Artculo publicado en la Revista Investigaciones en Psicologa del Instituto de

Investigaciones de la Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires. Ao II

vol.1, 1997.

EL ASPECTO CENTRAL DE LA ANOREXIA NERVIOSA

Guillermina Rutsztein
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E-mail: schuster@mail.retina.ar
Domicilio: Bulnes 2591 (1425) Capital Federal.

Resumen:
Los trastornos de la alimentacin parecen ser patologas propiamente
contemporneas. Sin embargo, sabemos de antecedentes desde, al menos, la Edad Media. Si
tienen continuidad con los actuales o no y de qu tipo, resulta una cuestin interesante, que
nos desafa a indagar las caractersticas centrales de estas patologas. De ella, especialmente
en la anorexia nerviosa, nos ocupamos en este trabajo.
Atendiendo a los actuales criterios diagnsticos, debiramos afirmar que la anorexia
nerviosa es una enfermedad moderna. Su aspecto central coincide, segn ellos, con un valor
propio de nuestro tiempo: el temor a engordar. Esta delimitacin parece haber influido
favorablemente en los resultados teraputicos, pero parece restringir las posibilidades de
reconstruccin terica de la enfermedad. Los factores socioculturales moldean la forma en
que se presenta la enfermedad. As es como en otras culturas la motivacin explcita que d
cuenta del rechazo hacia la alimentacin puede tener diferentes contenidos, y no estar
vinculada precisamente a la delgadez. Resulta frtil, entonces, estudiar las posibles
conexiones diacrnicas y sincrnicas de la anorexia con otras patologas similares. De este
modo, se podr pensar en un criterio central menos restrictivo, tal que permita incluir las
diferentes expresiones de la anorexia nerviosa segn el contexto sociocultural.
Abstract:
Eating Disorders seem to be strictly contemporary diseases. Although, we are aware
of precedents since the Middle Age. If they are the same entity or not, is an interesting issue
that challenge us to inquire into the central features of these pathologies. About it, specially
focused on anorexia nervosa, we discuss in this paper.
Taking account of the accepted diagnostic criteria, we should state that anorexia
nervosa is a modern disease. Its central feature coincides, up to them, with a value proper to
our time: fear of becoming fat. This restriction seems to have had a positive impact on the
therapy results, but seems also to restrict the possibilities for theoretical reconstruction of

the disease. Sociocultural factors draw the way in which the pathology appears. In this
sense is that in other cultures explicit motivations of food refusal may have different
contents, and not to be linked to sliminess. It seems fertile, so, to study the possible
synchronic and diachronic links between anorexia and other similar pathologies. As we do
it, we shall be able to think in a less restrictive central feature that allow us to include
different expressions of anorexia nervosa, depending on the sociocultural context.
Palabras Clave: Anorexia nerviosa - Criterios diagnsticos - Cultura.

Los

trastornos

de

la

alimentacin

parecen

ser

patologas

propiamente

contemporneas; casi un signo de los tiempos. Caracterizados por la presencia de

alteraciones importantes de las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos,
acompaados por un gran temor a engordar y una excesiva preocupacin por la comida, el
peso y la imagen corporal, resulta sensato pensar que los trastornos de la alimentacin no
tienen un pasado muy largo. Los socilogos les encuentran sentido en el marco de las
sociedades de la post-escasez y de la construccin reflexiva del propio cuerpo, en las que
los alimentos se ofrecen a los ojos (por lo menos a los sectores ms favorecidos) en las
gndolas de los supermercados. En estas sociedades, la oferta de alimentos se globaliza, a la
vez que los individuos se ven ante el desafo de decidir quines sern. La identidad social
(profesin, religin, gnero sexual, etc.) ha ido dejando de ser progresivamente un dato para
devenir una construccin compleja abandonada a la responsabilidad de cada uno. En la
sociedad de la imagen, el cuerpo no poda resultar una excepcin. La eleccin reflexiva del
Yo lo incluye de modo creciente. El sujeto de la modernidad tarda debe as elegirse, cuerpo
incluido, decidiendo cmo alimentarse y cmo cuidar y hasta edificar el cuerpo. Ser exige
resolucin y ello no es fcili.
Sin embargo, y pese a todo lo dicho, la Historia ofrece informacin fehaciente de
trastornos alimentarios desde, por lo menos, la temprana Edad Media. Si tienen continuidad
con los actuales o no y qu tipo de continuidad, resulta una cuestin interesante, que nos
desafa a elucidar cules sean las caractersticas centrales de estas patologas. Esto no es
poca cosa, ni terica ni clnicamente hablando. De ella, pero especialmente aplicada a uno

de los trastornos de la alimentacin, la anorexia nerviosa, nos ocupamos en el presente

trabajo.
El Manual de Diagnstico y Estadstica de los Trastornos Mentales editado por la
American Psychiatric Association (DSM IV) en 1994 clasifica a los trastornos de la
alimentacin de la siguiente manera: anorexia nerviosa (de dos tipos: restrictiva o
purgativa/ de atracones), bulimia nerviosa (purgativa o no purgativa) y trastornos de la
alimentacin no especificados de otro modo.
Todos estos trastornos de la alimentacin suelen presentarse en la pubertad, en la
adolescencia o en el inicio de la edad adulta. Pero pasemos al que es, en este caso, objeto de
nuestro inters.
La anorexia nerviosa se caracteriza por una prdida de peso que se alcanza
mediante la restriccin alimentaria autoimpuesta, por un miedo intenso a aumentar de peso,
por una distorsin de la imagen corporal (las anorxicas se sienten demasiado gordas
aunque se encuentren por debajo de su peso), y tambin por un trastorno endocrino que se
manifiesta clnicamente en las mujeres por la amenorrea.
Como dijimos, existen dos tipos de anorexia nerviosa bien diferenciados segn el
mtodo que utilicen para lograr la prdida de peso: la anorexia nerviosa tipo restrictiva y la
anorexia nerviosa tipo purgativa/ de atracones. El grupo de la anorexia nerviosa tipo
restrictiva estara formado por aquellas personas que utilizan nicamente la restriccin
alimentaria o el ejercicio excesivo para bajar de peso y no tienen atracones en forma
regular, ni utilizan mtodos purgativos. El grupo de la anorexia nerviosa tipo purgativa/
de atracones estara formado por aquellas personas que emplean el vmito autoinducido o
utilizan laxantes, diurticos o enemas y/o presentan episodios de atracones de comida
parecidos a los de la bulimia. Algunos pueden no presentar atracones de comida y sin
embargo purgarse regularmente despus de ingerir pequeas cantidades de comida.
Estudios sobre la prevalencia de la anorexia nerviosa entre mujeres jvenes indican
cifras que van entre el 0.5 % y el 1%ii.
Por lo general la edad de comienzo es entre los 14 y 15 aos de edad en la poca de
la pubertad, aunque no en forma exclusiva. La anorexia nerviosa raramente comienza antes
de la pubertad o despus de los 40 aos. Ms del 90% de la poblacin que padece anorexia

