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Factores genticos: si ambos padres tienen historia anterior de enuresis el 77% de los hijos
la tendr tambin. slo en uno de los padres el 44%. Si no han estado afectados ninguno
pequea.
Secrecin de hormona antidiurtica (ADH): es un tema en controversia. La capacidad
vesical funcional, ms pequea en los nios enurticos, puede disminuir la secrecin de
ADH.
Relacin con el sueo: la hiptesis de que la enuresis es una alteracin del sueo no REM
no ha sido demostrada. De hecho puede haber emisin involuntaria de orina en todas las
EVALUACIN CLNICA
Historia clnica Hay que establecer el momento en que se inicia la enuresis. Es primaria, o
secundaria? Cuntas crisis ocurren cada noche, y con qu frecuencia se encuentra mojado el
nio? encopresis acompaante o estreimiento? Es consumidor de bebidas con cafena?
Hay que investigar sntomas relacionados con otras enfermedades mdicas. Ser de utilidad
identificar la edad en la que los padres y los hermanos del paciente lograron la continencia
urinaria nocturna.
Exploracin fsica Uno de los aspectos ms importantes es descartar trastornos neurolgicos
ocultos. Se debe observar la regin lumbo-sacra en busca de lipomas, hoyuelos, angiomas o
mechones de pelo que puedan ser signos de disrafia oculta. Es correcto realizar un examen
neurolgico de las extremidades inferiores y comprobar que el reflejo bulbocavernoso est
presente.
Exmenes complementarios Si la enuresis es diurna o secundaria se debe hacer un anlisis
de orina para determinacin de la glucosa y la densidad urinarias y descartar diabetes mellitus
e inspida.
Tratamiento La enuresis nocturna primaria aislada debe ser tratada por el Pediatra, y slo
aquellos casos complicados con otra sintomatologa conductual o psiquitrica, deben ser
derivados al psiquiatra infantil. Siempre debemos implicar al nio y a sus padres. El consejo del
mdico es esencial para reducir los sentimientos de culpa del nio y las tensiones en la familia.
Hay que explicarle que otros muchos nios tienen el mismo. No hay que poner paales. Se
debe proteger el colchn. No hay que reir, ni culpabilizar si se moja la cama. Puede ser de
utilidad recomendar la lectura de manuales.
Las intervenciones conductuales suponen que la capacidad para evitar la enuresis nocturna es
una respuesta aprendida que puede lograrse mediante tcnicas psicolgicas de
condicionamiento. La restriccin de lquidos no est indicada, pues puede agravar una
capacidad vesical funcional baja, aunque puede ser til restringir las bebidas con propiedades
diurticas antes de ir a la cama. El objetivo de los sistemas de recompensa (estrellas, dibujos,
etc.) es reforzar positivamente las noches secas y reducir el nfasis negativo acerca de las
camas hmedas. En un primer tiempo el tratamiento a emplear es el tratamiento conductual
simple. En los estudios se ha podido demostrar que recompensar las noches secas, evitar el
castigo durante las noches hmedas y despertar al nio para orinar, parece ser
significativamente ms eficaz que no hacer nada.
Tanto los frmacos tricclicos como la desmopresina se han mostrado eficaces para reducir la
cantidad de noches con enuresis mientras se toman los frmacos, pero la mayora de los nios
presentan recadas despus de interrumpir el tratamiento activo. En cambio, slo la mitad de
los nios presenta recadas despus del tratamiento con alarmas. Se han registrado ms
efectos secundarios con los tricclicos (arritmias y bloqueo cardaco, convulsiones y reacciones
hepticas y hematolgicas), adems del peligro de sobredosis. Dado el alto grado de recadas,
y por los efectos secundarios que pueden producir, los frmacos slo deben utilizarse en nios
mayores y con el objetivo de conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir fuera de
casa).
En el momento actual, el tratamiento con mejores resultados es la alarma urinaria (Pipi-stop ) .
Aunque no hay lmite de edad para su utilizacin, el nio debe tener suficiente grado de
madurez para comprender cmo acta y lo que se pretende, porque se tiene que levantar a
orinar cuando suene la alarma y adaptarse en algunos casos al sobresalto que les produce la
misma.
