Manual de Prevención de Recaídas - Doc 2

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones
INDICE
Introduccin
p. 2
Captulo 1: Concepto de recada
p. 3
Captulo 2: Diversos enfoques para el entendimiento de la recada

Modelo dicotmico de T. Gorsky y M. Miller
Modelo cognitivo-conductual de G. Alan Marlatt
Teora de B. Saunders de la recada como incumplimiento de propsitos
Modelo transterico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente
p.
p.
p.
p.
10
10
11
12
Captulo 3: Sndrome de Abstinencia, craving y recada

Sndrome de abstinencia agudo
Sndrome de abstinencia post-agudo
Craving
Tcnicas para el manejo y extincin del craving
Patologa dual
p.
p.
p.
p.
p.
16
20
20
22
28
Captulo 4: Modelo cognitivo-conductual de la recada
p. 30
Captulo 5: Enfoques teraputicos para la prevencin de recadas

Modelo CENAPS de la Terapia para la Prevencin de Recadas (CMRPT).
p. 37
Terence Gorsky
Modelo de cumplimiento de propsitos. B. Saunders
Terapia de Prevencin de Recadas (RTP). G. Alan Marlatt
p. 45
p. 48
Captulo 6: Familia y prevencin de recadas
p. 67
Anexos
Anexo 1: Cuestionario de seguridad en situaciones de riesgo de
p. 71
consumir
Anexo 2: Taxonoma de situaciones de alto riesgo para recadas en la
p. 77
investigacin de G. A. Marlatt
Anexo 3: Factores de riesgo y seales de aviso
p. 80
Referencias bibliogrficas
p. 83
INTRODUCCION
En 1986, Maddux y Desmond escribieron que en la dcada de los aos 50 se
afirmaba que muy pocos individuos
lograban recuperarse
de
sus adicciones;
posteriormente en la dcada de los aos 60 se publicaron datos que sugeran que

alrededor de los dos tercios de los adictos a narcticos se sobreponan a su adiccin
cuando tenan ms de treinta aos. Esos autores indican que otros estudios de
seguimiento sealaron que haba algo de verdad entre esos dos extremos de
pesimismo y optimismo. Por ejemplo, respecto al alcoholismo, considerado en esa
poca una enfermedad incurable, se demostr que muchos alcohlicos lograban
extensos perodos de abstinencia, y a veces de por vida.
A principios de la dcada de los aos 80, las investigaciones indicaban que los
tratamientos para el abuso de drogas eran efectivos y producan los cambios
conductuales deseados; pero esos estudios tendan a apoyar el concepto de la adiccin
como una enfermedad con recadas crnicas. (Leukefeld y Tims, 1986).
Sin embargo, Leukefeld y Tims (1986) escriban que un nmero creciente de
estudios indicaba que el pronstico en la recuperacin pareca estar en funcin de
variables como la permanencia en el tratamiento, el compromiso para el cambio y el
tipo y severidad de la psicopatologa asociada.
Las recadas y la recuperacin de los drogodependientes continan siendo un
desafo para los investigadores, para quienes implementan los tratamientos y los
mismos usuarios. La elevada tasa de recadas es un fenmeno especialmente
frustrante; los consumidores problemticos de sustancia suelen mostrar conductas
episdicas, con perodos de abstinencia, reduccin del consumo y recadas con regreso
al patrn de consumo inicial; y muchos de esos sucesos son influenciados por factores
externos, como la disponibilidad de drogas y la presin social (Tims y Leukefeld,
1986).
El presente trabajo tiene como objetivo colocar a disposicin de los lectores una
revisin del concepto de la recada y algunas de las teoras actuales que explican este
fenmeno; y especialmente la descripcin de modelos de tratamiento psicoteraputicos
desarrollados para ayudar a los usuarios a hacer frente y prevenir los factores de
riesgo de la recada.
CAPTULO 1: CONCEPTO DE RECADA
El tratamiento de las drogodependencias ha enseado que el proceso de

mantenerse abstinente es largo y complejo, y que despus que el usuario ha logrado
mantenerse abstinente entre a uno a tres meses, aparecen las primeras crisis que
pueden llevar al sujeto a recaer (Graa y Garca, 1998a).
Existen diversas definiciones de recada, a saber:
Vuelta al consumo de la sustancia que era previamente objeto de dependencia
(Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 298)
Retorno al comportamiento adictivo o al estilo de vida anterior, despus de un
perodo inicial de abstinencia y de cambio de estilo de vida (como mnimo entre uno y
tres meses) (Graa y Garca, 1998a, p. 225).
Recada es el restablecimiento de la conducta adictiva, pensamientos y
sentimientos despus de un perodo de abstinencia. Este perodo de abstinencia puede
variar considerablemente La recada implica la interaccin de factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. La contribucin especfica de cada uno de estos factores en un
individuo concreto depender de su historia de aprendizaje, de su funcionamiento
fsico, su predisposicin psicolgica y en entorno. La recada no debe considerarse
como una motivacin que uno tiene, sino ms bien como una falta que puede
corregirse mediante un examen y cambiando los factores de riesgo individuales. Un
retorno breve a la conducta adictiva no debe considerarse como una recada, a no ser
que ocurra frecuentemente o desencadene un retorno prolongado a la pauta de la
conducta adictiva. Estos deslices pueden, de hecho, aportar seales sobre los factores
biolgicos, psicolgicos y sociales que requieren una evaluacin ms detallada.
Finalmente, reemplazar una conducta adictiva por otra podra considerarse como una
seal potencial de desliz o recada (Chiauzzi, citado en Graa y Garca, 1998a, p.
225).
Litman y sus colaboradores sugirieron en 1983 (en Graa y Garca, 1998a, p.
225) que la recada poda considerarse de cinco formas distintas:
1. como un evento discreto que se inicia con la vuelta al consumo de drogas;

2. como un proceso que de forma insidiosa conduce de nuevo al consumo;
3. como el retorno al consumo e drogas con la misma intensidad;
4. como el uso diario durante un nmero especfico de das, y
5. como una consecuencia del uso de sustancias.
La definicin de recada de Chiauzzi y las formas de la recada descritas por
Litman, contradicen la concepcin que se tena de las recadas en los tratamientos
tradicionales en adicciones.
En el campo del tratamiento de las drogodependencias, tradicionalmente se
pens que el proceso de cambio y recuperacin del usuario deba ser lineal, y por lo
tanto la presencia de recadas indicaba siempre el fracaso del tratamiento (Tejero,
Trujols y Casas, 1993; Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994), con la consiguiente
frustracin y desmoralizacin de los terapeutas y los usuarios.
Sin embargo, este entendimiento de la recada ha debido replantearse en la
medida que los estudios de Prochaska y sus colaboradores, y los de Marlatt han
evidenciado lo siguiente:
(1)
El proceso de cambio de los comportamientos adictivos raramente es

lineal, sino que es muy dinmico y debe ser concebido como una espiral;
es decir, las personas en el proceso de cambio pueden experimentar
recadas y retornar a los estadios iniciales del cambio, para retomar
nuevamente sus esfuerzos en pos del logro de la meta propuesta 1.
Asimismo, las recadas son muy frecuentes y deben ser incorporadas en
el proceso de cambio como eventos esperables que pueden ser usados
como oportunidades de aprendizaje para el desarrollo del proceso
teraputico posterior (Tejero, Trujols y Casas, 1993).
(2)
El consumo aislado de una sustancia (desliz, cada o lapso [lapse]) no

lleva obligatoriamente al nivel de consumo anterior de la misma
(recada). Marlatt ha desarrollado un constructo cognitivo para dar cuenta
de cmo un lapso puede convertirse en recaa (relapse), el cual
analizaremos ms adelante.
Para un estudio en profundidad del Modelo Transterico de Prochaska y sus colaboradores, se sugiere
consultar el texto Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso Taller para ejecutores del programa
de tratamiento, Area de Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, Santiago, 2004
Desde la perspectiva de Marlatt, podramos distinguir distintas etapas en el

proceso de la recada:
Lapso (desliz): error leve; ingesta aislada de la droga de eleccin; sin

intoxicacin.
Recada (relapse): proceso transitorio de ingesta mayor en el tiempo y

en cantidad; con fenmenos de intoxicacin, pero que se detienen.
Colapso (collapse): regreso a conductas anteriores de consumo;

ingesta masiva con persistencia del mismo comportamiento en el
tiempo,
acompaada
del
regreso
de
pautas
anteriores
de
comportamiento y pensamiento.
Gorsky y Kelley (1996) han retratado del siguiente modo el proceso encubierto
de la incubacin de un proceso de recada en usuarios de alcohol:
Fase I: Seales internas de aviso de recada
1.
Dificultades para pensar con claridad
2.
Problemas para manejar los sentimientos y las emociones
3.
Problemas para recordar las cosas
4.
Problemas para manejar el estrs
5.
Alteraciones del dormir
6.
Problemas en la coordinacin fsica
7.
Sentimientos de vergenza, culpa y desesperacin
Fase II: Retorno a la negacin

