ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS NY “A” POST SEKSIO

ESARIA DENGAN MASALAH NYERI PADA BEKAS OPERASI

DI RUMAH SAKIT UMUM AJJAPPANGE
TANGGAL 04-MEI-2010

No.Register : 072487
Tanggal masuk RS. : 03 – 05 – 2010 Jam 12.00 Wita
Tanggal S.C : 03 - 05 – 2010 jam 21.00 Wita
Tanggal pengkajian : 04 – 05 – 2010 Jam 16.10 Wita

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Ibu / Suami
- Nama : Ny “A” / Tn “A”
- Umur : 40 thn / 36 thn
- Nikah/lamanya : 1 kali sah /12tahun
- Suku : Bugis/ Bugis
- Agama : Islam / Islam
- Pendidikan : SMA / SMA
- Pekerjaan : IRT / Tni
- Alamat : Tokare,Kec.Donri-Donri
B. Riwayat Kesehatan sekarang
1. Nyeri perut di rasakan setelah operasi tanggal 05 – 03 – 2010.
2. Nyeri perut dirasakan terutama bila melakukan pergerakan
3. Ibu merasa kesakitan bila bergerak.
4. Ibu merasa cemas.
5. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari selama habis
operasi.
6. Asi belum ada sejak anaknya lahir.
C. Riwayat kesehatan yang lalu.
1.Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung
 Hipertensi,DM,TBC,infeksi alat-alat Reproduksi,
2. Ibu tidak ada Riwayat Operasi
3. Tidak ada Riwayat alergi,ketergantungan Obat,rokok& alkohol

D. Riwayat kehamialan ,Persalinan dan nifas yang lalu

Anak Tahun UK Jenis JK RIS PB Ket
Ke- Persalinan
2500 48 RS.Jayapura
1 15-01-1999 Aterm LBK P gr cm
2 04-04-2003

3 Kehamilan
Sekarang
2600 48 RS Jayapura
LBK P gr cm

E. Riwayat persalinan sekarang.

Ibu masuk RS. Dengan rujukan dari Puskesmas Leworeng.Dengan
keluhan pendarahan pervaginam,gravid,aterm,presentasi plasenta
letak rendah ibu di SC Tgl,03-05-2010 Jam.21.00.Wita
F. Pola Kebiasaan Sehari – Hari
1. Nutrisi
- Selama hamil
a.-Pola makan teratur dengan frekwensi makan 3 x / hari.
b.-Jenis makanan bervariasi seperti nasi, sayur, lauk pauk dan
buah.
c.-Nafsu makan baik, porsi makan di habiskan.
d.-Kebutuhan minum cukup ± 8 gelas / hari.
- Pola makan saat tidak berubah tetap baik
 2. Eliminasi
Post SC hari ke I
a. Frekwensi BAK : Perkateter.
b. Frekwensi BAB : Belum.
c. Platus. : Belum
3. Istirahat
a. Tidur siang tidak rutin di lakukan, kadang tidur jam
13.00 – 14.00 wita ( 1 jam).
b. Tidur malam dari pukul 22.00 – 05.00 wita. Saat
nifas ibu merasa terganggu karena adanya nyeri perut dan
luka jahitan.
4. Personal Hygiene
a.- Ganti duk 3 X selama habis Operasi
b.-Ibu belum pernah mandi selama habis dioperasi
G.Data Pisiko Sosial
a.-Ibu dan keluarga BerSyukur atas kelahiran anaknya
b.- Ibu merasa cemas dengan keadaannya
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum baik, ibu nampak kesakitan pada saat bergerak.
2. Kesadaran baik.
3. Tanda-tanda vital
- TD : 120 / 70 mmHg
- N : 848x / menit
- S : 37.oC
- P : 20 x / menit
4. Kepala : Rambut tidak rontok dan bersih.
5. Muka : Tidak oedema.,Ekspresi wajah me-
ringis
 6. Mata : Konjungtiva merah, sclera tidak ikterik.
7. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis.
8. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk pengeluaran kolostrum bila di
pencet.
9. Abdomen : Tfu 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus
baik, teraba keras dan bundar, nyeri
Abdomen pada saat pemeriksaan
dilakukan..Luka post op SC tertutup
perban kering dan bersih,daerah sekitar
luka tidak ada tanda-tanda infeksi
10. Vulva / Vagina : Tidak ada oedema dan varices pengeluaran
lochia rubra,terpasang kateter tetap jumlah
urine bag 500 cc
11. Anus : Tidak terdapat hemoroid.
12 Ekstrimitas atas :Terpasang infus cairan RL 28
tetes /menit botol kelima

