Istanza di concessione della cittadinanza italiana

ai sensi dell'Art. 5, della legge 5 febbraio 1992,

n.91 e successive modifiche ed integrazioni

Al signor Prefetto
territorialmente
competente
Modello

Modulo di domanda
compilata on-line

IL SOTTOSCRITTO
consapevole delle sanzioni penali specificamente previste nei confronti di chiunque presenti
false dichiarazioni
CHIEDE
di poter acquistare la cittadinanza italiana ai sensi dell'art. 5 della legge 5 febbraio 1992, n.91 e
successive modifiche ed integrazioni essendo in possesso dei requisiti prescritti dalla legge e a tal
fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000 come modificato dalla legge 12 novembre 2011, n.183,

DICHIARA
DATI DEL RICHIEDENTE
Codice Fiscale

gncgvv63s55z602h

Sesso

Cognome

genoveva

Cittadinanza

Brasiliana

Nome

goncalves dos santos

Nato/a il

15-11-1963

Stato di nascita

Brasile

Citt di nascita

Provincia di nascita

Luogo di nascita

salvador

Residente in

LENDINARA

Provincia di residenza

ROVIGO

Indirizzo

A decorrere dal

via sabbioni centro 02a

CAP

17-05-2016
45026

Tel.

042566219

Cell.

3491173018

E-mail

genovevagoncalvesdossantos90

PEC

genovevagoncalvesdossantos90@gmail.

Documento di identita':
Tipo Documento carta d'identita'
Rilasciato da

Data di rilascio

21-08-2015

comune

Numero

AX0250831

Data scadenza

15-11-2025

Dati del Certificato di Nascita:

Nome

genoveva

Cognome

goncalves dos

Titolo di soggiorno:
Titolare di

carta di soggiorno

Rilasciato da

questura

Data rilascio

03-02-2010

scadenza del soggiorno

Numero permesso

12R0007145

per motivi di:

CARTA DE SOGIORNO

Richiesta rinnovo

data richiesta rinnovo

Riconosciuto rifugiato dalla Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale
di

Riconosciuto apolide con

Titolo di studio posseduto

MEDIA SUPERIORE

Coniugato con cittadino italiano in data

Attivita' svolta

24-06-2001

Atto di matrimonio trascritto presso:

Provincia

ROVIGO

Citta'

LENDINARA

In data

In data

Casalinga

DATI DEL CONIUGE

Cognome

BOLOGNESE

Nome

GIULIANO

Nato/a il

28-09-1948

Stato di nascita

Italia

Provincia di nascita

ROVIGO

Citt di nascita

LENDINARA

luogo di nascita

Sesso

Residente in

LENDINARA

Provincia

ROVIGO

Indirizzo

VIA SABBIONI CENTRO 02A

CAP

45026

Domanda di cittadinanza

NO

In corso di presentazione

PADRE DEL RICHIEDENTE

Cognome

goncalves dos santos

Nome

waldemiro

Cittadinanza

Brasiliana

MADRE DEL RICHIEDENTE

Cognome

dos santos

Nome

jandira

Cittadinanza

Brasiliana

EVENTUALE TUTORE\AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

Cognome

Nome

Num. Provvedimento

Data

Tribunale di

Codice pratica

INDIRIZZI NEL PAESE DI ORIGINE E/O IN QUALSIASI ALTRO PAESE AD ESCLUSIONE DELLITALIA A
PARTIRE DALL'ET DI 14 ANNI

Indirizzo 1:
Stato

Brasile

Citta'

SALVADOR

indirizzo

RUA ANTONIO TADEU DO AMARAL N:36 AMARALINA

Dal

15-11-1972

Al

26-02-1978

Al

19-12-1996

Al

Al

Al

Indirizzo 2:
Stato

Brasile

Citta'

SALVADOR

indirizzo

RUA ALTO DO FORMOSO N:52 ITAPUAN

Dal

19-11-1979

Indirizzo 3:
Stato

Citta'

indirizzo

Dal

Indirizzo 4:
Stato

Citta'

indirizzo

Dal

Indirizzo 5:
Stato

Citta'

indirizzo

Dal

MOVIMENTI MIGRATORI DA E PER L'ITALIA

Primo ingresso in Italia in data

27-02-1997

Ultimo rientro in Italia in data

08-03-2014

Movimenti migratori:
Movimento migratorio 1
Uscita dall'Italia in data

05-03-2014

Rientro in Italia in data

08-03-2014

Movimento migratorio 2
Uscita dall'Italia in data

16-02-1997

Rientro in Italia in data

19-12-1998

Movimento migratorio 3
Uscita dall'Italia in data

19-10-1998

Rientro in Italia in data

17-11-1999

Movimento migratorio 4
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

Movimento migratorio 5
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

Movimento migratorio 6
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

Movimento migratorio 7
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

Movimento migratorio 8
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

Movimento migratorio 9
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

Movimento migratorio 10
Uscita dall'Italia in data

Rientro in Italia in data

DICHIARAZIONE A
Dichiara di essere stato iscritto, durante la permanenza in Italia e prima dellattuale residenza, nei
seguenti registri anagrafici della popolazione residente
Residenza 1
Provincia

