Artigo de Reviso | Review Article

Disfuno do trato urinrio inferior - um diagnstico comum

na prtica peditrica
Lower urinary tract dysfunction - a common diagnosis in the pediatrics
practice

Autores

Monica Maria de Almeida

Vasconcelos1
Eleonora Moreira Lima2
Giovana Branco Vaz3
Thamara H. S. Silva4

Departamento de Pediatria
da Faculdade de Medicina da
UFMG e Ambulatrio de Disfuno Vesical do Hospital das
Clnicas - UFMG.
2
Ambulatrio de Nefrologia
Peditrica do HC - UFMG.
3
Faculdade de Cincias Mdicas
de MG.
1

Faculdade de Medicina UFMG.

Data de submisso: 20/07/2012.

Data de aprovao: 07/12/2012.

Correspondncia para:

Mnica M. A. Vasconcelos.
Unidade de Nefrologia Peditrica
do Hospital das Clnicas Departamento de Pediatria -Faculdade de
Medicina Universidade Federal
de Minas Gerais.
Rua Carangola, n 57/1202. Santo
Antnio, Belo Horizonte, Minas
Gerais, Brasil. CEP: 30.330-240.
E-mail: monicavascon@ig.com.br
Tel: (031) 3409-9772.
Pr -Reitoria de Pesquisa da
UFMG, FAPEMIG - Fundao de
Apoio Pesquisa de Minas Gerais
- e CNPq - Conselho Nacional de
Pesquisa.

Resumo

Abstract

Disfuno do trato urinrio inferior indica uma funo anormal do trato urinrio
inferior para a idade da criana, que pode
levar perda da capacidade coordenada de
armazenamento e eliminao de urina.
uma entidade comum em crianas, embora
subdiagnosticada na prtica clnica, e que,
alm de representar um risco para o trato
urinrio superior, causa um constrangimento emocional aos pais e s crianas, devido
incontinncia urinria e frustrao em
lidar com o problema. A aquisio da continncia urinria diurna ocorre na maioria
das crianas at os 4 anos e a noturna at os
5 anos de idade. Aps esta idade, a incontinncia urinria torna-se um problema social. Apesar da importncia clnica, muitas
vezes, os pais desconhecem os sintomas dessa disfuno. Esse artigo tem como objetivo
abordar os principais aspectos relacionados
ao diagnstico dessa disfuno.

Lower urinary tract dysfunction indicates

an abnormal function of the lower urinary tract to the child's age, which can
lead to loss of coordinated capacity storage and elimination of urine. It is a common entity in children, although underdiagnosed in clinical practice, and that,
besides representing a risk to the upper
urinary tract, causes an emotional embarrassment to parents and children, due to
urinary incontinence and frustration in
dealing with the problem. The acquisition
of daytime urinary continence occurs in
most children until age 4 and night, until 5 years of age. After this age, urinary
incontinence becomes a social problem.
Despite the clinical importance often parents are unaware of the symptoms of this
dysfunction. This article aims to address
the key issues related to the diagnosis of
this dysfunction.

Palavras-chave: diagnstico, incontinncia

urinria, pediatria.

Keywords: diagnosis, urinary incontinence, pediatrics.

Introduo

acompanhada de sintomas do trato urinrio inferior (tais como, urgncia miccional, aumento ou diminuio da frequncia urinria e alteraes do jato urinrio)3
sendo, ento, denominada enurese no
monossintomtica. Nota-se que a DTUI
nem sempre evidente e, muitas vezes, s
diagnosticada aps leses irreversveis
do trato urinrio superior.2 O diagnstico
precoce e a apropriada abordagem teraputica tornam-se essenciais e, para tal, o
conhecimento da epidemiologia e das manifestaes clnicas importante para o
estabelecimento de medidas de preveno
primria e secundria dessa disfuno em
crianas.

A incontinncia urinria diurna em crianas na idade escolar no uma queixa

valorizada pela maioria das famlias, no
sendo, portanto, determinante para motivar uma consulta mdica.1 A Disfuno
do Trato Urinrio Inferior (DTUI) investigada e comumente diagnosticada
aps episdios de infeco do trato urinrio2 ou quando a criana tambm apresenta enurese.3 Enurese o termo utilizado para a perda urinria durante o sono
em crianas acima de 5 anos de idade. Ela
pode apresentar-se como um sintoma isolado (enurese monossintomtica) ou vir

DOI: 10.5935/01012800.20130009

57

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

Objetivos
Essa reviso tem como objetivos abordar os principais
aspectos relacionados ao diagnstico dessa disfuno,
enfatizando a ateno para sinais e sintomas relacionados ao trato urinrio inferior que possam sugerir a
presena de DTUI.