13. Ekstrimitas bawah: Tidak ada oedema dan varices.

I. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
J. Obat –obat yang diberikan ;
- Cairan RL. : DS 2 :1,28 tetes /menit
- Inj. Cefatoxime 1 gr./8 jam
- Inj. Ketorolac 1 ./
- Inj. Ulsikur 1 ./
- Drips Novamet 500 mg/8 Jam
LANGKAH II. MENENTUKAN DIAGNOSE / MASALAH AKTUAL
Post SC. Hari pertama dengan masalah nyeri pada bekas operasi dan
kecemasan.
A. Post SC. hari pertama
- D.S :
- Ibu melahirkan dengan SC. tanggal 03 – 05 – 2010 jam
21.00Wita.
- Ibu mengeluh nyeri pada bekas operasi.
- D.O :
- Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras.
- Tfu : 1 jari bawah pusat.
- Lochia : Rubra
- Terpasang infus RL 28 tetes/menit botol kelima
- Terpasang cateter tetap.
Analisa dan Interpretasi
- Proses involutio uteri pada post SC. hari pertama dengan
kontraksi uterus baik mengakibatkan tinggi fundus uteri 1
jbpst.
- Pengeluaran lochia rubra pada hari kedua pasca salin
merupakan cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan
vagina. Dalam masa nifas, berisi darah segar, sisa selaput
ketuban sel-sel desi dua, lanugo dan meconium. (, Sarwono
Prawiroharjo,2007,Hal.239)
B. Nyeri Pada bekas operasi
- D.S :
- Ibu merasa nyeri pada bekas operasi
- D.O :
- Ibu nampak kesakitan bila bergerak .
- Luka post SC tertutup perban kering dan bersih
 Analisa dan Interpretasi
Terputusnya kontinuitas jaringan akibat operasi menyebabkan
aliran darah pada jaringan terhambat, sehingga merangsang
reseptor nyeri ke hipotalamus di persepsikan ke saraf perifer
yang menimbulkan nyeri pada luka operasi.. (Sarwono
Prawirohardjo,Hal.665.)
C. Kecemasan.
- D.S :
Ibu merasa cemas dan khawatir
- D.O :
- Ekspresi wajah tampak cemas
Analisa dan Interpretasi
Kurangnya pengetahuan ibu tentang keadaanya menyebabkan
takut yang merangsanghipotalamus untuk menghasilkan hormon
adrenalin dan kurangnya pengetahuan ibu dan informasi dapat
mempengaruhi mekanisme koping klien dalam menghadapi
kondisinya sehingga cemas dipersepsikan.
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSE / MASALAH POTENSIAL
- Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

