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ISSN 1726-4634
Obesidad 399
Responsabilidad
profesional 408
Cermios 518
Contenido
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
Revisin
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso para el inmunodiagnstico de la
neurocisticercosis................................................................................................................................................................................... 446
LIMA, PER
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
Jos Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional
Csar Cabezas Snchez
Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena
748-1111
Directora General
Gabriela Minaya Martnez
Director General
Aquiles Enrique Muante Manrique
Cortesa
De la licenciada Elsa Vela Arvalo,
coordinadora del servicio de obstetricia
de la Unidad Bsica de Atencin Primaria
Magdalena del Mar
Director
Zuo Burstein Alva
Editor Invitado
Oscar Ugarte Ubilluz
Editora Cientfica
Lely Solari Zerpa
Editor Adjunto
Francisco Huapaya Jurado
Instituto Nacional de Salud
Editor Adjunto
Hugo Arroyo Hernndez
Instituto Nacional de Salud
Comit Editor
Walter H. Curioso Vilchez
Consejo Consultivo
Jorge Alarcn Villaverde
Javier Arias-Stella
Roger Guerra-Garca
David A. Moore
Federico Augustovski
Alessandro Bartoloni
William Checkley
Heriberto Fernndez
Jay Kaufmann
Michael Knipper
Trenton K. Ruebush
Robert H. Gilman
Sonya Shin
Roger Glass
Audrey Lenhart
McGill University
Montreal, Quebec, Canada
Harvard University
Boston, Massachusetts, USA.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Per.
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima, Per
Yury V. Lartsev
Coordinacin Administrativa
Javier Vargas Herrera
Instituto Nacional de Salud
Distribucin
Graciela Rengifo Garca
Instituto Nacional de Salud
Asistente Editorial
Bertha Huarez Sosa
Correccin de Estilo
Daniel Crdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano
oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especialmente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems,
propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la
aplicacin de la investigacin y la experiencia cientfica en salud.
La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de
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extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma annima sobre la
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en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses segn la celeridad de los revisores y autores.
La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados.
Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicacin, difusin o
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ISSN Versin impresa:
ISSN Versin electrnica:
1726-4634
1726-4642
372
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013
VOLUME 30 NUMBER 3 JULY SEPTEMBER 2013
Editorial / Editorial
Oscar Ugarte-Ubilluz..............................................................................................................................................376
Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Willy D. Hinostroza-Camposano, Maribel YancachajllaApaza, Nelly Lam-Figueroa, Horacio Chacn-Torrico............................................................................................379
Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de jvenes
Influence of voluntary military service on the sexual behavior of a population of young adults
Mara del Carmen Garaycochea, Raquel Pino, Imelda Chvez, Jos L. Portilla, Mara L. Miraval, Evelyn
Arguedas, Pamela Linares, Edwin Cabezudo, Soledad Romero, Manuel Espinoza..............................................423
Marta Pombar-Prez, Manuel Penn-lvarez, Mara Vlez-Castillo, Cristina Trigo-Barros, Elas lvarezGarca, Rosa Rodrguez-Ferro...............................................................................................................................428
Martn Regueiro, Cecilia Homar, Ricardo Ovejero, Antonio Liu, Toms Pieroni, Romina Basilico.........................432
373
Sandro Casavilca, Anny Lama, Melvy Guerrero, Lydia R. Essary, Ral Mantilla, Luis Cano, Carlos
Barrionuevo............................................................................................................................................................437
Alexander Batista-Duharte, Bruno Tllez, Maybia Tamayo, Deivys Portuondo, Osmir Cabrera, Gustavo
Sierra, Oliver Prez................................................................................................................................................441
Revisin / Review
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso
para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis
Cathepsin L cysteine protease from Taenia solium: its biological role in the infection and potential
use for the immunodiagnosis of neurocysticercosis
Nancy Len, Carlos Padilla, Mnica Pajuelo, Patricia Sheen, Mirko Zimic............................................................446
Miguel Gutirrez.....................................................................................................................................................465
El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas
Teenage pregnancy in Peru: its current situation and implications for public policies
Daniel Aspilcueta-Gho............................................................................................................................................480
Eduardo A. Pretell-Zrate.......................................................................................................................................487
Susana Chvez-Alvarado.......................................................................................................................................494
Rossina Guerrero...................................................................................................................................................500
374
Germn Mlaga......................................................................................................................................................521
Javier Vargas-Herrera, Javier Manrique, Mara del Carmen Nuez, Paula Snchez, Mara Miraval, Mercy
Merejildo, Violeta Puntas........................................................................................................................................522
Alfonso Gutirrez-Aguado......................................................................................................................................524
Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo y anlisis en tiempo real
Information systems about dengue in Peru: need for real-time monitoring and analysis
Fernando Donaires, Javier Vargas-Herrera, Csar Cabezas, Javier Ponce, Kim Hoffman....................................528
375
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
1
a
Recibido: 04-09-13
Aprobado: 04-09-13
Citar como: Ugarte-Ubilluz O. Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva. Rev Peru Med Exp Salud Pblica. 2013; 30(3):376-8.
376
377
Ugarte-Ubilluz O
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Nations
International
Conference
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1984. Studies in Family Planning.
1984;15(6):296-302.
378
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
En el Per, durante el ao 2011, se registraron
ms de 90 mil nacimientos de madres con edades
comprendidas entre los 15 y 19 aos (1). Segn informes
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el 95%
3
a
1
2
Centro de Investigacin ANASTOMOSIS. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
Facultad de Medicina Humana. Universidad Cientfica del Sur. Lima, Per.
Mdico cirujano; b mdico ginecoobstetra, magster en medicina; c estudiante de medicina
Recibido: 07-01-13 Aprobado: 03-07-13
Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Hinostroza-Camposano WD, Yancachajlla-Apaza M, Lam-Figueroa N, Chacn-Torrico H. Caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):379-85.
379
380
Contreras-Pulache H et al.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO DEL ESTUDIO Y MUESTRA
Estudio observacional, descriptivo y transversal. La
unidad de estudio fue toda adolescente (hasta los 19 aos,
11 meses y 29 das) residente en Lima, hospitalizada
despus de la atencin del parto durante los meses
de enero a marzo de 2010 en el INMP. Se excluyeron
madres adolescentes iletradas, que presentaron bito
fetal o muerte neonatal y con antecedente psiquitrico,
verificado en la historia clnica.
Se realiz un muestreo probabilstico aleatorio
sistemtico. Para el clculo de la muestra se tom como
referencia la tasa de natalidad del ao 2009 para el
mismo periodo, la cual fue de 661 madres adolescentes,
se consider un nivel de confianza del 95%, un margen de
error de 4% y una proporcin estimada de prevalencia de
violencia general del 40% segn reportes locales (23-26,28),
obtenindose finalmente 308 personas por encuestar. La
seleccin de la muestra se hizo en base a un muestreo
sistemtico con arranque 2, es decir, se seleccion
un caso cada dos casos de purperas adolescentes
encontradas. No cumplieron los criterios de inclusin 16
purperas, mientras que el porcentaje de rechazo fue
de 5,2%.
VARIABLES, INSTRUMENTO Y RECOLECCIN DE
LA INFORMACIN
Las variables incluidas fueron: edad, estado civil, nivel
educativo materno, edad de la pareja, antecedentes
mdicos, antecedentes obsttricos y antecedentes del
periparto.
Desde un punto de vista operacional, se defini a la
violencia durante el embarazo como todo acto ejercido en
contra de la voluntad de la mujer, temporalmente asociado
al embarazo, y cuya repercusin, en mayor o menor
medida, puede traducirse ya en su integridad fsica, en su
equilibrio mental y en sus aportaciones sociales. Dichos
actos violentos podrn ser ejercidos por cualquier agente
del entorno social en que se desenvuelve la adolescente:
pareja, padres, amigos u otros.
El antecedente de violencia durante el embarazo se
evalu segn cuatro tipos: violencia verbal (insultos,
ridiculizaciones, humillacin frente a otros), violencia
RESULTADOS
Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad
promedio de las participantes fue de 16,5 1 ao
(rango: 13-18). La edad promedio de los padres (las
parejas) fue de 21,9 5 aos (rango: 16-48). En relacin
a los antecedentes mdicos, solo 10 (3,4%) refirieron
antecedente mdico de importancia. El antecedente de
aborto se registr en 22 (7,5%) casos, mientras que 8
(2,7%) purperas contaban con un hijo previo.
Con relacin a los controles prenatales, 190 (65,1%)
presentaron seis o ms controles prenatales mientras
que 102 (34,9%) presentaron menos de seis controles.
En relacin a patologa obsttrica: 34 (11,6%) casos
presentaron amenaza de aborto; hipermesis en 16
casos (5,5%); placenta previa en dos casos (0,7%), y
desprendimiento prematuro de placenta en dos casos
(0,7%). En 231 casos se obtuvo informacin sobre
antecedente de trastorno hipertensivo, de estos, 28
(12,1%) y 17 (7,4%) presentaron hipertensin gestacional
y preeclampsia respectivamente. Segn el tipo de parto,
observamos que 190 (65,1%) y 102 (34,9%) dieron a
luz por va vaginal y cesrea, respectivamente. De toda
la muestra, 22 (7,5%) casos fueron partos prematuros.
Segn lo reportado en el estado civil el 47,9% de las
madres adolescentes era conviviente y en 51,4%
soltera. El nivel educativo materno en el 67,8% fue
381
Contreras-Pulache H et al.
13
2
(0,7) 0,4 - 1,8
14
10
(3,4) 1,17 - 5,68
15
46 (15,8) 11,4 - 20,1
16
60 (20,5) 15,7 - 25,3
17
124 (42,5) 36,6 - 48,3
18
50 (17,1) 12,7 - 21,7
Estado civil
Casada
2
(0,7) 0,4 - 1,8
Conviviente
140 (47,9) 42,0 - 53,8
Soltera
150 (51,4) 45,5 - 57,3
Nivel educativo materno
Secundaria incompleta
198 (67,8) 62,3 - 73,3
Secundaria completa
68 (23,3) 18,3 - 28,3
Estudios superiores inconclusos
26
(8,9) 5,4 - 12,3
Padre segn grupo etario
Adolescente
48 (16,4) 12,0 - 20,9
Joven
224 (76,7) 71,7 - 81,7
Adulto
20
(6,8) 3,7 - 9,9
Motivo del embarazo
Violacin sexual
8
(2,7) 0,6 - 4,7
Relacin consentida
284 (97,3) 95,2 - 99,3
Planificacin del embarazo
S
28
(9,8) 6 - 13,1
No
256 (90,1) 83,7 - 91,6
Reaccin de la pareja ante la noticia del embarazo
Nunca le agrad la noticia
14
(4,9) 2,2 - 7,4
Al inicio no le agrad, pero luego
54 (19,0) 13,9 - 23,1
cambi de opinin
Le agrad la noticia desde el inicio 216 (76,1) 68,8 - 79,2
Ideacin temprana de aborto
S
80 (27,4) 22,1 - 32,7
No
212 (72,6) 67,3 - 77,9
Primer control prenatal
Primer trimestre
22
(8,9) 4,3 - 10,7
Segundo trimestre
106 (42,7) 30,6 42,0
Tercer trimestre
120 (48,4) 35,3 - 46,9
DISCUSIN
Como se muestra en nuestros resultados, no existe
una distribucin homognea de la poblacin de madres
adolescentes en cuanto a edad. El hecho de que la
mayora de madres adolescentes tengan 16 aos o ms
en el presente estudio, obliga a replantear el modelo
de acceso a los servicios de salud para efectos de
consejera y asesoramiento en salud reproductiva y
sexual, de tal manera que este se d sin supervisin del
padre u apoderado; y antes de los 18 aos; esto ltimo
se sostiene adems en la cada vez menor edad de inicio
de la vida sexual en los adolescentes.
Como era de esperar, se observ que aproximadamente
siete de cada diez purperas no han concluido sus
estudios escolares, y aquellas pocas que tenan
estudios de educacin superior han visto truncados sus
estudios profesionales, debido al embarazo. Lo antes
Tabla 2. Caractersticas de la violencia durante el embarazo en madres adolescentes del Instituto Nacional Materno
Perinatal de Lima, Per 2010
Caracterstica de la violencia
Violencia
verbal
142
Prevalencia de la violencia
Quin fue el principal agresor?
Pareja
36
Padre
22
Madre
14
Otro
70
En qu trimestre ocurri el maltrato esencialmente?
Primer trimestre
40
Segundo trimestre
60
Tercer trimestre
42
Con qu frecuencia ocurri el hecho?
A veces
36
Frecuentemente
28
Muy frecuentemente
78
382
(48,6)
Violencia
fsica
50
(17,1)
Agresin
directa
24
(25,4)
(15,5)
(9,9)
(49,2)
20
8
4
18
(40,0)
(16,0)
(8,0)
(36,0)
(28,2)
(42,3)
(29,6)
18
22
10
(25,4)
(19,7)
(54,9)
14
16
20
(%)
(8,2)
Violencia
sexual
20
(6,8%)
10
4
4
6
(41,7)
(16,7)
(16,7)
(25,0)
10
6
0
4
(50,0)
(30,0)
-(20,0)
(36,0)
(44,0)
(20,0)
4
14
6
(16,7)
(58,3)
(25,0)
4
10
6
(20,0)
(50,0)
(30,0)
(28,0)
(32,0)
(40,0)
6
4
14
(25,0)
(16,7)
(58,3)
4
2
14
(20,0)
(10,0)
(70,0)
(%)
(%)
(%)
383
Contreras-Pulache H et al.
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Soria
Trujano
R.
Paternidad,
maternidad
y
empoderamiento
www.scielosp.org
385
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
Histricamente se cree que personal militar tiene un
mayor riesgo de contraer infecciones de trasmisin
sexual (ITS) que la poblacin civil (1,2). Se estima que
en tiempos de paz, las tasas de ITS entre las fuerzas
a
*
1
2
386
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio trasversal, en ingresantes a la
ESOFA durante el proceso de admisin de 2010. Los
criterios de inclusin fueron: ser varon, tener ms de 18
aos y acceder voluntariamente a participar de estudio.
Los ingresantes fueron clasificados en dos grupos,
ingresantes civiles e ingresantes del SMV, en funcin
a si haban realizado o no previamente el SMV. Debido a
la naturaleza del estudio no se realiz muestreo.
INSTRUMENTOS
Para recolectar los datos se utiliz un cuestionario
autoaplicado, annimo, con preguntas cerradas de
respuesta nica, sobre datos especficos, donde se
evalu sistemticamente, y en el siguiente orden, ocho
387
388
RESULTADOS
En el proceso de admisin a la ESOFA se encontraron
165 ingresantes varones, de ellos 124 participaron
voluntariamente en el estudio, el 19,4% (24/124) fueron
ingresantes del SMV. La Tabla 1 muestra que los
ingresantes civiles y de SMV son similares en relacin
a las variables demogrficas, con la excepcin de la
edad, cuya media es mayor en los ingresantes de SMV.
Respecto al nivel sociocultural en general, se muestra
que en su mayora predominan personas que provienen
de Lima y que han cursado estudios secundarios.
En cuanto al nivel de conocimientos sobre la trasmisin
del VIH, se encontr un buen nivel de conocimiento
en el 83,3% de los ingresantes del SMV y de 63% en
los ingresantes civiles (p=0,04). Se encontr que las
Tabla 1. Perfil sociocultural de los ingresantes a la ESOFA
Caractersticas
Edad (aos) *
Grado de instruccin
Secundaria completa
Tcnica
Superior
Lugar de nacimiento
Lima/Callao
Resto de la costa
Sierra
Selva
Ingresantes
Ingresantes
del SMV
civiles
(n=24)
(n=100)
N. (%)
N. (%)
20,5 (0,9)
19,3 (1,3)
13 (54,2)
6 (25,0)
5 (20,8)
9 (37,5)
5 (20,8)
7 (29,2)
3 (12,5)
p
<0,01
72 (72,0)
18 (18,0)
10 (10,0)
0,19
48 (48,0)
26 (26,0)
17 (17,0)
7 (7,0)
0,39
Pareja ocasional
16 (80,0)
Pareja estable
16 (80,0)
Trabajadora sexual
5 (22,7)
Alguien del mismo sexo
0 (0,0)
Comportamiento sexual
16 (72,7)
de riesgo
Percepcin sobre riesgo
de infeccin por VIH
Bajo riesgo
20 (90,9)
Mediano riesgo
2 (9,1)
Alto riesgo
0 (0,0)
Variables
Ingresantes
civiles
N. (%)
47 (59,5)
54 (68,4)
12 (15,0)
2 (2,6)
56 (70,0)
0,07
0,23
0,29
NE
0,50
72 (90,0)
5 (6,3)
3 (3,8)
0,75
Caractersticas de uso
Ingresantes
del SMV
N. (%)
Ingresantes
civiles
N. (%)
5 (31,3)
14 (25,9)
0,45
6 (37,5)
23 (47,9)
0,33
4 (100,0)
11 (91,7)
0,75
5 (23,8)
10 (47,6)
6 (28,6)
30 (38,9)
30 (38,9)
17 (22,1)
0,45
1,6 (0,6)
1,2 (0,3)
0,53
389
DISCUSIN
Existe una amplia creencia que el personal militar tendra
mayor riesgo de contraer una ITS que el poblador civil;
sin embargo, nuestros resultados muestran que no
habra diferencias en relacin a los comportamientos
sexuales de riesgo, de acuerdo a la definicin de
ONUSIDA, entre los ingresantes a la ESOFA que haban
realizado el SMV y los que no. No as en relacin al
nivel de conocimiento sobre los modos de trasmisin del
VIH, donde se encontr que los ingresantes del SMV
tuvieron un mejor nivel de conocimiento. Esto se debera
a que durante el SMV se brinda a los adolescentes,
a travs de intervenciones peridicas, conocimientos
relacionados con la trasmisin de ITS/VIH, con la
finalidad de reducir las conductas de riesgo. As, en la
Fuerza Area se desarrollan estrategias preventivopromocionales, como las realizadas por el Comit
de Prevencin y Control del VIH/SIDA de las Fuerzas
Armadas (COPRECOS), que incluyen charlas, entrega
de condones, capacitacin a instructores militares entre
otras. Adems, el acuartelamiento del personal de
SMV facilita el poder congregarlos y realizarles dichas
intervenciones preventivo-promocionales.
Con relacin a los comportamientos sexuales en los
ltimos 12 meses, se hall que el servicio militar influye
sobre el mayor nmero de parejas sexuales ocasionales,
duplicando en nmero a lo hallado en el personal civil.
As, el personal del SMV se encontrara ms expuesto a
alguna ITS, como el VIH. Ello se debera al deseo de los
militares de expresar su masculinidad, que podra estar
asociada a la propia cultura a militar, y cuya expresin
Tabla 4. Anlisis multivariado de factores asociados al
comportamiento sexual de riesgo en ingresantes a la
ESOFA
Variable
OR
SMV
Edad (aos)
Lugar de nacimiento
Sierra
Selva
Resto costa
Lima
Nivel de educacin
Superior incompleta
Tcnica
Secundaria
Edad de primera RS (aos)
Adecuado nivel de conocimiento
sobre trasmisin de VIH
1,14
0,82
IC al 95%
LI
LS
0,39
3,27
0,59
1,13
1
3,00
1,97
0,68
0,30
0,51
0,22
30,01
7,68
2,11
1
0,75
0,67
0,70
0,15
0,17
0,53
3,72
2,69
0,93
0,97
0,38
2,46
390
391
Referencias Bibliogrficas
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occupation, soldiers and sailors are at
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9. Tavarez MI, Chun H, Anastario MP.
Correlates of sexual risk in sexually
active male military personnel
392
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
La emisin de metales pesados al ambiente, sobre todo
en zonas de fundicin, tiene un marcado efecto sobre
la salud, en particular en la poblacin infantil (1-5). La
contaminacin por plomo (Pb) es una de las ms peligrosas
para el binomio madre-nio; pues, por el fcil trnsito
a
1
2
393
Castro-Bedriana J et al.
MATERIALES Y MTODOS
TIPO Y LUGAR DE ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal en el Hospital II
EsSalud de La Oroya ubicado en la provincia de Yauli,
en el departamento de Junn a 3730 metros de altura,
394
RESULTADOS
CARACTERISTICAS GENERALES
Se analizaron 40 muestras de sangre materna, placenta
y sangre del cordn umbilical (20% de los partos anuales de La Oroya). La edad promedio de las madres fue
29 6 aos. El promedio de aos de residencia fue
16,5 10,6. El promedio de partos, sin considerar el
ltimo parto, fue dos. La edad gestacional promedio al
momento del parto fue de 39 semanas. El 52,5% de las madres vivan en La Oroya Nueva, el 22,5% en La Oroya Vieja
y el 25% restante en zonas ms alejadas de la fundicin,
que durante el da laboraban en La Oroya Vieja y Nueva.
(%)
13
(32,5)
(20,0)
12
(30,0)
(7,5)
(10,0)
395
DISCUSIN
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente
estudio, las concentraciones sanguneas de Pb, tanto
en sangre materna y del cordn umbilical estn por
encima del punto de corte (10ug/dL) establecido por el
CDC y la OMS (16-18), registrndose una concentracin
1,52 veces ms alta en las madres de La Oroya Vieja
(zona de fundicin), lo que demuestra que las gestantes
de la ciudad de La Oroya tienen una exposicin muy
intensa a este metal pesado.
El promedio de Pb en sangre materna determinado
en el presente estudio (27,4 ug/dL) fue mayor que el
reportado en una zona de fundicin de Yugoslavia, con
17,1 ug/dL (23); con respecto al contenido promedio de
Pb en sangre de cordon umbilical, este fue hasta casi
dos veces ms alto que el lmite crtico establecido para
los neonatos (16-18).
