UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

FACULTAD DE CIENCIAS FARMACUTICAS Y ALIMENTARIAS

CURSO DE FARMACOLOGA QFR-228
Notas sobre antituberculosos y antileprosos
Preparado por Omar de J. Correa Cano, con fines docentes

TUBERCULOSIS y ANTITUBERCULOSOS
La tuberculosis (TB) es una enfermedad muy antigua, habindose encontrado lesiones de posible
etiologa tuberculosa en huesos de momias egipcias que datan de 3.700 aos antes de Cristo. Sin
embargo, no puede ser considerada como una enfermedad del pasado, ya que mata a tres millones
de personas por ao en el mundo. Esta infeccin era poco frecuente o desconocida en Amrica y fue
trada a las colonias por los inmigrantes europeos.
Como tal, la tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa aguada o crnica producida en el
hombre, principalmente por las bacterias Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch) y
Mycobacterium bovis. Usualmente infecta el pulmn, pero puede producir infeccin en cualquier
rgano o sistema como huesos, sistema digestivo, etc.
La enfermedad evoluciona de manera lenta; no obstante, puede conducir a la muerte si el paciente no
recibe tratamiento. En ms del 80% de los casos, el rgano blanco es el pulmn y representa la nica
forma contagiosa de la enfermedad y se transmite directamente de persona a persona por va
inhalatoria.
Antes de iniciar con la farmacoterapia que se utiliza para el tratamiento de esta grave infeccin
bacteriana, es necesario aclarar algunas caractersticas del bacilo, que tienen importancia desde el
punto de vista teraputico:
o
o
o
o

El bacilo es aerobio estricto lo que explica el que se multiplique fcilmente en regiones bien
oxigenadas; esto reduce el arsenal teraputico, ya que no todos los antimicrobianos actan en
condiciones de aerobiosis.
Su crecimiento es lento, lo que exige el empleo de dosis nicas diarias, pero por periodos de
tiempo prolongados.
Tiene alta capacidad para desarrollar resistencia, lo que obliga a utilizar la terapia antimicrobiana
combinada.
Presenta diferentes poblaciones bacilares como son: crecimiento activo (sitios de mayor
oxigenacin y pH ptimo), macrfagos (crecimiento lento) y focos caseosos (crecimiento lento que
generan recadas). El hecho de que existan estas tres poblaciones, obliga a utilizar terapia
combinada y por largos periodos de tiempo.

Clasificacin de los medicamentos antituberculosos

o Frmacos de primera lnea (todos son POS): isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida y
estreptomicina.

o Frmacos de segunda lnea: etionamida, cido aminosaliclico (PAS), capreomicina, cicloserina,

amikacina, rifabutina, rifapentina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, linezolid.
Primera lnea de tratamiento de la TB

La isoniazida, la rifampicina, la estreptomicina y la pirazinamida y el etambutol son activas contra

la poblacin en crecimiento rpido.

La isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida son activos contra la poblacin en macrfagos.

La rifampicina es la nica que tiene actividad contra la poblacin en los focos caseosos.

Mecanismo de accin y espectro antimicrobiano

o

o
o

Isoniazida (H): acta inhibiendo de la sntesis del cido miclico de la pared bacteriana,
sustancia que es vital para el microorganismo y de esta forma causa su muerte. Es de accin
bactericida y es el frmaco ms activo para el tratamiento de la tuberculosis producido por cepas
susceptibles. Es activo contra la poblacin en crecimiento rpido y la intracelular (macrfagos).
Estreptomicina (S): al igual que todos los aminoglicsidos, se une a la subunidad 30S ribosomal
de manera irreversible e inhibe la sntesis de protenas. Tiene efecto bactericida y slo es activa
contra la poblacin en fase de crecimiento rpido.
Rifampicina (R): la rifampicina es de amplio espectro, por lo que, adems de ser activo contra M.
tuberculosis, tambin lo es contra cocos Gram(+), cocos Gram(-), algunas enterobacterias y
clamydia. Acta inhibiendo la enzima RNA polimerasa DNA dependiente, impidiendo la formacin
de RNA. Es activa contra las tres poblaciones del M. tuberculosis.
Pirazinamida (Z): se convierte en cido pirazinoico por accin de una pirasinamidasa del bacilo y
a pesar de que no se conoce con exactitud su mecanismo de accin, se sabe que en parte se
debe a la formacin del cido pirazinoico. Tiene efecto bactericida y es activo contra la poblacin
de crecimiento rpido y la poblacin en macrfagos.
Etambutol (E): se desconoce su mecanismo de accin, aunque se sabe que frena el
metabolismo y la divisin celular. Su efecto es bacteriosttico y es activo contra la poblacin en
crecimiento rpido.

