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ARTIGO DE REVISO
Faculty of Medicine, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS, Brasil
Department of Social Development and Psychology, Universidade La Sapienza, Roma, Itlia
KEYWORDS
Insomnia;
Sleep disorders;
Childhood;
Adolescence
PALAVRAS-CHAVE
Insnia;
Distrbios do sono;
Infncia;
Adolescncia
Abstract
Objectives: To review the clinical characteristics, comorbidities, and management of insomnia
in childhood and adolescence.
Sources: This was a non-systematic literature review carried out in the PubMed database, from
where articles published in the last ve years were selected, using the key word insomnia
and the pediatric age group lter. Additionally, the study also included articles and classic
textbooks of the literature on the subject.
Data synthesis: During childhood, there is a predominance of behavioral insomnia as a form of
sleep-onset association disorder (SOAD) and/or limit-setting sleep disorder. Adolescent insomnia
is more associated with sleep hygiene problems and delayed sleep phase. Psychiatric (anxiety, depression) or neurodevelopmental disorders (attention decit disorder, autism, epilepsy)
frequently occur in association with or as a comorbidity of insomnia.
Conclusions: Insomnia complaints in children and adolescents should be taken into account
and appropriately investigated by the pediatrician, considering the association with several
comorbidities, which must also be diagnosed. The main causes of insomnia and triggering factors
vary according to age and development level. The therapeutic approach must include sleep
hygiene and behavioral techniques and, in individual cases, pharmacological treatment.
2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.
S27
Fonte dos dados: Reviso no sistemtica da literatura feita na base dados PubMed, na qual
foram selecionados artigos publicados nos ltimos cinco anos, com o uso da palavra-chave
insnia e o ltro faixa etria peditrica. Adicionalmente foram includos artigos e livros-texto
clssicos da literatura sobre o tema.
Sntese dos dados: Na infncia existe predomnio da insnia comportamental na forma de
distrbio de incio do sono por associac
es inadequadas e/ou distrbio pela falta de estabelecimento de limites. Na adolescncia a insnia est mais associada a problemas de higiene do sono
e atraso de fase. Transtornos psiquitricos (ansiedade, depresso) ou do neurodesenvolvimento
(transtorno do dcit de atenc
o, autismo, epilepsias) ocorrem com frequncia em associac
o
ou como comorbidade do quadro de insnia.
Concluses: A queixa de insnia nas crianc
as e nos adolescentes deve ser valorizada e adequadamente investigada pelo pediatra, que levar em considerac
o a associac
o com diversas
comorbidades, que tambm devem ser diagnosticas. As causas principais de insnia e fatores
desencadeantes variam de acordo com a idade e o nvel de desenvolvimento. A abordagem
teraputica deve incluir medidas de higiene do sono e tcnicas comportamentais e em casos
individualizados tratamento farmacolgico.
2015 Sociedade Brasileira de Pediatria. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos
reservados.
Introduc
o
Os distrbios do sono (DS) constituem uma queixa frequente
nas consultas mdicas de rotina e cada vez mais o pediatra
necessita estar instrumentalizado para o seu correto diagnstico e manejo e evitar, assim, o encaminhamento para
consultas especializadas e exames/intervenc
es excessivos
e desnecessrios.
Os DS, em sua maioria, apresentam-se na forma de
entidade primria, mas tambm podem estar associados a doenc
as orgnicas diversas (ex: asma, obesidade,
doenc
as neuromusculares, reuxo gastroesofgico, epilepsia, transtorno da atenc
o, transtorno do espectro
autista) ou comorbidades psiquitricas (ansiedade, depresso, bullying).
A apresentac
o clnica varivel e mltipla. Durante os
primeiros anos de vida so mais frequentes as queixas de
diculdades para iniciar o sono e/ou despertares noturnos
frequentes. A seguir temos as parassonias (despertar confusional) e os distrbios respiratrios do sono (sndrome da
apneia hipopneia obstrutiva). A partir da idade pr-escolar
ocorrem os distrbios relacionados a questes de higiene do
sono inadequada e na adolescncia os distrbios relacionados a questes circadianas (atraso de fase) ou a movimentos
excessivos durante o sono (sndrome das pernas inquietas).
Nesta reviso vamos focar um DS frequente, a insnia,
que durante a infncia pode se apresentar de forma clnica diversa, com manejo tambm diverso. Iremos abordar
aspectos clnicos, diagnstico, comorbidades e teraputica,
com o objetivo de dar ao pediatra uma viso geral do problema e instrumentos para seu diagnstico e manejo.
