RBMFC

A importncia do cuidado com o p diabtico:

aes de preveno e abordagem clnica
The importance of diabetic foot care:
preventive care and clinical approach
Carolina Fajardo1

RESUMO
O diabetes considerado um srio problema de sade pblica, tanto devido ao nmero de pessoas
afetadas quanto s suas complicaes, suas incapacitaes, alm do elevado custo financeiro da sua
abordagem teraputica. Acomete todas as classes socioeconmicas: as populaes de pases em todos os
estgios de desenvolvimento so atingidas por essa enfermidade. Uma das complicaes mais temidas
ocasionadas pelo diabetes a perda de um p ou uma perna. Porm, essa uma situao que pode ser
evitada mediante alguns cuidados. O objetivo desse trabalho apresentar dados epidemiolgicos que
evidenciem a importncia da preveno desse problema e aspectos importantes relacionados ao seu manejo
clnico, alm de questes fundamentais para garantir o controle adequado do diabetes que so a adeso
ao tratamento e o vnculo do paciente com a equipe de sade.

ABSTRACT
It is acknowledged that diabetes is a major public health problem, not only due to the large number of
individuals that suffer from its complications and incapacitations, but also because of the high cost of the
treatment. Diabetes affects the populations of all socio-economical classes in all countries, regardless their
stage of development.
One of the most feared diabetes complications is loss of one foot or leg. With some care, however,
such situations can be prevented. The purpose of this paper is to present epidemiological data showing
clearly the importance of prevention and aspects relevant for clinical care, as well as to make some decisive
suggestions for assuring an appropriate control of this chronic disease that are: adherence to treatment and
the doctor/patient relation.
PALAVRAS-CHAVE:
- Diabetes Mellitus - preveno e controle;
- P Diabtico - tratamento;
- Epidemiologia.
1

KEY-WORDS:
- Diabetes Mellitus - prevention and control;
- Diabetic Foot - treatment;
- Epidemiology.

Mdica de Famlia e Comunidade, Residncia em MFC/UERJ, mdica da Coordenao do PSF/SES-RJ, Rio de Janeiro, Brasil.

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Carolina Fajardo

A importncia do cuidado com o p diabtico

I. Apresentao e consideraes gerais sobre

nados ao seu manejo clnico, alm de questes

diabetes.

fundamentais para garantir o controle adequado do

A arte de viver
simplesmente a arte de conviver...
Simplesmente, disse eu? Mas como difcil!

diabetes que so a adeso ao tratamento e o

vnculo do paciente com a equipe de sade.
A prevalncia do diabetes tipo 2 tem

Mrio Quintana

aumentado em propores epidmicas, o que

Mrio Quintana fala em sua poesia que a
arte de viver simplesmente a arte de conviver, e
como isso difcil por si s. A vida no nada
simples. E a vida com problemas de sade mais

atribudo a vrios fatores como a taxa de urbanizao, industrializao, sedentarismo, hbitos

alimentares, obesidade, aumento da expectativa de
vida e maior sobrevida dos diabticos2.
De acordo com a Federao Internacional

difcil ainda. Isso, claro, dependendo de como cada

um enfrenta o seu problema de sade. Conviver a
vida toda com um problema que exige mudanas
nos hbitos de vida e pode ter complicaes gra-

de Diabetes3, h aproximadamente 177 milhes de

pessoas com diabetes no mundo, o que corresponde a uma prevalncia de 5,2% nas pessoas
adultas (de 20 a 79 anos). Nos pases desenvol-

ves, no sendo uma tarefa simples.

O diabetes uma doena que transforma

vidos, o diabetes tipo 2 corresponde a faixa de 85%

a vida das pessoas por ele acometidas, uma vez

a 95% das pessoas com diabetes, sendo que, nos

que exige uma srie de mudanas nos hbitos de

pases em desenvolvimento, provavelmente esse

vida e pode ter srias complicaes. Freqente-

nmero maior3. Enquanto nos pases desenvol-

mente nos deparamos no nosso dia-a-dia com

vidos a prevalncia de diabetes maior na popula-

pessoas com diabetes. considerado um srio

o mais idosa, nos pases em desenvolvimento a

problema de sade pblica, tanto devido ao nme-

prevalncia est aumentando na populao

ro de pessoas afetadas quanto s suas compli-

comparativamente mais jovem, em fase produtiva3.

caes, suas incapacitaes, alm do elevado

No Brasil, estima-se que haja 5 milhes de

custo financeiro da sua abordagem teraputica1.

pessoas com diabetes, dos quais a metade no

Acomete todas as classes socioeconmicas: as

sabe que tem a doena2. Muitas vezes as pessoas

populaes de pases em todos os estgios de

descobrem que tem diabetes por meio das mani-

desenvolvimento tambm so atingidas por essa

festaes das suas complicaes.

Um grande problema, no Brasil, o acesso

enfermidade1.
Uma das complicaes mais temidas oca-

das pessoas com diabetes ao sistema de sade,

sionadas pelo diabetes a perda de um p ou uma

o que no possibilita o diagnstico precoce. Mas,

perna. Porm, essa uma situao que pode ser

com a poltica de reorientao da Ateno Bsica

evitada mediante alguns cuidados. O objetivo

pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF), tivemos

desse trabalho apresentar dados epidemiol-

um grande avano no acesso ao sistema de sa-

gicos que evidenciem a importncia da preveno

de. Uma das aes prioritrias da Estratgia o

desse problema e aspectos importantes relacio-

atendimento ao diabtico, alm das aes de pro-

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A importncia do cuidado com o p diabtico

proposta pela Associao Americana de Diabetes

moo e preveno de sade.

