I

12

"PROXIMAClONES A LA PSICOTERAPIA

Mientras qLle estas dos primeras aproximaciones (la inicial y la

histrica) conciben la psicoterapia como proceso genrico, mas all
de las particularidades o la concepcin que de sta tienen los distintos
modelos, en la aproximacin terica se explicitan tales modelos,
Hemos agrupado la gran diversidad de visiones acerca de la psicote
rapia en cinco modelos: el psicodinmico, el humanstico-existencial,
el conductual, el cognitivo y el sistmico. En cada uno de esros
aparrados, se presenta la psicoterapia desde la perspectiva particular
del modelo que la propone.
En la aproximacin metodolgica abordamos la problemtica de
la investigacin en psicoterapia. Si ya hemos enfatizado la compleji
dad de la psicoterapia como proceso, su estudio emprico la incre
menta exponencialmente. Por ello dedicamos un aparrado a describir
las estrategias utilizadas para su estudio, y otro para exponer los
resultados ms relevantes. Las particularidades del estudio cualitati
vo del proceso teraputico las hemos considerado en un tercer aparta
do, y en un cuarto hemos abordado la relevancia clnica de la investi
gacin psicorerapurica,
Para concluir estas aproximaciones a la psicoterapia hemos opta
do por plantear el rero de la integracin que nos formula este panora
ma tan rico pero tan marcadamente diverso. El movimiento pata la
integracin aglutina en estos momentos los esfuerzos de psicotera
peutas e investigadores de todas las orientaciones en pro de un avan
ce del conocimiento. Se trata de aunar los esfuerzos y la experiencia
acumulada desde los distintos enfoques para articular una compren
sin ms amplia del proceso psicorerapurico en detrimento de la
<ducha entre escuelas. Y esto lo entendemos como un componente
fundamental de nuestra visin cientfica de la psicoterapia. En efecto,
el hilo conductor que gua estas aproximaciones sucesivas es la idea
de que si bien la separacin de la psicologa cientfica ha sido una
caracterstica del pasado, el encuentro con ella se presenta corno el
futuro de la psicoterapia.
Por lrirno, conviene indicar que con la palabra aproximacio
nes que figura en el ttulo de este libro hemos querido referirnos no
slo al planteamiento metodolgico que hemos seguido al escribirlo,
sino tambin al carcter tentativo del producto final. La psicoterapia
es una ciencia joven que esta sufriendo un desarrollo vertiginoso. Los
esfuerzos por sistematizar el rea de los tratamientos psicolgicos son
necesarios, pero no por ello dejan de tener un carcter tentativo.

CAPTULO I

LA APROXIMACIN INICIAL

En este captulo vamos a centrar la arencin en los elementos

esenciales de roda psicoterapia, a saber, el cliente, el psicotcrapeura,
la relacin rerapurica y el proceso rerapurico. Esta Jproximacin
inicial intenta delimitar dichos elemenros de un modo genrico, es
decir, no especfico a un modelo psicorerapunco concreto. Se trata,
por tanto, de una primera aproximacin a un fenmeno complejo, y
que los diferenres modelos se han encargado de marizar, Peto antes
de pasar a describir cada uno de los elementos de la Ipsicoterapia,
co~viene i;ntroducir un comentario acerca del problema Ide su definClan.

I
.

I. I. El pr'oblerna de li definicin de la PSiCOteJaPia

!

"

Hace ya ms de rreinra aos, el presrigioso psiclo~o clnico P.

Meehl (1960) describa l~ psicoterapia como el arre dI' aplicar una
ciencia qUF todava no existe. Esta paradjica definicin de Meehl
serva par~poner de, manifiesto un esrado de cosas tanto como una
aspiracin legtima. Desde entonces, el rea de los tratamientos psi
colgicos e ha desarrollado considerablemenre, sin que ello haya
requerido lun consenso manifiesto en torno a una definicin explcita
del rea. tIJa obstante, la bsqueda de una definicin sisrernarica de
la psicoter~pia ha preocupado y sigue preocupando a 1~)S investiga
dores. Prufba de ello es el proyecto iniciado por la Fundacin Milron
Erickson, . ue llevaba el significarivo trulo de Qu es psicotera
pia' (Zei y Munion, 1990). En esre proyecro se preguntaba a un
total de 8 aurores, considerados psicorerapeuras ejemplares por sus

14

LA APROXIMACIN INICIAL

APROXI.IAClONES A LA PSICOTERAPIA

contribuciones al .rca, preguntas como las siguientes: (Cnl define

la psicoterapia' ~Cules son sus objetivos? ,Cules son las premisas
bsicas y los supuestos subyacentes de su enfoque para facilirar el
cambio? iCwiles son los beneficios y los lmires de su enfoque' El
resultado de este proyecto es un libro heterogneo y dispar cuya
lectura anima a aplicar a la psicoterapia ~ctual aquello que ya deca
Aristteles del ser: la psicoterapia sera una, pero hoy por hoy se dice
de muchas maneras,
La cuesrin reside en que exisre una pluralidad de enfoques
psicorerapuricos, y, en cO~lsonancia con ello, se da tambin una
amplia g,una de definiciones de psicoterapia (Wolberg, 1977, llega
hasta 36). En la actualidad.Ta cifra podra ser sin duda ms elevada.
Muchas de estas definiciones estn vinculadas a la conceptualizacin
que hace del proceso y los objetivos teraputicos un modelo dererrni
nado. As, unas se basan en la resolucin de la dinarnica inconsciente,
otras en el cambio de conductas observables, etc. Hemos selecciona
do en la tabla 1 algunas definiciones que pretenden ser ms fotmales
o absrracras e incluir la actividad psicoteraputica generada desde
distintos modelos.

cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que

sufre. Todos los implicados creen que esros cambios le ayudarn. Aun
que pueden utilizarse accesorios fsicos y qumicos, la influencia curati
va se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y rituales en los
que el que sufre. el que cura yel grupo -si existe- participan conjunta
mente (Frank, 1961).

Tabla l. Un" selcccion ele definiciones generales de psicoterapia

Psicoterapia e; el uso de cualquier tcnica en el rrararnienro de rrasrornos
mentales o inadapraciones ... El rrrnino no implica la gravedad del desorden,
la duracin o intensidad del rraramienro o la orienracin terica del rerapeura.
Pero el trmino se reserva para el rracamicnro llevado a cabo por un profesio
unl: psiclogo clnico, psiquiatra o rrabajador social psiquitrico (Diccionario
de trminos psicologicos y psicoanaltticos de English y English, 1958).
Dado que rodas las formas de influencia personal pueden afectar el
sentido de bienestar de una persona, la definicin de psicoterapia debe ser,
ncccsariameure, algo arbirraria. Consideraremos como psicoterapia slo aque
llos tipos de influencia caracrerizudos por:
l. Una persona que cuca, capacitada y socialmente autorizada, cuyos
poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o
por una parte irnportanre de l.
2. Una persona que sufre que busca alivio en la persona que cura.
3. Una serie de conraccos circunscritos, ms o menos estructurados,
cnrre la persona que sufre y la que cura, por medio de los cuales el que
cuta, a menudo con la ayuda de un grupo, intenta producir cienos

15

Psicoterapia: trmino genrico para cualquier tipo de tratamiento basado

principalmente en la comunicacin verbal o no verbal con el paciente, espec
ficamen te distinto de los tratamientos elecrrofisicos, farmacolgicos o quirr
gicos (Asociacin Psiquitrica Americana, 1969).
Psicoterapia describe cualquier aplicacin intencionada de tcnicas psico
lgicas por parre de un profesional clnico con el fin de llevar a cabo los
cambios de personalidad o conducta deseados (Korchin, 1(76).
Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicolgicos, ~e problemas de
naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece deliberada
mente una relacin profesional con el paciente con el objeto Ide 1) suprimir,
modificar o paliar los sntomas existentes; 2) intervenir en las pautas distor
sionadas de conducta y 3) promover el crecimiento y desarrollF positivos de la
personalidad (Wolberg, 1977).
,
La psicoterapia es un proceso inrerpersonal destinado a p~omover el cam
bio de sentimientos, cogniciones, acritudes y conductas, qu han resultado
problemticas para el individuo que busca ayuda de un profe lional entrenado
(Srrupp, 1 9 7 8 ) . '
I
Psicoterapia. rraramienro de dificultades emocionales y ~e personalidad
con medios psicolgicos (Diccionario Enciclopdico de PJico'fg'a de Harr y
Lamb, 1 ( 8 3 ) . ;
:
La psicoterapia es un mtodo cientficamente fundamentado de trata
miento d~ un paciente, una pareja, una famila o un grup~, y destinado a
detectar conflictos inconscientes o experiencias fallidas y problemas, con el fin
de ayudarla! o los pacientes.a alcanzar un conocimienro profurido de su estado
y mejorar SU relacin Con la: realidad (Diccionario de Psiqui atrta, Batregay et
al., 1984;.
I
,
La ps,coterapia es un proceso orientado al cambio que ocurre en el con
texto de ura relacin profesional, empdca, poderosa y contractual. Su razn
de ser se cenrra explcita o implfciramente en la personalidad de los clientes, la
tcnica d la psicorerapia o ambas cosas. Afecta a un cambio duradero en
mltiples aspectos de las v'idas de los dientes. El proceso es 'idiosincrsico y
est derer inado por las posiciones preconcebidas de los pacienres y terapeu
tas (Zeig Munion, 1990).
La ps corerapia es una relacin especial culturalmenre relativa entre un
,I