Durac
o do sonoa
Faixa etria
Horas de
sono ideais
Horas de sono
aceitveis
(mximo
e mnimo)
Recm-nascidos
(0-3 meses)
Lactentes (412 meses)
Crianc
as (1-2 anos)
Pr-escolares (3
e 5 anos)
Escolares (613 anos)
Adolescentes
(14-17 anos)
Jovens (1825 anos)
Adultos (2664 anos)
Idosos (> 65 anos)
14-17
18-19 e 11-13
12-15
16-18 e 10-11
11-14
10-13
15-16 e 9-10
14 e 8-9
9-11
12 e 7-8
8-10
11 e 7
7-9
10-11 e 6
7-9
10 e 6
7-8
9 e 5-6
a Recomendac
es da National Sleep Foundation, 2015, baseadas em painel de especialistas.
S28
Prevalncia
Insnia
Distrbios respiratrios
do sono
Hiperssonias
Distrbios do ritmo
circadiano
Parassonias
Distrbios do movimento
relacionados ao sono
20-30%
2-3%
0,01-0,20%
7%
25%
1-2%
Denic
o de insnia
A insnia pode ser denida como a diculdade de iniciar o sono (em crianc
as considera-se a diculdade que
ocorre para iniciar o sono sem a intervenc
o de cuidadores); ou de manter o sono (despertares frequentes durante
a noite e diculdade de retornar ao sono sem intervenc
o
de cuidadores); ou despertar antes do horrio habitual com
incapacidade de retornar ao sono. A insnia pode causar
sofrimento e prejuzo no funcionamento social, prossional,
educacional-acadmico ou comportamental.2
Prevalncia da insnia
Os DS que se manifestam com diculdade de conciliar o sono
e/ou diculdade de manutenc
o do sono (devido a despertares noturnos) atingem em torno de 30% das crianc
as. O
aumento da prevalncia, que foi observado nos ltimos anos,
est intimamente relacionado a hbitos sociais no mbito
familiar, existe muitas vezes uma diferenc
a entre o ritmo
sono-viglia natural da crianc
a e as exigncias sociais. Esse
distrbio, quando crnico, pode ter como consequncia efeitos deletrios no desenvolvimento cognitivo, na regulac
o
do humor, na atenc
o, no comportamento e na qualidade
de vida, no somente da crianc
a, mas de toda a famlia,
o que resultando em privac
o de sono nos pais com consequncias em suas atividades laborais.4,5
Os dados da prevalncia de insnia variam de acordo com
a idade. Nos primeiros dois anos de vida, as taxas so altas,
em torno de 30%, e aps o terceiro ano de vida a prevalncia mantm-se estvel, em torno de 15%. importante
ressaltar que como a denic
o e o diagnstico de insnia
variam bastante entre os estudos disponveis, isso inuencia
diretamente nos dados de prevalncia.4,5
Em estudo de base populacional, feito na Pensilvnia, foi evidenciado que uma a cada cinco crianc
as ou
pr-adolescentes apresentam sintomas de insnia. A prevalncia mais alta (em torno de 30%) ocorre em meninas entre
11-12 anos, o que parece estar mais relacionado a alterac
es
hormonais do que a ansiedade/depresso.6
Na China foi feito outro grande estudo de base populacional, em duas etapas de coleta de dados e com intervalo
de cinco anos entre elas. Foi evidenciado aumento da prevalncia de insnia de 4,2% para 6,6% e da incidncia de
6,2% para 14,9%. Os casos iniciais estavam associados a questes de sade (laringofaringite) e estilo de vida (consumo de
cafena, tabagismo) e os novos casos estavam associados a
baixo nvel educacional dos pais, uso de lcool e doenc
as
mentais.7
Estudo de base populacional feito na Noruega somente
com adolescentes evidenciou que em dias de semana a
mdia de horas/sono foi de 6h25m, o que levou a um dcit de mais ou menos duas horas e que a maioria (65%)
apresentava longa latncia para iniciar o sono (> 30 minutos). A prevalncia de insnia nessa populac
o foi de 23,8%
pelos critrios do DSM-IV, 18,5% pelo DSM-V e 13,6% quando
usados critrios quantitativos.8
S29
a ir dormir e tem diculdade de acordar de manh.
