Asma Bronquial

Asma
Bronquial

Definicin

El asma bronquial es una enfermedad crnica que afecta a las vas

respiratorias. Las mucosas de las paredes que recubren el rbol respiratorio, en
particular las de los bronquios, estn inflamadas crnicamente.
El rbol respiratorio comienza en la trquea que se divide originado
los bronquios principales, estos a su vez se ramifican en bronquios secundarios y
bronquiolos. Los bronquios transportan el aire desde la trquea hasta los alvolos
pulmonares. Ante determinados estmulos, las vas respiratorias se contraen y
provocan con frecuencia disnea, especialmente por la noche y en las primeras
horas de la maana. Si el asma no se trata o no se trata de forma adecuada, la
capacidad de funcionamiento de los pulmones ser cada vez peor, ya que las vas
respiratorias pueden estrecharse de forma permanente.
El concepto de asma tiene origen griego y significa asfixia o respiracin
dificultosa. El mdico romano Galeno (~129 - 199 d.C.) fue el primero en describir
la enfermedad.
Incidencia
En la edad peditrica el asma es la enfermedad crnica ms frecuente. Afecta a 1
de cada 10 nios aproximadamente. En la edad peditrica afecta ms a los nios.
Sin embargo, el riesgo de padecer asma en edad adulta es mayor en las mujeres.
Al menos uno de cada tres nios con asma bronquial no padecer asma en edad
adulta, si la enfermedad se diagnostica y trata a tiempo. En alrededor del 70% de
los nios afectados, el asma bronquial se inicia a partir del quinto ao de vida.
En edad adulta el asma est presente en un 5% de la poblacin. El creciente
nmero de pacientes de asma est relacionado con el aumento de casos de
enfermedades alrgicas. Las alergias son un factor de riesgo fundamental para el
desarrollo del asma.

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Clasificacin
El asma ha sido clasificada segn los estmulos que promueven las crisis. Aunque
la distincin entre diferentes tipos de asma puede ser artificial, ya que varios
desencadenantes pueden asociarse en un paciente, su clasificacin sigue siendo
sumamente til, por lo que una vez hecho el diagnstico de asma, es conveniente
clasificarlo segn su probable etiologa.
Asma Extrnseco (o alrgico): Las crisis de broncoespasmo son inducidas por la
inhalacin de alrgenos a los cuales el paciente est sensibilizado (caros,
plenes, epitelios de animales, hongos, etc.). Los alrgenos no slo actan como
desencadenantes, sino tambin como agentes etiolgicos de la inflamacin
bronquial y por tanto de la hiperreactividad bronquial.
Asma Intrnseco: Se desconoce la etiologa aunque se discute el papel de las
infecciones respiratorias, no hay evidencia de exoalergenicidad.
Asma Mixto: Se aplica a aquellos pacientes en los que las crisis de
broncoespasmo son inducidas tanto por factores alrgicos (neumoalergenos)
como por infecciones respiratorias.
Asma Asociado a Intolerancia a los AINE: Las crisis de asma se desencadenan
tras la administracin de antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, pirazolonas,
indometacina, etc.).
Asma Inducido por el Ejercicio: La obstruccin de las vas respiratorias se
produce despus de realizar ejercicio.
Asma Inducido por Sulfitos: Estos pacientes presentan crisis de asma tras la
ingesta de alimentos o bebidas que contienen conservantes del tipo del
metabisulfito.
Asma Ocupacional: El asma se origina por la exposicin a sustancias que inhala
durante el trabajo. El cese de la exposicin laboral al agente productor, conlleva la
remisin del asma, especialmente si ste es detectado al inicio de la enfermedad.
Asma Asociado a RGE: Son pacientes asmticos cuyo asma se ve agravado por
la presencia de reflujo gastroesofgico.

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Etiologa
Multifactorial: Antecedente de atopia familiar en el 80% de casos interactan varios
factores para su expresin clnica, existen diversos mecanismos desencadenantes
tanto alrgenos intra como extra domiciliarios y contaminantes ambientales,
tabaquismo pasivo y activo, infecciones de la va area superior
predominantemente virales, ejercicio, sensibilizacin ocupacional, cambios
climticos, reflujo gastroesofgico, dieta, obesidad.

Signos y Sntomas
Casi todas las personas con asma experimentan seales de advertencia, que les
indican que su asma est empeorando. Estas seales le permiten saber que algo
anda mal antes de que su asma se torne peor.
Las seales de advertencia pueden incluir:
Cambios en la respiracin
Aclaramiento de la garganta
Sibilancias
Tos
Presin en el pecho
Dolor de cabeza
Comezn en la barbilla
Comezn de garganta
Cansancio o fatiga
Ojeras
Dificultad para dormir
Valores de flujo mximo disminuidos