nerviosa son mujeres, por esa razn -para simplificar- de aqu en ms nos vamos a referir a
estas pacientes en femenino.
La anorexia nerviosa comienza con una dieta. En este sentido no se distingue de la
dieta que hace cualquier adolescente que quiere bajar de peso. Estas jvenes comienzan
excluyendo de la alimentacin slo aquellos alimentos que perciben como de alto valor
calrico con el fin de bajar de peso. La prdida de peso comienza a fascinarle a la
anorxica, el adelgazamiento se convierte en su nica meta. Por lo tanto, su vida gira
alrededor de las comidas, el peso y la dieta. Terminan haciendo una dieta muy estricta, que
en muchos casos se limita slo a unos pocos alimentos. Tambin puede ocurrir que utilicen
mtodos adicionales para bajar de peso, que incluyen purga y aumento de ejercicio
excesivo.
Las pacientes anorxicas presentan distorsin de la imagen corporal. Algunas se
sienten gordas en general, y otras, si bien reconocen que estn delgadas, estn muy
preocupadas por ciertas partes del cuerpo (particularmente abdomen, nalgas y muslos) que
an perciben como muy gordas. Acostumbran a pesarse repetidas veces en el da y se
miran en el espejo en forma persistente para controlar aquellas partes del cuerpo que
perciben como gordas. La autoestima de las anorxicas depende en gran medida de su
figura corporal y del peso. Mientras que la prdida de peso es considerado un logro, motivo
de orgullo y un signo de una extraordinaria autodisciplina, el aumento de peso es percibido
como una falla inaceptable del propio control.
Generalmente las anorxicas son tradas por algn miembro de su familia para la
atencin profesional, debido a una prdida de peso marcada o porque no aument el peso
esperado. Puede ocurrir que en algunos casos las anorxicas mismas demanden atencin
profesional, pero debido a las implicaciones clnicas o psicolgicas derivadas del estado de
emaciacin, y no por la prdida de peso en s.
El curso, como as tambin la salida de la enfermedad, son sumamente variables.
Algunos individuos con anorexia nerviosa se recuperan totalmente luego de un simple
episodio, otros presentan un patrn fluctuante de peso ganado, seguido de una recidiva y
otros terminan padeciendo una cronificacin de la enfermedad por varios aos.

La amplia difusin de los conocimientos relativos a la anorexia nerviosa, permiti

diagnsticos y tratamientos ms precoces, con una consecuente disminucin de la
mortalidad. Si bien la tasa de mortalidad ha disminuido considerablemente, no debiera
desatenderse. Segn cifras sobre los pacientes admitidos en hospitales universitarios
extranjeros, la tasa de mortalidad es de cerca del 10%iii. Los motivos de muerte ms
comunes se deben a la inanicin, al desequilibrio electroltico y al suicidio.
En lo que respecta al diagnstico diferencial, cabe sealar que una prdida de peso
significativa se corresponde tambin con otras enfermedades, como por ejemplo ciertas
patologas gastrointestinales, tumores cerebrales, sida; pero es necesario destacar que las
personas con estas enfermedades no presentan una distorsin de la imagen corporal, ni
deseo de perder an ms peso. As tambin, en un cuadro de depresin puede haber una
prdida de peso significativa, pero la mayora de las personas que padecen este cuadro
tampoco presentan deseo de perder peso, ni un excesivo temor a aumentar de peso.
Tambin en la esquizofrenia, si bien pueden presentarse conductas alimentarias extraas y
ocasionalmente hasta una prdida de peso, raramente se muestra temor a aumentar de peso
y distorsin de la imagen corporal, criterios requeridos para el diagnstico de la anorexia
nerviosa en la cultura occidental.
Los criterios establecidos por el DSM IV (1994) para el diagnstico de la anorexia
nerviosa son los siguientes:

A) Negativa a mantener el peso corporal en o por encima de un peso normal mnimo

para edad y talla (por ejemplo, prdida de peso que lleva al mantenimiento del peso
corporal inferior al 85% del peso esperable; o fracaso en obtener la ganancia de peso
esperable durante el perodo de crecimiento, alcanzando un peso corporal inferior al 85%
del peso esperable)
B) Intenso temor a subir de peso o a engordar, a pesar de estar con dficit de peso.
C) Un trastorno en la manera en que se vivencia el peso o forma del cuerpo, una
excesiva influencia del peso o de la figura corporal en la evaluacin de s mismo, o
negacin de la gravedad del bajo peso corporal actual.

 D) En las mujeres posmenrquicas, amenorrea; por ejemplo la ausencia de por lo menos

tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus
perodos ocurren slo por induccin hormonal; por ejemplo, administracin de estrgenos).
Tipos especficos:
Tipo restrictiva: la persona no realiza en forma regular atracones ni conductas
purgativas. (por ejemplo, vmitos autoinducidos o abuso de laxantes, diurticos, o enemas)
Tipo purgativa/ de atracones: la persona realiza en forma regular atracones o
conductas purgativas. (por ejemplo, vmitos autoinducidos o abuso de laxantes, diurticos,
o enemas).
La anorexia nerviosa en el siglo pasado era slo conocida por un pequeo nmero
de especialistas y totalmente desconocida por el pblico general. En la dcada de 1970, la
anorexia nerviosa comenz a ser conocida entre el pblico norteamericano, y ya en la
dcada siguiente se la nombraba como la enfermedad de los 80, tanto en las
publicaciones psiquitricas acadmicas como as tambin en la prensa de divulgacin
general.
En estas ltimas dcadas aument notablemente su prevalencia y el trmino
anorexia comenz a usarse en el lenguaje corriente. Como es de esperar, tambin creci en
forma exponencial el inters profesional por los trastornos de la alimentacin. En 1973 se
publica el libro Eating Disorders de Hilde Bruch, considerado un clsico de la
especialidad. Esta psiquiatra americana, nacida en Alemania, haba estado tratando
pacientes con anorexia nerviosa desde 1940. Su libro fue publicado inicialmente en cierta
oscuridad y comenz a ser conocido para la audiencia psiquitrica tardamente, ante el
enorme incremento del nmero de pacientes con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.
Entre 1970 y 1980 el nmero de libros y trabajos de investigacin publicados sobre
trastornos de la alimentacin tambin aument en forma explosiva. En 1982, inicia su
publicacin una revista cientfica dedicada totalmente a la investigacin sobre anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa, el International Journal of Eating Disorders, y desde entonces
el nmero de artculos que aparecen por ao en esta revista cientfica ha crecido
rpidamente.

La anorexia nerviosa tiene una mayor prevalencia en sociedades industrializadas, en

las cuales existe abundancia de alimentos y en las cuales, adems, se considera que el ser
atractivo y exitoso, especialmente para las mujeres, est asociado con ser delgada.
Si bien el trmino anorexia significa prdida del apetito, no es esto lo que ocurre
con estas pacientes. Las anorxicas intentan tolerar el hambre y cuando lo logran, esto es
motivo de orgullo. La mayora de las anorxicas en realidad son hambrientas crnicas y
slo en ciertos estados avanzados de emaciacin pueden experimentar una verdadera
prdida del apetito.
En la literatura especializada nos encontramos con diferentes lneas en lo que se
refiere al estudio e investigacin de la anorexia nerviosa. Creemos posible agruparlas en
dos grandes tendencias:
1.- Una tendencia amplia, que plantea la posible existencia de una continuidad
entre la anorexia nerviosa actual y ciertas experiencias de restriccin alimentaria femeninas
de pocas anteriores. Esta lnea de investigacin ha planteado a los especialistas una
preocupacin que an no encuentra respuesta definitiva y sobre la que se ha ido montando
una interesante polmica: resulta admisible establecer una comparacin entre aquellas
conductas y la anorexia de nuestros das?
Trataremos, un poco ms abajo, de llevar adelante un recorrido terico que nos
permita entender los factores de continuidad y discontinuidad en lo que hace a la
conceptualizacin de la anorexia nerviosa a travs del tiempo.
2.- Una tendencia estricta que intenta definir los criterios diagnsticos de la
anorexia nerviosa. Con el fin de establecer una estandarizacin, la comunidad cientfica
trata de determinar aquello que la caracteriza. Considerando que no es suficiente tener en
cuenta slo la restriccin alimentaria y la prdida de peso, sntomas comunes a otros
cuadros como por ejemplo la depresin y la esquizofrenia.

Tendencia amplia: La experiencia femenina del ayuno

Esta tendencia intenta tener una visin ms amplia de lo que es la anorexia nerviosa.
En este sentido difiere de la perspectiva estricta que se circunscribe al diagnstico.

