FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nro:_____
Investigador: _____________________________________
Ttulo del proyecto: Encuesta para la identificacin de Factores de Riesgos Psicosociales.
1. Introduccin
A usted seor (a) ___________________________________ la estamos invitando a
participar de esta actividad acadmica, Encuesta para la identificacin de Factores de
Riesgos Psicosociales.
Queremos que usted conozca que la participacin en este estudio es absolutamente
voluntaria, esto quiere decir que si usted lo desea puede negarse a participar o retirarse del
estudio en cualquier momento sin tener que dar explicaciones.
2. Informacin sobre la actividad
Antes de cualquier decisin de participacin, por favor tmese el tiempo para leer este
documento y, de ser necesario, preguntar, averiguar y discutir aspectos de este estudio, con
el estudiante o con cualquier persona que usted considere necesaria.
Objetivo: Es una actividad de carcter acadmico, con la que se pretende identificar
aquellos factores de riesgo psicosocial que se pueden presentar en el ambiente de trabajo en
el que se encuentran las personas de la empresa.
Procedimiento: La informacin ser obtenida a travs de una encuesta y de una corta
entrevista, de la que cada estudiante tomar algunas notas. En caso que usted lo desee, al
finalizar el proceso, podr obtener retroalimentacin a partir de los resultados.
Reserva de la informacin: nicamente los estudiantes tendrn acceso a su informacin
personal. La informacin ser transcrita y analizada con el uso de cdigos que permitan
mantener la confidencialidad y el anonimato. Estos hallazgos y los resultados obtenidos en

este ejercicio de clase, le sern puestos en conocimiento de la empresa a modo de

devolucin.
3. Consentimiento informado
Despus de leer y comprender la informacin suministrada en relacin con esta actividad
acadmica, de recibir del estudiante explicaciones verbales sobre la misma y respuestas
satisfactorias a mis inquietudes, y de haber reflexionado sobre las implicaciones, beneficios
y posibles inconvenientes de mi decisin libre, consciente y voluntaria, manifiesto que he
decidido participar como informante de este estudio. Autorizo grupo de estudiantes a
utilizar la informacin aportada sobre la temtica para el desarrollo del proceso diagnstico
de factores de riesgo psicosociales.
En constancia, firmo este documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO en presencia
del estudiante, dejando clara mi libre decisin de participar de esta investigacin.
Firma del participante:
Nombre: ______________________________ Firma: ____________________________
Cdula de ciudadana N ____________________ de: ___________________________
Firma del Estudiante:
Nombre: _____________________________ Firma: _____________________________
Cdula de ciudadana N ____________________ de: ___________________________
Firmado en el Municipio de ______________________.
El da _____ del mes ___

del ao __________.