Resistencia y combinacin de frmacos antituberculosos: en una infeccin por Micobacterium

tuberculosis, puede haber presencia de una poblacin de 108 bacilos. Cuando la infeccin se trata
con antituberculosos como isoniazida o rifampicina en monoterapia, cada uno puede erradicar 106
bacilos, lo que indica que para poder hacer un tratamiento eficaz, debe hacerse combinacin de
antituberculosos, ya que si al menos se utilizan dos antimicrobianos, se garantiza una erradicacin de
1012 bacilos (106 x 106 = 1012). Esta es otra de las razones por la que el tratamiento debe hacerse con
terapia combinada y no con monoterapia.
Cintica
A: buena por va oral. La estreptomicina (aminoglicsido), es altamente polar con poca absorcin oral,
por lo tanto se usa va IM. Los dems se absorben bien por va oral; la absorcin de la isoniazida se
afecta por anticidos.
D: la isoniazida tiene alta distribucin a todos los compartimientos del organismo, con poca
penetracin al LCR, aunque sta puede aumentar si las meninges estn inflamadas.
M: heptico, excepto la estreptomicina que no se metaboliza. La isoniazida por acetilacin (es de
importancia clnica, por cuanto est determinado genticamente, pudiendo establecerse dos grupos
bien definidos de acetiladores lentos y rpidos, que tiene relacin con la toxicidad del compuesto. Los
pacientes de raza negra son acetiladores lentos, por lo tanto debe ajustarse la dosis para evitar
efectos txicos). El etambutol se metaboliza de manera parcial.
E: renal. La rifampicina se elimina principalmente por bilis, por lo que sufre ciclo enteroheptico.
Usos: la TB extrapulmonar se trata de igual forma que la pulmonar
1. Isoniazida
o Tratamiento de la tuberculosis en combinacin con otros antituberculsosos.
o En profilaxis cuando se han presentado contactos con personas que tienen activa la
tuberculosis.

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2. Rifampicina
o Tratamiento de tuberculosis, en combinacin con otros antituberculosos.
o Lepra, combinada con dapsona.
o Profilaxis en contactos positivos de TB: como alternativa de la isoniazida.
o Endocarditis bacteriana: en combinacin con vancomicina.
o Meningitis por neumococo muy resistente a penicilina en combinacin con cefotaxima o
ceftriaxona.
o La rifampicina tambin se utiliza para profilaxis de meningitis por meningococo y H. influenza y
para erradicar el estado de portador de meningococo y estafilococo nasal y como alternativo
en cepas meticilino resistentes.
3. Etambutol, pirazinamida y estreptomicina
o Tratamiento de la tuberculosis, en combinacin con otros antituberculosos.
o En mujeres embarazadas y en perodo de lactancia, en vez de pirazinamida, se administra
etambutol + 10 mg de tiamina.
o A menores de 15 aos no se les prescribe estreptomicina y el tratamiento se hace con H + R +
Z.
RAM
o

o
o

Isoniazida
Polineuropatas, confusin y cambio de comportamiento, mas frecuentemente en acetiladores
lentos.
Hepatitis qumica: es la reaccin adversa ms grave y contraindica su utilizacin de nuevo si
la isoniazida es requerida (por ejemplo en recadas).
Disminucin de los niveles de vitamina B6 (piridoxina): se recomienda administrar
concomitantemente con la isoniazida, un suplemento de piridoxina para contrarrestar la
disminucin de la piridoxina al formarse el piridoxal-hidrazona que se elimina rpidamente.
Estreptomicina
Nefrotoxicidad, ototoxicidad, bloqueo neuromuscular.
Rifampicina
Hepatitis qumica.
Sntomas de resfriado (sintomatologa gripal con fiebre y malestar general, incrementndose
con el uso intermitente del medicamento).
Tie las secreciones de rojo: lgrimas, sudor, orina, por lo que debe advertirse al paciente
para evitarle sobresaltos.
Pirazinamida
Hepatitis
Hiperuricemia (no se debe descontinuar, as aparezca gota)
Etambutol
Fiebre, artralgia, erupciones cutneas, prurito.
Neuropata-ptica, como incapacidad para identificar los colores rojo y verde (daltonismo
medicamentoso), relacionado con el tiempo y dosis de administracin (visitar al oftalmlogo
peridicamente).