Gera como consequncia sintomas de privac
o de sono,
hiperatividade, agressividade e at problemas de aprendizagem em func
o da sonolncia excessiva diurna. Aps
conseguirem dormir, o sono tranquilo com estrutura e
durac
o adequada (se no tiverem de ser acordados de
manh). A tentativa de compensar a sonolncia com sestas durante o dia ou com horrio livre de sono nos ns de
semana leva a mais atraso de fase noite. O manejo ideal
consiste em readequar o horrio de incio do sono. O uso
de melatonina em dose baixa (1 mg), no m da tarde,
provou ser ecaz em corrigir o atraso de fase em estudo
duplo cego feito com populac
o de adolescentes.13
A associac
o entre atraso de fase como causa de insnia
em adolescentes tem sido bastante explorada na literatura. Em estudo de base populacional, feito na Noruega,
que incluiu 10.220 adolescentes entre 16-18 anos, foi
observado atraso de fase em 3,3% da populac
o. Mais
da metade desses adolescentes (54% das meninas e 57%
dos meninos) tambm tinha critrios para insnia. Adicionalmente o diagnstico de atraso de fase acarretava
risco trs vezes maior de faltas na escola para o sexo
masculino e 1,8 vez para o feminino.14
3) Insnia psicosiolgica:
Caracterizada por uma combinac
o entre associac
es
previamente vividas e hipervigilncia. A queixa consiste
em uma preocupac
o exagerada com o dormir, ou conseguir dormir, e com os efeitos adversos do no dormir
no dia seguinte. Esse tipo de situac
o ocorre por meio de
uma combinac
o entre fatores de risco (vulnerabilidade
gentica, comorbidades psiquitricas), fatores gatilho
(estresse) e outros fatores (m higiene do sono, uso de
cafena, etc.).5
Caractersticas clnicas
Entre os fatores que predispem a insnia destacamos: a
ordem de nascimento (mais prevalente nos primognitos
e/ou lho nico); fatores genticos (histria familiar positiva); temperamento (variabilidade do humor); presenc
a de
psicopatologia ou depresso materna; comportamento dos
cuidadores durante o despertar noturno (a tendncia de
fazer adormecer no colo ou pegar o lactente no colo imediatamente aps o despertar noturno tende a cronicar a
insnia); alimentac
o noturna (os despertares noturnos so
mais frequentes em lactentes com regime de aleitamento
materno entre seis e 12 meses e persistem por mais tempo
nas crianc
as que continuam aps 12 meses) e coleito (frequentemente associado insnia).2
Diferentes causas ou fatores precipitantes de insnia tm
relac
o direta com o estgio de neuropsicodesenvolvimento
da crianc
a e/ou caractersticas prprias da adolescncia,
conforme detalhado na tabela 3. A diviso por faixa etria uma forma didtica de apresentac
o. Entretanto,
sobreposic
es entre as diferentes idades faixas de idade
podem ocorrer. Lembrar que rotina de sono irregular e
inconstante tambm pode levar a insnia em todas as idades, assim como doenc
as sistmicas agudas e/ou crnicas.
Apesar de ser pouco discutida na infncia, a caracterstica
geneticamente determinada de sono curto (indivduo que
dorme bem, mas tem a durac
o total do sono inferior
S30
Causas
Lactente
2-3 anos
Pr-escolar e escolar
Adolescente
expectativa mdia para sua idade e nvel de desenvolvimento) pode ocorrer. Nesses casos o sono tem qualidade
(organizac
o) normal.15
Investigac
o clnica
Para o diagnstico da insnia de fundamental importncia uma boa anamnese, na qual a rotina de adormecer e
as caractersticas do sono e do despertar devem ser investigadas. Deve-se avaliar o impacto que o distrbio do sono
causa na vida da crianc
a e na estrutura familiar. O exame
fsico completo tambm auxilia a excluir possveis causas de
insnia secundria.2,5,16
A detecc
o precoce dos distrbios do sono fundamental
para que o manejo adequado seja estabelecido e que o prognstico seja favorvel. Na consulta peditrica de rotina um
instrumento que pode auxiliar na triagem o algortmico
Bears (Bedtime routines, Excessive daytime sleep, Awakenings during night, Regularity of duration of sleep, Snoring),
composto de cinco questes de fcil aplicac
o e que evidencia um bom poder de detecc
o de alterac
es do sono.17
Comorbidades
1) Depresso
Doenc
as psiquitricas geralmente esto associadas a
problemas no sono, tais como hiperssonia, fadiga, padro
sono-viglia irregular, pesadelos, entre outros. Crianc
as
com depresso maior apresentam alta prevalncia de
insnia (em torno de 75%), 30% insnia grave. O uso de
medicac
es psicotrpicas tambm pode afetar negativamente o sono. Por outro lado, existem novas evidncias
sugerindo que a insnia na infncia seja per se um fator
de risco para o desenvolvimento de distrbios psiquitricos na adolescncia e idade adulta.5
Em estudo de base populacional, feito com adolescentes noruegueses, foi observado em ambos os sexos que a
depresso leva a reduc
o signicativa do tempo de sono,
assim como maior latncia para incio do sono e mais
episdios de despertar durante o sono noturno. Adolescentes com insnia tiveram risco de depresso 4-5 vezes
maior do que os que dormiam bem. A privac
o de sono
(menos de seis horas/noite) aumentava em oito vezes o
risco de depresso.24
S31
Algoritmo Bearsa
Bears
2-5 anos
6-12 anos
13-18 anos
Problemas ao
deitar/dormir
Sonolncia
excessiva diurna
Despertares
durante a noite
Regularidade e
durac
o do sono
Ronco
Abordagem teraputica
O tratamento da insnia inicia com uma avaliac
o completa das causas e dos fatores desencadeantes. A educac
o
dos pais sobre higiene e rotinas adequadas de sono deve
ser feita pelo pediatra nas consultas de puericultura. Na
tabela 5 listamos algumas dessas recomendac
es.