1.
Preocupaciones respecto al bienestar personal (creo que mi recuperacin es muy

larga)
2.
Negacin de la preocupacin
Fase III: Evitacin y comportamiento defensivo

1.
Creer que nunca se volver a usar la sustancia
2.
Pensar en otras personas en lugar de si mismo
3.
Defensividad
4.
Comportamientos compulsivos
5.
Comportamiento impulsivo
6.
Tendencia a aislarse
Fase IV: Construyendo crisis

1.
Visin de tnel (ver solo ciertos aspectos de la vida e ignorar los dems)
2.
Depresin menor
3.
Prdida de un plan constructivo para el da-a-da
4.
Los planes comienzan a fallar
Fase V: Inmovilizacin
1.
Soar despierto y pensamiento fantasioso
2.
Sentir que nada puede resolverse
3.
Deseos inmaduros de felicidad
Fase VI: Confusin y sobre-reaccin

1.
Perodos de confusin
2.
Irritabilidad
3.
Irritacin con los amigos
Fase VII: Depresin

1.
Hbitos de comida irregulares
2.
Falta de deseo de emprender acciones
3.
Hbitos de dormir irregulares
4.
Prdida de la estructura diaria
5.
Perodos de depresin profunda
Fase VIII: Prdida de control del comportamiento

1.
Asistencia irregular a las sesiones de tratamiento
2.
Desarrollo de una actitud de no cuidar de mi
3.
Rechazo abierto hacia la ayuda de otros
4.
Sentirse impotente y desesperado
Fase IX: Reconocimiento de la prdida de control

1.
Auto-compadecerse
2.
Pensamientos de beber socialmente (puedo pensar que quiz yo podra beber y

mantener el control creo que me sentir bien si bebo un poco)
3.
Mintiendo concientemente
4.
Prdida completa de la confianza en su mismo (no creo que yo pueda cambiar las
cosas, no hay nada que pueda hacer)
Fase X: Reduccin de opciones

1.
Resentimientos profundos
2.
Interrupcin de todos los tratamientos
3.
Soledad abrumadora, frustracin, rabia y tensin
4.
Prdida del control del comportamiento
Fase XI: Retorno al uso, colapso emocional/fsico

1.
Retorno al uso controlado de la sustancia
2.
Vergenza y culpa
3.
Prdida del control
4.
Problemas en la vida
Las fases del proceso que desemboca en una recada descritas por Gorsky y
Kelley (1996) colocan en evidencia que este proceso no ocurre de la noche a la
maana, sino que se incuba progresivamente (Graa y Garca, 1998a), y que por lo
tanto en el proceso de tratamiento, los usuarios como sus familias y los terapeutas
deben estar atentos a los sutiles cambios conductuales, fsicos, cognitivos y afectivos
que pueden llevar al usuario a un probable desliz y a una probable recada en su
comportamiento adictivo; y actuar oportunamente para prevenirla.
En los captulos que siguen, revisaremos someramente diversos enfoques
tericos acerca del fenmeno
de
la recada
en
el proceso
de
modificar
el
comportamiento adictivo; describiremos los distintos sndromes de abstinencia,

considerados junto al craving como potenciales factores de recada; analizaremos en
profundidad el modelo cognitivo-conductual de recadas de Marlatt; describiremos y
analizaremos tres modelos de prevencin de recadas en el tratamiento de adicciones;
y finalizaremos con un breve anlisis del papel de la familia en la prevencin de
recadas.
CAPTULO 2: DIVERSOS ENFOQUES PARA EL ENTENDIMIENTO DE

LA RECADA
Respecto a los enfoques tericos para entender y explicar el fenmeno de la

recada,
desarrollar
estrategias
para
su
prevencin,
encontramos
distintas
formulaciones tericas derivadas de la postura terica de sus autores hacia el

entendimiento de la dependencia como un trastorno biolgico (enfermedad) o como un
complejo ms psicosocial.
En trminos generales, las teoras desarrolladas para explicar la recada pueden
clasificarse del siguiente modo (Wesson, Havassy y Smith, 1986):
Teora gentica: La teora gentica postula que los individuos con padres adictos
al alcohol heredan la predisposicin a hacerse adictos al alcohol.
Tambin se postul que los adictos a opiceos tenan una insuficiencia inherente
en la produccin de endorfinas, de modo que si usaran la sustancia descubriran
un efecto normalizador o euforizante en exceso comparado con las personas sin
la anormalidad, y esto los expondra a la dependencia y a serles difcil
permanecer abstinentes.
Las implicaciones de esta teora de la para el tratamiento son que la
dependencia es una enfermedad y que el usuario debe abstenerse totalmente
de consumir la sustancia.
Teoras metablicas: En los aos 60 se postul que la exposicin repetida a
opiceos ocasionaba cambios perdurables en el funcionamiento neuronal.
Investigaciones posteriores han tendido a apoyar esta hiptesis; y sta es la
base para el tratamiento de sustitucin con metadona en usuarios adictos a la
herona.
Teoras del aprendizaje: Se han desarrollado dos lneas tericas:
La teora del condicionamiento clsico o pavloviano para explicar la

ocurrencia del craving, como una respuesta condicionada a estmulos
ambientales y emocionales; una aplicacin directa del modelo de
condicionamiento pavloviano es la terapia aversiva en alcoholismo

(terapia de los reflejos); y las tcnicas para extinguir los craving.
Las teoras del aprendizaje social que colocan de relieve los procesos
cognitivos mediadores de la adquisicin, mantencin y modificacin del
comportamiento. La recada es un proceso de tres componentes que
tiene relacin con la exposicin a situaciones de alto riesgo para recaer.
Desde el punto de vista de la prevencin de recadas, se propone que el
usuario desarrolle un repertorio conductual y cognitivo para afrontar las
situaciones de alto riesgo.
La recada como consecuencia de psicopatologa

Por un lado se encuentran quienes sostienen que la adiccin es un sntoma de
conflictos subyacentes, y por el otro est el concepto de patologa dual,
queriendo significar que los usuarios presentan trastornos psicopatolgicos que
los expondrn a recaer aunque estn abstinentes.
Desde el punto de vista de los tratamientos, en las ltimas dcadas se ha
concebido al problema de la adiccin como el problema primario del usuario y
sobre el cual se coloca el foco teraputico; a la vez que en la ltima dcada se
ha dado una importancia cada vez mayor al diagnstico y tratamiento de la
psicopatologa dual.
El rol del estrs en la recada
Se ha estudiado y demostrado que el estrs post-tratamiento expone a la recaa
a los usuarios; y por lo tanto, una consecuencias para el tratamiento es el
empoderamiento del usuario en tcnicas de afrontamiento del estrs.
Rol del apoyo social
Se ha sostenido que el apoyo social es un amortiguador de los sucesos
estresantes de la vida cotidiana, a la vez que tiene efectos benficos por si
mismo en el bienestar de las personas, ya sea que se experimente estrs o no.
Sin embargo, en el campo de las drogodependencias, si en las redes de apoyo
del usuario/a hay persona que consumen (trafican) drogas, el usuario estar
expuesto a recaer con facilidad.
Desde el punto de vista del tratamiento, se sabe que la participacin de los
usuarios en grupos de auto-ayuda es beneficiosa, en donde reciban apoyo de
10
sus iguales para permanecer abstinentes, especialmente en las situaciones

estresantes.
Como el lector podr haberse percatado, ninguna de esas teoras puede dar
cuenta por si sola de un problema complejo como es la recada en el consumo de
sustancias psicoactivas; parafraseando el cuento de los ciegos que queran conocer a
un elefante tocndolo con sus manos, hubo tantas descripciones de elefantes como las
partes del cuerpo que explor cada ciego.
A continuacin, analizaremos ms extensamente cuatro teoras acerca de la
recada, por estar representadas todas ellas en los tratamientos psicosociales actuales
para la prevencin de las recadas.
Modelo dicotmico de T. Gorsky y M. Miller

El modelo de Gorsky para el entendimiento de las adicciones se relaciona con
una perspectiva ms mdica y, por lo tanto, la adiccin es concebida como una
enfermedad biolgica.
Para Gorsky (2000), la adiccin qumica es una enfermedad o trastorno primario
como resultado del abuso y la adiccin a sustancias psicoactivas. El uso prolongado de
esas sustancias ocasiona una disfuncin cerebral que desorganiza la personalidad y
ocasiona problemas sociales y ocupacionales.
Las recadas son vistas como parte del proceso de la enfermedad adictiva. La
adiccin como enfermedad muestra dos tipos de sntomas: los que se presentan
durante los perodos de abstinencia. Los sntomas que aparecen en los perodos de la
abstinencia (sndrome de abstinencia post-agudo; Tejero, Trujols y Casas, 1993) crean
una tendencia hacia la recada, como parte de la misma enfermedad.
Por lo tanto, en esta perspectiva, la recada es un proceso que se da al interior
del paciente. Este proceso se manifiesta en un patrn progresivo de conductas que
reactivan los sntomas de una enfermedad o crean un estado similar incapacitante en
un paciente que ha experimentado previamente una remisin de su trastorno (Tejero,
Trujols y Casas, 1993, p. 300).
Modelo cognitivo-conductual de G. A. Marlatt

Desde la perspectiva conductual-cognitiva, en los comportamientos adictivos
(desadaptativos) estn implicados los mismos procesos de aprendizaje de los
comportamientos
no
adictivos
(adaptativos).
Puesto
que
el
desarrollo
de
un
comportamiento
adictivo
es
un
proceso
11
de
aprendizaje,
el
cambio
en
esos
comportamientos puede visualizarse como la extincin de la combinacin de la

conexin entre la bsqueda de placer y/o la reduccin del dolor con el consumo de
sustancias, y ayudar al usuario a construir un nuevo repertorio de comportamientos de
afrontamiento que reemplacen a los comportamientos adictivos en la bsqueda del
placer y el alivio del dolor. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
Congruentemente con esta visin, Marlatt define a la recada como un
obstculo o retroceso en el intento que hace una persona para cambiar o modificar una
conducta concreta (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 300)
Obviamente esta definicin promueve una visin optimista del fenmeno de la
recada. Marlatt (1993) resalta los efectos pragmticos pesimistas que se derivan de la
definicin de recada como un retorno a la enfermedad. Al respecto afirma, las
conductas de la recada se equiparan con el surgimiento de los sntomas que sealan la
reactivacin de la enfermedad subyacente, al igual que la aparicin de la fiebre y
escalofros sirve de seal de recada en la malaria. El hecho de conceder una especial
importancia a la causa interna conlleva el mensaje implcito que no se puede hacer
nada para evitar la aparicin de los sntomas; cmo se puede prevenir la aparicin de
la fiebre? Este enfoque tiende a ignorar la influencia de los factores psicolgicos y
situacionales como determinantes potenciales en el proceso de la recada. Tambin
refuerza la nocin que el individuo que experimenta una recada es una vctima
desamparada de las circunstancias, que se hallan fuera de su control (p. 139; nfasis
aadido).
Marlatt (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002; Tejero, Trulos y Casas, 1993) ha
indicado que en el proceso de la recada interactan factores cognitivos que se
interrelacionan en la respuesta cognitiva y emocional asociada al consumo inicial de la
sustancia, que ese autor denomina Efecto de la Violacin de Abstinencia (EVA).
Teora de B. Saunders de la recada como incumplimiento de

propsitos
Diversas investigaciones han mostrado que las tasas de recada son similares en
distintas sustancias adictivas; Saunders (1993) reflexiona que esos datos han sido
interpretados como una indicacin ms de la naturaleza patolgica de las personas
adictas. Sin embargo, reflexiona, dichas conductas slo podran considerarse atpicas
si no se observaran con frecuencia fracasos en el cumplimiento de los propsitos, como
una caracterstica de la conducta humana (p. 47).
12
Saunders menciona diversos mbitos de la vida cotidiana donde las personas

iniciamos acciones, pero no mantenemos nuestros esfuerzos para alcanzar las metas
que nos proponemos, y se pregunta si la tasa de recadas en comportamientos
adictivos es realmente ms elevada que otros propsitos de cambio de hbitos que
hacen normalmente las personas.
De este modo, Saunders se aleja de la perspectiva de la recada como una
enfermedad y propone que se la considere como incumplimiento de propsitos,
definido como un cambio tanto temporal como permanente, en la resolucin de
cambiar (Saunders, 1993, p. 48); es decir, cuando una persona decide cambiar un
hbito se encuentra constantemente enfrentada con situaciones que le ofrecen la
oportunidad de cambiar de idea y volver a adoptar la antigua conducta (p. 48)
Este investigador, basado en el anlisis de diversas investigaciones acerca de las
personas
que
abandonaron
el
consumo
sin
ayuda
profesional,
as
como
de
investigaciones que han estudiado el rol de los componentes cognitivos en las recadas,
concluye que adems de los diversos factores cognitivos que participan en el
cumplimiento de los propsitos (estrategias de afrontamiento, expectativas de
resultados positivos para el cambio, vigilancia cognitiva, confianza en el logro del
cambio), existe un factor que trasciende a todos los factores psicolgicos: el de la
calidad de vida tras el cambio (Saunders, 1993, p. 70; nfasis aadido).
Es decir, es ms probable que el empeo por cambiar de una persona persista
cuando perciba que calidad de vida mejorar; es necesario que el cambio aporte
recompensas en lugar de problemas mayores (Saunders, 1993, p. 71)
Modelo transterico del cambio de J. Prochaska y C. DiClemente

El modelo transterico del cambio de Prochaska y colaboradores surgi a travs
de una investigacin cualitativa llevada a cabo con fumadores que haban superado su
adiccin (Prochaska y Prochaska, 1993; Prochaska, Norcross y DiClemente, 1994), en
la que encontraron que la motivacin para el cambio se da a travs de 6 fases o
etapas, y que para el paso de una etapa a otra los individuos colocan en prctica
diversos procesos de cambio. Tambin encontraron que a diferencia de lo que ellos
suponan, el proceso de cambio no es lineal, sino que es en espiral, de modo que
muchos usuarios que fallan en sus intentos de mantenerse abstinentes (recada),
retornan a una fase anterior de cambio (generalmente la de contemplacin) y pueden
retomar sus esfuerzos en pos de la abstinencia.
13
La investigacin posterior ha confirmado esos hallazgos, y esos investigadores

han estudiado el cambio usando la teora de la toma de decisiones de Janis y Mann y la
teora de la autoeficacia de Bandura (Prochaska y Prochaska, 1993).
Desde el punto de vista de la toma de decisiones, estos autores investigaron el
equilibrio de los pro y los contra del hbito de fumar; encontrando que esas variables
eran
de
mucha
importancia
en
los
primeros
tres
estadios
del
cambio
(precontemplacin, contemplacin y preparacin), mientras que en las fases de la

accin y la mantencin tenan menor importancia como predictores del xito.
La teora de la autoeficacia indica que la percepcin de la eficacia personal
afecta la motivacin y la conducta. Esos investigadores encontraron en el estudio de
fumadores que la autoeficacia vara a lo largo de las fases del cambio y que la
tentacin es inversamente proporcional a la evaluacin de eficacia (siendo mxima la
eficacia en la fase de mantencin). Hipotetizan que la eficacia es un predictor del
cambio (Prockaska y Prochaska, 1993).
Respecto a la recada, los autores estn en desacuerdo con la proposicin que
las recadas son el problema principal en el tratamiento de las adicciones. Desde su
perspectiva (Prockaska y Prochaska, 1993), cada estadio del cambio contiene sus
propios desafos:
en la fase de precontemplacin el problema es el reclutamiento y

retencin;
en la fase de contemplacin, el problema es qu ayuda ofrecer a los

usuarios para que comiencen a actuar;
en el estadio de preparacin, el desafo es cmo mantener a los usuarios

en accin continua durante un tiempo suficiente para que aprendan del
siguiente intento de actuacin;
en el estadio de actuacin, el problema principal son las recadas. Puesto

que la mayora de las personas recaen en esta fase, los autores estn de
acuerdo con implementar programas de prevencin de recadas como el
de Marlatt; aunque creen que el esfuerzo de la investigacin debiera estar
dedicado al desarrollo de programas de reciclaje, es decir, programas que
consigan que los usuarios que han recado se reciclen de un modo ms
eficiente y efectivo.
14
CAPTULO 3: SNDROME DE ABSTINENCIA, CRAVING Y RECADA

Un mtodo para el estudio del abandono del consumo de drogas ha consistido
en investigar a aquellos usuarios (especialmente a usuarios de opiceos) que han
decidido cambiar por si mismos, sin la ayuda de un tratamiento especializado (Gossop,
1993).
Los hallazgos indican que a pesar que un porcentaje no despreciable de
usuarios fueron capaces de desintoxicarse por si mismos, la duracin de la abstinencia
fue ms bien breve, y parecida al de aquellos individuos que han seguido un
tratamiento ambulatorio.
Gossop indica que las razones dadas por los adictos a opiceos respecto a su
fracaso en sus intentos de abandono de drogas sin tratamiento incluan: las
tentaciones debidas a la disponibilidad de drogas o el fcil acceso a las mismas,
ausencia de apoyo durante la desintoxicacin, y la gravedad de los sntomas de
abstinencia.
Ese autor afirma que la presencia del sndrome de abstinencia representa un
obstculo que se presenta al principio del intento de abandonar la droga [] y es poco
frecuente que se otorgue la importancia adecuada al sndrome de abstinencia en el
proceso de recuperacin (Gossop, 1993, p. 12).
El uso continuado de la mayora de las sustancias psicoactivas conduce al
desarrollo de dependencia fsica; la cual se define por la aparicin de los sntomas de
abstinencia (que pueden llegar a ser graves para algunas sustancias) al suspender el
consumo y el consiguiente retorno al consumo para aliviar dichos sntomas. (Babor,
Cooney and Lauerman, 1986)
La condicin de dependencia sigue un curso de progresin que puede
representarse en 3 niveles:
Nivel Primario: Aumento de la tolerancia y dependencia de la misma.
Nivel Medio: Prdida progresiva del control.
Nivel Crnico: Deterioro biopsicosocial y espiritual
Esta progresin en el desarrollo de la dependencia tambin se conoce como

ciclo adictivo, en el cual se han descrito varias etapas:
1. Gratificacin a corto plazo
2. Dolor a largo plazo
15
3. Pensamiento adictivo
4. Aumento de la tolerancia
5. Prdida del control
6. Dao biopsicosocial y espiritual
Es ms probable que el usuario tenga una mayor probabilidad de xito en el
abandono y recuperacin de su consumo adictivo, si ingresa a un sistema de
tratamiento. Las Areas Tcnicas de Prevencin y de Tratamiento y Rehabilitacin de
CONACE (2004a) han definido del siguiente modo las etapas de los tratamientos
estructurados en consumidores problemticos de drogas2:
1. Desintoxicacin: Etapa de estabilizacin
Esta es la etapa inicial e intensiva del tratamiento. Puesto que la interrupcin
del consumo llevar a la aparicin del sndrome de abstinencia (el cual vara segn las
sustancias usadas), y el usuario podr requerir ayuda mdica (especialmente en el
consumo de alcohol, sustancias opiceas y drogas sedantes e hipnticas).
Esta etapa no constituye por si misma un tratamiento de rehabilitacin y no es
suficiente para el logro de una abstinencia duradera.
Dependiendo del tipo de contencin que requiera el usuario, este plan de
desintoxicacin se llevar a cabo en forma ambulatoria (ya sea en su hogar o en una
comunidad teraputica) o un programa de desintoxicacin a corto plazo en un rgimen
de internacin (para los casos ms severos).
2. Rehabilitacin: Etapa de prevencin de recadas
Esta etapa cuya duracin es variable segn el grado de compromiso
biopsicosocial que presente el usuario, tiene como objetivo la prevencin de recadas y
promover cambios en el usuario para que pueda frenar a su deseo de consumir
sustancias.
Desde el punto de vista de Saunders (1993), esta es la etapa para la
implementacin de un programa de tratamiento que aborde los aspectos psicolgicos,
conductuales, sociales y espirituales a largo plazo.
Aunque los programas de tratamiento poseen diferente intensidad de contencin y estructura (modalidad
ambulatoria y residencial), y se diferencian en su grado de contencin, la progresin del tratamiento debe
considerar las mismas etapas.
16
Puesto que se ha observado que en los primeros 3 meses de abstinencia los

usuarios pueden caer en deslices o lapsos (Graa y Garca, 1998a), es imprescindible
que los ejecutores del programa de tratamiento estn atentos a las seales de la
presencia del sndrome de abstinencia.
El sndrome de abstinencia ha sido dividido en dos fases:
Sndrome de Abstinencia Aguda: con una duracin de entre 3 a 10 das

despus del cese del consumo; y
Sndrome de Abstinencia Post-Aguda: con una duracin entre 10 das y

tiempo indefinido.
En el CIE-10 (OMS, s/f) se define la Dependencia, como la presencia en los

ltimos doce meses, en forma continua o en algn momento, de 3 o ms de los
criterios que se describen a continuacin:
1.
Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir la sustancia.
2.
Las personas reconocen una menor capacidad para controlar ya sea el comienzo del
consumo de una sustancia o para detenerlo o disminuir la cantidad consumida.
3.
Presencia de sntomas somticos de un sndrome de abstinencia cuando el consumo

de la sustancia se reduce o cesa. Se confirma el diagnstico de la presencia de
Sndrome de Abstinencia, porque los sntomas caractersticos se alivian al consumir
nuevamente la misma sustancia que los provoca, o una sustancia del mismo grupo.
4.
Aumento de la tolerancia; se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la

sustancia para lograr el mismo efecto que originalmente se producan con dosis ms
bajas.
5.
Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversin, a causa del consumo de

la sustancia.
6.
Aumento del tiempo necesario para obtener o administrarse la sustancia o para

recuperar sus efectos.
7.
Persistencia en el consumo a pesar de las evidentes consecuencias perjudiciales,

como daos somticos, estados de nimo depresivos consecutivos a perodos de
consumo de alguna sustancia o deterioro cognitivo secundario.
Sndrome de Abstinencia Agudo

Este sndrome presenta distintos sntomas, segn las distintas sustancias
psicoactivas. A continuacin se describen esos sntomas (DSM-IV, American Psychiatric
Association, 1995):
17
Sndrome de Abstinencia por Alcohol

A. Cese o reduccin en el uso del alcohol que ha sido intenso y prolongado.
B. Dos o ms de los siguientes rasgos desarrollados en varias horas a pocos das
despus del criterio A:
(1) Hiperactividad autonmica (sudoracin o incremento del pulso ms all de
100/min
(2) Temblor de manos intenso
(3) Insomnio
(4) Nauseas o vmitos
(5) Ilusiones o alucinaciones transitorias, visuales, tctiles o auditivas
(6) Agitacin psicomotora
(7) Ansiedad
(8) Convulsiones generalizadas
C. Los sntomas en el criterio B causan alteracin significativa en varias reas del
funcionamiento como la social u ocupacional.
D. Los sntomas no son debidos a una condicin mdica general o a otro trastorno
mental.
Sndrome de Abstinencia por Cannabis

Aunque se ha descrito un sndrome de abstinencia leve en consumidores crnicos de
altas dosis de marihuana cuando suspenden abruptamente el consumo, lo usual es
encontrar ausencia de dicho sndrome debido a la eliminacin lenta de THC del
organismo.
Los sntomas de abstinencia se presentan en las primeras ocho horas de la suspensin y
persisten por dos a tres das. Se caracteriza por la presencia de irritabilidad, ansiedad,
perturbaciones del sueo (insomnio inicial), nuseas, vmito, anorexia, prdida de peso,
temblores, sudoracin, dolores musculares, incremento de la temperatura corporal y
bsqueda de la droga. Son usualmente leves y no requieren de un tratamiento
medicamentoso en particular.
Sndrome de Abstinencia por Cocana

A. Cese o reduccin de la cocana despus de un uso intenso y prolongado.
B. Animo disfrico y dos de los siguientes cambios fisiolgicos, desarrollados unas
pocas horas a varios das despus del criterio A:
(1) Fatiga
(2) Sueos vvidos, no placenteros
(3) Insomnio o hipersomnia
(4) Apetito incrementado
(5) Retardo o agitacin psicomotora
18
C. Los sntomas en el criterio B ocasionan distrs significativo o alteracin en varias

reas del funcionamiento, como el social o el ocupacional.
D. Los sntomas no son debidos a una condicin mdica general o a otro trastorno
mental.
Sndrome de Abstinencia por Sedantes, Hipnticos o Ansiolticos

A.
Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado de sedantes,

hipnticos o ansiolticos.
B.
Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas o das
despus del Criterio A:
(1) hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones)
(2) aumento del temblor de manos
(3) insomnio
(4) nuseas o vmitos
(5) alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones
(6) agitacin psicomotora
(7) ansiedad
(8) crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas)
C. Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la
presencia de otro trastorno mental.
Sndrome de Abstinencia por Anfetaminas

A.
Interrupcin (o disminucin) del consumo de anfetamina (o sustancias afines)

despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B.
Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos, que
aparecen horas o das despus del Criterio A:
(1) fatiga
(2) sueos vvidos, desagradables
(3) insomnio o hipersomnia
(4) aumento del apetito
(5) retraso o agitacin psicomotores
C.
Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo o un

deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
D.
Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la

19
Sndrome de Abstinencia por Opiceos

A.
Alguna de las siguientes posibilidades:

(1) interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado (varias
semanas o ms) de opiceos
(2) administracin de un antagonista opiceo despus de un perodo de consumo de
opiceos
B.
Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos minutos a
varios das despus del Criterio A:
(1) humor disfrico
(2) nuseas o vmitos
(3) dolores musculares
(4) lagrimeo o rinorrea
(5) dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin
(6) diarrea
(7) bostezos
(8) fiebre
(9) insomnio
C. Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor por la
Sndrome de Abstinencia por Inhalantes

Se ha descrito la tolerancia a los efectos de los inhalantes; un posible sndrome de
abstinencia comienza a las 24-48 horas de suspensin y puede presentarse hasta 6 das
despus, con sntomas como perturbaciones del sueo, temblor, irritabilidad, diaforesis,
nauseas e ilusiones. A pesar de ello, el sndrome no ha sido bien documentado y al
parecer carece de importancia clnica.
Sndrome de Abstinencia por Nicotina

