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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN

Marina Rodrigues Bueno Macri

AVALIAO CLNICA E NASOLARINGOFIBROSCPICA DA


DEGLUTIO EM PACIENTES COM DOENA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA

CURITIBA
2011

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN


Marina Rodrigues Bueno Macri

AVALIAO CLNICA E NASOLARINGOFIBROSCPICA DA


DEGLUTIO EM PACIENTES COM DOENA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA

Dissertao apresentada ao Programa


de Mestrado em Distrbios da
Comunicao, da Universidade Tuiuti do
Paran, como requisito parcial
obteno do ttulo de Mestre em
Distrbios da Comunicao.
Orientador: Prof. Dr. Jair Mendes Marques
Co- Orientadora: Prof. Rosane Sampaio
Santos

CURITIBA
2011

Dados Internacionais de Catalogao na Fonte


Biblioteca Sydnei Antonio Rangel Santos
Universidade Tuiuti do Paran
IX
M174 Macri, Marina Rodrigues Bueno
M174 Macri, Avaliao
Marina Rodrigues
clinica eBueno
nasolaringofibroscpica da deglutio em pacientes
Avaliao
clinica
e nasolaringofibroscpica
da deglutio
pacientes
com doena pulmonar
obstrutiva crnica/ Marina
Rodriguesem
Bueno
Macri;
com
doena
pulmonar
obstrutiva
crnica/
Marina
Rodrigues
Bueno
Macri;
orientador Prof. Dr. Jair Mendes Marques; Co-orientadora Prof Rosane
orientador
Dr. Jair
Mendes Marques; Co-orientadora Prof Rosane
SampaioProf.
Santos.
2011.
Sampaio93Santos.

2011.
f.
93 f.

Dissertao (Mestrado) - Universidade Tuiuti do Paran , Curitiba, 2011.


Dissertao (Mestrado) - Universidade Tuiuti do Paran , Curitiba, 2011.
1. Doena pulmonar obstrutiva crnica. 2. Deglutio. 3. Disfagia. I.
1. Doena
pulmonar obstrutiva
2. Deglutio.
Disfagia. da
I.
Dissertao
(Mestrado)
Programacrnica.
de Ps-Graduao,
em3.Distrbios
Dissertao
(Mestrado)

Programa
de
Ps-Graduao,
em
Distrbios
da
Comunicao /Mestrado em Distrbios da Comunicao. II. Ttulo.
Comunicao /Mestrado em Distrbios da Comunicao. II. Ttulo.
CDD 616.24
CDD 616.24

TERMO DE APROVAO
Marina Rodrigues Bueno Macri

AVALIAO CLNICA E NASOLARINGOFIBROSCPICA DA


DEGLUTIO EM PACIENTES COM DOENA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA
Essa dissertao foi julgada e aprovada para obteno do titulo de Mestre em Distrbios da
Comunicao no Programa de Mestrado em Distrbios da Comunicao da Universidade Tuiuti
do Paran.
Curitiba, 18 de Abril de 2011.
________________________________________________
Programa de Mestrado em Distrbios da Comunicao
Universidade Tuiuti do Paran

_______________________________________________
Banca:

Prof. Dr. Jair Mendes Marques


UTP

_______________________________________________
Prof. Dra. Ana Paula Berberian
UTP

_______________________________________________
Prof. Dr. Joo Carlos Domingues Repka
Faculdade UNIBRASIL

DEDICATRIA

Dedico este trabalho ao meu marido Matheus, pelo apoio e


cumplicidade em todos os momentos, principalmente, naqueles em que estive
ausente em virtude dos estudos. Dedico tambm minha me Ldia e ao meu
pai Milton, (in memorian) e minha irm Fernanda, por tudo que fizeram e fazem
por mim.

AGRADECIMENTOS

Ao meu marido, Matheus pela compreenso, apoio, amor, por estar


sempre ao meu lado e em todos os momentos desta caminhada.
A minha me, irm e meus sogros Maria Tereza e Antnio por
acreditarem, apoiarem, compreenderem e me incentivarem nesta nova etapa.
Em especial ao meu orientador, o Prof. Dr. Jair pela pacincia e
exemplos tico e profissional, e por quem tenho grande admirao e estima.
Especial agradecimento minha co-orientadora, Prof. Rosane
Sampaio, sempre disponvel e com incentivos incansveis, alm do apoio
irrestrito ao meu desenvolvimento pessoal e cientfico. Obrigada pelo seu
desprendimento em compartilhar seu conhecimento, por sua dedicao e
competncia.

Em especial Ana Maria Furkim, pela orientao no incio do


mestrado, e por ter compartilhado sua experincia e conhecimento. Obrigada
pelos ensinamentos, exemplo de profissionalismo, amizade, carinho e
confiana permanentes.

s minhas amigas Maria Cristina e Rejane, pelos momentos de


aprendizagem constantes e pela amizade solidificada ao longo deste trabalho,
o qual, certamente se eternizar.
Ao

Dr.

Daniel

Rispoli,

responsvel

pelo

departamento

de

Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron, que possibilitou o acesso

irrestrito s dependncias do ambulatrio, para as consultas que se fizeram


necessrias, pela confiana, incentivo e apoio.
Ao Dr. Irinei Melek, responsvel pelo ambulatrio de Pneumologia do
Hospital Angelina Caron, pela confiana e apoio.
Aos residentes de Otorrinolaringologia do Hospital Angelina Caron,
Lino, Gilson, Natlia, Larissa, Fernanda e Neilor, pela disponibilidade em
realizar os exames.
amiga Amanda, fisioterapeuta que contribuiu muito neste trabalho.
Dra. Caroline Caron pelo apoio.
amiga Maringela, pelo carinho e apoio.
Aos colegas de mestrado e de trabalho que ajudaram e incentivaram
durante a construo desta dissertao.
Aos queridos pacientes que participaram desse estudo. Agradeo a
confiana.
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para que
este trabalho consiga atingir aos objetivos propostos.

SUMRIO

1
1.1

INTRODUO
OBJETIVO

16
18

FUNDAMENTAO TERICA

19

2. 1

DPOC

19

2. 2

MTODOS DE DIAGNSTICO DA DPOC

22

2.2.1

Estadiamento da doena

23

2.3

DISFAGIA NA DPOC

24

2.3.1

Respirao e proteo de vias areas inferiores

26

2.3.2

Sensibilidade

28

2.3.3

Tosse e disfagia

28

2.3.4

Aspirao e penetrao

30

2.3.5

Pneumonia

32

2.4

AVALIAO DA DEGLUTIO NA DPOC

33

PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

36

3.1

DELINEAMENTO DO ESTUDO

36

3.2

CASUSTICA

3.2.1

Critrios de incluso

38

3.2.2

Critrios de excluso

39

3.3

MTODO

39

37

3.3.1

Procedimento de coletas de dados

39

3.3.1.1

Avaliao clnica da deglutio

39

3.3.1.2

Avaliao funcional da deglutio

39

3.3.1.3

Avaliao nasolaringofibroscpica da deglutio

41

4.

RESULTADOS

45

DISCUSSO

53

CONCLUSO

62

REFERNCIAS

63

APNDICES

75

ANEXOS

87

LISTA DE ABREVIATURAS

DPOC

Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

EES

Esfincter Esofgico Superior

FEES

Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing

ICC

Insuficincia Cardaca Congestiva

SPO2

Saturao Perifrica de Oxignio

Paco2

Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue Arterial

Pao2

Presso Parcial Arterial de Oxignio

PAC

Pneumonia Adquirida na Comunidade

VAS

Via erea Superior

VEF1

Volume Expirado Forado no Primeiro Segundo

CVF

Capacidade Vital Forada

FC

Frequncia Cardaca

Bpm

Batimentos por Minuto

Irpm

Incurses Respiratrias por Minuto

FR

Frequncia Respiratria

LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1

CARACTERIZAO DOS DADOS CLNICOS DOS PACIENTES

GRFICO 2

COMPROMETIMENTOS RESPIRATRIOS

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 -

ASSOCIAO ENTRE DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA


CRNICA,
FREQUNCIA
CARDACA,
FREQUNCIA
RESPIRATRIA E SATURAO

TABELA 2 -

ASSOCIAO ENTRE O GRAU DE DOENA PULMONAR


OBSTRUTIVA CRNICA E ASPECTOS RESPIRATRIOS

TABELA 3 -

PREVALNCIA
DOS
ACHADOS
DA
AVALIAO
NASOLARINGOFIBROSCPICA
DA
DEGLUTIO
NOS
PACIENTES COM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

TABELA 4 -

ASSOCIAO ENTRE O GRAU DA DOENA PULMONAR


OBSTRUTIVA CRNICA NA NASOLARINGOFIBROSCOPIA DA
DEGLUTIO

TABELA 5 -

RELAO ENTRE
POSTERIOR

TABELA 6 -

RELAO ENTRE FREQUNCIA RESPIRATRIA E ESCAPE


POSTERIOR

TABELA 7 -

RELAO ENTRE SATURAO E ESCAPE POSTERIOR

TABELA 8 -

ASSOCIAO ENTRE FUMANTES/ NO FUMANTES E ESCAPE


POSTERIOR

TABELA 9 -

PACIENTES COM SENSIBILIDADE LARINGO-FARNGEA DIREITA


E ESQUERDA

FREQUNCIA

CARDACA

ESCAPE

RESUMO
INTRODUO: Embora o foco principal do tratamento da doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC) seja a funo pulmonar, com a progresso da
doena e a debilidade do paciente, outras complicaes podem surgir como a
disfagia orofarngea. A DPOC na maioria dos casos diagnosticada por volta
da quinta ou sexta dcadas de vida e sua evoluo pode trazer inmeras
complicaes, como a desnutrio, que ocorre devido diminuio no
consumo de alimentos e ao gasto energtico aumentado. OBJETIVO:
Caracterizar os distrbios da deglutio em pacientes com DPOC e a
correlao destes distrbios com: o grau de DPOC, as frequncias cardaca e
respiratria, a saturao e tabagistas. MTODO: Estudo transversal com 19
indivduos com diagnstico mdico confirmado de DPOC pela expirometria,
sendo 7 do sexo feminino e 12 do sexo masculino, entre 50 anos a 85 anos. Os
pacientes foram encaminhados do ambulatrio de pneumologia com
diagnstico clnico de DPOC para o ambulatrio de otorrinolaringologia do
mesmo hospital, onde os exames foram realizados. Esse trabalho foi realizado
em duas etapas: avaliao clnica funcional da deglutio e avaliao
instrumental da deglutio. Utilizou-se a nasolaringofibroscopia (FEES) na
avaliao instrumental realizada pelo mdico otorrinolaringologista. Foi utilizado
para a anlise estatstica o Teste de Fisher ao nvel de significncia de 0,05.
Aprovado pelo comit de tica n OF. CEP HAC 42/09 do Hospital Angelina
Caron. RESULTADOS: Sobre a dinmica da deglutio nos pacientes com
DPOC observou-se que na avaliao clnica todos os pacientes apresentaram
tosse. Nos achados da FEES o que mais se destacou foi o escape posterior
em 5 (26,5%) pacientes, no houve penetrao larngea e aspirao traqueal.
Associando grau de DPOC com aspectos respiratrios observou-se que 5
(26,5%) pacientes apresentaram dispnia no grau IV. Na associao do grau
da DPOC com escape posterior nas frequncias cardaca e respiratria, na
saturao e nos grupos de tabagistas e no tabagistas no apresentou
alterao. CONCLUSO: No presente estudo avaliou-se a deglutio de
pacientes com DPOC e concluiu-se que a incidncia de distrbios da
deglutio no foi preditiva.