Discusso
A DTUI um termo amplo que descreve todo o espectro de distrbios em qualquer uma das fases da
mico (enchimento ou esvaziamento), na ausncia
de doena neurolgica ou patologia obstrutiva do
trato urinrio. Os primeiros relatos desses distrbios datam de 1915, mas somente muitos anos mais
tarde foram denominados bexiga neurognica no
neurognica4 e, posteriormente, DTUI.5 Em crianas,
uma disfuno comum, manifestada, geralmente,
por incontinncia urinria, infeco urinria, refluxo
vesicoureteral e constipao.6,7 Outro termo utilizado
disfuno das eliminaes, quando esto presentes
os sintomas da DTUI e da disfuno intestinal.6 Essa
associao tem sido cada vez mais comum, apesar do
mecanismo fisiopatolgico envolvido no estar totalmente esclarecido. O trato genitourinrio e o sistema
gastrointestinal so interdependentes e compartilham
a mesma origem embriolgica, regio plvica e inervao sacral. Portanto, a disfuno de esvaziamento
dos dois sistemas, na ausncia de alteraes anatmicas, est interligada. Alm disso, ambos possuem
uma relao dinmica com os msculos do assoalho
plvico para o seu esvaziamento adequado.8
A literatura disponvel ainda no clara sobre
as causas possveis da DTUI. Durante o desenvolvimento normal, a criana passa a utilizar melhor os
mecanismos de controle do sistema nervoso central
sobre o trato urinrio inferior. Entretanto, algumas
crianas utilizam manobras de conteno para evitar as perdas urinrias ou mesmo inibir a urgncia
miccional (exemplo: sentam por cima do calcanhar
para comprimir a uretra); outras contraem o assoalho
plvico para inibir a contrao do detrusor e adiar a
mico. A contrao dos msculos do assoalho plvico, utilizada como um mecanismo voluntrio para
regular o ciclo do trato urinrio inferior, pode manter
a DTUI e resultar em uma hiperatividade do assoalho
plvico, que induz mudanas perifricas e centrais, gerando um novo sistema de controle da mico. Esse
sistema, mais vulnervel, caracteriza-se pela perda da

58

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

coordenao entre o msculo detrusor e o assoalho

plvico, com falha na transmisso dos sinais inibitrios e consequente hiperatividade do detrusor.9 Na
atualidade, h alguns autores que preferem entender
esse problema dentro de uma perspectiva corticocntrica do que apenas vesicocntrica.10,11
A DTUI pode ser ocasionada por alteraes que
variam desde a hiperatividade da bexiga at condies mais graves que se associam com leso do trato
urinrio superior.12

Aquisio da continncia
O conhecimento do controle do sistema nervoso
central sobre a mico e sobre a continncia urinria tem expandido rapidamente nos ltimos anos,
apesar de ainda no ser totalmente compreendido.
A continncia urinria representa um processo normal de desenvolvimento e , tambm, um importante marco social. Compreende um processo fisiolgico complexo que envolve o crebro, a medula
espinhal, a musculatura lisa da bexiga, o colo vesical e a musculatura estriada do esfncter externo.
Essas estruturas atuam de forma coordenada, possibilitando uma continncia inconsciente permanente
e o incio voluntrio consciente da mico.13
A bexiga tem duas funes: o armazenamento
e a eliminao da urina. O principal componente
da parede vesical um msculo liso: o detrusor. A
bexiga neurologicamente intacta armazena, de modo inconsciente, grande volume de urina com alta
complacncia e pequena ou nenhuma alterao da
presso intravesical. Durante o enchimento, que
ocorre sem contraes involuntrias do detrusor, a
musculatura estriada do esfncter ativada reflexamente, mantendo a continncia mesmo na capacidade mxima do enchimento vesical. A contrao
do detrusor, que ocorre simultaneamente com o
relaxamento reflexo do esfncter uretral, permite o
esvaziamento completo da bexiga e sem interrupes.14 A Capacidade Vesical Esperada (CVE) para
a idade representa o volume miccional mximo esperado, valor que deve ser interpretado em relao
idade. Na criana com idade entre 1 a 12 anos,
calculado pela frmula: CVE em ml = [idade (anos) x
30]+ 30.15 A CVE do adolescente , como no adulto,
de cerca de 400 a 450 ml.12 Para o lactente no primeiro ano de vida, este valor calculado pela frmula: =
38 + [2.5 x idade (meses)].