S32
Tabela 5
Recomendac
es gerais
Colocar o beb/a crianc
a no berc
o/cama ainda acordado
Encorajar a pratica de adormecer sozinho sem intervenc
o
dos pais/cuidadores
Evitar fazer a crianc
a dormir, no colo, no carrinho ou
em outro local que no seja em seu quarto/sua cama
Usar um objeto de transic
o para o adormecer
Evitar usar a mamadeira para adormecer a crianc
a
Ter horrios regulares para atividades diurnas e noturnas
Estabelecer rotinas de preparo do sono consistentes que
excluam atividades com potencial de excitar a crianc
a
Diferenciar atividades diurnas das noturnas
Estabelecer horrio de dormir e acordar que seja adequado
idade e s caractersticas pessoais da crianc
a e as suas
atividades diurnas, assim como rotina noturna
da famlia
Ensinar tcnicas de relaxamento que a crianc
a possa seguir
sozinha
Reforc
o positivo com premiac
o quando atingir objetivos
de no acordar durante a noite
No valorizar comportamentos inadequados ou barganhas
de horrios na hora de dormir
Evitar alimentos/bebidas com cafena noite
As estratgias para tratamento da insnia primria envolvem rotinas de higiene do sono, tcnicas comportamentais
e/ou tratamento farmacolgico.
1) Rotinas de higiene do sono
o dos pais para o que uma adequada higiA educac
ene do sono o incio do tratamento. Lembramos que
esses procedimentos iniciam ainda durante o dia. A dieta
um fator importante e deve-se evitar alto consumo
de cafena durante o dia (chocolate, chs, refrigerantes) e especialmente noite. Outro aspecto diurno a
atividade fsica, que, quando moderada, promove efeito
benco ao sono. No mnimo trs horas antes do horrio
estabelecido para dormir a crianc
a deve ser envolvida em
atividades relaxantes e evitar a superestimulac
o. Atividades que envolvem mdia eletrnica (TV, computador,
tablets e celulares) tambm devem ser restritas e evitadas no mnimo uma hora antes de dormir. O ambiente do
quarto tambm um fator de higiene do sono. Esse deve
ser arejado, com temperatura adequada, com cama confortvel, silencioso e escuro. Evitar o uso do quarto para
punic
es (castigos) aplicadas durante o dia para no ser
feita associac
o negativa com o local de sono.26
Rotinas positivas tambm auxiliam a crianc
a a aprender um comportamento adequado para o sono e reduzem
o estresse. Alm da denic
o do horrio de dormir, estabelecer rotinas consistentes (atividades que auxiliam o
preparo do sono) que devem ser repetidas todas as noites. Como exemplo, avisar que j est quase na hora
dormir, escovar os dentes, outros cuidados de higiene,
colocar pijamas, ler uma histria ou car um pouco com
os pais, apagar as luzes. importante certicar-se de que
o tempo estabelecido para essas rotinas suciente para
S33
possvel resolver os problemas de sono com abordagem
de higiene e tcnicas comportamentais. Entretanto, se
houver indicac
o de frmacos sugere-se seguir as seguintes orientac
es de escolha:
Escolher o frmaco que auxilie no sintoma alvo (dor,
ansiedade).
Distrbios primrios do sono (ex: apneias, sndrome
das pernas inquietas) devem ser tratados antes de indicar medicac
o para insnia.
A escolha da medicac
o deve ser adequada idade
e ao nvel de neurodesenvolvimento. Sempre pesar o
benefcio contra os efeitos colaterais.
