PSICOPATOLOGA

C ASO CLNICO

1.

DESCRIPCIN DEL CASO

M. Hillton es una atractiva mujer de 41 aos, rubia teida y vestida con ropas
caras, a veces; si bien en otras ocasiones, segn seala, tambin viste ropa barata
que no es de marca pero que da el pego. En todo caso, su forma de vestir siempre
resulta llamativa y permite mostrar, de manera sugerente, su cuidado y entrenado
cuerpo de gimnasio.
Acude a consulta porque dice encontrarse muy deprimida y con ideas repetidas de
suicido. De hecho, relata, en cierta ocasin hizo un intento de quitarse la vida que
finalmente result fallido.
Preguntada por su biografa, relata que quiz fue una nia demasiado mimada por
su padres, pero matiza que eso es algo que aunque le han dicho siempre los dems,
en realidad no era para tanto. El psiclogo le pregunt por qu otras cosas solan, o
suelen decir de ella y por cmo se senta y siente ante esos comentarios. Entre otras
cosas, ella responde que est harta de los comentarios de algunos familiares que la
acusan de haberse salido siempre con la suya ponindose pesada y mostrando
rabietas cuando no consegua lo que quera.
Tambin comenta cmo, ya desde la adolescencia, pero sobre todo al comienzo
de la edad adulta haba sufrido comentarios hirientes sobre tu persona, mofas y burlas.
Consideraba muy injusto que ella siempre haba intentado ser la alegra de la huerta
con los amigos y que era muy extravertida y abierta, dndolo todo sin tapujos, y que
eso le hubiera trado como consecuencia que los dems aprovecharan todo eso para
hablar mal de ella a sus espaldas y tambin el haber recibido comentarios despectivos
directos. Confes que no saba nadar y guardar la ropa.
Preguntada por sus relaciones personales en los lugares en los que ha trabajado,
informa que en sus trabajos se viene arriba y enseguida considera a muchos de sus
compaeros como buenos amigos y dignos de confianza. Aunque al final no lo
consigue, trata de ser comedida y prudente en sus relaciones, ya que ha aprendido
que no es bueno ser extravertida porque llamas la atencin y finalmente eso se
vuelve en contra tuya; y que tampoco es bueno darse demasiado a los dems,
porque no todos son tan amigos como parece en un primer momento. Segn dice, su
padre le ha dicho mil veces que en la vida hay que hacer como en la mili, es decir,
pasar desapercibido para no tener problemas, pero ella confiesa que no puede
evitarlo, que tiene subidones y al poco tiempo de conocer a alguien ya le ha contado
vida y milagros, o bien que le gusta ponerse sexy, y que luego la gente es mala y
utiliza eso en tu contra. Hillton insiste en que no puede evitarlo, que ella tiene una
necesidad incontrolada de llamar la atencin y de ser el centro de atencin all donde
est, por su cuerpo, su forma de vestir y su carcter extravertido, divertido y seductor.
Al mismo tiempo, relata terribles sentimientos de malestar, de sentirse
abandonada y traicionada cuando los dems la desprecian o abandonan. Llega a decir
que una y mil veces ha perdido la dignidad tratando de volver a tener la atencin, la
amistad o el amor de compaeros, amigos o parejas.
En esos momento de dolor llama y escribe a padres y hermanos, repetidamente
(deben hartarse de m, confiesa), dando toda suerte de detalles de modo que las
conversaciones o los correos son interminables. Pero, como dice, sus sentimientos
de soledad y de desesperanza son tan fuertes que es capaz de pasarse el da llorando