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Falta de aire

Los sntomas se presentan cuando su asma est empeorando. Es tambin

importante conocer cules son sus sntomas de asma para poder crear un plan de
tratamiento con su proveedor de salud, de manera que pueda cuidar de su asma
antes de que sta se salga de control.
Los sntomas comunes del asma incluyen:
Sibilancias
Tos
Dificultad para respirar
Presin en el pecho
Es importante que usted conozca las seales de advertencia y sntomas de asma
suyos o de su nio. Recuerde que estas seales son distintas para cada persona y
que de antemano debe desarrollar un plan de accin con su proveedor de salud
para prevenir que un ataque de asma se vuelva peor. Sus sntomas o los de su
nio podran ser distintos a los mencionados anteriormente.
SIGNOS DE UNA EMERGENCIA ASMATICA:
Dificultad para hablar (no es capaz de finalizar una oracin)
Dificultad para caminar
Respiracin muy rpida o muy lenta
Aleteo nasal (las narinas o agujeros de la nariz se hacen ms grandes al respirar)
La piel del cuello o del rea de las costillas se contrae (retracciones)
Palidez, o color gris o azul alrededor de los labios y el blanco de las uas
Cualquiera de estos signos indica que su asma es seria y que su vida corre
peligro. Es importante que utilice su medicamento de alivio enseguida y que
busque atencin mdica inmediatamente.

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FISIOPATOLOGIA
La accin de un estmulo apropiado sobre un bronquio hiperreactivo produce
obstruccin bronquial a travs de:

Espasmo del msculo liso bronquial

Edema de la mucosa

Infiltracin celular de la mucosa

Hipersecrecin con retencin de secreciones

La magnitud del broncoespasmo depende del grado de hiperreactividad y de la

intensidad del estmulo. Si se considera la gran variabilidad de cada uno de estos
factores, se comprende que los trastornos funcionales que se encuentran en los
asmticos sean en extremo variables, desde perodos de completa normalidad a
alteraciones que pueden provocar la muerte. La mxima expresin es el llamado
mal asmtico o status asmtico, caracterizado por obstruccin grave que no
responde al tratamiento habitual, debido a la presencia de extensos tapones de
mucus y clulas masivamente descamadas.
En los casos con obstruccin leve a moderada la capacidad vital es normal y, a
medida que la intensidad de la obstruccin aumenta, se produce atrapamiento de
aire con incremento del volumen residual y disminucin de la CV. La CRF aumenta
paralelamente con la gravedad, llegndose en los casos graves a respirar en
niveles cercanos a la CPT.
La hiperinsuflacin pulmonar determina que los msculos inspiratorios empiecen
su contraccin ya acortados, lo que, de acuerdo a la ley de Starling, disminuye
acentuadamente su capacidad de generar tensin. Adems, estos msculos
deben enfrentar un exceso de trabajo derivado del aumento de la resistencia de la
va area y del mayor trabajo elstico que significa respirar en niveles cercanos a
CPT, donde el pulmn es menos distensible. Por estas razones, en las crisis
intensas y prolongadas de asma existe riesgo de fatiga muscular respiratoria.
La obstruccin de la va area no es uniforme, ya que existen zonas del pulmn
con mayor compromiso que otras. En las zonas ms obstruidas disminuye la
ventilacin alveolar y aumenta la admisin venosa (V /Q < 0, 8). Las zonas menos
obstruidas, en cambio, son hiperventiladas debido al aumento de la actividad del

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centro respiratorio producido por reflejos propioceptivos y, en los casos graves, por
hipoxemia. Estas zonas tienen una PAO2 elevada yPACO2 disminuida, por lo que la
sangre que las atraviesa sale normalmente saturada y con una PaCO2 baja.
Las presiones de los gases en sangre arterial dependen de la importancia relativa
de las zonas hipo e hiperventiladas. En las crisis de moderada magnitud existe
hipoxemia, cuya intensidad se acenta a medida que se agrava la obstruccin

Valoracin
Durante la crisis asmtica aguda el personal de Enfermera controla la ventilacin
y el esfuerzo requerido para respirar mediante la evaluacin de los patrones
respiratorios.
Observaremos directamente la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y
uso de msculos accesorios. Auscultaremos los sonidos respiratorios y mediremos
la frecuencia del pulso.
Los patrones de respiracin sern ineficaces y el trabajo de la respiracin alto.
Controlaremos estrechamente el intercambio gaseoso, mediante gasometra y
pulsioximetra.
Si la crisis es grave, se puede prever la necesidad de medir con frecuencia los
gases sanguneos e insertar un catter arterial permanente para evitar las
punciones repetidas.
Evaluaremos la intensidad de la disnea y el esfuerzo necesario para respirar.
Controlaremos tambin el equilibrio de lquidos durante una crisis prolongada, ya
que estos pacientes suelen experimentar excesiva disnea para poder ingerir
lquidos, que pierden en exceso a causa de la elevada ventilacin por minuto.
Una vez estabilizado el paciente, el personal de Enfermera intentar identificar la
causa de la crisis, ya que esta informacin es necesaria para ayudar a controlar
sus crisis.
Durante el cuidado de los pacientes en el contexto comunitario, la valoracin de
Enfermera se centra en los patrones de sntomas, los mtodos utilizados para
prevenir las crisis y las tcnicas de autocuidado, dirigidas a controlar los episodios
agudos.