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

Treinamento dos esfncteres

O treinamento de esfncteres uma das fases mais
difceis do desenvolvimento experimentada pela
criana e seus pais. Ao mesmo tempo em que so
grandes as presses para que a criana esteja altura da expectativa social e dos pais, ela tambm necessita de autoafirmao e independncia. Durante
o treinamento, o conflito entre o controle dos pais
sobre a criana e o desejo desta de se conduzir sozinha constante. At o momento, h pouca informao cientfica sobre a forma correta de conduzir esse
treinamento e observa-se que os pais o fazem muito mais baseados nas suas intuies e experincias
anteriores do que nas orientaes do profissional
de sade.16,17 Em geral, a sequncia usual do controle
dos esfncteres vesical e anal consiste em: 1) controle noturno fecal; 2) controle diurno fecal; 3) controle
diurno urinrio; e 4) controle noturno urinrio.
Um comportamento inadequado, aprendido na
poca do treinamento esfincteriano, devido a problemas de ordem psicolgica ou problemas do prprio
treinamento, impede a transio fisiolgica do controle urinrio infantil (reflexo) para o padro adulto
(voluntrio).2,18 Alguns estudos tm sugerido que um
treinamento esfincteriano precoce (antes dos 18 meses) pode ser repressivo e causar problemas tardios de
constipao e incontinncia fecal.19 Entretanto, retardar esse treinamento alm de uma determinada idade
tambm pode ser prejudicial.20 Apesar da ausncia de
publicaes confirmando todos esses achados, importante que durante as consultas de puericultura, a
partir dos 15-18 meses haja uma orientao antecipada sobre o treinamento esfincteriano, com o objetivo
de se prevenir possveis distrbios na coordenao da
bexiga, esfncter e assoalho plvico durante esta fase.

Epidemiologia
A prevalncia dos sintomas das DTUI em crianas
tem sido relatada em vrios estudos com variabilidade grande entre 2% a 25%.21,22
O principal problema que no h uniformidade
na utilizao dos termos nesses diferentes estudos. H
um predomnio entre as meninas, como descrito por
vrios autores.23,24 No Brasil, em dois estudos com faixas etrias distintas, observou-se prevalncia de sintomas miccionais em crianas de 3 a 9 anos de 22,8%,
sendo 10,5% para os meninos e 33,8% para as meninas24 e em crianas de 6 a 12 anos de 21,8%, sendo
22,4% composto por meninos e 77,6% de meninas.25

A criana com bexiga hiperativa apresenta risco

aumentado de se tornar adulto com hiperatividade de
bexiga. A implicao destas observaes ressalta a importncia do diagnstico na infncia, assim como estudos para avaliar o seu papel no desenvolvimento da
bexiga hiperativa do adulto. A incontinncia urinria
diurna e a enurese na infncia esto associadas com
um risco superior a duas vezes de urgeincontinncia
na vida adulta.26 Outro estudo retrospectivo com 170
mulheres encontrou prevalncia alta de DTUI na infncia naquelas mulheres com sintomas de frequncia
urinria aumentada, urgncia, incontinncia de stress
e urgeincontinncia.27 Minassian et al. (2006)27 encontraram alta prevalncia de DTUI na infncia em
mulheres que tinham frequncia urinria aumentada,
urgncia e incontinncia de esforo, sugerindo um impacto na vida adulta da bexiga hiperativa na infncia;
este estudo recomenda uma ateno dos profissionais
da sade para as alteraes acima descritas.

Classificao
A classificao das condies que determinam a
DTUI, principalmente associadas incontinncia
urinria, no clara e muitas vezes se sobrepe. Isto
significa que o sintoma inicial pode ser um e evoluir para uma condio oposta quela inicial. Como
exemplo, a criana pode apresentar bexiga hiperativa
e desenvolver uma bexiga hipoativa em consequncia
da prtica de adiar a mico pela contrao repetida
da musculatura do assoalho plvico.
Segundo o consenso da Sociedade Internacional de
Continncia Urinria em Crianas,28 os sintomas de
DTUI foram classificados de acordo com a fase de
esvaziamento ou enchimento e/ou a funo da bexiga.
So caracterizados como: aumento ou diminuio da
frequncia miccional, incontinncia, urgncia, noctria, hesitao, esforo, jato fraco, jato intermitente,
manobras de conteno, sensao de esvaziamento
incompleto, gotejamento ps-miccional, dor genital
ou do trato urinrio inferior.