y no puede evitar buscar el consuelo en los dems expresando dramticamente lo mal

que se siente y lo desgraciada que es.
Entonces, sus familiares y algn amigo se preocupan y la llaman y escriben o van
a verla para conversar y prestarle apoyo, de modo que se suceden las tardes de caf
conversando de sus problemas y de lo desgraciada que se siente.
Adems de los problemas anteriores, Hillton reconoce que es hipersensible a casi
cualquier tipo de problema. Informa que estuvo con un psiclogo con el que lleg a
aceptar que ella reaccionaba de una manera exagerada a problemas de la vida
cotidiana, pero que ella no consigue tomrselos con normalidad y que experimenta
grandes sentimientos de malestar. Dice tambin que cuando no es por una cosa es
por otra, pero que siempre est sufriendo.
Sus familiares y amigos le dicen que no dramatice tanto, que no es para tanto, y
que algunas de las cosas que le pasan son problemas que todo el mundo sufre. Ella
reconoce que en cierto modo es as, que todo el mundo tiene problemas y que la
gente no sufre tanto como ella ni pierde la dignidad de esa manera tan tremenda, y
que ese es precisamente uno de sus problemas principales.
Entre sus prdidas vitales, destaca la de dos parejas (la ltima ruptura se produjo
hace dos aos, y dice que ya se le pas el duelo), uno que no le gustaba mucho, dice,
pero otro s. Al principio yo les encantaba y se moran por m; y yo tambin me
apegaba mucho a ellos. Me aceptaron tal como era pero luego se fueron volviendo
crticos y empezaron a pasar de m. Se fueron cansando de mi manera de ser abierta
y extravertida, acusndome de que daba el cante cuando estbamos con la gente, y
tambin se fueron hartando de mis problemas y sentimientos de malestar (eso lo
tengo que reconocer, ya que muy frecuentemente me siento muy desgraciada y eso
puede llegar a cansar). Sufri mucho por ellos y perdi la dignidad, reconoce, porque
hizo cosas muy peliculeras para recuperarlos cuando la dejaron, desde comprarse
ropa exageradamente sexy hasta decirles que padeca una enfermedad para intentar
que se comparecieran de ella y volvieran a su lado. Pasando por esperarles en la
puerta de su casa de rodillas con poemas que expresaban lo mucho que los quera y
amenazando con cortarse las venas, adems de otras cosas que, segn dice,
suponan una prdida de su dignidad personal, como perseguirles y gritarles en la
calle o entregar notas dramticas a sus amigos para que se las entregaran a ellos de
su parte. Una de sus exparejas lleg a llamar a la polica en una ocasin, si bien
cuando la polica lleg l declin poner una denuncia. Desde su ltima separacin no
ha vuelto a tener pareja estable.
En la actualidad est de baja por trastorno mental, tomando antidepresivos por
prescripcin mdica, pues seala que desde hace unos meses todo se le ha venido
encima y no puede ms con la vida, se siente incapaz de afrontar las relaciones con
los dems e incapacitada, sin fuerzas, para trabajar. Nunca se haba sentido tan mal
tanto tiempo y dice incluso tener ideas repetidas de suicidio pues se siente muy
deprimida casi todos los das, principalmente por la maana, y un poco menos por la
tarde. Tambin seala que no tiene ganas de nada, que ya no disfruta ni yendo al
gimnasio, ni comprando ropa, ni con nada de lo que antes disfrutaba, de modo que
casi no sale de casaAdems, come muy poco habiendo perdido 10 kilos. Tampoco
duerme bien pues se despierta 2 horas antes de lo habitual y ya no puede volver a
dormirse. En definitiva se siente una piltrafa humana y una fracasada en su vida.
Explorada a tal efecto, se descart cualquier tipo de trastorno psictico, episodios
manacos o hipomanacos, ingesta de sustancias o presencia de enfermedades que
pudieran explicar el estado anmico.

2.

EJERCICIO PRCTICO

2.1

Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluacin
se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es
el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un
diagnstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico
primario y otros diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos
de diagnstico].
REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
F32.2

Trastorno depresivo mayor (episodio nico).

Grave sin sntomas psicticos. Con sntomas
melanclicos

Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental

Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
F60.4
Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico)

Trastorno histrinico de la personalidad

Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

Sin diagnosticar

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Sin pareja actualmente. Anteriores
relaciones problemticas.
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: No sale de casa
Problemas relativos a la enseanza. Especificar: No se especifican
Problemas laborales. Especificar:
De baja laboral por trastorno mental. No consigue
una buena adaptacin en el trabajo
Problemas de vivienda. Especificar:
No se especifican
Problemas econmicos. Especificar: No se especifican
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar: No se especifican
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen.
Especificar:
Una de sus parejas lleg a llamar a la polica
por acoso, pero no lleg a poner denuncia
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: Mala adaptacin
psicosocial posiblemente debido a su personalidad histrinica
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global.
Periodo de tiempo: Actual, ltimos meses

Puntuacin: 41

2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje de la
evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto, aspectos
de diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere relevante).

Diagnstico Eje I: Trastorno depresivo mayor (episodio nico). Grave sin sntomas
psicticos. Con sntomas melanclicos
A continuacin se presentan tres cuadros con los criterios del DSM-IV-TR para un
episodio depresivo mayor, un trastorno depresivo mayor (TDM), y la especificacin de
sntomas melanclicos. Tras estos cuadros se justifica la evaluacin en el eje I de la
paciente M. Hillton.
Cuadro 1: Criterios del DSM-IV-TR para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de
nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los
dems)
3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms
del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En
nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. insomnio o hipersomnia casi cada da
5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. fatiga o prdida de energa casi cada da
7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea
una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente
sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga,
un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de
un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas
psictcos o enlentecimiento psicomotor.

Cuadro 2: Criterios del DSM-IV-TR para el trastorno depresivo mayor (Episodio nico)
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y
no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o
un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco.
Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios
mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos
fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Codificar el estado del episodio actual o ms reciente:
.0 Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin sntomas psicticos
.3 Grave con sntomas psicticos
.4 En remisin parcial/en remisin total
.9 No especificado
Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente):
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos

Cuadro 3: Criterios del DSM-IV-TR para la especificacin de sntomas melanclicos

Con sntomas melanclicos: puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o ms reciente de un
trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II slo
en caso de que ste sea el episodio afectivo ms reciente.
A. Presencia de uno de los siguientes sntomas durante el periodo ms grave del episodio actual:
1. prdida de placer en todas o casi todas las actividades
2. falta de reactividad a los estmulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo bueno)
B. Tres (o ms) de los siguientes:
1. una cualidad distintiva del estado de nimo depresivo (p. ej., el estado de nimo depresivo se
experimenta de forma distinta del tipo de sentimiento experimentado tras la muerte de un
ser querido)
2. la depresin es habitualmente peor por la maana
3. despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora habitual de despertarse)
4. enlentecimiento o agitacin psicomotores
5. anorexia significativa o prdida de peso
6. culpabilidad excesiva o inapropiada

La paciente M. Hillton refiere que su situacin actual tiene una duracin de varios
meses, por lo que podemos inferir que sus sntomas se alargan por ms de dos
semanas. Segn el relato, podemos ver que cumple ms de los 5 sntomas del episodio
depresivo mayor.
1. Acude a consulta porque dice encontrarse muy deprimida, es la primera frase
que se refiere a su condicin, y al final del texto comenta que se siente muy
deprimida casi todos los das, por lo que podemos asumir que se cumple el primer
punto.
2. Con frases como todo se le ha venido encima y no puede ms con la vida o
seala que no tiene ganas de nada, que ya no disfruta [] con nada de lo que
antes disfrutaba, de modo que casi no sale de casa podemos decir que cumple el
punto 2, disminucin del placer o inters en cualquier actividad.
3. La paciente no indica su peso corporal, pero comenta que ha perdido 10 kg, y
puesto que refera ser una persona que se cuida y est en forma, es probable que
haya perdido ms de un 5% de peso corporal, as que se cumple el sntoma 3.
4. La paciente tambin refiere no dormir bien, pues se despierta 2 horas antes de lo
habitual, y ya no puede volver a dormirse.

5. No refiere agitacin o enlentecimiento psicomotor, tampoco se indica que haya

ninguna manifestacin conductual que lo indique, as que este sntoma no se
cumple.
6. La paciente comenta que todo se le ha venido encima y no puede ms con la vida,
se siente incapaz de afrontar las relaciones con los dems e incapacitada, sin
fuerzas, para trabajar, as que consideramos presentes los sntomas de fatiga o
prdida de energa.
7. En cuanto a los sentimientos excesivos de inutilidad o culpa, a parte del tono
general del relato, en el que indica una fuerte autocrtica negativa, explcitamente
refiere que se siente una piltrafa humana y una fracasada en su vida.
8. No se puede asegurar que se cumpla este punto, pues no se habla directamente de
concentracin o toma de decisiones, aunque si indica que se siente incapaz de
afrontar las relaciones con los dems e incapacitada, sin fuerzas, para trabajar, con
los datos que tenemos, no podemos asegurar este punto.
9. La paciente indica tener ideas repetidas de suicidio e incluso lo ha intentado en
una ocasin, por lo tanto podemos estar seguros de que cumple este criterio.
Puesto que la paciente est de baja, tomando antidepresivos, y casi sin salir de casa,
podemos afirmar que sus sntomas interfieren con su funcionamiento cotidiano.
Adems, se descarta que sus sntomas puedan deberse a abuso de sustancias o a una
condicin mdica general, o que haya tenido trastornos psicticos, manacos o
hipomaniacos.
Tampoco se indica en el texto que haya perdido un ser querido en los ltimos meses,
por lo tanto, cumpliendo 7 de los 9 sntomas, e incluyendo los sntomas 1 y 2, podemos
decir que M. Hillton se encuentra en un episodio depresivo mayor.
Como su historia no refiere antecedentes de depresin, y podemos descartar trastornos
mixtos, podemos diagnosticar un Trastorno depresivo mayor de episodio nico.
En cuanto al nivel de gravedad, hemos indicado que es un caso grave no psictico
porque presenta bastantes sntomas (ms de los mnimos requeridos) y no presenta
delirios o alucinaciones.
Indicamos tambin que el episodio depresivo tiene caractersticas de melancola
puesto que la paciente refiere prdida de placer generalizada (no tiene ganas de nada,
que ya no disfruta ni yendo al gimnasio, ni comprando ropa, ni con nada de lo que antes
disfrutaba) y adems que est deprimida principalmente por la maana, que tiene
insomnio tardo (se despierta dos horas antes de lo habitual y no puede volver a
conciliar el sueo), prdida significativa de peso y sentimientos de culpa.
Diagnstico Eje II: Trastorno histrinico de la personalidad
Al igual que en el apartado anterior, se muestra una tabla con los criterios del DSM-IVTR para el trastorno histrinico de la personalidad, y tras el mismo la justificacin de la
evaluacin de la paciente.

Cuadro 4: Criterios del DSM-IV-TR para el trastorno histrinico de la personalidad

Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan al principio de
la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes
tems:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin.

la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente
seductor o provocador.
muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante.
utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo.
tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices.
muestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional.
es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las
circunstancias.
considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.

Ya desde el principio del texto se indica que M. Hillton tiene una personalidad muy
llamativa. Desde una poca muy temprana ha tratado de llamar la atencin tanto en su
familia, como en su trabajo o con sus parejas. Es dramtica y teatral y dice verse muy
afectada por las crticas de los dems, adems presenta una conducta manipulativa
constante para satisfacer sus propios intereses. En cuanto a los criterios diagnsticos:
1. La frase Hillton insiste en que no puede evitarlo, que ella tiene una necesidad
incontrolada de llamar la atencin y de ser el centro de atencin all donde est,
por su cuerpo, su forma de vestir y su carcter extravertido, divertido y seductor
es muy representativa de este tem, y podemos afirmar con bastante seguridad que
se cumple este criterio.
2. En varios puntos del texto se refiere al comportamiento seductor de la paciente, en
ocasiones impropio, en el entorno laboral y personal.
3. No se habla explcitamente de su expresin emocional, sin embargo en el relato de
su biografa expresa que al principio de las relaciones es muy extravertida y abierta
y luego tiene sentimientos de malestar cuando la desprecian.
4. Ya desde el primer momento en el relato hace referencia a cmo le gusta llamar la
atencin y provocar utilizando para ello su aspecto fsico.
5. No se aprecia en el relato.
6. Cuenta diversas ancdotas en las que se pone de manifiesto su comportamiento
dramtico y teatral, por ejemplo en sus intentos por reconquistar a sus parejas.
7. Comenta que lo que le puedan decir los dems le afecta de sobremanera relata
terribles sentimientos de malestar, de sentirse abandonada y traicionada cuando
los dems la desprecian o abandonan, tambin reconoce que es hipersensible a
casi cualquier tipo de problema.
8. Con frases como en sus trabajos se viene arriba y enseguida considera a muchos
de sus compaeros como buenos amigos y dignos de confianza, o cuando hace
referencia a sus relaciones Al principio yo les encantaba y se moran por m; y yo
tambin me apegaba mucho a ellos, tambin parece que el apego que senta era
muy precipitado.
Resumiendo, M. Hillton cumple al menos 6 items de la lista (1, 2, 4, 6, 7 y 8) por lo que
podemos diagnosticar trastorno histrinico de la personalidad en el eje II.

Diagnstico Eje III: No se han descrito enfermedades mdicas

En el texto no se hace referencia a ninguna enfermedad orgnica existente, y adems se
indica explcitamente que no hay presencia de enfermedades que pudieran explicar el
estado anmico.
Diagnstico Eje IV:
Se indican los problemas ms relevantes que se pueden extraer del texto. Sus
problemas psicosociales y ambientales no son muchos, o no se relatan, pero s que se
indica una mala adaptacin al ambiente de trabajo y al mundo social en general. En la
historia actual no tiene pareja, pero como sus relaciones anteriores han sido bastante
problemticas me ha parecido prudente indicarlo aqu.

Diagnstico Eje V:
Se da a la paciente una evaluacin de 41, dado su intento de suicidio, sus problemas de
adaptacin psicosocial y que actualmente su episodio depresivo provoca que apenas
salga de casa.

2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

- Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos
etiopatognicos implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.
- Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.

Clsicamente, la depresin se ha clasificado segn su etiologa en endgena, aquella

cuya causa no se conoce pero se considera ligada a una predisposicin constitucional
biolgica del sujeto, y psicgena o reactiva, aquella asociada a la personalidad o reactiva
a acontecimientos vitales.
En cuanto a los factores etiolgicos de la depresin, la literatura hace referencia a los
factores biolgicos, que seran los relacionados con la depresin endgena y que se
dividen en factores genticos, neuroqumicos, endocrinos, fisiolgicos y anatmicos.
En cuanto a las teoras ms propiamente psicolgicas para la depresin no endgena, la
depresin ha sido estudiada desde varias ramas, psicodinmica, conductual, cognitiva
El enfoque cognitivo, que es el que domina actualmente la conceptualizacin psicolgica
de la depresin, subraya la idea de que la depresin depende de cmo el individuo ve e
interpreta los acontecimientos que le ocurren. Existen una gran variedad de teoras que
sealan distintos elementos cognitivos como crticos en la explicacin de la depresin,
aunque entre todas ellas destacan dos: la teora de Beck y la teora de la desesperanza.
Para Beck, la depresin se caracteriza por un procesamiento negativamente
distorsionado de la informacin del entorno, procesamiento que se concreta en una
visin negativa del yo, del mundo y del futuro (trada cognitiva negativa), que sera
responsable del mantenimiento y exacerbacin del resto de sntomas depresivos. Este
tipo de procesamiento tendra lugar tras la aparicin de un suceso estresante en
aquellas personas que tienen actitudes disfuncionales para interpretar la realidad y que
adems exageran el valor de ciertos acontecimientos vitales.
La teora de la desesperanza postula una nueva categora de depresin: la depresin por
desesperanza. Este tipo de depresin aparecera en aquellos individuos que
experimentan desesperanza cuando les ocurre un suceso vital negativo, desesperanza a
la que es ms probable que lleguen las personas con un estilo atribucional global,
estable e interno para los sucesos negativos (estilo atribucional depresgeno). Junto al
estilo atribucional, otro estilo cognitivo relevante para entender el mantenimiento o
exacerbacin de la depresin es el estilo rumiativo de respuesta ante la depresin, que
conduce a la persona que lo posee a sufrir durante ms tiempo y con mayor intensidad
dichos sntomas que aquellas otras personas que son capaces de distraerse de ellos.
Algunas de las ms recientes teoras psicolgicas han vuelto sus miradas hacia el
ambiente, hacia los factores interpersonales. Estas teoras, partiendo de alguno de los
enfoques tericos anteriores (psicodinmico, conductual o cognitivo), resaltan el papel
de las primeras experiencias infantiles de apego en la configuracin de factores de
vulnerabilidad a la depresin. Consideran como uno de estos factores las habilidades
interpersonales que el individuo ha aprendido y que influyen en la cantidad de
acontecimientos estresantes que afrontar en su vida, y, por ltimo, sealan la
importancia que tiene la respuesta de las personas significativas del entorno en la
duracin y gravedad del trastorno.

En cuanto al trastorno de la personalidad histrinica, Desde un punto de vista biolgicomdico, los trastornos de personalidad tendran un fuerte componente biolgico que
explicara su aparicin. Pero desde un acercamiento ms social, seran las interacciones
interpersonales y los aprendizajes de aqu derivados los responsables de tal aparicin.
Hoy en da se considera que sera la interaccin continuada entre ambos lo que a lo
largo de la infancia y la adolescencia ira configurando un patrn de comportamiento
que conducira al establecimiento, a partir aproximadamente de la tercera dcada de
vida, de un diagnstico de personalidad. Pero slo Millon se atreve a dar datos
concretos acerca de las posibles circunstancias biolgico-aprendidas que seran
entendidas como etiologa de los trastornos de personalidad.
En lneas generales, Millon propone que existen determinantes biognicos y
psicognicos que covaran para formar la personalidad a lo largo del tiempo, de forma
que el curso de las ltimas caractersticas est relacionado intrnsecamente con los
eventos de la infancia. El peso de cada uno de ellos vara en funcin del tiempo y las
circunstancias, y no se puede afirmar cul fue el primer factor que influy ni que los
efectos sean tan slo unidireccionales.
Millon destaca los siguientes factores como posibles responsables de trastorno
histrinico:
Factores biognicos:
-

umbral de excitabilidad bajo para el ncleo hipotalmico posterior y lmbico

umbral bajo para la activacin del sistema reticular ascendente

Factores ambientales:
-

refuerzo parental de las conductas histrinicas

modelos parentales histrinicos
aprendizaje de conductas manipulativas

2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un
diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.
- Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con la
comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.

El diagnstico de TDM de nuestra paciente se da conjuntamente con un TP. La

comorbilidad entre los TP y los trastornos mentales es ms una regla que una excepcin.
La tasa de prevalencia media no ponderada de los TP en los trastornos afectivos es del
57%. Kantojrvi encontr que el 41% de los sujetos con un trastorno del eje I presentaba
criterios de, al menos, un TP. Una conclusin que se deriva de este estudio es que los TP
deberan evaluarse en todos los pacientes con trastornos psiquitricos, dado que su
presencia puede influir en el curso clnico y en el tratamiento de los trastornos del eje I
que constituyen, habitualmente, el principal motivo de consulta de los pacientes.
A la hora de establecer cules son otros sntomas asociados a los trastornos de
personalidad existe muy poca relacin entre lo que propone cada uno de los sistemas. El
DSM-IV-TR, en la mayor parte de los casos, indica que el TP, en caso de estar asociado a
otro trastorno, se refiere a otro trastorno de personalidad, lo que resulta incoherente
con el propio manual. Resulta ms coherente en este sentido la descripcin de los
trastornos y sntomas asociados a los trastornos de personalidad que propone Millon. En
el caso del trastorno histrinico de personalidad seran:
T. mixtos de la personalidad:
-

T. de la personalidad mixto histrinico-antisocial

T. de la personalidad mixto histrinico-lmite

T. asociados del eje 1:

-

T. por ansiedad
T. obsesivo-compulsivo
T. somatoformes
T. disociativos
T. afectivos

Como vemos, Millon incluye los trastornos afectivos como relacionados con la
personalidad histrinica. Tambin el DSM-IV-TR incluye el trastorno depresivo mayor,
que es precisamente el caso de nuestra paciente.
Epidemiolgicamente, los TP del Grupo B (histrinico, antisocial, narcisista y lmite),
estn relacionados con los trastornos del estado de nimo del eje I y con los trastornos
del control de impulsos, y han demostrado repetidamente que tienen tasas elevadas de
concurrencia con depresin mayor y otros trastornos del humor, trastornos por
consumo de sustancias y bulimia nerviosa.
Los estudios epidemiolgicos en los TP presentan dificultades especiales al tratarse de
una patologa que suele acompaarse de un escasa conciencia de enfermedad, de hecho
el diagnstico del TP se suele realizar cuando el paciente, como consecuencia de
acontecimientos adversos a los que difcilmente se adapta, sufre un proceso patolgico,
como por ejemplo una depresin, y como consecuencia de ello acude al mdico. Este
podra ser el caso de nuestra paciente M. Hillton.