Si bien podra considerarse que es una enfermedad relativamente nueva, el ayuno

femenino no es exclusivo de la poca actual. Posiblemente la enfermedad conocida hoy
como anorexia nerviosa implique una continuidad en la experiencia femenina del ayuno a
travs del tiempo y del espacio. Es sabido que las conductas de restriccin alimentaria en el
mbito religioso (ascesis, ayuno ritual) han existido desde siempre y an persisten. De
hecho, hay una larga historia de rechazo de alimentos y control del apetito por parte de las
mujeres, que nos remonta por ejemplo al mundo medieval.
Ciertas referencias histricasiv parecen dar cuenta de que la anorexia nerviosa actual
tiene antecedentes con un interesante grado de familiaridad. Si bien el criterio central del
"terror a engordar" no aparece en estos antecedentes, su estudio echa una luz por dems
importante para tratar de entender esta patologa ms all de la manera en que hoy se nos
presenta.
Segn la historiadora J. J. Brumberg (1988), en la historia de la civilizacin
occidental ha habido por lo menos dos perodos en los que el rechazo de la alimentacin y
el control del apetito han sido aspectos notables de la experiencia femenina: en el
catolicismo entre los siglos XIII y XVI, y actualmente en la era postindustrial. En la primera
poca, el control del apetito estaba ligado a la piedad y a la creencia; por medio del ayuno,
se luchaba por la perfeccin ante los ojos de Dios. En cambio, la anorxica moderna lucha
por la perfeccin en trminos de un ideal de belleza impuesto por la sociedad; en definitiva,
un ideal fsico diferente del ideal espiritual propio de las santas ayunadoras de la Edad
Media.
Si bien no podemos admitir una continuidad absoluta a travs del tiempo, resultan
notables las semejanzas que estos antecedentes presentan con la anorexia nerviosa actual.
Estudiar tales antecedentes, como as tambin los factores socioculturales que, en cada
poca, incidieron en la aparicin de ayunos femeninos, parece ser entonces una clave ms
para aproximarse a la comprensin de esta enfermedad.
Las santasv ayunadoras de la Edad Media
En la Edad Media el control, la disciplina e incluso la tortura corporal eran
considerados medios para acceder a lo divino, tanto para los hombres como para las

mujeres. Pero la actitud segn la cual el cuerpo facilitaba el acceso a lo sagrado era ms
caracterstico de las mujeres que de los hombres. Exista una tendencia en las mujeres
medievales a somatizar la experiencia religiosa. Tal es as que la incapacidad para comer
algo que no fuera la hostia eucarstica fue propio de las mujeres durante la mayor parte de la
Edad Media; el ayuno era fundamental para el modelo de santidad femenina.
La autora Caroline Walker Bynum (1990), estudiosa de las costumbres medievales,
sugiere que posiblemente las mujeres tuviesen que recalcar la importancia de la experiencia
de Cristo y manifestarla de forma aparente en su carne, porque no tenan oficio clerical ni
autorizacin para hablar. El clero alentaba tal conducta en las mujeres, porque el ascetismo
femenino, la devocin eucarstica y los trances msticos conducan a las mujeres de forma
ms rigurosa hacia la supervisin de los directores espirituales, y adems, para los hombres,
eran un medio de conocer la voluntad de Dios. La experiencia corporal femenina se
entenda entonces, como una unin con Dios.
Como Bynum lo demuestra en El cuerpo femenino y la prctica religiosa en la
Baja Edad Media (1990), los cuerpos de las mujeres eran ms propensos que los de los
hombres a verse expuestos a grandes cambios; estos cambios eran ms comunes, o en todo
caso comenzaron a narrarse en forma ms habitual, a partir del ao 1200. Se les otorgaba un
significado religioso a estos cambios, cuando aparentemente se asemejaban a algunos
episodios de la vida de Cristo o de la misa. Por esta razn, una manera de demostrar fe
religiosa muy comn entre las jvenes de la Edad Media consista en no alimentarse.
El ayuno que acostumbraban a practicar las santas se iniciaba como un medio de
purificacin espiritual y, en algunos casos, el amor de Dios las impulsaba a alimentarse tan
slo de la hostia. Si bien la Iglesia promova el ayuno, jams exigi de sus fieles llegar
hasta lmites extremos. Por el contrario, la Iglesia Catlica siempre rechaz esos excesos.
En aquella poca, para las autoridades eclesisticas el problema consista en
determinar si la posibilidad de ayunar hasta el lmite de poner en riesgo la vida, era obra de
Dios o del diablo. As es como algunas santas ayunadoras fueron acusadas de herejes o de
practicar la brujera y debieron afrontar los juicios de la jerarqua eclesistica masculina.
Slo un pequeo nmero de las ayunadoras medievales - sostiene el historiador R.
Bell (1985)- logr convencer a sus familias y a las autoridades eclesisticas que su

comportamiento extrao estaba inspirado en Dios. Ciertamente esto requera de un enorme

carisma; las pocas que lo lograron fueron muy respetadas y fueron objeto de reverencias.
La santa se comunicaba directamente con Dios, prescindiendo de los mediadores
(entre otros, los sacerdotes) y alcanzaba -a travs de sus privaciones- autonoma y
autoridad. Ser la sierva de Dios significaba, en definitiva, -afirma Bell- no estar sometida a
la autoridad de ningn hombre. Estas mujeres llegaron a tener gran poder y lograron
imponerse ante la jerarqua eclesistica.
Segn J. J. Brumberg, las crnicas y hagiografas de esa poca, particularmente
entre los aos 1200 y 1500, cuentan numerosas historias de santas que sostenan que eran
incapaces de alimentarse. Pero cuando a fines del siglo XIV -sostiene Caroline Walker
Bynum- la jerarqua eclesistica modific los procedimientos oficiales de canonizacin y,
por lo tanto, el modelo de santidad femenina, el nmero de mujeres ayunadoras
consideradas santas disminuy notablemente.
El historiador Rudolph M. Bell estudi la conducta de las 261 santas oficialmente
reconocidas como tales por la Iglesia, que vivieron entre 1200 y la actualidad en Italia. De
stas unas 170 tuvieron conductas de restriccin alimentaria. La mayora de las santas
investigadas provenan de los centros urbanos de Italia central, especialmente de Umbra y
Toscania. Investig las condiciones sociales de la aparicin y el ocaso de lo que l da a
llamar anorexia santa (Holy Anorexia) en la Edad Media, y se ocup de establecer las
similitudes y las diferencias con la anorexia nerviosa actual.
Entre el siglo XVII y el XVIII cientficos de la poca comenzaron a interesarse por
esta abstinencia hacia la alimentacin, tan comn entre las mujeres de la Alta Edad Media.
La denominaron anorexia mirabilis, que significa prdida del apetito inspirado
milagrosamente.
Todos los casos estudiados presentan varios puntos en comn: se trata de trastornos
de la alimentacin sin origen orgnico aparente, incluyen la abstinencia voluntaria que llega
hasta el ayuno y todo ello en nombre de un ideal: la figura de Dios. Padecan adems una
actitud distorsionada e implacable hacia la comida, perodos de hiperactividad y episodios
de bulimia. Asimismo, parece poder inferirse de la documentacin conocida que la edad de
estas mujeres tambin las rene: se trata de jvenes que hoy llamaramos adolescentes.

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Es notable la similitud de algunos de estos rasgos con los de la moderna anorexia

nerviosa. Cabe sealar, sin embargo, un cambio en el ideal que mueve a las jvenes de
nuestros das. El eje centrado en lo espiritual se ha trasladado a la bsqueda implacable de
la delgadez y el temor al pecado resulta paralelo al temor a engordar, propio de las
anorxicas de hoy.
El ayuno que acostumbraban a practicar estas santas de la Edad Media se iniciaba
como un medio de purificacin espiritual promovido por la Iglesia y, finalmente, terminaba
siendo un ayuno excesivo que las santas ya no podan controlar por su voluntad. Del mismo
modo, en la actualidad muchas jvenes deciden restringir la alimentacin con el fin de bajar
algunos kilos; luego algunas terminan no pudiendo ingerir el ms mnimo bocado, presas de
un comportamiento que ha dejado de ser voluntario.

Es la misma entidad clnica?