A.
Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.
B.
Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida, seguida a

las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos:
(1) estado de nimo disfrico o depresivo
(2) insomnio
(3) irritabilidad, frustracin o ira
(4) ansiedad
(5) dificultades de concentracin
(6) inquietud
20
(7) disminucin de la frecuencia cardaca

(8) aumento del apetito o del peso
C.
Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D.
Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor por la

Sndrome de Abstinencia Post-Agudo

El Sndrome de Abstinencia Post-Agudo o sndrome de abstinencia retardado fue
descrito y ha sido estudiado por Martin y sus colaboradores (Tejero, Trujols y Casas,
1993);
este
sndrome
seguira
al
sndrome
de
abstinencia
agudo
estara
caracterizado por una desregulacin de diferentes procesos homeostticos regulados

por el sistema nervioso autnomo, y que se supone es la consecuencia del dao
neurolgico ocasionado por las sustancias adictivas y el estrs psicosocial de
enfrentarse a la vida sin drogas. La recuperacin en si misma ocasiona estrs y ste
afecta a la disfuncin cerebral, dando lugar a una serie de sntomas cuya intensidad
mxima se da entre los 3 a 6 meses de iniciada la abstinencia.
Gorsky y Miller (Tejero, Trujols y Casas, 1993, p. 306) han descrito los
siguientes sntomas de este Sndrome de Abstinencia Post-Aguda3:
incapacidad de pensar con claridad
problemas de la memoria
hiper-reactividad emocional
trastornos del sueo
problemas de coordinacin fsica
aumento de la sensibilidad al estrs
Craving
El craving es otro obstculo para el proceso de recuperacin que debe ser
tomado en cuenta en el tratamiento con el fin de prevenir recadas. Snchez-Hervs,
Toms y Morales (2004) entienden al craving como un deseo muy intenso por una
experiencia concreta de algn tipo, como comer, bailar o sexo. La realizacin del deseo
se alcanzara con la consumacin, el medio de alcanzarlo sera el acto consumatorio. El
impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del craving, la intencin
3
Vase ms adelante el Programa de Tratamiento propuesto por Gorsky.
21
conductual para verse implicado en una conducta consumatoria especfica. El objetivo

ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado (craving). (p. 162)
Segn esos autores, los craving y los impulsos tienden a ser automticos y se
convierten en autnomos; es decir, pueden continuar aun cuando el usuario intente
suprimirlos. Son uno de los factores ms importantes del abandono del tratamiento, y
son causantes de los deslices (lapsos) despus de largos perodos de abstinencia,
porque resurgen durante y despus del tratamiento (Snchez-Hervs, Toms y
Morales, 2004).
Graa
(1998a)
describe
al
deseo
de
consumo
como
un
constructo
multidimensional consistente en respuestas cognitivas (pensamientos, imgenes y

recuerdos de naturaleza impulsiva), activacin fisiolgica (aumento en la tasa cardiaca,
respuesta psicogalvnica, temperatura perifrica), conducta motora y afectiva (euforia,
tristeza, malestar, etc.).
Snchez-Hervs, Toms y Morales (2004) afirman que aunque hay diversos
entendimientos de ese fenmeno, todos tienen elementos en comn: (a) el deseo o
craving forma parte de la adiccin, (b) el deseo se intensifica si el usuario es expuesto
a seales asociadas al consumo, y (c) es necesario ensear a los usuarios a analizar,
afrontar y manejar sus deseos, y a observar cmo desaparece sin necesidad del
consumo.
Marlatt y Gordon hacen una distincin entre urgencia de consumo y craving.
Para ellos, la urgencia del consumo es un impulso relativamente sbito para consumir;
mientras que el craving es definido como el deseo subjetivo de experimentar los
efectos o consecuencias de un acto. Sin embargo, estos fenmenos pueden estar
mediados por los mismos procesos: (1) condicionamiento elicitado por estmulos
asociados con gratificacin pasada (condicionamiento pavloviano, Childress et al.,
1993; Graa y Garca, 1998b), y (2) procesos cognitivos asociados con la gratificacin
anticipada (por ejemplo, las expectativas del placer inmediato de los efectos de la
sustancia).
Early (citado en Graa, 1998b) distingue distintos tipos de deseo de la
sustancia:
Tipo de deseo
Uso reforzado
22
Duracin
Descripcin
Caractersticas
Durante la fase de Presencia cada vez mayor de Desaparece al dejar de consumir
consumo
respuestas
psicolgicas la droga
(nerviosismo,
fsicas
malestar)
(respuestas
del
sndrome de abstinencia)
Interoceptivo
1 a 30 das despus Sensaciones

del ltimo consumo
corporales Desencadenado
(molestias
por
sntomas
intestinales, corporales y/o pensamientos
aumento de la tasa cardiaca,

sequedad de la boca, sudor
palmar
determinadas
respuestas que precedan al

consumo de la sustancia).
Encubierto
5 a 50 das despus Sentimiento de intranquilidad Se

del ltimo consumo
desasosiego,
creencia
que
tentaciones
junto
ya
para
no
caracteriza
inquietud
la junto con un sentido falso de

hay confianza
volver
por
de
que
ya no
sea
a desea la sustancia
consumir. El usuario niega la

existencia
mejor
del
deseo,
indicador
de
el
su
presencia es que el usuario

manifieste
que
est
recuperado al cabo de 1 a 3
meses de tratamiento.
Condicionado
15
das
despus
consumo
a
del
aos Deseo
de
ltimo exponerse
consumir
a
al Desencadenado
seales externos,
condicionadas.
por
estmulos
seales
olfativas,
sonidos
visuales,
y
pensamientos
(Tomado y modificado de Graa, 1998b, p. 211)
Tcnicas para el manejo y extincin del craving

Se han descrito una serie de intervenciones para el manejo de los craving en la
prevencin de recadas: (a) terapias cognitivo-conductuales que entregan estrategias
cognitivas para el manejo de los craving; (b) uso de redes sociales (grupos de autoayuda) que intentan distraer al usuario de los craving y mejorar sus mecanismos de
resistencia al fenmeno, y (c) farmacoterapia anti-craving (se ha sugerido que la
naltrexona tiene un efecto anti-craving en alcohlicos). (Snchez-Hervs, Toms y
Morales, 2004)
23
Graa (1998a) ha descrito tcnicas conductuales de exposicin de

estmulos para el manejo y extincin del craving (deshabituacin psicolgica) que
tienen como objetivo la extincin de respuestas condicionadas (Childrees et al., 1993;
Tobea et al., 1993).
Chiauzzi (citado en Graa, 1998) enumera una serie de aspectos a tener en
cuenta para el aprendizaje de estrategias para el afrontamiento del craving:
a) cualquier situacin, imagen, pensamiento, estado de nimo y recuerdo
puede desencadenar el deseo
b) la evitacin de esas situaciones, pensamientos y sentimientos no siempre
es posible; por lo tanto el usuario necesita conocer y entender cmo se
produce el deseo en su caso concreto para hacerle frente (ms que
escaparse o evitarlo)
c) el deseo debe analizarse en forma secuencial, cmo se experimenta a
nivel fsico, cognitivo, conductual y afectivo?
d) ya que combatir el deseo con fuerza de voluntad es una batalla perdida,
es preferible enfrentar los pensamientos, sensaciones y/o conductas
Una vez superado el sndrome de abstinencia, se abordan el deseo y los
recuerdos asociados al consumo de la sustancia que suelen aparecer persistentemente
durante los primeros meses de tratamiento. Se sugieren las siguientes estrategias para
ser usadas en los primeros 3 meses de tratamiento:
Autorregistro
El usuario lleva un registro en el cual anota los siguientes tems cuando
aparezca el deseo de consumo: hora, situacin, pensamientos, estado de nimo,
emociones, qu hace para superarlo y calificacin de 0 a 10 de la intensidad del
mismo. El propsito es descubrir la existencia de una pauta comn en esos episodios y
las reacciones del usuario ante la aparicin de los episodios.
Tcnica de urge surfing, de Marlatt
Esta tcnica se basa en el supuesto que el intento de eliminar o bloquear el
craving lo aumenta en frecuencia e intensidad en lugar de disminuirlo. Se busca que el
usuario se deslice (surfing) a travs del deseo hasta que ste desaparezca en forma
natural. La tcnica se compone de tres etapas:
1) Adoptar una posicin relajante para analizar qu partes del cuerpo estn
experimentando el deseo;
24
2) Centrarse en una parte que est experimentando el deseo y verbalizar las