Sintomas de Armazenamento
1. A incontinncia urinria significa perda de urina sem controle, podendo ser contnua ou
intermitente. A incontinncia contnua compreende a perda de urina constante e se associa a malformaes, como ureter ectpico ou
leso do esfncter externo. A incontinncia intermitente a perda em menor quantidade na

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

59

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

criana a partir dos 5 anos de idade, podendo

ocorrer durante o dia e/ou noite.
2. Frequncia urinria aumentada ou diminuda
- Em geral a criana urina entre 4 a 7 vezes
ao dia. Uma frequncia urinria de 3 vezes ou
menos por dia ou acima de 7 corresponde a
uma frequncia urinria diminuda ou aumentada, respectivamente.
3. Urgncia - significa necessidade sbita e inesperada para urinar na criana com controle
esfincteriano ou a partir dos 5 anos de idade.
4. Noctria - criana acorda noite para urinar;
sintoma relevante a partir dos 5 anos de idade. A presena de noctria no indica necessariamente associao com DTUI.

Sintomas de Esvaziamento ou Miccionais

So sintomas que podem no ser observados pelo cuidador e, geralmente, s relatados por crianas a partir
de 7 anos. Consistem em:
1. Hesitao que corresponde dificuldade para
iniciar a mico ou a criana aguarda um perodo antes da mico iniciar. Este sintoma
relevante a partir dos 5 anos.
2. Esforo miccional - a criana utiliza um aumento da presso abdominal para iniciar ou manter a mico.
3. Jato fraco quando a mico ocorre com fora
diminuda.
4. Jato intermitente - mico no se faz de forma
contnua, mas em diversos jatos mais fracos.

Outros Sintomas
1. Manobras de conteno - correspondem a medidas como se colocar nas pontas dos ps, cruzar as pernas com fora, pressionar o perneo
com o calcanhar, no sentido de adiar a mico
ou suprimir a urgncia miccional e relevante
a partir dos 5 anos.
2. Sensao de esvaziamento incompleto - geralmente, o sintoma reconhecido a partir da
adolescncia.
3. Gotejamento ps-miccional - geralmente associado com refluxo de urina para a vagina.
4. Dor genital e no trato urinrio inferior - na
criana a dor no TUI difcil de ser caracterizada e localizada.

60

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

Condies
Bexiga Hiperativa e Urgeincontinncia: A hiperatividade do detrusor geralmente est associada com
urgncia, podendo ocorrer urgeincontinncia, assim
como aumento da frequncia urinria. o tipo mais
comum da DTUI, em crianas, na qual o quadro clnico consequncia da hiperatividade do detrusor que
ocorre durante a fase de enchimento, seguida de contrao voluntria do assoalho plvico com o objetivo
de evitar as perdas urinrias.18 A fase miccional normal, entretanto, a contrao do detrusor durante a
mico pode ser muito intensa. Como as contraes do
detrusor so involuntrias, caso a criana, durante essas contraes, tente manter a continncia contraindo
o esfncter uretral externo, isto resultar em uma contrao simultnea, no fisiolgica, do esfncter e do
detrusor. Este comportamento causa uma obstruo
funcional ao esvaziamento da bexiga, com elevao
da presso vesical persistindo at que a bexiga relaxe
ou esvazie. Se a criana, durante a contrao instvel, no impede a mico, esta ocorre normalmente
com baixa presso porque o esfncter uretral externo
relaxar durante a contrao vesical. Muitas vezes,
os pacientes tendem a diminuir a ingesto hdrica
para diminuir as perdas urinrias. Portanto, muitas
crianas no relatam espontaneamente o sintoma de
urgeincontinncia, sendo essencial um questionrio
detalhado para o diagnstico preciso.29
Adiamento da mico: Crianas com incontinncia diurna adiam a mico usando manobras de
conteno, quadro que, geralmente, se associa com
baixa frequncia miccional e sensao de urgncia
com a bexiga cheia. Estas crianas frequentemente
sofrem de comorbidade psicolgicas ou distrbio de
comportamento.
Bexiga hipoativa: Este termo reservado para as
crianas que possuem uma baixa frequncia de esvaziamento, com necessidade de aumentar a presso
intra-abdominal para iniciar, manter ou completar
mico. Relatam que no tm vontade de ir ao banheiro, ficando at 12 h sem urinarem. No passado,
foi chamada de bexiga preguiosa. Caracteriza-se
por uma bexiga de grande capacidade.
Mico disfuncional: O termo descreve uma disfuno que ocorre apenas na fase miccional ou de
esvaziamento. A criana contrai o assoalho plvico
durante a mico. Para se estabelecer essa condio,