Pese a ello, no resulta posible afirmar con absoluta seguridad que nos encontremos
frente a una misma enfermedad. Aqu se nos plantea el problema de cundo se puede decir
que dos enfermedades que tienen puntos en comn, pero se hallan separadas por un tiempo
histrico, son fundamentalmente la misma entidad clnica. Nos encontramos con diferentes
posturas entre los especialistas.
R. Bell asegura que la clave para comprender tanto los puntos en comn como las
diferencias entre la anorexia santa y la anorexia nerviosa de nuestros das, est en poder
interiorizarnos en el medio sociocultural con el que estas jvenes mujeres tuvieron que
luchar para poder tener el control de sus propias vidas. En ambas instancias la anorexia
comienza cuando las jvenes ayunan persiguiendo una meta altamente valorizada por la
sociedad. La espiritualidad, el ayuno y la abnegacin para el Cristianismo medieval; la
idealizacin del cuerpo sano, la delgadez y el autocontrol en el siglo XX. Jvenes inseguras,
temerosas, pero que intentan convertirse en campeonas en la carrera hacia la perfeccin
(espiritual / corporal). Al principio, reciben la aprobacin de quienes ellas dependen -los
padres, las autoridades eclesisticas, los maestros- lo cual aumenta la autoestima de estas
jvenes y comienzan a tener confianza en ellas mismas. En una etapa posterior, el sentido

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de sus vidas se va constituyendo alrededor del comportamiento restrictivo hacia la

alimentacin, escapando al propio control. La anorexia entonces, pasa a ser su identidad.
Bell sostiene que existe una continuidad psicolgica (ms que biomdica) a travs
de los siglos: la anorexia mirabilis (prdida del apetito inspirado milagrosamente) de la
Edad Media y la anorexia nerviosa actual son estados anlogos psicolgicamente.
Recordemos adems, que este autor utiliza conceptos como identidad o autonoma para
explicar tanto las conductas de las santas de la Edad Media, como las de las adolescentes de
nuestros das. Establece que el modelo de comportamiento anorxico no puede ser
considerado solamente como un fenmeno intrapsquico, sino tambin como respuesta a las
estructuras sociales patriarcales en las que estas mujeres se encontraban atrapadas. Sostiene
este autor que los ayunos forman parte de una lucha por la liberacin femenina en una
sociedad patriarcal.
La tesis de Bell ha sido cuestionada por J. J. Brumberg, quien se opone totalmente a
la postura que sostiene que la anorexia mirabilis de la Edad Media y la anorexia nerviosa
moderna son una misma enfermedad. Segn Brumberg, para comprender realmente esta
continuidad del ayuno femenino, no alcanza con buscar sntomas en comn (rechazo de la
alimentacin, amenorrea) o apoyarse sobre construcciones psicolgicas diseadas desde la
vida moderna (identidad, autonoma). Brumberg critica la tesis de Bell porque utiliza una
teora psicolgica moderna para explicar el ayuno medieval. Con lo cual -asegura
Brumberg- se estara sosteniendo que la psicologa de las mujeres est fijada en el tiempo:
fue la misma en el pasado y es la misma en el presente. Adems de suponer conocer con
absoluta certeza la etiologa de la anorexia.
Desde otra postura, Brumberg va a intentar comprender el significado cambiante del
rechazo a la comida por parte de las mujeres en determinados sistemas culturales y sociales
en diferentes pocas. Enumera una serie de estudios histricos, antropolgicos y
psicolgicos que sugieren que existe una tendencia segn la cual las mujeres usan el apetito
como una forma de expresin ms habitual que los hombres. Va a estudiar el contexto
social y cultural en el que las mujeres jvenes eligen rechazar el alimento y se va a centrar
en cmo ellas entienden su propio comportamiento, en lugar de insistir que la anorexia
nerviosa es una experiencia psicolgica absolutamente consistente a travs de la historia.

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Brumberg sostiene que si bien la anorexia nerviosa es una enfermedad relativamente

moderna, implica una continuidad importante en la experiencia femenina de la restriccin
alimentaria a travs del tiempo y del espacio. Esta autora afirma que ciertos sistemas
sociales y culturales, en diferentes momentos, promueven el control del apetito en las
mujeres, pero por muy diferentes razones y propsitos.
Podemos decir que las diferentes maneras en que se presenta el rechazo de la
alimentacin a travs del tiempo se encuentra totalmente teida por los factores
socioculturales propios de cada poca.

Primeras descripciones clnicas de la anorexia nerviosa

Para la poblacin en general, la anorexia nerviosa es una enfermedad relativamente
nueva. En realidad, como entidad clnica la historia de la anorexia nerviosa se remonta a
tres siglos atrs.
Es recin a partir del siglo XVII que comienza a ser tema de inters en mbitos
acadmicos y objeto de discusiones cientficas, tanto la conceptualizacin terica como el
tratamiento de lo que actualmente llamamos anorexia nerviosa. En la literatura mdica se
cita el trabajo Phthisiologia: or a Treatise of Consumptions de Richard Morton publicado
en 1694, como la primera descripcin clara de la anorexia nerviosa. Morton expone el caso
de una joven de 20 aos, tratada en el ao 1686, que padeca lo que denomin consuncin
nerviosa. En este artculo describe cmo su paciente rechaz toda la medicacin ofrecida
(combinaciones de sales, agua y tnicos) y cmo tres meses ms tarde perdi el
conocimiento y muri. Este mdico del siglo XVII fue el primero en sealar concretamente
varios de los sntomas tpicos de la anorexia nerviosa. El principal sntoma descripto por
Morton fue la disminucin del apetito y la consiguiente prdida de peso que no se
acompaaba de los sntomas tpicos de la consuncin (como ser la fiebre y la tos). Sostena
que todos estos sntomas se deban a inquietudes y pasiones de la mente.
En los siguientes dos siglos aparecieron pocos artculos en la literatura mdica sobre
personas (la mayora mujeres jvenes) que haban perdido mucho peso y se enfermaron
aparentemente a causa del rechazo hacia la comida. En realidad, los ayunadores han sido
motivo de fascinacin y estudio por muchos siglos.

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Hasta que a fines del siglo XIX, la anorexia nerviosa es foco de intensa atencin
mdica. Sir William Gull en Londres en 1874 y Charles Lasgue en Pars en 1873
publicaron en forma independiente un nmero de casos de rechazo hacia la alimentacin
que claramente se reconocen como las primeras descripciones clnicas -de una manera
sistematizada- de la anorexia nerviosa. Si bien los autores han enfatizado diferentes
aspectos de la enfermedad, podemos afirmar que los rasgos centrales descriptos an se
mantienen. Se le atribuye al siglo XX el reconocimiento especfico, la verdadera
individualizacin de la anorexia nerviosa.
Es en el ao 1868 cuando Gull describe una enfermedad extraa que pareca afectar
a mujeres jvenes que rechazaban el alimento hasta estar extremadamente delgadas. En un
primer momento la denomin apepsia histrica, para finalmente llamarla anorexia
nerviosa. Gull public en el ao 1874 en Transactions of the Clinical Society of London un
artculo cuyo ttulo era Anorexia Nerviosa (Apepsia Histrica, Anorexia Histrica).
Estaba convencido que anorexia(prdida del apetito) era un trmino ms apropiado que
apepsia (indigestin) porque el alimento que se haba ingerido, excepto en perodos
avanzados de la enfermedad, haba sido bien digerido. Gull fue quien utiliz por primera
vez el trmino anorexia nerviosa con la intencin de diferenciarla de la tuberculosis.
Finalmente Gull rechaz denominarla anorexia histrica debido a su derivacin
del griego hysteros, que significa tero. Prefiri utilizar un trmino ms general: nerviosa,
porque consideraba que aquello que estaba implicado en la enfermedad era el sistema
nervioso central y no el tero. Adems de esta manera dejaba abierta la posibilidad de
pensar que esta enfermedad pudiera existir tambin en los hombres. Escribe Gull: Las
personas que padecen esta enfermedad son en la mayora del sexo femenino, y
principalmente entre los 16 y 23 aos de edad y agrega (pero) ocasionalmente la he
observado en hombres de la misma edad. Gull jams volvi a escribir sobre hombres con
anorexia nerviosa, ni tampoco lo hizo ningn especialista durante el siglo XIX.
Preocupado por evitar la ambigedad y la confusin que acompaaba el diagnstico
de la histeria, Gull intent establecer las caractersticas de esta nueva entidad clnica
basndose en indicadores clnicos positivos. Cuando llegaba a su consultorio una joven
emaciada, Gull la revisaba con el fin de determinar la existencia de una enfermedad o de