profesionl' de la asistencia y un individuo o grupo de clientes. Funcionando

16

APROXWACIONES A LA PSICOTER .l..PLA,

LA APROXIMAClON INICIAL

desde una plaraforma terica que incluye supuestos bsicos sobre la naturale
za humana y el proceso de desarrollo psicolgico, el psicorerapcura trabaja
Con el ctienrc pan crear una alianza segura, estable y cariosa en la cual y
desde la cual el cliente puede explorar -r-a menudo por medio de rituales
estandarizudos-r formas pasadas, presentes y posibles de cxperimenrarsc a s
mismo, al mundo y sus relaciones dinmi~as JMahoney, 1991).
... se entendcni por pJ:ole1'''p rodo rratamienro de naturaleza psicolgi
ca que, a partir de manifestaciones psquicas o fsicas de sufrimiento humano,
promueve el logro de cambios o modificaciones, en el comportamiento, la
adapracion al enromo, la salud fsica, y psquica, l~ inrcgtidad de la identidad
psicolgica y el bienestar bio-psico-social de las personas y grupos rales como
la pareja o la familia. Comprende las actuaciones tn todos los niveles de edad
de las personas, desde los nio:s y nias mas peqyeilos hasta las personas de
edad mas avanzada. El trmino psicoterapia no I1resupone una orientacin o
enfoque cienrfico definido, siendo considerado ~enominqrivo-de un amplio
dominio ciennfico-profcsional especializado, que] se especifica en diversas y
peculiares orientaciones tericas, practicas y aplicadas (fEAP-Pederacin Es
paola de Asociaciones de Psicorempeuras. 199 j).

Sin entrar en un anlisis minucioso, la mayora de estas definicio

nes concuerdan en identificar a la psicoterapia como un tratamiento
ejercido por un profesional aurorizado que utiliza medios psicolgi
cos para ayudar a resolver problemas humanos, en el contexto de
una relacin profesional. Algunas definiciones resaltan el valor del
proceso interpersonal enrre cliente y terapeuta corno caracterstico de
la psicoterapia. Otras destacan fines especficos en trminos de la
modificacin de la personalidad del diente, o de sus pautas de com
portamiento, siendo en ello la de la FEAP bastante exhaustiva.
No obstante, en la actualidad, ms que una definicin del cam
po, los 'psicorerapeuras se plantean la necesidad de construir una
merapcrspectiva de la personalidad y la intervencin, que abarque
todo lo que hemos aprendido hasta ahora y que promueva el creci
miento y el desarrollo del rea (Zeig y Munion, 1990). La construc
cin de esta metaperspectiva constituye lo que en este texto hemos
denominado el reto de la integracin, sobre el que volveremos en el
captulo final. Peto antes de entrar en los problemas implicados en la
construccin de semejante metaperspectiva, hay que COnocer los
principales elementos de la psicoterapia.

17

1.2. El cliente
En un sentido operativo, el diente o paciente' en psicoterapia es
la persona que acude a los servicios psicoterapuricos. Aunque resul
ta arriesgado hablar de un modo genrico del usuario de los servicios
psicotcrapuricos dada su diversidad, con propsitos ilustrativos, se
puede afirmar que lo que todas las personas que acuden a psicotera
pia tienen en comn es que experimentan algn tipo de dificultad,
malestar o trastorno, que es lo suficienternenre imporranre en sus
vidas como para provocar un cleseo consciente de cambio. Por lo
general, antes de acudir a un psicorerapeura, los individuos han
intentado solucionar sus dificultades recurriendo a otras fuentes, ta
les como amigos, mdicos, sacerdotes, etc. Habitualmente, los dien
tes expresan conflictos con otras personas y sntomas, tales como
ansiedad, desesperanza, incomunicacin con su cornpaero z'a, con
ducta de evitacin, insomnio, ideas obsesivas, amnesia, sentimientos
de hostilidad, jaquecas, prdida de apetito, falta de lconcentracin,
etc. Resulta comn que estos sentimientos se expresen como algo
extrao a s mismos, desconocido y que no puedeh controlar; en
consecuencia, es frecuente que los dientes acudan a Jla terapia Con
expectativas poco 'realistas, es decir, buscando que el tfrapeura les d
<da solucin a sus problemas del mismo modo qut el mdico les
receta una pastilla par,a su catarro. En este sentidodes importante
tener e1 cuenta que el proceso de la terapia se isea no para
cambiar! a los pacientes sino para ayudar a los pacientes a que se
cambien a s mismos (Strupp y Buder, 1990, pgf 3).

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rrrnino paciente. se utiliza ms frecuentemente en el contexto asisten

cial, y re~eja la visin del modelo mdico. A nuesrro juicio, este trmino conlleva
(incluso etimolgicamente) ~a imagen implcita de un enfermo I que padece y un
Profcsion11 que tiene medios para curar, con 10 <"Iue el pacienre] queda relegado a
una posic~n pasiva, contraria a lo que es deseable en una psicoterapia. Hemos
optado P?f emplear el rrrnino cliente <-ue no implica esra idea de pasividad,
aunque n acaba de resultamos sarisfacrorio por la imagen excesivamente mercantil
que rrans uee. Por orro lado, el uso de uno u orro rrmino viene tambin determina
do por el modelo terapucifo del que se parre. Por ejemplo, el uso del rrrnino
cliente e asocia generalmente al enfoque de Cad Rogees (vase modelos humans
tico-exist nciales), aunque hoy en da rienc ya un uso menos vinculado a esre mode
lo.

l.

