Calidad en los

Servicios de
Salud desde la
perspectiva de
los asociados
Mdulo 1: Desarrollos conceptuales.
Aspectos tericos e histricos relacionados
con la materia

Profesor: Lic. Damin

Lpez
Tutor: Lic. Mara Isabel
Carbonell

Mdulo 1: Desarrollos conceptuales. Aspectos tericos e histricos relacionados con la materia

Mdulo 1: Desarrollos conceptuales.

Aspectos tericos e histricos
relacionados con la materia
Parte 1: Calidad, aportes de los diferentes enfoques de acuerdo a las
teoras ms representativas. La Calidad en los centros de salud.
Dimensiones de la Calidad en el cuidado de la salud.
ndice de contenido
1. Introduccin .................................................................................................................................... 3
2. Qu es la calidad? .......................................................................................................................... 3
3. El inicio de esta filosofa y su evolucin .......................................................................................... 4
3.1. En la antigedad ....................................................................................................................... 4
3.2. Evolucin de la Calidad............................................................................................................. 5
3.2.1. Primera Etapa. Desde la revolucin industrial hasta 1930. .............................................. 6
3.2.2. Segunda Etapa. 1930-1949. .............................................................................................. 6
3.2.3. Tercera Etapa. 1950-1979. ................................................................................................ 7
3.2.4. Cuarta Etapa. Dcada del 80. ............................................................................................ 7
3.2.5. Quinta Etapa. 1990 hasta la fecha. ................................................................................... 8
3.3. Contribucin de los diferentes autores al enfoque actual ....................................................... 8
4. La calidad en los centros de salud ................................................................................................. 12
4.1. La mejora continua en los centros de salud ........................................................................... 12
4.1.1. Las dimensiones de la Calidad en el cuidado de la salud ... Error! Marcador no definido.

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1. Introduccin
Las instituciones de salud actan en un entorno complejo en el cual el ritmo del cambio es
abrumador. Una de las respuestas ante esta realidad es la progresiva adopcin de sistemas de
gestin de la calidad por parte de todos los actores del sistema de salud, en especial por los
prestadores de salud.
Ahora bien, cules son los orgenes de la Calidad, cul ha sido su evolucin y finalmente cmo se
aplica a las instituciones de salud, son los temas que nos ocuparn durante esta primera semana
del curso.

2. Qu es la calidad?
La palabra calidad tiene muchas acepciones y alcances diferentes. As podremos encontrar que
calidad se puede referir a la cualidad de un producto que hace que este sea considerado superior a
otros, o bien calidad puede referirse a un proceso que se encuentra dentro de los parmetros
establecidos. Durante este mdulo nos referiremos a calidad como sinnimo de Calidad Total,
Filosofa de Calidad Total o Gestin de Calidad
Total (TQM por sus siglas en ingls), es decir como
un sistema de gestin, una forma de trabajo y una
"La Calidad Total es la
forma de concebir la gestin de las organizaciones,
aplicacin sistemtica
en este caso en particular, de los Centros de Salud.

del sentido comn"

Existen muchas definiciones de Calidad Total ya

que todos los autores que han desarrollado esta
T. Asaka
temtica han plasmado su concepcin en una
definicin particular. Naturalmente todas son
vlidas, pero hay una que me gusta por su
simplicidad y porque transmite la esencia de la filosofa de la calidad total y es la que nos deja el
profesor T. Asaka: "La Calidad Total es la aplicacin sistemtica del sentido comn". La calidad no
requiere de una compleja frmula para su aplicacin, ni tampoco estn dentro de sus
recomendaciones, intrincados sistemas, es slo sentido comn; pero el secreto para obtener
resultados de excelencia es la aplicacin sistemtica y rigurosa de esta filosofa.

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3. El inicio de esta filosofa y su evolucin

Para que podamos construir una definicin ms completa y abarcativa del trmino, primero
necesitamos conocer y comprender cmo ha evolucionado el concepto a lo largo de la historia y
para ello haremos un rpido repaso de los principales enfoques. Se puede ver una lnea de tiempo
resumiendo la evolucin en la pgina siguiente.