O diabetes considerado uma sndrome

(ADA), que se baseia na etiologia do diabetes

de etiologia mltipla, decorrente da falta da insulina

mellitus4. A classificao anterior (proposta pelo

e/ou incapacidade da insulina exercer adequada-

National Diabetes Data Group e OMS) tinha por

mente seus efeitos. Caracteriza-se por uma hiper-

base a forma de tratamento e classificava o diabe-

glicemia crnica que, se no controlada ade-

tes como insulino-dependente e no-insulino-de-

quadamente, evolui com srias complicaes,

pendente4.

como perda da viso, insuficincia renal em estgio

terminal, amputao no-traumtica dos membros
inferiores, infarto agudo do miocrdio, acidente vas-

Classificao etiolgica do diabetes mellitus

(Associao Americana de Diabetes)

cular enceflico2.
A adeso ao tratamento fundamental para
o melhor controle do diabetes e a reduo das suas

I- Diabetes Mellitus tipo 1

complicaes, mas difcil de ser alcanada de-

A- Auto-imune

vido necessidade de tratamento contnuo e pro-

B- Idioptico

longado. A abordagem do diabetes dividida em

terapia no-medicamentosa e terapia medicamen-

II- Diabetes Mellitus tipo 2

tosa. As mudanas nos hbitos de vida, como alimentao mais saudvel, realizao de atividades
fsicas e interrupo do tabagismo, so elementos

III- Outros tipos especficos

A- Defeitos genticos da funo da

essenciais da terapia no-medicamentosa.

celula

Os efeitos colaterais dos remdios e a difi-

B- Defeitos genticos na ao da

culdade de acesso ao sistema de sade so outros fatores que influenciam na adeso ao tratamento a qual deve ser uma meta j na primeira
consulta e tambm nas subseqentes. Sendo
assim, o paciente com diabetes necessita de uma

insulina
C- Doenas do pncreas excrino
D- Endocrinopatias
E- Induzida por medicamentos ou
produtos qumicos

abordagem integral por uma equipe interdisciplinar,

a qual trabalha com tecnologia do cuidado, facilitando e promovendo a adeso ao tratamento, e

F- Infeces
G- Formas incomuns de diabetes autoimune

estimula o vnculo do paciente com a equipe de

sade, que um outro elemento importante para

H- Outras sndromes genticas s

vezes associadas ao diabetes

a adeso ao tratamento. Adeso no s ao uso

das medicaes quando necessrias, mas a um

IV- Diabetes mellitus gestacional

estilo de vida mais saudvel.

A classificao utilizada atualmente a

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A importncia do cuidado com o p diabtico

O diabetes tipo 1 corresponde a faixa de

Duas glicemias de jejum maior que 126

10% a 20% dos casos de diabetes e se caracteriza

mg/dl em um paciente assintomtico ou uma gli-

por uma deficincia absoluta de insulina, que ocorre

cemia de jejum = 126 mg/dl em paciente sintom-

na maioria das vezes devido a uma destruio

tico.

auto-imune das clulas beta. Predomina em crian-

Glicemia ao acaso = 200 mg/dl, em paci-

as e adultos jovens, embora possa surgir em qual-

entes com sintomas (poliria, polidipsia e perda de

quer poca da vida. Requer obrigatoriamente o uso

peso sem explicao).

Valor de 2 horas = 200 mg/dl durante um

de insulina e tem tendncia ao quadro de cetoacidose diabtica2.

teste de tolerncia oral glicose (TOTG).

O diabetes tipo 2 responde por entre 85%

Essa classificao de diabetes fundamen-

e 95% dos casos de diabetes e aparece freqen-

tada na etiologia a utilizada atualmente pelo Mi-

temente aps os 40 anos de idade. Resulta em

nistrio da Sade5.

geral de graus variveis de resistncia a ao da

insulina ou de deficincia de secreo de insulina.

II. Incidncia e prevalncia das complicaes

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (80%)

e doenas associadas ao diabetes

so obesos e a cetoacidose ocorre apenas em si-

No Brasil, no existem dados da populao

tuaes especiais como durante as infeces gra-

sobre as complicaes ou morbidade do diabetes1.

ves2. Pode ser controlado apenas com mudanas

Portanto, h necessidade de estudos epidemio-

no estilo de vida, sendo algumas vezes necessrio

lgicos em relao s complicaes do diabetes

o uso de medicamentos hipoglicemiantes ou anti-

na populao brasileira. Como exceo a essa

hiperglicemiantes. Nos casos de resistncia ao tra-

regra, temos a regio metropolitana do Rio de

tamento com essas medicaes, pode ser neces-

Janeiro, que apresenta a seguinte taxa de incidncia

srio o uso de insulina.

de amputao de extremidades: 6,9/100 mil habi-

O diagnstico do diabetes se baseia na his-

tantes1. Para o conjunto desses casos, a sobrevida

tria clnica e confirmado por exames laborato-

acumulada para cinco anos aps amputao foi

riais.