- Tidak ada indikasi unruk melakukan tindakan segera atau kolaborasi
dengan tenaga kesehatan lainnya.
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN
A. Tujuan
1. Masa nifas post SC berlangsung normal
2. Nyeri berkurang dan teratasi
3. Kecemasan berkurang / teratasi..
B. Kriteria
1. Klien dapat beradaptasi dengan rasa nyerinya.
2. Ekspresi wajah ibu ceria dan merasa tenang.
3. Keadaan umum ibu baik.
4. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
Tensi : Sistolik : 90 – 130 mmHg
Diastolik : 70 – 90 mmHg
Nadi : 60 – 90 x / menit
Suhu : 36oC – 37oC.
P : 16 – 24 x / menit.
5. Tfu : 1 Jbpst.
6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
7. Lochia rubra
8. Keadaan luka tertutup perban kering dan bersih,daerah
sekitar luka tidak ada tanda-tanda infeksi.
C. Rencana Tindakan
1. Minta persetujuan ibu dan jelaskan semua tindakan yang akan di
lakukan.Misalnya pasang infus dan cateter
Rasional : Ibu mengetahui tujuan dari tindakan yang akan di
lakukan sehingga infuse dan cateter bisa terpasang
dengan baik.
2. Jelaskan penyebab rasa nyeri pada klien.
Rasional : Penjelasan tentang penyebab nyeri memberi
kepuasan dan kemudahan pengertian klien segingga
nyeri tidak terlalu dikeluhkan.
3. Ajarkan ibu tehnik relaksasi bila timbul nyeri.
Rasional : Tehnik relaksasi sebagai slah satu upaya
mengalihkan perhatian bu terhadap nyeri.
4. Observasi tanda-tanda vital.
Rasional : Tanda-tanda vital mencerminkan dan merupakan
gambaran kondisi fisik dan psikis suatu indicator
untuk menilai K.U ibu dan menentukan intrvensi
selanjutnya.
5. Observasi TFU, kontraksi uterus dan lochia
Rasional : Kontraksi uterus, Tfu, dan lochia adalah indicator
untuk menilai proses involution dan mendeteksi
secara diri adanya gejala-gejala perdarahan
6. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Rasional : Istirahat yang cukup akan membantu pemulihan
kesehatan ibu dan relaksasi otot-otot saat istirahat
akan menghindari ibu dari kelelahan yang
berlebihan.
7. Jelaskan pada klien tentang pentingnya mobilisasi dini.
Rasional : Mempercepat proses penyembuhan dan
memperlancar peredaran darah klien serta dapat
melakukan mobilisasi dengan baik.
8. Beri dukungan moril pada pasien.
Rasional : Klien dapat menerima sakit yang dialaminya dan
proses penyembuhandari lika bekas operasi.
9. Anjurkan klien agar mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha
Esa.
Rasional : Ibu lebih tabah menerima keadaannya.
10. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang.
Rasional : Dengan makanan seimbang dan bergizi akan
membantu pemulihan kesehatan ibu dimana saat
nifas ibu membutuhkan penambahan kalori 500
setiap hari.
 11. Anjurkan tentang personal hygiene. Terutama area bekas operasi
dan ajarkan cara merawat perineum.
Rasional : Personal hygiene adalah usaha untuk pencegahan
infeksi.
12. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Rasional : Rangsangan dari isapan bayi yang sering akan
memperlancar produksi. ASI untuk memenuhi
kebutuhan bayi dan membantu proses infolutio,
isapan bayi akan merangsang hipopise anterior
mengeluarkan prolaktin untuk memproduksi ASI.
Hypopise posterior mengeluarkan hormone
oxytocin untuk mengeluarkan ASI dan membantu
kontraksi.
13. Penatalaksanaan pemberian obat antibiotic dan obat (
Rasional

LANGKAH VI. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 04 – 05 – 2010 pukul 16.20 wita.
1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan yang
akan di lakukan. Ibu setuju dengan intervensi yang akan dilakukan.
2. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan. Ibu mengerti
apa yang dijelaskan.
3. Observasi tanda-tanda vital jam 19.30 Wita

- TD : 120 / 80 mmHg
- N : 84 x / menit.
- S : 36,8oC
- P : 20 x / menit.
4. Observasi Tfu, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.
- Tfu : 1 Jb pst
- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.
- Pengeluaran lochia rubra.