3.1. En la antigedad
Ya desde la antigedad se pueden reconocer tres personajes, que resulta interesante mencionar,
que plasman algunos conceptos de calidad en sus obras. La intencin de comenzar con ellos es
reconocer a la calidad como filosofa de trabajo y movilizadora de cultura.
Esopo fue un esclavo griego que vivi en el siglo VI a.C. y sus fbulas constituyen una profunda
reflexin sobre la naturaleza de las conductas humanas en la sociedad. Lo ms instructivo es que la
naturaleza humana ha cambiado poco desde los comienzos de la civilizacin. Con su literatura, nos
acerca moralejas relacionadas con la filosofa de la calidad, por ejemplo: Unidos subsistimos,
divididos perecemos. Los cuatro bueyes y el len, una referencia directa al uso de los equipos
autodirigidos, los crculos de calidad, y otras aplicaciones del trabajo en equipo.

En el caso de Sun Tzu, quien fue un general chino que vivi alrededor del siglo V a.C., su aporte
viene dado por la coleccin de ensayos sobre el arte de la guerra. A pesar de su antigedad, su
obra es siempre de actualidad. Se funda en estrategias que hoy se aplican a la vida en general y en
particular a cuestiones estratgicas, como por ejemplo: "El general (strategos) debe estar seguro
de poder explotar la situacin en su provecho, segn lo exijan las circunstancias. No est
vinculado a procedimientos determinados". En los negocios como en la guerra, el objetivo de la
estrategia es poner a nuestro favor las condiciones ms favorables, juzgando el momento preciso
para atacar o retirarse y siempre evaluando correctamente los lmites del combate.

Por otro lado Scrates, vivi entre los aos 470 y 199 a.C, en Atenas, durante la era dorada de
Pericles, di origen a muchos conceptos de la Gestin de calidad que se pueden rastrear en los
diferentes dilogos socrticos. Un ejemplo de esto es Anlisis de la causa de raz. Scrates
preguntaba siempre, por qu?, e incluso cuando se le daba una respuesta, continuaba indagando
hasta que llegaba a la causa primera. Esta reflexin pretenda arrasar con todos los prejuicios y las
ideas preconcebidas para llegar a los verdaderos motivos o verdades sobre cualquier tema que se
le presentara.

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3.2. Evolucin de la Calidad

El camino de la calidad implica la mejora continua y por lo tanto exige permanente
retroalimentacin. Se han producido diferentes procesos y acontecimientos a lo largo de la
historia, tanto econmicos como polticos y socioculturales, que fueron modificando la manera de
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gestionar las Organizaciones. En este apartado se analiza en etapas, su evolucin en la historia

reciente:

3.2.1. Primera Etapa. Desde la revolucin industrial hasta 1930.

La Revolucin Industrial, desde el punto de vista productivo, represent la transformacin del

trabajo manual por el trabajo mecanizado. Antes de esta etapa el trabajo era prcticamente
artesanal y se caracterizaba por ser el trabajador el que tena la responsabilidad sobre la
produccin completa de un producto.
A principios de 1900 surge la figura del supervisor, que muchas veces era el mismo propietario
quien asuma la responsabilidad por la calidad del trabajo. Durante la Primera Guerra Mundial, los
sistemas de fabricacin se hicieron ms complicados y como resultado de esto aparecen los
primeros inspectores de calidad a tiempo completo, esto condujo a la creacin de las reas
organizativas de inspeccin separadas de las de produccin.
Esta poca se caracterizaba por la inspeccin, y el inters principal era la deteccin de los
productos defectuosos para separarlos de los aptos para la venta.

3.2.2. Segunda Etapa. 1930-1949.

Los aportes que la tecnologa haca a la economa de los pases capitalistas desarrollados, era de
un valor indiscutible. Sin embargo, se confrontaban serios problemas con la productividad del
trabajo. Este estado de situacin permaneci ms o menos similar hasta la Segunda Guerra
Mundial, donde la enorme produccin en masa requiri del control estadstico de la calidad.
La contribucin ms significativa del control estadstico de la calidad fue la introduccin de la
inspeccin por muestreo, en lugar de la inspeccin al cien por ciento de la produccin.
El inters principal de esta poca se caracteriza por el control que garantice no solo conocer y
seleccionar los desperfectos o fallas de productos o servicios, sino tambin la toma de accin
correctiva sobre los procesos tecnolgicos.
Los inspectores de calidad continuaban siendo un factor clave del resultado de la organizacin,
pero ahora no slo tenan la responsabilidad de la inspeccin del producto final, sino que estaban
distribuidos a lo largo de todo el proceso productivo.
Se podra decir que en esta poca la orientacin y enfoque de la calidad pas de la calidad que se
inspecciona a la calidad que se controla.