de apenas 55% para os homens e 59,4% para as

Na maioria dos pacientes com diabetes tipo

mulheres. Na maioria dos estudos internacionais,

2, no h sintomas ou estes so inespecficos,

essa taxa de amputao equivale a 7,2/100 mil

como tontura, dificuldade visual, astenia e/ou

habitantes6. Os nmeros mais elevados de ampu-

cibras2. Os sintomas clssicos de diabetes, como

tao foram relatados nas reservas indgenas nos

poliria, polidipsia e polifagia, so bem mais carac-

Estados Unidos e os mais baixos em reas da

tersticos do diabetes tipo 1, embora tambm pos-

Dinamarca e Gr Bretanha6. Segundo dados da li-

sam estar presentes no diabetes tipo 22.

teratura, porm, h poucos estudos bem realizados

A Associao Americana de Diabetes pre-

relativos a incidncia de amputao dos membros

coniza como critrios para o diagnstico de diabe-

inferiores. H relatos de que, entre 15% e 19%

dos pacientes diabticos submetidos a algum tipo

tes os seguintes valores :

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A importncia do cuidado com o p diabtico

de amputao, o diabetes foi diagnosticado nesse

6

desenvolvidos, corresponde a aproximadamente de

4% a 10% dos pacientes com diabetes6.

momento .
Como j relatado, uma das complicaes

As complicaes do p diabtico geram um

mais temidas ocasionadas pelo diabetes a perda

elevado gasto financeiro com hospitalizao pro-

de um p ou uma perna. Os problemas com os

longada, reabilitao, necessidade de cuidados do-

ps so uma importante causa de morbidade para

miciliares, assistncia social, alm dos custos in-

as pessoas com diabetes, que apresentam um ris-

diretos, como o afastamento do trabalho, e emoci-

co 15 vezes maior de serem submetidas a uma

onais pela perda do p ou da perna 6. Estudos mos-

amputao do que as pessoas no-diabticas6. As

tram que de 40% a 50% do custo total para uma

feridas nos ps so uma das principais causas de

doena crnica correspondem aos custos indire-

atendimento hospitalar a essa populao.

tos. O impacto da amputao na qualidade de vida

Estudos mostram que as amputaes de

dessas pessoas no tem sido considerado6.

ps, pernas e coxas em pacientes com doena

H relatos de que o tempo mdio de hospi-

arterial perifrica e diabetes mellitus aumentaram

talizao para pacientes com lceras nos ps varia

cinco vezes na cidade do Rio de Janeiro entre 1990

de 30 a 40 dias, sendo, portanto, 50% mais pro-

e 2000. Grande parte delas poderia ter sido evitada.

longado do que nos pacientes sem lceras nos

A imensa maioria dessas cirurgias (97,7%), deno-

ps6. Outros estudos evidenciaram que os paci-

minada amputaes primrias, foi realizada sem

entes diabticos com leses nos ps e doena

que antes tivesse sido feito o procedimento vascu-

vascular permanecem hospitalizados por mais

lar para restabelecer o fluxo arterial7.

tempo do que as pessoas no-diabticas com lce-

Nos Estados Unidos, de 50% a 70% de to-

ra e doena vascular perifrica6.

das as amputaes no-traumticas ocorrem em

6

pessoas diabticas .

A preveno das complicaes do p diabtico uma medida de baixo custo, que traz

Um dado assustador apresentado em al-

grandes benefcios6. Vrios estudos apresentaram

guns estudos que apenas 12% dos mdicos exa-

que uma abordagem multidisciplinar, as aes de

minam os ps dos diabticos sem estes tenham

preveno, a terapia educacional e o tratamento

queixas a apresentar durante a consulta . sabido

multifatorial das lceras nos ps reduziram as taxas

que um problema com o p do diabtico pode evo-

de amputao em torno de 43% a 85%.

luir para condies mais graves mesmo na ausncia de sintomas. Na maioria das pessoas (85%),

III. Definio de p diabtico

as amputaes dos membros inferiores relacio-

Com base nas definies da OMS, o p di-

nadas ao diabetes so precedidas de uma lcera

abtico uma condio em que a pessoa com

no p. A proporo de pacientes que sofre ampu-

diabetes apresenta infeco, ulcerao e ou destru-

amputao com gangrena varia entre 50% a 70%

io dos tecidos profundos associadas a anormali-

dades neurolgicas e vrios graus de doena vascu-

e com infeco, entre 20% a 50% .

A prevalncia de lceras nos ps, em pases

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lar perifrica nos membros inferiores6.

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A importncia do cuidado com o p diabtico

IV. Fatores de risco do p diabtico

teraputica precria.