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Pruebas diagnosticas
Para diagnosticar el asma o su gravedad, es necesario realizar ciertas pruebas
mdicas.
En primer lugar, es habitual que se pregunte por los antecedentes personales
(sibilancias, tos...) y familiares (asma, rinitis...).
Tras esto, se suele realizar una espirometra. Y en qu consiste? Pues
bsicamente se trata de medir cuanto aire inspiras y expiras, con ayuda de un
espirmetro (imagen lateral) Es un procedimiento sencillo que no lleva ningn tipo
de complicacin.
A veces se realiza tambin una medicin del flujo espiratorio mximo. Suena raro,
pero es nicamente mirar cuanto aire puedes llegar a espirar despus de coger
todo el aire posible. Para esto, se utiliza un aparato llamado "medidor del flujo
espiratorio mximo" que tampoco tiene problemas.

Otras veces, se hacen pruebas de esfuerzo que son hacer ejercicio (por ejemplo,
correr en cinta) y comprobar los ruidos respiratorios y el aire inspirado y expirado;
lo cual no causa perjuicios.
El mdico utilizar un estetoscopio (en el lateral) para auscultar los pulmones, con
lo cual se pueden escuchar los sonidos relacionados con el asma. Sin embargo,
los ruidos pulmonares generalmente son normales entre episodios de asma.

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Como el asma est relacionada con la alergia, las pruebas para alergias pueden
ayudar a identificar los alrgenos (partculas que provocan ataques) en personas
con asma persistente. Suelen utilizarse las llamadas "pruebas cutneas", que
consisten en poner unas pequeas gotas con el alrgeno en la cara interna del
antebrazo y luego se pincha la piel. Para que entre en contacto con tus defensas.
No duele casi nada: para haceros una idea, es como si te dieran un pellizquito.
Despus, el mdico valora si hay hinchazn para conocer tus alergias.

A parte, hay otros exmenes que no son tan frecuentes. Pueden ser:
Gasometra arterial: consiste en sacar un poco de sangre de una arteria,
generalmente del brazo.
Anlisis de sangre para medir un tipo de glbulo blanco y de una protena del
sistema inmune llamada inmunoglobulina.
Radiografa de trax: una "foto" del interior de nuestro pecho.
OTROS EXAMENES
Radiografa de trax. Como ya se dijo, es til para descartar otras lesiones
pulmonares que pudieran causar obstruccin de vas areas o complicar un asma.
Pruebas cutneas. Dado que la atopia se observa en aproximadamente un 30%
de la poblacin general, su sola presencia no constituye una informacin suficiente
para el diagnstico. Un prick test negativo tampoco permite descartar asma, ya
que en un 30% de los asmticos no se demuestra la atopia.
Medicin de Ig E global y especficas: son necesarias cuando hay lesiones
drmicas que dificultan los tests cutneos. Deben interpretarse a la luz de los
datos clnicos porque su especificidad y sensibilidad no son absolutas.

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Recuento de eosinfilos. La demostracin de eosinofilia en expectoracin
(>20%) o en sangre (>300/mm3) puede ser til en pacientes seleccionados, como
se detalla ms adelante.
Pruebas de provocacin. Las pruebas de provocacin con alrgenos, alimentos,
aspirina o colorantes tienen riesgos y una utilidad restringida, por lo que slo
deben ser empleadas en centros especializados.
Gases en sangre arterial. No se justifica con fines diagnsticos, ya que sus
resultados no son especficos, pero s son necesarios en la evaluacin de crisis
graves.
Identificacin de estmulos
La identificacin de estmulos especficos e inespecficos es importante para su
eliminacin, reduccin o uso de premedicacin antes de exponerse a ellos cuando
esto es inevitable.

Diagnstico Clnico
El diagnstico de la enfermedad es generalmente clnico el cual es fuertemente
sugerido si hay combinacin de tos, sibilancias, dificultad respiratoria, de forma
episdica y recurrente en un paciente con antecedente familiar de atopia padres
atopicos,as mismo la posibilidad aumenta en un nio con otras enfermedades de
origen atpico (Rinitis Alrgica, Dermatitis Atpica) Se clasifica como Intermitente,
Leve Persistente, Moderada Persistente, y Grave Persistente basados en la
frecuencia y gravedad de signos y sntomas, y espirmetro en nios > de 5 aos;
en nios < 5 aos no es valorable la espirmetro. Actualmente se encuentra la
clasificacin por niveles de control en asma controlada, parcialmente controlada y
no controlada

Tratamiento
El tratamiento del asma exige disear una estrategia destinada no slo a aliviar las
crisis cuando se presenten, sino que a corregir el sustrato fisiopatolgico que las
origina. Por lo tanto, deben distinguirse las acciones relacionadas con el manejo
del asma en fase estable de las relacionadas con la resolucin de las crisis.
Objetivos del Tratamiento

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El tratamiento debe permitir al paciente realizar una vida lo ms normal posible. El
tratamiento debe ser orientado para conseguir:

Disminuir (idealmente abolir) los sntomas.

Restaurar a la normalidad (dentro de lo posible) la funcin pulmonar.

Reducir el riesgo de ataques graves.

Prevenir el deterioro progresivo de la funcin pulmonar.

Prevenir la mortalidad.

Es importante recordar que el asma grave est asociado con una alta morbilidad y
mortalidad, de tal manera que un cierto grado de efectos colaterales teraputicos
debe ser asumido para conseguir un control aceptable de la enfermedad.
Estrategia del Tratamiento
El tratamiento del asma depende de la severidad de los sntomas y debe ser
flexible, ya que la gravedad del asma puede cambiar con el paso del tiempo. Por
ejemplo, algunos asmticos pueden requerir slo tratamiento durante la estacin
de polinizacin. El tratamiento del asma debe realizarse siguiendo una gua en
escalera hasta conseguir un buen control del asma, tanto por el da como por la
noche y con un mantenimiento de la funcin pulmonar lo mejor posible.
Evaluacin Inicial
Es preciso establecer un diagnstico correcto. La historia clnica es muy
importante siendo necesario identificar todos los posibles factores
desencadenantes, incluyendo neumoalergenos, alimentos, posibles agentes
ocupacionales y frmacos. En el examen fsico puede encontrarse sibilancias,
pero no siempre. Es necesario excluir otras enfermedades tales como insuficiencia
cardiaca. Raramente el asma puede estar asociado con otras enfermedades
(como el sndrome carcinoide) o vasculitis (como el sndrome de Churg-Strauss).

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Es esencial medir la funcin pulmonar para establecer el diagnstico. Medir el

volumen espirado mximo en el primer segundo VEMS y la capacidad vital, puede
demostrar una obstruccin de las vas areas, la cual mejora despus de inhalar
un broncodilatador -2 agonista (ms de un 12% de incremento en el VEMS
establece el diagnstico). El test objetivo de funcin pulmonar ms til en el asma
consiste en las mediciones seriadas de PEF (peak expiratory flow) en el domicilio,
las cuales nos permiten documentar la variabilidad en el calibre de las vas areas
(variaciones de ms de un 20%) y su respuesta al tratamiento. La monitorizacin
del PEF en casa se ha convertido en una parte muy importante para el control del
asma, particularmente en aquellos pacientes con una enfermedad escasamente
controlada.
Es importante distinguir si la obstruccin bronquial es reversible o
irreversible, y puede ser necesario dar un curso de glucocorticoides orales
(prednisolona 40 mg/da, 1-3 semanas) en aquellos pacientes con una aparente
enfermedad pulmonar obstructiva crnica EPOC y monitorizar su peak flow
durante un perodo de 2-4 semanas (para descartar si se trata de un asma). La
realizacin de tests cutneos en prick para alergenos inhalantes comunes y la IgE
srica pueden establecer si el paciente es atpico. Los tests cutneos son
importantes para diagnosticar alergenos que puedan actuar como
desencadenantes tales como los caros, plenes, epitelios, cucarachas y
hongos(ver neumoalergenos), ciertos asmas ocupacionales y Aspergilosis
broncopulmonar alrgica.
Igualmente, la medicin de la hiperreactividad de las vas areas puede
determinarse mediante la provocacin con metacolina o histamina; no obstante, no
es til hacerlo de forma rutinaria, excepto en aquellos casos de pacientes que
presentan solamente tos, sin obstruccin de la va area, como nico sntoma.
Una radiografa de trax es til para excluir otras enfermedades. El examen
del esputo no es necesario realizarlo rutinariamente; no obstante, el hallazgo de
eosinfilos en el esputo es sugestivo de asma. La determinacin del FENOnos
permite detectar de una forma rpida si existe una inflamacin de las vas areas,
lo que ayuda para confirmar el asma, diferenciarlo de otras enfermedades que
pueden simularlo as como para ajustar las dosis de
corticoides inhalados.

Evitacin
Todos los agentes potencialmente dainos deben ser
evitados siempre que esto sea posible. Estos
incluyen alrgenos habituales,
antgenos
ocupacionales (asma ocupacional) y ciertos medicamentos,

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tales como Beta-bloqueantes e inhibidores
oxigenasa (AINE) (en
asmticos
sensibles a la aspirina). Estos agentes
estn asociados con un incremento de
la inflamacin de la va area o de
exacerbaciones severas.

de

la

va

de

la

ciclo

Otros desencadenantes que pueden

aumentar
las
agudizaciones
transitorias incluyen el ejercicio y la
exposicin al aire fro, los cuales
probablemente no estn asociados con
un incremento de la inflamacin. Estos
ltimos desencadenantes no deben ser
necesariamente evitados sino, por el
contrario, el asma debe estar lo
suficientemente controlado como para
evitar que estos desencadenantes
produzcan exacerbaciones.
Debe evitarse el humo del tabaco. Determinadas medidas tales como un cambio
de ocupacin pueden ser suficientes para controlar el asma, pero es muy difcil y
complejo evitar la exposicin a alrgenos e inhalantes comunes tales como los
caros del polvo domstico y los plenes. Las medidas deben ser tomadas para
reducir la exposicin a los caros del polvo domstico en el dormitorio, colchones
sintticos, cubiertas para los colchones, al quitar las alfombras, etc., pero esto es
raramente suficiente por s solo para controlar el asma. Los acaricidas para reducir
la poblacin de caros en el polvo domstico estn bajo investigacin pero es
poco probable que stos tengan un impacto importante en el tratamiento.
Inmunoterapia
La inmunoterapia raramente es til en los asmas graves de los adultos (en la
mayora asmas intrnsecos); no obstante, sta s resulta til en los pacientes con
asmas extrnsecos, especialmente los sensibilizados a caros, epitelio de gato y
plenes. Con la inmunoterapia se consigue reducir la frecuencia e intensidad de
los sntomas y los requerimientos diarios de medicacin. A diferencia del
tratamiento sintomtico, en que los sntomas recidivan a las pocas semanas o
meses de suspender los corticoides inhalados, con la inmunoterapia (3-5 aos de
tratamiento) la mejora persiste durante al menos los 5 aos
siguientes, siendo por tanto el nico tratamiento
medicamentoso que puede alterar el curso natural del
asma extrnseco.
Tratamiento Medicamentoso

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El asma crnico, como mejor se maneja, es mediante un tratamiento en
escalera, incrementando el escaln de tratamiento en funcin del control de
la enfermedad. Eso implica una monitorizacin diaria de los sntomas y de la
funcin respiratoria (diario de sntomas y series de PEF) para objetivar el
adecuado control del asma y no subestimar la gravedad del mismo. La
monitorizacin debe realizarse sobre todo en los pacientes ms gravemente
afectados mediante el uso de un peak flow en la casa. En todo enfermo se debe
monitorizar la frecuencia con que usa su inhalador -2 agonista; el uso de ms de
un cartucho (generalmente 200 dosis) de un inhalador dosificador cada mes es un
dato de alarma que nos advierte que el asma no est siendo suficientemente
controlado.
Paso 1: Inhalacin de un -2 agonista cuando sea requerido.
Para los pacientes con sntomas infrecuentes, la inhalacin de un -2 agonista,
por ej.: salbutamol 100 200 g debe ser usado cuando sea requerido por el
enfermo, ms que de una forma regular. Existe en la actualidad la evidencia de
que el uso regular de un inhalador -2 agonista puede controlar el asma menos
efectivamente que cuando es usado solamente para el autocontrol de los sntomas
(segn necesidad). Adems, la frecuencia con que se usa el inhalador es una
buena gua para el control del asma. Para los pacientes con una funcin pulmonar
normal que tienen solamente sntomas infrecuentes y no interrupciones del sueo,
sta puede ser la nica forma de tratamiento requerido.
Paso 2: Agentes antiinflamatorios inhalados.
En pacientes que necesitan utilizar su inhalador (ventolin) ms de dos veces a la
semana (es decir ms de 4 puff en 7 das), o que tienen sntomas nocturnos ms
de dos veces al mes, debe introducirse un tratamiento con un agente
antiinflamatorio
de
forma
regular;
ste
puede
ser
cromoglicato
disdico (CGDS) (20 mg 3-4 veces al da o nedocromil sdico, 3-4 veces al da) o
lo que es ms eficaz un corticoide inhalado. Los glucocorticoides inhalados deben
ser utilizados en la menor dosis requerida para controlar los sntomas y pueden
incluir beclometasona, budesonida (200-800 mcg/da) o fluticasona (100 a 500
g/da adultos 100-250 g nios) 2 veces al da. En pacientes con sntomas
persistentes y peak flow subptimo, es admisible el comenzar con las dosis ms
altas hasta que el control se haya conseguido y entonces reducir la dosis
lentamente. Es conveniente que sean aplicados con un espaciador que facilita la
penetracin intrapulmoar y disminuye el depsito farngeo (candidiasis) y aporte
sistmico.

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Es importante recordar que las cromomas (CGDS o
nedocromil) y los corticoides inhalados actan para
controlar la inflamacin y que la respuesta clnica puede
tardar en comenzar a apreciarse hasta 4 semanas. La dosis
diaria de glucocorticoides inhalados puede ser alterada de
tiempo en tiempo en funcin de los cambios en los sntomas y
valores de peak flow. Por ello, las dosis de glucocorticoides
inhalados deben ser duplicadas durante la semana siguiente al
comienzo de una infeccin de las vas areas respiratorias. El CGDS y nedocromil
son solamente efectivos en algunos pacientes con asma leve o moderado,
especialmente en los ms jvenes (aunque en ocasiones se obtienen respuestas
extraordinarias). El CGDS en general no ofrece ningn beneficio cuando se aade
a un corticoide inhalado.
Paso 3 : -2 agonistas inhalados de accin prolongada. Incremento de
corticoides inhalados.
Si el control no se ha conseguido antes de incrementar la medicacin, debe
cuestionarse si se estn aplicando correctamente los inhaladores y el
cumplimiento del tratamiento. Muchos pacientes no usan los inhaladores
correctamente (30-70% segn algunos estudios) y frecuentemente reducen o
suspenden sus dosis de glucocorticoides inhalados (es esencial que el paciente
comprenda los diferentes objetivos que se persiguen con un tratamiento
broncodilatador y antiinflamatorio y la respuesta que debe esperar de cada uno de
ellos).
Una vez comprobado el correcto
cumplimiento del tratamiento, el
siguiente paso, es que si con dosis
moderadas de corticoides (por
ejemplo propionato de fluticasona
500 g/da en adultos o 250 mcg
en nios) no se consigue un adecuado control, entonces se
puede aadir salmeterol o montelukast (singulair)

En el 70% de los pacientes la opcin ms eficaz es aadir al tratamiento un

agonista inhalado de accin prolongada tal como el salmeterol 50 g
cada 12 horas, en este caso es esencial usar inhaladores mixtos que
contienen ambos medicamentos, por ejemplo el seretide (fluticasona ms
salmeterol), lo que mejora su cumplimentacin y seguridad.