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3.2.3. Tercera Etapa. 1950-1979.

Esta etapa, corresponde con el perodo posterior a la Segunda Guerra Mundial y la calidad se inicia
al igual que en las etapas anteriores, con la idea de hacer hincapi en la inspeccin, tratando de no
sacar a la venta productos defectuosos.
Poco tiempo despus, se dan cuenta que el problema de los productos defectuosos radicaba en las
diferentes fases del proceso y que no bastaba con la inspeccin estricta para eliminarlos. Por esta
razn se pasa de la inspeccin de los productos al control de todos los factores del proceso,
abarcando desde la identificacin inicial hasta la satisfaccin final de todos los requisitos y las
expectativas del consumidor.
Durante esta etapa se consideraba a ste como el enfoque correcto y el inters principal consisti
en la coordinacin de todas las reas organizativas en funcin del objetivo final: la Calidad.
A pesar de esto, predominaba la idea de vender lo que se produca. Las etapas anteriores estaban
centradas en el incremento de la produccin a fin de vender ms, aqu se pasa a producir con
mayor calidad a fin de poder vender lo mejor, considerando las necesidades del consumidor y
produciendo en funcin del mercado.
As comienzan a aparecer Programas y se desarrollan Sistemas de Calidad para las reas de calidad
de las empresas, donde adems de la medicin, se incorpora la planeacin de la calidad,
considerndose su orientacin y enfoque como: la Calidad se construye desde adentro.

3.2.4. Cuarta Etapa. Dcada del 80.

La caracterstica fundamental de este perodo est en la Direccin Estratgica de la Calidad, por lo

que el logro de la calidad en toda la organizacin no es producto de un Programa o Sistema de
Calidad, sino que es la elaboracin de una estrategia encaminada al perfeccionamiento continuo
de sta.
El nfasis principal de esta etapa no es slo el mercado de manera general, sino el conocimiento
de las necesidades y expectativas del cliente, para construir una organizacin que las satisfaga.
La responsabilidad de la Calidad es en primer lugar de la alta direccin, la cual debe liderarla y
deben participar todos los miembros de la organizacin.
En esta etapa, la Calidad era vista como una oportunidad competitiva, la orientacin o enfoque se
concibe como: la Calidad se administra.

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3.2.5. Quinta Etapa. 1990 hasta la fecha.

La caracterstica fundamental de esta etapa es que pierde sentido la antigua distincin entre
producto y servicio. Lo que existe es el valor total para el cliente. Esta etapa se conoce como
Calidad Total.
El cliente de los aos 90 slo est dispuesto a pagar por lo que significa valor para l considerando
sus expectativas, es por eso que la calidad es apreciada por el cliente, siendo la clave para que la
gente consuma el servicio y se logre lealtad con el mismo.
Un servicio de calidad total es un enfoque organizacional global, que hace de la calidad de los
servicios, segn la percibe el cliente, la principal fuerza propulsora del funcionamiento de la
Organizacin o Institucin.
En el anlisis de las distintas etapas evolutivas de la economa mundial, se puede apreciar cmo se
aplic el trmino calidad y cmo se fue construyendo el concepto actual de Gestin de Calidad. A
medida que esto suceda, distintos pensadores reforzaban con sus teoras estas concepciones.
En el siguiente apartado presentamos las ideas de algunos de ellos, indicando su visin y
aplicacin a este sistema de Gestin.