ENCOPRESIS
Definicin La caracterstica fundamental de la encopresis es la expulsin involuntaria de
excrementos formados, semiformados o lquidos, de forma repetida, en lugares inadecuados
como, por ejemplo, en el suelo o en la ropa. El nio tiene que tener una madurez que
corresponda al menos con los 4-5 aos de edad cronolgica. Habitualmente el nio no se da
cuenta de que se le estn escapando las heces, aunque tambin puede ser un acto voluntario.
Una vez al mes durante un mnimo de tres meses. Por consenso, se denomina incontinencia
edad.
Puede ir asociada a estreimiento (encopresis retentiva).
Cuando no va asociada a estreimiento, se denomina encopresis no retentiva.
Puede que no se les escape deposicin en el colegio y cuando vuelven a casa, bien mientras
estn entretenidos jugando o bien durante el sueo, se hacen la deposicin encima. Es en su
casa donde el nio se siente ms relajado y deja de luchar contra la dificultad real e involuntaria
que tiene para l el control esfinteriano. Tambin puede rechazar sentarse en el inodoro y
defeca de pie en el bao, sobre unos paales o escondido en cualquier otro sitio de la casa.
Este comportamiento va asociado a mtodos inapropiados por parte de los padres en el
manejo del trastorno y/o en el adiestramiento de la defecacin, es muy posible que se le haya
castigado o ridiculizado por ensuciarse. El olor a deposicin suele provocar rechazo y es a
veces el causante del aislamiento que padecen estos nios.
Encopresis retentiva Est asociada a estreimiento. Puede ser debida a una causa fsica que
provoque dolor o bien dificultades para un adecuado vaciamiento de las heces del intestino
grueso. Una fisura anal provoca una defecacin dolorosa, el nio intentar evitar el dolor
reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento. Tambin puede ser debida
a enfermedades menos frecuentes como una enfermedad de Hirschprung, malformaciones
anales, mielomeningocele y otras
Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la defecacin y la calidad de las
relaciones con los padres. Se considera que una mala relacin paternofilial puede provocar que
se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo provocando en el nio una
respuesta oposicionista que le conduce a evitar defecar cuando se le dice, reteniendo las
heces. Si el nio se niega a defecar y retiene las heces, por el efecto acumulativo el recto se
distiende y se dejan de notar las ganas de expulsar las heces. Las heces pueden ser
semilquidas y se escapan por rebosamiento. En las formas retentivas, el nio se mancha por
igual tanto en su casa como en el colegio.
Encopresis no retentiva Estos nios no tienen estreimiento. Las heces suelen ser de
consistencia normal. Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y atendidos, que
no han sido educados en el control de los esfnteres. En nios escolares puede asociarse a
alteraciones en el aprendizaje. En nios con retraso mental moderado y grave pueden no
alcanzar nunca el control de la defecacin.
Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una
tensin en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin
de los padres, un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pueden ser el punto de
partida de una encopresis.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o no. Utilizan de
forma deliberada las deposiciones como instrumento hostil dirigido a padres o educadores. Se
asocia a conducta oposicionista y desafiante. La interaccin familiar tambin puede influir,
ocurre bien en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias con funcionamientos
obsesivos y excesivamente rgidos. Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo
objeto de abuso sexual o violencia por parte de los iguales.
Etiopatogenia La encopresis es de causa funcional pero una serie de factores ambientales
pueden estar presentes y promover el desarrollo de la misma as como su perpetuacin.
Estreimiento y encopresis El organismo tiene mecanismos de control para evitar la salida
involuntaria de gases, heces y orina. De forma inconsciente desde el nacimiento hay una
regulacin de la defecacin. Aproximadamente a los 2 aos y medio se puede alcanzar el
control voluntario de la defecacin.
La continencia fecal es la capacidad del organismo para saber el momento en que est llena la
ampolla rectal y para retener el contenido de la misma hasta que sea conveniente su expulsin.
Las estructuras principales que gobiernan la continencia y la defecacin son: el esfnter anal
externo, el msculo puborrectal, el esfnter anal interno y el recto. Cualquier lesin que dae
alguna de estas estructuras puede provocar retencin.
Trastornos psiquitricos asociados a encopresis
dolorosa, etc. El estreimiento funcional crnico no slo se explica por un nico mecanismo. Es
probable que incidan factores constitucionales y hereditarios, como una motilidad lenta
intrnseca y factores psicolgicos. La expulsin de heces formadas, cuando hay estreimiento,
se vuelve dolorosa y el nio comienza a retenerlas para evitar el dolor pero, como la retencin
de heces se va haciendo cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso.
La encopresis est siempre presente en estos casos de estreimiento crnico grave, y no es
infrecuente que tengan incontinencia urinaria asociada.
Factores parentales La enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el nio ha
alcanzado un desarrollo motor adecuado, no antes de los 18-24 meses de edad. La actitud de
los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible, mostrndose pacientes y
comprensivos
Factores personales Un nio con retraso en la maduracin puede tambin tener un retraso en
el aprendizaje de la defecacin. Las heces y el control o no de las mismas, puede utilizarlas el
nio como moneda para controlar a los padres. Un nio muy ansioso o hiperactivo puede no
encontrar momento para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que ponga en
marcha todo el trastorno. Diferentes enfermedades mdicas, malformaciones y trastornos
psiquitricos van asociados o pueden tener encopresis como sntoma. Sucesos estresantes
(miedo intenso, divorcio, enfermedad fsica, etc.) en un nio que lleva poco tiempo controlando
la defecacin pueden provocar un retroceso y escaprsele los excrementos.
Factores familiares ambiente tenso e incluso hostil. O tambin una deficiente comunicacin
entre sus miembros. Con frecuencia el nio con encopresis es la oveja negra, el que estropea
todo. En otras familias puede haber entre sus miembros una lucha constante por obtener el
poder, siendo se el estilo de interaccin y el nio utilizar el propio control de la defecacin
como un arma frente a los conflictos familiares. Familias muy desorganizadas o caticas, que
son incapaces de establecer rutinas de adiestramiento a sus hijos.
Evaluacin clnica diferenciar los distintos tipos de encopresis, as como detectar
circunstancias ambientales, emocionales y conductuales relevantes en cada caso.
1. Anamnesis. Hay que hacer una buena recogida de los sntomas. Cundo apareci el
estreimiento, si es ocasional o no. Circunstancias que podamos considerar desencadenantes.
Tipo de alimentacin. Tratamientos prescritos. Antecedentes personales. El aspecto de las
heces. La existencia o no de molestias urinarias o trastornos miccionales.
2. Aspectos psicolgicos. Hay que saber cmo y a qu edad se inici el entrenamiento
esfinteriano. Si existen factores desencadenantes fsicos (experiencias dolorosas) o
basadas en videos para padres y nios entre 2 y 7 aos. Mas recientemente, se actualiz este
programa para que haya 4 programas BASICOS: bebe (0-1 aos con 8 a 9 sesiones de 2
horas), nio pequeo (1-3 aos con 12 sesiones de 2 hs ), preescolar (3-6 aos con 18/20
sesiones) y edad escolar (6-13 aos con 18/20 sesiones).
Cada uno de estos programas revisados incluye ejemplos de familias culturalmente diversas,
nios con diferentes temperamentos de acuerdo con la edad, y realiza un nfasis mayor en el
entrenamiento emocional, al resolucin de problemas, el establecimiento de rutinas predecibles
y el apoyo de los resultados escolares positivos.
Est dirigido por un terapeuta y cuenta con vietas de video donde se modelan habilidades de
crianza (+300 vietas 1/3 minutos) mostradas a grupos de 8-12 padres. Los videos muestran
los ppios del aprendizaje social, y el desarrollo infantil y sirven de E para discusiones sobre el
tema, la resolucin de problemas y el aprendizaje colaborativo.