Por el contrario en el 30% restante es ms eficaz aadir al corticoide

inhalado un antileucotrieno, tal como el montelukast 10 mg/da. En ambos
casos, siempre debe verificarse de forma individual su eficacia (lo que es
eficaz para un paciente puede que no lo sea para otro).

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El montelukast no conveniente asociarlo a la inmunoterapia, en un estudio

se observ que disminua su eficacia.

El montelukast no parece ofrecer ms mejora cuando se aade al seretide.

El salmeterol puede incrementar el riesgo de mortalidad por asma, que

aunque es pequeo, obliga a discontinuar el salmeterol tan pronto como
sea posible.

Si la respuesta sigue siendo insuficiente, pueden aumentarse los corticoides

inhalados, por ejemplo fluticasona hasta un mximo de 1000 g/da (adultos) o
500 g/da (nios), repartidos en 2 tomas.
Debe usarse siempre un espaciador con el fin de reducir el depsito de frmaco
en la orofaringe (deglucin y absorcin intestinal). Las mujeres > 45 aos y los
hombres >60 aos deben de recibir suplementos de calcio y vitamina D.
Paso 4: Broncodilatadores adicionales.
Si no se logra un control adecuado, debe
ensayarse un broncodilatador adicional. Es
importante que el beneficio objetivo de este
tratamiento adicional sea registrado con un
peak flow en casa y continuarlo slo si el
beneficio ha sido comprobado.
Anticolinrgicos inhalados: El bromuro
de tiotropio (18 mcg 1 vez/da) ha sido
recientemente descrito en un estudio, de
ser al menos tan eficaz como el salmeterol,
cuando se aade al tratamiento, en paciente con asmas no controlados con dosis
moderadas de corticoides inhalados.
Teofilina oral de liberacin sostenida: Es particularmente til en el asma
nocturna persistente; a veces incluso a pesar de medicarse con altas dosis de
glucocorticoides inhalados. La teofilina puede tomarse como una nica dosis en la
noche. Las teofilinas deben ensayarse en asmas difciles de controlar. Las
concentraciones plasmticas deben ser monitorizadas inicialmente para evitar que
los niveles sean demasiado altos y stos produzcan efectos secundarios
indeseables. El mantenimiento de unos niveles plasmticos entre 5 a 15 g/ml son
correctos, aunque algunos pacientes pueden beneficiarse con niveles incluso por
< 5 g/ml. Tambin es posible la monitorizacin del frmaco mediante la
determinacin de teofilina en saliva. Para los tratamientos crnicos deben evitarse

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las teofilinas de liberacin rpida. Las teofilinas de liberacin lenta deben darse 2
veces al da, aunque algunos se controlan con slo una dosis en la noche.
-2 agonistas orales: A veces la adicin de un -2 agonista oral de liberacin
lenta puede ser til particularmente en pacientes
con sntomas nocturnos persistentes.

Paso 5 : Tratamiento de mantenimiento con

corticoides orales.
Si el control no se consigue con altas dosis de
glucocorticoides inhalados y broncodilatadores
adicionales, puede ser necesario entonces un
glucocorticoide oral (generalmente prednisona o
prednisolona). Debe ser usada la menor dosis de
glucocorticoides oral necesaria para mantener
el control del asma (tanto como sea necesario y
tan poco como sea preciso). Para evitar la depresin del eje hipotlamohipofisario-atrofia suprarrenal, stos deben darse en una nica dosis en la maana
y en das alternos, aunque a veces el rgimen alterno es insuficiente para
mantener un buen control.
La dosis das alternos no previene la osteoporosis, cataratas subcapsulares, facies
cushingoide y atrofia-equimosis cutnea que son los efectos secundarios ms
comunes tras la administracin crnica de esta medicacin en los adultos. En los
nios por el contrario es el retraso del crecimiento, por lo que se debe monitorizar
la altura y peso en todos los nios con asma que reciban corticoides sistmicos
(recomendable tambin si usan corticoides inhalados, aunque con estos ltimos es
mucho ms raro observar retrasos en el crecimiento).
Paso Atrs:
El rgimen de tratamiento no debe ser fijo ya que el requerimiento de frmacos
puede cambiar de tiempo en tiempo; as, si los sntomas son mnimos, el uso de 2 agonistas (a demanda) es bajo y el peak flow es ptimo, todo esto sugiere un

buen control del asma y por tanto puede intentarse una reduccin en el
tratamiento antiinflamatorio (preferiblemente con monitorizacin del peak flow). El
objetivo es conseguir un control ptimo de los sntomas y funcin respiratoria con
el mnimo de tratamiento necesario.