3.3. Contribucin de los diferentes autores al enfoque actual

Vamos a clasificar estos autores en dos grupos teniendo en cuenta el objetivo de la Gestin,
definiendo as dos niveles:
El nivel uno de calidad: es una manera simple de producir bienes o entregar servicios cuyas
caractersticas medibles satisfacen un determinado conjunto de especificaciones que estn
numricamente definidas. Por ejemplo tiempo de realizar una tarea, papel utilizado en
administracin, tiempo en una cola de atencin al pblico.
Y el nivel dos: independientemente de cualquier caracterstica medible, la calidad de productos y
servicios son simplemente aquellos que satisfacen las necesidades de los usuarios. Ejemplo:
anlisis de encuestas para usuarios para determinar sus expectativas y anlisis de quejas.

El nivel uno de calidad significa trabajar en las especificaciones, nos

enfocamos en el proceso, mientras que el nivel dos significa satisfacer al
usuario o ciudadano, y nos enfocamos en sus expectativas.

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PHILIP CROSBY
Los requerimientos tienen que estar claramente establecidos para que no
haya malentendidos. Las mediciones deben ser tomadas continuamente
para determinar la conformidad con esos requerimientos. La no
conformidad detectada es una ausencia de calidad. Los problemas de
calidad se convierten en problemas de no conformidad y la calidad se
convierte en definicin.
Philip Crosby, "Quality is Free"

Note que su definicin es estrictamente una formulacin del nivel uno, en que la calidad de un
producto o servicio es equivalente a estar seguro de medir todas las caractersticas de un producto
o servicio que satisfagan los criterios de especificacin

W. EDWARDS DEMING

La dificultad en definir calidad es traducir las necesidades futuras de los

usuarios en caractersticas medibles, solo as un producto puede ser
diseado y fabricado para dar satisfaccin a un precio que el cliente pagar.
E. Deming: Fuera de la Crisis
La perspectiva de Deming es claramente consistente con la definicin de calidad de nivel dos.

ARMAND V. FEIGENBAUM

La calidad del producto y servicio puede ser definida como: Todas las
caractersticas del producto y servicio provenientes de marketing,
ingeniera, produccin y mantenimiento, que estn relacionadas
directamente con las necesidades del cliente.
A. Feigenbaum. Control Total de la Calidad

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Sin lugar a dudas, la definicin de Feigenbaum es de nivel dos. De hecho, sus comentarios y
definiciones son remarcados por su consistencia sobre satisfacer las necesidades y expectativas
del cliente.

KAORU ISHIKAWA

Nos comprometemos con el control de calidad en orden de manufacturar

productos con la calidad que pueda satisfacer los requerimientos del cliente.
El mero hecho de contar con estndares nacionales no es la respuesta, esto
es simplemente insuficiente.
Como uno interprete el trmino "calidad" es importante... de manera
somera, calidad significa calidad del producto. Ms especfico, calidad es
calidad de trabajo, calidad del servicio, calidad de informacin, calidad de
proceso, calidad de la gente, calidad del sistema, calidad de la compaa,
calidad de objetivos, etc.
K. Ishikawa, Qu es Control Total de la Calidad? El modelo japons
Ishikawa sostiene una idea de calidad correspondiente al nivel dos de nuestra clasificacin

JOSEPH M JURAN

Juran es ampliamente conocido por la importancia que dio a la dimensin

humana en la gestin de la calidad. l impuls la educacin y la formacin
de directivos.
La calidad consiste en aquellas caractersticas de producto que se basan en
las necesidades del cliente y que por eso brindan satisfaccin del producto.
Calidad consiste en libertad despus de las deficiencias.

J. Juran: Manual de Control de Calidad

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La idea de Juran se identifica con el nivel dos

GENISHI TAGUCHI

El tipo de diseo que Taguchi propone es que se haga mayor nfasis en las
necesidades que le interesan al consumidor y que a su vez, se ahorre dinero
en las que no le interesen, as rebasara las expectativas que el cliente tiene
del producto. Asegura que es ms econmico hacer un diseo robusto que
pagar los controles de calidad y reponer las fallas.

G. Tagushi y Yu-In Wu: Introduccin al Control de Calidad

Japn - 1979
La posicin de Taguchi la ubicamos en el nivel dos.