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lesiones en el pecho o en el abdomen. Una vez que descartaba la existencia de tuberculosis

o de una enfermedad intestinal, se centraba en las funciones vitales. Sostena que el
diagnstico de la anorexia nerviosa casi siempre poda realizarse sobre la base de una
severa emaciacin combinada con la observacin del pulso y la respiracin (estos pacientes
presentan bajo pulso, lentificacin de la respiracin y temperatura corporal apenas por
debajo de la normal). Adems de amenorrea, como parte de una depresin general de las
funciones vitales.
Gull atribuye la prdida del apetito sostenida por el paciente a un estado mental
mrbido y no a una enfermedad gstrica de ningn tipo. Como terapia, Gull era insistente
en sealar que tanto las medicinas como los tnicos no eran de ninguna utilidad; en cambio,
lo ms importante era el cuidado y la comida. Desde su punto de vista, los pacientes
anorxicos requeran una dieta nutritiva de leche, crema, sopa, huevos, pescado y pollo que
deba ser suministrada en intervalos de dos horas por una enfermera entrenada, si esto era
posible. Adems de sugerir el uso de ropa abrigada, descanso y una bolsa de agua caliente
para ayudar los problemas digestivos que acompaan a las emaciaciones severas, Gull
sugera como esencial para la recuperacin tanto el control moral del paciente como un
cambio en las relaciones domsticas. En su opinin, la mejor forma de conseguir la
autoridad moral que la recuperacin requiere es separar al paciente de su hogar.
Las descripciones clnicas de Gull y de Lasgue difieren enormemente en el nfasis.
El artculo de Gull es principalmente mdico, se centra en cmo el mdico termina por
concluir que se trata de una inanicin simple y no una enfermedad orgnica. En cambio,
el texto de Lasgue tiene un matiz ms psicolgico, seala los estados mentales por los que
el paciente y la familia pasan durante el curso de la enfermedad. Por otro lado, Gull sostiene
la posibilidad de un final fatal en la enfermedad; contrariamente, Lasgue afirma que nunca
ha visto que una anorexia terminara en la muerte.
Lasgue trat a la anorexia nerviosa como una forma de histeria con focalizacin
gstrica. Su artculo que titul anorexia histrica est basado en ocho casos de mujeres
entre 18 y 32 aos, y no menciona casos de hombres.
As como Gull se centr estrictamente en los aspectos mdicos que hacen al
diagnstico diferencial, Lasgue nos interioriza en el mundo privado de las familias

15

burguesas de Pars del siglo XIX y las relaciones con sus hijas. Las jvenes que rechazaban
alimentarse tenan el poder de desestructurar a sus familias. Una joven que rehusa la comida
que le da su familia se convierte en el centro de atencin, sostiene Lasgue. Su apetito, su
dieta, y su cuerpo pasan a ser la preocupacin central de la familia. Fue el primer mdico
del siglo XIX que sugiere que el rechazo a la comida constituye la expresin de un conflicto
intrafamiliar relacionado con el crecimiento de la joven.
Lasgue sostiene que la anorexia histrica comienza como el resultado de algn
conflicto emocional que la paciente o bien confiesa, o bien disimula. En efecto, relaciona el
comienzo de la anorexia nerviosa con una extensa serie de frustraciones que podramos
vincular con la transicin a la adultez.
En las revistas mdicas posteriores a 1873 se encuentran artculos y cartas que
relatan casos de anorexia nerviosa tratados tanto en la prctica privada como en los
hospitales. Se corroboran los sntomas fsicos descriptos por William Gull. Los mdicos
acuerdan casi en forma unnime sobre las caractersticas clnicas de la enfermedad: adems
de la prdida del apetito y de la emaciacin, los criterios clnicos ms importantes son la
amenorrea, la baja temperatura corporal y la hiperactividad.
Gran parte de la literatura publicada se centraba en el tratamiento del sntoma
primario (la restriccin alimentaria), se describen distintos mtodos para obligar a alguien a
comer contra su voluntad. La explicacin sostenida por la mayora se basaba en la idea de
que el paciente rechazaba la comida con el propsito de atraer la atencin.
En los aos que siguieron se escribi mucho acerca de la anorexia, pero se la
entendi poco. En el siglo XX, entre los aos 1914 y 1937 se la consider errneamente
como una enfermedad exclusivamente endocrina (enfermedad de Simmonds). En 1914,
Morris Simmonds, patlogo alemn de la Universidad de Hamburgo, public una
descripcin clnica sobre una paciente caquctica, a quien al hacerle la autopsia descubri la
destruccin del lbulo anterior de la pituitaria. Los signos clnicos, principalmente la
delgadez, son atribuidos a un dficit global de la hipfisis .
Durante los siguientes treinta aos rein la confusin entre la diferenciacin clnica
de la enfermedad de Simmonds -una insuficiencia pituitaria relativamente rara- y la
anorexia nerviosa. Finalmente, en 1942 un estudio revela que la mayora de los casos

16

diagnosticados como enfermedad de Simmonds se trataban en realidad de casos de anorexia

nerviosa. Se concluye entonces que la enfermedad de Simmonds y la anorexia nerviosa son
dos entidades clnicas diferentes.
Actualmente los tratamientos centrados en el aislamiento o exclusivamente en la
remisin del sntoma (recuperacin del peso) son rechazados por los especialistas, pero en
algunos casos siguen presentes, quizs como fantasmas, en la prctica clnica de todos los
das. La complejidad clnica con que se presenta la anorexia nerviosa es, ms all de toda
duda, universalmente reconocida. Tanto es as que, por encima de las divergencias tericas
y teraputicas, la constitucin de un enfoque interdisciplinario resulta omnipresente, tanto
en los discursos como en la prctica clnicavi.

El ideal de belleza
Diferentes sociedades han tenido distintos conceptos acerca del ideal de belleza
femenino. Segn P. Perrot (1983), el ideal femenino ha cambiado de un siglo a otro, siendo
el nico factor invariable la imposicin a las mujeres de esfuerzos y obligaciones, que en
ocasiones suponan una verdadera lucha contra la naturaleza para conseguir aproximarse al
ideal esttico de su tiempo. Tomaremos algunos ejemplos en los que se observa claramente
cmo las presiones socioculturales hacia la apariencia fsica han jugado un rol en la
facilitacin de serias discapacidades o enfermedades.
En China prerrevolucionaria exista la costumbre milenaria que requera que las
jvenes que provenan de familias de clase alta sean deformadas fsicamente con el fin de
conseguir el empequeecimiento del pie. El pie pequeo representaba el ideal esttico
femenino en esos tiempos. Para lograrlo vendaban el pie de la joven, lo cual limitaba
severamente su movilidad, de esta manera estaban sujetas a tener una vida poco activa. Una
mujer con el pie vendado era un smbolo de status para el marido, ya que mostraba que l
era un hombre rico y por lo tanto su mujer no precisaba trabajar. El vendaje de los pies dej
de usarse recin en los comienzos del siglo XX. La deformacin del crneo es otro ejemplo
de alteraciones de la apariencia fsica socialmente prescritas.
Segn el socilogo Bryan S. Turner (1984), la costumbre de ponerse el corset para
conseguir una "cintura de avispa" domin la moda britnica de la dcada de 1830 a 1890. El