Palavras-chave: doena pulmonar obstrutiva crnica; deglutio; disfagia

ABSTRACT
Introduction: Although the aim of the treatment of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) is lung function, with the progression of disease
and debility of the patient, other complications may arise, such as
oropharyngeal dysphagia. COPD in most cases is diagnosed around the fifth or
sixth decades of life and its evolution may bring numerous complications such
as malnutrition, which occurs due to decreased food intake and increased
energy expenditure. Objective: Characterize swallowing disorders in patients
with chronic obstructive pulmonary disease and the correlation with
disturbances: degree of COPD, heart rate, respiratory rate, saturation and
smokers. Method: It was conducted a cross-sectional study which included a
total of 19 individuals with confirmed clinical diagnosis of COPD, both sexes, 7
females and 12 males aged between 50 years to 85 years. The patients were
referred from the outpatient pulmonology department with clinical diagnosis of
COPD, to the otorhinolaryngology at the same hospital, where tests were
performed. This work was done in two stages, clinical and instrumental
evaluation of swallowing. For the instrumental evaluation it was used a nasal
endoscopy evaluation operated by an otorhinolaryngologist. Approved by the
Ethics Committee No. OF. HAC 42/09 CEP Hospital Angelina Caron. Results:
Regarding the dynamics of swallowing in patients with COPD it was observed in
the clinical evaluation of swallowing that all patients showed clinical signs of
coughing. In the findings of the nasal endoscopy evaluation, what stood out
were the posterior escape in 5 (26.5%) patients and the absence of tracheal
penetration and laryngeal aspiration. In the association between degree of
COPD and respiratory aspects it was observed that 5 (26.5%) patients had
dyspnea in grade IV, and between the degree of COPD with posterior escape in
heart rate, respiratory rate, saturation did not show change as did the group of
smokers and nonsmokers associated with the posterior escape. Conclusion:
The present study which accessed the swallowing of patients with COPD, it can
be concluded that the incidence of swallowing disorders were not predictive.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease; swallowing; disphagia

16

1. INTRODUO
A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) definida como uma
condio na qual h limitao ao fluxo areo e que no totalmente reversvel.
A obstruo do fluxo areo geralmente progressiva e associada a resposta
inflamatria anormal dos pulmes inalao de partculas ou gases txicos
podendo estar associada a sintomas respiratrios crnicos como tosse,
dispnia aos esforos, expectorao e chiado no peito e acomete entre cinco a
15% da populao adulta (GOLD, 2001; MENEZES et al., 2005; GOLD, 2005;
MANNINO & HOLGUIN, 2006).
A DPOC uma das principais causas de morte em todo o mundo,
sendo o tabagismo responsvel por mais de 90% dos casos (CAMPOS, 2003),
e a prevalncia, bem como, a mortalidade so maiores entre as pessoas do
sexo masculino.
Em 75% dos pacientes com DPOC, a tosse precede ou aparece
simultaneamente com a dispnia e os sibilos foram relatados em 83% dos
pacientes com DPOC, moderada a grave e constatado ao exame em 66%
destes. A dispnia geralmente progressiva com a evoluo da doena e
muitas vezes percebida pela primeira vez na crise de exacerbao da doena
(AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1995; AMERICAN THORACIC SOCIETY,
2000).
A DPOC, na maioria dos casos, diagnosticada por volta da quinta ou
sexta dcadas de vida e sua evoluo pode trazer inmeras complicaes,
como a desnutrio, que ocorre devido diminuio no consumo de alimentos
e ao gasto energtico aumentado.

17

So vrios os fatores que podem levar a ingesto inadequada de


alimentos em pacientes com DPOC, entre eles a disfagia, possivelmente
decorrente da dificuldade na mastigao, dispnia, tosse, secreo e fadiga
(RABE et al., 2007; WEDZICHA & SEEMUNGAL, 2007).
A disfagia orofarngea distrbio de deglutio com sintomas
especficos que se caracterizam por alteraes em qualquer etapa e/ou entre
as etapas da dinmica da deglutio, podendo ser congnita ou adquirida.
O quadro disfgico pode trazer importantes complicaes ao quadro
clnico

do

DPOC

tais

como:

desnutrio,

complicaes

pulmonares,

desidratao e desconforto ao se alimentar (FURKIM, 2006; ASHA, 2007;


LOGEMANN, 2007).
Um dos exames mais utilizados para avaliar funcionalmente a deglutio
e disfagia orofarngea a nasolaringofibroscopia, proposta por Langmore no
ano de 1988, utilizou um aparelho de endoscopia de fibra ptica denominado
nasolaringofibroscpio, descrito em seu protocolo como FEES (Fiberoptic
endoscopic evaluation of swallowing safety).
A FEES aliada avaliao clnica da deglutio tem sido aceita como
um eficaz instrumento de investigao da dinmica da deglutio em pacientes
de risco para disfagia (LOGEMANN, 2007). O paciente com DPOC tem
potencial risco de evoluir com sintomas disfgicos, pode-se beneficiar com este
procedimento, que auxilia em condutas preventivas.

18

1.1 OBJETIVO
Caracterizar os distrbios da deglutio em pacientes com doena
pulmonar obstrutiva crnica e a correlao destes distrbios com:
- Grau de DPOC
- Freqncia cardaca, respiratria e saturao
- Grupo de fumantes e no fumantes

19

2. FUNDAMENTAO TERICA
2.1 DPOC

Rabe et al. (2007)

define a Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

(DPOC) como uma doena de desenvolvimento progressivo e limitao


irreversvel do fluxo areo.
A DPOC inclui a bronquite crnica e o enfisema, sendo a bronquite
crnica definida pelo aumento na produo de muco no trato respiratrio
inferior e presena de tosse produtiva persistente por mais de trs meses. J o
enfisema caracterizado pela dilatao dos espaos areos e destruio do
pulmo, do parnquima distal ao bronquolo terminal, perda de elasticidade e
encerramento de pequenas areas pulmonares (FLENLEY, 1990). Estas duas
doenas quase sempre coexistem, no entanto a sua extenso relativa pode
variar para cada paciente.
A DPOC uma das principais causas de morbidade crnica e de
mortalidade no mundo (quarta causa de morte) e essa situao tende a piorar,
pois, a nica, dentre as principais doenas do mundo, que vem crescendo em
prevalncia

e em mortalidade

(GLOBAL

INITIATIVE

FOR CHRONIC

OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE, 2005; SIN et al., 2003).


Essa tendncia foi demonstrada em cinco cidades da amrica latina, e
no Brasil, a cidade de So Paulo foi o alvo do estudo, na qual ficou
demonstrada a grande incidncia da doena (MENEZES et al., 2005) e em
2004, aproximadamente, 191 mil pacientes com o diagnstico de DPOC (CID10: bronquite crnica, enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas

20

crnicas)

foram

internados

no

Sistema

nico

de

Sade

(SUS)

http://www.datasus.gov.br.
No Brasil a mortalidade por DPOC alcana 30 mil pacientes por ano,
classificando-a como a 5 causa de morte. Segundo o Banco Mundial, se no
forem tomadas medidas para preveno e controle, em 2020, essa
enfermidade ocupar a 5 colocao no ranking que avalia o impacto de
doenas na populao (PAUWELS et al., 2001).
Esta doena responsvel pelo elevado nmero de internaes
hospitalares, consultas mdicas, gastos pblicos e alta taxa de mortalidade e,
no Brasil, o Projeto Latino-Americano de Investigao em Obstruo Pulmonar
mostrou que a prevalncia da DPOC na populao adulta varia entre 6 e 16%
(3 a 7 milhes de pacientes),(SBPT, 2004).
Pauwels et al.( 2001); Sin et al.(2003) relatam que nos Estados Unidos,
o DPOC considerada a nica causa de morte crescente e responsvel por 30
bilhes de dlares em gastos com custos diretos e aproximadamente 10
bilhes por ano, em custos indiretos. Strassels et al. (2001), em levantamento
realizado neste pais, identificaram que dos gastos com pacientes com DPOC,
74% do total consumido por 10% dos pacientes mais graves, cujo maior
componente decorrente de hospitalizaes
Pases como Inglaterra, Sucia e Estados Unidos tm gastos anuais
com a DPOC de, aproximadamente, 60 a 87 dlares per capita, incluindo os
gastos diretos e indiretos (PRIDE, VERMEIRE e ALLEGRA, 1989; COOK,
1994).

21

Ratificando o grande impacto econmico da DPOC para a sociedade,


demonstrou-se que a mdia anual dos custos diretos de um paciente com
DPOC na Espanha, ficou entre 910 e 2.061 euros, variando de acordo com a
populao estudada e mais de 10.812 dlares em cada paciente grave nos
Estados Unidos (MIRAVITLLES et al., 2003; MASA et al., 2004).
Essa doena ocorre na fase adulta, tipicamente em indivduos com
longa histria de tabagismo, ou que so expostos a outros agentes nocivos
cujos efeitos ocorrero vagarosamente e somente sero percebidos aps a
instalao da doena (CROXTON et al., 2003).
A evoluo natural e a progresso da DPOC podem estar
correlacionando especialmente naqueles que continuam expostos aos fatores
de risco, mas, se a exposio termina, a doena pode continuar a evoluir,
marcada pela taxa de declnio da funo pulmonar, devido ao processo
inflamatrio que progride. Em outros casos, porm, a cessao da exposio
pode resultar em alguma melhora na funo pulmonar e na reduo de sua
taxa de declnio (PAUWELS et al., 2001). Portanto, o impacto da doena ter
grande variao de acordo com a predisposio individual.
Para Standards (1995), aps iniciar a exposio aos fatores de risco,
os sintomas da DPOC comeam lentamente, geralmente com tosse e produo
de expectorao que so de carter progressivo.
A tosse o sintoma mais encontrado, podendo ser diria ou
intermitente, preceder a dispnia ou aparecer de forma simultnea e ocorre
freqentemente durante o dia e raramente noite. A produo de secreo
est presente na maioria dos dias, de aspecto mucide e claro, inicialmente na
parte da manh, obrigando o indivduo a fazer higiene brnquica matinal.

22

Porm, a tosse crnica e a expectorao apresentam relao muito varivel


com a obstruo do fluxo areo, situao que define o diagnstico de DPOC
(RABE et al., 2007).

2.2 MTODOS DE DIAGNSTICO DA DPOC


Os dados de histria e exame fsico podem distinguir entre doena
compensada (estvel) e doena exacerbada (agudizada), algumas vezes
difcil distingui-las.
Na forma agudizada, a dispnia geralmente acentuada, com incio
bem definido, associada tosse produtiva, com aumento do volume da
expectorao e mudana recente no seu aspecto, passando de mucide
purulenta. Estes dados indicam uma provvel infeco brnquica, que a
causa mais freqente de exacerbao da DPOC.
O paciente com suspeita clnica de DPOC dever ser submetido a
radiografia de trax, avaliao espiromtrica e oximetria de pulso. Esta
avaliao funcional confirma a suspeita clnica da doena, quantifica o grau de
comprometimento, avalia o prognstico e auxilia no acompanhamento evolutivo
da mesma.
A avaliao funcional pode ser separada em avaliao espiromtrica e
gasomtrica de acordo com os estudos da American Thoracic Society, 1995 e
da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006.
Atravs da espirometria, obtm-se curvas fluxo-volume e volumetempo, que so obrigatrias frente a suspeita clnica de DPOC. Devem ser
realizadas antes e aps administrao de bronco-dilatador, de preferncia
quando o paciente estiver em fase estvel.

23

A avaliao da oxigenao, no entanto, precisa ser feita inicialmente de


maneira no-invasiva pela oximetria de pulso e se for identificada uma
saturao perifrica de oxignio (SpO2), igual ou inferior a 90%, est indicada,
ento, a realizao de gasometria arterial para avaliao da Presso Parcial
Arterial de Oxignio (PaO2) e Presso Parcial do Gs Carbnico no Sangue
Arterial (PaCO2). Quando a oximetria for normal, dever ser repetida
periodicamente nos pacientes a partir do estdio II, e sempre que houver
exacerbao

(AMERICAN

THORACIC

SOCIETY,

1995;

SOCIEDADE

BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2006).


A realizao de outros testes da avaliao respiratria no paciente com
DPOC no rotineira.

2.2.1 Estadiamento da doena


Estadiar uma doena consiste em classific-la em nveis de acordo
com a sua gravidade, com a finalidade de propor orientao teraputica, definir
prognstico e comparar resultados de tratamentos.
Atualmente, a gravidade da DPOC classificada por GOLD, 2006 em
quatro nveis, os quais so:
Estadio 0: Em risco Tosse crnica e produo de expectorao., a funo
pulmonar ainda normal.
Estadio I: DPOC leve Leve limitao do fluxo areo, Volume Expirado
Forado no Primeiro Segundo / Capacidade Vital Forada (VEF1 / CVF < 70%,
mas VEF1 = 80% do previsto) e, geralmente, mas nem sempre, tosse crnica e
produo de expectorao.