sensaciones que se tienen en ese momento, y
3) Hacer lo mismo con el resto de las partes de cuerpo afectadas por el
deseo.
Intervencin de la familia (en el tratamiento ambulatorio)
Se busca la atenuacin del deseo de consumo y el recuerdo de la sustancia a
travs de apoyo y la no disponibilidad de la sustancia, y el inicio de un proceso de
autocontrol a travs de las siguientes medidas: la familia controla el dinero y
acompaa diariamente al usuario para evitar las presiones sociales que pueden
inducirle a consumir de nuevo; este proceder se acompaa de la programacin de
actividades y tareas que mantengan todo el da ocupado al usuario.
Uso de tcnicas de relajacin y manejo de la ansiedad
Sugeridas para el manejo y contencin de las distintas emociones negativas, la
falta de concentracin y estados de nimo cambiante que experimenta el usuario (y
que se supone estn asociadas al condicionamiento pavloviano).
En la segunda fase, a partir de los primeros 2 a 3 meses de tratamiento, se
aplican los procedimientos de exposicin a los estmulos condicionados que provocan la
conducta de bsqueda y auto-administracin de drogas. En la aplicacin de estas
tcnicas a usuarios adictos a la herona o la cocana, se sugieren los siguientes
requisitos:
1)
El usuario debe haber estado abstinente entre 1 a 3 meses (comprobado

por medio del anlisis de orina),
2)
Las sesiones de exposicin a estmulos deben realizarse en un ambiente

controlado (por ejemplo, la sesin de terapia) para disminuir la
probabilidad que se de un consumo provocado por la tcnica misma,
3)
Los estmulos condicionados que se utilicen deben ser especficos para

cada usuario; son clnicamente ms relevantes los estmulos reales que
los preparados en un vdeo o una cinta de audio.
La tcnica4 se administra del siguiente modo:
La tcnica en cuestin es la clsica desensibilizacin sistemtica de Joseph Wolpe.
25
1) Se identifican las seales provocadoras del deseo mediante la elaboracin de

jerarquas de estmulos; la elaboracin de la jerarqua implica pedirle al
usuario que califique el deseo subjetivo que le produce cada una de esas
situaciones. Las sesiones de exposicin deben durar alrededor de 45
minutos y no se recomienda pasar al tem siguiente de la jerarqua hasta
que no se den seales evidentes de habituacin, es decir, el nivel de
ansiedad del usuario debe ser menor que la que tena al principio. Cada
sesin se finaliza con la aplicacin de una tcnica relajacin antes que el
usuario abandone la sesin.
Se puede aplicar la siguiente Escala para determinar la evaluacin subjetiva del
deseo de consumo:
Escala para la evaluacin subjetiva del deseo de consumo
(Graa, 1998c, p. 136-137)
Especificar el nivel subjetivo de deseo de herona/cocana en una escala de 1 a 7 de
acuerdo a la siguiente especificacin:
(1) Si pudiese consumir drogas libremente, consumiras ahora mismo?
___________
___________
(2) Si te encontrases en una situacin en la que habitualmente consumas,

te gustara consumir ahora tambin?
(3)
___________
Con
frecuencia,
piensas
en
consumir
herona
y/o
cocana
ltimamente?
(4) Si pudieras consumir ahora mismo, seras capaz de decir no?
___________
(5) Echas de menos el consumo de herona y/o cocana?
___________
(6) Ahora mismo, tienes deseos de consumir?
___________
(7) Ahora mismo, encontraras desagradable una o varias dosis de herona
___________
y/o cocana?
Otra alternativa para la evaluacin subjetiva consiste en usar una escala visual
anloga para los distintos tems, la cual el usuario encierra en crculo el nmero
que representa su sensacin subjetiva:
1
10
26
___________________________________________________________
Ningn deseo
Deseo moderado
Mximo deseo
Un ejemplo de jerarqua de estmulos para el consumo de herona de un adicto

(Graa, 1998a, p. 168):
o
o
o
o
o
o
o
o
Estmulos
Cucharilla y torniquete
Papelina de herona
Papelina de herona abierta
Jeringuilla vaca
Jeringuilla, papelina y cucharilla
Preparando la droga
Llenando la jeringuilla
Con la jeringuilla llena tocando la vena
Deseo estimado
4
6
6
7
7
8
10
10
2) Es necesario definir qu respuestas del usuario se van a evaluar: de tipo

subjetivo o mediciones duras (tasa cardiaca, temperatura perifrica de la
piel o resistencia galvnica de la piel).
3) Una vez iniciado el descondicionamiento, ste debe realizarse en forma
continuada, por ejemplo durante una o dos semanas seguidas hasta que se
produzca una disminucin total o considerable en las respuestas de deseo de
consumo en sus distintas manifestaciones ante cada tem de la jerarqua. En
el
tratamiento
ambulatorio
tambin
se
sugiere
prescribir
tareas
de
exposicin in vivo para realizar en el barrio o en la casa (por ejemplo,

acercarse a la calle donde compraba la sustancia, o llamar por telfono al
proveedor; en estas tareas el usuario debe estar acompaado de un familiar
entrenado previamente).
4) Se finaliza este procedimiento en una sesin en la cual el usuario simula
administrarse la droga, haciendo uso de los utensilios reales (se puede
reemplazar la sustancia por tiza); este ritual se repite varias veces durante
la sesin, durante varias semanas.
5) Durante las sesiones de exposicin el terapeuta indaga acerca de los
elementos
conductuales,
verbalizacin del usuario.
cognitivos
emocionales
travs
de
la
27
6) Si se considera que el procedimiento va a ocasionar elevados niveles de

deseo y sntomas de abstinencia en el usuario, se sugiere usar imaginera
durante las sesiones en lugar de la exposicin in vivo.
7) Si se produce un desliz en el perodo en que se est administrando la
tcnica, la aplicacin de la misma puede desencadenar una recada. Si no se
dispone una estructura de apoyo que la impida, se recomienda suspender la
aplicacin de la tcnica durante dos semanas. (Graa y Garca, 1998a)
Otro mtodo cognitivo es el de la sensibilizacin encubierta de Cautela, cuyo
objetivo es la creacin de una nueva relacin condicionada, basada en el uso de la
imaginera y consistente en:
1)
Elaborar
escenas
relacionadas
con
el
consumo
de
la
sustancia
(especificando las seales cognitivas, emocionales, sensoriales del

consumo)
escenas
de
sensibilizacin
(nausea
reacciones
emocionales negativas);
2)
Asociar las escenas de consumo de sustancias y de sensibilizacin para

crear un estado fsico de malestar;
3)
Escapar a la escena de consumo mediante la imaginacin de una

conducta alternativa saludable, despus que el usuario experimente el
malestar, y
4)
Evitar la escena de consumo imaginando una alternativa saludable

antes que el usuario experimente el malestar fsico.
Para la aplicacin de esta tcnica debe seleccionarse el estmulo aversivo

apropiado para el usuario (ya sean consecuencias corporales aversivas o castigo
social). La tcnica debe aplicarse varias veces durante la sesin y se solicita al usuario
que la practique en su casa.
Segn Graa (1998a), este tipo de tcnica posee la ventaja de ayudar al
usuario a generalizar las habilidades desarrolladas para afrontar sensaciones fsicas y
reacciones emocionales que son similares a las de la vida real.
Graa (1998b) sugiere el siguiente modo de abordaje del deseo de consumo en
las sesiones grupales de la drogodependencia:
a)
Psico-educacin acerca de los distintos tipos de deseo de consumo;
b)
28
El grupo trabajo identificando las seales externas y los estados

emocionales que desencadenan el deseo de consumo; primero se trabaja
en forma individual y luego se confecciona un listado grupal;
c)
Anlisis de los distintos tipos de seales desencadenantes a travs de

ejemplos prcticos de los miembros del grupo, y clasificndolas;
d)
Desarrollo de un sistema de apoyo (familia, amistades), programacin de

actividades y rituales alternativos para romper la pauta recurrente de la
exposicin a seales que llevan al consumo. Cada miembro del grupo
desarrolla un plan individual que expone a los/las compaeros/as.
Patologa dual
Un factor muy probable de recadas independiente de los mecanismos
fisiolgicos del sndrome de dependencia agudo y sub-agudo y los craving es la
presencia de otros trastornos mentales en el drogodependiente, que no son una
consecuencia de la adiccin, sino que existen con anterioridad al problema de
dependencia de sustancias (Graa y Garca, 1998a).
Los estudios indican que las personas con trastornos psiquitricos tienen un
mayor riesgo de desarrollar un trastorno de abuso de sustancias. En Estados Unidos se
encontr, por ejemplo, que los pacientes esquizofrnicos tenan ms probabilidad de
abusar de sustancias que la poblacin comn, y que las personas con diagnstico de
trastorno bipolar tenan una probabilidad cinco veces mayor de abusar de sustancias
que la poblacin comn. (Mueser et al., s/f)
La presencia de trastornos psiquitricos en drogodependientes se asocia con
resultados negativos en los tratamientos de adicciones, ya que presentan una mayor
vulnerabilidad a las recadas, una mayor tasa de hospitalizaciones, depresiones,
suicidio, no adherencia a los tratamientos farmacolgicos. (Mueser et al., s/f)
Graa y Garca (1998a) mencionan entre los factores de riesgo de recadas a la
frecuencia con la cual estos usuarios presentan estados de nimo disfricos, aunque se
mantengan abstinentes, y es posible que ingieran medicamentos psicoactivos no
recetados por los mdicos, y retornando al consumo de herona y/o cocana.
Asimismo, la frecuencia de recadas aumenta en usuarios con trastornos de
personalidad, especialmente en los trastornos de personalidad limtrofe, personalidad
antisocial y personalidad narcisista. (Graa y Garca, 1998a)
29
Sin embargo, la evidencia sugiere que si estos usuarios obtienen una remisin
estable en su trastorno psiquitrico, su vulnerabilidad a los resultados negativos en el
tratamiento de la adiccin es menor (Mueser, et al., s/f).
La frecuencia de patologa dual en los drogodependientes, obliga entonces a
una evaluacin diagnstica acuciosa del usuario, y a la implementacin de tratamientos
integrales para esta poblacin; como el plan de compensacin de patologa dual
(CONACE, 2004a), orientado a personas dependientes de drogas ilegales, con
patologa psiquitrica grave concomitante, con compromiso biopsicosocial severo, que
no pudieron abstenerse del consumo de drogas ni compensar su trastorno psiquitrico
grave en forma ambulatoria o en rgimen residencial (p. 53).
30
CAPTULO 4: MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LA RECADA

En este Captulo analizaremos en detalle el modelo que han desarrollado G.
Alan Marlatt y J. Gordon para explicar el fenmeno de las recadas y en el cual se
fundamenta su Terapia para la Prevencin de Recadas. Dedicaremos ms tiempo al
estudio de este enfoque, por ser el ms articulado y difundido en el campo del
tratamiento de las drogodependencias.
Originalmente, el modelo de Marlatt y Gordon se desarroll en base a sus
investigaciones en el tratamiento del alcoholismo, pero tiene amplias aplicaciones en
otras drogodependencias.
A diferencia de otros modelos tradicionales (dicotmicos) que suponen un solo
resultado del tratamiento (abstinencia recada), el modelo de Marlatt y Gordon est
basado en teoras cognitivo-sociales que dan nfasis a la recada como un proceso de
transicin, es decir, una serie de sucesos que se dan a travs del tiempo (Larimer,
Palmer y Marlatt, 1999).
El modelo de Marlatt est basado en el supuesto que los comportamientos
adictivos son adquiridos a travs de hbitos aprendidos a travs de determinantes
biolgicos, psicolgicos, sociales y sus consecuencias. El comportamiento adictivo
suministra una recompensa inmediata que aumenta el placer y/o diminuye el dolor; es
decir, las personas consumen para sentirse bien (aumentar el placer) o sentirse mejor
(auto-medicacin para el dolor), aunque ambos motivos pueden coexistir al mismo
tiempo. Las recompensas del consumo sirven para mantener su frecuencia excesiva, su
intensidad y duracin, a pesar de las consecuencias negativas posteriores, las cuales
pueden ser muy severas y durar mucho tiempo. (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
Este modelo supone que las causas del hbito adictivo y el proceso de cambio
conductual de dicho hbito estn gobernados por principios diferentes. Tambin supone
que el cambio del hbito adictivo implica tres etapas bsicas (Tejero, Trujols y Casas,
1993):
Etapa 1: Establecimiento de un compromiso y motivacin para el cambio.
Etapa 2: Instauracin del cambio: consiste en el aprendizaje de una serie

de estrategias de autocontrol que al ser ejecutadas lleven a la abstinencia.
Etapa 3: Mantenimiento del cambio a largo plazo: adems de las

estrategias de autocontrol se requiere la adquisicin y mantencin de un
nuevo estilo de vida para conseguir una abstinencia prolongada. Tambin
31
se sugiere una vigilancia cognitiva, una actitud exploradora tanto de las

situaciones de alto riesgo que aparecen en la vida cotidiana, como de las
decisiones
aparentemente
irrelevantes
que
conllevan
cambios
conductuales que, si pasan desapercibidas, pueden llevar a un proceso de

recada.
Por tanto, el usuario est expuesto en la Etapa 3 a una serie de situaciones
ambientales
emocionales
que
se
asocian
potencialmente
con
las
recadas
(situaciones de alto riesgo). Marlatt (1993, p. 141) lo expone del siguiente modo: se
admite que el individuo experimenta una sensacin de control mientras se mantiene
abstinente (o se ajusta a otras reglas que gobiernan la conducta objetivo). La conducta
est bajo control en la medida que no se produce durante este perodo. Cuanto ms
largo es el perodo de abstinencia, mayor es la percepcin de autocontrol que tiene el
individuo. El control percibido continuar hasta que la persona se encuentre en una
situacin de alto riesgo. Una situacin de alto riesgo se define en trminos generales
como cualquier situacin (incluyendo las reacciones emocionales a la situacin) que
representa una amenaza para la sensacin de control del individuo y aumenta el riesgo
de recada.
En la investigacin de Marlatt con bebedores problema, se encontraron las
siguientes situaciones de alto riesgo (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999):5
Situaciones de alto riesgo intrapersonales: Estados emocionales negativos,

como la rabia, ansiedad, depresin, frustracin, aburrimiento. Esos
estados
pueden
ser
ocasionados
primariamente
por
percepciones
intrapersonales de ciertas situaciones (por ejemplo, sentirse cansado o

solitario despus de volver a casa del trabajo, o llegar a una casa
solitaria), o por reacciones a sucesos ambientales (por ejemplo, sentirse
molesto por un problema en el trabajo).
Situaciones de alto riesgo interpersonales: Situaciones que implican a otra

persona
grupos
de
personas,
particularmente
conflictos
interpersonales (por ejemplo, una discusin con un miembro de la familia)

que dan como resultado emociones negativas y que pueden precipitar una
recada. Segn Marlatt, sus investigaciones han mostrado que estas
situaciones de riesgo, junto a las intrapersonales, son el gatillo de ms de
la mitad de los episodios de recadas.
5
Vase el Anexo N 2 para encontrar una descripcin detallada de la Taxonoma de los factores de riesgo
desarrollada por Marlatt en base a los hallazgos de sus investigaciones.
32
Presin social: persuasin verbal o no verbal, y presin indirecta (por

ejemplo, estar con personas que estn bebiendo) para el consumo.
Otro grupo de situaciones de alto riesgo son: Estados emocionales

positivos (por ejemplo, celebraciones), exposicin a estmulos o claves
asociadas a la sustancia (por ejemplo, avisos comerciales, pasar frente al
bar favorito, o la calle donde se adquira la sustancia), puesta a prueba del
control personal (por ejemplo, probar la fuerza de voluntad), y cravings
no especficos que podran precipitar recadas.
Sin embargo, las situaciones de alto riesgo no son el gatillo inmediato de la

recada, sino que es la respuesta de la persona a la situacin la que determina si sta
experimentar o no un lapso (desliz). Es decir, las respuestas de afrontamiento
(coping) de la persona son crticas en este proceso. Las personas que ejecutan
respuestas de afrontamiento efectivas estarn menos propensas a recaer, comparadas
con aquella que no posee esas habilidades. Adems, se presume que las personas que
afrontan con xito situaciones de alto riesgo experimentan un sentido acrecentado de
auto-eficacia; a su vez, las personas con baja auto-eficacia se perciben como poco
motivadas o con falta de habilidades para resistir consumir en las situaciones de alto
riesgo.
Otro elemento importante, son las expectativas de resultados que posee la
persona. La investigacin ha mostrado que las personas que consumen alcohol tienen
expectativas elevadas respecto a los efectos de la sustancia y slo pueden anticipar las
consecuencias positivas del consumo a la vez que ignoran las consecuencias negativas.
Esa expectativa positiva del resultado puede hacer que la persona espere que el
alcohol lo ayude a afrontar las emociones negativas o los conflictos, lo cual lo llevar a
consumir.
Un tercer elemento del modelo, es el Efecto de la Violacin de Abstinencia
(EVA) y que segn Marlatt establece una diferencia crtica entre la violacin de la
meta de la abstinencia (un desliz inicial, lapso) y el retorno al consumo incontrolado de
la sustancia o el abandono de la meta de la abstinencia. Marlatt (Larimer, Palmer y
Marlatt, 1999) indica que aunque se piensa que un lapso aumenta mucho el riesgo de
una eventual recada, la progresin de un lapso a la recaa no es inevitable.
La reaccin del usuario a la EVA puede influenciar si un lapso lleva a una
recada. Esta reaccin implica la respuesta emocional del consumidor al lapso inicial y
respecto a las causas que ste atribuye al lapso. Las personas que atribuyen los lapsos
33
a su propio fracaso personal es probable que experimenten culpa y emociones