17

cuerpo no constreido lleg a ser observado en este perodo como smbolo de abandono; el
cuerpo flojo reflejaba una conducta floja. Al mismo tiempo, el corset constitua un
emblema de la clase ociosa, ya que a una mujer con corset no le era posible realizar trabajos
manuales. El corset estaba hecho con soportes de acero y, por lo tanto, adems de ser muy
incmodo, interfera en la digestin y causaba dao en el cuello del tero, volviendo
dolorosa la relacin sexual. A veces la presin que ejerca provocaba amenorrea, tambin
afectaba a la gestacin y al parto y eran comunes los abortos y los daos fetales entre las
mujeres que lo portaban. Aun cuando se reconocieron todos estos daos, se lo continu
usando porque se lo asociaba con la belleza y la pureza. El corset -sostiene Bryan Turnerconstituye, al mismo tiempo, una afirmacin de belleza femenina y una negacin de la
sexualidad de las mujeres.
Dice Oscar Traversa (1992) En 1906, Paul Poiret, suprime de sus modelos el cors,
al menos el que generaba la cintura de avispa, imponiendo otra lnea que evitaba la
yugulacin de la cintura abdominal [...], (pg. 85). En nuestro pas, en el ao 1914, en la
revista Fray Mocho -citada por Oscar Traversa-, aparece un aviso publicitario con el
siguiente texto: Las seoritas modernas han resuelto por prudencia no usar ms los corset
con ballenas porque las ballenas no solamente ejercen una accin peligrosa sobre el
estmago y los rganos internos del vientre, sino tambin las hacen vctimas de su propia
voluntad impidiendo la libertad de los movimientos (pg. 82).
Actualmente en las sociedades occidentales el ideal de belleza femenino se
caracteriza por la delgadez. La idealizacin de la delgadez y el nfasis puesto en el control
del peso han sido parte importante de la cultura occidental desde principios del siglo XX,
pero es despus de la segunda guerra mundial y particularmente desde 1960, que las dietas
y la delgadez llegaron a convertirse en una obsesin.
Algunas teoras argumentan que mientras el ser gordo fue alguna vez un signo de
abundancia, que indicaba que la persona haba tenido mucho para comer, por el contrario en
la actualidad en las sociedades occidentales, la delgadez se ha convertido en un smbolo de
status. Aquello que en la actualidad llamamos sobrepeso, en los siglos XVII y XVIII era
considerado un ndice de belleza y salud; un cuerpo gordo era aceptado por la mayora. Las
mujeres voluminosas, de opulencia anatmica, de contornos rebosantes y de grasa

18

triunfante eran muy admiradas, segn P. Perrot (1983) porque parecan ms fuertes y
saludables.

La bsqueda de la delgadez
Esta obsesin por la delgadez propia del siglo XX, Bryan Turner (1984) la compara
con la de la mujer de la poca victoriana que se pona corset, el cual causaba daos severos.
El proceso es similar: un intento de moldear la figura, ya sea ponindose un corset o
dietando, en bsqueda de un ideal de belleza a expensas de la salud. Tanto el corset del
siglo XIX como la obsesin del siglo XX por la delgadez conseguida por la dieta y el
ejercicio, aseguran que las mujeres se ajusten a ciertas normas de belleza.

Bryan

Turner (1984) sostiene que cuando la mujer de principios del siglo XX se emancipa y
comienza a practicar ejercicios fsicos y deportes que hasta entonces ignoraba, se deshace
del corset. Si bien este cambio en un principio estuvo circunscripto a la prctica del deporte,
rpidamente influy en la manera de vestir cotidiana. Pero tanto las ropas deportivas como
los nuevos vestidos estilo tubo no permitan exceso de peso. Por lo tanto, la mujer se
somete a un nuevo imperativo: sus carnes deben sujetarse solas sin la ayuda de ningn
artificio externo. Nace el culto a la delgadez.
El impacto y el significado que posee la excesiva preocupacin por el peso en la
vida de las mujeres es actualmente un rea importante de teora e investigacin en
disciplinas acadmicas y entre los profesionales de la salud mental.
En la actualidad vivimos en una sociedad en la cual la delgadez se encuentra entre
uno de los rasgos ms admirados. Hacer dieta y controlar el peso se ha convertido hoy da
en una forma de vida aceptada y hasta tambin valorada. Las mujeres que no se preocupan
por su peso constituyen hoy una rareza. A. J. King, A. S. Robertson y W. K. Warren,
citados por el National Eating Disorder Information Centre de Canad (1988) sealan que
las dietas comienzan a ser un tema de preocupacin entre las mujeres desde muy jvenes, a
partir de los 9 aos.
Importantes estudios psicolgicos realizados por Susan y Orlando Wooley (1984),
Judith Rodin y otros (1985) confirman que el peso es una preocupacin muy comn entre
las mujeres. En respuesta a la pregunta, Qu edad tena usted la primera vez qu pes ms

19

de lo que quera? las mujeres informan una preocupacin por el aumento de peso que
comienza antes de la pubertad y se intensifica en la adolescencia y en la temprana adultez.
A la edad de 18 aos, el 80% de las mujeres ha realizado dietas para bajar de peso
(Sternhell C., 1985) y a los 13 aos, el 60% ha comenzado una dieta (Friedman S. y D.
Maranda, 1984).
Ser y sentirse delgada es una condicin extremadamente deseada en nuestra cultura.
Un estudio realizado por la revista Glamour revela que la autoestima y el sentimiento de
felicidad en la mujer estn muy vinculados con el peso, particularmente en la adolescencia y
en la temprana adultez. El National Eating Disorder Information Centre de Canad seala
que en 1984 la revista Glamour realiz un estudio en el que preguntaba a sus lectores "Qu
es lo que le hara ms feliz?". El 42% de las respuestas pusieron en primer lugar la prdida
de peso.
Una investigacin realizada por Garner y Garfinkel (1982) sobre las medidas de las
modelos que aparecen fotografiadas en las pginas centrales de la revista Playboy y de las
concursantes a Miss Amrica, muestra que el peso y la figura disminuye progresivamente
entre 1959 y 1979. Las medidas del busto y de las caderas son cada vez ms pequeas y en
cambio la medida del talle fue aumentando. En esos mismos 20 aos ha habido un aumento
del peso promedio en las mujeres de la poblacin general, principalmente entre las jvenes.
Por lo tanto, la figura "ideal" determinada por las modelos de Playboy y por las
concursantes de Miss Amrica es cada vez ms pequea. Mientras que las de la poblacin
general va en aumento, creando as una disparidad cada vez mayor entre el ideal y la
realidad. As es como el 80% de las mujeres estn disconformes con su cuerpo y gran parte
de estas mujeres dietan.
Otro estudio, realizado por Sternhell (1985) sobre 33.000 mujeres, mostr que el
75% se consideraban muy gordas, y de sas el 45% estaba sorprendentemente por debajo de
su peso segn las tablas de altura/peso.
Por lo tanto, no slo las anorxicas sobrestiman la medida de sus cuerpos; pareciera
que la mayora de las mujeres tiene dificultad en aceptar sus cuerpos, y que tanto la
anorexia como la bulimia -segn Catrina Brown (1993)- son las formas ms extremas de
una experiencia comn. Las mujeres tienden a comparar sus cuerpos en relacin a un

20

ideal, y contra esa medida ellas encuentran que sus cuerpos no son como ellas quisieran
que fueran.
Un estudio sobre las revistas femeninasvii realizado durante el perodo que va entre
1970 y 1978 indica que el nmero de artculos sobre dietas se ha duplicado con respecto a
la dcada anterior. Ms que por razones de salud, se hace dieta y ejercicio para alcanzar un
ideal de belleza marcado por la bsqueda de la delgadez.