En zonas de baja contaminacin, como en Mxico, de
1404 partos, entre 1991 y 1993, se reportaron promedios
de Pb en sangre materna y neonatal de 10,7 6,5 y
10,4 6,2 ug/dL, respectivamente (24). En otro estudio
realizado en Maracaibo, Venezuela, se evaluaron 70
partos, y se report concentraciones promedio de Pb de
6,6 3,3 ug/dL para sangre materna y 5,3 3,2 ug/dL
para sangre neonatal, siendo el Pb en sangre neonatal
el 80,2% del Pb materno (25). Un estudio en California
evalu 723 nacimientos normales, y report un promedio
de 5 ug/dL de Pb en sangre de cordn umbilical; el 3% de
los neonatos excedieron de 10 ug/dL incrementndose a
396
Castro-Bedriana J et al.
Referencias Bibliogrficas
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nervosu system of human and animals.
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Weir E. Identifying and managing adverse
397
398
Castro-Bedriana J et al.
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
En el 2010 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1)
seal que cerca de 40 millones de nios menores de 5
aos presentaban sobrepeso. Con lo cual, la obesidad
se convirti en el quinto factor de riesgo de muerte en
el mundo, representando una amenaza creciente para
1
2
a
399
400
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio trasversal, el cual forma parte del
Proyecto Crecer con Salud y Esperanza, que investiga el
crecimiento, desarrollo y la salud de nios, adolescentes
y sus familia (21). La informacin que recogida entre
marzo de 2009 y diciembre de 2010.
POBLACIN DE ESTUDIO
La poblacin objetivo estuvo conformada por escolares
entre 6 y 17 aos de edad residentes en cuatro distritos
situados en regiones geogrficamente diferenciadas de
la regin central del Per. La edad cronolgica de cada
escolar se estableci de la diferencia entre la fecha de
evaluacin y la fecha de nacimiento obtenida de los registros de la escuela. Se incluyeron a todos los estudiantes
que cumplieran el criterio de edad propuesto, se excluy
a aquellos que tuvieran alguno de los siguientes diagnsticos clnicos: discapacidad fsica, sensorial e intelectual
sealado en el informe mdico de cada participante.
MUESTRA
En primer lugar se seleccionaron cuatro distritos de la
regin central del Per. En la costa se seleccion el
distrito de Barranco (de la ciudad de Lima); en la sierra,
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
La altura fue medida con un estadimetro porttil
(Sanny, Model ES-2060) y los resultados tuvieron
una aproximacin de 0,1 cm; el peso fue medido con
una balanza digital (Pesacon, Model IP68), con una
precisin de 0,1 kg. Las mediciones fueron realizadas
segn tcnicas estandarizadas (22). El ndice de masa
corporal (IMC) fue determinado por la divisin del peso
por el cuadrado de la altura (kg/m2) los puntos de corte
Costa
Mujer
Varn
N. (%)
N. (%)
109 (4,9)
80 (3,6)
76 (3,5)
52 (2,4)
82 (3,7)
64 (2,9)
119 (5,4)
76 (3,5)
85 (3,9)
84 (3,8)
111 (5,1)
114 (5,2)
92 (4,2)
119 (5,4)
69 (3,1)
64 (2,9)
125 (5,7)
102 (4,6)
110 (5,0)
142 (6,5)
138 (6,3)
82 (3,7)
64 (2,9)
41 (1,9)
1180 (53,6) 1020 (46,4)
Sierra
Mujer
Varn
N. (%)
N. (%)
38 (2,1)
48 (2,7)
55 (3,1)
47 (2,6)
47 (2,6)
60 (3,4)
65 (3,6)
76 (4,2)
70 (3,9)
71 (3,9)
73 (4,1)
55 (3,1)
134 (7,5)
90 (5,0)
76 (4,2)
92 (5,1)
109 (6,1)
102 (5,7)
98 (5,5)
85 (4,7)
105 (5,9)
84 (4,7)
60 (3,4)
52 (2,9)
930 (51,9) 862 (48,1)
Selva
Mujer
Varn
N. (%)
N. (%)
162 (4,2)
153 (3,9)
140 (3,6)
192 (4,9)
178 (4,6)
174 (4,5)
187 (4,9)
184 (4,8)
218 (5,7)
189 (4,9)
193 (5,0)
189 (4,9)
237 (6,2)
144 (3,7)
212 (5,5)
144 (3,7)
187 (4,9)
120 (3,1)
150 (3,9)
151 (3,9)
132 (3,4)
118 (3,1)
45 (1,2)
50 (1,3)
2041 (53,0) 1808 (46,9)
Total
Mujer
Varn
N. (%)
N. (%)
309 (3,9)
281 (3,6)
271 (3,5)
291 (3,7)
307 (3,9)
298 (3,8)
371 (4,7)
336 (4,3)
373 (4,8)
344 (4,4)
377 (4,8)
358 (4,6)
463 (5,9)
353 (4,5)
357 (4,6)
300 (3,8)
421 (5,4)
324 (4,1)
358 (4,6)
378 (4,8)
375 (4,8)
284 (3,6)
169 (2,2)
143 (1,8)
4151 (52,9)
3690 (47,1)
401
RESULTADOS
La frecuencia de escolares normoponderales, con sobrepeso y obesidad est descrita en la Tabla 2. Se encontr que la frecuencia de sobrepeso/obesidad en ambos
sexos es similar (20,9 y 20,1% en mujeres y varones,
respectivamente). Los escolares que residen en la sierra
presentan frecuencias disminuidas de sobrepeso/obesidad (6,9 y 3,6% en mujeres y varones, respectivamente).
Por otro lado, el 27,8% de mujeres y 29,9% de varones
que demuestran una AptCR baja pertenecen a la categora ponderal de sobrepeso / obesidad.
En la Tabla 3, se resume los resultados de la AptCR
de acuerdo con el sexo, la edad, el nivel educativo y
rea geogrfica en cada categora ponderal. Los datos
demuestran diferencias significativas (p<0,01) cuando se
402
Sexo
Mujer
3284 (79,1)
Varn
2951 (80,0)
Edad
6
443 (75,1)
7
423 (75,3)
8
471 (77,9)
9
523 (74,0)
10
572 (79,8)
11
534 (72,7)
12
641 (78,6)
13
541 (82,3)
14
626 (84,0)
15
634 (86,1)
16
561 (85,1)
17
266 (85,3)
Nivel educativo
Primaria
Mujer
1614 (76,3)
Varn
1524 (76,8)
Secundaria
Mujer
1670 (82,1)
Varn
1427 (83,6)
rea geogrfica
Costa
Mujer
764 (64,7)
Varn
608 (59,6)
Sierra
Mujer
866 (93,1)
Varn
831 (96,4)
Selva
Mujer
1654 (81,0)
Varn
1512 (83,6)
Aptitud cardiorrespiratoria
Elevada
Mujer
786 (89,8)
Varn
1298 (88,1)
Moderada
Mujer
1218 (80,3)
Varn
738 (81,2)
Baja
Mujer
1115 (72,2)
Varn
619 (70,1)
N. (%)
N. (%)
714 (17,2)
153 (3,7)
582 (15,8) 157 (4,3)
108 (18,3)
103 (18,3)
102 (16,9)
141 (19,9)
113 (15,8)
162 (22,0)
145 (17,8)
97 (14,8)
102 (13,7)
92 (12,5)
89 (13,5)
42 (13,5)
39 (6,6)
36 (6,4)
32 (5,3)
43 (6,1)
32 (4,5)
39 (5,3)
30 (3,7)
19 (2,9)
17 (2,3)
10 (1,4)
9 (1,4)
4 (1,3)
328 (16,1)
37 (1,8)
227 (13,3) 52 (3,0)
312 (26,4)
104 (8,8)
303 (29,7) 109 (10,7)
63 (6,8)
31 (3,6)
339 (16,6)
248 (13,7)
1 (0,1)
0 (0,0)
48 (2,4)
48 (2,7)
4 (0,5)
14 (1,0)
85 (9,7)
161 (10,9)
323 (20,9)
106 (6,9)
193 (21,9) 71 (8,0)
Tabla 3. Diferencias de las medias de aptitud cardiorrespiratoria en escolares de cuatro distritos de la regin central
del Per
Sexo
Mujer
Varn
Edad
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Nivel educativo
Primaria
Mujer
Varn
Secundaria
Mujer
Varn
rea geogrfica
Costa
Mujer
Varn
Sierra
Mujer
Varn
Selva
Mujer
Varn
N.
Normoponderal
Media DE
4151
3690
1393 358
1625 487
590
562
605
707
717
735
816
657
745
736
659
312
1119 308
1291 324
1357 329
1395 322
1545 434
1555 462
1518 404
1499 412
1579 434
1645 459
1644 478
1711 505
2116
1984
Sobrepeso
Media DE
1279 317
1430 443
Obesidad
Media DE
1137 281
1218 380
0,001*,
0,001*,
1016 292
1197 305
1273 256
1303 309
1447 508
1388 427
1368 310
1386 384
1372 354
1483 398
1441 356
1549 421
969 156
1032 135
1089 203
1162 291
1318 403
1287 476
1256 290
1169 280
1272 399
1442 286
1300 348
1197 323
0,002*,
0,001*,
0,001*,
0,001*,
0,005
0,001*,
0,001*,
0,001*,
0,001*,
0,007*
0,001*
0,037*,
1361 361
1500 476
1247 320
1349 457
1133 295
1164 376
0,001*,
0,001*,
2035
1706
1422 352
1757 463
1315 310
1560 387
1149 238
1345 365
0,001*,
0,001*,
1180
1020
1320 252
1407 434
1250 218
1305 387
1110 179
1129 263
0,001*,
0,001*,
930
862
1579 290
1794 486
1577 278
1613 381
1315 318
0,436
0,043*
2041
1808
1327 395
1596 471
1249 368
1524 469
1188 418
1360 486
0,001*,
0,001
Nota: todas las medias estn expresadas en metros y corresponden a la prueba caminar/correr en 12 minutos.
DE: desviacin estndar.
*
Tukey post hoc: p< 0,05 normoponderal comparado con sobrepeso
403
Tabla 4. Anlisis bivariado y multivariado para sobrepeso y obesidad en escolares de cuatro distritos de la regin
central del Per
Categoras ponderales
Sobrepeso
Obesidad
OR
ORa
OR
ORa
p
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
(IC95%)
0,95
0,95
0,85
0,88
<0,01
(0,94 - 0,96)
(0,91 - 0,98)
(0,82 - 0,88)
(0,83 - 0,93)
Variables explicativas
Edad
Sexo
Mujer
Nivel educativo*
Primaria
rea geogrfica**
Sierra
Costa
Aptitud cardiorrespiratoria
Moderada
Baja
1,10
(0,99 - 1,23)
1,32
(1,17 - 1,49)
0,99
(0,87 - 1,14)
0,94
(0,74 - 1,18)
0,30
(0,24 - 0,37)
2,42
(2,12 - 2,75)
0,34
(0,27 - 0,41)
2,77
(2,40 - 3,20)
1,75
(1,47 - 2,07)
2,52
(2,14 - 2,97)
1,37
(1,15 - 1,65)
1,59
(1,32 - 1,90)
0,92
0,57
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
0,88
(0,70 - 1,10)
2,45
(1,91 - 3,15)
0,80
(0,65 - 0,99)
1,05
(0,65 - 1,70)
0,02
(0,01 - 0,14)
5,12
(4,01 - 6,57)
0,03
(0,01 - 0,20)
4,67
(3,55 - 6,14)
3,97
(2,35 - 6,70)
11,82
(7,25 - 19,27)
2,65
(1,55 - 4,55)
5,01
(3,01 - 8,35)
p
<0,01
0,09
0,83
<0,01
<0,01
<0,01
<0,01
DISCUSIN
Los resultados del anlisis de la frecuencia del sobrepeso y
obesidad en relacin con el sexo, la edad, el nivel educativo
y rea geogrfica sealan que, aproximadamente uno de
cada cinco nios en edad escolar tienen sobrepeso u
obesidad, verificndose frecuencias similares en ambos
sexos (20,9% en nias y 20,1% en nios); resultado
similar al encontrado en escolares entre 6 y 11 aos de
edad en distritos del Cono Este de Lima Metropolitana (20).
Es de resaltar que en el intervalo etario de 6 a los 9 aos
las frecuencias de sobrepeso y obesidad encontradas
en nuestro estudio (25,3%) son ligeramente mayores a
las halladas en la ENAHO (24,4%); mientras que en el
intervalo de 10 a 19 aos, las diferencias son mayores
(18,5% frente a 14,2%) (5).
Por otro lado, los escolares de la ciudad de Junn
presentan una baja frecuencia de sobrepeso y obesidad
(5,3%), seguido por los que residen en Chanchamayo
404
405
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PRXIMAMENTE DISPONIBLE
PER
Ministerio
de Salud
Instituto Nacional
de Salud
LIMA, 2013
En esta nueva versin se incluye la composicin actualizada de 77
nuevos grupos alimenticios, adems de los 32 ya disponibles.
407
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
3
4
5
a
*
2
Recibido: 06-05-13
Aprobado: 07-08-13
Citar como: Navarro-Sandoval C, Arones-Guevara S, Carrera-Palao R, Casana-Jara K, Colque-Jaliri T. Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):408-14.
408
INTRODUCCIN
En el mundo, los avances en la tecnologa mdica, la
promocin de la medicina basada en la evidencia, el
uso de guas de prctica clnica y la hiperespecializacin
en todas las reas de la medicina, han ocasionado un
incremento proporcional en las expectativas de los
pacientes y mdicos, as como un incremento de la
presin econmica que, en conjunto, han contribuido al
demrito de la autonoma del mdico (1,2). En ocasiones
el mdico ya no es juzgado por su habilidad en el manejo
de casos difciles, sino por su capacidad para manejar
y resolver los problemas sanitarios de una cantidad
importante de pacientes que le asigna una institucin
sanitaria (3). El Per no es ajeno a esta realidad.
En el Per la Ley de Proteccin al consumidor (D.L. 716)
permite realizar reclamaciones ante el Instituto Nacional
de Defensa de la Competencia y de la Proteccin de
la Propiedad Intelectual (INDECOPI). Por otro lado,
tenemos las denuncias que se realizan en el fuero
judicial civil o penal, dependiendo de si se persigue un
resarcimiento por el perjuicio ocasionado, o una sancin
punitiva como castigo por estas faltas. Sin embargo, las
consecuencias de una denuncia por responsabilidad
profesional mdica pueden tambin abarcar el mbito
administrativo, tico y moral. Las denuncias judiciales
generan cambios en varios aspectos de la vida del
mdico y su entorno (4-7). Estas, amenazan la verdadera
naturaleza y los valores de la profesin mdica (8), en
especial porque muchas denuncias se realizan sin que
el abogado patrocinador haya concretado un anlisis
previo del caso, ni una valoracin suficiente de los
fundamentos fcticos y jurdicos. Esta actitud de los
profesionales del derecho, constituye una violacin de
los deberes procesales bsicos de lealtad, buena fe,
probidad y respeto al rgano judicial, as como de su
propio cdigo de tica (9).
El impacto de los eventos adversos (prevenibles o no)
en la capacidad funcional de los pacientes afectados
se ha descrito en varios estudios. Asimismo, se ha
identificado que algunas especialidades son de alto
riesgo para las reclamaciones judiciales (10-12). Segn
un estudio realizado en la Comunidad Europea en el
2006, el 80% de los ciudadanos europeos perciben a
los errores mdicos como un problema importante y
un 50% cree que en un futuro estarn involucrados en
un caso de negligencia mdica (13). Schimmel (14), en
1964, report que al menos un 20% de los pacientes
admitidos en un hospital universitario sufrieron de alguna
iatrogenia. En otro estudio realizado en 1991, los eventos
adversos ocurrieron en 3,7% de hospitalizados, 27,6%
de estos eventos adversos fueron por negligencia (15).
En el informe To Err Is Human: Building a Safer Health
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio transversal descriptivo.
Se incluyeron todos los informes periciales por
responsabilidad profesional mdica emitidos desde el 1
de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2010,
por la Divisin Clnico Forense de Lima, dependencia
del Instituto de Medicina Legal de referencia nacional
en el Per.
Los casos de denuncias penales por responsabilidad
profesional mdica remitidos por la autoridad judicial
a la Divisin Clnico Forense, fueron asignados
aleatoriamente a peritos mdicos, los que eran
especialistas en medicina legal o mdicos generales
con formacin institucional en el rea mdico - legal. Los
casos fueron evaluados en junta mdica o por dos peritos
mdicos como mnimo; estos, realizaron el estudio
del acto mdico cuestionado, exponiendo los hechos
y comparndolos con un estndar en concordancia al
modo, tiempo y lugar donde se realiz el acto mdico
(lex artis) para, finalmente emitir un dictamen pericial
que fue remitido a la autoridad judicial. Cuando el caso
requiri precisiones por un mdico especialista afn al
409
Navarro-Sandoval C et al.
350
321
300
245
250
200
2005
2006
100
50
0
2007
2008
Ao
2009
2010
100
410
181
257
150
RESULTADOS
186
267
80
Quirrgica
Clnica
84,1
68,7
60
%
40
31,3
15,9
20
0
Tabla 1. Caractersticas del acto mdico segn cumplimiento de la lex artis en especialidades mdicas
Especialidades quirrgicas
Ginecologa y obstetricia
Cir. general
Neurociruga
Traumatologa y ortopedia
Oftalmologa
Cir. plstica
Cir. peditrica
Urologa
Anestesiologa
Cir. de trax y cardiovascular
Otorrinolaringologa
Cir. de cabeza y cuello
Otras especialidades *
Acuerdo a
lex artis
N = 340
(%)
130
(38,2)
70
(20,6)
24
(7,1)
41
(12,1)
16
(4,7)
12
(3,5)
14
(4,1)
9
(2,6)
8
(2,4)
7
(2,1)
3
(0,9)
3
(0,9)
3
(0,9)
No acuerdo a
lex artis
N = 116 (%)
59
(50,9)
19
(16,4)
23
(19,8)
3
(2,6)
2
(1,7)
3
(2,6)
1
(0,9)
2
(1,7)
1
(0,9
0
(0,0)
1
(0,9)
1
(0,9)
1
(0,9)
Acuerdo a
lex artis
N = 155
(%)
Pediatra
54
(34,8)
Medicina interna
35
(22,6)
Oncologa medica
13
(8,4)
Neonatologa
4
(2,6)
Cuidados intensivos
10
(6,5)
Neurologa
5
(3,2)
Neumologa
9
(5,8)
Emergencias y desastres
4
(2,6)
Gastroenterologa
3
(1,9)
Cardiologa
4
(2,6)
Nefrologa
5
(3,2)
Psiquiatra
2
(1,3)
Otras especialidades**
7
(4,5)
Especialidades clnicas
No acuerdo a
lex artis
N = 22 (%)
5
(22,7)
3
(13,6)
1
(4,5)
1
(4,5)
0
(0,0)
1
(4,5)
0
(0,0)
2
(9,1)
1
(4,5)
2
(9,1)
0
(0,0)
1
(4,5)
5
(22,7)
Cir: ciruga, * Cir. maxilofacial, Cir. oncolgica, anatoma patolgica.** Radiologa, dermatologa, hematologa, medicina fsica y de rehabilitacin,
oncologa peditrica, endocrinologa, infectologa, patologa clnica
88,0
80
65,8
60
%
40
20
0
34,2
12,0
Proceso de la enfermedad
Asistencia mdica
Tabla 2. Caractersticas del acto mdico segn la causa de la lesin en especialidades mdicas
Especialidades quirrgicas
Ginecologa y obstetricia
Cir. general
Neurociruga
Traumatologa y ortopedia
Oftalmologa
Cir. peditrica
Cir. plstica
Urologa
Anestesiologa
Cir. de trax y cardiovascular
Cir. de cabeza y cuello
Otorrinolaringologa
Otras especialidades*
Proceso de la
enfermedad
N = 348
(%)
154
(44,3)
64
(18,4)
22
(6,3)
39
(11,2)
15
(4,3)
14
(4,0)
12
(3,4)
10
(2,9)
3
(0,9)
6
(1,7)
3
(0,9)
3
(0,9)
3
(0,9)
Asistencia
sanitaria
N = 99
(%)
31
(31,3)
22
(22,2)
23
(23,2)
5
(5,1)
3
(3,0)
1
(1,0)
3
(3,0)
1
(1,0)
6
(6,1)
1
(1,0)
1
(1,0)
1
(1,0)
1
(1,0)
Proceso de la Asistencia
enfermedad
sanitaria
N = 154 (%) N = 19 (%)
Pediatra
50
(32,5)
6
(31,6)
Medicina interna
36
(23,4)
1
(5,3)
Oncologa medica
13
(8,4)
1
(5,3)
Cuidados intensivos
10
(6,5)
0
(0,0)
Neumologa
9
(5,8)
0
(0,0)
Cardiologa
6
(3,9)
0
(0,0)
Emergencias y desastres
6
(3,9)
0
(0,0)
Neurologa
5
(3,2)
1
(5,3)
Nefrologa
4
(2,6)
1
(5,3)
Neonatologa
5
(3,2)
0
(0,0)
Gastroenterologa
2
(1,3)
2
(10,5)
Psiquiatra
1
(0,6)
2
(10,5)
Otras especialidades**
7
(4,5)
5
(26,3)
Especialidades clnicas
Cir: ciruga. *Anatoma patolgica, Cir. maxilofacial, Cir. oncolgica, ginecologa oncolgica. ** Radiologa, dermatologa, hematologa, medicina fsica y
rehabilitacin, endocrinologa, oncologa peditrica, patologa clnica.
411
DISCUSIN
El estudio de un caso de presunta responsabilidad
profesional mdica involucra un proceso, en el que no
solamente se realiza el estudio de la documentacin
bsica remitida mediante la historia clnica, la mayora
de veces debe solicitarse, adems, informacin
adicional tal como guas de prctica clnica utilizadas
en la institucin sanitaria, la aclaracin o ampliacin de
algunos trminos y abreviaturas utilizados en la historia
clnica, la aclaracin de caligrafa, etc. La complejidad
de este proceso se evidencia por la gran cantidad de
informes periciales referidos a un mismo caso.
El nmero de informes periciales de responsabilidad
profesional mdica muestra un incremento del 72%
en el 2009 y de 38% en el 2010 comparados al ao
2005; resultados ligeramente menores al reportado por
Ferrara (19), quien refiere que las denuncias por mala
prctica mdica se han incrementado en ms del 50%
en Gran Bretaa, Pases Blticos y los pases del este, y
hasta un 200 y 500% en Alemania, Italia, pases Ibricos
y del mediterrneo.
Los resultados hallados son acordes a los reportados
en otros pases, con clara predominancia de las
especialidades quirrgicas. Tumer y Dener (20) en un
estudio realizado en Turqua reportan que la mayora
de casos de denuncias corresponden a ginecologa y
obstetricia (34,2%); y ciruga general (25,4%). Asimismo,
Madea et al (21), en un estudio realizado en 4450 autopsias
sospechosas de mala prctica mdica, encontraron que
28,5% de los casos correspondan a especialidades
quirrgicas. Tamara et al. (22), en un estudio realizado
en Colombia encuentran que la mayora de casos
corresponden a ginecologa y obstetricia (32%) seguida
por otras especialidades quirrgicas como ciruga
general (10%), ortopedia (10%), ciruga plstica (9%),
oftalmologa (8%) y anestesiologa (2%).
La valoracin cualitativa del acto mdico, desde el
punto de vista mdico legal, se realiza a travs de un
proceso que involucra la comparacin de los hechos
(condicin) con las normas y reglas que rigen a la
profesin (criterio); con estndares que establecen la
prctica mdica habitual (lex artis aquello que es
practicado y conocido por todo mdico diligente); en
la conclusin del informe pericial debe registrarse la
valoracin cualitativa del acto mdico, la lesin o dao
corporal, el nexo de causalidad, y la obligacin de
medios o de seguridad incumplido. Cuando se valora al
acto mdico como adecuado a la lex artis, denota una
denuncia impertinente o que no viene al caso; donde,
probablemente, la motivacin para realizar la denuncia
no sea legitimada por una motivacin razonada de parte
412
Navarro-Sandoval C et al.
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Instituto Nacional
de Salud
Inclusin social en salud: aporte de las tecnologas de diagnstico para las enfermedades desantendidas
414
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica
3
a
1
2
415
Vasquez JC et al.
INTRODUCCIN
En 1912 Theodore Tuffier realiz la primera operacin
para tratamiento de enfermedad valvular en un paciente
de sexo masculino de 26 aos con diagnstico de
estenosis aortica (1). Desde entonces, se ha progresado
mucho, sobre todo luego del advenimiento de la
circulacin extracorprea gracias a la bomba de perfusin
o mquina corazn-pulmn. En 1960, Harken realiz el
primer implante valvular protsico exitoso (2). Hoy en da
esta es una operacin realizada en todo el mundo.
La prevalencia de la enfermedad valvular reumtica en
pases en desarrollo es significativa (3); consecuentemente,
en estos pases existe una alta prevalencia de compromiso
valvular. El compromiso patolgico de las vlvulas del
lado izquierdo del corazn, es decir, de la vlvula aortica
y mitral, puede resultar en estenosis, insuficiencia o una
forma mixta de ambas (conocida como doble lesin
valvular). Cuando el dao es serio, generalmente se
requiere reemplazo valvular (2). En la actualidad existen
dos tipos de vlvulas protsicas: las mecnicas y la
bioprtesis (biolgicas). Las vlvulas biolgicas se
emplean en pacientes con contraindicacin de uso de
warfarina, incluyendo mujeres en edad frtil debido
a la posibilidad de teratogenicidad causada por este
medicamento. Sin embargo, las vlvulas biolgicas, como
la Carpentier-Edwards de pericardio porcino, tienen un
deterioro acelerado en pacientes jvenes con enfermedad
valvular reumtica. Es por ello que las vlvulas mecnicas
estn recomendadas en pacientes jvenes (menores de
65 aos), dado que tienen ms durabilidad que vlvulas
biolgicas, y en pacientes que requieren anticoagulacin
oral crnica para manejo de fibrilacin auricular.
En ocasiones es posible evitar el reemplazo valvular
y, en lugar de ello, se realiza una reparacin valvular.
La comisurotoma mitral quirrgica abierta es una
opcin utilizada en el tratamiento de estenosis mitral
severa de origen reumtico. Se utiliza cuando hay poca
calcificacin valvular, con poca distorsin o acortamiento
de cuerdas tendneas (4). Su principal ventaja es que se
evita implante valvular protsico y por ello, no requiere
anticoagulacin oral crnica.
En el Per hay escasa informacin sobre el tratamiento
quirrgico de la enfermedad cardiaca valvular de
predominio izquierdo (EVCPI). Al igual que en otros
pases en desarrollo, el nmero de estas operaciones
es limitado, debido a su alto costo, su complejidad
tcnica y la necesidad de tener soporte tecnolgico e
infraestructura hospitalaria adecuados. El objetivo de la
presente investigacin es describir las caractersticas
preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de los
pacientes con EVCPI tratados en un servicio de ciruga
416
MATERIALES Y MTODOS
Se realiz un estudio longitudinal retrospectivo en el
Programa de Ciruga de Trax y Cardiovascular Efran
Montesinos Mosqueira del Hospital Nacional Dos de
Mayo (Lima, Per). Para lo cual se incluy a todos los
pacientes con EVCPI en quienes se practic alguna
ciruga cardiaca abierta con circulacin extracorprea
entre febrero 1999 a junio 2006. Se excluy pacientes
con patologa compleja asociada. La poblacin en
estudio fue dividida en cuatro grupos, en funcin a la
tcnica quirrgica empleada: comisurotoma mitral,
reemplazo de vlvula artica, reemplazo de vlvula
mitral y doble reemplazo valvular (artico y mitral).
La indicacin quirrgica se tom siguiendo patrones
internacionales definidos, los cuales incluyen definicin
clnica, hemodinmica y ecocardiogrfica de severidad
de patologa valvular (2). La recoleccin de la informacin
se realiz a travs de la revisin de historias clnicas.
EVALUACIN PREQUIRRGICA
Para el periodo evaluado el Programa de Ciruga de
Trax y Cardiovascular (PCTC) contempl que todos
los pacientes tengan ecocardiografa transtorcica
preoperatoria; en los casos en los que esta no fue
concluyente, se realiz ecografa transesofgica. El
cateterismo cardiaco se practic en todo paciente mayor
de 65 aos y en aquellos entre 30 y 65 aos en los que se
deba conocer las presiones intracardiacas, en particular
cuando se requiri cuantificar la presin pulmonar. Todos
los pacientes recibieron en el periodo preoperatorio
inmediato una lnea venosa central y una lnea arterial.
TCNICA QUIRRGICA
En el PCTC, las operaciones se realizaron bajo
anestesia general y a travs de esternotoma mediana.
Se utiliz catter de Swan-Ganz selectivamente en
los pacientes con hipertensin pulmonar severa; se
us circulacin extracorprea con un flujo medio de
1,8 a 2,2 litros/minuto e hipotermia de 28 a 34 C. La
canulacin arterial se realiz en la aorta ascendente.
Se us canulacin venosa en la orejuela de la aurcula
derecha para reemplazo valvular artico aislado, y
doble canulacin (vena cava superior y vena cava
inferior) para las operaciones que requirieron abordaje
de la vlvula mitral. Se administr cardioplegia
hipotrmica con sangre, de manera antergrada a
travs de las arterias coronarias, y esta se administr
cada 20 a 30 minutos durante el perodo de crossclamp artico. En todos los pacientes se coloc un tubo
de drenaje (vent) a travs de la vena superior pulmonar
derecha, dirigindolo hacia el ventrculo izquierdo.
Asimismo, el abordaje de la vlvula artica se realiz a
travs de aortotoma transversa, o a travs de abordaje
transpeptal (cuando el tamao de la aurcula izquierda
no permiti la adecuada exposicin). Las vlvulas
protsicas artica y mitral fueron implantadas con
suturas no absorbibles (Ethibond 2/0) reforzadas con
pledgets, en tanto que la anuloplasta tricspide se hizo
con Prolene 2/0 o 3/0 reforzada con pledgets.
MANEJO POSOPERATORIO
El PCTC cuenta con una Unidad de Cuidados
Intensivos a donde se traslada a los pacientes durante
el posoperatorio para manejo multidisciplinario
(cirujanos de trax y cardiovascular, cardilogos e
intensivistas). Todos los pacientes recibieron tubos de
drenaje mediastinal y pleural, los cuales fueron retirados
cuando el drenaje fue menor a 200 mL/da y no hubiere
fuga de aire. Los pacientes con fibrilacin auricular
crnica fueron mantenidos en anticoagulacin crnica
con warfarina indefinidamente. Los pacientes con
implante de vlvula bioprotsica (biolgica) recibieron
anticoagulacin oral con warfarina solo por 6 meses
luego de la operacin. Los pacientes con vlvulas
mecnicas recibieron anticoagulacin oral de por
vida. El control de anticoagulacin se hizo de manera
ambulatoria, y se busc mantener un INR de 2,0 a 3,0
para vlvulas aorticas y 2,5 a 3,5 para vlvulas mitrales.
Todos los pacientes fueron vistos peridicamente en el
consultorio del PCTC, con citas cada 1 a 6 meses.
ANLISIS ESTADSTICO
Se emplearon medidas de resumen para las variables en
estudio, se calcularon frecuencias absolutas y relativas
para las variables cualitativas, y la media y desviacin
estndar para las variables cuantitativas. Se utiliz la
prueba t de student para muestras independientes y
pareadas, segn fuese el caso. Para variables discretas
se utiliz la prueba de chi cuadrado. Se utiliz el anlisis
de varianza entre dos o ms grupos, y la prueba de
Bonferroni para comparaciones mltiples. Se calcul
la incidencia de eventos isqumicos (trombosis o
embolizacin) y eventos hemorrgicos en los pacientes
que recibieron reemplazo valvular. Se consider como
eventos tromboemblico a todo aquel que requiri
hospitalizacin tales como accidente cerebrovascular
isqumico emblico, trombosis de vlvula implantada
y tromboembolismo a sistema arterial perifrico; y se
consider como eventos hemorrgico serio a todo aquel
que requiri hospitalizacin, con documentacin de INR
RESULTADOS
Se encontraron 220 pacientes elegibles, se excluyeron
cinco pacientes que tuvieron reemplazo de la raz
artica (operacin de Bentall) para tratamiento de
aneurisma de aorta ascendente; as como un paciente
con reemplazo de vlvula tricspide; otro con plasta de
vlvula artica con cierre simultneo de comunicacin
interventricular; tres pacientes con valvuloplasta mitral
con anillo, quienes tenan vlvula con hojas normales
que no coaptaban por tener dilatacin severa del anillo
valvular, y 25 pacientes por no tener informacin clnica
completa. Con lo cual 185 pacientes formaron parte del
presente estudio. El 85,7% fueron mujeres, y el 60,5%
procedan de Lima Metropolitana. Todos los pacientes
fueron sintomticos, y fue la disnea (98,4%) el sntoma
ms frecuente. Tres pacientes, todos con estenosis
mitral severa, tuvieron accidente cerebrovascular
emblico preoperatorio asociado a fibrilacin auricular.
En el 74,6% de los casos la etiologa de la patologa
valvular fue la enfermedad valvular reumtica (Tabla 1).
En el 15,1% de ellos se practic comisurotoma; en el
27%, reemplazo valvular artico (RVA); en el 44,3%,
reemplazo valvular mitral (RVM), y en el 13,5%, doble
reemplazo valvular izquierdo (RVA+RVM). La indicacin
para RVA (n=50) fue estenosis [22% (11/50)]; insuficiencia
[34% (17/50)], y doble lesin [44% (22/50)]. En el caso
del RVM, la indicacin fue estenosis [12,2% (10/82)];
insuficiencia [8,5% (7/82)], y doble lesin [79,3% (65/82)].
Dos pacientes tuvieron como indicacin quirrgica
la disfuncin de vlvula protsica mitral, que haba
desarrollado pannus y result en estenosis mitral severa.
Para RVA+RVM (n=25), la indicacin fue estenosis mitral
e insuficiencia artica [4% (1/25)]; doble lesin mitral y
estenosis artica [4% (1/25)]; insuficiencia mitral y artica
[20% (5/25)]; doble lesin mitral e insuficiencia artica
[36% (9/25)], y doble lesin mitral y artica [36% (9/25)].
Tres pacientes en quienes se practic RVM, presentaron
comisurotoma mitral de 10 a 12 aos atrs, para tratamiento de estenosis mitral. Fue necesario realizar un puente aortocoronario (bypass) en cuatro pacientes para el tratamiento
de enfermedad coronaria aterosclertica simultneamente
con reemplazo valvular artico. En 43 de los pacientes que
417
Vasquez JC et al.
Tabla 1. Caractersticas preoperatorias de pacientes con intervencin valvular cardiaca, Hospital Nacional Dos de
Mayo, Lima, Per. 1999-2006
Caractersticas
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (aos)*
12-19
20 39
40 59
60 a ms
Caractersticas clnicas
Tiempo de enfermedad (aos)*
Disnea
Dolor torcico
Ortopnea
Edema de miembros inferiores
Hemoptisis
Fumador
Fibrilacin auricular
Fraccin de eyeccin *
Grado de insuficiencia cardiaca **
I
II
III
IV
Etiologa
Reumtica
Degenerativa
Endocarditis
Congnita
Otro
Comisurotoma
(n = 28)
N. (%)
4 (14,3)
24 (85,7)
37,7 (13,0)
2 (7,1)
15 (53,6)
10 (35,7)
1 (3,6)
4,5 (4,6)
28 (100)
12 (42,9)
3 (10,7)
6 (21,4)
10 (35,7)
1 (3,6)
18 (64,3)
62,2 (6,4)
1 (3,6)
15 (53,6)
12 (42,9)
0 (0)
27 (96,4)
0 (0)
1 (3,57)
0 (0)
0 (0)
39 (77,6)
21 (25,7)
11 (22,4)
61 (74,3)
44,7 (19,0)
38,0 (14,3)
5 (10,0)
11 (13,4)
17 (34,0)
37 (45,1)
15 (30,0)
27 (32,9)
13 (26,0)
7 (8,6)
3,2 (4,3)
5,2 (6,4)
48 (96,0)
81 (98,8)
25 (50,0)
33 (40,2)
14 (28,0)
26 (31,7)
13 (26,0)
32 (39,0)
3 (6,0)
13 (15,9)
4 (8,0)
4 (4,9)
3 (6,0)
59 (72,0)
57,0 (10,9)
59,1 (8,7)
2 (4,0)
2 (2,4)
20 (40,0)
42 (51,2)
24 (48,0)
36 (43,9)
4 (8,0)
2 (2,4)
13 (26,0)
8 (16,0)
11 (22,0)
18 (36,0)
0 (0)
76 (92,7)
0 (0)
1 (1,2)
0 (0)
5 (6,1)
RVA + RVM
(n = 25)
N. (%)
16 (64,0)
9 (36,0)
34,3 (11,3)
2 (8,0)
15 (60,0)
8 (32,0)
0 (0)
5,2 (4,5)
25 (100)
12 (48,0)
9 (36,1)
11 (44,0)
6 (24,0)
1 (4,0)
16 (64,0)
58,0 (9,8)
1 (4,0)
10 (40,0)
14 (56,0)
0 (0)
22 (88,0)
0 (0)
3 (12,0)
0 (0)
0 (0)
<0,01
0,02
0,02
0,02
0,02
0,02
0,17
0,43
0,71
0,13
0,14
<0,01
0,8
<0,01
0,14
0,56
< 0,01
recibieron el reemplazo valvular mitral, se realiz la anuloplasta modificada de DeVega para el tratamiento de insuficiencia tricspide severa. Por otro lado, once pacientes requirieron trombectoma de aurcula izquierda, pues se hall
un trombo organizado ocupando parte de ella.
En total se implantaron 75 vlvulas aorticas, de las
cuales el 92% (69/75) fueron vlvulas mecnicas y el
8% (6/75) fueron vlvulas bioprotsicas. Los modelos de
vlvulas usadas en la posicin artica fueron: St. Jude
Medical bivalva [36% (27/75)]; Medtronic Hall [26,6%
(20/75)] (n=20); Carbomedics bivalva [18,6% (14/75)], y
otras [18,6% (27/75)]. Por otro lado, se implantaron 107
vlvulas mitrales, de las cuales el 90,7% (97/107) fueron
vlvulas mecnicas y el 9,3% (10/107) fueron vlvulas
bioprotsicas. Los modelos de las vlvulas usadas en la
posicin mitral fueron: St. Jude Medical bivalva [37,4%
(40/107)]; Medtronic Hall [20,6% (22/107)]; Carbomedics
bivalva [18,7% (20/107)], y otras [23,4% (25/107)] (n=25).
418
Tabla 2. Caractersticas intra y posoperatorias segn tipo de operacin valvular, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima,
Per. 1999-2006
Caractersticas
Tiempo de circulacin extracorprea (minutos)
Tiempo de clampado artico (minutos)
Nmero de PG transfundidos intra y posoperatorios
Duracin de hospitalizacin (das)
Tiempo en Unidad de Cuidados Intensivos (das)
Tiempo en ventilacin mecnica (horas)
2,0 1,9
1,66 1,7
2,1 2,1
0,10
12,4 5,1
13,9 6,2
16,6 13,2
16,0 8,7
0,18
5,1 2,0
6,2 3,0
7,1 6,6
7,7 6,1
0,27
9,9 5,0
13,2 13,3
16,4 14,1
21,4 27,3 <0,01*
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral, PG: paquetes globulares
* Diferencia solo entre el grupo de comisurotoma y el grupo RVA + RVM
Tabla 3. Uso de inotrpicos en el periodo posoperatorio inmediato segn tipo de operacin valvular, Hospital Nacional
Dos de Mayo, Lima, Per. 1999-2006
Uso de inotrpicos
Dopamina
Dobutamina
Adrenalina
Milrinona
RVA + RVM
(n = 25)
N. (%) Das de uso*
17 (68,0)
2,8 3,2
21 (84,0)
4,0 3,1
6 (24,0)
0,8 1,7
2 (8,0)
0,3 1,4
p1
p2
0,03
0,40
0,06
0,43
0,03
0,05
0,02
0,21
419
DISCUSIN
La alta frecuencia de adultos jvenes de nuestra muestra
estara relacionada con la alta frecuencia de enfermedad
valvular reumtica encontrada. Estos pacientes
generalmente contraen fiebre reumtica en la niez o
adolescencia y desarrollan sntomas entre los 20 - 40
aos de edad. En pases en desarrollo, hasta 2 - 3 % de
nios en edad escolar tienen evidencia de enfermedad
cardiaca reumtica detectada por ecocardiografa, lo cual
representa un problema de salud pblica (3). En nuestra
serie, el tiempo promedio de enfermedad antes de la
operacin fue de casi 5 aos. Aun cuando muchos de
estos pacientes fueron diagnosticados previamente, pero
por falta de recursos econmicos no pudieron operarse
oportunamente, lo cual habra condicionado la aparicin
de sntomas avanzados de algunas de las enfermedades
valvulares estudiadas, como la hemoptisis, la que se
relaciona generalmente con estenosis mitral (5).
420
Vasquez JC et al.
421
Vasquez JC et al.
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Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ABSTRACT
In order to determine the prevalence of sexually transmitted infections (STI) in recluse women of Chorrillos Penitentiary I in the
city of Lima, Peru, a cross-sectional study was performed, including a simple random sample of women between ages 18 and 54,
from whom 180 serum samples and 168 samples of cervical and vaginal discharge were analyzed. The most prevalent etiologic
agents identified from cervical and vaginal discharge samples were Chlamydia trachomatis in 42.3%, Gardnerella vaginalis in
24.4% and Trichomonas vaginalis in 10.1% and for serum samples the most prevalent were syphilis and HIV, both in 2.2%. We
conclude that there is a high prevalence of sexually transmitted infections in recluse women of Chorrillos Penitentiary I in the city
of Lima, Peru. There should be routine screenings established for diagnosis and treatment of STIs within the prison system and
this population should be included in the sexual and reproductive health programs.
Key words: Sexually transmitted diseases; Prisons; Chlamydia trachomatis; Papanicolaou smears (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Los estudios realizados en prisiones demuestran que
las infecciones ms prevalentes son las hepatitis virales,
la infeccin por M. tuberculosis, y las infecciones de
transmisin sexual (ITS) (1). En los establecimientos
penitenciarios existen condiciones que favorecen la
propagacin de las ITS. Estos establecimientos estn
sobrepoblados y, en algunos casos, hacinados, ello crea
un ambiente donde las reclusas encuentran, con el uso
Citar como: Garaycochea MC, Pino R, Chvez I, Portilla JL, Miraval ML, Arguedas E, et al. Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):423-7.
423
Garaycochea MC et al.
EL ESTUDIO
Estudio de tipo transversal y descriptivo, realizado entre
mayo del 2010 y abril del 2011. El lugar del estudio fue
el Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad
de Lima, Per. El Penal al momento del estudio tena
1055 mujeres en reclusin. Se incluy a 180 mujeres
privadas de libertad, seleccionadas de forma aleatoria
simple, en edades comprendidas entre los 18 a 54 aos
en quienes se analizaron 186 muestras serolgicas
y 168 muestras de secrecin crvico vaginal. Se
excluyeron las mujeres que reportaron haber recibido
terapia antimicrobiana durante las ltimas dos semanas
previas al estudio. Se registraron los antecedentes
de gestacin, educacin, nmero de parejas y uso de
preservativo; as como algunas manifestaciones clnicas
(secrecin vaginal anormal, dolor plvico y crecimiento
ganglionar inguinal).