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Otros tratamientos
En el asma crnico pueden utilizarse otros tratamientos tales como:
Troleandomicina (TAO): Este antibitico administrado en bajas dosis (250
mg/da) junto con la metilprednisolona es capaz de reducir las necesidades de
esta ltima en los asmticos cortico dependientes. Su mecanismo de accin se
debe a que produce una disminucin del aclaramiento heptico de la
metilprednisolona pero no de la prednisona. La combinacin TAOmetilprednisolona puede reducir la severidad del asma y disminuir los efectos
colaterales de los esteroides. Es necesario monitorizar la funcin heptica
(inicialmente 1 vez por semana) y los niveles de teofilina (el TAO puede
incrementar la teofilinemia en un 25-50%) El tratamiento actual con altas dosis de
corticoides inhalados ha disminuido mucho la necesidad de este medicamento.
Los antihistamnicos son decepcionantes para el control del asma crnico a
pesar del efecto protector descrito en algunas publicaciones. Estos no pueden ser
recomendados para el control del asma, pero s son tiles para el control de la
rinitis concomitante.
El ketotifeno tiene un leve efecto antiasmtico, el cual puede derivar de su
actividad contra la histamina y factor de activacin plaquetaria.
El metrotexate tiene un efecto "ahorrador" de glucocorticoides y puede ser
posible reducir la dosis de prednisolona oral en un trmino medio de 7 mg. Esto
debe ser considerado cuando la dosis de glucocorticoides orales requerida para
controlar el asma est produciendo inaceptables efectos secundarios
(osteoporosis, lcera gstrica). No obstante, sus frecuentes efectos colaterales:
nuseas, vmitos, hepatitis, discrasias sanguneas, fibrosis pulmonar,
desaconsejan su uso de forma rutinaria.
El oro es corrientemente utilizado en Japn, pero su uso no debe hacerse
rutinario hasta que estudios controlados demuestren sus beneficios.
La ciclosporina tiene un efecto beneficioso en aquellos pacientes que requieren
dosis altas de corticoides orales (asma resistente a los glucocorticoides) pero sus
efectos colaterales y precio limitan su aplicacin slo para los pacientes ms
severamente afectados.

Los anticuerpos monoclonales contra la IgE (omalizumab comercializado

Como Xolair) son muy eficaces e incrementa la mejora de los pacientes que

Asma Bronquial
no responden a altas dosis de seretide (fluticasona ms salmeterol), sin embargo
su alto precio limita su uso para slo los asma ms graves (ver asma extrnseco
perenne).
Los anticuerpos monoclonales contra la IL-5 (mepolizumab) se han mostrado
eficaces en el asma eosinoflico refractario.
La termoplastia bronquial es un procedimiento broncoscpico con el que se
reduce la masa de msculo liso de la va area y se atena la bronco constriccin.
Estara indicado para los asma graves que no se controlan con la medicacin
habitual. Se realiza a nivel ambulatorio, y ha demostrado mejorar la calidad de
vida y reducir el consumo de medicacin de rescate. Aunque este procedimiento
desarrollado por la compaa Asthmatx ha sido aprobado por la FDA en abril de
2010, este organismo avisa que es necesario esperar al menos 5 aos para
observar
posibles
efectos
secundarios
a
largo
plazo.
Nebulizadores en Casa

Los -2 agonistas nebulizados pueden ser administrados en casa en

aquellos raros pacientes con historia de deterioros bruscos de su asma.

Sin embargo, el uso de nebulizadores en casa no debe ser aconsejado para

la mayora de los pacientes con asma, aunque pueden ser tiles para
aqullos que requieren altas dosis de broncodilatadores y en los cuales el
deterioro del asma no es apropiadamente controlado con glucocorticoides.

Los pacientes con EPOC y asmticos con un componente de obstruccin

no reversible pueden requerir un broncodilatador nebulizado en orden a
conseguir una suficiente penetracin del frmaco en el interior del tracto
respiratorio severamente obstruido.

Los corticoides nebulizados pueden ser una opcin para los nios < 5 aos
que no se controlan mediante su administracin con cmara de inhalacin.

Atencin o Cuidados de Enfermera

Asma Bronquial

CUIDADO DE ENFERMERA:
-Colocar al nio en posicin de Fowler alta para permitir la mxima
expansin pulmonar.
-Colocar una mesa acojinada con una almohada enfrente del nio;
permitirle que extienda los brazos sobre la mesa; esta es una posicin
cmoda para utilizar al mximo los msculos accesorios de la
respiracin.
-Administrar oxgeno antes que aparezca la cianosis.