24

Estadio II: DPOC moderada Agravamento da limitao do fluxo areo (30%


= VEF1 < 80% do previsto) e, geralmente, progresso dos sintomas, com falta
de ar tipicamente desenvolvida ao esforo.
Estadio III: DPOC grave Grave limitao do fluxo areo (VEF1 < 30% do
previsto) ou presena de insuficincia respiratria ou sinais clnicos de falncia
ventricular direita. Os pacientes podem ter a DPOC grave (Estdio III) mesmo
se for VEF1 > 30% do previsto, sempre que estas complicaes se faam
presentes.
Estadio IV: DPOC muito grave (VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto),
mais insuficincia respiratria ou sinais clnicos de falncia ventricular direita
(FABBRI & HURD, 2003) e com a progresso da obstruo pulmonar, os
volumes pulmonares tambm se alteram.

2.3 DISFAGIA NA DPOC


Os estudos de Good-Fraturelli, Curlee e Halle (2000); Logemann
(1983); Mokhelesi et al.(2002), o indivduo com DPOC apresenta uma srie de
caractersticas de disfagia na fase oral da deglutio tais como: reduo do
tnus da musculatura bucal, fadiga e estase salivar.
Martin et al. (1994) e Nishino, Yonezawa e Honda (1985), tambm
descreveram diminuio funcional durante a fase farngea da deglutio em
pacientes com DPOC e citaram o tempo de trnsito oral lentificado e a reduo
da coordenao da musculatura da faringe. Esses sintomas se manifestam
com estase farngea valecular e periforme levando a penetrao da substncia
no vestbulo larngeo e aspirao, quando passado o nvel das pregas vocais.

25

medida que a DPOC avana, o paciente pode ficar dispnico e


muitas vezes os sintomas so acompanhados de sensao de aperto torcico
e chiado no peito (MCCKENZIE et al., 2003).
Segundo Flenley (1990), a dispnia a caracterstica que influencia
nas atividades dirias do paciente, dificultando as atividades mais simples,
incluindo comer e beber e que pode encaminhar disfagia.
Da mesma forma, os fatores de risco para a disfagia incluem o
aumento da idade, diminuio de proteo de vias areas, desnutrio e
qualquer combinao destes fatores de risco, podem ser relacionados,
conseqentemente, pneumonia por aspirao.
O impacto da desnutrio sobre o sistema pulmonar definido pela
diminuio da elasticidade e funo dos pulmes, na massa muscular
respiratria, em relao fora e resistncia, alm de alteraes nos
mecanismos imunolgicos de defesa pulmonar e controle da respirao
(MUELLER, 2002).
Segundo Good-Fratturelli, Curlee e Halle (2000), dos 78 pacientes com
DPOC estudados, 85% apresentaram disfuno orofarngea da deglutio
sendo a maioria com dificuldade na fase oral, reteno de resduos em
valculas, estase, deglutio tardia e 42% apresentaram aspirao.
Estudos realizados por Coelho (1987) observaram alterao na fase
oral e faringe em 14 pacientes com DPOC e em sua amostra observou que
21% dos pacientes aspiraram durante a vdeofluoroscopia da deglutio.
Mokhlesi et al. (2002) em seus estudos, no encontrou sinais de
aspirao em 20 pacientes com DPOC estveis e quase a metade realizaram

26

manobras de proteo de via area, sendo que a posio de repouso da


laringe se encontrava mais baixa.
Shaker et al. (1992), estudaram os efeitos do envelhecimento,
taquipnia e doena pulmonar obstrutiva crnica, relativa coordenao da
deglutio com as fases da respirao. Os resultados do estudo mostraram
que, em jovens voluntrios saudveis, durante o repouso, no h ligao da
deglutio com a fase expiratria da respirao contnua. Concluiu-se, que em
repouso, para os jovens voluntrios na maioria das degluties so acopladas
com a fase expiratria da deglutio e este acoplamento devido ao aumento
na freqncia e pela presena de um bolo alimentar e taquipnia. E,
finalmente, concluram que a idade e a doena pulmonar obstrutiva crnica
alteram significativamente essa coordenao.
Assim, sero descritos abaixo sinais relacionados DPOC e seu
impacto na avaliao e conduo da disfagia ou deglutio, a saber: respirao
e proteo de vias areas inferiores; sensibilidade; tosse e disfagia; aspirao
e penetrao; pneumonia.

2.3.1 Respirao e proteo de vias areas inferiores


A laringe apresenta trs funes especficas: a proteo das vias
areas da aspirao, a coordenao e promoo da respirao e o
fornecimento e controle da fonao para a comunicao vocal. Ao contrrio da
respirao e fonao, a funo de proteo da laringe totalmente reflexiva e
involuntria.
A participao da epiglote na proteo das vias areas no se faz por
sua extremidade livre e no se limita

ao tempo de deglutio. Essa

27

participao se deve, durante a deglutio e a regurgitao, ao ajustamento


passivo da poro intra-larngea de sua face posterior (tubrculo da epiglote)
s pregas vestibulares (GRAY, 1983).
Nos tempos que antecedem e sucedem a deglutio, quando existem
escapes de resduos e pequenos volumes da cavidade oral, a epiglote, por
meio de sua participao na formao das valculas e como insero das
pregas ariepiglticas, protege a via respiratria (COSTA,1998; DANTAS,1990).
Muito mais do que elementos que possam interferir mecanicamente na
proteo das vias areas, essa funo se d por um jogo pressrico no qual a
dinmica farngea tem grande importncia. Os fatores que protegem as vias
areas inferiores da aspirao so basicamente a apnia durante a respirao,
a elevao da laringe e a ao das pregas ariepiglticas, direcionando o bolo
lateralmente para os recessos piriformes (CURTIS & LANGMORE, 1997).
O ato de deglutir ocorre na fase expiratria da respirao e o ar
expirado, aps a deglutio, atua na limpeza dos restos alimentares. O
paciente com DPOC tem maior risco de aspirao na fase inspiratria durante
a deglutio, momento em que as tenses adicionais so colocadas sobre o
sistema respiratrio no ato de engolir.
Carrara de Angelis & Barros (2000), apontaram que o acmulo de
estase nas valculas ou recessos piriformes so indcios de penetrao e/ou
aspirao, podendo ter relao com a incoordenao respiratria, diminuio
na intensidade vocal (astenia) e alterao de sensibilidade larngea.

28

2.3.2 Sensibilidade
Langmore et al. (1988) realizaram testes diagnsticos para deteco
do dficit da sensibilidade da faringe e da laringe. Estes testes baseiam-se na
sensibilidade ttil, j que as regies da faringe e da laringe so estimuladas
pelo profissional com a ponta do aparelho endoscpico (BASTIAN, 1991).
Um segundo mtodo para determinao da pesquisa endoscpica
da sensibilidade larngea por meio dos pulsos de ar foi desenvolvido e
comeou a ser utilizado por Aviv (AVIV et al., 1997).
Foi publicado o artigo no qual, mediante a tcnica de colorao de
nervos de Sihler, obteve dados da inervao sensorial de toda a faringe e da
laringe humana (MU & SANDERS, 2000). Os resultados mostraram que as
reas de maior inervao sensorial so: pilar posterior das amigdalas (IX e X
pares cranianos); epiglote (ramo interno do nervo larngeo superior e IX par
craniano), aritenides e regio ps-cricide (ramo interno do nervo larngeo
superior). So as mesmas reas que desencadeiam o reflexo de deglutio e
proteo gltica, como a tosse.

2.3.3 Tosse e disfagia


A tosse um sintoma primrio da DPOC e o fato de ser utilizada como
indicador para penetrao larngea e aspirao pode ser um desafio no
diagnstico da populao com DPOC, pois sua presena no deixa claro,
durante a avaliao da deglutio, se est relacionada com o ato do paciente
deglutir ou em funo da DPOC propriamente dita.

29

A tosse um dos mecanismos de defesa mais importantes para a


proteo e manuteno das vias areas e sua funo principal remover a
secreo e/ou corpo estranho das vias areas superiores (VAS) gerando um
fluxo expiratrio forte (EBIHARA et al., 2003).
Deste modo, fundamental compreender o controle neural e fisiolgico
da tosse na tomada de decises clnicas relativas disfagia, pois o ato de
tossir est sob controle voluntrio parcial, no entanto, comumente ocorre como
um reflexo involuntrio.
Sant Ambrogio & Sant Ambrogio (1996), afirmaram que a tosse um
complexo ato envolvendo as fases de inspirao e de expirao. O reflexo
expiratrio um simples e breve esforo expiratrio que evocado por uma
estimulao discreta da margem medial da prega vocal. A tosse efetiva
depende da habilidade de atingir alto fluxo de gs e velocidade por meio das
passagens de ar e esses eventos dependem normalmente do funcionamento
aferente e eferente da passagem de ar e de uma efetiva interao entre o fluxo
de gs e o muco que reveste os caminhos do ar.
Mccool & Leith (1998), mencionaram que os msculos expiratrios
fracos causam ineficincia da tosse pela diminuio direta da presso
expiratria, enquanto que os msculos inspiratrios fracos vo diretamente
baixar a presso expiratria pelo limite de volume de gs inalado antes da
tosse.
A tosse, na deglutio, pode apresentar-se em trs situaes: antes,
durante e aps a deglutio.
A tosse antes da deglutio sugere escape oral com penetrao de
resduo alimentar na laringe antes do disparo dos mecanismos fisiolgicos da

30

deglutio e proteo das vias areas, o que evidencia dificuldade no controle


oral do alimento (ALVES, 2003). Durante a deglutio, a tosse pode indicar
falha no fechamento gltico, pequena excurso larngea ou assincronismo
entre abertura da transio esofgica e ejeo oral (COSTA, 2000) e, a tosse
aps a deglutio pode ser resultado da entrada na laringe de resduo
alimentar retido em recesso farngeo, ou seja, ocasionando uma aspirao
traqueal (ALVES, 2003).
Ao avaliar a deglutio de um individuo com DPOC fundamental um
diagnstico preciso e um planejamento elaborado, porque quando o carcter
de tosse, durante o exame clnico da deglutio, no precisado, as
avaliaes instrumentais podero ser teis para mostrar informaes sobre a
deglutio e proteo de vias areas, evitando a aspirao e penetrao.

2.3.4 Aspirao e penetrao


A evoluo natural e progresso da DPOC so variveis e os pacientes
esto expostos aos fatores de risco como a aspirao e/ou penetrao.
Conforme Marik (2001); Fleming, Shepard e Mark (2003), a aspirao
definida como a inalao de contedo gstrico ou orofarngeo na laringe e trato
respiratrio inferior e quatro tipos de materiais aspirados (bactrias da
orofaringe, cido gstrico, partculas alimentares e corpos estranhos) podem
causar

doena

pulmonar

nas

formas

aguda,

subaguda

ou

crnica,

dependendo, em grande parte, do tipo e da quantidade aspirada.


So consideradas apresentaes agudas a pneumonite aspirativa,
(leso qumica associada aspirao de contedo gstrico estril) e a

31

pneumonia aspirativa, (processo infeccioso ocasionado pela inalao de


microorganismos da orofaringe).
Apresentaes subagudas so bronquiolites aspirativas difusas,
bronquiolite obliterante (com pneumonia em organizao e granulomatose
miliar associada aspirao de partculas vegetais).
As formas crnicas mais comuns da doena pulmonar aspirativa so
os abscessos, as bronquiectasias e a fibrose intersticial.
Calcula-se a ocorrncia de mortalidade entre 7,5% e 72% aps
episdios de pneumonia aspirativa (HICKLING & HOWARD, 1998; ISOLA,
2001).
A desidratao e a desnutrio tambm podem ser fatores decorrentes
da aspirao, contudo, a aspirao pode apresentar-se com uma discreta
sintomatologia, envolvendo ausncia ou diminuio do reflexo de tosse
(LOUGHLIN, 1989; MANRIQUE, 1997; MIRRET et al., 1994).
Quando

isso

ocorre,

aspirao

traqueal

pode

ocorrer

silenciosamente, em conseqncia de uma diminuio da sensibilidade


larngea decorrente do prprio distrbio neurolgico (LIDEN, KUHLEMEIER e
PATTERSEN, 1993).
A aspirao silenciosa definida como a penetrao de saliva ou
alimento abaixo do nvel das cordas vocais, sem haver sintomas de tosse ou
qualquer indicativo de dificuldade de deglutio (MIRRETT et al., 1994;
HORNER & MASSEY, 1988) e esta reduo da sensibilidade pode ocorrer
devido a uma habituao nos receptores sensitivos larngeos que, por causa da
aspirao crnica, acabam por ficar insensveis (SANTINI, 2001). A aspirao
silente um possvel fator da broncopneumonia aspirativa.

32

2.3.5 Pneumonia
A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) a principal causa de
mortalidade e morbidade em idosos e a sua incidncia maior nos indivduos
com faixa etria extrema, isto , abaixo de um ou dois anos e acima de 60 anos
de idade.
medida que a pessoa torna-se mais idosa, este risco aumenta em
seis vezes naquelas com mais de 75 anos comparado com as abaixo de 60
anos de idade, sendo mais predominante nos indivduos do sexo masculino
aps os 70 anos (MARIK & KAPLAN, 2003; LIMA-COSTA & VERAS, 2003).
Segundo a Diretriz para Pneumonia Adquirida na Comunidade em
Adultos Imuno-Competentes, estabelecida pela Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia, em 2006, a PAC definida como aquela que
acomete o indivduo fora do ambiente hospitalar e que surge nas primeiras 48
horas de admisso.
A radiografia de trax em incidncias pstero-anterior e perfil que
define o diagnstico, avalia a gravidade e detecta complicaes da pneumonia,
necessitando ser realizado em todo paciente com suspeita clnica de
pneumonia (PEREIRA, ROCHA e SILVA, 2004).
Por meio da radiografia, possvel diferenciar condies que se
assemelham pneumonia como as infeces traqueobrnquicas, e evidenciar
outras causas como abscessos pulmonares, leses cavitrias, obstruo
brnquica ou derrame pleural (SANTOS & FONSECA, 1998).
importante ressaltar que no existe aspecto radiogrfico que seja
exclusivamente especfico para diagnstico de um nico agente, contudo, este
de grande valor quando associado clnica e a deteco do agente causal da

33

pneumonia e pode ser feita por meio do exame de secreo ou do prprio


tecido pulmonar.
Kooivula, Sten e Makela (1994) investigaram a prevalncia dos
potenciais fatores de risco para pneumonia na populao idosa, tais como:
doena cardaca (38,4% versus 23,0%), doena pulmonar (13,0% versus
3,8%), asma brnquica (11,9% versus 3,1%), terapia imunussupressiva (2,7%
versus 0,8%), alcoolismo (2,2% versus 0,3%) e institucionalizao (8,6%
versus 3,9%) e estas foram significativamente mais comuns entre pacientes
com pneumonia comparados com o grupo de controle.
O tabagismo, a doena cardiovascular e a DPOC so importantes
fatores de risco para a pneumonia adquirida na comunidade, por alterar as
defesas locais pulmonares, como o efeito depurador exercido pelo sistema
mucociliar, alm de prejudicar o sistema imunolgico e as funes inflamatrias
(SHERMAN, 1992).

2.4 AVALIAO DA DEGLUTIO NA DPOC


A avaliao das disfagias envolve o exame clnico da deglutio e
exames complementares realizados pelos fonoaudilogos e mdicos.
Estes exames permitem identificar as causas das disfagias, os
possveis riscos de aspirao, as condies clnicas e de alimentao por via
oral, o estabelecimento do diagnstico final e da conduta teraputica especfica
(MANRIQUE, MELO e HUHLER, 2001; CARRARA & BARROS, 2000).
A anamnese e a avaliao clnica fornecem informaes sobre o tipo
de

tratamento

realizado,

dificuldades na

alimentao,

preferncia

de

34

consistncia ou alimento, alimentao atual, tosse antes, durante ou aps as


refeies, regurgitao nasal, dados sobre as condies de saliva e
dificuldades para degluti-la, perda de peso durante o tratamento entre outros
(COSTA et al., 1993; MANRIQUE, MELO e HUHLER, 2001).
Muitas vezes, a avaliao clnica por si s no capaz de revelar
informaes suficientemente necessrias para a identificao da disfagia e
exames complementares so importantes para confirmao e complementao
da avaliao clnica da deglutio (CARRARA & BARROS, 2000; ESTRELA,
ELIAS e MARTINS, 2003).
A FEES, exame endoscpico com fibra tica flexvel inserida atravs
das fossas nasais, no qual se observa a funo das estruturas da faringe e
laringe, um bom mtodo para determinar a melhor via de alimentao segura,
seja ela por via oral, por via oral com restries alimentares ou por meio de
sonda. Permite tambm estudar a fisiologia da deglutio e a avaliao da
presena, do grau e do tipo de disfagia.
Segundo

AMERICAN

SPEECH-LANGUAGE-HEARING

ASHA

(1998), a avaliao clnico-instrumental da deglutio revela: alteraes


orgnicas e funcionais nas estruturas envolvidas, o grau de eficcia da
deglutio em suas diversas fases, uma proteo adequada das vias areas
inferiores e da coordenao entre respirao e a deglutio, e, alm disso,
detectar se h penetrao do bolo alimentar na traqueia e brnquios.
A FEES o mtodo de primeira escolha para o estudo de distrbios
da deglutio em considerao s diversas vantagens que ele oferece: fcil
manejo, grande tolerabilidade, permite o exame de cabeceira e econmico.
Os riscos globais envolvidos na FEES so mnimos, mas recomendvel

35

treinamento clnico para detectar sinais e sintomas de reaes adversas para


que

sejam

tomadas medidas adequadas se

necessrio (AMERICAN

SPEEACH-LANGUAGE-HEARING ASHA, 2004; WATTERSON, MCFARLANE


e BROPHY, 1990).
Outra maneira de avaliao se d por meio da oximetria de pulso, que
a medida no-invasiva da saturao perifrica de oxignio (SpO2),
introduzida para o uso clnico nos meados da dcada de 1980. Esta funciona
pelo exame transcutneo do espectro de cores da hemoglobina, que muda com
seu grau de saturao (SCALAN, 2000; KIRBY TAYLOR e CIVETTA, 2000).
Estudos divergentes so encontrados ao que se refere queda do
nvel de saturao frente aspirao.
O uso da oximetria de pulso como uma alternativa de exame para os
indivduos disfgicos, no envolve a exposio radiao, embora, sua
validade frente aspirao silente ainda no tenha sido totalmente examinada.
Em relao avaliao fonoaudiolgica junto ao leito, observa-se que
o desafio desenvolver um exame diagnstico que possa ser facilmente
utilizado, que no seja invasivo, que no cause dor ou angstia ao paciente e
que d resultados confiveis.
A oximetria de pulso vem sendo questionada quanto sua
confiabilidade, mas h argumentos sobre sua disponibilidade nos hospitais e
que os profissionais da sade esto familiarizados com seu uso (EXLEY,
2000). Quando combinadas, a oximetria de pulso e a avaliao fonoaudiolgica
junto ao leito revelam a dessaturao de oxignio, na deglutio, com um baixo
ndice falso-positivo (SMITH et al., 2000).

36

3. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO


Esse estudo foi aprovado pelo Comit de tica e Pesquisa do Hospital
Angelina Caron, com o nmero OF. CEP HAC 42/09 (ANEXO I). Os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II),
conforme diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres
humanos (Braslia, 1996. 24p). Tratou-se de um estudo transversal. Os
pacientes com diagnstico clnico de DPOC e confirmados pela expirometria
foram encaminhados do ambulatrio de pneumologia para o ambulatrio de
otorrinolaringologia do mesmo hospital, onde os exames foram realizados.
Participaram deste estudo 19 indivduos, de ambos os sexos e acima de 50
anos. Considerou-se pacientes fumantes e no fumantes ou que trabalhavam
em ambiente de risco.
A anlise estatstica foi realizada por meio de mtodos descritivos
(frequncias absolutas e relativas, mdia, mnimo, mximo, desvio padro) e
inferenciais (testes de Diferena de Propores e de Fisher).

O nvel de

significncia adotado foi de 0,05 (5,0%) e os softwares utilizados foram o Excel


e o Statistica 7.0.
Para a elaborao deste estudo foram adotadas as Normas Tcnicas
de Apresentao e Elaborao de Trabalho Acadmico Cientfico da
Universidade Tuiuti do Paran.

37

3.2 CASUSTICA

Participaram deste estudo 19 indivduos, com diagnstico confirmado


de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC) de ambos os sexos, sendo
sete (40,0%) do sexo feminino e doze (60,0%) do sexo masculino com faixa
etria entre 50 anos a 85 anos, sendo a mdia de idade de 66,7 anos 10
anos. (QUADRO 1).
QUADRO 1 CARACTERIZAO DOS DADOS CLNICOS DOS PACIENTES
(n = 19)

Sexo

Idade ( anos)

Grau de DPOC

Masculino

Feminino

n= 12 (60,0%)

n= 7 (40,0%)

Mdia

Mnima

Mxima

DP

66,7

50,0

85,0

10,0

II

III

IV

n= 2 (10,0%)

n= 9 (45,0%)

n= 8 (45,0%)

Fonte: a autora
Nota: n = nmero de casos; DP= desvio padro; DPOC= doena pulmonar obstrutiva crnica

Quanto ao tempo de diagnstico a mdia foi de 5,7 anos, a mnima 2


meses, a mxima 12 anos e o desvio padro de 10,0 anos; sendo que dos 19
pacientes, quatorze (75,0%) eram fumantes com tempo mdio de fumo de
41,1 anos e desvio padro de 5,0 anos e os restantes cinco (25,0%) nunca
fumaram.

Com relao ao trabalho em ambiente de risco somam 40,0%,

sendo 35,0% na lavoura e 5,0% na olaria.

38

Quanto aos comprometimentos respiratrios, dezesseis pacientes


(85,0%) estavam em ar ambiente, trs (15,0%) oxigenodependente, sendo um
(5,0%) com 2 litros de oxignio, um (5,0%) com 3 litros de oxignio e um (5,0%)
com 5 litros de oxignio.
Em

relao

ao padro

respiratrio,

quatro pacientes (20,0%)

apresentaram respirao ruidosa, um (5,0%) respirao oral, quatro (20,0%)


mista, um (5,0%) taquipnia e nove (50,0%) apresentaram dispnia
(QUADRO 2).
QUADRO 2 COMPROMETIMENTOS RESPIRATRIOS
CONDIES
RESPIRATRIAS

N DE CASOS

Ambiente

16

85,0

Oxigenodependente

15,0

Ruidosa

20,0

Oral

5,0

Taquipnia

5,0

Dispnia

50,0

Mista

20,0

PADRO RESPIRAO

FONTE: a autora

3.2.1. Critrios de incluso


a) Pacientes de ambos os sexos;
b) Pacientes acima de 50 anos;
c) Diagnstico de DPOC de acordo com a escala de (GOLD, 2006)
(ANEXO lll) e confirmados pela expirometria.

39

d) Alerta (Atendendo comandos verbais simples por meio da conversa


espontnea);
e) Em no uso de medicao inalatria at quatro horas antes da avaliao
clinica e funcional.
f) Sem exacerbao nas 4 semanas anteriores.

3.2.2. Critrios de excluso


a) Nvel de conscincia rebaixado;
b) Instvel clinicamente como rebaixamento ou oscilao nos padres de:
freqncia respiratria, batimentos cardacos, saturao de oxignio
(oximetria de pulso), temperatura e presso arterial.

3.3 MTODO
3.3.1 Procedimento de coletas de dados
3.3.1.1 Avaliao clnica da deglutio

A avaliao clnica da deglutio ocorreu em duas etapas, realizadas no


mesmo dia:

1 etapa constituda pela avaliao funcional da deglutio;

2 etapa pela avaliao nasolaringofibroscpica da deglutio.

3.3.1.2 Avaliao funcional da deglutio


Seguiram-se os dados do protocolo de Avaliao clnica da deglutio
(Apndice I).