424
Edad
Gestaciones
0
1a3
4a6
7 a ms
Educacin
Primaria completa
Secundaria completa
Superior o tcnica
Nmero de parejas
Ninguna
1
2
3 o ms
Uso de condn
S
No
A veces
*Media desviacin estndar
(%)
34 9 aos*
18
85
47
15
(10,9)
(51,5)
(28,5)
(7,9)
35
86
16
(25,5)
(62,8)
(9,5)
16
75
22
23
(11,8)
(55,1)
(16,2)
(16,9)
24
117
6
(16,3)
(79,6)
(4,1)
Positivo
N
(%)
4
4
3
(2,2)
(2,2)
(1,7)
71
41
34
17
8
0
7
5
(42,3)
(24,4)
(20,2)
(10,1)
(4,8)
(0,0)
(4,2)
(3,0)
DISCUSIN
El patgeno responsable de ITS con ms alta prevalencia
en esta poblacin, fue la Chlamydia trachomatis con
el 42,3%, un valor que puede considerarse muy alto,
comparado con otros grupos poblacionales en el Per,
donde se reporta una prevalencia entre 3,6 a 14,9%
para esta bacteria (25,28).
En las mujeres, muchas de las infecciones
urogenitales producidas por Chlamydia trachomatis
cursan asintomticas, por lo cual no son detectadas
y subsecuentemente no tratadas, originando serias
425
Garaycochea MC et al.
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427
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
Durante la gestacin, el aumento fisiolgico de la sntesis
de tiroxina como resultado de la actividad tirotropa de la
hormona gonadotropina corinica produce un descenso
de la concentracin de tirotropina (TSH), especialmente
notable en el primer trimestre (1).
Varias publicaciones han mostrado que el hipotiroidismo
franco, definido como el aumento de la concentracin de
TSH con disminucin de concentracin de tiroxina libre
(T4L), o como una concentracin de TSH>10 UI/ml,
Citar como: Pombar-Prez M, Penn-lvarez M, Vlez-Castillo M, Trigo-Barros C, lvarez-Garca E, Rodrguez-Ferro R. Impacto de la aplicacin de
los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, Espaa. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):428-31.
428
Hipotiroidismo en gestantes
EL ESTUDIO
El rea sanitaria de Vigo engloba tres laboratorios de
hormonas, situados en los hospitales Xeral, Meixoeiro y
POVISA (Policlnico Vigo, S. A.). En el rea se produjeron
aproximadamente 4300 partos durante el ao 2011. Se
realiz un muestreo aleatorio simple de 2690 mujeres
de dicha poblacin. Se excluy a todas aquellas mujeres
cuya gestacin no hubiese llegado a trmino. Todas las
gestantes recibieron tratamiento suplementario con
Gestantes
2410
571
392
TSH
(UI/mL)*
2,68 1,8
2,92 2,1
2,90 2,3
T4L
(ng/100 mL)*
1,17 0,18
1,01 0,20
0,96 0,2
429
58
(2,2)
77
(2,9) 0,03
243
(9,0)
1020
(37,9) <0,01
69
(2,6)
37
(1,4) 0,02
DISCUSIN
Todas las gestantes pertenecientes al rea sanitaria
de Vigo son atendidas por servicios del Hospital Xeral.
Todas estas pacientes son suplementadas con yodo a
dosis de 200-300 g/da, descartndose de esta manera
que las alteraciones de la funcin tiroidea observadas
sean consecuencia de su dficit. La homogeneidad de la
poblacin gestante derivada de estos hechos fortalece
este estudio y sus conclusiones.
En la actualidad, el Servicio de Tocologa deriva a la consulta
de endocrinologa al 11,2% de las gestantes por diagnstico
bioqumico de hipotiroidismo. Si en lugar de aplicar los
valores de referencia clsicos usados actualmente se
aplicasen los nuevos criterios recomendados por la ATA,
este porcentaje ascendera hasta el 40,8% de la poblacin
gestante. Esto implica un incremento del 29,6% de
gestantes atendidas por el Servicio de Endocrinologa. En
nmeros absolutos, en la poblacin del rea sanitaria de
Vigo, con una media de 4000 partos al ao, este cambio
de criterios en la evaluacin del hipotiroidismo supondra
un aumento de 1184 pacientes en dicha consulta.
La gua de la ATA no recomienda el tratamiento sustitutivo
con levotiroxina en gestantes con hipotiroxinemia
aislada debido a que considera que se trata de una
afeccin clnicamente irrelevante (2). Dicha gua s
recomienda el tratamiento de aquellas pacientes que
presentan hipotiroidismo franco o bien hipotiroidismo
430
Pombar-Prez M et al.
Hipotiroidismo en gestantes
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431
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
La neumona es una infeccin aguda del parnquima
pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de
infeccin respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado
en la radiografa de trax (1). Esta infeccin compromete
a todos los grupos de edad, aunque los adultos mayores
tienen mayor vulnerabilidad en sus formas graves
vinculada con la morbilidad; el medio sociosanitario, y el
estado inmune y nutricional previo (2). La sintomatologa
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional del Comahue. Buenos Aires, Argentina.
Hospital Carlos G. Durand. Buenos Aires, Argentina.
3
Hospital Horacio Heller. Neuqun, Argentina.
a
Mdico especialista en geriatra
Recibido: 02-06-13 Aprobado: 17-07-13
1
Citar como: Regueiro M, Homar C, Ovejero R, Liu A, Pieroni T, Basilico R. Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumona de un hospital de Buenos Aires, Argentina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):432-6.
432
EL ESTUDIO
Estudio observacional y transversal en el que
participaron pacientes mayores de 65 aos de edad
con diagnstico de neumona durante el ao 2010 y
que requirieron internacin o estaban internados en la
Unidad de Geriatra del Hospital Carlos G. Durand de
Buenos Aires, Argentina.
El diagnstico de neumona fue definido segn
criterios del estudio PORT (3) considerando la
aparicin de algn criterio mayor entre fiebre, tos y
expectoracin o bien, dos criterios menores entre
disnea, dolor pleurtico, sndrome confusional, signos
de consolidacin y leucocitosis mayor de 12 000/mm3,
asociado a la aparicin de un infiltrado nuevo en la
radiografa de trax o la progresin de uno previo
que no puede explicarse por otra causa. Segn su
procedencia, los tipos de neumona se clasificaron en
neumona adquirida en la comunidad (NAC); neumona
intrahospitalaria (NIH), y neumona de medio sanitario
(NMS). Se consider NIH a la que comienza despus
de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las
dos semanas posteriores al alta; NMS es aquella
que aparece en individuos procedentes de hospitales
de da, residencias o que hayan estado internados
durante al menos 48 horas en los ltimos 90 das
previos a los sntomas, recibieron quimioterapia,
dilisis o curas en domicilio en los ltimos 30 das (2,4).
Se recopilaron los siguientes datos al ingreso: edad,
sexo, residencia en centro geritrico o domicilio
familiar. Se consideraron las siguientes comorbilidades:
hipertensin arterial, deterioro cognitivo, enfermedad
pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus,
enfermedad cerebrovascular, Prkinson, neoplasias,
hepatopata, cardiopata isqumica, insuficiencia
cardaca, insuficiencia renal y VIH.
La valoracin geritrica integral se realiz usando
ndice de Katz (5) para actividades bsicas de la vida
diaria (ABVD) y el ndice de Lawton-Brody (6) para
433
Regueiro M et al.
N.
(%)
82 8
36
30
(54,5)
(45,5)
47
19
(71,2)
(28,8)
31
19
16
(47,0)
(28,8)
(24,2)
21
25
(31,8)
(69,4)
43
30
24
20
19
14
12
9
8
3
1
(65,2)
(45,5)
(36,9)
(30,3)
(28,8)
(21,2)
(22,7)
(13,6)
(12,2)
(4,5)
(1,5)
434
N.
Clnicas
Fiebre
Tos
Disnea
Expectoracin
Hipoxemia
PAS < 90
Dolor pleurtico
Radiolgicas
Rx de trax con infiltrado 2 lbulos
Rx trax con infiltrado bilateral
Laboratorio
Leucocitosis (>12000 /mm3)
Urea (> 45mg/dL)
Hiponatremia (< 135mEq/L)
Leucopenia (< 4000 /mm3)
(%)
47
47
45
40
18
7
4
(72,3)
(72,3)
(69,2)
(61,5)
(27,2)
(10,8)
(6,2)
29
10
(43,9)
(15,2)
43
43
19
2
(65,1)
(65,1)
(28,7)
(3,0)
10
(33,3)
11
(30,6) 21 (31,8)
24
(80,0)
25
(69,4)
10
(34,5)
18
(50,0) 28 (43,1)
(31,6)
(44,4) 14 (37,8)
18
(62,1)
26
(72,2) 44 (67,7)
DISCUSIN
El estudio evidenci que la poblacin adulta mayor
hospitalizada en este hospital tena un alto grado de
dependencia en sus actividades bsicas e instrumentales
de la vida diaria. El porcentaje de pacientes con cuadro
confusional diagnosticado por CAM fue semejante a
otros estudios (16,17).
Diversos estudios indican que la presentacin habitual
en pacientes jvenes con la trada tpica de fiebre, tos
productiva y dolor pleurtico no est presente en este
grupo de edad, principalmente en aquellos con deterioro
funcional o cognitivo (13,15,16). En nuestro estudio el dolor
pleurtico se evidenci en 6,2% de los pacientes, y la
trada completa no se encontr en ninguno de los 66
pacientes estudiados. Sin embargo, la mayora de los
pacientes tuvieron fiebre y tos con un 72,3% cada uno;
seguido por disnea y expectoracin con un 69,2% y un
61,5%, respectivamente. Estos datos son semejantes
a los encontrados en el estudio de Johnson donde
constat fiebre, tos, disnea y expectoracin en un 5371%; 61-67%; 46-71% y 52% respectivamente (15).
En otros estudios, como el de Ruiz en Espaa, se
evidenci fiebre, tos, disnea y expectoracin en 38; 78;
69 y 61% de los pacientes respectivamente. La poblacin
estudiada en ese trabajo tena una media de edad de
68 aos, no inclua pacientes con NIH, pero s incluyo
pacientes residentes en geritricos (16). Estos datos
hacen suponer que a pesar de que la trada completa
no es frecuente en el grupo de edad, una neumona
sin fiebre, sin tos, sin disnea y/o sin expectoracin,
posiblemente no sea una neumona.
435
Regueiro M et al.
Referencias Bibliogrficas
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436
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
Este cncer fue descrito por primera vez por Pinkus y
Mehregar en 1963 (1,2). Posteriormente, en 1969, Mishima y
Morioka introdujeron el trmino porocarcinoma ecrino (PE).
Desde entonces tambin ha sido llamado hidracantoma
simple maligno, carcinoma de glndula sudorpara,
siringoacantoma maligno o poroma displsico. Es el
carcinoma de las glndulas sudorparas ms frecuente,
pues representa entre el 0,005 a 0,01% de los tumores
de la piel (3). Se localiza con mayor ms frecuencia en las
3
4
a
Citar como: Casavilca S, Lama A, Guerrero M, Essary LR, Mantilla R, Cano L, et al. Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):437-40.
437
Casavilca S et al.
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio transversal, para lo cual se
revis los archivos del INEN, se seleccionaron
todos los casos de PE. Se realiz una revisin de
fichas clnico-patolgicas y una segunda revisin de
las lminas de biopsia, este ltimo proceso estuvo
a cargo de dos patlogos expertos en patologa
tumoral de piel. Cuando se requiri confirmacin
438
Porocarcinoma ecrino
N. (%)
64,0 (37 98)
11 (57,9)
8 (42,1)
4 (21,1)
3 (15,8)
3 (15,8)
3 (15,8)
2 (10,5)
2 (10,5)
1 (5,3)
1 (5,3)
3,0 (0,06 34,0)
3,0 (1 10)
13 (68,4)
3 (15,8)
3 (15,8)
10 (52,6)
4 (21,1)
5 (26,3)
6 (35,3)
10 (58,8)
1 (5,9)
16,0 (5 - 66)
8 (47,1)
3 (17,6)
6 (35,3)
8 (47,1)
2 (11,8)
6 (35,3)
1 (5,9)
8,75 (2 - 25)
10 (58,8)
5 (29,4)
2 (11,8)
*Mediana (Rango)
INEN: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, CAP: campos
de alto poder
DISCUSIN
El porocarcinoma es un tumor de las glndulas
sudorparas que se cree se origina del acrosiringio y
se clasifica en dos entidades, aquellos de localizacin
intraepidrmica, tambin conocido como porocarcinoma
in situ o hidroacantoma simple maligno, y la variante
invasiva o porocarcinoma. Los archivos de patologa en
el INEN contienen diecinueve casos de porocarcinoma
ecrino diagnosticados en esta institucin desde 1998 al
2009. Todos ellos eran pacientes peruanos, la relacin
hombre-mujer encontrada fue de 1,4 a 1, a diferencia de
otros estudios que reportan una discreta predominancia
femenina (1). Las caractersticas patolgicas fueron
correlacionadas con el comportamiento clnico y
las metstasis a ganglios linfticos. La metstasis
ganglionar estuvo presente en el 21% de los casos,
todos ellos tumores de alto grado. Del mismo modo,
el alto grado histolgico se correlacion con un ndice
mittico alto en comparacin con el grupo de bajo grado.
Durante el estudio se encontr un caso de localizacin
gltea y conducta invasiva, esta ubicacin y
comportamiento son poco usuales en el PE y,
eventualmente, no se han encontrado reportes similares.
La lesin correspondi a una mujer de 37 aos, con un
tiempo de enfermedad de 2 aos, quien al examen clnico
presentaba un tumor en el glteo derecho, en donde
se poda distinguir una cicatriz quirrgica cercana a la
439
Casavilca S et al.
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440
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica
ABSTRACT
The objective of the study was to determine the T-cell epitopes of four of the most frequent antigenic proteins of the outer
membrane of Neisseria meningitidis B, and to identify the most relevant sites for molecular mimicry with T-cell epitopes in humans.
In order to do so, an in silico study a type of study that uses bioinformatic tools- was carried out using SWISS-PROT/TrEMBL,
SYFPEITHI and FASTA databases, which helped to determine the protein sequences, CD4 and CD8 T-cell epitope prediction,
as well as the molecular mimicry with humans, respectively. Molecular similarity was found in several human proteins present in
different organs and tissues such as: liver, skin and epithelial tissues, brain, lymphatic system and testicles. Of these, those found
in testicles were more similar, showing the highest frequency of mimetic sequences. This finding shed light on the success of N.
meningitidis B to colonize human tissues and the failure of certain vaccines against this bacterium, and it even helps to explain
possible autoimmune reactions associated with the infection or vaccination.
Key words: Molecular mimicry; Vaccines; Autoimmunity; Bioinformatics; Neisseria meningitidis, serogroup B (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La Neisseria meningitidis es uno de los principales
agentes causales de meningoencefalitis y septicemia
en todo el mundo. Para la prevencin de esta enfermedad, existen diversas vacunas basadas en conjugados
de polisacridos capsulares contra los serogrupos A,
C, W-135 e Y. En cambio, la obtencin de vacunas polisacardicas contra el serogrupo B no ha tenido xito
Centro de Toxicologa y Biomedicina, Universidad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Santiago de Cuba, Cuba.
Facultad de Ciencias Naturales, Departamento de Biologa, Universidad de Oriente. Santiago de Cuba, Cuba.
3
Instituto Finlay. Ciudad Habana, Cuba.
a
Mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas; b licenciado en Biologa; c licenciada en Farmacia, mster en Biotecnologa; d licenciado en Biologa, mster en Biotecnologa; e doctor en Ciencias de la Salud; f mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas; g mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas
Recibido: 26-12-12 Aprobado: 22-05-13
1
2
Citar como: Batista-Duharte A, Tllez B, Tamayo M, Portuondo D, Cabrera O, Sierra G, et al. Identificacin in silico del mimetismo molecular entre
epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):441-5.
441
EL ESTUDIO
Se realiz un estudio in silico en el Centro de Toxicologa
y Biomedicina de Santiago de Cuba, en el ao 2010. El
estudio const de tres etapas: En la primera de ellas
se determin la secuencia aminoacdica de las cuatro
protenas antignicas ms frecuentemente expresadas
en la membrana externa de N. meningitidis B (PorB,
HmbR, FrpB y OpC) para lo cual se emple el programa
442
Batista-Duharte A et al.
Funcin
Porina. Permite
el paso de iones
a travs de la
membrana. Define los
serotipos
Nonmeros
Localizacin tisular
Hgado, testculos
Protena Treacle
Protena transmenbrana 179
Protena C2orf31
Familia NUAK , SNF1 quinasa 2
Dominio Coiled-coil conteniendo proteina 79
Proteina IMAA
Sistema linftico
Tambin conocida
como FetA. Permite
que N. meningitidis
adquiera el hierro
procedente de la
hemoglobina
Adhesina involucrada
en la adherencia de
SIREYGLRV
N. meningitidis a la
superficie epitelial
KIRTNIVTL
SLLSLTLAA
HAAENNAKV
ILYHQGRFI
AIITKTVDA
HALLAZGOS
El estudio in silico incluy cuatro protenas antignicas de
la membrana de N. meningitidis B (PorB, HmbR, FrpB y
OpC). La funcin de cada una ellas as como los nonmeros
obtenidos a partir de ellas y las protenas humanas con las
que guardan mimetismo, y su localizacin tisular se muestran
en la Tabla 1. Se encontr que la PorB se encontraba en
cuatro secuencias con mimetismo localizados en sangre,
piel, testculos hgado fetal y adulto; en el caso de HmbR se
encontraron cuatro secuencias presentes en hgado fetal,
placenta, pulmones, mdula espinal, cerebro y testculos.
La protena FrpB tuvo la mayor cantidad de secuencias
mimticas, localizadas en intestinos, ovarios, pncreas, piel,
testculos, ojos, piel, epitelios, cerebelo y sistema linftico.
De todos estos rganos, el testculo estuvo presente en
tres de las cuatro secuencias mimticas. Para el caso de la
protena OpC solo present mimetismo en una protena del
Cerebro
Hgado fetal
Sistema linftico
Pulmn
Placenta
Intestinos
Ojo
Sangre
Pancreas
Mdula espinal
Cerebelo
Ovario
0
10
443
DISCUSIN
La determinacin in silico del mimetismo molecular
se propone como parte de los ensayos preclnicos
toxicolgicos de vacunas (9), debido a su papel como uno
de los componentes del mosaico de autoinmunidad (10).
Fujinami y Oldstone inmunizaron conejos con pptidos
derivados de la polimerasa del virus de la hepatitis B, que
contiene una secuencia mimtica con protena bsica de
mielina, y demostraron que es posible la ocurrencia de
daos autoinmunes posvacunacin (11). A pesar de este y
otros reportes experimentales de reacciones autoinmunes
inducidas por la inoculacin de pptidos mimticos,
todava no se conoce con exactitud su verdadero papel
en la induccin de autoinmunidad posvacunal.
En este estudio se evalu el mimetismo molecular
(epitopes T) entre cuatro protenas mayores de N.
meningitidis B presentes en diversas vacunas contra
esta bacteria y el proteoma humano. Debido a la
gran diversidad en los HLA humanos, se realiz una
seleccin de ellos, basados en la alta frecuencia en la
poblacin cubana y en otros pases de los haplotipos
HLA-A* 0201 y HLA-DRB1*01(12,13), en tanto existen
reportes de que el HLA-DRB1*01 est asociado con
fenmenos autoinmunes por adyuvantes (14).
La cantidad de nonmeros generados estuvo en
dependencia de la cantidad de aminocidos en cada
una de las secuencias de trabajo. Por no contar con la
informacin suficiente relacionada con la capacidad de
induccin de fenmenos autoinmunes por parte de estas
protenas y para aumentar el valor predictivo, se decidi
llevar hasta diez los nonmeros correspondientes a
las protenas OpC y Por B, mientras que las protenas
HmbR y FrpB, por ser de mayor tamao, se llevaron
hasta veinte nonmeros.
En nuestro estudio se detectaron similitudes secuenciales
entre las protenas estudiadas y otras presentes en
diversos tejidos humanos, sin incluir las protenas
hipotticas generadas automticamente, sino aquellas
que han sido estudiadas en el proteoma humano, para
lograr un mayor acercamiento a la realidad. De este
resultado lo ms significativo fue la alta frecuencia de
mimetismo en protenas testiculares superando en
tres veces la frecuencia de los otros sitios. Las clulas
germinativas masculinas a pesar de estar protegidas
por la barrera hematotesticular (15), con frecuencia son
afectadas por una variedad de agentes ambientales y
frmacos que interfieren en el equilibrio existente entre
supervivencia y apoptosis durante la espermatognesis.
En el caso de las vacunas, se han reportado sospechas
de asociacin entre vacunacin antiparotiditis y orquitis,
con un posible mecanismo autoinmune como base (16).
444
Batista-Duharte A et al.
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Prediction and characterization of
T-cell epitopes for epitope vaccine
445
Revisin
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
Taenia solium pertenece a la familia Taeniidae, de la
clase Cstoda, del filum Platyhelminthes, cuyo estadio
adulto causa la teniosis, y su estadio larvario (cisticerco
o metacstodo) causa la cisticercosis (1). La teniosis
no produce sintomatologa grave; por el contrario, la
Laboratorio de Bioinformtica y Biologa molecular, Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Laboratorio de Biotecnologa y Biologa molecular, Instituto Nacional de Salud (INS). Lima, Per.
a
Bilogo; b fsico; c PhD en control y prevencin de enfermedades
Recibido: 11-04-13 Aprobado: 22-05-13
1
Citar como: Len N, Padilla C, Pajuelo M, Sheen P, Zimic M. Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso
para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):446-54.