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

fazem-se necessrias medidas de urofluxometria livre

(parte inicial do estudo urodinmico) com demonstrao de curvas com fluxo intermitente (interrompido) ou staccato (flutuante), seguidas de avaliao
do resduo ps-miccional pela ultrassonografia. A
intensidade dos sintomas clnicos pode variar desde
uma mico incoordenada at o espectro completo de
dissinergia vsico-perineal na dependncia da frequncia, durao e gravidade da obstruo funcional.18
Os achados radiolgicos mostram ausncia de
disrafismo espinhal, apesar do aspecto de bexiga
neurognica: forma trabeculada e com divertculos.
Algumas vezes, a bexiga pode se apresentar descompensada com grande capacidade e com resduo elevado. Leso do trato urinrio superior e RVU esto
presentes em 50% dos casos.30
Obstruo: Impedimento mecnico ou funcional,
esttico ou fsico durante o esvaziamento da bexiga.
caracterizada pelo aumento da presso detrussora e
um fluxo de urina reduzido.
Incontinncia por estresse: a perda de pequenas
quantidades de urina durante o esforo ou aumento
da presso intra-abdominal por vrias razes. rara
em crianas neurologicamente normais.
Refluxo vaginal: Meninas na pr-puberdade que
apresentam incontinncia em quantidade moderada,
ocorrendo at 10 minutos aps a mico.
Incontinncia do riso: Consiste na perda urinria desencadeada pelo riso. Embora a causa no seja
totalmente conhecida, tem sido sugerido que o riso
induz a um estado de hipotonia generalizada com relaxamento uretral, predispondo incontinncia urinria; entretanto, no foi comprovado esse efeito, seja
no esfncter uretral interno ou no externo.12 Outra hiptese que o riso induziria a uma hiperatividade do
detrusor resultando na perda urinria.31
Frequncia urinria diurna extraordinria: uma
condio que ocorre em crianas pr-escolares saudveis, sem antecedentes mrbidos ou relato de ITU
anterior. A causa desconhecida e caracteriza-se por
uma elevada frequncia urinria diurna sem incontinncia urinria, que pode ocorrer a cada 10 a 20
minutos. Os sintomas desaparecem quando a criana
dorme, embora a incontinncia urinria noturna possa preceder ou coexistir com os sintomas.

Comorbidades
So consideradas como condies de comorbidade para DTUI a constipao e encoprese, ITU, bacteriria

assintomtica, RVU, condies neuropsiquitricas

(transtorno de dficit de ateno e hiperatividade,
transtorno desafiador de oposio), distrbios de
aprendizagem e do sono. H relao entre disfuno
do TUI, ITU e distrbios funcionais do trato gastrointestinal, especialmente constipao e reteno fecal.
Os estudos sugerem que a hiperatividade vesical pode ser causada pela constipao e que a combinao
dessas duas alteraes causa infeco urinria. O
tratamento da constipao reduz significativamente
a incidncia de infeco urinria recorrente, melhora
a hiperatividade vesical e a incontinncia urinria e
diminui o resduo ps-miccional.32

Diagnstico
O diagnstico dos distrbios funcionais do TUI consiste de uma anamnese detalhada, exame fsico, dirio
das eliminaes e medida do fluxo urinrio. O trato
urinrio superior deve ser avaliado em crianas com
ITU de repetio pelo ultrassom (US) renal. A indicao de procedimentos mais invasivos, como o estudo
urodinmico e a uretrocistografia miccional, fica restrito aos casos mais complexos com ITU recorrente,
alteraes do trato urinrio superior e aqueles que no
respondem s diversas opes de tratamento.12,33,34 O
teste de 4 horas de observao miccional tem sido utilizado em crianas pequenas, antes do treinamento de
esfncteres, com sintomas de DTUI antes de decidir
por propedutica mais invasiva.35 Esse teste avalia
a frequncia das mices em 4 horas, a quantidade
urinada a cada mico e o esvaziamento da bexiga a
cada mico, verificado pelo resduo ps-miccional.36

Anamnese
importante que seja estruturada com base em um
questionrio, j que muitos dos sintomas no so revelados espontaneamente pelos pacientes e/ou familiares,
e deve incluir os aspectos a seguir apontados:
Antecedentes familiares; idade do incio do treinamento esfincteriano e seus resultados; dificuldades enfrentadas e estratgias utilizadas, a fim
de se conhecer o carter primrio ou secundrio
da incontinncia. Ateno especial deve ser dada ao relato dos sintomas diurnos: frequncia e
volume das perdas urinrias, urgncia miccional, mico infrequente, manobras de conteno para se evitar as perdas urinrias, alterao
do jato urinrio - fraco, interrompido, gotejamento -, dor suprapbica. preciso, tambm,