Los trastornos de la alimentacin y la cultura de la delgadez

Pareciera existir una clara conexin entre la cultura de la delgadez y el aumento de
casos con trastornos de la alimentacin en las ltimas dcadas. Ms concretamente, algunos
autores contemporneos citados por Garfinkel y Garner (1982), han vinculado las presiones
socioculturales de los ltimos tiempos por la bsqueda de la delgadez con el aumento de la
incidencia en la anorexia nerviosa (Boskind- Lodahl, 1976; Bruch 1973, 1978; Selvini
Palazzoli, 1974).
En el rastreo de las descripciones clnicas del rechazo femenino hacia la comida,
encontramos que alrededor del ao 1940, el deseo de ser delgada comienza a ser
mencionado de manera ms regular. El Canadian Weight Gallup Poll (1984) realiz un
estudio que muestra que slo el 17% de las mujeres canadienses comen lo que desean
Si bien la alimentacin restringida parece ser una conducta habitual en nuestra
cultura y constituye una condicin necesaria para llegar a un cuadro de anorexia nerviosa,
no es una condicin suficiente para su aparicin. Que una adolescente llegue a un cuadro de
anorexia nerviosa luego de comenzar una dieta no es algo necesario.
La bsqueda de delgadez no alcanza para originar una anorexia nerviosa. La
mayora de las jvenes no desarrollan esta enfermedad aun cuando todas estn expuestas a
las mismas presiones. Slo una pequea parte de las jvenes dietantes se vuelven
anorxicas.
La pregunta es: por qu del total de estas jvenes algunas de ellas llegarn a una
anorexia nerviosa; por qu algunas se las arreglarn para finalmente aceptar su propia figura
o -en todo caso- bajarn slo algunos kilos y se conformarn con lo logrado? De qu
depende?

21

No existe una respuesta clara y concreta a esta pregunta. La anorexia nerviosa es una
enfermedad multideterminada, son varios los factores que entran en juego: biolgicos,
psicolgicos, tanto individuales como familiares y socioculturales. Todos estos factores
desempean un papel importante tanto en su aparicin como en su perpetuacin.
Si bien hoy nadie parece defender la exclusividad de alguno de estos factores en su
etiologa, el modo en que ellos interactan sigue siendo objeto de estudio y controversia.

Tendencia estricta: Los criterios diagnsticos de la anorexia nerviosa

La publicacin de los criterios diagnsticos establecidos por G. Russell en 1970
marca un hito en esta lnea de estudio e investigacin, porque implica el hallazgo de los
rasgos positivos de la enfermedad.
Anteriormente, haba una tendencia a usar el trmino anorexia nerviosa de una
manera inespecfica; el diagnstico se realizaba descartando toda enfermedad clnica o
trastorno psquico que se acompaaba por descenso de peso y restriccin alimentaria. Los
criterios diagnsticos establecidos por G. Russell (1970) son los siguientes:
A) La conducta del paciente lleva a una prdida de peso importante.
B) Existe un trastorno endocrino que se manifiesta clnicamente por la interrupcin
de la menstruacin en las mujeres. (En los varones el sntoma equivalente es la prdida del
apetito sexual.)
C) Existe una psicopatologa caracterizada por un temor mrbido a engordar.
A partir de la publicacin de estos criterios, distintos grupos comienzan a debatir
diferentes temas: cul es la mejor manera de describir el aspecto central de la anorexia
nerviosa (temor mrbido a engordar para Russell), cmo definir el peso perdido y la
necesidad o no de establecer la amenorrea como criterio. A continuacin vamos a referirnos
slo a uno de ellos que es considerado el criterio que define a la anorexia nerviosa.

El aspecto central de la anorexia nerviosa:

Si bien hay acuerdo entre los especialistas sobre la existencia de un aspecto central,
una psicopatologa especfica, para la anorexia nerviosa y para la bulimia, existen
diferencias acerca de cul es la mejor manera de describir aquello que es propio de estas

22

enfermedades. Se enunciarn a continuacin las diferentes expresiones que se fueron

utilizando para referirse a este aspecto fundamental.
Segn Russell -como expusimos ms arriba-, el principal criterio a tener en cuenta
para establecer el diagnstico es que debe estar presente una particular psicopatologa: el
temor mrbido a engordar.
Para Bruch (1970) se trata de una inanicin autoprovocada y de una implacable
bsqueda de delgadez.; sta ltima estara conectada con tres desrdenes psicolgicos que
se interrelacionan (1973). Estos son: distorsiones en la imagen corporal, distorsiones en las
propias percepciones internas y una sensacin de ineficacia personal o de infelicidad.
Para Feighner y colaboradores (1972) el aspecto central de la anorexia nerviosa se
expresa como una actitud distorsionada e implacable hacia la comida, la alimentacin o el
peso, actitud que va ms all del hambre, los retos, los reaseguros o las amenazas: negacin
de la enfermedad con falla en el reconocimiento de las necesidades nutricionales; aparente
placer por la prdida de peso, con abierta manifestacin de que la negativa a comer es una
indulgencia agradable; deseo de una imagen corporal de extrema delgadez, con evidencia
de que para el paciente es gratificante lograr y mantener ese estado y acaparamiento o
manoseo inusual de la comida.
Para Selvini Palazzoli (1974), la clave de la anorexia nerviosa no es la prdida del
apetito; la verdadera causa -sostiene- es un deseo deliberado de adelgazar.
Crisp (1977) describi a la anorexia nerviosa como una fobia al peso. Tambin
destaca como muy importante la preocupacin del anorctico por mantener un peso
corporal subpubertal bajo y por evitar ganar peso.... Emerge la conviccin creciente en el
anorctico de que su figura corporal y su volumen est gobernando su destino.
Fairburn y Garner (1988) toman como aspecto central de la anorexia nerviosa la
excesiva preocupacin por el peso y la figura corporal. Algunos autores se plantearon la
posibilidad de medir en forma objetiva cundo estas actitudes comienzan a ser patgenas.
Garner y Garfinkel (1979) crearon el Eating Attitudes Test y Garner, Olmsted y Polivy
(1983) el Eating Disorder Inventory.

El aumento de la incidencia de la anorexia nerviosa

23

El recorrido terico realizado (tendencia amplia) no nos deja dudas acerca de la

influencia que tienen los factores socioculturales en el modo de presentacin y en la
configuracin especfica del rechazo femenino a la alimentacin en diferentes pocas.
Como ya hemos visto, en la Edad Media el ayuno era propio del modelo de santidad
femenina. Pero desde hace unas dcadas en la cultura occidental la experiencia del ayuno
femenino se expresa en una enfermedad llamada anorexia nerviosa, cuyo rasgo central es el
temor a engordar.
Nos parece importante enfatizar un hecho que quizs podra parecer obvio: no todos
aquellas personas que estn expuestas a las mismas presiones culturales que vinculan el
xito con la delgadez, desarrollan un trastorno de la alimentacin. Si bien es cierto que ha
habido un aumento del nmero de casos en estos ltimos aos debido a las presiones
socioculturales ya sealadas, pensamos que esto no nos permite reducir la anorexia nerviosa
a un fenmeno cultural.
Para H. Bruch (1978) la moda, al valorizar la delgadez de la silueta, es responsable
del carcter epidmico que ha alcanzado la anorexia nerviosa (habla de una epidemia
sociocultural), pero no condicin necesaria de la enfermedad. Ha sugerido que el ideal de
belleza que proclama un cuerpo delgado puede indirectamente afectar a adolescentes
vulnerables, al creer que el control del peso es equivalente al control de uno mismo.
La incidencia de la anorexia nerviosa ha aumentado notablemente entre 1950 y
1980, segn lo indican diferentes estudios epidemiolgicos citados por G. Russell (1995, p.
11). Esto constituye un motivo de preocupacin.
En nuestro pas, si bien no hay datos exactos, se sabe que el nmero de consultas de
pacientes con esta patologa ha aumentado notablemente en los ltimos aos. Paralelamente
a este crecimiento tambin fue disminuyendo la edad de comienzo; la anorexia nerviosa se
presenta cada vez ms cerca de la menarcaviii.
Dado el aumento de pacientes con anorexia nerviosa, la demanda por tratamientos
especializados en instituciones pblicas y privadas se increment notablemente.
Cabe recordar que a fines de 1960 slo un pequeo nmero de hospitales de los
Estados Unidos tenan experiencia o inters en el tratamientos de este tipo de pacientes.