40

Durante a avaliao funcional da deglutio o paciente permaneceu


sentado e ficaram sua disposio utenslios como: copo, colher de sopa
metlica, seringa plstica e canudo. A oximetria de pulso foi utilizada para
mensurar a saturao de oxignio (SpO2) que definida como a porcentagem
de oxignio arterial na corrente sangunea e freqncia cardaca. Foi utilizado
o oxmetro da marca EMAI. Os sinais vitais foram aferidos pela equipe
mdica, atravs da temperatura axilar com termmetro digital da marca
G-Tech, a presso arterial atravs de esfigmomanmetro da marca BD e a
freqncia respiratria pela observao por mtodo observacional.
Foram anotados os sinais clnicos de aspirao - tosse, dispneia e voz
molhada (MARIK, 2001) - e descrita a forma de alimentao. As consistncias
utilizadas para a avaliao funcional da deglutio seguiram o padro da
American Dietetic Association (ADA, 2002) e foi utilizado o espessante
alimentar instantneo da marca Nestl Nutrition, Thicken up composto de
amido, apresentando como composio nutricional para 100g: 375kcal, 100g
de carboidratos e 125mg de sdio. Sendo definido para:

Lquido: goles livres de gua filtrada em temperatura ambiente.

Nctar: goles livres da mistura de 100 ml de gua com 2,5 g de


espessante Thicken up Resource (10-50 cP).

Mel: goles livres da mistura de 100 ml de gua com 5g de


espessante Thicken up Resource (351-1750 cP).

Pudim: goles livres da mistura de 100 ml gua espessada com


10g de espessante Thicken up Resource (acima de 1751 cP).

41

Slido: mordidas livres da bolacha Club Social.

Na avaliao funcional da deglutio foram oferecidos trs volumes


para gole livre de cada consistncia alimentar.
Na avaliao clnica da fase oral da deglutio foi verificada a eficincia
da captao do bolo alimentar, vedamento labial, preparo do bolo alimentar,
tempo de trnsito, coordenao entre as fases oral e farngea da deglutio,
escape extra oral, resduos em cavidade oral aps deglutio (HAMLET et al.,
1990 ). E os pacientes foram monitorados pela oximetria de pulso.
Por ltimo, foi aplicada a Escala Funcional de Alimentao Functional
Oral Intake Scale (FOIS), proposta por Crary et al. (2005), com a qual se
avaliou o nvel de aceitao alimentar, com variao do nvel 1 (sem condies
de receber dieta via oral) at o nvel 7 (via oral sem restries), (ANEXO IV).

3.3.1.3 - Avaliao nasolaringofibroscpica da deglutio


Seguiram-se

os

dados

do

protocolo

de

Avaliao

Nasolaringofibroscpica da Deglutio (Apndice II).


Os

exames

de

nasolaringofibroscopia

foram realizados pelo

otorrinolaringologista, gravados e posteriormente analisados.


Para a avaliao nasolaringofibroscpica da deglutio foi utilizado o
aparelho da marca Olympus, modelo D ENF TYPE P3, com fonte de luz 180
watts, 15 volts e gravador acoplado ao computador.

42

Os pacientes foram posicionados sentados, o fibroscpio introduzido


em uma das fossas nasais e progredido pelo assoalho da mesma sem a
utilizao de anestsico nem vasoconstritores tpicos.
Inicialmente realizou-se a avaliao estrutural sem utilizao do
alimento com a observao das fossas nasais, rinofaringe e esfncter
velofarngeo durante a deglutio espontnea de saliva e em um segundo
momento a avaliao funcional.
As

consistncias

alimentares

utilizadas

para

avaliao

videoendoscpica da deglutio seguiram o padro da American Dietetic


Association (ADA, 2002):
Lquido: goles livres de gua e 5 ml de anilina azul (10-50 cP).
Nectar: goles livres da mistura de 100 ml de gua com 2,5 g de
espessante Thicken up Resource e 5 ml de anilina azul (1050 cP).
Mel: goles livres de 100 ml de gua, 5 ml de anilina azul e 5 g
de espessante. Thicken up Resource (351-1750 Cp).
Pudim: goles livres de 100 ml de gua, 5 ml de anilina azul e 10
g de espessante. Thicken up Resource (acima de 1751 Cp).
Slido: Bolacha Club Social embebida na anilina azul.

Na avaliao videoendoscpica da deglutio foram oferecidas trs


volumes, para gole livre de cada consistncia alimentar.

43

Por deflexo inferior do aparelho, pode-se observar a base da lngua,


as valculas, as paredes laterais e posteriores da faringe, os recessos
piriformes e a laringe e se h estase salivar nestas estruturas.
Observaram-se a mobilidade e a motilidade das pregas vocais durante
a deglutio espontnea de saliva ou durante a fala, quando o paciente
apresentou a habilidade de fonao ou de responder ordens simples.
Posteriormente os pacientes receberam a orientao para colocar o
alimento na boca e deglutir naturalmente, sendo observado se os mesmos
procediam de manobras posturais e compensatrias.
Realizou-se a apresentao dos diferentes tipos e quantidades de
alimentos, que foram coloridos com anilina (azul) por uma seringa graduada de
5 ml.
A ordem de oferecimento das consistncias alimentares foi a mesma
aplicada na avaliao da deglutio.
Durante a realizao do exame foram observados e coletados dados nas
fases, oral e farngea tais como: presena de escape posterior; presena de
penetrao larngea; a presena de contraste ou resduos alimentares que
invadem a via area, permanecendo acima das pregas vocais, com ou sem
resposta de tosse; presena de aspirao laringotraqueal e a presena de
materiais contrastados ou no abaixo das pregas vocais.
Tambm foi avaliada a presena de resduos na faringe: atravs da
ocorrncia de estase alimentar na cavidade oral, nas valculas, nos recessos
piriformes e ou na parede de faringe, considerado como resduo a permanncia
de alimento aps 3 deglutio, presena ou no do reflexo de tosse ou
engasgo imediato a episdio de aspirao; sensibilidade laringo- farngea que

44

foi avaliada com a ponta do aparelho endoscpico nas regies da faringe e


laringe, de acordo com (MACEDO FILHO, 2004; PERLMAN & SCHULZE,
1997).
Em seguida, o paciente foi classificado de acordo com a Escala de
Penetrao e Aspirao de (ROSENBEK et al., 1996) , ( ANEXO V).

45

4.RESULTADOS
Os achados da avaliao clnica da deglutio em pacientes com
DPOC foram observados por meio da tosse antes, durante e aps a deglutio
e os resultados da aplicao da escala funcional de alimentao FOIS,
demonstraram 19 pacientes (100%) que se encontravam no nvel 7, ou seja,
via oral total sem restries.
Conforme descrito na Tabela 1 pode-se verificar que no houve
associao significativa entre DPOC e frequncia cardaca, frequncia
respiratria e saturao durante a deglutio, pois em todos os casos
encontrou-se p < 0,05.
TABELA 1 ASSOCIAO ENTRE DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRNICA,
FREQUNCIA CARDACA,
FREQUNCIA
RESPIRATRIA E SATURAO
VARIVEL

Frequncia cardaca

19

-0,128793

0,588401

Frequncia respiratria

19

-0,062245

0,794325

Saturao

19

0,117916

0,620519

Fonte: a autora
Nota: n = nmero de casos; R = coeficiente de correlao de SPERMAN; p= significativo

A relao entre grau de DPOC e aspectos respiratrios pode ser


observada na Tabela 2, sendo que dos 10,5 % pacientes apresentaram
dispnia com o diagnstico de DPOC grau II, 16% encontraram-se no grau III
da DPOC e 26,5% pacientes apresentaram dispnia com grau IV.

46
TABELA 2 ASSOCIAO ENTRE O GRAU DE DOENA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA E ASPECTOS RESPIRATRIOS
GRAU DE
DPOC

RESPIRAO
RudosaDispnia

Oral

Taquipnia

Dispnia

Mista

2(10,5%)

III grave

3(16,0%)

3(16,0%)

2(10,5%)

IV muito
grave

1(5,0%)

1(5,0%)

1(5,0%)

5(26,5%)

1(5,0%)

II moderada

Fonte: a autora

.
Os achados da avaliao nasolaringofibroscpica da deglutio, em
pacientes com DPOC, pode ser observada na Tabela 3, em que foram
oferecidos trs volumes para gole livre de cada consistncia alimentar.
A maior ocorrncia do escape posterior foi observada durante a
administrao da consistncia alimentar slida, presente em 26,5% dos 19
pacientes avaliados, sendo ainda que 16,0% dos pacientes apresentaram
escape na consistncia lquida e 10,5% na consistncia alimentar de pudim.
No houve penetrao larngea, aspirao traqueal e a estase em
valculas, ocorreu em 5,0% dos pacientes na consistncia lquida e 10,5% na
consistncia alimentar slida.

47

TABELA 3 PREVALNCIA DOS ACHADOS DA AVALIAO


NASOLARINGOFIBROSCPICA DA DEGLUTIO NOS
PACIENTES COM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRNICA
A
ou
P

CONSISTNCIA
Nctar

Mel

Pudim

Lquido

Slido

Escape posterior
A

19(100,0%)

19(100,0%)

17(89,5%)

16(84,0%)

14(73,5%)

2(10,5%)

3(16,0%)

5(26,5%)

Penetrao larngea
A

19(100,0%)

19(100,0%)

19(100,0%)

19(100,0%)

Aspirao traqueal
A

19(100,0%)

19(100,0%)

19(100,0%)

19(100,0%)

Resduo em valculas com clareamento


A

19(100,0%)

19(100,0%)

19(100,0%)

18(95,0%)

17(89,5%)

1(5,0%)

2(10,5%)

Fonte: a autora
Nota: A= ausncia; P = presena

A relao entre o grau de DPOC e o escape posterior encontrada na


avaliao nasolaringofibroscpica da deglutio (escape posterior), pode ser
observada na Tabela 4.
A associao do escape posterior e o grau de comprometimento da
DPOC permitiram a observao, que na consistncia lquida, houve escape
posterior de 5,0% dos pacientes com grau II da DPOC e 10,5% com grau IV.
Na consistncia alimentar de pudim observou-se escape posterior em
5,0% dos pacientes com grau III de DPOC e o mesmo no grau IV, e no escape
posterior com a consistncia alimentar slida, obteve-se 10,5% dos pacientes
associados ao grau III da DPOC e 16,0% associados ao grau IV.

48
TABELA 4 ASSOCIAO ENTRE O GRAU DA DOENA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA ENCONTRADA NA
NASOLARINGOFIBROSCOPIA DA

DEGLUTIO (ESCAPE

POSTERIOR)
ESCAPE POSTERIOR
GRAU
Pudim

Lquido

Slido

DPOC
A

II

2(10,5%)

1(5,0%)

1(5,0%)

2(10,5%)

III

8(42,5%)

1(5,0%)

9(47,5%)

7(37,0%)

2(10,5%)

IV

7(37,0%)

1(5,0%)

6(31,5%)

2(10,5%)

5(26,0%)

3(16,0%)

Fonte: a autora
Nota: A= ausncia; P = presena

A relao entre freqncia cardaca e o escape posterior observada


na Tabela 5.
Observou-se que na consistncia lquida, 16,0% dos pacientes
apresentaram (FC) entre 90 a 99 (bpm).
Em relao consistncia alimentar pudim foi observado 5% de
escape posterior associado FC menor que 80 bpm e a mesma porcentagem
mediante FC maior ou igual a 100 bpm.
Na consistncia alimentar slida, escape posterior em todas as FC
apresentando-se com 5,0% na FC menor que 80 bpm, com a mesma
porcentagem entre as freqncias 80 a 89 e 90 a 99 bpm e 10,5% associados
a FC maior ou igual a 100 bpm.