Embora na maioria dos casos se observe

Aps o exame clnico do paciente, deve ser

que os fatores de risco para amputao e para

feita a sua classificao de risco. O sistema apre-

desenvolvimento de lcera sejam semelhantes, de

sentado abaixo o proposto pelo Consenso sobre

acordo com o Consenso Internacional sobre P

o P diabtico6:

Diabtico6, quando se fala em fatores de risco para

Um estudo realizado para avaliar a efeti-

p diabtico, preciso diferenciar os fatores rela-

vidade desse sistema de classificao do risco de

cionados neuropatia perifrica, os relacionados

desenvolver complicaes no p diabtico mostrou

ao desenvolvimento de lceras nos ps e os

resultados favorveis mesma9. Os dados obtidos

relacionados amputao.

mostraram que h uma clara tendncia de

Vrios fatores tm sido sugeridos como

relacionados ao desenvolvimento de lceras nos

complicaes nos pacientes em estgios avanados dessa classificao.

ps, como exemplificado a seguir6:

Vrios estudos mostraram que o principal

Sistema de Classificao de Risco

Categoria

Risco

Freqncia da avaliao

Neuropatia ausente

Uma vez por ano

Neuropatia ausente

Uma vez a cada seis meses

Neuropatia presente, sinais de doena

Uma vez a cada trs meses

vascular perfrica e/ou deformidades nos ps

3

Amputao prvia

Uma vez entre um e trs meses

fator de risco para lceras nos ps a presena

IV.1 lcera no p
lcera, amputao prvia.

de neuropatia sensitivo-motora, cuja prevalncia

Neuropatia: sensitivo-motora.

estimada varia de 30% a 70% das populaes

Trauma: calado inadequado; caminhar

estudadas, dependendo das definies e dos

descalo; quedas, acidentes; objetos no interior

critrios diagnsticos utilizados 6. Em estudos

dos sapatos.

transversais, evidenciou-se que de 80% a 90% das

Biomecnica

lceras nos ps foram precipitadas por algum

Doena Vascular perifrica

trauma externo, como exemplo, o uso de calados

Condio socioeconmica: baixa posi-

inadequados6.

o social; acesso precrio ao sistema de sade;

no-adeso ao tratamento, negligncia; educao

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A importncia do cuidado com o p diabtico

IV.2 Neuropatia Perifrica

A lcera neuroptica muito mais freqente

A neuropatia perifrica definida como a

do que a lcera isqumica.

presena de sintomas e/ou sinais de disfuno do

nervo perifrico em pessoas com diabetes aps

IV.3 Doena Vascular Perifrica

excluso de outras causas conforme est descrito

A doena vascular perifrica o fator mais

nas Diretrizes para o Diagnstico e Abordagem

importante relacionado evoluo de uma lcera

Ambulatorial da Neuropatia Diabtica Perifrica6.

no p diabtico, deve ser diagnosticada por meio

A neuropatia perifrica pode ser agrupada de acor-

do exame clnico dos ps, avaliando cor, tempe-

do com as manifestaes clnicas em dois grupos:

ratura da pele, palpao dos pulsos, medida da

Neuropatia sensitivo-motora a forma

presso do tornozelo6. Testes vasculares no-in-

mais comum e a que mais causa problemas nos

vasivos permitem avaliar a probabilidade de cicatri-

ps dos diabticos . Evolui insidiosamente e pode

zao de uma lcera em um p diabtico6.

ser assintomtica ou causar sintomas importan-

A aterosclerose mais freqente nos paci-

tes, como sensao de queimao e agulhadas

entes diabticos, nos quais afeta indivduos mais

nos ps e pernas, que pioram noite. No exame

jovens, com uma progresso mais rpida, multis-

fsico h diminuio da sensibilidade dolorosa, ttil

segmentar e mais distal6. A aterosclerose est em

e trmica com distribuio em bota, atrofia da

geral associada elevada prevalncia de tabagis-

musculatura intrnseca dos ps e ausncia dos re-

mo, hipertenso e diabetes.

flexos aquileus.

A doena vascular perifrica pode ser con-

Neuropatia simptico-perifrica im-

siderada como sinal da doena aterosclertica ge-

portante porque causa ressecamento da pele de-

ral. Portanto, deve se buscar doena asteroscle-

vido ausncia de sudorese, o que leva a pele a

rtica em outros lugares como o corao e as car

ficar rachada e fissurada, facilitando as infeces

tidas6. O papel da hiperglicemia no desenvolvimen-

nos ps. Causa tambm vasodilatao, propici-

da doena aterosclertica no est claro. A nefro-

ando o aparecimento de shunts arteriovenosos,

patia diabtica um marcador para doena vascu-

que aumentam o fluxo de sangue na pele, dimi-

lar generalizada e, provavelmente, os pacientes

nuindo, assim, o aporte de nutrientes aos tecidos

com nefropatia esto mais suscetveis ao desenvol-

mais profundos. Portanto, a ausncia de sudorese

vimento de doena vascular perifrica6.

e a distenso das veias dorsais dos ps so evi-

A doena vascular perifrica pode ocorrer

dncias de disfuno autonmica que envolve fi-

mesmo na ausncia de sintomas, sendo dividida

bras dos nervos simpticos.

em quatro estgios, segundo Fontaine6:

Estudos mostram que a perda da sensibilidade leva a ulcerao no p diabtico. A diminuio

Estgio 1: doena arterial oclusiva sem

sintomas clnicos.

da sensibilidade vibratria aumenta sete vezes o

Estgio 2: claudicao intermitente.

risco de desenvolvimento de lcera nos ps com

Estgio 3: dor isqumica em repouso.

ou sem isquemia6.

Estgio 4: ulcerao ou gangrena.