Ii

18

APROXIMAGONCS A LA FSICOTERAPtA

Resumiendo, e! cliente o usuario de los servicios psicorerapuri

cos, desde e! punto de visra prcrico, es cualquier persona que siente
la necesidad de realizar cambios en su forma de relacionarse consigo
mismo y con e! mundo; cambios que no puede realizar por s mismo,
ni recurriendo a las fuentes narurales de ayuda existentes en la comu
nidad, y que requieren la ayuda de una persona especialmente prepa
rada.
Si nos siruamos en la pie! de la persona que riene dificulrades y se
esr cuesrionando acudir a la consulra de un psicorerapeura, vemos
que se halla en una posicin muy parricular. Por un lado, riene que
poder admirir que ella no puede resolver latsiruacin por s sola, lo
cual supone e! reconocimiento de un cierro frkcaso personal (o, por lo
menos, un sentimiento de cierra incapacidad). Pero, por orro lado, va
a ingresar en un proceso, el psicorerapurico, en e! que lo que interesa
es incremenrar e! sentimiento de competencia personal. As pues, en
e! mismo momento en que e! cliente pide ayuda se coloca en la
posicin opuesra que se quiere conseguir con la psicorerapia. Esra
siruacin, aunque puede no afecrar a algunas personas que ven el
hecho de pedir ayuda como una forma aceprable de resolver su
problema, para arras puede resulrar muy invalidante, hasra e! punro
de no acudir a psicorerapia en un intento de preservar in extremis su
auroimagen.
Orro e!emenro a tener en cuenta respecro al rol de! cliente es la
ansiedad que puede desperrar el hecho de iniciar una psicorerapia.
Esra ansiedad puede relacionarse con la falra de referenres que exis
ren en nuesrra culrura sobre lo que es una psicoterapia. Por ejemplo,
los esquemas (o scripts, para urilizar un rrmino de la psicologa
cogniriva) acerca de lo que sucede en la consulra de un mdico son
mucho ms conocidos que rodas los que se referieren a lo que sucede
en la consulra de un psicorerapeura. Ms an, los indicadores culru
rales disponibles a rravs de! cine o la lirerarura (o la experiencia de
un amigo) son anecdricos y, con frecuencia, despierran expecrarivas
poco realisras.
Teniendo en cuenta e! complejo proceso por e! cual una persona
llega a converrirse en c1ienre de psicorerapia, hay varios enfoques
rerapuricos que incorporan en su proceder un anlisis de la deman
da (Carli, 1987). sre incluye ranro e! proceso de decidirse a pedir
ayuda como las expecrarivas iniciales y los procedimienros para ade-

LA APROXIMACIN INICIAL

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19

cuar estas expecrarivas a la consrruccin de una relacin rerapurica

eficaz. '
Hasra e! momento hemos hablado del cliente como la persona
que sufre un problema o dificulrad y que acude en demanda de
ayuda. Sin embargo, exisren muchos casos en los que la persona que
solicira la psicoterapia no es la que sufre e! sntoma, y orros en los que
no se acude a psicorerapia por decisin e iniciariva propia sino por
indicacin o mandara de orros. Esros casos abarcan un amplio espec
rro, desde nios, menores de edad o incapacirados hasra la psicorera
pia en conrexros judiciales, pasanclo por las insriruciones cerradas de
salud mental. Por ello parece conveniente disringuir entre deman
dante, aquel que derermina que es necesaria la intervencin de un
profesional de la psicorerapia, y paciente identificado (PI), el porra
dar del sntoma o problema. Cuando demandante y PI no coinciden,
la psicorerapia resulta mucho ms compleja, de manera que se hace
casi inevirable un anlisis ms complero del sistema o tringulo que
se crea entre demandante, PI y rerapeura. En muchos de esros casos,
el demandante es un miembro de la familia del PI ~or lo que el
modelo sisrmico (vase 3.5) propondra el rrabajo CIDn el sisrema
familiar, para poder encarar direcramente las posibles ~isrorsiones e
interferencias que apareceran en un trabajo esrrictarnenre individual.
Corno se desprende de lo que acabamos de decir, Ila figura del
cliente no: se refiere nicamente a un individuo concreto sino que
puede incluir rambin a I una pareja, una familia, un grupo o una
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eotce. p,SlCoterapla y creClm~e~r~~ersona. unque escnciald eme se rrara de la: rrusma actividad, al hacer esra disrin IOn se reserva el
trmino psicorerapia para aquellos casos en los que la demanda in, luye la exisren
da de algn problema o dificultad especfica. El crecimiento personal se ha propues
to, principa~meme, por parre de autores provenientes del mode16 humanstico
existencial (vase 3.2). Con este rrmino se ha intentado fomenta~ una visin no
patolgica dfl cliente, que riende a ser visco como un ser que posee: en s mismo la
capacidad para desarrollar sus potencialidades. Resulta difcil trazar una frontera
precisa entre psicoterapia 'y crecimienro personal. Con frecuencia, una demanda de
crecimiento ersonal esconde dificultades adaprarivas y problemas psicolgicos rela
rivamenre g ves. Otras veces, 'una vez terminada una psicoterapia cenrrada en un
problema c ncreto, la persona desea seguir aumentando su autoconocimiento y
realiza una emanda de crecimiento personal. En cualquier caso, la demanda de
crecimiento .ersonal enrraa el peligro de mantener la relacin teraputica ms all
de lo necesar o. Hay que recordar que el objerivo en psicorerapia nunca es perperuar
la relacin ~~raputica, sino ayudar al cliente a que pueda caminar sin muletas, y
encuenrre lo apoyos inrerpersonales necesarios en su ambienre natural.
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APROXH..-i\UONES A 1.1\