5.. Mengajarkan kepada ibu tehnik relaksasi. Ibu dapat melakukan

dengan cara menarik napas panjang melalui hidung dan di
hembuskan melalui mulut.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup. Ibu berusaha
melakukan anjuran bidan.
7. Menjelaskan pada ibu tentang pentingnya mobilisasi dini. Ibu
berusaha melakukannya secara bertahap.
8. Memberi dukungan moril. Ibu dapat menerima keadaan yang
dialaminya.
9.. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan seimbang.
Ibu akan berusaha melakukan anjuran bidan.
10. Mengajarkan ibu tentang personal hygiene, terutama pada
area bekas operasi. Ibu dapat melakukan dengan bantuan
petugas dan keluarga.
11 Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin.
LANGKAH VII. EVALUASI.
Tanggal 04 05 2010 jam 20.00 wita.
1. Post sc hari pertama berlangsung normal.
- K.U baik, tanda-tanda vital.
- TD : 120 / 80 xmmHg
- N : 80x / menit.
- S : 36,5oC
- P : 20 X / menit.
- Tfu : 1 Jbpst
- Kontraksi uterus baik teraba bundar dan keras.
- Lochia rubra.
2. Nyeri luka operasi belum teratasi ditandai dengan :
a. Klien masih merasa nyeri pada luka operasi.
b. Klien belum dapat beristirahat dengan tenang..
3. Proses involutio berjalan normal..
4. Ekspresi wajah masih meringis bila bergerak.
5. Ibu melakukan mobilisasi msecara bertahap yaitu bangun dengan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “A”
POST SEKTIO SAESAREA HARI I NYERI PADA BEKAS OPERASI
TANGGAL 04 – 05 – 2010

No. Register : 072487

Tanggal masuk Rumah Sakit : 03 – 05 – 2010 Jam 12.00 Wita
Tanggal SC. : 03 – 05 – 2010 Jam 21.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 04 – 05 – 2010 Jam 16.00 Wit

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

- Nama : Ny “A ” / Tn “A”
- Umur : 40 thn / 36 thn
- Nikah/lamanya : 1 kali sah/ 12 Tahun
- Suku : Bugis / Bugis
- Agama : Islam / Islam
- Pekerjaan : IRT / TNI AD.
- Pendidikan : SMA / SMA
- Alamat : Tokare Kec.Donri-Donri
A. SUBJEKTIF (S)
1. Nyeri dirasakan terutama bila melakukan pergerakan.
2. Nyeri dirasakan setelah operasi tanggal 03–05–2010
Jam 21.00 Wita
3. Ibu merasa cemas.
4. Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
selama habis operasi.
5. Ibu buang air kecil melalui cateter.
6. Ibu belum pernah platus dan BAB selama habis operasi.
7.Asi belom ada sejak anak lahir

B. OBJEKTIF (O)
1. Nyeri tekan pada luka operasi
2. Luka post of SC tertutup perban kering dan bersih
3. Ekspresi wajah masih tampak meringis bila bergerak.
4. Tfu 1 Jbpst, kontraksi uterus baik, bundar dan keras.
5. Pemenuhan kebutuhan rawat diri dibantu oleh petugas dan
keluarga.
6. Pengeluaran lochia rubra
7. Terpasang kateter
8. Terpasang infuse dilengan kiri dengan cairan RL botol
Kelima dengan 28 tetes permenit

C. ASSESMENT (A)
- Post SC. hari Pertama dengan masalah nyeri pada bekas
operasi dan kecemasan.
D. PLANNING (P)
1. Meminta persetujuan ibu dan menjelaskan semua tindakan
yang akan di lakukan. Ibu setuju dengan intervensi yang akan
di lakukan.
2. Observasi tanda-tanda vital.
- TD : 120 / 70 mmHg
- N : 88 x / menit
- S : 37oC
- P : 20 x / menit
3. Observasi Tfu, kontraksi uterus dan pengeluaran lochia.
- Tfu : 1 Jbpst
- Kontraksi uterus teraba keras dan bundar.
- Pengeluaran lochia rubra.
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang di rasakan oleh
karena adanya luka operasi. Ibu merasa tenang.
5. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi. Ibu dapat melakukan dengan
cara menarik nafas panjang melalui hidung dan dihembuskan
melalui mulut.
6. Memberikan dukungan moril pada ibu tabah menghadapi apa
yang dialaminya..
7. Memberikan HE. Tentang :
a. Gisi yang adekuat ,terutama yang banyak mengandung
zat besi dan protein seperti makanan yang tersedia oleh
keluarga dan memperbanyak makan sayuran berwarna
hijau ,kacang-kacangan dan buah.
b. Istirahat yang cukup.
c. Pentingnya personal Hygiene.
8. Memberikan motivasi dan membantu ibu dalam memenuhi
kebutuhan sehari- hari.
9. Menjelaskan tentang pentingnya mobilisasi. Bahwa mobilisasi
secara dini untuk mempercepat penyembuhan dan
memperlancar peredaran darah.
10. Penatalaksanaan pemberiuan obat,jam ………………..