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A importncia do cuidado com o p diabtico

preciso ficar atento, pois os pacientes

Claudicao intermitente ameaando as

com doena vascular perifrica podem apresentar

atividades profissionais do paciente ou limitando

isquemia perifrica grave sem sintomas, como

seu estilo de vida.

A modificao dos hbitos de vida que repre-

conseqncia da perda da sensibilidade devido

neuropatia perifrica6.

sentam fatores de risco para o desenvolvimento

Os pacientes devem ser avaliados em rela-

de claudicao intermitente e amputao deve

o presena de doena vascular perifrica pelo

sempre ser incentivada. O tabagismo, por exemplo,

menos uma vez por ano, devendo ser pesquisado:

deve ser interrompido uma vez que estudos mos-

histria de claudicao intermitente ou dor isqu-

tram que as taxas de patncia para reconstruo

mica em repouso; palpao dos pulsos das art-

vascular so mais elevadas em pessoas que para-

rias tibiais posteriores e pediosas dorsais; sinais

ram de fumar6.

de isquemia crtica palidez dos ps elevao,

A realizao de caminhadas importante,

rubor postural, ulcerao, necrose da pele ou

pois foi demonstrado que os programas dessa ativi-

gangrena .

dade possibilitam a melhoria da claudicao inter-

A investigao vascular no-invasiva deve

mitente em pacientes no-diabticos. Porm, se-

ser realizada para uma avaliao mais objetiva da

gundo especialistas, os programas de caminhada

perfuso da pele6. Os seguintes testes so utiliza-

no devem ser realizados quando h, nos pacien-

dos:

tes, presena de lceras ou gangrena6.

Presso do tornozelo.
Presso do pododctilo.

IV.4 Biomecnica

Medidas da presso de oxignio

transcutneo.

Os fatores mecnicos (deformidades das

articulaes, proeminncia ssea, calos, mobilida-

Esses testes podem ser utilizados para: o

de articular limitada, propriedades dos tecidos

diagnstico e a quantificao da doena vascular

alteradas, cirurgia prvia do p, articulaes neuro-

perifrica; a previso da cicatrizao da leso em

osteoartropticas, calado inadequado, caminhar

um p diabtico e o seguimento e controle de tra-

descalo, quedas, acidentes, objetos no interior dos

tamento . Desses mtodos o mais utilizado a

calados, grau de atividade) tm um importante

medida da presso do tornozelo, que pode estar

papel na etiologia das lceras nos ps6.

falsamente elevada devido esclerose mdia. Nos

O calado teraputico utilizado com o ob-

pacientes com lcera no-cicatrizada, a doena

jetivo de aliviar completamente a presso sobre u-

vascular perifrica deve ser investigada, e caso

ma lcera, que no cicatrizar se a carga mecnica

seja necessrio realizar uma angiografia.

no for removida6. Por outro lado, h estudos mais

A revascularizao indicada nas seguintes

situaes6:

recentes que indicam que, nos pacientes sem deformidades severas nos ps, as aes de cuidado

Baixa probabilidade de cicatrizao.

com estes, realizadas tanto pela equipe de sade

Dor isqumica persistente e em repouso.

quanto pelos pacientes, so mais efetivas do que

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A importncia do cuidado com o p diabtico

o uso de sapatos teraputicos10.

evoluo da leso ulcerada so: nefropatia dia-

O calado protetor aquele que reduz a

btica; proteinria; insuficincia renal em estgio

presso nos ps, abaixo do limiar para ulcerao,

terminal; insuficincia cardaca congestiva; corona-

extremamente importante para prevenir tanto a

riopatias; doena vascular perifrica. Portanto, paci-

lcera inicial quanto recorrncia de lcera6. Os

entes com lcera nos ps apresentando comorbi-

pacientes devem ser orientados a no utilizar

dades devem ser tratados incisivamente6.

novamente um calado que j provocou ulcerao.

essencial diferenciar a categoria da lcera

Estudos mostram que as pessoas que tem um es-

em relao ao fator predisponente, se a neuro-

tilo mais ativo de vida apresentam um risco maior

patia ou neuroisquemia. Para facilitar a abordagem

de ferimentos nos ps do que aqueles que levam

das leses importante a sua classificao. Dessa

uma vida menos ativa.

forma, o tipo, a localizao e a causa de uma lcera

Os pacientes devem ser encorajados a utilizar calados protetores sempre. Os sapatos no-

devem ser considerados para auxiliar na deciso

da teraputica apropriada6.

vos devem ser usados por perodos curtos, inicialmente. Os calados devem ser trocados vrias

O alvio do estresse mecnico fundamental para a cicatrizao da lcera.

vezes ao dia e devem ser inspecionados antes do

A infeco no p diabtico uma situao

seu uso. Estudos mostram que, quando os cala-

que no pode ser negligenciada e deve ser tratada

dos protetores so utilizados, h uma preveno

efetivamente.

entre 60% e 85% de recorrncia de lceras. A

As comorbidades associadas devem ser

adeso ao uso de sapatos protetores um proble-

tratadas como o edema da insuficincia cardaca

ma freqente, provavelmente devido ao custo e por

congestiva, por exemplo, pois influenciam na evolu-

questes estticas. Um estudo mostrou que o esti-

o da leso ulcerada.

lo e a aparncia do sapato influencia na adeso ao

A dor no deve ser subestimada, devendo

seu uso11. Caso a recorrncia de ulcerao no

ser tratada de maneira adequada, dando conforto

seja evitada com o uso de calados apropriados

ao paciente. Muitas vezes, a dor em repouso est

necessrio avaliar a indicao de cirurgia6.

relacionada probabilidade de amputao6.