Interacciones
o

Isoniazida
iMAO: aumento de la inhibicin enzimtica.
Con alcohol: aumento de la frecuencia de hepatitis.
Con anticidos: disminucin de la absorcin de la isoniazida.

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Con fenitona: aumento de la toxicidad de sta.
Rifampicina: es un inductor enzimtico, por lo que disminuye la CP de muchos frmacos como
anticoagulantes orales, ketoconazol, contraceptivos orales, dapsona y disopiramida, mexiletina e
antidiabticos orales.
Pirazinamida
Con sustancias hepatotxicas: con frecuencia se aumenta la toxicidad del frmaco.
La pirazinamida interfiere con los tests de anlisis de cuerpos cetnicos en orina (KETOSTIX)
produciendo un color rosa pardo.

o
o

Segunda lnea de tratamiento de la TB: estos medicamentos slo deben utilizarse en caso de
resistencia o de fracaso teraputico a los medicamentos de primera lnea.

Ethionamida: Frmaco sinttico, bacteriosttico, relacionado con la isoniazida, pero sin

resistencia cruzada con ella y menos activo, por lo cual es de segunda lnea. Se cree que su
mecanismo est relacionado con la inhibicin de sntesis proteica y su actividad es especfica
contra micobacterias. Las principales RAM son irritacin del TGI (se recomienda administrar con
las comidas), neuropatas, alteraciones visuales, olfatorias y hepatitis.
Thioacetazona o amithiozona: se adiciona a la isoniazida en un preparado llamado THIZINA.
Esta combinacin se emplea para tratamientos alternativos o en el esquema autoadministrado.
Como RAM puede producir reacciones hematolgicas y reacciones de hipersensibilidad e
ictericia.
Capreomicina: Inhibe la proteinasintetasa. Para uso IM, cuando otros anti-TB han fallado. En
general las cepas resistentes a estreptomicina son sensibles a capreomicina. Las RAM ms
importantes son neurotoxicidad y nefrotoxicidad.
Cicloserina: inhibe la sntesis de la pared celular. Se excreta va renal y requiere ajuste de dosis
en dao renal. Sus principales RAM son neuropata perifrica, depresin y psicosis. Se
contraindica en epilpticos y debe administrarse concomitantemente con piridoxina.
cido para-aminosaliclico (PAS): inhibe la sntesis de folatos (necesarios para sintetizar DNA).
Se excreta por orina y puede producir cristaluria.
Rifabutina y rifapentina: son anlogos de la rifampicina y con ella forman el grupo de las
rifamicinas.
Otros frmacos de segunda lnea en el tratamiento de la TB son: kanamicina, amikacina (ver
aminoglicsidos); ciprofloxacina, esparfloxacina, levofloxacina (ver quinolonas), linezolid (ver
oxazolidinonas).

El tratamiento de la tuberculosis se hace bajo un esquema recomendado por la OMS, con el objeto de
disminuir al mximo la resistencia del bacilo. Los esquemas de tratamiento que se utilizan en
Colombia, controlados por el Ministerio de la Proteccin Social son los siguientes:
Medicamento
Estreptomicina (IM)
Esquema
acortadosupervisado
para mayores
de 15 aos

Esquema

+ Rifampicina/isoniazida
+ Pirazinamida
Rifampicina

Dosis
1 g/da para menores de
50 aos.
750
mg/da
para
mayores de 50 aos.
600/300 mg/da
1.5 g/da.
600 mg/da 2 veces por
semana intermitente

+ Isoniazida

800 mg/da 2 veces por

semana intermitente.

Estreptomicina (IM)

1 g para menores de 50

Duracin
Primeras 8 semanas,
aplicando de lunes a
sbado.
Primeras 8 semanas
Primeras 8 semanas
Despus de terminar el
tratamiento de las 8
primeras semanas, se
contina con estos
medicamentos durante
18 semanas.
Primeras 8 semanas,

controlado

+ Etambutol
+ Etionamida
+ Pirazinamida
Estreptomicina (IM)
+ Etambutol

Si hay
resistencia a la
estreptomicina

Etambutol
+Etionamida
o

Esquema para
reingreso de
pacientes
perdidos de
programa
controlado

Esquema para
pacientes
reactivados del
esquema
controlado

o
o

Medicamento
Paciente que reingresa antes de
cumplir un ao de tratamiento, debe
reiniciar el esquema completo, sea
cual fuere su estado bacteriolgico.
Paciente que reingresa despus del
ao y tiene baciloscopia positiva debe
reiniciar tratamiento.
Paciente que reingresa despus del
ao y tiene baciloscopia negativa, se
deja en observacin sin darle
tratamiento.