49
TABELA 5 - RELAO ENTRE FREQUNCIA CARDACA E ESCAPE POSTERIOR

ESCAPE POSTERIOR
FC
Pudim

(bpm)
A

Lquido

Slido

Menos de
80

2(10,5%) 1(5,0%)

3(16,0%)

2(10,5%)

1(5,0%)

80 a 89

7(37,0%)

7(37,0%)

6(31,5%)

1(5,0%)

90 a 99

6(31,5%)

3(16,0%)

3(16,0%)

5(26,5)

1(5,0%)

100 ou
mais

2(10,5%) 1(5,0%)

3(16,0%)

1(5,0%)

2(10,5%)

Fonte: a autora
Nota: Fc= Freqncia cardaca; A= ausncia; P = presena; bpm = batimento por minuto

Em relao FR associada ao escape posterior (tabela 6) na


consistncia lquida, 16,0% dos pacientes apresentaram escape posterior na
FR entre 17 a 18 irpm. Mediante a consistncia alimentar de pudim, 5,0% dos
pacientes apresentaram escape posterior na FR entre 17 a 18 irpm e 5,0% na
FR com 19 ou mais irpm. Da mesma forma que na associao entre FC e
escape posterior na consistncia alimentar slida, tambm se destaca,
apresentando em 16,0% dos pacientes com FR entre 17 a 18 irpm e 10,5%
com FR com 19 ou mais irpm.

50
TABELA 6 RELAO ENTRE
POSTERIOR

FREQUNCIA

RESPIRATRIA

ESCAPE

ESCAPE POSTERIOR
FR
Pudim

(irpm)

Lquido

Slido

Menos de
17

7(37,0%)

7(37,0%)

7(37,0%)

17 a 18

8(42,5%)

1(5,0%)

6(31,5%)

3(16,0%)

6(31,5%)

3(16,0%)

19 ou
mais

2(10,5%)

1(5,0%)

3(16,0%)

1(5,0%)

2(10,5%)

Fonte: a autora
Nota: FR= Frequncia Respiratria; A= ausncia; P = presena; irpm = incurses respiratrias
por minuto.

A relao entre saturao e o escape posterior, notada na Tabela 7 e


pode-se observar que na consistncia lquida, 16,0% dos pacientes
apresentaram escape posterior associados a saturao de O2 igual ou maior a
90%. J na consistncia alimentar de pudim, 5,0% dos pacientes apresentaram
escape posterior com saturao O2 menor que 80,0% o que tambm se repetiu
com saturao maior ou igual a 90,0%.
Para consistncia alimentar slida, na qual foram observados 5,0%
dos pacientes com escape posterior associado saturao menor que 80,0%,
5,0%, com saturao entre a 80 a 89,0% e 16,0% de escape posterior
associado a saturao maior ou igual a 90,0%.

51
TABELA 7 RELAO

ENTRE SATURAO E

ESCAPE

POSTERIOR

ESCAPE POSTERIOR
SATURAO

Pudim

Lquido

Slido

O2
A

Menos de 80

1(5,0%)

1(5,0%)

2(10,5%)

1(5,0%)

1(5,0%)

80 a 89

2(10,5%)

2(10,5%)

1(5,0%)

1(5,0%)

90 ou mais

14(73,5%) 1(5,0%)

12(64,0%) 3(16,0%) 12(64,0%)

3(16,0%)

Fonte: a autora
Nota: A= ausncia; P = presena; O2= oxignio

A relao entre fumantes / no fumantes e escape posterior


observada na Tabela 8.
TABELA 8 ASSOCIAO ENTRE FUMANTES/NO FUMANTES E ESCAPE
POSTERIOR
ESCAPE POSTERIOR
GRUPO

Pudim
A

Lquido
P

Slido
P

FUM.

12(63,5%) 2(10,5%) 12(65,0%)

2(10,0%)

10(55,0%)

4(20,0%)

NFUM.

5 (26,0%)

1(5,0%)

4(20,0%)

1(5,0%)

4(20,0%)

Fonte: a autora
Nota: FUM. = fumante, NFUM. = no fumante, A = ausente, P = Presente

A relao entre sensibilidade laringo-farngea direita e esquerda


observada na Tabela 9, na qual se observou que, dos 19 pacientes estudados,
dezesseis (84,0%) apresentaram sensibilidade larngea do lado direito normal e

52

trs (16,0%) alterados. Quanto ao lado esquerdo, dezessete pacientes (89,5%)


estavam dentro dos padres de normalidade e dois (10,5%) alterados.

TABELA 9 PACIENTES COM SENSIBILIDADE LARINGO FARNGEA DIREITA


E ESQUERDA

SENSIBILIDADE

LADO
Direito

Esquerdo

Normal

16(84,0%)

17(89,5%)

Alterado

3 (16,0%)

2 (10,5%)

Fonte: a autora

Com relao aos resultados classificados de acordo com a Escala de


Penetrao e Aspirao de ROSENBEK et al. (1996) encontraram-se na
pontuao 1- Contraste no entra em via area.

53

5. DISCUSSO
A procura pela incidncia de disfagia orofarngea nos pacientes com
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (DPOC), bem como a identificao de
eventuais fatores de risco relacionados, pode ser til no manejo e preveno
de complicaes, auxiliando no controle de morbi-mortalidade e reduo de
custos (SKORETZ & REBEYKA, 2009).
Com o objetivo de caracterizar os distrbios da deglutio em
pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e a correlao destes
distrbios com: grau de DPOC, freqncia cardaca, respiratria, saturao e
grupo de fumantes e no fumantes, foi realizada avaliao clnica e avaliao
nasolaringofibroscpica da deglutio nos pacientes com DPOC.
Existe relao anatmica e funcional entre a respirao e a deglutio,
sendo essencial a coordenao temporal entre essas duas funes para
manter a ventilao e prevenir a aspirao pulmonar.
No presente trabalho (tabela 2) 10,5% dos pacientes apresentaram
dispnia com o diagnstico de DPOC grau II, 16,0% encontraram-se no grau III
da DPOC e 26,5% dos pacientes apresentaram dispnia com grau IV.
A dispnia o sintoma mais comum da DPOC, por isto um termo
usado para caracterizar a experincia subjetiva de desconforto respiratrio que
consiste de sensaes qualitativamente distintas, variveis em sua intensidade.
A experincia subjetiva deriva de interaes entre mltiplos fatores
fisiolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas
comportamentais
SOCIETY, 1999).

fisiolgicas

secundrias

(AMERICAN

THORACIC

54

Shaker et al. (1992) encontraram correlao entre DPOC e distrbios


da deglutio, sendo que a respirao durante a deglutio interrompida e
retomada predominantemente na fase inspiratria, aumentando o risco de
aspirao.
Considerando a relao entre estas caractersticas e a alterao no
controle respiratrio durante a deglutio e proteo das vias areas reduzidas,
a global representao sugere que pacientes com DPOC podem estar em
maior risco de desenvolver complicaes respiratrias, devido aspirao.
O sexo masculino e a idade tm sido apontados, em muitos estudos,
como fatores de risco para bronquite crnica e enfisema, entretanto, a
prevalncia do tabagismo reconhecidamente maior no sexo masculino, assim
como as pessoas de idade mais avanadas esto expostas ao fumo por maior
tempo.
O estudo de Menezes, Victoria e Rigatt (1994) mostrou, na anlise
bruta, risco duas vezes maior para bronquite crnica no sexo masculino, ao
controlar os resultados para fumo, histria ocupacional e outros fatores de
confuso, porm, na anlise multivariada, o risco para bronquite crnica tornouse igual para homens e mulheres.
No h na literatura dados que mostrem que o sexo masculino ou a
idade avanada por si s acarretem maior risco para DPOC, a no ser pelo fato
de que estas pessoas esto mais expostas a determinados fatores de risco e
portanto, este efeito desaparece ao ser ajustado para os demais fatores de
confuso.

55

Em relao a este estudo, dos 19 pacientes estudados, 60,0% eram do


sexo masculino e 73,5% tiveram contato com fumo ou ainda so tabagistas,
casos similares aos encontrados na literatura.
A suspeita clnica da DPOC baseia-se na simultaneidade de exposio
ambiental e sintomas respiratrios, tendo a tosse como sintoma mais freqente
e importante.
Relacionando a tosse nos pacientes com disfagia orofarngea, a
presena deste sintoma, independente da forma ou intensidade, um sinal de
alerta para a presena de potencial aspirao laringo-traqueal, principalmente
quando est associada s refeies e este tipo de aspirao eleva o risco de
pneumonia aspirativa, independente do mecanismo de ao.
A escala FOIS tem sido aplicada com o objetivo de avaliar a eficcia
ao longo de todo o processo de fonoterapia, na reabilitao por via oral (SILVA,
2007) e sua utilizao mostra-se como instrumento de fcil aplicao na rotina
clnica, evidenciando a progresso da dieta por via oral pela evoluo dos
nveis de ingesto apontados na escala, minimizando, portanto, o risco de
aspiraes e infeces pulmonares (FURKIM & SACCO, 2008).
Ao relacionar a escala funcional de reintroduo via oral FOIS
(escala funcional de alimentao) com a DPOC, constatou-se que 100,0% dos
pacientes enquadraram-se na escala FOIS nvel 7, demonstrando absoluta
normalidade na ingesto e progresso do alimento pela via oral.
So descritas inmeras tcnicas para a avaliao instrumental da
deglutio,

tais

como:

videofluoroscopia,

sonografia,

manofluoroscopia,

cintilografia,

nasolaringofibroscopia,
eletroglotografia,

ultra-

manometria

56

eletromiografia, entre outras (MACEDO-FILHO, 1998; COOPER & PERLMAN,


1996; CRARY, CARNABY e GROHER, 2007).
Em

verdade,

todos

os

mtodos

apresentam

vantagens

desvantagens, mas, os mtodos mais utilizados pelos profissionais que


trabalham com disfagia so a nasolaringofibroscopia e a videofluoroscopia da
deglutio, que avaliam estruturas anatmicas, possibilitando ao profissional a
verificao de manobras facilitadoras da deglutio, limpeza de recessos
periformes e a escolha adequada da consistncia alimentar para cada paciente
(COSTA, 1998; MACEDO-FILHO, 1998).
Langmore et al. (1988) descreveram a avaliao funcional da
deglutio por fibronasofaringolaringoscopia- FEES:Fiberoptic Endoscopic
Examination of Swallowing, tambm denominado nasolaringofibroscopia da
deglutio.
A modificao no enfoque do exame de fibronasofaringolaringoscopia,
utilizado h dcadas na prtica otorrinolaringolgica, permite detectar
aspirao e determinar a segurana da alimentao oral.
No presente estudo, durante a FEES da deglutio, o escape
posterior precoce foi a varivel mais encontrada e o escape precoce do bolo
alimentar para a faringe foi observado em 26,5% dos 19 pacientes avaliados
(Tabela 3), nos quais,

16,0% dos pacientes apresentaram escape na

consistncia lquida e 10,5% na consistncia alimentar de pudim , em


concordncia com (LANGMORE , SCHATZ e OLSON, 1991).
Este achado est relacionado ao comprometimento motor da fase oral
da deglutio e HEKFRICH-MILLER, RECTOR e STRAKA, 1986 relataram que
quanto maior o atraso em disparar o reflexo da deglutio, maior a chance de

57

aspirar parte do bolo alimentar, porque a via area permanece aberta at que o
reflexo da deglutio seja disparado.
Em relao estase em valculas foi descrito outro achado: ocorreu
em 5,0% dos pacientes na consistncia lquida e 10,5% na consistncia
alimentar slida (tabela 3).
A presena de resduos alimentares em valculas e/ou recessos
piriformes pode ocorrer devido s alteraes na fase preparatria e/ou oral da
deglutio, ineficincia da ejeo do bolo alimentar, ao atraso no disparo do
reflexo da deglutio, diminuio dos movimentos peristlticos, reduo da
elevao e anteriorizao larngea e/ou incoordenao do msculo
cricofarngeo (COSTA et al.,1993).
Mediante a presena de sintomas caractersticos da DPOC, referentes
qualidade de vida destes pacientes, tais como: grau de comprometimento,
freqncia cardaca (FC), freqncia respiratria (FR), saturao de oxignio e
tabagismo, optou-se por correlacionar estes sintomas com o escape posterior
com intuito de observar o impacto da deglutio na piora do quadro pulmonar.
Aviv et al. (1997)

mostraram que o paciente com DPOC tem a

deglutio prejudicada e risco de pneumonia aspirativa quando comparadas


com pacientes sadios.
Este risco tem implicaes importantes para os resultados do estudo
atual e comparativamente com o estudo de AVIV et al.,(1997) que demonstrou
em 65,0% de todos os pacientes com DPOC, tem fatores preditivos para
desenvolvimento de pneumonia aspirativa.