Um bom controle metablico auxilia no processo de cicatrizao da lcera.

IV.5 lceras
Vrios fatores influenciam na cicatrizao

O tratamento tpico apenas uma parte da

das lceras nos pacientes com diabetes. Nos cen-

abordagem teraputica das lceras no p diabtico.

tros de excelncia as taxas de cicatrizao das

A escolha do tratamento tpico emprica, deve

lceras esto entre 80% e 90%6.

ser fundamentada na condio da lcera e no im-

importante reconhecer que a leso ulcerada um sinal de uma doena de mltiplos

plica a cicatrizao e no-cicatrizao, porm pode

alterar a velocidade6.

rgos. A idade um fator importante em relao

evoluo da lcera. Outros fatores de risco para

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Rio de Janeiro, v.2, n 5, abr / jun 2006

Carolina Fajardo

A importncia do cuidado com o p diabtico

IV. 6 Infeco

IV. 7 Neuro-osteoartropatia

A infeco no p diabtico uma situao

Nos pacientes com p que apresente

que coloca o paciente em risco para amputao,

aumento da temperatura da pele, hiperemia e ede-

devendo ser tratada incisivamente. importante

ma devem se pensar em neuro-osteoartropatia.

considerar a gravidade das conseqncias da

importante que seja descartada a possibilidade de

infeco no p diabtico, pois h fatores que con-

infeco para evitar erros de diagnstico. Essas

tribuem para essa evoluo, como a estrutura a-

alteraes sseas e articulares neuropticas so

natmica, alterao da resposta inflamatria, alte-

denominadas p de Charcot e so consideradas

raes metablicas, neuropatia, edema e doena

complicaes devastadoras do diabetes. Progride

vascular perifrica .

rapidamente com fragmentao ssea e destruio

importante ressaltar que sinais e sinto-

das articulaes. A osteoartopatia freqentemen-

mas de infeco, tais como febre, leucocitose e

te causada por trauma extrnseco em um p neuro-

elevao do VHS, podem estar ausentes em pa-

ptico. O tratamento dessa complicao emprico

cientes diabticos com lceras infectadas nos

e inclui gesso de contato total e limitao da ativi-

ps6.

dade fsica6.
A infeco superficial (celulite) freqen-

temente causada por bactrias Gram-positivas,

V. Abordagem do paciente com p diabtico

enquanto as infeces mais profundas so cau-

Vrias razes apresentadas anteriormente

sadas por polimicroorganismos, envolvendo as

justificam a necessidade do diagnstico precoce

bactrias Gram-negativas e anaerbicas. Nos

no s do diabetes mellitus como de sua to temida

casos de infeco profunda e grave do p, a remo-

complicao: o p diabtico. preciso que o exame

o cirrgica do tecido infectado essencial6.

minucioso do p do paciente com diabetes faa

A seguinte estratgia deve ser usada na

parte do exame fsico, alm de aes educativas

abordagem dos pacientes com leso ulcerada6.

que possibilitem ao paciente a realizao do auto-

1. Debridamento.

cuidado.
A perda da sensibilidade o principal fator

2. Cuidado meticuloso da leso.

3. Adequado suprimento vascular.

preditivo do desenvolvimento de lceras nos ps,

4. Controle metablico adequado.

por isso o exame neurolgico regular dos ps de

5. Antibioticoterapia emprica.

todos os pacientes diabticos fundamental. Todas

6. Alvio da presso.

os profissionais de sade que trabalham com

O uso emprico de antibitico para leso

ulcerada com infeco superficial deve ser ativo

pessoas com diabetes devem estar habilitados a

fazer avaliao neurolgica12.

contra estafilococos e estreptococos6.

No exame do p do paciente com diabetes,

No caso de leses ulceradas profundas,

deve se realizar o teste da sensao vibratria utili-

est indicada hospitalizao para interveno

zando-se um diapaso de 128 Hz, a sensao dolo-

cirrgica e antibioticoterapia de largo espectro6.

rosa com um pino, apenas quando a pele estiver

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Carolina Fajardo

A importncia do cuidado com o p diabtico

intacta, e a sensao profunda com o martelo (pes-

7- Havendo reas ulceradas, necrticas, ci-

quisa do reflexo do tendo de Aquiles). Alm dessa

catrizadas ou hiperceratticas, teste o permetro

avaliao, os testes semiquantitativos podem ser

da mesma, e no sobre a leso.

12

utilizados :

8- Se o paciente no responder aplicao

Monofilamentos de Semmes-Weinstein -

do filamento em um determinado local, continue a

h estudos que demonstraram que a incapacidade

seqncia randmica e volte posteriormente quele

de percepo do monofilamento de 10g nos dedos

local, para confirmar.

ou dorso do p prev futuras ocorrncias de lceras

nos ps. So testes simples para realizao e de

9- Anote os resultados, segundo a percepo do filamento, em cada regio testada.

baixo custo.