446
LA CISTICERCOSIS
El primer caso descrito de cisticercosis humana en la
duramadre de un individuo epilptico fue a mediados
del siglo XVI (6). A pesar que ya haba sido descrita la
enfermedad, solo fue determinada como parasitaria
cuando Malpighi en 1697 descubri la naturaleza animal
de los quistes y report la descripcin del esclex. A
finales del siglo XVIII se tena suficiente informacin
de la teniosis y la cisticercosis, ms an no se haba
dilucidado el ciclo biolgico de T. solium, por lo que
tampoco no se haba conseguido relacionar la teniosis
con la cisticercosis. Fue a inicios del siglo XIX cuando
se describi la anatoma de la tenia, y se design al
cisticerco como Cysticercus cellulosae, nombre que
qued en desuso al demostrarse que el cisticerco era
la forma larvaria de T. solium (4). Van Beneden demostr
que a partir de huevos infectivos podan desarrollarse
los cisticercos en cerdos; sin embargo, se desconoca
el curso de la infeccin. Kuchenmeister en 1852,
relacion la tenia con los cisticercos cuando aliment
a un condenado a la pena capital con cisticercos y
report en su autopsia la presencia de tenia en el
intestino, demostrando que la teniosis se desarrollaba
a partir de la cisticercosis (6). En concordancia con estas
observaciones, Yoshino en 1933 report haber ingerido
cisticercos y describi la expulsin de progltidos
durante dos aos, convirtindose en su propio
proveedor de huevos para diversos estudios (3). RabielaCervantes et al. en 1982 reportaron que el cisticerco de
la tenia puede presentarse de dos formas en el cerebro
humano: la forma racemosa, caracterizada por una
estructura de gran tamao con una vescula de mltiples
lbulos en forma de racimo de uvas; y la forma celulosa
caracterizada por una vescula pequea ovalada y de
fcil visualizacin del esclex (7).
Entre los principales factores de riesgo asociados
a la cisticercosis tenemos los inadecuados hbitos
higinicos, consumo de alimentos contaminados
con huevos o infectados con cisticercosis (sobre
todo de carne de cerdos enfermos), ausencia de
saneamiento ambiental, carencia de tratamientos
antiparasitarios y falta de campaas de educacin
comunitaria, concientizacin y capacitacin de parte
de las autoridades a la poblacin (8,9). Es por ello que
447
EPIDEMIOLOGA DE LA
NEUROCISTICERCOSIS EN EL PER
Latinoamrica es una regin endmica para la
cisticercosis, se han informado casos de NCC en todos
los pases de la regin, excepto en Chile, Argentina
y Uruguay. En tanto que en Mxico, Per y Ecuador
se ha sealado que, aproximadamente, la mitad
de pacientes con crisis convulsivas de inicio tardo
presentan evidencias de imgenes compatibles con
NCC (10). En 1999, luego de estudiar doce comunidades
sudamericanas, Bern et al. informaron de 23 512 a 39 186
casos de NCC sintomticos en Per, y aproximadamente
400 000 casos en Latinoamrica, encontraron adems,
una seroprevalencia de cisticercosis de 6 a 24%, y
una prevalencia en reas de endemicidad de 6-10%.
Demostraron as que la NCC era endmica en las zonas
montaosas y de la selva de Latinoamrica (11).
Tradicionalmente, los estudios de cisticercosis en Per
han estado ms orientados al diagnstico y el tratamiento
que a la epidemiologa. Esta situacin, sin embargo, ha
ido cambiando en las ltimas dcadas, por lo que hoy
en da se conoce mejor la epidemiologa de la NCC en
el Per (12). Estudios seroepidemiolgicos realizados
entre 1990 y 1995 informaron seroprevalencias basales
de cisticercosis entre 10 y 20% en la poblacin general.
Asimismo, la costa norte y la selva fueron identificadas
como focos receptores de migracin de zonas
endmicas para NCC (12). Los principales departamentos
que presentan cisticercosis son: Tumbes, Apurmac,
Junn, Cusco, Piura y San Martn, con prevalencias
que oscilan entre 7 y 31% (13,14). En cambio la teniosis
present una prevalencia entre 0,5 a 1% en pobladores
que habitaban zonas endmicas (12). A ello se suma
que se ha reportado que solo en el manejo hospitalario
el costo por paciente con NCC puede alcanzar 1100
dlares americanos (16,17). La NCC es, adems, la causa
de al menos 50 000 muertes anuales (18). La variacin
de las prevalencias dependen principalmente de las
medidas tomadas por las autoridades sanitarias en el
manejo y destino de las heces humanas; de la relacin
entre humanos y cerdos; del control de la carne de
cerdo parasitada; de las costumbres culturales en
cuanto al consumo y manejo de la carne de cerdo, y los
procedimientos para identificar y tratar a los portadores
del parsito adulto (15,19).
448
Len N et al.
CARACTERSTICAS GENERALES DE LA
CATEPSINA L EN Taenia solium
En estudios filogenticos se observ una gran
diversidad de catepsinas; y se atribuy esta variacin
a los procesos de duplicacin de genes y divergencia,
las cuales habran generado otras cistenoproteasas
con nuevas funciones. Por ejemplo, en los estadios de
desarrollo de Fasciola hepatica se expresa y secreta
catepsinas de tipo L y B, mas no catepsina F. De hecho,
ms del 80% de protenas secretadas por fasciolas
adultas son cistenoproteasas catepsinas L (22).
Entre las catepsinas L recombinantes expresadas por
T. solium se han descrito dos tipos. La primera es la
cistenoproteasa del metacstodo de T. solium, la cual
presenta caractersticas proteolticas sobre la albmina
de suero bovino (ASB) y sobre el IgG humano (gracias a lo
cual es capaz de evadir la respuesta inmune), mas no sobre
el colgeno (23). El segundo tipo de catepsinas es homloga
a la cistenoproteasa catepsina L de T. pisiformis, la cual
es capaz de degradar IgG humano, ASB y fibronectina;
que a diferencia de la anterior estas proteasas son
secretadas por la larva y el estadio adulto (24). En ambos
casos se ha descrito motivos tpicos ERFNIN, GNFD y
GCNGG, y los aminocidos conservados Q, C, H, N y
W, observados en la secuencia de aminocidos de la
cistenoproteasa catepsina L. El motivo GNFD, tendra un
rol importante en el procesamiento de la propapana (25),
mientras que ERFNIN es muy conservado (26). Otra
caracterstica importante de estas proteasas son las
N-glicosilaciones, las cuales son importantes para la
actividad cataltica de estas enzimas (23,24).
449
Len N et al.
450
Parsito
ocupan las posiciones 67, 68, 133, 157, 160 y 205 dentro
del sitio activo (22). La catepsina L es muy importante para
la penetracin, infeccin y virulencia de varios parsitos
hacia su hospedero (40-44); pero adems es capaz de
degradar IgG del hospedero (45) evadiendo de este modo
la respuesta inmunolgica (46,47), otros roles biolgicos de
las catepsinas en parsitos se mencionan en la Tabla 1.
CATEPSINA L EN EL
INMUNODIAGNSTICO DE
NEUROCISTICERCOSIS
A pesar de que la cisticercosis humana es una enfermedad
de gran importancia en la salud pblica en Per, la cual tiene
adems un componente econmico-social, es necesario
sealar que an falta mejorar los medios de diagnstico en
zonas endmicas y las estrategias de saneamiento para la
erradicacin de esta enfermedad zoontica.
La complejidad de la neurocisticercosis (NCC) radica en
las variaciones en el nmero y localizacin de lesiones
en cada individuo, adems de las diferencias en la
CONCLUSIN
La cisticercosis, especialmente la neurocisticercosis, es
un problema de salud pblica en nuestro pas y en todo
el mundo. A pesar de que el mecanismo de infeccin del
cisticerco no es totalmente conocido, se sabe que existen
muchas protenas que trabajan concertadamente para
hacer posible las interacciones parsito-hospedero. Las
451
Len N et al.
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454
Len N et al.
Simposio
RESUMEN
El artculo se enfoca en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo, llevada a cabo en Egipto en
1994, en la cual se trataron temas referidos a derechos sexuales y reproductivos, a las acciones para mejorar la situacin
de las nias, el estatus de la mujer, la situacin de los adolescentes y la igualdad de gnero, como componentes bsicos
para mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin. Las recomendaciones producto de esta conferencia conforman
el programa de accin. En el presente documento se desarrollan, adems, algunos temas que durante la conferencia
generaron largas discusiones para llegar a un consenso. Resume el seguimiento al programa de accin en los aos
posteriores y se detiene en el informe del gobierno peruano y la sociedad civil hacia los veinte aos de la conferencia.
Palabras clave: Conferencias de salud; Salud sexual y reproductiva; Derechos sexuales y reproductivos (fuente: DeCS
BIREME)
ABSTRACT
The article focuses on the International Conference on Population and Development held in El Cairo, Egypt, in 1994. The
Conference addressed issues related to sexual and reproductive rights, actions to be adopted to improve the situation
of young girls, the status of women, the situation of adolescents and gender equality as basic components to improve
the sexual and reproductive health of the population. The concluding recommendations in this conference constitute the
action program. This document also addresses some issues that generated long discussions to reach consensus during the
conference. It summarizes the follow up performed on the action program in the following years and ends with the report of
the Peruvian government and the civil society twenty years after the conference.
Key words: Health conferences; Sexual and reproductive health; Sexual and reproductive rights (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
En la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el
Desarrollo de El Cairo de 1994 se rompe con el esquema
de las conferencias anteriores de priorizar las preguntas
de cuntos somos y dnde estamos. Las conferencias
anteriores sobre poblacin, Bucarest 1974 y Mxico 1984,
centraban la discusin en el tema de la poblacin mundial
y los procesos migratorios. El temor a la sobrepoblacin
y a la escasez de recursos promovi el control de la
fecundidad como poltica que facilitara el desarrollo de
los pases. La Conferencia de El Cairo centra el debate
en el desarrollo de los grupos sociales y de los sujetos
Citar como: Galdos Silva S. La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):455-60.
455
LA CONFERENCIA
Representantes de 179 estados, con diversos niveles
de desarrollo econmico-social, regmenes de gobierno,
creencias religiosas, culturas, valores, costumbres, roles
asignados a hombres y mujeres, ideas sobre la familia, y
la sexualidad discutieron el PA que deba ser aprobado
por consenso. Los grupos organizados de mujeres, a
los que la Organizacin de Naciones Unidas (ONU)
abri las puertas para participar con los delegados de
los gobiernos, marcaron la diferencia en los debates. En
el caso peruano, ya desde 1980 los grupos feministas
tenan como eje de lucha el derecho de las mujeres a
la salud y controlar su reproduccin, la disminucin de
la mortalidad materna y sus causas, incluido el acceso
al aborto y a una vida libre de violencia y con igualdad
de oportunidades. La conferencia de El Cairo fue una
oportunidad para que los representantes de la sociedad
civil, y activistas de los derechos de las mujeres y de la
salud sexual y reproductiva expusieran sus argumentos
y debatieran con los representantes de los gobiernos, a
fin de lograr consensos que mantuvieran el espritu de
los profundos cambios en el enfoque de la poblacin y el
desarrollo que el PA tiene. En total 10 757 participantes
fueron registrados. Adems, 4200 representantes de
ms de 1500 organizaciones no gubernamentales,
de 133 pases asistieron al Foro de Organizaciones
no Gubernamentales, reunin independiente que se
celebr al mismo tiempo que la Conferencia.
EL PROGRAMA DE ACCIN
El PA es un conjunto de recomendaciones con las
cuales se comprometieron los Estados y cuya aplicacin
sera enmarcada en el derecho soberano de cada pas.
Respecto a l, Nafis Sadik, secretaria general de la
Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo
de El Cairo y directora ejecutiva del Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas, afirm: / Este programa de
accin tiene capacidad potencial para cambiar el mundo.
456
Galdos Silva S
El PA fue concebido como un conjunto de metas cualitativas y cuantitativas encaminadas a lograr los objetivos en
materia de poblacin y desarrollo. Abarc los siguientes
captulos: relaciones entre la poblacin; el crecimiento
econmico y el desarrollo sostenible; la igualdad y equidad entre los sexos y la habilitacin de la mujer; la familia,
sus funciones, derechos, composicin y estructura; crecimiento y estructura de la poblacin; derechos reproductivos y salud reproductiva; salud, morbilidad y mortalidad;
distribucin de la poblacin, urbanizacin y migracin
interna; migracin internacional; poblacin, desarrollo y
educacin; tecnologa, investigacin y desarrollo; actividades nacionales; cooperacin internacional; colaboracin con el sector no gubernamental, y actividades complementarias a la conferencia. Cada artculo comprende:
bases para la accin, objetivos y medidas (1).
IMPORTANTES DEFINICIONES
En la conferencia, adems, quedaron sentadas algunas
definiciones importantes (1). La salud reproductiva es un
estado general de bienestar fsico, mental y social, y no
de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos
los aspectos relacionados con el sistema reproductivo
y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la
libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con
qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito el
derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y
de planificacin de la familia de su eleccin, as como a
otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que
no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos
La conferencia de El Cairo
457
458
Galdos Silva S
La conferencia de El Cairo
REFLEXIONES FINALES
Consideramos necesario hacer notar que el principal
freno a la aceptacin de temas referidos a derechos
sexuales y reproductivos viene de sectores religiosos que
en nuestro pas influyen a nivel poltico y social. El Estado
peruano que, oficialmente, es un Estado laico, no lo es en
la prctica y se confunde el respeto a creencias religiosas,
que corresponden al derecho a la libertad de culto de
cada persona, con polticas de salud pblica que deben
estar basadas en evidencias cientficas. Esta es una de
las razones por las que quedan an pendientes temas
claves para la salud, que solo necesitan de voluntad
poltica para ser atendidos, como son: reconocimiento de
la diversidad sexual, aprobacin del aborto en caso de
violacin, educacin sexual integral y anticoncepcin oral
de emergencia en los servicios de salud.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.
459
Galdos Silva S
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460
Simposio
Simposio: Salud sexual y reproductiva
RESUMEN
En el presente artculo se realiza un anlisis respecto a la situacin de la mortalidad materna en el Per, se toma como
fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna de la Direccin General de Epidemiologia del
Ministerio de Salud, as como la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Se evidencia una disminucin en las razones
de mortalidad materna entre los aos 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero en diferentes porcentajes
por regiones naturales, donde la hemorragia es la primera causa de mortalidad materna. La cobertura de atencin se ha
incrementado en los ltimos aos pero todava es necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los
servicios de salud. La mortalidad materna en el Per est relacionada con la inequidad y la falta de empoderamiento de las
mujeres para ejercer sus derechos, en especial los sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se
han implementado para cumplir con la meta de la reduccin de la mortalidad materna en el Per.
Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Mortlidad materna; Per (fuente: DeCS BIREME) .
ABSTRACT
We perform an analysis concerning the situation of maternal mortality in Peru, based on the information of the System of
Epidemiologic Surveillance of Maternal Mortality of the General Directorate of Epidemiology of the Ministry of Health and the
Family and Health Demographic Survey. We can see a decrease in the rates of maternal mortality between 2000 and 2012.
The direct causes are the same but in different proportions according to the natural regions, being the hemorrhage the first
cause of maternal mortality. The coverage of birth attention in health establishments has increased in the last years but it is still
necessary to improve the capacity of quick response and the quality of the health services. Maternal mortality in Peru is related
to inequity and lack of women empowerment to excerpt their rights, specially the sexual and reproductive rights. It is necessary
to strengthen the strategies that have been implemented in order to accomplish of the reduction in maternal mortality in Peru.
Key words: Sexual and reproductive rights; Maternal mortality; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios
que con mayor claridad evidencia la inequidad y la exclusin
social, as como la inequidad de gnero para la toma de
decisiones, el poco respeto a los derechos humanos y el
limitado acceso a los servicios sociales (1).
En los pases subdesarrollados la mortalidad materna es
cien veces ms alta que en los pases desarrollados, lo
cual afecta, principalmente, a las mujeres pobres y ms
vulnerables. Estos ndices reflejan la poca capacidad
de negociacin y autodeterminacin de las mujeres (2).
Asimismo, ponen en evidencia las diferencias existentes
entre las residentes de zonas urbanas y rurales.
La primera causa de muerte y de discapacidad entre
las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial son las
complicaciones relacionadas con el embarazo. Estas
Citar como: del Carpio Ancaya L. Situacin de la mortalidad maternal en el Per, 2000-2012. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):461-4.
461
En el contexto internacional se describe que las intervenciones para reducir o prevenir las muertes maternas, podran darse a tres niveles:
a) Reduccin de las posibilidades de embarazo,
es decir disminuir los embarazos no deseados o no
programados y garantizar una maternidad voluntaria.
b) Reduccin de las posibilidades de complicaciones
durante el embarazo, parto y puerperio, ello incluye la
identificacin de las gestantes de mayor riesgo y con signos de alarma, a pesar de que la mayora de las complicaciones y muertes ocurren de manera inesperada y en
gestantes que, aparentemente, no tienen estos factores;
el valor predictivo podra alcanzar a tan solo el 30% de los
casos; or otra parte se debe difundir el parto institucional,
como accin preventiva de las complicaciones intraparto
y posparto, con el manejo activo del alumbramiento para
reducir la hemorragia posparto y la sepsis puerperal.
c) Reduccin de las posibilidades de muerte entre
mujeres que experimentan complicaciones. Con el
enfoque de los cuidados obsttricos de emergencia,
propuestos por Maine (4). Si a estas intervenciones se
agrega la educacin para que la mujer conozca sus
derechos y se empodere para ejercerlos, se podra
lograr un mayor descenso de la mortalidad materna.
TENDENCIAS DE LA RAZN DE
MORTALIDAD MATERNA EN EL PER
En el Per, la razn de mortalidad materna ha ido disminuyendo, es as que la ENDES 2000 (5) refiere 185 muertes
maternas por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la
ENDES 2010 (6) indica a 93 por cada 100 000 nacidos vivos,
lo que representa un importante descenso.
El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) se
relaciona a la salud materna, y para el caso del Per se
debe alcanzar al ao 2015 la razn de muerte materna de
66 defunciones por cada 100 000 nacidos vivos. Segn
la publicacin de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco
Mundial, Trends in maternal mortality: 1990 to 2010 (7)
la razn de mortalidad materna para Per es de 67 por
100 000 nacidos vivos; as mismo, refieren que Per est
entre los 20 pases del mundo que ms ha avanzado en la
reduccin de la mortalidad materna.
Sin embargo, al realizar el anlisis de la Informacin de
la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de
Salud (MINSA) (8) se observa que an tenemos direcciones
regionales de salud (DIRESA) y direcciones de salud (DISA)
con altas cifras de mortalidad materna tales como: Lima, La
Libertad, Puno, Loreto, Piura y Cajamarca (Figura 1).
Analizando los datos obtenidos de la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna del 2000 al 2012 y del
Estudio de la Mortalidad Materna 2002 - 2011 (8) realizado
por la Direccin General de Epidemiologia y el Fondo de
462
Lima Ciudad
La Libertad
Puno
Loreto
Piura
Cajamarca
Lambayeque
Cusco
Ancash
San Martn
Arequipa
Ucayali
Junn
Lima Sur
Lima Este
Amazonas
Callao
Ayacucho
Apurmac
Regin Lima
Jan
Ica
Hunuco
Luciano Castillo
Pasco
Huancavelica
Cutervo
Chota
Tacna
Tumbes
Chanka
Moquegua
Madre de Dios
10
15
20
25
30
35
40
45
Muertes notificadas
PRINCIPALES CAUSAS DE
MORTALIDAD MATERNA EN EL PER
En el ao 2000 las causas directas de muertes maternas,
registradas por la Direccin General de Epidemiologia del
MINSA, fueron principalmente la hemorragia en 49%; la
hipertensin inducida por el embarazo (HIE) en 16% y
el aborto en 7%. En comparacin, en el ao 2012, las
principales causas directas registradas fueron hemorragia
en 40,2%; HIE en 32%; aborto en 17,5% e infecciones
relacionada al embarazo en 4,1%.
2002-2006
2007-2011
59,5
138,7
183,0
56,4
152,6
137,5
76,9
192,1
70,0
161,5
241,7
299,2
284,6
154,2
17,6
188,7
169,3
145,5
104,0
58,5
Hemorragia
HIE
Aborto
Infeccin
Costa
Sierra
Selva
21,8%
51,6%
38,4%
38,4%
20,8%
19,3%
11,9%
8,2%
9,9%
2,0%
0,6%
0,8%
1.
2.
3.
4.
COMPROMISOS ASUMIDOS EN LA
LUCHA CONTRA LA MORTALIDAD
MATERNA
El Per se ha sumado a los distintos compromisos
internacionales que han sealado la reduccin de la
mortalidad materna como un meta clave del desarrollo,
entre los que cabe sealar la Iniciativa de la Maternidad
Segura, Nairobi (1987); la Conferencia Internacional sobre
463
CONCLUSIONES
Si bien se evidencia que las razones de mortalidad
materna han disminuido durante los aos 2000 a 2012,
est disminucin no ha sido igual en todas las regiones del
pas. As mismo, las causas directas se mantienen, pero
en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la
hemorragia es la primera causa de mortalidad materna.
La cobertura de atencin se ha incrementado pero an es
necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y
de calidad de los servicios de salud. Este incremento del
acceso a los servicios se ha debido al aseguramiento en
salud pero an las poblaciones excluidas no tienen llegada
o desconocen cmo afiliarse a este servicio. Es necesario
dotar a todos los establecimientos de salud del pas de la
capacidad resolutiva adecuada y del recurso humano en
cantidad suficiente, con competencias y comprometidos.
Un aspecto preocupante para nuestro pas es el embarazo
en las adolescentes, las cuales mantienen elevados
ndices de fecundidad, poco acceso a los servicios de salud
sexual y reproductiva y a los mtodos anticonceptivos,
motivos que conllevan a que las adolescente tengan un
riesgo elevado de morbilidad materna o muerte.