- Cairan RL : Dext 2:1 28 tetes permenit

- Inj cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj cetorolac
- Inj ulsikur
- Drips Novamet 500 mg/Jam
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY
“A”POST SEKTIO SESARIA. HARI KEDUA NYERI PADA BEKAS
OPERASI TANGGAL 05 – 05 - 2010

A. DATA SUBJEKTIF
- Ibu sudah beradaptasi dengan rasa nyerinya..
- Ibu sudah tidak merasa cemas lagi.
- Ibu dapat melakukan aktifitas sehari-hari dibantu oleh
keluarga.
- Asi sudah lancar.
- Ibu sudah kencing sendiri.
- Ibu sudah platus dan BAB.
B. DATA OBJEKTIF
- Nyeri tekan pada luka operasi sudah berkurang.
- Ekspresi wajah ibu sudah ceria
- Keadaan umum baik.
- Luka post op tertutup verband kering dan bersih.
- Pemenuhan kebutuhan diri dapat dilakukan oleh ibu
- Terpasang kateter
- Terpasang infuse dilengan kiri botol ketujuh 28
tetes permenit

C. ASSESMENT (A)
- Post SC. hari kedua
- Nyeri bekas operasi masih ada

D. PLANNING (P)
1. Mengukur tinggi fundus uteri dan observasi lochia.
- Tfu: 2 Jbpst kontraksi uterus baik keras dan bundar.
 - Lochia : Rubra
.
2. Bimbing ibucara menyusui yang baik. Bayi telah menyusui
dengan baik dan benar, bayi tenang setelah menyusui.
3. Observasi TTV :
- TD : 110 / 70 mmHg
- N : 80 x / menit
- S : 36,7oC
- P : 20 x / menit
4. Observasi pengeluaran ASI. ASI keluar bila di pencet.
5. Menganjurkan ibu untuk tetap sering menyusui bayinya agar asi
tidak terbendung.
6. Memberikan motivasi dan membantu ibu dalam memenuhi
kebutuhan sehari hari.
7. Penatalaksanaan pemberian obat.
- Cefotaxime 500 mg / 12 jam
- inj ketorolac
- inj ulsikur
- Drips novamet 500 mg / 8 jam.
.
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S”
POST PARTUM HARI KETGA TANGGAL 23 – 06 – 2009

A. DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan ASI sudah banyak.
- Ibu mengatakan nyeri perineum berkurang.
B. DATA OBJEKTIF
- Keadaan umum ibu baik.
- TTV : TD : 110 / 70 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,8oC
P : 20 x / menit
- Kontraksi uterus baik, keras dan bundar.
- Tfu 3 Jbpst
- Lochia rubra.
- Kandung kemih kosong.
- Luka perineum sudah mulai kering.
- Payudara tegang, ASI sudah banyak.
- Bayi dapat mengisap dengan baik dantidur pulas setelah
menyusui.
C. ASSEMENT (A)
Post partum hari ke 3
D. PLANNING (P)
1. Observasi TTV, Tfu, lochia dan luka perineum dan pengeluaran
ASI.
- TTV : TD : 110 / 70 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,8oC
P : 20 x / menit
 - Tfu : 3 jbpst
- Kontraksi uterus baik, keras dan bundar.
- Lochia rubra.
- Luka agak kering pada perineum.
- Payudara tegang.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap lebih sering menyusui bayinya
agar ASI tidak terbendung. Ibu bersedia melakukan.
3. Menjelaskan kepada ibu tentang pendidikan sex setelah
melahirkan. Ibu mengerti penjelasan bidan.
4. Menjelaskan pada ibu manfaat ber KB, ibu tahu dan mampu
menggulang kembali apa yang telah di jelaskan.
5. Memotivasi ibu untuk ikut program KB, ibu belum ada rencana
untuk ber KB.
6. jelaskan pada ibu manfaat imunisasi untuk bayinya dan jenis-
jenis imunisasi yang di berikan. Ibu mengerti dan akan berusaha
untuk menjalankan.
7. Anjurkan ibu datang kembali ke rumah sakit bersalin Mattiro
Baji bila ada keluhan.