58

Paschoal, Petreluzzi e Gonalves, (2002) mostraram que pacientes


portadores de DPOC possuem controle autonmico anormal da funo
cardaca, representado por alteraes na frequncia cardaca, bem como da
funo pulmonar e do tnus brnquico e este estudo corrobora com a pesquisa
em questo, ao observar que na consistncia alimentar slida, houve escape
posterior em todas as FC, apresentando-se com 5,0% na FC menor que 80
bpm, a mesma porcentagem entre as freqncias 80 a 89 e 90 a 99 bpm e
10,5% associados a FC maior ou igual a 100 bpm ( Tabela 5 ).
A incoordenao entre a deglutio e a respirao aumenta o risco de
aspirao em pacientes taquipnicos ou dispnicos, pois estes podem no ser
capazes de tolerar perodos maiores ou mesmo curtos de apnia durante a
deglutio.
Espera-se que pacientes idosos taquipnicos sejam incapazes de fazer
o ajuste da deglutio na expirao durante a deglutio de lquidos ou saliva,
tendo uma alta freqncia de aspirao quando comparados com idosos
saudveis ou adultos jovens (GOLDSMITH, 2000).
A freqncia respiratria tem como base de normalidade para o adulto
a faixa de 12 a 20 respiraes por minuto. Na correlao com escape posterior
a ingesta na consistncia alimentar slida, 16,0% dos pacientes apresentaram
escape posterior na FR entre 17 a 18 irpm e o mesmo aconteceu em 10,5%
dos pacientes na FR de 19 ou mais irpm (Tabela 6).
A medida da saturao de oxignio fundamental na avaliao e
acompanhamento dos pacientes com DPOC e observou-se neste estudo, a
correlao entre a saturao e escape posterior.

59

Mediante esta correlao, se pde observar que na consistncia


lquida, 16,0% dos pacientes apresentaram escape posterior associados
saturao igual ou maior a 90%.
J na consistncia alimentar de pudim, 5,0% dos pacientes
apresentaram escape posterior com saturao menor que 80% o que tambm
repetiu-se com saturao maior ou igual a 90% ( Tabela 7 ).
Estudos relacionados ao uso da oximetria de pulso, associada
avaliao clnica junto ao leito, geram controvrsias (DE GROOF, DEJAEGER
e GOELEVEN, 2004; WANG et al., 2005). Por um lado, indicada como sendo
eficiente e facilitadora no diagnstico e tratamento da disfagia e tendo alta
sensibilidade na deteco da penetrao e aspirao laringotraqueal e com
baixo ndice falso-positivo e, por outro, sem a possibilidade de se estabelecer
os quadros de disfagia silente, nos quais no h qualquer sinal ou sintoma de
penetrao e/ou aspirao laringotraqueal, ou mesmo na indicao de
pneumonia aspirativa.
Quando realizada neste estudo associao entre fumantes/no
fumantes com escape posterior, observou-se que nas consistncias alimentar
de pudim e lquido, 10,5% apresentou escape posterior, porm, na consistncia
alimentar slida, 21,0% dos pacientes apresentaram escape posterior. (No
foram encontrados na literatura estudos sobre esta associao), (Tabela 8).
Setzen et al. (2001) conduziram um estudo sobre dficit na
sensibilidade larngea como um preditor de aspirao. Os autores examinaram
40 pacientes portadores de disfagia, dividindo-os em 2 grupos: aqueles com
sensibilidade normal aparente e aqueles com graves deficincias sensoriais.
As consistncias alimentares lquidas e purs foram oferecidos aos pacientes

60

que avaliados, apresentavam aspirao e contrao da musculatura da faringe.


O resultado revelou que a contrao da musculatura da faringe foi prejudicada
em 90,0% daqueles com ausncia de sensibilidade, a aspirao de lquido fino
foi observada em 100,0% e a aspirao de pur foi notada em 60,0% das
pacientes. Um resultado estatisticamente significativo (p<0,001) foi obtido para
as diferenas na incidncia de aspirao e da fraqueza muscular farngea,
quando comparado ao grupo normal.
A concluso alcanada mostrou que existe uma forte relao entre a
perda de dficits motores e sensitivos e que a combinao destas duas
caractersticas, pode ser usada para prever os pacientes com risco maior de
aspirao.
O autor ainda relata que nasolaringofibroscopia da deglutio com
pesquisa da sensibilidade da laringe, atualmente considerado o nico mtodo
disponvel

na

prtica

clnica

para

demonstrar

qualitativamente

quantitativamente a alterao de sensibilidade da laringe.


J no estudo em questo, observou-se que dos 19 pacientes
estudados, trs (16,0%) apresentaram alterao no lado direito e quanto ao
lado esquerdo, dois (10,5%) demonstraram-se alterados (Tabela 9).
Fica evidente que a avaliao instrumental importante para o
diagnstico mais preciso, retomando que a tosse um sintoma importante
durante a avaliao clnica principalmente para os pacientes com DPOC. Com
a evoluo da doena esse paciente tem perfil para desenvolver uma disfagia,
j que o reflexo de tosse para o fonoaudilogo deve ser levado em
considerao como um possvel sinal de distrbio da deglutio.

61

A atuao do fonoaudilogo na equipe multidisciplinar eficaz na


evoluo do paciente disfgico e sua interveno precoce permite regredir o
agravamento do risco da disfagia apontado nos pacientes com DPOC. A
identificao tardia das alteraes de deglutio neste caso pode levar a
graves complicaes pulmonares associadas aspirao.
Programas de ateno a sade voltados a reconhecimento por parte
dos profissionais envolvidos no atendimento do paciente com DPOC, dos sinais
e sintomas dos transtornos da deglutio podem ser inseridos no atendimento
multidisciplinar.

62

6. CONCLUSO
No presente estudo avaliou-se a deglutio de pacientes com DPOC, e
concluiu-se que a incidncia de distrbios da deglutio no foi preditiva.
Na associao entre grau de DPOC e aspectos respiratrios observouse que 26,5% dos pacientes apresentaram dispnia que se encontrava no grau
IV.
Nos achados da avaliao nasolaringofibroscpica com DPOC no
houve penetrao larngea e aspirao traqueal.
Na associao do grau da DPOC com escape posterior na freqncia
cardaca, freqncia respiratria, a saturao no apresentou alterao.
No houve associao entre escape posterior com pacientes fumantes
e no fumantes.

63

7. REFERNCIAS
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APNDICES
APNDICE I - PROTOCOLO DE AVALIAO CLNICA DA DEGLUTIO
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN
Credenciada por Decreto Presidencial de 07 de julho de 1997 D.O.U. N 128, de 08 de julho de 1997, Seco 1, Pgina 14295.

Programa de Mestrado e Doutorado em Distrbios da Comunicao

1 IDENTIFICAO:
REGISTRO:_______________
Paciente:______________________________________________________________
Idade:_____ DN: ___ / ___/ ____ Sexo: ( ) M ( ) F Escolaridade: ____________
Diagnstico:___________________________________________________________
Tipo e localizao da leso: ______________________________________________
Incio dos sintomas: ________________________ Data de internao: ___ / ___/____
Tempo de leso: _________________________________________
J fez fonoterapia: ( ) no

( ) sim

Tempo de estimulao: _______________

Encaminhamento:______________________________________________________

2 ASPECTOS CLNICOS
2.1 HISTRICO
CLNICO:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
2.2
MEDICAO:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2.3 BCP : ( ) no

( ) sim

Quantas: _______________________

2.4 ESTADO NUTRICIONAL: ______________________________________

76
2.5 VIA DE ALIMENTAO: ( ) oral

( ) parenteral

( ) sne

( ) gastrostomia

( ) sog
( ) sng

( ) jejunostomia
2.6 SINAIS VITAIS: FC:____

FR: _____ SPO2: _____ T: _____

PA:_____

2.7 RESPIRAO: ( ) ambiente ( ) oxigenodependente ( ) VM

( ) uso de

VMNI
Traqueostomia: ( ) no ( ) sim ( ) Cuff insuflado ( ) parcialmente insuflado ( )
desinfuflado
Vlvula de fala: ( ) no ( ) sim Tipo:_________________________

3 CONSCINCIA
3.1 GLASGOW:
( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( )9 ( ) 10 ( ) 11 ( ) 12 ( ) 13 ( ) 14 ( ) 15 ( ) NA
3.2 RESPONSIVO: ( ) menos de 15 min

( ) mais de 15 min

3.3 NHISS: ___________


4 COGNITIVO
4.1 HABILIDADES DE COMUNICAO
4.1.1 Afasia:

( ) no

( ) sim Tipo _______________

4.1.2 Disartria: ( ) no

( ) sim Tipo _______________

4.1.3 Apraxia de Fala: ( ) no

( ) sim

4.1.4 Rancho Los Amigos (TCE) ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( )


NA

5 OBSERVAO NO REPOUSO
5.1 CONTROLE CERVICAL: ( ) no

( ) sim ( ) assistemtico

77
5.2 POSTURA: ( ) decbito dorsal ( ) sentado 45 ( ) sentado 90 Necessita de
adaptaes: ( ) no ( ) sim

Quais ____________

5. RESPIRAO: ( ) nasal ( ) oral ( ) ruidosa ( ) dispneia ( ) taquipneia ( )


bradipneia
5.4 VEDAMENTO LABIAL: ( ) no eficiente ( ) eficiente
5.5 SIALORREIA: ( ) no

( ) sim

5.6 REFLUXO NASAL: ( ) no

( ) sim

5.7 POSTURA DE LNGUA: ( ) ndn


5.8 MANDBULA: ( ) continente

( ) protruso ___________________

( ) no continente

5.9 ESTASE DE SALIVA EM CAVIDADE ORAL: ( ) presente ( ) ausente


5.10 OXIMETRIA: ____________
5.11 AUSCULTA CERVICAL: ( ) positiva

( ) negativa

6 DEGLUTIO ESPONTNEA
6.1 SINAIS CLNICOS DE ASPIRAO: ( ) tosse

( ) dispneia ( ) voz molhada

6.2 SE TRAQUEOSTOMIZADO: Blue Dye test: ( ) positivo ( ) negativo


6.3 OXIMETRIA: ______
6.4 AUSCULTA CERVICAL: ( ) positiva ( ) negativa

7 AVALIAO ESTRUTURAL
7.1 DENTIO
7.1.1 Dentio: ( ) completa ( ) incompleta
7.1.2 Prtese: ( ) total ( ) parcial
7.1.3 Tipo de Mordida: ( ) aberta

( ) inferior ( ) superior ( ) ndn


( ) overjet

( ) overbite ( ) normal

78
7.1.4 Ocluso: ( ) classe I ( ) classe II 1 diviso ( ) classe II 2 diviso ( )
classe III
7.1.5 Higiene Oral: ( ) BEG ( ) REG

( ) PEG

7.2 SENSIBILIDADE
7.2.1 Facial e Intraoral (toque 1. diminuda; 2. exacerbada)
a) Facial: ( ) normal ( ) alterada
b) Lngua: ( ) normal ( ) alterada
7.3 REFLEXOS ORAIS
7.3.1 Reflexo de Vmito: ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado
7.3.2 Reflexo Palatal: ( ) presente ( ) ausente ( ) exacerbado
7.4 MOBILIDADE ISOLADA (1-mobilidade, 2-velocidade, 3-amplitude, 4-fora, 5preciso)
7.4.1 Lngua:

( ) eficiente

( ) no eficiente: 1-2-3-4-5

7.4.2 Lbios:

( ) eficiente

( ) no eficiente: 1-2-3-4-5

7.4.3 Bochechas:

( ) eficiente

( ) no eficiente: 1-2-3-4-5

7.4.4 Mandbula:

( ) eficiente

( ) no eficiente: 1-2-3-4-5

8 AVALIAO VOCAL
8.1 TMF: ______ /a/:_______ Relao s/z:______
8.2 TOSSE VOLUNTRIA: ( ) no

( ) sim

8.3 QUALIDADE VOCAL: ( ) soprosidade ( ) rouquido ( ) voz molhada


8.4 INTENSIDADE VOCAL: ( ) normal ( ) reduzida ( ) aumentada
8.5 APS DEGLUTIO DE SALIVA: ( ) normal
8.6 RESSONNCIA: ( ) normal
8.7 AGUDOS: ( ) incompetentes