Para lograr una maternidad saludable, segura y voluntaria
y cumplir con la meta del quinto Objetivo de Desarrollo del
Milenio de llegar a una razn de muerte materna de 66
defunciones por cada 100 000 nacidos vivos, es necesario
contar con polticas pblicas en el marco de los derechos
humanos, con enfoque de gnero e interculturalidad,
buscando reducir la brecha de inequidad.
Fuentes de financiamiento: ninguna.
Conflictos de inters: la autora declara no tener conflictos de
inters.
Referencias Bibliogrficas
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464
Simposio
Comisin de Alto Nivel de Salud Sexual y Reproductiva, Colegio Mdico del Per. Lima, Per.
Pathfinder International Oficina de Per. Lima, Per.
Mdico gineclogo obstetra; magster en gnero, sexualidad y salud reproductiva.
Recibido: 03-07-13 ; Aprobado: 21-08-13
RESUMEN
El concepto de la planificacin familiar (PF), tradicionalmente, ha estado y est muy relacionado con la salud sexual y
reproductiva. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo llevada a cabo en El Cairo en 1994, la PF es
reconocida como una estrategia de salud, que bien aplicada puede contribuir al desarrollo de las naciones. A travs de los
ltimos aos se ha podido constatar que los beneficios no solo estn dirigidos a prevenir embarazos no deseados y, con ello,
prevenir abortos inducidos y la muerte materna, sino tambin mejora la salud infantil, mejora el acceso a la educacin de
los nios en el mundo; favorece el empoderamiento de la mujeres, no solo en el campo laboral sino tambin en otras reas
como en lo poltico y, con ello, el concepto de gnero; contribuye a disminuir la pobreza estimulando el desarrollo econmico
y el nivel de vida de las personas. Es decir, que contribuye a lograr no solamente uno sino los ocho objetivos de desarrollo
del milenio para el ao 2015. A pesar de la evidencia de sus beneficios, an persisten barreras sociales, culturales, polticas
o religiosas que hacen que exista una necesidad insatisfecha en planificacin familiar, que no se respete el derecho de las
personas a elegir y decidir el nmero de hijos que desean tener, y que impiden el disfrute de una sexualidad sana.
Palabras clave: Planificacin familiar; Salud sexual y reproductiva; Embarazo en adolescencia (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
The family planning (FP) concept has traditionally been, and is closely related to, sexual and reproductive health. At the
International Conference on Population and Development held in Cairo in 1994, FP is recognized as a health strategy that,
properly applied, can contribute to the development of nations. Over the past years we have found that the benefits are
not only aimed at preventing unwanted pregnancies, there by preventing induced abortions and maternal death, but it also
improves child health, facilitating access to education for children in the world, it promotes the empowerment of women not
only in the workplace but also in other areas such as politics and thus, the concept of gender; it helps to reduce poverty by
stimulating economic development and increasing the standard of living of people . This means that it not only contributes
to one but to the eight Millennium Development Goals by 2015. Despite the evidence of its benefits, there are still social,
cultural, political or religious barriers that cause an unmet need in Family Planning, which does not respect the right of
individuals to choose and decide the number of children they want, and prevent the experience of a healthy sexuality.
Key words: Family Planning; Sexual and reproductive health; Pregnancy in adolescence (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
La PF es un trmino que nos induce a pensar en una
estrategia muy simple o sencilla que puede ayudar a
las familias a tener conductas reproductivas adecuadas
para que puedan conseguir sus objetivos de desarrollo
saludable en la mejor forma. En parte, es verdad, pero
realmente la PF es una estrategia que va mucho ms
all de la familia, es un concepto que esta ntimamente
ligado al desarrollo de las naciones.
Citar como: Gutirrez M. La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):465-70 .
465
Gutirrez M
466
Planificacin familiar
NECESIDADES INSATISFECHAS
DE PLANIFICACIN FAMILIAR
En los pases en vas de desarrollo una de cada
cuatro mujeres se encuentra entre los 15 a 49 aos;
es decir, en edad reproductiva. De ellas, 867 millones
no desearan quedar embarazadas, espaciar los
467
Gutirrez M
468
PLANIFICACIN FAMILIAR
Y FECUNDIDAD
En el ltimo siglo el crecimiento poblacional ha sido
bastante rpido, sobre todo en los pases con menor
desarrollo. Ello contrasta con el hecho que desde fines
del siglo XIX y sobre todo empezando el siglo XX la
fecundidad empez a bajar drsticamente en pases
desarrollados, particualrmente en Europa, mientras que
a fines de los aos sesenta este fenmeno empez a
ocurrir en Amrica Latina. Es decir, estaremos asistiendo
a la disminucin en el mundo de la poblacin joven, y un
incremento de la poblacin adulta mayor.
Si bien el crecimiento demogrfico tiene a la mortalidad y
migracin de la poblacin como dos de sus componentes
importantes, debemos reconocer que tambin est
definido por los cambios en la fecundidad. J. Bongaarts,
demostr que la diferencia en la fecundidad de las
poblaciones se debe mayormente a la variacin de
cuatro variables principales: la nupcialidad, el uso de
anticonceptivos, la infecundidad posparto y el aborto
inducido (20).
En el caso del Per, en el perodo entre los aos 1950 y
1965 las familias tenan un promedio de casi siete hijos.
Treinta aos despus, entre los aos 1990 y 1995, el
promedio de la tasa global de fecundidad descendi
a 3,3 (21). Las encuestas demogrficas y de salud recientes
(ENDES 1986, 2000, 2012) sealan que la tasa global de
fecundidad descendi significativamente de 4,1 (1986) a
2,9 hijos por mujer (2000) y a 2,6 en el ao 2012 (22).
CONCLUSIONES
Referencias Bibliogrficas
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469
Planificacin familiar
Gutirrez M
470
Simposio
RESUMEN
El presente artculo muestra los vnculos entre el embarazo en adolescentes peruanas de 15 a 19 aos con la pobreza, la
desnutricin y la exclusin social. Se proponen alternativas para su atencin en el marco de los programas sociales y de la
lucha contra la pobreza. Para ello, se describen y analizan sus tendencias en los ltimos 20 aos, enfatizando sus mltiples
y persistentes inequidades. Se registra que en ese periodo las prevalencias no se han modificado sustancialmente, a pesar
de una leve baja en el rea rural. Estas tendencias son analizadas a la luz de sus determinantes prximos, incluyendo los
cambios en la exposicin al riesgo de embarazo no planificado. Luego se describe el impacto que esta situacin tiene sobre
las adolescentes y sus hijos, as como su impacto laboral y econmico. Finalmente, se hace una revisin de las experiencias
de pases que aplican programas sociales semejantes al peruano, destacando aquellas que podran ser asimiladas por el Per.
Palabras clave: Embarazo en adolescencia; Polticas pblicas; Pobreza; Per (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
This article ellaborates on the relation between peruvian pregnant adolescents of 15 to 19 years of age and poverty,
malnutrition and social exclusion, proposing alternatives for their medical care within the frame of social programs and
the fight against poverty. Likewise, it describes and analyzes the trends recorded over the past 20 years, emphasizing the
multiple and persistent inequalities. Over this period, prevalences have not changed substantially, despite a slight drop
recorded in the rural area. First, the article analyzes these trends in the light of their closest determinants, including changes
in teenagers exposure to the risk of an unplanned pregnancy. Then, it describes the impact this situation has on adolescents
and their children, as well as the economic and labour impacts. Finally, it examines the experiences of countries with social
programs similar to the one in Peru, highlighting those which could be implemented in our country.
Key words: Pregnancy in adolescence; Public policies; Poverty; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
Uno de los aspectos menos atendidos en las polticas
pblicas de salud corresponde a las necesidades y
demandas de las poblaciones de adolescentes y jvenes.
A esto se puede agregar el desconocimiento de sus
derechos a un ejercicio libre, informado y responsable
de su sexualidad, situacin solo recientemente
revertida mediante el fallo del Tribunal Constitucional
que despenaliza las relaciones sexuales consentidas
entre y con adolescentes (1), pero cuya implementacin
prctica mediante servicios y orientacin pertinentes no
se avizora prxima.
Citar como: Mendoza W, Subira G. El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):471-9 .
471
SITUACIN Y TENDENCIAS
Prcticamente estable en las ltimas dcadas entre el
12 y 13%, el embarazo en adolescentes de 15 a 19 aos
oculta una persistente heterogeneidad, sobre todo si no
es planificado, que como veremos son la mayora. Al
compararlas con los hombres, menos de 1% de ellos
son padres a la misma edad (2).
En los estratos de mayor riqueza el embarazo en
adolescentes representa la dcima parte de la observada
en las zonas ms pobres. Aunque las prevalencias son
menores en reas urbanas, es aqu donde se registra
una leve tendencia al aumento, a diferencia de la
tendencia al descenso registrada en las reas rurales,
pero persistentemente sobre el 25% en reas de la selva
(superior al 30% en el 2012 en Loreto). La evolucin
de estas y otras caractersticas sociodemogrficas de
inters en las ltimas dos dcadas puede ser apreciada
en la Tabla 1.
DETERMINANTES
INTERMEDIOS
SOCIOCULTURALES Y
AMBIENTALES
Lugar de residencia, acceso a
medios, legislacin, patrones
culturales, etnicidad
FAMILIARES
Caractersticas de jefe de
familia (edad, sexo, educacin,
empleo); la madre tuvo hijos
durante la adolescencia?
INDIVIDUALES
Nivel educativo, acceso a planificacin familiar, participacin laboral, acceso a medios, religin,
expectativa de nmero de hijos y
de parejas
DETERMINANTES PRXIMOS
Pareja estable y actividad sexual
472
Uso de anticonceptivos
1991/92 (%)
1996 (%)
2000 (%)
2004/6 (%)
2009 (%)
2012 (%)
8,0
24,7
9,3
25,5
9,2
21,7
8,4
21,1
10,6
22,2
10,2
21,5
4,4
10,8
14,2
26,7
7,5
11,6
14,5
31,1
8,1
9,3
15,5
25,7
7,4
9,7
12,2
29,4
8,1
11,2
15,2
27,2
7,7
13,3
12,4
27,5
38,6
27,6
7,7
2,7
11,4
55,5
30,6
9,3
2,6
13,4
36,9
26,4
9,6
4,1
13,0
-33,2
10,1
3,4
12,2
47,9
32,5
11,8
6,4
13,7
56,7
34,9
11,6
4,5
13,2
Tuvo relaciones
sexuales (%)
Actividad sexual
en las ltimas 4
semanas (%)
Primera relacin
sexual antes de los
15 aos (%)
1991/92
1996
2000
2004/6
2009
2012
18,4
20,3
22,2
23,5
27,8
29,2
11,5
11,4
11,5
12,1
13,6
14,8
3,6
4,6
5,1
4,8
6,2
6,0
Uso de mtodos
anticonceptivos
modernos en unidas
(%)
-46,0
31,0
43,6
40,9
50,6
Uso de mtodos
anticonceptivos
modernos en activas**
(%)
-32,7
26,6
51,9
63,7
61,5
473
49,0 44,4
34,8
35,7 31,7
35,2
36,6 41,8
58,6
56,2 57,8
12,1
14,1 13,5
6,6
8,1
10,5
474
475
EMBARAZO ADOLESCENTE E
INCLUSIN SOCIAL: ALGUNAS
EXPERIENCIAS
476
CONCLUSIONES
En el Per, el porcentaje de mujeres adolescentes
(15 a 19 aos) que estn o han estado alguna vez
embarazadas se mantiene a niveles estables (alrededor
del 13%) en las ltimas dos dcadas. Los porcentajes
varan notablemente segn se trate de adolescentes
pobres o no pobres, urbanas o rurales, y segn regin
natural (en la selva supera el doble del promedio
nacional), lo que las limita para aprovechar sus escasas
oportunidades educativas, laborales y de desarrollo
personal y familiar en sus transiciones hacia la vida
adulta. Aunque a nivel rural se registra un leve descenso,
a nivel nacional el valor se mantiene estable, a causa de
un leve aumento en las reas urbanas, incluyendo Lima
Metropolitana, cuyas poblaciones crecen, a diferencia
de las poblaciones rurales.
Por otro lado, se registra un notable aumento de
adolescentes que hubieran querido postergar el
embarazo, de 35,2% (1991/92) a 57,8% (2012), a la
par de un notable descenso en quienes efectivamente
lo esperaban cuando se present (52,6 a 31,7%). En
consecuencia, los riesgos sanitarios son mayores en
ellas, al presentar RMM superiores a todos los otros
grupos de edad, y al tener sus hijos mayor desnutricin.
Segn un estudio reciente del Ministerio de Salud y el
UNFPA, para el periodo 2007-2011, la RMM en este
grupo fue 241 muertes maternas por cien mil nacidos
vivos, valor superior al doble del promedio nacional
global (106); y si la adolescente viva en la selva, dicha
razn llegaba a 453 muertes maternas adolescentes por
cien mil nacidos vivos.
A la prcticamente ausencia de polticas de prevencin,
expresada en la falta de educacin sexual, en un contexto
de precaria calidad educativa, tambin se registra un
incremento de la prctica sexual reciente (en los ltimos
30 das) y un leve aumento en el inicio sexual antes de
los 15 aos. En el terreno de las polticas pblicas, se
revisan las experiencias de otros pases en programas
tipo Juntos, que vinculan la retencin en la secundaria
con la prevencin del embarazo. Finalmente, se
resean las principales medidas del Plan Nacional para
la Prevencin del Embarazo Adolescente, destacando
el trabajo intersectorial, sobre todo entre el Ministerio
de Educacin, Ministerio de Salud y el Ministerio de
Desarrollo e Inclusin Social.
Contribuciones de autora: WM y GS participaron en la
concepcin y diseo del artculo, anlisis e interpretacin de
datos y revisin de las fuentes, WM prepar la primera versin
escrita del texto. WM y GS aprobaron la versin final del artculo.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters en la publicacin de este artculo.
477
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relacionados al embarazo en
adolescentes del Centro Materno
478
479
Simposio
Simposio: Salud sexual y reproductiva
1
a
RESUMEN
Los programas de salud reproductiva han centrado su atencin en las mujeres y, por lo general, trabajan poco con los
varones. El gnero no es solo un determinante de inequidad sino que tambin proporciona explicaciones de los factores
que influyen en la salud, en la enfermedad y en la muerte de las mujeres y de los hombres. El presente artculo revisa
los factores que se anteponen a la informacin y a las decisiones sobre el ejercicio de la sexualidad y cmo regular la
reproduccin. En cuanto al inicio de la vida sexual, los hombres son ms precoces pues, en promedio, inician su vida sexual
a los 16,8 aos. Actualmente el uso de un mtodo anticonceptivo por parte de los varones es de 54,2%; el 39,5% opta por
los mtodos modernos, mientras que el 14,5% por los mtodos tradicionales. En el Per estn disponibles los mtodos
de barrera (entre ellos el ms usado es el condn); los mtodos qumicos o espermicidas y los mtodos quirrgicos (la
vasectoma). Entre los mtodos tradicionales tenemos el del ritmo, basado en abstenerse durante la fase frtil del ciclo
menstrual, y el coito interrumpido. La funcin paterna es una funcin de poder. Las relaciones de gnero son relaciones de
poder y la paternidad conforma estas relaciones. El padre es, ante todo, el garante de la filiacin. Es evidente la marginacin
de los hombres en el proceso reproductivo, siendo subptimo el acompaamiento que le dan a su pareja en el embarazo,
en el parto, o para evitar una muerte materna.
Palabras clave: Anticoncepcin; Salud reproductiva; Conducta anticonceptiva (fuente DeCS BIREME).
ABSTRACT
Reproductive health programs have focused their attention on women; in general, they have not worked much with men.
Gender is not only a determinant of inequality, but it also provides explanations for the different factors that have an impact
on men and womens health, their disease and their death. This article addresses the factors that are prioritized over the
information and decisions concerning the exercise of sexuality and how to regulate reproduction. With regards to the
beginning of sexual life, men seem to start earlier, in average, they have their first sexual relation at 16.8 years old. As to the
use of contraceptive methods, currently 54.2% of men declare to use them. Out of these, 39.5% choose modern methods
whereas 14.5% prefer traditional ones. In Peru, among the modern methods available are the barrier methods (the condom
being the most used), the chemical methods or spermicides, and the surgical methods (vasectomy). Among the traditional
ones are the rhythm, based on abstinence during the fertile phase of the menstrual cycle, and the coitus interruptus. The
fathers role is one of power. Gender relations are relations of power, and parenthood is part of these relations. The father is,
above all, the provider of filiation. Marginalization of men in the reproductive process is evident. Their support to their partner
is suboptimal, whether it is during pregnancy, during delivery or to prevent the death of the mother.
Key words: Contraception; Reproductive health; clinical; Contraception behavior (source: MeSH NLM).
ANTECEDENTES
El Programa de Accin de la Conferencia Internacional de
Poblacin y Desarrollo (CIPD) establece claramente una
nueva agenda haciendo hincapi en las responsabilidades
y la participacin en los servicios de salud reproductiva
del varn. Se produjeron cambios fundamentales, en
comparacin a las conferencias anteriores. Entre ellos
destacan: un nuevo concepto de la salud reproductiva
ms amplio e integral que el de planificacin familiar;
el reconocimiento de la sexualidad como una dimensin
Citar como: Aspilcueta-Gho D. Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):480-6.
480
481
PRIMERA UNIN
Aspilcueta-Gho D
CONOCIMIENTO DE MTODOS DE
PLANIFICACIN FAMILIAR
482
OPCIONES ACEPTABLES
PARA LOS HOMBRES Y SU PAREJA
El anticonceptivo masculino idneo sera aquel que
reuniera las siguientes condiciones:
483
Aspilcueta-Gho D
OPCIONES DISPONIBLES
De igual forma que los anticonceptivos femeninos, los
mtodos masculinos pueden clasificarse en:
A. MTODOS MODERNOS
Mtodos de barrera: el mtodo de barrera
masculino ms frecuente es el preservativo o
condn. Segn la OMS, puede decirse que si se
utiliza correctamente, la eficacia de los preservativos
es del 98%. La mayora de los fallos se deben al uso
irregular y a defectos en la tcnica de colocacin.
Mtodos qumicos o espermicidas: el objetivo
principal de los distintos frmacos que pueden ser
utilizados como anticonceptivos masculinos es
bloquear la produccin de espermatozoides. Este
bloqueo puede realizarse por medio de agentes
citotxicos antiespermatognicos o mediante
la interferencia hormonal del epitelio germinal
del testculo, bloqueando la produccin de unas
hormonas producidas en la hipfisis. A escala
clnica, la anticoncepcin farmacolgica ms
utilizada ha sido la administracin de testosterona
o productos andrognicos.
Mtodos quirrgicos: en la actualidad hay un nico
mtodo eficaz, que acta interfiriendo el paso de los
espermatozoides por la va seminal. Este mtodo
es conocido como vasectoma. Consiste en impedir
el paso de los espermatozoides desde su lugar de
produccin, en el interior de los testculos, al lquido
seminal, por medio de la seccin de los conductos
deferentes. Como mtodo se requiere que se haya
realizado un anlisis de semen al varn en el cual
no se observe ningn espermatozoide, lo cual viene
484
EN BUSCA DE OPCIONES
MODERNAS DE EFICIENTE
ANTICONCEPCIN MASCULINA
Tratamiento hormonal. El concepto de manipular la
funcin hormonal masculina para la anticoncepcin es
anterior a la era de la anticoncepcin hormonal femenina.
Desde entonces, las pldoras anticonceptivas femeninas
han dominado el mercado. Es muy complejo encontrar
frmacos que igualen o mejoren la seguridad, la eficacia
y la reversibilidad de las pldoras anticonceptivas
femeninas. La vasectoma tiene una tasa de falla de 1
en 2000, por lo que es difcil encontrar algo mejor.
Mucho se ha publicado sobre la seguridad y la eficacia
de los diferentes mtodos de anticoncepcin masculina
basados en hormonas, pero no ha habido un claro
consenso sobre la forma de medir el xito para suprimir
la espermatognesis. Diversos progestgenos se han
utilizado en mltiples estudios de hombres para suprimir
la espermatognesis y la produccin de testosterona.
Estos frmacos al usarlos solos han presentado efectos
secundarios significativos, tales como la prdida de la
libido y disfuncin erctil.
El desogestrel es un progestgeno oral potente que se
convierte en el agente activo, el etonogestrel. Un estudio
realizado en centros de Escocia y China con desogestrel
oral y cpsulas de testosterona depot produjo supresin de
la espermatognesis con azoospermia en el 100% de los
hombres. Un estudio posterior ms grande, realizado por
los mismos investigadores, mostr una excelente supresin
de espermatozoides con implante de testosterona progesterona combinada de uso mensual. La combinacin
de estos dos medicamentos administrados cada tres
CONCLUSIONES
El hombre no es indiferente al proceso reproductivo,
est interesado en recibir informacin y servicios de
planificacin familiar, tanto para su pareja como para
s, puesto que necesita que su salud mantenga una
armoniosa relacin con su pareja e hijos. Se requiere
que el sistema responda a esta demanda. Se tiene la
485
Aspilcueta-Gho D
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486
Simposio
Simposio: Salud sexual y reproductiva
RESUMEN
La anticoncepcin oral de emergencia es parte del derecho sexual y reproductivo de la mujer. En el ao 2001, esta poltica de
salud fue incorporada en las Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, principalmente
para prevenir el embarazo no deseado y sus graves consecuencias, el aborto inducido y la alta tasa de mortalidad materna
que conlleva, los cuales constituyen importantes problemas de salud pblica. La investigacin cientfica ha confirmado que
el principal mecanismo de accin del levonorgestrel, componente de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE), es inhibir
o postergar la ovulacin, evitando la fecundacin del vulo; adicionalmente incrementa el espesamiento del moco cervical
que dificulta la migracin espermtica. Ningn estudio ha encontrado alteraciones endometriales que puedan interferir con
la anidacin del vulo fecundado ni del desarrollo embrionario de un vulo implantado. No obstante del soporte de la ciencia
mdica y del aval legal recibido, la AOE est disponible solo para usuarias con recursos econmicos, pero su uso no se
ha implementado plenamente en los servicios del sector pblico, debido a obstculos generados por grupos opositores a
la anticoncepcin, aferrndose a un supuesto efecto abortivo que ha sido descartado cientficamente. El presente artculo
describe la experiencia administrativa y los enfrentamientos legales entre los grupos de poder que impiden la adecuada
implementacin de una poltica de anticoncepcin oral de emergencia en el Per.