LA APROXIMACIN INICIAL

P~I(OTI:.RAPIA

Generalmenre se distingue entre supervision directa, en la que el

supervisor observa desde un monitor o espejo unidireccional el traba
jo del terapeuta, y supervisin indirecra, opcin mucho ms frecuen
re en la que la consulta de supervisin se realiza con posterioridad y
parte del relaro del terapeura.
En resumen, la caracrerfsrica ms relevante del papel de terapeu
m es que intenta ayudar al paciente. Como veremos en 4.3, dispone
mos de algunos datos acerca de las caracreusricas del rerapeura efi
caz. Sin embargo, no existe hoy por hoy un consenso c1aramenre
establecido sobre qu es lo que el rerapeura tiene que hacer para
resulrar til, una pregunta quizs ingenua pero que, en realidad,
encierra la complejidad de nuestra empresa. En un sentido general,
independienrernenre de su orientacin, es obvio que el terapeuta
tiene que (a) formular alguna hipresis acerca del problema del
clienre y (b) tomar decisiones acerca de qu hay que hacer primero y
qu hay que hacer despus. Y tanto para (a) como I para (b), el
rerapeura necesita funcionar a partir de algn modelo rerapurico.
Esras cuestiones, por tanto, las trataremos en el marco de los modelos
rerapuricos. A continuacin, abordamos el concepto <le la relacin
terapurica y su encuadre.
I

era en la aplicacin de las tcnicas ha podido aislarse como una

variable del rcrapeuta que ha mostrado tener una relacin positiva

con variables de xito teraputico (Beurler, Crago y Atizmcndi.
1986). y el nivel de competencia no depende tanto de las cualidades
personales del psicorcrapeura, como de su formacin y practica en el
InaoCJO de las tcnicas psicoterapuricas.
Hasta el i.iornenro nos hemos referido al terapeuta en un sentido
unipersonal; sin embargo, para ser estrictos nos deberamos referir al
sistema teraputico COI no entidad que puede incluir ms elementos
que el terapeuta. Por ejemplo, muchas psicoterapias, especialmente
de grupo o familiares, contemplan el rol d~l (O-terapeuta. Se trata de
una figura que trabaja de forma coordinada con el rerapcura , pu
diendo ser su relacin muy variada: desde un trabajo paritario en el
que los dos se sitan al mismo nivel (hablarfarnos entonces de dos
co-rerapeuras rms que de rerapeura y co-rerapeura) hasta distintos
grados de colaboracin en los que el ce-terapeuta adopta un papel
mas secundario (torna notas, se centra en tareas I11s especficas y

J!

limitadas, erc.).

Esto nos lleva a plantear un concepto ms amplio, el de equipo

teraputico, que incluye una mayor gama de posibilidades. Esre equi
po se caracteriza por compartir parte de la responsabilidad retapuri
ca, bien asesorando al terapeuta a partir de sus comentarios acerca
del estado del caso (en lo que comnmente se conoce COmo sesiones
clnicas), bien observando el proceso directarnenre (a rravs de un
vdeo o espejo unidireccional) y eventualmente participando de
modo simultaneo en dicho proceso (mediante consultas con el rera
peura durante la sesin o incluso con mensajes dirigidos directamente
al cliente). Aunque han sido principalmente los terapeutas sistmicos
los que han desarrollado estas modalidades, stas consriruyen aporta
ciones de un valor considerable para la psicoterapia en general.
La figura del supervisor cuenta con mucha mts tradicin. Pero
quiz, para decirlo con ms propiedad, tendrfarnos que referirnos al
conrcxro de supervisin, puesto que se realiza tambin en grupo. La
supervisin del trabajo rerapurico es un ingrediente necesario no
slo para los terapeutas principiantes sino que resulta un recurso
importante a jo largo de la rrayecroria de un psicorerapeura. Consiste
en" una consulta de un caso a un terapeuta considerado ms experto,
sea por su mayor experiencia, prestigio, o simplemente por la distan
cia en la que se sita al no estar irnplicado directamente en el caso.