1. Mejoran las relaciones positivas entre padres e hijos mediante la enseanza a los padres
del juego interactivo dirigido por el nio, el apoyo acadmico, entrenamiento social y
emocional, elogios e incentivos
2. Los padres aprenden a implementar rutinas y reglas predecibles para el hogar, seguidas
del aprendizaje de un conjunto especifico de tcnicas de disciplinas no violentas
3. Se le ensea a los padres cmo ensear a sus hijos tcnicas de resolucin de problemas.
Contenido del programa AVANZADO de Entrenamiento a Padres
Ciertos factores de riesgo personales e interpersonales en los padres perturban los
comportamientos de crianza y contribuyen a interacciones coercitivas entre padre e hijo y a
recadas luego del entrenamiento a padres: depresin de alguno o ambos padres, problemas
conyugales, falta de apoyo social, escasa habilidades de resolucin de problemas y factores de
estrs ambientales.
10 a 12 sesiones con + de 90 vietas que se ofrecen luego del BASICO. Incluye 5
componentes:
1. Autocontrol personal: los padres aprenden a reemplazar el autodialogo depresivo,
irritante y culposo por uno mas adaptativo. Tambin aprenden tcnicas de control de ira.
2. Habilidades de comunicacin: se le ensea a los padres a id obstculos en la
comunicacin y aprender habilidades de comunicacin para manejar los conflictos.
3. Resolucin de problemas para adultos: se ensea a los padres estrategias eficaces
para afrontar conflictos de pareja, laborales, con los miembros de la familia extendida y
maestros.
4. Ensear a los nios a resolver los problemas: utilizar estrategias de resolucin de
problemas
5. Fortalecer el apoyo social y el auto-cuidado: aprender a pedir ayuda cuando lo
necesitan y a colaborar con los dems.
alumnos
Fortalecer relaciones positivas maestro-alumno
Incrementar estrategias de disciplina eficaces
Incrementar esfuerzos de colaboracin maestro-padres
Incrementar habilidades de ensear habilidades sociales, manejo de ira, y resolucin de
problemas en el aula
Disminuir niveles de agresin en el aula
facilitadores de grupos desarrollan juntos estrategias para lograr los objetivos. Esta info
acompaa a los nios ao a ao y es trasmitida al docente del nuevo ciclo lectivo.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LOS AOS INCREIBLES PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO A NIOS (ESCUELA
DINOSAURIO)
Ciertos aspectos anormales de la organizacin interna de los nios a nivel fisiolgico,
neurolgico y neuropsicolgico estn vinculados con el desarrollo de T. del comportamiento.
Tienen ms posibilidades de tener: falta de atencin, impulsividad, TDAH, pobre regulacin
emocional, interaccin agresivas con los pares. Presentan retrasos significativos en el juego
con pares, pocas habilidades de cooperacin, retrasos de lectura aprendizaje y lenguaje.
Las relaciones entre el desempeo acadmico y TOD/TD es bidireccional. Las dificultades
acadmicas pueden llevar a la falta de inters, aumento de frustracin y contribuye a los
problemas de conducta. Asimismo, la desobediencia, la agresin y pobre atencin limitan el
aprendizaje.
Esta info sugiera que los nios con problemas de conducta y TDAH necesitan una mayor
estructura, monitoreo y sobre- enseanza (ensayos de aprendizaje repetitivos) para aprender
a inhibir comportamientos indeseables. Los padres y maestros deben utilizar rutinas
predecibles, lenguaje claro y calmo, recordatorios, guas.
Objetivos: promover la competencia de los nios y reducir conductas agresivas mediante:
dems)
Promover la habilidad de prestar atencin y ser perseverante
Estimular el xito acadmico, la lectura y la preparacin para la escuela
Reducir conductas desafiantes, agresivas, desobedientes, rechazos a pares.
Incrementar autoestima y autoconfianza.
Contenido del tratamiento: 3 a 8 aos. 22 semanas. +180 vietas que ensean a los nios
resolucin de problemas y habilidades sociales: 7 componentes: 1) introduccin y reglas 2)
empata y emocin 3) resolucin de problemas 4) control de ira 5)habilidades para la amistad
6)habilidades de comunicacin 7) habilidades escolares. Se renen 2 horas en grupos
pequeos de 6.