10- Conserve o filamento protegido, cuidan-

As seguintes instrues para o uso do mo-

do para no amass-lo ou quebr-lo. Se necess-

nofilamento foram publicadas no manual de hiper-

rio, limpe-o com soluo de hipoclorito de sdio a

tenso arterial e diabetes mellitus pelo Ministrio

1:10.

da Sade :

Nas figuras 1 e 2, reproduzidas do manual

1- Mostrar o filamento ao paciente e aplic-

de hipertenso arterial e diabetes mellitus / Minist-

lo em sua mo, para que ele possa reconhecer o

rio da Sade5, so apresentadas as instrues de

tipo de estmulo e perder o medo.

uso do monofilamento de nylon, que um bom ins-

2- Solicitar que o paciente no olhe para o

local em que ser efetuado o teste.

trumento para verificar os indivduos em risco de

ulcerao:

3- Pedir para que o paciente preste ateno

e simplesmente responda sim quando sentir o

Figura 1 - Locais de Teste

filamento; no perguntar se ele sente ou no, para

no induzi-lo.
4- Ao aplicar o filamento, mantenha-o per-

1, 3 e 5
dedos e
metatarsos

pendicularmente superfcie testada, a uma distncia de 1 a 2cm: com um movimento suave, faao curvar-se sobre a pele e retire-o, contando mentalmente a seqncia numrica 1001-1002, enquanto o filamento toca a pele, curva-se e sai do

Figura 2 - Aplicao do Monofilamento A e B

contato.
5- No use movimentos bruscos na aplicao: se o filamento escorregar pelo lado, desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local, novamente, mais tarde.
6- Use uma seqncia, ao acaso, nos locais de teste, para no induzir o paciente a prever
o local seguinte, no qual o filamento ser aplicado.

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A importncia do cuidado com o p diabtico

Testes de percepo de vibrao - h estu-

disso, h os testes que podem prever o risco de

dos que demonstraram que a diminuio na sen-

futuras ulceraes. O nico tratamento disponvel

sao vibratria prev o risco de desenvolvimento

para a neuropatia diabtica o controle metablico

de ulcerao. Porm, os instrumentos utilizados

rgido. Apresentada a seguir tabela com as metas

nesse teste so caros para muitos centros.

do tratamento do diabetes mellitus tipo 213.

Testes quantitativos detalhados de vibrao

Quanto ao controle glicmico, deve-se pro-

ou de percepo trmica - so utilizados apenas

curar atingir valores mais prximos do normal. Co-

em centros especializados.

mo muitas vezes no possvel, aceita-se, nestes

De acordo com o Consenso Internacional

6

casos, valores de glicose plasmtica em jejum at

de P Diabtico , no h atualmente tratamento

126 mg/dl e de duas horas ps-prandial at 160

farmacolgico que produza efeitos importantes na

mg/dl, alm de nveis de glico-hemoglobina at um

evoluo da neuropatia diabtica.

ponto percentual acima do limite superior do m-

O diagnstico de neuropatia diabtica pode

todo utilizado. Acima desses valores, sempre ne-

ser facilmente realizado em qualquer unidade de

cessrio realizar interveno para melhorar o con-

sade com o exame neurolgico nos ps. Alm

trole metablico.

Objetivos do tratamento do diabetes mellitus tipo 2

Glicose plasmtica (mg/dl)*
jejum

110

2 horas ps-prandial

140

Glico-hemoglobina (%)*

Limite superior do mtodo

Coleterol (mg/dl)
total

< 200

HDL

> 45

LDL

< 100

Triglicrides (mg/dl)

< 150

Presso arterial (mm Hg)

Sistlica

< 135

Diastlica

< 80

ndice de massa corporal (kg/m2)

20-25

Fonte: Consenso Brasileiro de Diabetes.

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A importncia do cuidado com o p diabtico

prprio p, tomando assim as providncias neces-

VI. Preveno do P Diabtico

Para realizar a preveno das complica-

srias e procurando auxlio profissional mais cedo.

es do p diabtico, as seguintes metas devem

H poucos dados na literatura sobre as tcnicas

educativas utilizadas6. Contudo, estudos mostram

ser alcanadas :
Realizao de exame dos ps pelo me-

que, quando se utiliza a tcnica do aprendizado

nos uma vez ao ano nos pacientes com diabetes

participativo, o resultado o paciente com uma ati-

e mais freqentemente naqueles com alto risco

tude mais apropriada quanto aos cuidados com os

de amputao.

ps e uma reduo das demandas de ps reque-

Identificao dos pacientes com alto ris-

rendo tratamento.
Os pacientes com diabetes ou os seus cui-

co de ulcerao.
Educao teraputica simples, contnua,
tanto para os pacientes quanto para os profis-

dadores devem estar capacitados aos seguintes

cuidados com seus ps7:
1- Inspeo dos ps todos os dias.

sionais.

- Usando um espelho, se necessrio, para

Uso de calados adequados.

Tratamento da patologia no-ulcerativa.
Estudos mostram a reduo de ocorrncia

visualizar todo p. Isso deve ser feito em uma rea

com iluminao apropriada.

das leses nos ps em 50% dos pacientes que

- Buscando qualquer sinal de presso

fazem parte de programas de educao terapu-

(vermelhido, bolhas, calosidades), cortes ou

tica para cuidados com os ps. Portanto, as aes

fendas entre os dedos, feridas ou qualquer

de educao so importantes nos cuidados dos

mudana na cor habitual de seus ps.