27

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1.4. La relacin teraputica

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La relacin entre rerapeura y cliente es uno de los elementos

disrinrivos' esenciales de roda psicoterapia. Aunque existen muchos
tipos de relacin que pueden resultar de ayuda, como u1a charla con
un amigo! un familiar, erc., el tipo de relacin que se crea entre
rerapeura Ir cliente es distinto. De hecho, para que la [relacin sea
verdaderaTenre teraputica, debe ser diferente de otras relaciones en
la vida dellclienre. La diferencia esencial reside en que se trata de una
relacin profesional: el terapeuta se interesa genuinamente por el
cliente, pd10 no forma parte de sus relaciones interpersonales coridia
nas. De su carcrer profesional se desprenden arras caractensricas de
la relacin ~eraputica, tales como su asimetra, su carcter retributi
vo y su en'uadre.
La rela in teraputica es asimtrica, porque se inicia a partir de
la demand del cliente y se centra en sus necesidades. Adems, al
rerapeura s le retribuye por su trabajo. Este aspecto es importante,

2H

porque el ccntp.uniento en la persona del cliente no debe suponer uoa

actitud abnegada, sacrificada y altruista por parte del terapeuta. sta
podra generar en el cliente un sentimiento de deuda contrario a la
salud mental que espera obtener con la psicoterapia. Por ello es
necesario y saludable que el cliente compense al terapeuta por su
.icdicacin, bien sea mediante los honorarios que el profesional esta
blezca de acuerdo con los baremos vigenees en el contexro profesio
nal, bien sea mediante el sistema contributivo que sostienen los
servicios pblicos.
Asimismo, al ser una relacin profesional, la relacin teraputica
n... quictc una csrruccuracin especfica. Trddicionaltnente, se ha utili
zado la nocin de encuadre teraputico para hacer referencia al con
Junto de reglas fijadas por el terapeuta paJa hacer viable la psicotera
pia. Estas incluyen los honorarios (en I el contexto privado), la
duracin y frecuencia de las sesiones, el lugar donde se realizan, las
vacaciones, as COlTIO ci..talquier otro detalle que afecte al desarrollo de
la psicoterapia. Al margen de arras consideraciones. la relacin tera
putica resulta mas til cuando se establece con un encuadre preciso
que contribuya a alejar la confusin de roles. Tambin conviene
indicar que existe un consenso generalizado en reconleodar que tera
peuta y cliente no mantengan ningn orro tipo de relacin, ya sea
comercial, profesional o personal, fuera de las sesiones reraputicas.
As, a menudo resulta desaconsejable que el terapeuta acepte como
cliente a un farniliar , un amigo o un conocido, con quien mantiene
una relacin previa.
Independientenlente del encuadre (externo), desde el modelo
psicoanaltico se habla de encuadre interno, o de la actitud del analis
ta. lo que nos llevara a describir cules son las acritudes que este
modelo considera nccesarias para una adecuada relacin teraputica,
como pueden ser actitudes neutrales y de reserva que faciliten el
proceso irunstercncial (vase 3.1). Pero en este punto hay que desta
car que los diferentes modelos teraputicos sugieren visiones particu
lares de lo que debe ser la relacin teraputica, lo que na es de
extraar siendo ste un punto tan central ranto rerica como clmica
mente. As, por ejemplo, veremos que desde el modelo humanstico
existencial se destaca la calidez personal nlcdiantc las actitudes de
empata, consideracin positiva y autenticidad del terapeuta (vase
3.2); desde el modelo ronductual, aunque se enfatiza menos esta
cuesrirl, se propone al terapeura como alojero de modelamiento y

29

LA APROXIMACIN INICIAL

APROX\l\lAC\I)NES A LA PS1COTERM'lA

reforzador de las conductas apropiadas; desde el modelo cognitivo se

propone una relacin de gua orientador (vase 3.4); y el modelo
sistmico sugiere que el terapeuta se site en una posicin de equidis
tancia con relacin a las posturas de los distintos miembros de la
familia (u otros implicados en el problema) (vase 3.5). Como pue
de verse, la relacin teraputica es un tema de crucial imporrancia
terica en psicoterapia, desde sus mltiples perspectivas.
Pero rruis all de las particularidades propuesras por cada mode
lo, Bordin (1979) ha sugerido que la nocin de alianza teraputica,
originada en el seno del modelo psicoanaltico, resulta en la actuali
dad ampliamente generalizable a los otros modelos. En efecto, este
autor defiende que el desarrollo de una adecuada alianza teraputica
es un factor de cambio esencial en todas las formas de' psicoterapia,
aunque su naturaleza particular vare segn la modalidad de terapia.
Un primer componente de esta alianza es el umculo establecido entre
cliente y terapeuta, La calidad de este vnculo determina el tono
emocional de la vivencia que el diente tiene del terapeuta, que
influye en su colaboracin en el proceso teraputico. Pqr ejemplo. es
muy distinto que el cliente sienta que el terapeuta d alguien con
quien puede compartir todos sus problemas, que le apoya y que le va
ayudar, a! que sienta que es alguien que est juzgando su conduc

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Un segundo componente es el grado de acuerdo en los objetivos

de la teraf"ia. Se rrara de si cliente y terapeuta orientan J.sus esfuerzos
en la mis a direccin. Al veces, el cliente presenta un sinrorna y esta
ms inrer ,sado en resolverlo que en entender sus orgenqs y causas. Si
la meta del terapeuta es un anlisis profundo del problema y sus
orgenes, probablemente:la alianza teraputica no seralrnuy buena.
Igualmente, si el cliente esr ms preocupado por entender con pro
fundidad
problema que por su resolucin inrnediara.y el terapeu
ta insiste
modificar hicarnenre el sntoma, la alianza no estar
muy bien establecida.
Finaltenre, el tercer componente. propuesto por Bordin (1979),
es el acuer o en las tareas de la terapia, es decir, en el acuerdo acerca de
los medio que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos.
Ciertarnente, si cliente y terapeuta concuerdan en que la finalidad de la
terapia es resolver una depresin, pero el terapeuta cree que la forma
de hacerl~les explorando sus emociones yel cliente espera prescripcio
nes ditectls, la alianza teraputica na ser muy positiva.