24

Hasta fines de 1970, los pacientes con anorexia nerviosa eran atendidos en servicios de
medicina clnica general o en unidades peditricas o de adolescentes.
El concepto de especializacin en trastornos de la alimentacin produjo toda una
reestructuracin en lo que hace a la organizacin de los equipos tratantes, permitiendo el
desarrollo de un tratamiento coordinado integrado por mdicos y psicoterapeutas. A
mediados de 1980 ya era comn la existencia de unidades de internacin especficas para el
tratamiento de los trastornos de la alimentacin exclusivamente o, al menos clnicas que
tenan lugares reservados especialmente para pacientes con anorexia nerviosa. El tipo de
tratamiento ofrecido por cada una de estas instituciones dependa del modelo terico
sostenido.
El New York Centre for the Study of Anorexia and Bulimia informa que en los
cinco primeros meses de 1984 recibi 252 pedidos de tratamiento. Una cantidad excesiva si
lo comparamos con los 30 pedidos recibidos durante todo el ao de 1980.
En EE.UU., Inglaterra y Canad comenzaron a proliferar grupos de auto-ayuda
dirigidos tanto al paciente como a su familia, con el fin de brindarles apoyo, un marco de
referencia y boletines con informacin actualizada acerca de los tratamientos. Algunas de
ellas cuentan con lneas de atencin telefnica para todo el pas dirigida principalmente a
pacientes recuperados o familiares. Estas organizaciones fueron fundadas por pacientes
recuperados o miembros de su familia como por ejemplo en EE.UU. American Anorexia
and Bulimia Association (AA/BA) de New York; American Anorexia Nervosa Association,
en Teaneck, New Jersey; National Association of Anorexia Nervosa and Associated
Disorders, en Highland Park, Illinois; y en Inglaterra Anorexic Aid, en High Wycombe,
Bucks, y Anorexic Family Aid, en Norwich.

El temor a engordar. Un valor propio de nuestro tiempo y de nuestra cultura.

Volviendo a los criterios diagnsticos que se manejan en la actualidad, observamos
que, si nos atenemos a ellos estrictamente, tenemos que afirmar que la anorexia nerviosa es
una enfermedad moderna, sin antecedentes histricos.
Por qu decimos esto? Porque el aspecto central, la psicopatologa especfica de la
anorexia nerviosa coincide con un valor propio de nuestro tiempo: el temor a engordar.

25

En ninguno de los antecedentes histricos (Morton, Lasgue, Gull) reconocidos por

los especialistas existe esta psicopatologa especfica de la que dan cuenta los criterios
diagnsticos con los que la comunidad cientfica trabaja en la actualidad.
Las santas ayunadoras de la Edad Media no presentaban temor a engordar, no es
esto lo que nos cuentan sus hagigrafos, como as tampoco las primeras descripciones
clnicas de la anorexia nerviosa realizadas por R. Morton en el ao 1694, Ch. Lasgue en
1873 y Sir William Gull en 1874. Si bien estas primeras descripciones clnicas estn
reconocidas como cuadros de anorexia nerviosa, no se puede afirmar que estas pacientes
presentaran temor a engordar, no hay evidencia alguna leyendo los historiales de que estas
jvenes desearan estar delgadas.
Por lo tanto, al realizar el rastreo histrico de la anorexia nerviosa observamos que,
lo que actualmente consideramos los rasgos patognmicos de la enfermedad, no se
encuentran presentes en los antecedentes de la anorexia nerviosa.
Esto nos lleva a pensar que la anorexia nerviosa ha cambiado su expresin. Cambio
coherente con las presiones sociales que le atribuyen actualmente gran importancia a la
delgadez en la mujer.
Pero, por otro lado, se nos plantea tambin el interrogante sobre la manera en qu se
expresaran estas respuestas femeninas en sociedades no occidentales en las cuales a la
delgadez no se le asigna el valor que tiene para nuestra cultura.
Mientras que la delgadez es considerada un valor sumamente estimado en
Occidente, la gordura para los chinos simboliza la prosperidad y la longevidad, sus dioses
son siempre obesos. Para un indio del Punjab saludar con un "que ests gordo y fresco hoy"
es un cumplido. La delgadez en la cultura de los rabes es socialmente vista como
indeseable y la gordura como smbolo de fertilidad y femineidad.
En estas culturas donde la obesidad es un smbolo de belleza, maternidad, prudencia
y confiabilidad, la anorexia nerviosa no se expresa en trminos de temor a engordar. As por
ejemplo lo sealan Lee, Chiu y Chen (1989) citados por Russell (1995), cuando
describieron sus pacientes anorxicos en Hong Kong con ausencia o poco temor a engordar.
Los factores socioculturales de alguna manera moldean la forma en que se presenta
la enfermedad. As es como en otras culturas la distorsin de la imagen corporal puede no

26

ser muy significativa y la motivacin explcita que d cuenta del rechazo hacia la
alimentacin puede tener diferentes contenidos, y por lo tanto no estar vinculada
precisamente a la delgadez.
Pero esta vez estamos ante el problema de si no podra conducir a error el aplicar los
criterios diagnsticos propios de la cultura occidental al estudio de culturas diferentes.
Actualmente se tiende a investigar de qu manera cada cultura crea sus propias categoras y
analiza entonces sndromes y sntomas como reflejos de preocupaciones propias de su
cultura. Quizs no exista una anorexia nerviosa que se exprese en trminos de un temor a
engordar, pero s otros sndromes que reflejaran respuestas femeninas ante el advenimiento
de la pubertad.
Podra ser frtil, en este sentido, estudiar las posibles conexiones sincrnicas de la
anorexia nerviosa con otras patologas similares, as como hasta aqu lo hemos hecho con
las diacrnicas (santas ayunadoras medievales).
Volviendo a los criterios diagnsticos, nos preguntamos: cul sera el sentido de
elegir como criterio central un aspecto tan restrictivo como lo es el temor a engordar?, por
qu no considerar un criterio ms general que permita incluir las diferentes expresiones de
la anorexia nerviosa segn el contexto sociocultural?.
Russell, por medio del criterio del temor mrbido a engordar, va a facilitar la
delimitacin de un grupo de pacientes relativamente homogneo, unido por la presencia de
una singular psicopatologa; lo cual, a su vez, va a permitir establecer una mejor respuesta
al tratamiento.
Pareciera que el hecho de querer separar la anorexia nerviosa en su formulacin
moderna de otras experiencias de ayuno femenino obedece a un sentido pragmtico:
homogeneizar la poblacin y as poder orientar el tratamiento a una enfermedad
diagnosticable con lmites absolutamente claros y precisos.
En cierto sentido, los criterios "disearan" una enfermedad, al recortar su verdadera
dimensin por necesidades teraputicas. Tal "diseo" permitira trabajar con tratamientos
no ambiguos, al precio de reducir el conocimiento terico de la anorexia nerviosa mediante
la aplicacin de criterios tan restrictivos.

27

Se habra orientado buena parte de la investigacin hacia la caracterizacin de una

enfermedad bien delimitada desde el punto de vista diagnstico, a partir del desarrollo de
un rea que prcticamente se convirti en central en buena parte de la investigacin
contempornea: la determinacin de los criterios diagnsticos. Lo cual parece haber
influido favorablemente en los resultados teraputicos, pero en cierto sentido -creemos- se
han restringido las posibilidades de reconstruccin terica de las condiciones de la
enfermedad.
Guillermina Rutsztein

28

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Disorders, Tercera (DSM III, 1980), Tercera Revisada (DSM III R,1987) y Cuarta
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31

Este punto puede verse desarrollado en Giddens (1991), Turner (1984 ) y Bord (1993).
Segn datos suministrados en DSM IV (1994).
iii
DSM IV (1993).
iv
Cfr. Rutsztein (1994).
v
Por una cuestin prctica usaremos el trmino santa para referirnos a religiosas canonizadas, aun cuando
hablemos de ellas antes de su canonizacin e incluso en vida.
vi
Cfr. Rutsztein (1995).
vii
Citado por el National Eating Disorder Information Centre (1988), Canad.
viii
Cfr. Rutsztein (1995).
ii

32