Luego de recorrer la evolucin que ha tenido la calidad a lo largo de la historia y retomando el

concepto que habamos presentado en el apartado 2. Qu es la calidad? estamos en condiciones
de presentar un concepto integrador de Calidad Total:

Calidad Total es trabajar con las especificaciones necesarias para

lograr la completa satisfaccin del cliente, involucrando a toda la
organizacin en este proceso de mejora continua que impone la
demanda del entorno al menor costo para maximizar los recursos
disponibles.

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4. La calidad en los centros de salud

La calidad no es algo nuevo, tal como hemos visto en los apartados anteriores; pero si hablamos
de Centros de Salud (al menos en Amrica Latina), podemos decir que el inters y preocupacin
por esta materia es mucho ms reciente.
Si comparamos la industria1 de la salud con otras industrias, por ejemplo la automotriz, veremos
que mientras para la segunda la gestin de calidad es un hecho e inclusive ya cuentan con
certificaciones de calidad (tanto ellos como sus proveedores y sus distribuidores); para la primera
an se encuentra en un estado incipiente y las certificaciones son an muy pocas.
No obstante, los centros de salud estn comenzando a preguntarse cmo pueden responder ante
los retos y desafos que les toca enfrentar y muchos estn encontrando en la Gestin de Calidad
Total una solucin a estos problemas. As estn realizando sus primeros pasos aplicando un
Sistema de Gestin de Calidad que puede estar acreditado o no por algn ente nacional2 o
internacional3.

4.1. Las dimensiones de la calidad en el cuidado de la salud

A medida que los Centros de Salud y diferentes organismos y asociaciones vinculados a la salud
como la Organizacin Mundial de la Salud, el Institute for Healthcare Improvement y el National
Committee for Quality Assurance (por mencionar algunos) empezaron a trabajar con esta
temtica, el concepto de Calidad se transform en Calidad y Seguridad del Paciente como dos
elementos que conforman una unidad. Una atencin de calidad en salud debe ser al mismo tiempo
segura para el paciente.

Si uno va a comprar un auto, la calidad de ese producto puede ser evaluada segn sus
dimensiones: seguridad, rendimiento de combustible, comodidad, durabilidad, etc., es una forma
de pensar a la que ya estamos acostumbrados; pero si pensamos en cules son las dimensiones
de la buena calidad en el cuidado de la salud? la respuesta puede no ser tan inmediata. En el
informe del Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm: Health Care in the 21st Century4
(Cruzando la brecha de la calidad: El cuidado de la salud en el siglo XXI), se identifican las seis

Por industria nos referimos al conjunto de empresas que pertenecen al mismo rubro.
A nivel nacional se puede citar al Instituto Tcnico para la Acreditacin de Establecimientos de Salud
http://www.itaes.org.ar/
3
A nivel internacional se pueden citar:
Joint Commission International http://es.jointcommissioninternational.org/
ISO 9000 http://www.iso.org/
4
Se puede consultar el documento en ingls en el vnculo: ir al artculo
2

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dimensiones clave del sistema de salud y se establecen los objetivos dentro de cada dimensin.
Estos objetivos son tan completos que todava hoy siguen siendo el marco dominante a la hora de
decidir cmo mejorar la calidad del cuidado de la salud.
La primera es Seguridad, significa que el sistema de salud disminuye los peligros que la atencin
mdica pueda conllevar.
La segunda dimensin se llama Efectividad, y ese fue un trmino que se utiliz para vincular la
ciencia con el cuidado, evitar el uso innecesario de cosas que no ayudan y asegurar el uso de cosas
que s ayudan, evitar el uso insuficiente
La tercera dimensin es la Atencin centrada en el paciente. Significa que las personas deberan
tomar el control de su propio cuidado. Deberan tomar decisiones y tener el poder y el control
sobre su propia vida y cuidado.
La cuarta dimensin es la Atencin oportuna, que significa recibir el cuidado cuando debe de ser,
evitando demoras.
La quinta dimensin es Eficiencia que significa evitar el malgasto. En el rea de la salud, se
desperdician muchas cosas: se duplican procedimientos y anlisis, se pierden informes, se pierden
las ideas de los trabajadores al no permitir que participen de la modificacin de las intervenciones.
Entonces eficiencia significa tratar de evitar los desperdicios.
La ltima dimensin, es Equidad, y significa cerrar la brecha entre la justicia y el sistema de salud.

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