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10

APROXIMACIONES A LA PSICOTERAPIA

LA APROXIMACION INICIAL

La visin af:tual de esta cuestin es que los tres aspectos, vnculo,

acuerdo en losobjerivos y en las rareas, no son independientes sino
que se influyen rnuruamenre. Si el terapeuta concuerda con el cliente
acerca de los fines de la psicoterapia y con los medios de alcanzados,
es mucho ms probable que sienta que, el terapeuta puede serie de
ayuda y le comprende.
Dada su enorme importancia, los estudios empricos en psicote
rapia han intentado investigar la relacin teraputica. Las preguntas
esenciales han girado aqu en torno a saber cules son las condiciones
esenciales paca promover una relacin verdaderamente teraputica y
cul es la importancia de la relacin rerapurica en el proceso de
cambio (vase captulo 4)l Por ahora, para! resalrat la importancia de
que la relacin terapurica sea positiva y respetuosa, mencionaremos
la conclusin de una conocida revisin de] estudios del proceso tera
putico en relacin con los resultados de la terapia, de Orlinsky y
Howard (1986), en la que indican que

Ya Rogers O 942) haba propuesto un modelo general del pro

ceso teraputico que constaba de tres etapas bsicas: catarsis, insig!Jt
y accin. Carkhuff tom este' mismo modelo como punto de partida,
peto enfatizando el papel de la tercera fase ms de lo que hizo
Rogers, y sometindolo a investigacin emprica (vase p.ej., Cark
huff. 1969; Truax y Carkhuff, 1967). Segn esta propuesta el clien
te sigue las siguientes fases en el proceso rerapurico:
a) exploracin de la situacin;
b) comprensin de, la situacin en relacin COn los objetivos; y
e) actuacin para conseguir los objetivos.

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los estudios hechos hasta ahora sugieren que la cualidad positiva

del vnculo relacional, ejemplificado en las conductas inrerperso
nales recprocas de los parricipanres, est ms claramente relacio
nado con la mejora del paciente que cualquiera de las tcnicas de
rrararnienro paniculares usadas por los terapeutas.

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Aunque no deja de resultar arriesgado presentar esta conclusin

sm matizar su alcance, sirve para ilustrar el carcter esencial de la
relacin rerapurira en la prctica.

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Carkhuff (969) apunta que la terapia centrada en el cliente

tiene su foco de aplicacin en la primera fase, el psicoanlisis en la
segunda y la modificacin de cond ucra en la tercera.
Esta propuesta es interesante en la medida en que puede tomarse
como un anrecedenre.de la problemtica introducida por los intentos
de integracin de las psicoterapias. Pero resulta difcil pe?sar que un
mismo terapeuta pueda pasar de un enfoque centrado e~ la persona
a uno psicoanaltico.ty de ah a la terapia de conducta.
En la actualidad, existen varios modelos secuenciales del proceso
teraputico' y a modo de ilustracin expondremos el [modelo de
Egan (1986), que resulta especialmente til a la hora de ~rabajar con
problemas ~e ajuste, de falta de habilidades o con casos eh los que el
objetivo teraputico puede opetacionalizarse c1aramente
El modrlo de Egan (1986) constituye uno de los ma uales siste
matizados rs utilizados ~n los EE. UU. para formar p, ofesionales
de la asistencia psicolgica;. Entre los aciertos del modelo figuran el
recoger los daros ms sobresalientes de la investigacin psicorerapeu
tira, as cto las aportaciones de la teora de la influencia social
(Srrong y lairbon, 1982)y el esquema seguido en el esrudio de las
habilidades de solucin de problemas (D'Zurilla y' Goldfried,
1971). El
odelo concibe la ayuda psicolgica como un proceso
secuencial ~n tres etapas, cada una de las cuales consta a su vez de
tres pasos. lEn una representacin esquemtica. el modelo queda
recogido e11a tabla 4.

1.5. El proceso teraputico

Cuando hablamos de proceso teraputico en sentido amplio,
hacemos referencia al conjunto de procesos psicosociales que tienen
lugar desde el inicio al fin de la psicoterapia. La concepcin del
proceso teraputico depende, en gran medida, del modelo psicore
raputico que se adopte. No obstante, existen algunos plantea
mientos que abarcan el proceso psicorerapurico en general, es de
cir, independientemente de un modelo teraputico especifico. Se
trata de concepciones muy abstractas y generales de las fases del
proceso rcrapurico.