3.1) Anti-histamnicos
So os frmacos mais frequentemente prescritos na
terapia da insnia, em nvel de cuidado primrio (ex:
hidroxizina, difenidramina, prometazina). Auxiliam na fase
aguda e levam a uma reduc
o da latncia e dos despertares. Devem ser usados em associac
o com o programa de
intervenc
o comportamental. Como efeito colateral podem
ocorrer sedac
o diurna, vertigem ou excitac
o paradoxal.40
3.2) Alfa agonistas (clonidina)
So usados no tratamento da insnia em crianc
as pelo
seu efeito sedativo. A durac
o de sua ac
o de 3-5 horas
e a meia-vida de 12-16 horas. Usado por via oral na hora
de deitar. Como efeito colateral esto descritos hipotenso e perda de peso. Podem ocorrer sintomas indesejados
na retirada rpida, tais como falta de ar, hipertenso,
taquicardia.26
3.3) Melatonina
um hormnio (N-acetyl-5-methoxytryptamina) sintetizado pela glndula pineal cuja secrec
o controlada pelo
ncleo supraquiasmtico do hipotlamo com um pico entre
2-4 horas da noite. Reduz a latncia para incio do sono e
os despertares, assim como melhora o humor e o comportamento diurno. Sua eccia em crianc
as com transtorno
do dcit de atenc
o e transtorno do espectro autista tem
sido relatada em diversos estudos. A dosagem aconselhada
de 0,5-3 mg nas crianc
as e 3-5 mg nos adolescentes. Em
doses habituais os efeitos colaterais so irrelevantes, no
interfere nas drogas antiepilpticas, na produc
o de melatonina endgena ou no desenvolvimento puberal. No causa
dependncia.41
3.4) L-5-hidroxitriptofano
um precursor da serotonina. Tem sua eccia comprovada nos episdios de parassonia do tipo terror noturno na
o
dosagem de 1-2 mg/kg/dia ao deitar. Parece ter uma func
estabilizadora do sono, ecaz em alguns pacientes. Pode ser
usado como tratamento opcional, j que praticamente no
apresenta efeitos colaterais.40
3.5) Ferro
A relac
o entre reduc
o de ferro e hiperatividade motora
durante o sono tem sido bastante discutida nos ltimos anos.
Dcit de ferro na substncia negra (ncleo da base) pode
reduzir a func
o dopaminrgica, pois esse elemento exerce
uma func
o moduladora. Anemias ferroprivas podem estar
associadas a hiperatividade motora noturna, com reduc
o
do tempo de sono e aumento dos despertares. Como essa
hiperatividade pode ser um precursor da sndrome das pernas inquietas, se o nvel de ferritina baixo, est indicada
a reposic
o de ferro por via oral.42
S34
Medicac
es
Melatonina,
anti-histamnico,
Anti-histamnico,
melatonina
Referncias
5-hidroxi-triptofano,
anti-histamnico,
5-hidroxi-triptofano,
Anti-histamnico na
metade da noite
5-hidroxi-triptofano
Ferro, gabapentina
Melatonina, zolpidem
3.6) Benzodiazepnicos
So os frmacos psicotrpicos mais prescritos para
crianc
as com problemas neurolgicos e/ou psiquitricos.
Reduzem a latncia para incio do sono e melhoram a ecincia. Os efeitos colaterais variam e podem ocorrer sedac
o
o comportamento, hiperatividade paradoxal
diurna, alterac
e dcit de memria. So contraindicados em suspeita de
distrbios respiratrios do sono.41
3.7) Antidepressivos tricclicos
A imipramina na dosagem de 0,5 mg/kg/dia ao deitar
parece ter alguma eccia na insnia. Entretanto, pouco
usada em func
o dos riscos de efeitos colaterais graves.41
3.8) Indutores do sono no benzodiazepnicos (imidazopiridina)
O uso em crianc
as abaixo de 12 anos contraindicado. O
zolpidem e o zaleplon so os mais usados e como tm poucos
efeitos colaterais podem ser administrados em crianc
as a
partir de 12 anos na dose de 5-10 mg ao deitar.41
Na tabela 6, resumimos as indicac
es de frmacos para
insnia de acordo com a queixa noturna.
Concluindo, a queixa de insnia em crianc
as e adolescentes deve ser valorizada e adequadamente investigada
pelo pediatra. Deve-se levar em considerac
o a associac
o
com diversas comorbidades, que tambm devem ser diagnosticadas. As causas principais de insnia e fatores
desencadeantes variam de acordo com a idade e o nvel
de desenvolvimento. A abordagem teraputica deve incluir
medidas de higiene do sono e tcnicas comportamentais e
em casos individualizados tratamento farmacolgico.
Conitos de interesse
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