-Se puede emplear humidificacin, con oxgeno o sin l, para

reducir la viscosidad de las secreciones y disminuir el edema y la
inflamacin de la mucosa.
-Usar broncodilatadores en aerosol o en inhalaciones.
-Vigilar signos de deshidratacin: falta de turgencia en la piel, ausencia de
lgrimas, zonas resecas en los labios, fontanela deprimida, reduccin de la
excrecin urinaria; orina con densidad elevada, aspecto concentrado.
-Administrar lquidos por va parenteral.
-Alentar la ingestin de lquidos.
-Evitar bebidas gaseosas cuando la respiracin sea jadeante.
1. Instruccin a cerca del asma:
El asma es una enfermedad crnica, que requiere atencin para toda la
vida, que afecta al aparato respiratorio. En ella se produce una inflamacin
de los bronquios que llevan el aire a los pulmones, debido a la irritacin que
produce ciertos estmulos como el polen, la contaminacin, el humo, las
emociones, la risa, el ejercicio , algunas medicinas etc. ... Esta inflamacin
hace que los conductos sean ms sensibles y respondan con una
contraccin provocando un mayor estrechamiento . Este bloqueo del paso
del aire que puede ser ms o menos importante dependiendo de la
sensibilidad del individuo, de la intensidad del estmulo o de cmo se
encuentre antes del contacto, hace que la persona con asma tenga ahogo
, tos , sensacin de presin en el pecho y pitos al respirar es importante que
el asma est bien controlada para intentar eliminar o reducir el nmero y la
intensidad de las crisis y seguir una vida lo ms normal posible .

Asma Bronquial

2.- Informacin sobre el tratamiento:

Para que el paciente lleve a cabo la correcta utilizacin del tratamiento
deber de distinguir entre medicamentos que alivian y los que reducen la
inflamacin. Sabr que tendr que tomar la medicacin diariamente aunque
se encuentre bien .Conocer cuales son los efectos secundarios y sus
soluciones para reducir la ansiedad del paciente. Se le informar cuales son
las directrices para seguir el tratamiento .Incidir sobre los efectos positivos
de la medicacin. Tambin deberemos de comprobar la compresin del
paciente.
3.-Informar sobre los factores desencadenantes
1 - Infecciones vricas.
2 - Alrgenos inhalados: plenes, caros y animales domsticos.
3 - Exposicin a irritantes inespecficos: tabaco, humos, olores de pinturas,
perfumes, barnices, spray de limpieza ambientadores e insecticidas.
4 - Emociones: risas, llanto, miedo, nerviosismo y estrs.
5 - Medicamentos: aspirina, AINES, betabloqueantes y otros.
6 - Cambio de tiempo: fro, calor, tormentas, lluvias.
7 - Ejercicio.
4.- Informar sobre las medidas preventivas
Polvo de la casa: caros: Los materiales que estn hechos muchos objetos
atraen poderosamente al polvo, elemento donde se encuentran los caros,
este constituye uno de los alrgenos. Se pueden tomar medidas sencillas
que pueden disminuir el nmero de caros en el polvo:
1 - Limpiar el polvo con un pao hmedo o con la aspiradora. El paciente
no entrar a la habitacin durante la limpieza.
2 - Limpiar los filtros, rejillas de calefaccin y aire acondicionado al menos
una vez al mes.
3 - Evitar las alfombras, moquetas y sillas tapizadas.

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4 - Evitar juguetes de peluche o felpas, procurar que sean de madera o
material antialrgico.
5 - Las cortinas debern de ser de algodn lavable o de plstico.
6 - Evitar edredones o almohadas de pluma o lana y emplear almohadas
de gomaespuma y edredones de tejido acrlico.
7 - Sabanas o pijamas de lino o tergal.
8 - No guardar mantas o tejido de lana en el armario.
9 - La ropa de cama se lavar con agua a 60 C.
10 - Reducir la humedad al menos un 50%.
11 - No utilizar zapatillas o guantes de piel forrados.
Polen:
1 - Durante la poca de polinizacin evitar cortar el csped y salir al campo
y jardines.
2 - Mantener cerradas ventanas y puertas.
3 - Evitar tener plantas que florezcan.
4 - No montar en moto, bicicleta y en el coche hacerlo con las ventanillas
cerradas. 5 - Evitar las salidas a la calle en las horas de mxima
polinizacin y utilizar gafas de sol y mascarilla.
6 - Antes de acostarse humedecer el ambiente de la habitacin.
Animales domsticos:
1 - Mantener los animales fuera de casa.
2 - Lavar a perros y a gatos una vez a la semana.
3 - Evitar acercarse a ellos.
Hongos:
1 - Evitar las manchas de humedad en la casa.
2 - Airear y limpiar con leja la cocina y el cuarto de bao.
3 - Guardar la ropa limpia asegurndose que est seca.
4 - Dejar los zapatos o zapatillas de deporte fuera de la habitacin.
Exposicin a irritantes inespecficos:
1 - No fumar y evitar fumar en los lugares donde se encuentre el asmtico.
2 - No utilizar desodorantes ambientales ni insecticida en aerosol.
3 - Evitar toallitas perfumadas y perfumes.
4 - No usar polvo de talco.
5 - Evitar la presencia del asmtico en los lugares donde existan pinturas,
barnices y disolventes.
6 - No utilizar productos se limpieza que desprendan un gran olor como
amoniaco o agua fuerte,
7 - Evitar presencia de humos y utilizar extractores de humos.
Infecciones:
1 - Vacunaciones.

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2 - Medidas higinicas.
3 - Evitar el contacto con personas infectadas.