CONSENTIMIENTO INFORMADO

DE TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO
PACIENTES MENORES

Apellido y nombre del paciente.

Fecha de nacimiento
Telfono./ Celular
Manifiesta la veracidad de los datos aportados para la confeccin de la historia clnica, y que han recibido
informacin suficiente acerca del tratamiento que realizar su hijo/a, al cual prestan voluntariamente su
consentimiento y autorizacin, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuacin.
Se realizar un tratamiento psicolgico, el cual se orientar a la atencin de los motivos de consulta
expuestos, mediante el abordaje que el profesional considere pertinente en cada situacin clnica. Por la
presente dejamos constancia que hemos sido informados de las caractersticas tcnicas del enfoque a aplicar y
nos han sido respondidas todas las dudas pertinentes.
El profesional garantiza la confidencialidad, ya que tiene la obligacin de guardar secreto profesional, que
slo podr ser levantado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el cdigo de tica del ejercicio de la
profesin.
El plazo del tratamiento ser el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemtica que ha
generado la consulta. La duracin de las sesiones ser variable, pudiendo el profesional darla por finalizado
en el momento que considere oportuno de acuerdo a lo transcurrido en la misma.
Aceptaremos las indicaciones del profesional en lo referente al cumplimiento del tratamiento psicolgico
indicado.
Comprendemos que la viabilidad de un tratamiento psicolgico depender del cumplimiento de dichas
indicaciones y que la interrupcin del mismo, por decisin de uno o ambos padres puede determinar el fracaso
del tratamiento instaurado.
Los
honorarios
de
cada
sesin
se
abonarn
al
terminar
cada
encuentro.
El paciente debe concurrir a la sesin en el horario acordado, se tendr una tolerancia de 15 minutos, en el
caso de que se ausente sin previo aviso o no justifique su causa con 24 horas de antelacin y por causa
razonable
deber
tambin
abonar
los
honorarios
del
profesional.
En el caso de que el paciente no asista a 2 sesiones consecutivas sin previo aviso se da por finalizado el
tratamiento teraputico y el profesional se encontrar exento de toda responsabilidad teraputica y legal
respecto del paciente y su accionar, pudiendo disponer del horario pautado.
Afirmo haber ledo y estar de acuerdo con el contrato teraputico y doy mi consentimiento para iniciar el
tratamiento psicoteraputico.

Firma del padre:

Firma de la madre:

Firma del profesional:

Aclaracin:

Aclaracin:

Aclaracin/sello:

DNI:

DNI:

N matrcula: