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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la pirosis

retroesternal
. lvarez Snchez, E. Rey Daz-Rubio y M. Daz-Rubio
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La pirosis es la sensacin de ardor o quemazn iniciada en
regin xifoidea y que asciende hasta el cuello. Se considera
junto a la regurgitacin cida como el sntoma ms
frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE). La prevalencia de la pirosis en Espaa se ha
determinado recientemente. Se calcula que en torno al 4%
de la poblacin presenta al menos un episodio de pirosis
semanal, situndose la prevalencia global de sntomas
tpicos (pirosis y/o regurgitacin cida) frecuentes cercana
al 10%1. Estos sntomas son conocidos como tpicos,
porque aun desconociendo su capacidad predictiva, suelen
ser habitualmente muy especficos de la ERGE. As, el

diagnstico de ERGE es muy fidedigno cuando la pirosis

ocurre al menos dos o ms das por semana2.
Es importante precisar la naturaleza de la sensacin
percibida, ya que tanto sta como la forma de expresarla
vara de paciente a paciente. Debe diferenciarse la pirosis
del ardor epigstrico, que puede indicar otro tipo de
patologa. La frecuencia y el tiempo de evolucin deben
investigarse, ya que permiten en cierta medida cuantificar la
intensidad de la pirosis y proporcionan una referencia
posterior. La pirosis puede aparecer como nico sntoma o
junto a otros (sntomas asociados o sntomas de alarma)
(fig. 1).

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Pirosis como nico sntoma

Pirosis asociada a otros sntomas esofgicos

Cuando un paciente refiere pirosis asociada o no a regurgitacin (llegada a la boca de un material amargo, cido, alimento o simplemente caliente sin nusea previa) como nicos sntomas (o como sntomas que claramente predominan)
se puede establecer de forma fiable un diagnstico de
ERGE. Si se realizara un estudio exhaustivo en estos pacientes encontraramos que el 90%-95% de ellos tienen alguna
evidencia objetiva de ERGE. En el caso de que los sntomas
no se controlen con un tratamiento especfico (modificaciones higinico-dietticas, anticidos o antisecretores) o aquellos sean muy frecuentes o afecten la calidad de vida, puede
realizarse un ensayo teraputico con antisecretores ya que
tienen un valor diagnstico alto3. Se trata de una prueba
simple y mejor tolerada que la endoscopia, y cuando se utilizan inhibidores de la bomba de protones a dosis estndar durante 2 a 4 semanas tiene una alta sensibilidad.

La disfagia ocupa un lugar relevante entre los sntomas esofgicos por su posible trascendencia. Cuando es de localizacin baja, ms para slidos y progresiva suele ser indicativa
de estenosis pptica. Con menos frecuencia, la disfagia es intermitente, no progresiva y ms para lquidos pudiendo relacionarse con un trastorno motor esofgico o una alteracin
estructural esofgica (anillo, divertculo) en el caso de que
sea ms para slidos.
Otro sntoma esofgico asociado es la odinofagia (deglucin dolorosa). La odinofagia suele indicar la presencia de lesiones y en pacientes con pirosis suele corresponder a la presencia de una lcera esofgica o esofagitis. La presencia de
sntomas atpicos asociados (dolor torcico, manifestaciones
otorrinolaringolgicas o pulmonares) es relativamente frecuente1 y exige un estudio multidisciplinario con otros especialistas.

Pirosis como sntoma asociado

Pirosis asociada a otros sntomas digestivos

altos no esofgicos

En los casos en que la pirosis se encuentre asociada a otros

sntomas, el diagnstico clnico de ERGE es mucho menos
fiable, ya que el 30%-50% de los pacientes no tendrn
ERGE tras un estudio exhaustivo.
As, existiran tres tipos de asociaciones:
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La presencia de pirosis en el seno de otros sntomas disppticos (dolor epigstrico, distensin o pesadez posprandial, saciedad precoz, nuseas, vmitos) no tiene un valor diagnstico especfico de ERGE y la aproximacin diagnstica debe
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Pirosis y/o regurgitacin cida

nico sntoma

Sntomas leves
o infrecuentes

Sntomas de alarma

Sntomas asociados

Sntomas atpicos

Estudio
multidisciplinario

Sntomas
frecuentes

Endoscopia
Esofagitis

Ensayo
teraputico
(IBP, 4 semanas)
Ausencia de esofagitis

Suspensin
del tratamiento
pHmetra esofgica
ambulatoria

Recidiva
sintomtica

Sin xito

Tratamiento
farmacolgico

Tratamiento
emprico
Normal

Anormal

Valorar otros diagnsticos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de la pirosis retroesternal.

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

incluir la realizacin de una endoscopia alta con objeto de

descartar un origen orgnico de los sntomas.

Pirosis asociada a sntomas de alarma

La presencia de hemorragia digestiva, la prdida de peso y la
disfagia son sntomas de alarma que obligan siempre dentro
del estudio diagnstico a la realizacin de una endoscopia
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alta. La existencia de hemorragia digestiva en forma de hematemesis, melenas, ferropenia o sangre oculta en heces positiva en un paciente con pirosis puede depender de la presencia de lesiones mucosas graves y generalmente de
ulceracin esofgica; aunque no pueden descartarse otras
posibles causas. La prdida de peso en pacientes con pirosis
debe considerarse a priori indicativo de alarma, puesto que la
pirosis raramente condiciona una restriccin significativa de
la ingesta.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA PIROSIS RETROESTERNAL

En resumen, la historia clnica proporciona una base bastante segura para el diagnstico de la pirosis. El papel de
otras pruebas diagnsticas complementarias est condicionado a la presencia o no de otros sntomas adems de la pirosis y/o regurgitacin cida o a la gravedad y frecuencia de
los mismos. La endoscopia es la tcnica de eleccin para valorar la presencia de esofagitis y para descartar otra patologa orgnica. La valoracin funcional esofgica, y ms en
concreto la pHmetra esofgica ambulatoria, se reservar
para confirmar la presencia de reflujo gastroesofgico en
aquellos pacientes que no responden al tratamiento emprico y presentan una endoscopia sin hallazgos patolgicos, as
como en el estudio de los pacientes con sintomatologa atpica.

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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Daz-Rubio M, Rey E, Moreno C, Rodrguez Artalejo F. Prevalence of

gastro-oesophageal reflux in Spain: A population based study. Gut 2002;

51(Suppl III):A223.

2. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al.

An evidence-based appraisal of reflux disease management. The Genval

Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2):S1-S16.

3. Marzo M, Alonso P, Bonfill X, Fernndez M, Fernndez J, Martnez G,

et al. Gua prctica sobre el manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Gastroenterol Hepatol 2002;25:85-110.

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