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Factores socioculturales: mayor riesgo si el individuo vive en una cultura occidental por los
modelos de belleza.
COMORBILIDAD muchas de las patologas detectadas pueden ser por una consecuencia
directa de la desnutricin y/o un patrn irregular de la ingesta del paciente. En 1950 un estudio
revelo el impacto de la semi-inanicion en el funcionamiento psicolgico: irritabilidad emocional,
ansiedad, dificultad en la toma de decisiones en hombres adultos cuando se redujo su peso
corporal a un 25%.
La siguiente lista es con adultos, xq con adolescentes no hay muchos estudios:
ilegales
Rasgos y T. de la personalidad como rasgos perfeccionistas, impulsividad, inestabilidad
conductual, afectiva e interpersonal
Evaluacin de la salud fsica: peso, altura, masa corporal ajustado a edad y sexo, presin
TRATAMIENTO el modelo de TCC para adolescentes que describe Lock (2005) es similar al
protocolo de adultos. Lock enfantiza la necesidad de adaptar el protocolo a los cambios
biolgicos, cognitivos, psicolgicos y sociales, como asi tmb las tareas evolutivas propias de la
adolescencia. Algunas de las modificaciones sugeridas al tratamiento son: incrementar la
necesidad de contacto al principio del proceso teraputico, psicoeducar e involucrar a padres y
otros significartivos, simplificar el lenguaje, flexibilizar las tareas y flexibilizar el uso de sesiones
para abordar cuestiones importantes de la adolescencia.
Etapa 1: motivacin, desarrollo de una relacin colaborativa y formulacin del caso
Compromiso y motivacin para el cambio: los adolescentes no buscan tratamiento por su
propia voluntad. En la primera etapa de BN los pacientes pueden no experimentar muchas
consecuencias negativas psicolgicas y fsicas. En comparacin con los adultos, en los
adolescentes estn menos desarrolladas las capacidades de abstraccin y las funciones
ejecutivas (planificar y establecer objetivos), lo cual puede limitar su toma de perspectiva sobre
lo riesgoso de su conducta y por lo tanto reducir su motivacin para realizar su tratamiento.
Las estrategias de entrevista motivacional son efectivas, ya que tienden a apoyar el deseo del
adolescente de ser respetado y autnomo.
Deberan ser tomados en consideracin algunos abordajes creativos, como el uso del arte, de
la escritura, del role playing, las dramatizaciones. Para motivarlo al cambio tmb son eficaces
que el joven id los pro y contras de la enfermedad a travs de ejercicios escritos. Cuando se
utilizan actividades que implican pensar acerca del futuro, se debe ajustarlas a la visin del
mundo de aqu y ahora que tiene el adolescente.
Formulacin del caso y planificacin del tratamiento: diagramar la formulacin de caso
puede ser particularmente til cuando se trabaja con jvenes, ya que los diagramas pueden ser
ms fcilmente comprendidos que los prrafos largos y complejos. Es importante utilizar el
lenguaje del adolescente para explicarle sus dificultades, los posibles desencadenantes y las
experiencias tempranas significativas. Las imgenes e ilustraciones tambin pueden ser de
utilidad.
La formulacin de caso puede ser desarrollada a travs del proceso de evaluacin, anlisis
funcionales y la info recabada en las sesiones iniciales. Asimismo, debera ser utilizada para
guiar el tratamiento y permitir a los adolescentes dirigir el proceso de establecimiento de
objetivos, ya que necesitan aduearse del tratamiento desde el principio.
Etapa 2: Regulacin de la ingesta y reduccin de la sintomatologa del T. alimentario
Los pacientes comienzan a monitorear su alimentacin, trabajan en direccin a una ingesta de
comida regular, reintroducen comidas temidas y reflexionan acerca de los desencadenantes de
los atracones. Es vital la psicoeducacion acerca de la importancia de la ingesta regular, del
impacto de las conductas compensatorias. Para promover info tanto al paciente como a la flia
pueden implementarse la entrega de material didctico y los debates durante la sesin.