( ) voz molhada

( ) hipernasal ( ) hiponasal
( ) competentes

79

9 AVALIAO FUNCIONAL DE ALIMENTOS


Condies na avaliao e oferta da dieta:
9.1 POSIO: ( ) sentado 90 ( ) sentado 45
Com adaptaes: ( ) no ( ) sim Quais:___________
9.2 DIETA OFERTADA:
( ) Lquida: ( ) gua _____ml

( ) suco______ml

( ) Nctar: 200ml lquido + 10g espessante comercial (2 sachs)


( ) Mel: 200ml lquido + 12,5g espessante (2 saches)
( ) Pudim: 200ml lquido + 15g espessante (3 sachs)
( ) Slida: bolacha Club Social
9.3 UTENSLIOS: ( ) copo ( ) colher ( ) seringa plstica (

) canudo ( )

mamadeira
9.4 OBSERVAO DA ALIMENTAO DO PACIENTE
9.4.1 Fase Antecipatria
( ) alimenta-se sozinho: ( ) no
( ) eficiente: ( ) no

( ) sim

( ) sim

( ) com adaptaes: ( ) no

( ) sim Quais_____________________________

80
9.5 CONSISTNCIAS E ACHADOS DA AVALIAO CLNICA DA DEGLUTIO

Consistncias
LQUIDA

NCTAR

MEL

PUDIM

SLIDA

Achados
GL

Volume
N degluties

5ml

10ml

GL

5ml

10ml

GL

5ml

10ml

GL

5ml

10ml

2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1

Fase oral
Captao do bolo
Vedamento labial
Preparo do bolo
Escape
Extraoral
Tempo de trnsito
Coordenao
entre fases oral e
farngea
Resduos em
cavidade oral psdeglutio
Fase farngea
Elevao larngea
Sinais clnicos de
aspirao
Se presente?
Reflexo de tosse
Dispneia
Voz molhada
Pigarro
Desconforto

Fonte: a autor
Nota: GL= gole livre; N= nmero

81

10 PROGNSTICO:___________________________________________________
11 COMENTRIOS/DESCRIO:________________________________________
12 MANOBRAS:_______________________________________________________
13 CONCLUSO E CONDUTA: __________________________________________
Fonoaudilogo Responsvel:_________________________________CRF:_______

82
APNDICE II - PROTOCOLO DE AVALIAO NASOLARINGOFIBROSCPICA
DA DEGLUTIO (FEES)

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARAN


Credenciada por Decreto Presidencial de 07 de julho de 1997 D.O.U. N 128, de 08 de julho de 1997, Seco 1, Pgina 14295.

Programa de Mestrado e Doutorado em Distrbios da Comunicao

1 IDENTIFICAO
REGISTRO:______________
Tipo do exame: (

) FEESST

) VDF

Nome: ________________________________________ Data do exame: ___ / ___


Sexo: F ( ) M ( )

Data de nascimento: ___ / ___ / ____ Diagnstico:__________

1: AVE (

) 2: demncia (

6:TCE (

) 7:PC (

) 3: cardaco (

) 4: pneumonia (

) 8: doenas degenerativas (

) 5: cncer (

) 9: outros: ___________

2 HISTRICO DA DIETA
2.1 PERDA DE PESO NOS LTIMOS 3 MESES: ( ) no
2.2 DIETA ATUAL: VO total
(

) SNE

) SNG

( ) sim

VO parcial:________________ (volume/consistncia)
) SOG (

) gastrostomia

) jejunostomia (

parenteral
(

) lquido:______ (

)mel

) nctar

) slido:_______ (

) pur

) pastoso (

) pudim

) nenhum

) regular (

) nenhum

2.3 O PACIENTE SE ALIMENTA SOZINHO? ( ) no

( ) sim

2.4 APRESENTA SINAL CLNICO DE ASPIRAO (tosse, dispneia e voz molhada)


enquanto come: (

3 EXAME FSICO

) no ( ) sim - Especificamente com: ______________________

83
3.1 ALERTA: ( ) no ( ) sim
3.2 COMUNICAO FUNCIONAL: (
3.3 LBIOS: (

) normal

) eficiente (

) no eficente (

) ausente

) assimtrico

3.4 PARA O SEGUINTE COLOQUE: ( 1 ) eficiente ( 2 ) no eficiente ( 3 ) ausente


3.4.1 Movimento de Lngua: (
3.4.2 Fora de Lngua: (

3.4.3 Movimento de Palato Mole: (


3.4.4 Reflexo de Vmito: (
3.4.5 Tosse Voluntria: (

) (produo de a )

)
)

3.4.6 Deglutio Voluntria: (


3.4.7 Deglutio Espontnea: (
3.4.8 Elevao Larngea: (

)
)

3.4.9 Dificuldade de Elevao Larngea: assimetria ( ) no

( ) sim

trepidao ( ) no

( ) sim

3.4.10 Qualidade Vocal: ( ) normal (

) rouca (

) mida

4 MONITORAMENTO
4.1 FREQUNCIA CARDACA NO PR-TESTE:________ (batimentos por min)
4.2 Spo2:______ temperatura:______ PA:_______ FR:______

5 EXAME ENDOSCPICO
5.1 ADUO DE PREGA VOCAL: (

completa

) incompleta

5.2 SENSAO LARINGOFARINGE: ( ) normal ( ) dficit moderado (


grave
Direita:___

Esquerda:____

) dficit

84
5.3 SEGURANA
5.3.1 Comprometimento de Vias Areas: (
5.3.2 Epistaxe: ( ) no

) no

( ) sim

) sim

5.3.3 Desconforto do Paciente: ( ) nenhum

) leve (

) moderado (

) grave

6 AVALIAO DA DEGLUTIO
6.1 POSICIONAMENTO NO TESTE: ( ) cadeira 90 ( ) cadeira 45 ( ) cama 90 ( )
cama 45

0: no

PUDIM

MEL

NCTAR

LQUIDA

1: sim
Escape *
Penetrao larngea
(capaz de limpar)
Resduo farngeo**
(capaz de limpar)
Aspirao
Responda: silente/tosse
Capaz de limpar
Refluxo
Capaz de limpar
Manobras testadas

Fonte: a autora
Nota: *o blus entra na parte larngea da faringe > 1 segundo antes da resposta
da

deglutio ocorrer; ** aps terceira deglutio do mesmo blus

85

7 MODIFICAO COMPORTAMENTAL
7.1 MUDANA DE POSTURA:____

Outras medidas: (pigarro, pequenos pedaos,

sorver)

8 RISCO AUMENTADO DE ASPIRAO DEVIDO:


8.1 POBRE CONTROLE ORAL: (

) no (

) sim

8.2 GRANDE QUANTIDADE DE RESDUO: (

) no (

) sim

8.3 DIMINUIO DA SENSAO PARTE LARNGEA DA FARINGE: (

) no (

sim
8.4 ESCAPE PREMATURO DO BLUS: (

) no (

) sim

8.5 INABILIDADE PARA CLAREAR O MATERIAL DE VALCULAS EPIGLTICAS,


FARINGE, RECESSOS PIRIFORMES OU ENDOLARINGE: (
8.6 REFLUXO: (

) no (

) no (

) sim

) sim

9 MONITORAMENTO

9.1 FREQUNCIA CARDACA APS O TESTE:_____ (batimentos por min)


9.2 FR :_____ temperatura:______ Spo2:______ PA:______

10 CONSISTNCIAS OFERECIDAS NO EXAME


(

) Lquida

) Nctar: 200ml lquido + 10g espessante comercial (2 sachs)

) Mel: 200ml lquido + 12,5g espessante (2 saches)

) Pudim: 200ml lquido + 15g espessante (3 sachs)

86

11 ESCALA DE SEVERIDADE: PENETRAO E ASPIRAO:


( )1( )2( )3( )4( )5( )6( )7( )8

CONCLUSO:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Fonoaudilogo Responsvel:__________________________________CRF:______

87

9. ANEXOS
Anexo l

88

ANEXO II

TERMO DE CONSENTIMENTO

TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAO DE DADOS

Eu, ANA MARIA FURKIM, Professor(a) Doutor(a) da Universidade Tuiuti do


Paran e MARINA RODRIGUES BUENO MACRI, aluno(a) do Curso de
MESTRADO EM DISTRBIOS DA COMUNICAO, abaixo assinados,
comprometem-se a manter a confidencialidade sobre os dados coletados no,
Hospital e Maternidade Angelina CARON, bem como a privacidade de seus
contedos, como preconizam os Documentos Internacionais e a Res. 196/96
do Ministrio da Sade e o Cdigo Penal Brasileiro.

Curitiba, ____ de ____________ de 2009.

Prof. Dra. ANA MARIA FURKIM


Orientador

MARINA RODRIGUES BUENO


aluna do Curso

89

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


Voc est sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa.
As informaes existentes neste documento so para que voc entenda
perfeitamente os objetivos da pesquisa e saiba que a sua participao
espontnea.
Se durante a leitura deste documento houver alguma dvida voc deve
fazer perguntas para que possa entender perfeitamente do que se trata e aps
ser esclarecido (a) sobre as informaes a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo, assine ao final este documento, que est em duas vias, sendo
uma via sua e a outra do pesquisador responsvel.
01. Informaes sobre a Pesquisa:
TTULO DO PROJETO: AVALIAO CLNICA E VIDEOENDOSCPICA DA
DEGLUTIO EM PACIENTES COM DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRNICA

Pesquisadores responsveis: Marina Rodrigues Bueno Macri.


Instituio a que pertence o pesquisador responsvel: Universidade Tuiuti
do Paran.
Telefones para contato: (41) 36798100.

90

DECLARAO DE CONSENTIMENTO:
Eu,_______________________________________________________,
portador(a) do RG: _________________________, abaixo assinado, concordo
em participar do estudo acima descrito como sujeito.
Fui devidamente informado (a) e esclarecido(a) pelo pesquisador, Marina
Rodrigues Bueno Macri sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,
assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha
participao. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento, sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupo de meu
acompanhamento/assistncia/tratamento.

Curitiba, ___/___/____.

___________________________________________________
Assinatura do Sujeito ou Responsvel

91

ANEXO III

CLASSIFICAO ESPIROMTRICA DA GRAVIDADE DA DPOC BASEADA


EM VEF1 PS- BRONCODILATADOR( GOLD, 2006)

Estdio I: Leve VEF1/CVF < 0,70 VEF1 80% do previsto

Estdio II: Moderado VEF1/CVF < 0,70 50% VEF1 < 80% do previsto

Estdio III: Grave VEF1/CVF < 0,70 30% VEF1 < 50% do previsto

Estdio IV: Muito Grave VEF1/CVF < 0,70 VEF1< 30% do previsto
VEF1< 50% do previsto mais insuficincia respiratria crnica

VEF1: Volume Expiratrio Forado no 1 segundo; CVF: Capacidade Vital forada);


Insuficincia respiratria:presso parcial arterial de oxignio (PaO2) menor que 8,0
kPa (60 mmHg) com ou sem presso parcial arterial de CO2 (PaCO2) maior que 6,7
kPa (50mmHg) respirando ar ao nvel do mar.

92

ANEXO IV

Escala Funcional de Alimentao Functional Oral Intake Scale (FOIS),


proposta por Crary et al. (2005)

Nvel 1: Nada por via oral ( )


Nvel 2: Dependente de via alternativa e mnima via oral de algum alimento ou
lquido ( )
Nvel 3: Dependente de via alternativa com consistente via oral de alimento ou
lquido ( )
Nvel 4: Via oral total de uma nica consistncia ( )
Nvel 5: Via oral total com mltiplas consistncias, porm com necessidade de
preparo especial ou compensaes ( )
Nvel 6: Via oral total com mltiplas consistncias, porm sem necessidade de
preparo especial ou compensaes, porm com restries alimentares ( )
Nvel 7: Via oral total sem restries ( )

93

ANEXO V
Escala de Penetrao e Aspirao
Rosenbek et al.(1996)