Se administra el mismo esquema inicial.

aos.
750
mg/da
para
mayores de 50 aos.
1200 mg/da
50 mg/da
1500 mg/da
1 g 2 veces por semana
intermitente.
2400 mg/da 2 veces por
semana intermitente.
2400 mg/da 2 veces por
semana intermitente.
750 mg/da 2 veces por
semana intermitente.
Dosis

aplicando de lunes a
sbado.

Despus de terminar el
tratamiento de las 8
primeras semanas se
contina con estos
medicamentos durante
10 meses.
Hasta completar los 12
meses de tratamiento.
Duracin

N/A

El mismo esquema inicial.

LEPRA Y ANTILEPROSOS
La lepra es tambin conocida como enfermedad de Hansen. Es una infeccin crnica del humano
producida por el bacilo Mycobacterium leprae (o bacilo de Hansen). Afecta principalmente la piel y los
nervios perifricos y ocasionalmente otros rganos. Al igual que el M. tuberculosis es un
microorganismo cido-alcohol resistente (BAAR +), aunque difiere de l en que no es posible su
cultivo in Vitro.
La lepra se manifiesta de varias formas como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lepromotosa o LL
Tuberculoide o TT
Limtrofe o borderline o BB
Limtrofe-tuberculoide o BT
Limtrofe-lepromotosa o BL
Indeterminada

Teniendo en cuenta el ndice bacteriano determinado por extendidos tomados de las lesiones, segn
la escala logartmica de Ridley, la lepra se clasifica como paucibacilar (si es TT, BT, indeterminada) o
multibacilar (LL, BB, BL).

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Con el objeto de simplificar la clasificacin como paucibacilar o multibacilar, la OMS ha definido otra
forma de definirla como paucibacilar o multibacilar, sin necesidad de hacer los extendidos de piel as:

Lepra paucibacilar: cuando se presentan de 1 a 5 lesiones en la piel. El tratamiento se hace por

6 meses.
Lepra multibacilar: cuando se presentan ms de 5 lesiones en la piel. El tratamiento se hace por
24 meses.

Medicamentos utilizados en el manejo de la lepra

Dapsona o diaminodifenilsulfona o DDS (POS): es una sulfa (ver sulfas), la cual inhibe la
sntesis de folatos necesaria para sintetizar DNA. La resistencia aparece con rapidez, razn por la
cual se mezcla con rifampicina y clofazimina.
Rifampicina: ver antituberculosos.
Clofazimina: no se conoce bien el mecanismo, pero parece que bloquea la replicacin del DNA.
Su absorcin por va oral es variable, se acumula en la piel (en las lesiones) y se excreta en gran
medida por las heces. Se utiliza cuando hay resistencia a la dapsona o el paciente es alrgico a
ella. Entre las RAM se destacan la coloracin de la piel, lquidos corporales y conjuntivas de un
tono rojo al marrn y las heridas de un tono gris a negro.
Talidomida, corticosteroides y la clofazimina: para el control de las reacciones inflamatorias.

El esquema de tratamiento (OMS), para la lepra es el siguiente:

Medicamento
Pacientes paucibacilares

Rifmapicina (supervisada)

Dosis
600mg/da para pacientes
de mas de 35 Kg.
450 mg/da para los de
menor peso.
100mg/da (1-2mg/Kg).
600mg/da
100mg/da
300mg/da
50 mg/da

Duracin
Una vez al mes, durante 6
meses.

+ Dapsona
Durante 6 meses
Rifampicina (supervisada)
Una vez al mes
+ Dapsona (autoadministrada)
Diariamente
Pacientes multibacilares + Clofazimina (supervisada)
Una vez al mes
+Clofazimina
Diariamente
(autoadministrada)
El tratamiento debe durar por lo menos 2 aos hasta obtener Frotis negativos.
Si hay resistencia o toxicidad a la rifampicina, toxicidad grave a la dapsona o renuencia a la aceptacin de la
clofazimina, se aplica otro esquema supervisado.

Bibliografa
o
o
o
o
o
o
o

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