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

61

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

avaliar o hbito intestinal (constipao e/ou

incontinncia fecal ou encoprese) e diettico,
principalmente a ingesto de lquidos noite e
o consumo de cafena - chocolate, chs, refrigerantes - potente estimulante das contraes do
detrusor.
Antecedentes de infeco urinria de repetio;
presena de doenas neurolgicas ou urolgicas; vulvovaginites; constipao intestinal,
encoprese ou escapes fecais, sugestivos da presena de um distrbio funcional do trato urinrio inferior mais complexo, que necessita de
uma investigao e tratamento diferenciados.
igualmente importante verificar o perfil psicossocial da famlia, j que condies socioeconmicas precrias, intolerncia dos pais,
alcoolismo, uso de drogas, conflitos familiares
e problemas comportamentais da criana so
fatores que comprometem significativamente
o sucesso do tratamento.12

Exame fsico
Recomenda-se ateno a alguns aspectos clnicos que
permitam uma diferenciao com a bexiga neurognica e com problemas estruturais do trato urinrio
inferior: exame cuidadoso da regio genital - epispdia, hipospdia, sinquia labial, aparncia e localizao dos meatos uretral e himenal e perdas urinrias
durante o exame -, inspeo da coluna lombossacra
em busca de sinais neurocutneos que possam estar
associados com espinha bfida - lipoma, pigmentao
anormal, nevus, sinus, aumento de pilosidade, assimetria de sulco interglteo. Faz-se necessrio, ainda,
pesquisar a sensibilidade de reflexos perineais de
rea inervada pelos segmentos sacrais S1-S4 e tnus
do esfncter anal, bem como observar alteraes na
marcha.

Dirio das eliminaes

O mapa de volume urinrio/frequncia um dirio
que registra a ingesto hdrica e o volume urinado em
24 horas. O mapa d informaes objetivas do nmero de mices diurnas e noturnas, juntamente com o
volume e os episdios de perdas urinrias. Estes dados so fundamentais para se conhecer e acompanhar
a rotina miccional da criana. No dirio tambm devem ser registrados as evacuaes e os episdios de
perdas fecais. O preenchimento das mices solicitado por um perodo de 2 dias que pode compreender

62

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

o final de semana, enquanto o hbito intestinal deve ser

anotado pelo perodo mnimo de uma semana. A escala
fecal de Bristol37 tambm utilizada para avaliar o tratamento da DTUI e da constipao. A ingesto hdrica
diria deve tambm ser registrada, com o objetivo de se
obter informao sobre a hidratao do paciente.12

Exames complementares
Recomenda-se a realizao do exame qualitativo de
urina para avaliao de leucocitria, hematria, glicosria, dficit de concentrao urinria e a urocultura, quando a anlise de urina for sugestiva de ITU.7

Urofluxometria
A taxa do fluxo urinrio (ml/s) correlaciona a medida
do fluxo urinrio (ml) com o tempo de fluxo (seg). O
padro do fluxo urinrio pode ser tambm descrito
como: contnuo (em forma de sino ou de torre, que
a curva normal), intermitente (ou fracionado) e
staccato.38
O registro grfico do formato da curva de urofluxo um procedimento simples e til no diagnstico
dos DTUI em crianas. Principalmente quando associado com a eletromiografia dos msculos do assoalho plvico, permitindo que se avalie se a criana,
no momento da mico, contrai o assoalho plvico
(atividade aumentada desses msculos) evidenciando
a incoordenao vesicoesfincteriana que est presente
no espectro mais grave das DTUI, a mico disfuncional.34 importante avaliar a presena e volume do
resduo ps-miccional aps a urofluxometria.12
O estudo urodinmico completo, apesar de ser o
melhor mtodo para avaliar presso vesical, hipo ou
hipercontratilidade do detrusor e obstruo infravesical alm da funo vsicoesfincteriana,39 no tem sido
indicado na investigao inicial de DTUI,34,40 ficando
restrito para casos selecionados que apresentam,
urofluxometria, padro de fluxo achatado e, ao US
do trato urinrio, achados como dilatao pielocalicinal, uma parede vesical espessada ou com divertculos, sugerindo obstruo ou presso aumentada de
armazenamento.41

Exames de Imagem
O ultrassom (US) dos rins e das vias urinrias, com
a avaliao dinmica da mico - investigao no
invasiva que estuda, funcionalmente, os tratos urinrios superior e inferior, com informaes sobre a
parede da bexiga, o enchimento vesical, a capacidade