ROVIGO

Comune

LENDINARA

Indirizzo

via sabbioni centro02a

Cap

45026

Dal

18-01-1999

Al

18-05-2016

Dal

Al

Dal

Al

Dal

Al

Dal

Al

Residenza 2
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Residenza 3
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Residenza 4
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Residenza 5
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale stata presentata l'istanza

Residenza 6
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Dal

Al

Dal

Al

Dal

Al

Dal

Al

Dal

Al

Residenza 7
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Residenza 8
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Residenza 9
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Residenza 10
Provincia

Comune

Indirizzo

Cap

Avviso: Qualunque variazione di residenza o domicilio, anche temporanea, deve essere tempestivamente
comunicata alla Prefettura presso la quale stata presentata l'istanza

DICHIARAZIONI B
Il proprio nucleo familiare, come risulta dal certificato di stato di famiglia rilasciato dal comune di residenza,
cosi composto:
Familiare 1
Parentela

Coniuge

Cognome

goncalvesdos santos

Nome

genoveva

Sesso

Nato il

15-11-1963

Stato di nascita

Brasile

Luogo di nascita

salvador

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

SI

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 2
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 3
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 4
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 5
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 6
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 7
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 8
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 9
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

Familiare 10
Parentela

Cognome

Nome

Sesso

Nato il

Stato di nascita

Luogo di nascita

Domanda di cittadinanza

Grado di Parentela

In corso di presentazione

Codice pratica

DICHIARAZIONE C
Cittadinanza Coniuge
Il coniuge cittadino Italiano dalla nascita

SI

Il coniuge cittadino Italiano dal

Data

ALLEGATI
Documento di riconoscimento

modelloACitt_2014.

Certificato penale

Certificato di nascita

Ricevuta pagamento

Documento Generico

POSIZIONE GIUDIZIARIA DEL RICHIEDENTE

X NON ha riportato condanne penali in Italia, neanche ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)
Ha riportato condanne penali in Italia, o pene ai sensi dell'art. 444 c.p.p.( cd. Patteggiamento)
indicare l'Autorit Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha pronunciato la/le sentenza/e
di condanne penali:

X NON sottoposto a procedimenti penali

E' sottoposto a procedimenti penali
Indicare l'Autorit Giudiziaria Italiana territorialmente competente che ha promosso l'azione penale:
/

IMPOSTA DI BOLLO
Estremi della marca da bollo telematica:

01122277180701

Data Pagamento:

01-05-2016

Precedenti domande di cittadinanza del richiedente:

Codice Pratica 1:

Codice Pratica 2:

Codice Pratica 3:

NO

TRATTAMENTO DATI
Dichiara:
X di autorizzare le competenti Autorit del proprio Stato di appartenenza o degli Stati esteri di residenza, a
rilasciare tutte le informazioni eventualmente richieste, attinenti la propria condotta, personalit, eventuali
precedenti e pendenze penali verificatisi durante il suo soggiorno in Patria e all'estero, alle Autorit
diplomatico-consolari italiane accreditate presso quello Stato.

X di autorizzare il trattamento dei dati forniti limitatamente al procedimento amministrativo attivato con la
presente domanda, ai sensi del Decreto legislativo n.196/2003

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dallarticolo.76 del D.P.R. n.445/2000 chiunque rilascia
dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia

X di essere consapevole che secondo quanto prescritto dallarticolo 75 del D.P.R. n.445/2000, ove emerga la
non veridicit del contenuto delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento adottato sulla base della dichiarazione non veritiera.

Si Allegano:
X estratto dellatto di nascita, completo di tutte le generalit, esclusa lipotesi di nascita in Italia

X certificato penale del Paese di origine e degli eventuali Paesi terzi di residenza

X ricevuta di versamento del contributo di 200,00, da effettuarsi sul conto corrente postale n.809020 intestato
al Ministero dellInterno-DLCI, causale cittadinanza
X documento di riconoscimento
X documento generico