2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis general del caso resaltando las caractersticas clnicas ms relevantes,
incluidos los aspectos ms perturbadores o incapacitantes.
- Comentar el curso evolutivo del cuadro clnico y el posible pronstico (posible
evolucin del paciente).

La paciente M. Hillton presenta un cuadro grave de trastorno depresivo mayor,

presumiblemente agravado por un trastorno de personalidad histrinica.
La personalidad histrinica puede afectar las relaciones sociales o sentimentales de una
persona. La persona puede ser incapaz de hacerle frente a las prdidas o fracasos,
puede cambiar de trabajo frecuentemente debido al aburrimiento o a su incapacidad de
hacerle frente a la frustracin, es posible que anhele cosas nuevas y excitantes, lo cual la
conduce a situaciones arriesgadas. Todos estos factores pueden llevar a una mayor
probabilidad de depresin.
El TP complica el cuadro clnico, y la literatura recomienda disear un tratamiento
conjunto para el TP y el TDM. El objetivo psicoteraputico principal es corregir la
tendencia a satisfacer todas las necesidades valindose de los dems y atenuar el temor
al rechazo con ayuda de tcnicas cognitivas que ayuden a reconducir las conclusiones
extremas o las generalizaciones abusivas, adems del estilo de procesamiento negativo
tpico de la depresin. Un segundo objetivo podra ser corregir los comportamientos
interpersonales superficiales, exhibicionistas y manipuladores mediante, por ejemplo,
tcnicas de resolucin de problemas y de asertividad.
La comorbilidad de la depresin con los trastornos de la personalidad tiene
implicaciones en la sintomatologa, el curso y el pronstico de la enfermedad.
-

Los TP precipitan y modifican con frecuencia la manifestacin de los sntomas del

trastorno depresivo.
Las manifestaciones clnicas son ms complejas y graves.
El curso y la evolucin son peores. Aumenta el riesgo de recadas y hay una
tendencia a la cronicidad.
Cursan con mayores complicaciones, como el suicidio y el parasuicidio.
La comorbilidad es un marcador de mal pronstico en los cuadros depresivos, ya
que son ms frecuentes los sntomas residuales, hay ms dificultades en la
recuperacin, la relacin mdico paciente suele ser ms difcil y obliga a disear
tratamientos especficos, predomina una menor adherencia al tratamiento y hay
una peor respuesta al mismo.

A la vista de todos estos datos, nos encontramos ante un cuadro clnico de pronstico
complicado, no solo por el gran porcentaje de recadas, ya de por s alto en pacientes
nicamente depresivos, sino tambin por la complejidad adicional que supone el
tratamiento del trastorno depresivo mayor junto con el trastorno de personalidad.

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o
ambientales).
Cdigo (Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68, 72)

100
91
90

81
80

71
70

61
60
51
50
41
40

31
30

21
20

11

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar);
slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).
Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es a
veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej.,
un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a
la escuela).
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente,
acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo,
vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o mudo).

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia

recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida
grave
con
expectativa
manifiesta
de
muerte.

Informacin inadecuada.

10

Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.

Instrucciones generales
1. La calificacin de la PEC, que ser asignada por el profesor-tutor, variar entre 0 y
10 puntos (se transformar en una puntuacin final entre 0 y 1). Para cada apartado
de la PEC se especifican las puntuaciones mximas que deberan aplicarse.
2. El alumno debe estar informado de que dispone de un plazo mximo para cargar el
ejercicio en la plataforma de la asignatura. Ms all de dicho plazo ya no ser posible
valorar su PEC.
3. El alumno debe cargar el archivo en formato .doc o .pdf. Otros formatos no sern
valorados.
4. La PEC es un ejercicio que debe realizar el alumno individualmente; no es un
trabajo de grupo. Por tanto, no est permitido que el alumno publique informacin
sobre su PEC en cualquiera de los foros de alumnos. Es responsabilidad del alumno el
cumplimiento de esta norma; en caso contrario su PEC podra no ser valorada por el
Equipo Docente.
5. Para cualquier duda relacionada con la realizacin de la PEC el alumno puede
contactar con el profesor-tutor que tenga asignado al respecto (tutor responsable de la
correccin de la prueba). No es obligatorio que el alumno se comunique con tutor para
comenzar a realizar la PEC.