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

funcional da bexiga, a presena de contraes involuntrias do detrusor, a presena de resduo ps-miccional e o comportamento da pelve e do ureter
durante o enchimento e esvaziamento vesical, um
exame que fornece informaes importantes para o
diagnstico e acompanhamento das DTUI.21,42 Essas
alteraes vo variar de acordo com a classificao
da DTUI, podendo observar uma capacidade vesical
estimada pequena para a bexiga hiperativa e, at mesmo, capacidade vesical muito aumentada nos casos de
mico infrequente, por exemplo. Outras alteraes
que podem estar presentes so: dilatao dos ureteres, parede espessada ou trabeculada e a presena de
resduo ps-miccional aumentado. uma tcnica de
diagnstico complementar extremamente til para o
planejamento teraputico e seguimento das crianas.
O valor das informaes desse exame depende muito
do treino do examinador.
A uretrocistografia miccional est indicada em
casos de ITU recorrentes e presena de hidronefrose
detectada ao US dos rins e vias urinrias com o objetivo de detectar refluxo vesicoureteral ou alteraes
anatmicas da bexiga (parede espessada ou mesmo
trabeculada com presena de divertculos) e uretra
(imagem de uretra em pio).41

Concluso
A DTUI nem sempre evidente e o diagnstico pode
no ser feito caso no haja um grande nvel de suspeio durante a consulta mdica. Muitas vezes, a DTUI
s investigada e diagnosticada quando h relato de
ITU recorrente. A incontinncia urinria nem sempre
valorizada como motivo de consulta mdica e, em
muitas ocasies, vista com embarao pela criana e
seus familiares, mesmo diante do profissional de sade.
Deve-se ficar atento para as consequncias orgnicas
(ITU, nefropatia do RVU, hidronefrose e cicatrizes
renais) que, muitas vezes, esto presentes quando o
diagnstico tardio. A anamnese bem conduzida e
dirigida, para avaliar os hbitos miccionais, ainda
constitui uma das melhores ferramentas para o diagnstico das DTUI.12

Agradecimentos
Agradecemos Pr- Reitoria de Pesquisa da UFMG,
FAPEMIG (Fundao de Apoio Pesquisa do Estado
de Minas Gerais) e ao CNPq (Conselho Nacional de
Pesquisa) pelo apoio financeiro.

Referncias
1. Bakker E, van Sprundel M, van der Auwera JC, van Gool JD,
Wyndaele JJ. Voiding habits and wetting in a population of
4,332 Belgian schoolchildren aged between 10 and 14 years.
Scand J Urol Nephrol 2002;36:354-62.
2. Allen TD. Forty years experience with voiding dysfunction.
BJU Int 2003;92:15-22.
3. Neveus T, Eggert P, Evans J, Macedo A, Rittig S, Tekgl S, et
al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis:
a standardization document from the International Childrens
Continence Society. J Urol 2010;183:441-7.
4. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral damage from
voiding dysfunction in boys without neurologic or obstructive
disease. J Urol 1973;109:727-32.
5. Allen TD. The non-neurogenic neurogenic bladder. J Urol
1977;117:232-8.
6. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among
dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol
1998;160:1019-22.
7. Ballek NK, McKenna PH. Lower urinary tract dysfunction in
childhood. Urol Clin North Am 2010;37:215-28.
8. Feng WC, Churchill BM. Dysfunctional elimination syndrome
in children without obvious spinal cord diseases. Pediatr Clin
North Am 2001;48:1489-504.
9. Messelink EJ. The overactive bladder and the role of the pelvic
floor muscles. BJU Int 1999;83:31-5.
10. Franco I. Overactive bladder in children. Part 1: Pathophysiology. J Urol 2007;178:761-8.
11. Franco I. New ideas in the cause of bladder dysfunction in children. Curr Opin Urol 2011;21:334-8.
12. Nijman RJM, Van Gool J, Yeung CK, Hjalmas R. Conservative
management of urinary incontinence in childhood. In: Abrams
P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (eds). Incontinence - 2nd International Consultation on Incontinence, Plymouth: Plymbridge;2002. p.513-39.
13. Ohel G, Haddad S, Samueloff A. Fetal urine production
and micturition and fetal behavioral state. Am J Perinatol
1995;12:91-2.
14. Rivas DA, Chancellor MB. Neuro-urologic Anatomy. Chancellor
MB, Blaivas JG (Eds). Practical neuro-urology - genitourinary
complications in neurologic disease. Boston: Butterworth-Heinemann;1995. p.3-8.
15. Rickwood AM. Investigations. In: Borzyskowski M, Mundy
AR (Eds). Neuropathic bladder in childhood. Oxford: Blackwell Scientific Publication;1990. p.10-26.
16. Michel RS. Toilet training. Pediatr Rev 1999;20:240-5.
17. Polaha J, Warzak WJ, Dittmer-Mcmahon K. Toilet training
in primary care: current practice and recommendations from
behavioral pediatrics. J Dev Behav Pediatr 2002;23:424-9.
18. Koff SA, Jayanthi V. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. In Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein, AJ (eds).
Campbells Urology. Philadelphia: Saunders;2002. p.2261-83.
19. Blum NJ, Taubman B, Nemeth N. Relationship between age at
initiation of toilet training and duration of training: a prospective study. Pediatrics 2003;111:810-4.
20. Hellstrm AL. Influence of potty training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet 2000;356:1787.
21. Kajiwara M, Inoue K, Usui A, Kurihara M, Usui T. The micturition habits and prevalence of daytime urinary incontinence in
Japanese primary school children. J Urol 2004;171:403-7.
22. Mota DM, Victora CG, Hallal PC. Investigao de disfuno
miccional em uma amostra populacional entre 3 e 9 anos. J
Pediatr (Rio J). 2005;81:225-32.
23. Vasconcelos M, Lima E, Caiafa L, Noronha A, Cangussu R,
Gomes S, et al. Voiding dysfunction in children. Pelvic-floor
exercises or biofeedback therapy: a randomized study. Pediatr
Nephrol 2006;21:1858-64.