Los hbitos alimentarios deben re-aprenderse y se debe prestar atencin a QU, DNDE,
CUNDO Y CMO los alimentos son ingeridos registr diario de comidas: ingesta de
alimentos, conductas compensatorias, atracones, situaciones, pensamientos y emociones. (se
debatirn entre terapeuta y joven)
Unos de los primeros objetivos ser que el adolescente ingiera 3 comidas principales (d-a-c)
con colaciones entre cada una de ellas.
Es importante que el terapeuta trabaje con el joven en la resolucin de problemas que
obstaculizan la ingesta regular: falta o exceso de disponibilidad de comida en la casa, horarios
de comidad irregulares, presencias eventos sociales. Si existiesen dificultades interpersonales
en el contexto fliar que actuasen manteniendo la sintomatologa bulmica, se pueden promover
la realizacin de sesiones familiares. Tambin se proponen tcnicas de distraccin y relajacin
dirigidos a afrontar las situaciones en las que el paciente se encuentra vulnerable.
La reestructuracin cognitiva es otro elemento crucial de esta etapa: es necesario primero id los
pensamientos automticos disfuncionales que contribuyen al crculo vicioso de conductas y
emociones. Segundo, se evala la evidencia a favor y en contra de esos pensamientos
mediante discusiones y debates, encuestas y cuestionarios. Finalmente, se genera un
pensamiento alternativo ms adaptativo
Exploracin de otros asuntos significativos: la adolescencia es una etapa donde se
modifican las relaciones con los pares y con la familia. es un tiempo de cambios en el cuerpo
(pubertad) y el desarrollo de la propia personalidad y de sus propios sistemas de creencias.
Estos cambios pueden actuar como factores de mantenimiento.
Etapa 3: prevencin de recadas y finalizacin del tratamiento
revisar el progreso alcanzado, trabajar para desarrollar expectativas realistas acerca del futuro
(tanto para el adolescente como para su familia) y construir con el paciente un plan de
prevencin de recadas que delinee desencadenantes potenciales, signos de una posible
recada y estrategias que ayudaron al adolescente a vencer sus trastornos alimentarios.
Pueden seleccionarse familiares y amigos para proveer info para la confeccin del plan.
OTRAS AREAS A SER CONSIDERADAS
Desarrollo y procesamiento cognitivo: dependiendo del procesamiento cognitivo del
adolescente, el terapeuta deber hacer ms simple su lenguaje para explicar conceptos ms
complejos. Los comportamientos y cogniciones de los adolescentes se encuentran menos
afianzados que en los adultos, por eso son ms modificables.
Desarrollo social y el funcionamiento interpersonal: los factores que contribuyen al
desarrollo y mantenimiento de la BN. La autoestima de los adolescentes est fuertemente
influenciada por lo que piensan los dems. Entrenamiento en habilidades de comunicacin y
sociales.
Participacin familiar: puede tener distintos objetivos: brindar a los padres psicoeducacin,
informar sobre el proceso de tratamiento y suministrarles estrategias para ayudar a su hijo,
mantener informados a los padres los riesgos q corre el adolescente; id y modificar los
conflictos intrafamiliares que pueden estar resultando como factores de mantenimiento.
Existen muchas formas de lograr la participacin familiar: sesiones conjuntas, sesiones solo
con los padres o dar un breve feedback a la familia luego de las sesiones individuales con el
adolescente. El modo en que la familia va a participar va a ser previamente negociado con el
adolescente.
Flexibilidad: tcnicas y estructura detalladas con anterioridad son importantes en el trabajo
con adolescentes con BN, es vital que el clnico se mantenga flexible en el modo de abordarlas
c. Noctura/diurna: combinacin
G. Curso:
a. Primaria
b. Secundaria
CAUSAS: combinacin de factores:
profundo.
Factores psicolgicos y sociales: nivel socio-economico, T. emocionales, caractersticas
de la personalidad, entrenamiento en control de esfnteres y las circunstancias que las
rodearon. Los factores psicosociales adquieren relevancia por el alto nivel de estrs que
implica: malestar familiar, criticas, severidad con la que son juzgados, humillacin.