Palabras clave: Anticonceptivos orales; Polticas pblicas de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).
ABSTRACT
Emergency oral contraception is part of the sexual and reproductive rights of women. In 2001, this health policy was
incorporated into the Rules of the National Family Planning Program of the Ministry of Health, primarily to prevent unwanted
pregnancy and its serious consequences, induced abortion and the high associated maternal mortality rate, which are major
public health problems. Scientific research has confirmed that the main mechanism of action of levonorgestrel, component
of emergency oral contraception (EOC) is to inhibit or delay ovulation, preventing fertilization of the egg; additionally, it
increases the thickening of the cervical mucus, making the sperm migration more difficult. No study has found endometrial
abnormalities that may interfere with the implantation of the fertilized egg or embryo development of an implanted egg.
However, despite the support of medical science and legal backing, the EOC is available only to users with economic
resources, but its use has not been fully implemented in public sector services, due to obstacles created by groups opposed
to contraception under claim of an alleged abortive effect that has already been ruled out scientifically. This article describes
the administrative experience and legal confrontations between groups of power that prevent the proper implementation of
an emergency contraception policy in Peru.
Key words: Contraceptives, oral; Health public policy; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIN
El uso de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE)
es parte del derecho a la salud sexual y reproductiva
de la mujer. Su incorporacin dentro de las Normas
del Programa Nacional de Planificacin Familiar del
Ministerio de Salud, mediante la Resolucin Ministerial
399-2001-SA/DM que se promulg en mi condicin de
ministro de salud durante el gobierno de transicin, es
perfectamente justificada y legal, tanto desde el punto
de vista de la salud pblica del pas, como desde la
Citar como: Pretell-Zrate EA. Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):487-93.
487
Pretell-Zrate EA
IMPORTANCIA DE LA
ANTICONCEPCIN ORAL DE
EMERGENCIA EN SALUD PBLICA
El embarazo no deseado y su consecuencia ms grave,
el aborto inducido, constituyen un grave problema de
salud pblica en Amrica Latina y El Caribe. Segn la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), hacia fines
del 2000 se estimaba en 4,2 millones el nmero de
abortos clandestinos y en 5000 las mujeres fallecidas
por dicha causa; adems, 800 000 mujeres haban sido
hospitalizadas por complicaciones. En el Per, este
problema de salud pblica es igualmente dramtico.
Previo a la RM antes sealada, se estimaba que de un
milln de embarazos anuales, 56% eran no deseados,
de ellos 25% corresponda a adolescentes y 50% a
hogares en situacin de pobreza o pobreza extrema. Ms
aun, el 83% de embarazos no deseados eran debido al
abuso sexual. Se estimaba que el nmero de abortos
clandestinos alcanzaba la cifra alarmante de 400 000
anuales, lo cual contribua significativamente a la elevada
tasa de mortalidad materna debida a las complicaciones
(85/100 000 nacidos vivos). Aproximadamente 56% de
mujeres en edad frtil no estaban protegidas
adecuadamente contra un embarazo no deseado, un
tercio de las cuales corresponda a parejas unidas. Se
estimaba, por otro lado, que en los ltimos cinco aos
nacieron aproximadamente un milln de nios no
deseados (31% de los nacimientos ocurridos), quienes
incrementarn el nmero de nios abandonados.
Frente a estos hechos, que an persisten, la RM 3992001-SA/DM representa la respuesta al clamor para que
el Estado cumpla con atender un importante problema
de salud pblica. En opinin de la OMS incrementar la
cobertura y la calidad de los servicios de planificacin
familiar para disminuir los embarazos no deseados
cuesta mucho menos que atender las complicaciones
de los abortos inseguros. La AOE es reconocida como
un instrumento de extraordinaria importancia, pues
contribuye positivamente al cumplimiento del Programa
de Accin de El Cairo al prevenir los embarazos no
deseados y, de esta manera, a la reduccin de la
mortalidad materna. Segn estudios auspiciados por la
United Nations Population Fund (UNFPA), la prevencin
de los embarazos no deseados podra evitar entre 20 a
35% de las defunciones maternas (1). El uso de la AOE ha
sido aprobado en muchos pases de Amrica: Argentina,
Aruba, Barbados, Bolivia, Brasil, Canad, Chile,
Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador,
Estados Unidos. Guatemala, Guyana, Hait, Honduras,
488
PROCESO DE IMPLEMENTACIN
DE LA ANTICONCEPCIN ORAL
DE EMERGENCIA
A pesar de esta realidad, los grupos opositores a la poltica
de anticoncepcin en general, y la anticoncepcin oral de
emergencia en particular, continan tratando de bloquear
la implementacin plena de la RM 399-2001-SA/DM
a travs de varios mecanismos, los que se resumen
a continuacin por su importancia como lecciones
aprendidas dentro de la poltica de la salud pblica, en
las que algunas veces priman los prejuicios antes que
la razn, una revisin detallada de estos hechos ha sido
publicada recientemente por el doctor Oscar Ugarte (11).
DENUNCIA CONSTITUCIONAL No 77
No obstante que los ministros Luis Solari y Fernando
Carbone, quienes sucedieron en el cargo al Dr.
Eduardo Pretell Zrate (EPZ), an cuando opuestos
a la AOE, no derogaron la RM 399-2001-SA/DM,
cuando pudieron hacerlo mediante otra resolucin
ministerial, el 12 de septiembre de 2003 el congresista
Hctor Chvez Chuchn present una denuncia
constitucional en contra de EPZ, acusndolo de:
a) haber suscrito una Resolucin Ministerial incorporando
la AOE al catlogo de mtodos anticonceptivos contenido
en las Normas de Planificacin Familiar aplicables en
489
Pretell-Zrate EA
490
La ministra de salud Pilar Mazzetti, mediante Oficio 10762004/DM/MINSA de mayo 26 de 2004, acompaado con
el informe tcnico cientfico que contena la posicin del
sector en relacin a la inclusin de la AOE en las Normas
del Programa Nacional de Planificacin Familiar, solicit
la asesora del ministro de justicia, asesor jurdico del
Gobierno. Dicho informe fue sometido a la Comisin
Consultiva de Justicia para que emita opinin.
El Ministro Aldo Kresalja, en su respuesta a la ministra
de salud (Oficio 516-2004-JUS/DM), haciendo suyo
el informe emitido por la comisin consultiva, por
mayora, manifiesta lo siguiente: //...El estado actual
de la medicina ha determinado que los nicos efectos
de la AOE hormonal son anticonceptivos y s existen
estudios suficientes y actuales que demuestran que la
AOE -ingerida en la dosis recomendada- no ocasiona
cambios en el endometrio que impidan la anidacin
o implantacin, puede concluirse que se trata de un
mtodo no abortivo y que su inclusin en las Normas del
Programa Nacional de Planificacin es constitucional.
Aade adems, que: En tal sentido, la incorporacin de
la AOE hormonal a las Normas del Programa Nacional de
planificacin Familiar es conforme con el ordenamiento
jurdico nacional.
d) Defensora del Pueblo
La Defensora del Pueblo, institucin que por mandato del
artculo 162. de la Constitucin tiene la responsabilidad
especfica de velar por el respeto a los derechos
fundamentales de las personas y de la comunidad,
mediante Resolucin Defensorial 040-2003-DP del 8 de
diciembre de 2003, expres su pleno respaldo al uso
de la anticoncepcin oral de emergencia, y el acuerdo
de recomendar al Ministerio de Salud que distribuya la
AOE en cumplimiento de lo sealado por la RM 3992001-SA/DM, brindando la informacin correspondiente
a las usuarias.
491
Pretell-Zrate EA
CONCLUSIONES
La evidencia cientfica actualizada permite afirmar
categricamente que una vez ocurrida la fecundacin,
la AOE no interfiere con el proceso de implantacin del
vulo fecundado y que tampoco interfiere el desarrollo
embrionario de un vulo ya implantado. As mismo, que
mientras la aprobacin de la AOE est dirigida a prevenir
el aborto, y consecuentemente la muerte de un ser real,
que existe como resultado de un embarazo no deseado,
el argumento de quienes se oponen, basndose en un
mecanismo de accin no demostrado cientficamente es
la defensa de un ser hipottico, cuya existencia no ha
sido demostrada.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.
Referencias Bibliogrficas
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Reproduccin Humana (HRP). PNUD,
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Informativo. Marzo/Octubre 2005.
2. Taskin O, Brown RW, Young DC,
Poindexter AN, Wiehle RD. High
492
493
Seccin Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
En el Per, aun cuando el aborto es considerado un delito,
su abordaje no solo es penal, tambin hay preocupacin
de la salud pblica al sealar obligaciones tanto para
la prevencin como para la proteccin de las mujeres
que han abortado (1). Al igual que la mayora de pases
de la regin, el aborto solo se permite en determinadas
circunstancias (2), siendo la ms extendida por razones
de salud, denominada tambin causal salud, cuya
definicin proviene de los acuerdos generados por un
conjunto de organizaciones vinculadas con los derechos
reproductivos (3).
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX). Lima, Per.
Licenciada en obstetricia; maestra en salud pblica; especialista en polticas pblicas en salud sexual y reproductiva
Recibido: 29-06-13 Aprobado: 04-09-13
1
a
Citar como: Chvez-Alvarado S. Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):494-9.
494
Aborto teraputico
495
Chvez-Alvarado S
reas de
afectacin
Factores de
Incluyen las
vulnerabilidad complicaciones
fisiolgica
propias del
embarazo.
Factores de
Incluyen trastornos
vulnerabilidad y enfermedades
psicolgica
psiquitricas, o las
situaciones que las
precipiten.
Factores preci- Incluyen a las
pitantes
enfermedades en
donde el embarazo
puede interferir con
el tratamiento.
Factores de
Incluye aquellas
consolidacin que agravan la
condicin de salud
Algunos ejemplos de
daos que pueden
desencadenar
Hipermesis gravdica,
preclamsia, mola
hidatiforme parcial con
hemorragia de riesgo
materno.
Violacin sexual, por
el riesgo de estrs
postraumtico, abuso de
drogas, alcohol, depresin,
suicidio y conducta violenta
Diversos cnceres que
requieren tratamiento
quirrgico, radio y
quimioterapia
Tratamientos neurolgicos,
psiquitricos, insuficiencia
renal crnica, lupus
eritematoso sistmico
con dao renal severo,
insuficiencia cardiaca
congestiva, cuadros
hipertensivos de
naturaleza renovascular.
Tabla 2. Anlisis de los casos judicializados contra el estado peruano por la falta de atencin de aborto por razones de salud
Referencia
Factor
vulnerabilidad
Factor precipitante
Factor de
consolidacin
Situacin actual
Caso KL (22)
Adolescente
17 aos, con
embarazo
anenceflico
diagnosticado a las
16 semanas
Afectacin grave
a la salud mental
por feto con graves
malformaciones y
sin capacidad de
sobrevivencia
Afectacin a la salud
mental. Su caso fue
calificado como tortura y
trato cruel, por la CIDH.
Vctima fue obligada
a llevar a trmino el
embarazo.
Despus del parto se le
oblig a amamantar a la
recin nacida.
Caso LC (23)
Adolescente 13
aos, vctima
de violacin.
Extremadamente
pobre. Cay del
5. piso, sufri
desplazamiento
de la 5.a vrtebra
cervical.
Afectacin grave a
la salud mental por
embarazo producto
de violacin. Angustia
extrema e Intento
de suicidio a las
seis semanas de
embarazo
Se le posterg la
ciruga hasta despus
del aborto espontaneo
ocurrido a las 23
semanas de embarazo.
Recin pudo iniciar su
rehabilitacin despus
de 14 meses del intento
de suicidio
Actualmente tiene 19
aos, no continu su
educacin, no puede
valerse por s misma,
no controla esfnteres.
El rango articular en los
dedos de la mano, solo
alcanza el 10%.
Fuente: Chvez-Alvarado S.
496
Aborto teraputico
Proteccin al ejercicio
mdico
Incorpora la practica en
la oferta de servicios, en
trminos programticos y de
cobertura financiera
Establece procesos
administrativos a seguir
Estandariza intervenciones,
incluyendo la prevencin de
nuevos embarazos
Ahorra complicaciones
factibles de ser valoradas
como negligencias o mala
praxis
497
Chvez-Alvarado S
REFLEXIONES FINALES
La interrupcin del embarazo por razones de salud no
centra su debate en el derecho a la maternidad voluntaria,
sino en la situacin excepcional de proteccin de la salud
de la mujer, lo que implica obligaciones imperativas del
sistema sanitario. En el Per, el acceso bajsimo del aborto
no penalizado, no es justificado dada la alta incidencia
de muerte materna y clculos no bien estimados de
morbilidad extrema grave. Las barreras existentes son
de carcter ideolgico y no jurdico, y crean distorsiones
inaceptables en trminos de justicia y de indicadores de
salud pblica. Estas barreras estn generando daos
no contabilizados. Sin embargo, a pesar de su limitada
visibilizacin, dan una idea del enorme impacto que
tiene, tanto en trminos individuales como en resultados
sanitarios. Se requiere encarar esta problemtica con
un mayor entendimiento de los derechos humanos de
quienes deciden en el sector salud, incorporando dichos
aspectos desde el proceso de formacin; asimismo, se
requiere que el Estado no contine siendo el principal
infractor en la poltica pblica y de la justicia, por lo que
debera asumir las sentencias judiciales, que incluyen la
aprobacin del aborto teraputico.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.
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Aborto teraputico
www.scielosp.org
499
Seccin Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
Los efectos adversos que tuvo la aplicacin de la Ley 28704
en la salud sexual y reproductiva de los adolescentes
han sido reconocidos por diferentes sectores sociales
y polticos en el Per, desde el Estado, que incluyen al
Ministerio de Salud, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones
Vulnerables, la Defensora del Pueblo y el Congreso de la
Repblica y, por supuesto, la sociedad civil.
La aprobacin de esta reforma legal no consider los
marcos legales tanto a nivel nacional como internacional,
que haban permitido, con muchas deficiencias,
mejorar el acceso a servicios de salud reproductiva a
los adolescentes, en busca de superar, principalmente,
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX). Lima, Per.
Licenciada en psicologa
Recibido: 28-06-13 Aprobado: 04-09-13
1
a
Citar como: Guerrero R. La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):500-5.
500
501
Guerrero R
LA CAPACIDAD DE LOS
ADOLESCENTES DE TOMAR
DECISIONES EN MATERIA SEXUAL
El Comit de Derechos del Nio de las Naciones
Unidas ha definido la adolescencia como: Un perodo
caracterizado por rpidos cambios fsicos, cognoscitivos
y sociales, incluida la madurez sexual y reproductiva,
la adquisicin gradual de asumir comportamientos y
funciones de adultos, que implica nuevas obligaciones y
exigen nuevos conocimientos tericos y prcticos.
La adolescencia es un perodo trascendental en
el desarrollo de la sexualidad, se caracteriza por
transformaciones corporales, entre las que la sexualidad
emerge como parte del proceso de cambio biopsicosocial
que influye profundamente en la vida presente y futura
de la persona. Desde el punto de vista psicolgico,
la adolescencia es un perodo caracterizado por la
502
Bolivia
Chile
Ecuador
Colombia
Costa Rica
Argentina
Brasil
Uruguay
Panam
Paraguay
Tomado y Adaptado de: Salas Jorge (11).
Pubertad
14
14
14
15
13
14
15
14
14
70
2000-2004
60
2009
2012
50
%
40
30
20
10
0
Cualquier mtodo
503
Guerrero R
EL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL
Y EL DERECHO A DECIDIR
El 2008, la Corte Suprema de Justicia de la Repblica,
aprob su Acuerdo Plenario 4-2008/CJ-116, sealando
que cuando la vctima es mayor de 14 y menor de 18 aos,
y existe consentimiento de su parte, el agente quedar
exento de responsabilidad penal. Estableciendo que las
relaciones sexuales consentidas no son punibles, es
decir, no constituyen delito (20).
Esta respuesta acertada del Poder Judicial, permiti que
a partir de la fecha, muchos adolescentes no tuvieran
que enfrentar procesos judiciales, pero no impeda que
los servicios de salud sigan notificando ante la Fiscala
sus atenciones.
Es por ello que se necesitaba la reforma legal, luego
de intentos sin xito en el Congreso de la Repblica
para lograrlo, el ao 2012, el Tribunal Constitucional
mediante su Sentencia 00008-2012-PI/TC declar
fundada la demanda interpuesta de 10 609 ciudadanos
y, con ello, la inconstitucionalidad del artculo 173.
inciso 3 del Cdigo Penal, que penaliza las relaciones
sexuales consentidas entre y con adolescentes de 14
hasta menos de 18 aos de edad.
Esta sentencia reconoci a los adolescentes entre
14 y 18 aos de edad la titularidad del derecho a la
libertad sexual, que como seal, forma parte de la vida
estrictamente privada de toda persona, en lo que refiere
a la toma de decisiones sobre su sexualidad. Asimismo,
consider que el Estado es el llamado a garantizar que
los adolescentes ejerzan su derecho a la informacin, lo
que les permita disfrutar de su sexualidad, afirmando que
uno de los principales obligados a garantizar los derechos
a la informacin, a la salud y la intimidad es el Estado.
En este sentido, el Estado tiene el deber de no interferir
con acciones que restrinjan el ejercicio de ese derecho,
pero al mismo tiempo tiene la obligacin de crear
reales posibilidades de acceso a servicios de salud de
calidad e informacin necesaria sobre su sexualidad sin
discriminacin.
REFLEXIONES FINALES
Este debate pblico puso en evidencia un sinnmero de
estereotipos sobre la sexualidad de los adolescentes,
centrados en la negativa de aceptarlos como seres
sexuados, y con derechos; y en una visin negativa de
la experiencia sexual.
El Tribunal Constitucional zanj este debate desde
lo jurdico, y reafirm a los adolescentes entre los
14 y 18 aos no solo como objeto de derecho, sino
como sujetos de derecho y con capacidad para
decidir sobre su sexualidad. Este ha sido sin duda
un avance importante; sin embargo, queda un largo
tramo importante por trabajar en lo relacionado a los
cuestionamientos vigentes por tomadores de decisin,
profesionales de salud y otros agentes, respecto a la
sexualidad adolescente, lo cual seguir afectando la
implementacin de polticas pblicas.
El Plan Nacional de Accin por la Infancia y
Adolescencia 2012-2021 y el Plan Nacional de
Poblacin 2010-2014, polticas pblicas vigentes,
reconocen de manera expresa la necesidad de
proteger y garantizar la salud y los derechos sexuales
y reproductivos de los adolescentes, incluyendo metas
e indicadores emblemticos que deben cumplirse en
materia de prevencin embarazo adolescente, del VHI/
SIDA y violencia sexual y acceso a servicios de salud.
Finalmente, sealar que nunca debi hacer que los
adolescentes se convirtieran en delincuentes. Si se
desea erradicar y protegerlos de la violencia sexual,
se deben emprender medidas que impliquen mayor
inversin en polticas de prevencin y de acceso a la
justicia para las vctimas, incluyendo una educacin
sexual que genere nuevas relaciones de poder entre los
sexos con el compromiso eficiente de los altos niveles
de decisin poltica.
Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.
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Acuerdo Plenario N. 4- 2008/CJ116. Aplicacin del artculo 173, 3
del Cdigo Penal. Delito de violacin
sexual a menor de edad. Lima: Promsex,
Movimiento Manuela Ramos; 2009.
www.ins.gob.pe/rpmesp
505
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica
INTRODUCCIN
La filariasis es una parasitosis producida por nemtodos hemticos de la familia Filariidae. Las filarias
son nemtodos tisulares transmitidos por picaduras
de mosquitos hematfagos (1). De acuerdo con la especie de filaria y la regin anatmica que afectan se
clasifican en: linfticas, subcutneas y de cavidades
serosas (2).
3
4
5
a
1
2
506
Filariasis
REPORTE DE CASOS
Se estudiaron cuatro varones infectados con microfilarias
de Mansonella ozzardi (Figura 1), todos residentes en el
distrito de Alto Nanay en las localidades de Santa Mara
de Nanay y en caseros cercanos ubicados en los ros
Chambira o Pintuyacu. Las edades de los pacientes
fueron: 36, 49, 68 y 69 aos. Todos refirieron haber
nacido en Iquitos, pero el tiempo de residencia en el
Alto Nanay es mayor de 30 aos en todos los casos.
As mismo, todos refieren haber presentado al menos
un episodio de malaria en los ltimos 12 meses previos
al examen clnico.
En la anamnesis acerca de la enfermedad actual se
identificaron cefalea y dolores osteomusculares en
los tres primeros casos, principalmente en la regin
lumbar. Prurito y erupcin drmica eritematosa en el
primer caso; episodios de sensacin de hormigueo o
fro en las piernas en el segundo caso; y obnubilacin,
mareos en el tercer caso. El cuarto caso no manifest
molestias.