- Ateno para qualquer mudana na tempe-

pacientes com diabetes. O reconhecimento do p

em risco e com leses em fase inicial a respon-

ratura da pele dos seus ps.

sabilidade dos profissionais de sade, que muitas

2 - Lavar os seus ps todos os dias.

vezes no cumprida14. Estudos mostram que

- Usando um sabo suave e gua morna

50% dos pacientes submetidos amputao ti-

(nunca quente).
- Enxugando seus ps com uma toalha ma-

nham exame incompleto dos ps. Um outro estudo

evidenciou que 22 de 23 amputaes abaixo do

cia, sem esfregar a pele.

- Prestando muita ateno ao enxugar a pele

joelho foram realizadas em pacientes que nunca

haviam recebido informaes sobre cuidados tera-

entre os dedos.
3 - Manter a pele de seus ps macia e flex-

puticos ou medidas preventivas.

As aes de educao permitem a mudan-

vel.

a de atitude do paciente, estimulando-o ao auto-

- Aplicando uma loo hidratante sobre os

cuidado e possibilitando uma maior adeso ao tra-

ps secos, exceto entre os dedos ou sobre feridas

tamento proposto. O paciente precisa participar ati-

abertas ou rachaduras.
- No aplicando talco em seus ps, pois isso

vamente do tratamento, pois muitas vezes ele pode identificar problemas em fase inicial em seu

055

poder produzir ressecamento.

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A importncia do cuidado com o p diabtico

- No ficar andando sem rumo no escuro

4 Usar, todos os dias, meias limpas e

o paciente deve acender as luzes antes de entrar

sapatos resistentes e bem adaptados.

5 - Prestar ateno especial aos cuidados

em um quarto escuro ou de subir escadas.

- No fumar! O fumo reduz a circulao

das unhas.
- Ao lixar as unhas, usar sempre uma lixa

sangnea e, para os pacientes que sofrem de diabetes, isso pode provocar a perda de um membro.

apropriada e respeitar o formato delas.

- Ao cortar as unhas, dispor de boa ilumina-

Alm dessas orientaes o paciente deve

o. Se o paciente no consegue enxergar bem,

saber que, ao detectar um dos sintomas abaixo,

ele deve pedir a algum que corte suas unhas.

ele deve avisar o seu mdico imediatamente:

- Uma ferida aberta ou uma bolha em seus

Cortar as unhas imediatamente aps lavar os ps,

quando elas esto macias. Usar tesouras com

ps.
- Pernas frias e dormentes com uma

pontas arredondadas. No usar tesouras para

unhas com pontas encurvadas. Respeitar o

colorao plida ou azulada.

- Dores, tipo cimbras, em suas pernas ao

formato da unha.
- No cortar calosidades nem unhas

caminhar.
- P de atleta (coceira, bolhas, pele desca-

encravadas.
Para que tenham os ps sadios, os paci-

mada) entre seus dedos ou na sola dos ps.

Os pacientes precisam de um canal de co-

entes devem ser orientados a:

- Usar sempre sapatos e meias at mes-

municao com a equipe de sade que cuida deles.

mo em casa. Chinelos resistentes so apropriados

Eles devem ter acesso para a comunicao

para serem usados em casa, devem ser calados

imediata sobre alteraes nos seus ps, o que per-

logo aps sair da cama. Nunca devem andar des-

mitir o tratamento eficaz.

calos.
- Usar meias limpas as brancas sem cos-

VII. Concluso
Aps a apresentao de todos esses

tura so as melhores. Evitar as meias apertadas.

- Sacudir os sapatos antes de cal-los.

dados, os seguintes aspectos devem ser ressal-

- Nunca cruzar as pernas quando estiver

tados para garantir um atendimento adequado ao

sentado ou deitado; ao cruz-las a circulao ser

paciente diabtico:
A importncia das aes de promoo

afetada.
- Realizar exerccios suficientes caminhar

de sade e preveno do diabetes mellitus e suas

bom. Se o paciente precisa ficar sentado por

complicaes, em evidncia nesse trabalho o p

longos perodos de tempo, deve ser orientado a

diabtico.

inclinar os ps para cima e para baixo, movendo

os dedos com freqncia.

A necessidade de garantir o acesso a

todos os nveis de ateno sade.

- Levantar os ps sobre um banquinho ou

cadeira enquanto estiver sentado.

A valorizao de uma abordagem humanizada e interdisciplinar na assistncia ao paciente

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A importncia do cuidado com o p diabtico

6. Grupo de Trabalho sobre P Diabtico.Consenso

diabtico.
A importncia da realizao do exame

Internacional sobre P Diabtico/ publicado sob a

minucioso dos ps dos pacientes com diabetes,

direo de Hermelinda Cordeiro Pedrosa; traduo

na maioria das vezes negligenciada pelos profissi-

de Ana Cludia de Andrade, Hermelinda Cordeiro

onais de sade.

Pedrosa. Braslia, DF: Secretaria de Estado de

A valorizao da adeso ao tratamento

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