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LA APROXIMACiN INICIAL

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APROXli\lAClONES A LA PSICOTERAPIA

Tabla 4. Modelo de Eg.m de las fases del jJnKeso IO'ap1ltico (adaptado de

Egan, 1')86)

Pase 1: idell(itlC<l~in Yclarificacin ue las situaciones problemticas Yde

las oportunidades no' utilizadas
Primer paso l-A: ayudar a los clientes a contar su hisroria
Sl'gundo paso l-B: cenrramicnro: la bsqueda de nivelacin
Tercer paso }-C: puntos ciegos y nuevas perspectivas

Fase 11: esrablcc'unicnto de meras,

y desarrollo y eleccin de escenarios

preferidos
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Paso Il- A: ronscruccin de un I~uevo escenario
Paso I1-B: ev\lluacin de las metas ele un nuevo escenario
Paso Ir-e: eleccin y comprom~so

el:

Fase III: accin, avance hacia

escenario preferido
Paso III-A: descubrir estrategias de accin
Paso 11I-B: eleccin de estrategias y desarrollo de un plan de ac
cin
Paso III-e: implantacin de planes y logro de ruecas

A partir de esta secuenciacin de! proceso psicoteraputico, Egan

describe las habilidades que e! terapeuta debe utilizar en cada fase as
como las habilidades que deben ser entrenadas en los clientes. Por
ejemplo, en la primera fase, el rerapeura tiene que responder al
c1ienre de modo que facilite la exploracin de su problema. U na vez
explorado el problema, el cliente debe comprender sus implicaciones
hasta conseguir una valoracin adecuada de su situacin. Cuando
esto se consigue, se pasa a planificar la accin, Esre esquema simple
esr pensado para compaginat dos estilos rerapuricos, el directivo y
el no direcrivo. El segundo, en general, resulta ms til en las fases
explorarorias del problema, en las que el objetivo es revelar aquello
que esr oculto, para lo cual la habilidad emptica del retape uta
resulta apropiada. Sin embargo, a medida que e! proceso teraputico
avanza, el rerapeura necesita recurrir a habilidades de un nivel supe
rior para facilitar la comprensin del problema en todas sus 'dimen
siones y para planificar la accin.
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El rerapeuta totalmente directivo iniciara la rerapia en la Fase
111. En cambio, el rerapeuta totalmenre no directivo terminara la

terapia al final de la Fase 1 Q a comienzos de la Fase 11. Egan cree que

ninguno de los dos aprovechan al mximo las posibilidades, de la
psicoterapia. El terapeuta exclusivamente no directivo olvida los pro
blemas suscitados por la accin y las dificultades del cliente a la hora
de conocerse a s mismo. El terapeuta totalmente directivo, aunque
se preocupa de organizar la accin, olvida que, frecuentemente, sta
slo es posible cuando se ha visto Sil necesidad y se han comprendido
todas sus implicaciones, Por tanto, puede resultar adecuado adoptar
una estrategia que comience por una actuacin poco directiva enca
minada a rransrnirir unas actitudes ptofundas de respeto y compren
sin y, una vez establecidas las bases de una relacin rerapurica
implicada, proceder a una accin cada vez ms directiva.
Pero esta estrategia no debe seguirse de una manera rgida. El
modelo, que Egan propone no es un fin en s mismo, sino una
orientacin que puede ayudar sobre todo a los terapeutas poco expe
rirnenrados. La realidad es mucho ms compleja y variada de lo que
los esquemas conceptuales intentan reflejar, En el caso de la terapia,
no todos los clientes aceptan el mismo tratamiento, ni I~ problemas
son unitarios, Por ejemplo, no siempre el conocimiento ebe antece
der a la accin, Hay casos en los que el conocimiento se deriva de la
accin: un .esrudianre que Se siente rechazado porque n tiene amis
tades puede estar ms dispuesto a explorar esta idea te s mismo
despus d1 salir en compaa de otros a resultas de una indicacin
teraputic' En este caso, el conocimiento de s mismo calnbia dialc
ticamenre Fon la accin, ,
I
,.
Por ot~a parte, la orga,nizacin de las etapas puede sifrir modifi
"'"r
',caciones. Por ejemplo, cuando el clienre est planificando su accin
,1: " ; :(Fase II) ~uede descubrir nuevos problemas que ant~s no haba
1 sospechadq. En este caso" el terapeuta deber repetir el proceso de
~i'I':'
I(, :~<exploraci1n-comprensir-res?lucio con relacin a I este nuevo
i ~~" problema, Iy esto puede repetirse muchas veces,

IV: !, rampi'O hay que seguir rgidamenre los marcos, temporales

~ ",',',',", :sealados or las distintas etapas. Las primeras etapas se subordinan

e,; al, fin com artamental y, por tanto, no deben prolongarse indefini
darnenre.
ms, puede haber ocasiones (por ejemplo, problemas
"'.:", comporta ~entales muy especficos) en las que la exploracin y corn
f,:':, prensin r quieren poca atencin.
~[,!' 1, La es.!? cifica~in del contrato ter~putico es un aspect? esencial
,~, [,,!e! proces rerapeurico, que se siruana en la fase de arencron, pero a

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