El examen fsico en el primer caso, revel la
presencia de una tumoracin subcutnea dorsal en la
regin paravertebral superior derecha, blanda, mvil,
ovalada de 6 cm por 3 cm; y otra tumoracin en el
tercio inferior, cara externa de la pierna izquierda,
blanda, mvil, circular de 2 cm por 2 cm. El examen
fsico del segundo caso revel una tumoracin de
forma arrionada, de gran tamao: 17 cm de largo por
12 cm de ancho y de 9 cm de espesor, localizada en
la regin lumbar izquierda, de consistencia blanda y
poco mvil (Figura 2). En ninguno de los casos se
estableci, mediante exmenes anatomopatolgicos,
que las tumoraciones descritas se encuentren
relacionadas con la infeccin por microfilarias.
507
Vargas-Herrera J et al.
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
Figura 1. Microfilarias de Mansonella ozzardi encontrados en examen de gota gruesa (Giemsa, 100x)
Los resultados de los exmenes de laboratorio
practicados muestran los valores de leucocitos dentro
de parmetros normales para los cuatro casos. Tres de
los cuatro casos presentaron valores de hemoglobina
menor a 14 g/dL, sin embargo, ninguno puede ser
considerado como caso de anemia.
Las densidades parasitarias para microfilarias variaron
de 1 a 2 hasta ms de 40 parsitos por campo. Todos
los casos presentaron valores de eosinfilos por
encima del parmetro normal, tres de ellos con valores
que cuadruplican y quintuplican el valor mximo de
dicho parmetro. El mayor grado de parsitos por
Caso 1
Figura 2. Paciente con tumoracin nodular en regin dorsal
508
Filariasis
Caso 1
Caso 2
Caso 3
Caso 4
36
49
68
69
De 1 a 2
Ms de 40
De 10 a 15
De 1 a 2
(20,6)
(25,8)
(20,8)
(9,5)
Sin alteraciones
patolgicas
Hepatomegalia, vena
cava dilatada, dilatacin
de venas intrahepticas
Litiasis vesicular
Tumor en regin lumbar izquierda. Presencia de
solucin de continuidad en regin lumbar, con salida
de contenido intestinal y asas intestinales en relacin a hernia, la misma que se extiende por tejido
celular subcutneo por la regin posterior del trax
Sin alteraciones
patolgicas
Tomografa de tumoracin
Ag de superficie HVB
Negativo
Negativo
Positivo
Negativo
Miopa, pterigion en
ambos ojos
Signos de microalbuminuria
Examen
oftalmolgico
Examen
cardiolgico
Funcin
cardiovascular
normal
Examen
nefrolgico
Funcin renal
normal
Pterigion en
ambos ojos
Esclerosis artica con funcin
cardiovascular
normal
Funcin renal
normal
DISCUSIN
La prevalencia de la infeccin por filarias de la especie
Mansonella ozzardi en diversas localidades de la regin
Loreto en la Amazona peruana ha sido documentada
desde 1958 (5). Recientemente, Chuquicaa et al. (11) reportaron que las prevalencias en algunas localidades ribereas cercanas a Iquitos estn alrededor de 1%; que
en localidades rurales ubicadas en los ros Yavar, la prevalencia alcanza el 35%, y que en comunidades ubicadas
en los ros Putumayo y en el ro Pintuyacu del distrito de
Alto Nanay, las prevalencias son mayores de 60%. La filariasis es endmica tambin en localidades de la Amazona brasilea (12-14) limtrofes con el Per, con prevalencias
que alcanzan hasta el 48% en algunas de ellas.
Las localidades que presentan elevadas prevalencias
para filariasis, son reas endmicas o hiperendmicas
de malaria. El 70% de los casos de malaria en el pas,
proceden del departamento de Loreto (15), por lo que
no es extrao que el hallazgo de filarias sea incidental
al investigar malaria o se encuentre en coinfeccin con
plasmodios (9,16). Los cuatro casos estudiados que motivan
el presente reporte, refirieron antecedentes de malaria y
son residentes del distrito de Alto Nanay, reconocida rea
hiperendmica de malaria con un ndice paldico anual
mayor a 50 por cada 1000 habitantes (15). Tres de ellos
residen en la localidad de Santa Mara de Nanay, en la cual
hemos observado una elevada prevalencia de filariasis y
uno en la localidad de Saboya ubicada en el ro Pintuyacu,
en donde la prevalencia sera bastante mayor (11).
509
510
Vargas-Herrera J et al.
Filariasis
Referencias Bibliogrficas
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1960;2(5):281-9.
511
INTRODUCCIN
En 1847, una de cada seis mujeres que daban a luz en
el Hospital General de Viena (Allgemeines Krankenhaus
der Stadt Wien) mora de una extraa enfermedad
denominada entonces fiebre puerperal que se
desarrollaba sin prolegmeno alguno poco despus del
parto y que luego de una larga y dolorosa agona dejaba
una secuela de jvenes madres muertas y nuevos
hurfanos. Otras parturientas eran ms afortunadas,
y si bien desarrollaban los primeros sntomas de la
Citar como: Salaverry Garca O. Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):512-7.
512
FIEBRE PUERPERAL Y
MEDICALIZACIN DEL PARTO
La fiebre puerperal ya haba sido descrita claramente
en la antigedad por Hipcrates, aunque sin darle un
nombre especfico. La atribua a un flujo anormal de
los loquios / Cuando a una mujer que acaba de dar
a luz le vienen los loquios, le viene con dificultad, pues
la matriz est inflamada y su orificio cerrado. Y es que
despus de que la criatura ha efectuado su salida, la
abertura del genital se curva. Cuando ocurra esto, la
purgacin no bajar y si no le baja, acabar por tener
fiebre, escalofros y el vientre hinchado. Cuando alguien
la toque sentir dolor en todo el cuerpo, sobre todo si
se le toca el vientre si el vientre no se le remueve y la
purgacin no le baja espontneamente, si tampoco se
le aplican enseguida los remedios que convienen y el
tiempo transcurre, todo lo que acabo de decir acentuar
ms su virulencia y, adems, corre el peligro de ponerse
lvida como el plomo e hidrpica, el ombligo le saldr
hacia afuera empujado por la matriz y ser ms oscuro
que las partes circundantes. Cuando se presentan
todos estos sntomas las enfermas no logran sobrevivir
y unas mueren ms pronto, otras ms tarde segn sea
el estado de su cuerpo y de su enfermedad (1).
La descripcin hipocrtica es clnicamente exacta y
su explicacin, de carcter mecnico (una obstruccin
de los loquios) se mantuvo vigente durante ms de
mil aos. En el Medioevo, autores clsicos, como
el mdico islmico Avicena, la aceptaron y, aunque
tampoco le dieron un nombre especfico, relataron
casos observados, siempre espordicos. La medicina
renacentista pese a su progresivo alejamiento de la
ortodoxia clsica no aadi nada nuevo, mantuvo la
explicacin tradicional. En el siglo XVII se inicia el inters
de los mdicos en las enfermedades de las mujeres y
el parto buscando sistematizar las distintas dolencias
posparto, entre las cuales se incluy la fiebre puerperal,
aun considerada una enfermedad espordica. Surgen
nuevas explicaciones como la de Plateri, en 1662,
quien la atribuye a la introduccin de aire fro en el
tero a consecuencia de un parto en un ambiente
insuficientemente caldeado, lo cual inflamara el tero
y provocara los sntomas (2). Otra teora involucraba
a la sangre menstrual, la que durante el embarazo
nutra al feto y luego en el posparto se converta en
leche que era conducida a las mamas por un conducto
nunca descubierto anatmicamente. Obstruido el flujo,
la leche materna se retena, entraba en putrefaccin y
se diseminaba retrgradamente a diversas partes del
513
Salaverry Garca O
Traduccin
After pains
Milk fever
Posparto
Fiebre de la leche
Miliary fever
Illiac passions
Flatulent colic
Inflamation of the uterus
Cholera morbus
Fuente: Hulme (8)
514
Diagnstico diferencial
CONTAGIO E INFECCIN:
IGNAZ SEMMELWEIS
Las muertes maternas por fiebre puerperal alcanzaron
cifras dramticas en la primera mitad del XIX; entre
1831 y 1843 la mortalidad materna en Londres era de
10 por 10 000 partos cuando el parto era domiciliario
y de 600 por 10 000 en el Lying Hospital, similares
estadsticas se repetan por toda Europa (12). Pese a
esa evidencia, las explicaciones nunca apuntaban al
mdico, se postulaba la existencia de un ambiente
ptrido en los hospitales, contagio desde otros
pacientes concurrentes (13), causas estacionales, uso
de prendas apretadas por las embarazadas (14) y hasta
al sonido de las campanas (15). En ese contexto Viena,
y su Hospital General, el Allgemeine Krankenhouse
eran, a comienzos del XIX, una excepcin; el ndice
de mortalidad materna era de menos del 1%; debido
a que su jefe el Dr. Johann Bor era partidario de una
mnima intervencin mdica en los partos, proscriba el
forceps y adems limitaba las necropsias. Desde 1824
es reemplazado por el Dr. Johann Klein (17881856)
quien siguiendo lo usual en toda Europa, reinstaur las
necropsias e inmediatamente subi la mortalidad hasta
7,5 %. En 1834 inaugur una segunda divisin materna
que desde 1839 fue atendida solo por parteras y las
estadsticas comenzaron a diferenciarse: crecientes
muertes maternas en la primera divisin atendida
por mdicos y bajos ndices en la segunda divisin
manejada por las parteras.
Estas cifras se daban a pesar que a mediados del siglo
XIX el Allgemeine Krankenhouse de la Universidad de
515
Salaverry O
516
Referencias Bibliogrficas
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mujeres. En: Tratados Hipocrticos
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Galera fotogrfica
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Figura 1. Caricias precoitales. Ceramio Moche (siglo I d. C. 800 d. C.). Museo Larco. Lima, Per
Citar como: Arroyo-Hernndez CH, Crdenas-Rojas D, Salaverry-Garca O. Representaciones sexuales en ceramios precolombinos moche, Per. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):518-20.
518
519
Arroyo-Hernndez CH et al.
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6. Valdizan H. Historia de la medicina peruana. Lima: Hora del
Hombre; 1944.
Correspondencia: Hugo Arroyo Hernndez
Direccin: Instituto Nacional de Salud, Cpac Yupanqui 1400,
Lima 11, Per
Telfono: 964579990
Correo electrnico: hugoarroyo2007@gmail.com
520
Citar como: Mlaga G. Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado [carta]. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):521-2.
CARTAS AL EDITOR
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2002 [citado el 14 de mayo del 2013]. Disponible en: http://
www.mamfundacional.org/ef/Informe-Final.pdf
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por la defensora del pueblo. 1998. http://www.corteidh.
or.cr/tablas/10636a.pdf
521
APLICACIN DE UN SISTEMA DE
INFORMACIN ELECTRNICO
AL PROGRAMA DE TAMIZAJE DE
CNCER DE CUELLO UTERINO
APPLICATION OF AN ELECTRONIC
INFORMATION SYSTEM TO THE CERVICAL
CANCER SCREENING PROGRAM
Javier Vargas-Herrera1,2,a, Javier Manrique3,b,
Mara del Carmen Nuez3,c, Paula Snchez4,d,
Mara Miraval1,e, Mercy Merejildo1,f, Violeta Puntas5,c
Seor Editor. Los programas de tamizaje de cncer
de cuello uterino (CACU) han logrado un impacto
significativo en la disminucin de la incidencia y la
mortalidad por este cncer en los pases desarrollados,
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima Per.
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
4
Direccin de Salud II. Lima, Per.
5
Red de Salud San Juan Villa Mara, Direccin de Salud II. Lima, Per.
a
Mdico epidemilogo; b mdico onclogo; c licenciada en obstetricia; d citotecnloga; e mdico patlogo; f tecnlogo mdico
Recibido: 10-07-13 Aprobado: 17-07-13
1
2
3
522
Cartas al Editor
Cartas al Editor
523
Cartas al Editor
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el tamizaje de cncer de cuello uterino en mujeres de nivel
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G, Nuez C, et al. Importancia de la evaluacin externa del
desempeo en citologa cervicouterina: programa piloto
[carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(1):142-3.
Correspondencia: Javier Vargas Herrera
Direccin: Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: (511) 748 111 Axo:2166
Correo electrnico: jvargas@ins.gob.pe
INTERVENCIONES DEL
PROGRAMA PRESUPUESTAL
POR RESULTADOS EN SALUD
MATERNO-NEONATAL
INTERVENTIONS OF THE MATERNAL AND
NEWBORN HEALTH PROGRAM BASED ON
FINANCING FOR PERFORMANCE
Alfonso Gutirrez-Aguado1,2,a
Propsitos
Antes del
embarazo
Durante el
embarazo
y el parto
Durante
el periodo
neonatal
524
Cartas al Editor
FUNCIONES COGNITIVAS DE
PERSONAS VIVIENDO CON
VIH/SIDA ASISTENTES A UN
PROGRAMA DE ATENCIN
INTEGRAL
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Aprueba la Poltica Nacional de Modernizacin de la Gestin
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con Funciones Obsttricas y Neonatales (ENESA). 16 de
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525
Cartas al Editor
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Sida. Informe sobre la epidemia mundial de sida. Ginebra:
ONUSIDA; 2008.
Cartas al Editor
-lactamasas DE ESPECTRO
FE DE ERRATAS
En el trabajo La participacin del paciente en
la toma de decisiones clnicas como estrategia
para salvaguardar sus derechos publicado en el
nmero 2, vol. 30, ao 2013, p.363-364 existe una
errata.
Se seala que el nombre de la primera autora
es Claudia Zevallos-Palacios; sin embargo, el
nombre de ella es Claudia Zeballos-Palacios.
www.scopus.com
527
Cartas al Editor
3.
CRO
CIP
NIT
SXT
(A2504)
32 R 2 S 1 S 64 R 0,25 S 16 S 1/19 S
(A3545)
32 R 2 S 1 S 64 R
2I
64 I
2/38 S
Referencias Bibliogrficas
1. Reploge ML, Fleming DW, Cieslak PR. Emergence of antimicrobial-resistant shigellosis in Oregon. Clin Infect Dis.
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DA. Extended Spectrum Beta-Lactamase mediated third gen-
528
4.
5.
6.
SISTEMAS DE INFORMACIN
SOBRE DENGUE EN EL PER:
NECESIDAD DE MONITOREO Y
ANLISIS EN TIEMPO REAL
INFORMATION SYSTEMS FOR DENGUE
ABOUT PERU: NEED FOR REAL-TIME
MONITORING AND ANALYSIS
Fernando Donaires1,a, Javier Vargas-Herrera1,b,
Csar Cabezas1,a, Javier Ponce2,c,
Kim Hoffman1,3,d
Sr. Editor. El dengue es la arbovirosis ms importante
que causa enfermedad en el humano, y que es endmica
en ms de cien pases (1). La incidencia y gravedad de los
casos de dengue se han incrementado dramticamente
durante los ltimos 30 aos (2,3), hecho que constituye un
Cartas al Editor
Referencias Bibliogrficas
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[Internet]. Fact sheet 117. Geneva: WHO; 2012 [citado el
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A Platform for real-time Laboratory Surveillance. Online J
Public Health Inform. 2010;2(3). pii: ojphi.v2i3.3041. doi:
10.5210/ojphi.v2i3.3041.
5. Teodoro D, Pasche E, Gobeill J, Emonet S, Ruch P, Lovis
C. Building a transnational biosurveillance network using
semantic web technologies: requirements, design, and
preliminary evaluation. J Med Internet Res. 2012;14(3):e73.
doi: 10.2196/jmir.2043.
Correspondencia: Fernando Donaires Toscano
Direccin: Jr. Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per.
Telfono: 997353207
Correo electrnico: fernandod1225@gmail.com
529
Cartas al Editor
SEGURO COMPLEMENTARIO
DE TRABAJO DE RIESGO EN
PERSONAL DE SALUD
COMPLEMENTARY OCCUPATIONAL RISK
INSURANCE FOR HEALTH CARE PERSONNEL
Manuel Landa-Romero1,a,
Cristiam Ramos-Ascona2,a,
Santiago Hidalgo-Contreras1,b
Sr. Editor. A propsito del artculo publicado en su
revista en el nmero 2 del 2013, Mejia et al. informaron
la deficiente cobertura de aseguramiento del personal
mdico del Servicio Urbano Marginal en Salud
(SERUMS) (1). Al respecto, es necesario comentar que en
el Per la seguridad social (EsSalud) cubre atenciones
de enfermedades y accidentes comunes. Sin embargo,
estudios previos en profesionales de la salud peruana,
han sealado que los accidentes y enfermedades
de origen ocupacional son frecuentes en este grupo
profesional, y muchas veces son desatendidos por los
empleadores (2,3).
En 1998 se public la Norma Tcnica del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), en la
cual se establece la cobertura de accidentes de trabajo
y enfermedad profesional de manera obligatoria para
todos los trabajadores. Esta norma contempla atenciones
desde la prevencin hasta la rehabilitacin, as como
indemnizaciones y cobertura total de los tratamientos
que se requiera. Este seguro, adems, alcanza a todas
las actividades descritas en el Anexo 5 del Reglamento
de la Ley de Modernizacin de la Salud de la Seguridad
Social, dentro de la cual se encuentran servicios
mdicos, odontolgicos y otras actividades relacionadas
con la salud humana (4). Asimismo, la Ley de Seguridad
y Salud en el trabajo establece que el empleador asume
las implicancias econmicas, legales y de cualquier otra
ndole a consecuencia de un accidente o enfermedad que
sufra el trabajador en el desempeo de sus funciones, o
a consecuencia de l, y que el trabajador tiene derecho
a las prestaciones de salud necesarias y suficientes
hasta su recuperacin y rehabilitacin, procurando su
reinsercin laboral. La cobertura abarca tambin toda
actividad que se desarrolle durante la ejecucin de
Servicio de Salud Ocupacional Cobriza, Doe Run Per. Huancavelica,
Per.
2
Centro Mdico Ocupacional Laboral Care SST. Huancayo, Per.
a
Mdico, diplomado en medicina ocupacional y medio ambiente;
b mdico, especialista en medicina ocupacional y medio ambiente.
Recibido: 03-08-13 Aprobado: 07-08-13
1
Citar como: Landa-Romero M, Ramos-Ascona C, Hidalgo-Contreras S. Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud [carta]. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):530.
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Referencias Bibliogrficas
1. Meja C, Quiones-Laveriano D, Espinoza K, QuezadaOsoria C. Deficiente cobertura de aseguramiento en mdicos
durante el servicio rural y urbano-marginal en salud. Rev Peru
Med Exp Salud Publica. 2013;30(2):220-3.
2. Cabezas C. Tuberculosis en personal y estudiantes de salud: un
tema pendiente para los servicios de salud y la universidad. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(2):179-80.
3. Sociedad Peruana de Salud ocupacional. La gestin de los
accidentes de trabajo en trabajadores de salud: a propsito
de un caso [Internet]. Lima: SOPESO [citado el 18 de julio
de 2013]. Disponible en: http://sopeso.org/admin/files/
archivos/02112012140048_sopeso_25.pdf
4. Per, Congreso de la Republica. Norma Tcnica del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo. Decreto Supremo
003-98-SA. 13 de abril de 1998.
5. Per, Congreso de la Republica. Ley 29783. Ley de Seguridad
y Salud en el Trabajo. 20 de agosto 2011.
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Editorial*
Artculos
originales
Original breves
Reporte de casos
Revisin
Simposio*
Especiales
Historia de la
Salud Pblica*
Galera
fotogrfica
Cartas al editor
Figuras y
tablas
Ref.
Biblio.
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4. FIGURAS Y TABLAS
Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artculo debe
hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas.
Figuras: se consideran figuras a los diagramas,
mapas, fotografas o grficos, los cuales deben ser
ordenados con nmeros arbigos. Son aceptables
los formatos TIFF o JPG a una resolucin mayor
de 600 dpi o 300 pixeles. Los grficos deben
presentarse en un formato editable. Las leyendas
de las microfotografas debern indicar el aumento y
el mtodo de coloracin. Los mapas tambin deben
tener una escala.
Tablas: deben contener la informacin necesaria,
tanto en el contenido como en el ttulo para poder
interpretarse sin necesidad de hacer referencia al
texto. Solo se aceptar una lnea horizontal, que se
usar para separar el encabezado del cuerpo de la
tabla, en ningn caso deben incluirse lneas verticales.
Las tablas debern estar en Word o Excel.
5. CONSIDERACIONES DE ESTILO
La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades.
Los nombres cientficos de las especies deben ser
colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse
abreviaturas, especialmente en el ttulo del artculo, si
se usa debe indicarse la abreviatura entre parntesis al
momento de la primera mencin. Al referirse a varios
autores en el cuerpo del artculo, sealar el apellido del
primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.).
Tabla 2. Ejemplos de presentacin de referencias
bibliogrficas.
Artculos de revistas
Velsquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y
las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, Garca M, Anaya
E, et al. Etiologa del sndrome febril agudo en la provincia
de Jan, Per 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2006;23(1):5-11.
Libro
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles
comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC:
Organizacin Panamericana de la Salud; 2003.
Captulo de libro
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification.
En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH,
editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington
DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58.
Tesis
Pesce H. La epidemiologa de la lepra en el Per [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Pgina web/documento electrnico
Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Per: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/
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5. SECCIN ESPECIAL
9. CARTA AL EDITOR
6. REPORTE DE CASOS
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535
www.ins.gob.pe/rpmesp
MINISTRA
Midori Musme de Habich Rospigliosi
Jos Carlos del Carmen Sara
Jefe Institucional
Csar Cabezas Snchez
Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena
748-1111
Directora General
Gabriela Minaya Martnez
Director General
Aquiles Enrique Muante Manrique
Cortesa
De la licenciada Elsa Vela Arvalo,
coordinadora del servicio de obstetricia
de la Unidad Bsica de Atencin Primaria
Magdalena del Mar
ISSN 1726-4634
Obesidad 399
Responsabilidad
profesional 408
Cermios 518
Contenido
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
Revisin
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso para el inmunodiagnstico de la
neurocisticercosis................................................................................................................................................................................... 446
LIMA, PER