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

63

Diagnstico de disfuno do trato urinrio inferior em crianas

24. Mota DM, Barros AJ. Toilet training: situation at 2 years of age
in a birth cohort. J Pediatr (Rio J). 2008;84:455-62.
25. Vaz GT, Vasconcelos MM, Oliveira EA, Ferreira AL, Magalhes
PG, Silva FM, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms
in school-age children. Pediatr Nephrol 2012;27:597-603.
26. Fitzgerald MP, Thom DH, Wassel-Fyr C, Subak L, Brubaker
L, Van Den Eeden SK, et al.; Reproductive Risks for Incontinence Study at Kaiser Research Group. Childhood urinary
symptoms predict adult overactive bladder symptoms. J Urol
2006;175:989-93.
27. Minassian VA, Lovatsis D, Pascali D, Alarab M, Drutz HP.
Effect of childhood dysfunctional voiding on urinary incontinence in adult women. Obstet Gynecol 2006;107:1247-51.
28. Nevus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjlms K, Bauer S,
Bower W, et al. The standardization of terminology of lower
urinary tract function in children and adolescents: report from
the Standardisation Committee of the International Childrens
Continence Society. J Urol 2006;176:314-24.
29. Norgaard JP, van Gool JD, Hjlms K, Djurhuus JC, Hellstrm
AL. Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. International Childrens Continence Society. Br J Urol 1998:81:1-16.
30. Esteves SC, Allen TD. Disfuno miccional em crianas. J Bras
Urol 1996; 22(3):101-8.
31. Chandra M, Saharia R, Shi Q, Hill V. Giggle incontinence in children: a manifestation of detrusor instability. J Urol
2002;168:2184-7.
32. Loening-Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of childhood. Pediatrics 1997;100:228-32.

64

J Bras Nefrol 2013;35(1):57-64

33. Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: role of urodynamic studies. Urol Int 2002;69:297-301.
34. Franco I. Functional bladder problems in children: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Pediatric Clin North Am
2012;783-817.
35. Menezes R. Correlation between four hours voiding observation and urodynamic in young children. Proceedings of The 1st
Joint Meeting of the International Childrens Continence Society, Education and Resources for improving Childhood Continence & British Association of Paediatric Urology; 2012 oct
12-14; London, UK. p.117.
36. Holmdahl G, Hanson E, Hanson M, Hellstrm AL, Hjlms
K, Silln U. Four-hour voiding observation in healthy infants. J
Urol 1996;156:1809-12.
37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to
intestinal transit time. Scan J Gastroenterol 1997;32:920-4.
38. Bower WF, Kwok B, Yeung CK. Variability in normative urine
flow rates. J Urol 2004;171:2657-9.
39. Koff SA, Mundy AR, Urodynamics in children. In: Mundy
AR, Stephenson TP, Wein AJ (eds). Urodynamics, Principles,
Practice and Application 2nd ed. Edinburg: Churchill Livingstone;1994; p.377-87.
40. Franco I. Pediatric overactive bladder and lower urinary
tract dysfunction: diagnosis and treatment. Pediatr Health
2008;2:189-203.
41. Hoebeke P, Bower W, Combs A, De Jong T, Yang S. Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol
2010;183:699-703.
42. Filgueiras MF, Lima EM, Sanchez TM, Goulart EM, Menezes
AC, Pires CR. Bladder dysfunction: diagnosis with dynamic US.
Radiology 2003;227:340-4.