negativas que, a su vez, llevan a un aumento del consumo para evitar o escapar de los
sentimientos de la culpa o el fracaso. Adems, las personas que atribuyen el lapso a
factores estables, globales e internos que estn ms all de su control 6 es ms
probable que abandonen el intento de abstinencia, comparados con aquellas personas
que atribuyen el lapso a su falta de habilidad para afrontar con xito una situacin muy
especfica. Estas personas se dan cuenta que pueden aprender de sus errores y
pueden, por lo tanto, desarrollar formas ms efectivas para afrontar situaciones
similares en el futuro.
Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999) tambin resalta que pueden
encontrarse antecedentes encubiertos de situaciones de alto riesgo. Estos son
factores menos obvios que las situaciones de alto riesgo que pueden determinar
episodios de recadas. Estos factores incluyen a: factores del estilo de vida, nivel de
estrs general y factores cognitivos que pueden iniciar una recada (racionalizaciones,
negacin y deseo de una gratificacin inmediata). Esos factores pueden aumentar la
vulnerabilidad de una persona a la recada, ya sea aumentando su exposicin a
situaciones de alto riesgo o disminuyendo la motivacin para no consumir en
situaciones de alto riesgo.
Los lapsos iniciales pueden ocurrir en situaciones de alto riesgo que son
inesperadas y para las cuales el adicto no est preparado; sin embargo un anlisis ms
detallado permite identificar usa serie de decisiones encubiertas u opciones, que han
sido denominadas decisiones aparentemente irrelevantes, porque no pueden ser
reconocidas abiertamente en su relacin con la recada, pero que lo colocan en riesgo
de recada.
6
La teora de los estilos atribucionales puede ser resumida del siguiente modo: Todos los seres humanos
estamos predispuestos a analizar e interpretar los sucesos que nos afectan en la vida. Les atribuimos causas
y les otorgamos significados acerca de nosotros mismos y el futuro. Esto es particularmente relevante en los
aspectos negativos de la vida, probablemente debido a que evolutivamente los eventos negativos amenazan
la existencia (no as los eventos positivos). Al analizar las diferentes explicaciones para los eventos vitales
negativos se destacan tres estilos explicativos:
Estilo atribucional de personalizacin: Algunas personas creern que la dificultad es su culpa

(interno), mientras que otras lo atribuirn a otras personas o a las circunstancias (externo);
Estilo atribucional de duracin: Algunas personas atribuirn la dificultad a una causa permanente
(estable), mientras que otras lo considerarn como algo pasajero (inestable); y
Estilo atribucional de alcance: Algunas personas creern que la causa de la dificultad afecta a casi
todas las cosas que hacen o experimentan (global), mientras que otras tienden a centrar los efectos
de la causa en un dominio estrecho de su experiencia (especfico).
La aplicacin de esta teora en el estudio de consultantes deprimidos, muestra que en general stos
presentan los siguientes estilos atribucionales para los eventos negativos de la vida: interno, estable y
global; mientras que los eventos positivos de la vida son significados como: externos, inestables y
especficos.
Seligman, M. (1999) Nios optimistas. Cmo prevenir la depresin en la infancia. Ed. Grijalbo, Barcelona
Shatt, A.; Reivich, K.; Gillhman, J. & Seligman, M. (1999) Learned Optimism in Children. In C. Snyder
(Ed.), Coping. The Psychology of What Works. New York: Oxford University Press, p. 165-181
34
Entre los antecedentes encubiertos, Marlatt y Gordon han destacado a los

factores del estilo de vida. Estos factores son los que encuentran muy relacionados
con el riesgo de recada e implican el grado de equilibrio en la vida de la persona entre
las demandas externas percibidas (por ejemplo, los debera) y las actividades
internamente satisfactorias (por ejemplo, los quiero). Los autores ejemplifican esto
del siguiente modo: una persona cuya vida est llena de exigencias puede
experimentar una sensacin constante de estrs, la cual no solamente puede generar
estados emocionales negativos y por consiguiente crear situaciones de alto riesgo
sino que tambin aumenta el deseo de la persona por la obtencin de placer y su
racionalizacin que su indulgencia est justificada. En ausencia de otras actividades
placenteras exentas de alcohol, la persona puede ver el beber como el nico medio
para obtener placer o escapar del dolor.
Otro antecedente encubierto son la urgencia de consumo y el craving.
Marlatt (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999) indica que a diferencia de otros modelos que
consideran a la urgencia de consumo y al craving como un estado primariamente
fisiolgico, su enfoque propone que esos fenmenos son precipitados por estmulos
psicolgicos o ambientales. Los craving pueden erosionar el deseo del usuario de
mantenerse abstinente y aumentan su deseo de gratificacin inmediata. Este proceso,
afirma, puede llevar a la recada o a un aumento de la vulnerabilidad del usuario ante
las situaciones de alto riesgo.
En la pgina siguiente se encuentran esquematizados los procesos centrales del
modelo cognitivo-conductual de recadas de Marlatt y Gordon.
Saunders (1993) ha cuestionado la validez universal que parece desprenderse
del modelo de Marlatt respecto al Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA). Puesto
que Marlatt ha afirmado que la EVA aparece cuando el individuo est personalmente
comprometido a mantenerse abstinente durante un perodo de tiempo concreto o
indefinido y en el curso de este perodo se produce un fallo (citado por Saunders,
1993, p. 65), en el entendimiento de Saunders ese concepto slo puede explicar las
recadas en los programas cuya meta es la abstinencia total, y no podra ser usado en
los programas para el control del consumo de alcohol o los de metadona en el
tratamiento de adictos a opiceos.
Respuesta de
afrontamiento
efectiva
Prevencin de recada
35
Aumento de la
autoeficacia
Disminucin
de la
probabilidad
de recada
Manejo de recada
Situacin de
alto riesgo
Respuesta de
afrontamiento
no efectiva
Autoeficacia
disminuida y
expectativas
positivas de
los efectos de
la sustancia
Lapso (uso
inicial de la
sustancia)
Efecto de
violacin de
la
abstinencia
(EVA) y
efectos
positivos
percibidos
de la
sustancia
Aumento
de la
probabilidad
de recada
Figura 1: Modelo Conductual Cognitivo de Proceso de Recadas de Marlatt y Gordon (Precipitantes

inmediatos) (Tomada de Larimer, Palmer y Marlatt [1999] y, Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])
Urgencia de
consumo y
cravings
mediados por
las
expectativas
de los efectos
inmediatos de
la sustancia
Desequilibrio en
el estilo de vida
Deseo para la
indulgencia o
la gratificacin
inmediata
Situaciones de
alto riesgo
Racionalizacin,
negacin y
decisiones
aparentemente
irrelevantes
Figura 2: Antecedentes encubiertos de situaciones de recada

(Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz [2002])
36
Asimismo, Saunders reflexiona que si se aplica el mecanismo explicativo a

travs del cual funciona el EVA, slo los individuos muy comprometidos con la
abstinencia experimentaran una recada grave, mientras que los menos decididos a la
abstinencia no se veran afectados en una forma tan intensa y, en consecuencia, no
recaeran tan gravemente; lo cual, a su juicio, es ilgico. Desde el punto de vista de
Saunders, el modelo de Marlatt no estara tomando en consideracin otras variables
que tienen relevancia en los procesos de recada de los consumidores: el enfoque de
Marlat estara enfocado fundamentalmente sobre variables psicolgicas, prestando
menos atencin a los procesos biolgicos y al entorno psicosocial en el cual se
encuentra inmerso el usuario.
Larimer, Palmer y Marlatt (1999) en su revisin del Programa de Prevencin de
Recadas de Marlatt y Gordon indican que se han realizado diversas investigaciones
para evaluar la confiabilidad y la validez predictiva del modelo. En una de esas
investigaciones se evalu la confiabilidad de las categoras de las situaciones de alto
riesgo y su capacidad para predecir futuros episodios de recadas. Los resultados
fueron los siguientes:
La
taxonoma
original
del
modelo
tena
una
confiabilidad
interna
moderada, y la confiabilidad en las categora ms generales era mayor

(afecto negativo y presin social)
La validez predictiva del modelo tambin fue modesta; pero en esa
investigacin afirma Marlatt no se averigu si el retorno al consumo
despus de un perodo de breve abstinencia corresponda a sujetos
realmente decididos en dejar de beber o no. Este hecho, a juicio de
Marlatt, hace que esa investigacin no sea una puesta a prueba adecuada
del modelo.
Sin embargo, en ese estudio, la mayora de los episodios de recada
despus del tratamiento ocurrieron durante situaciones que implicaban
estados emocionales negativos (un factor de riesgo clave en el modelo de
Marlatt).
De acuerdo a un estudio realizado en 1996 (Larimer, Palmer y Marlatt, 1999),
puede afirmarse que los usuarios que tenan una mayor creencia en el modelo del
alcoholismo como enfermedad y un mayor compromiso con la abstinencia absoluta (y
que por lo tanto experimentaron sentimientos de culpa acerca de la recada), fueron
los que experimentaron con mayor probabilidad una recada.
37
CAPTULO 5: ENFOQUES TERAPEUTICOS PARA LA PREVENCIN

DE RECADAS
Como hemos visto ms arriba, existen diversos entendimientos de la recada,
dependiendo que los autores otorguen ms o menos relevancia a los factores
biolgicos o psicosociales implicados en el fenmeno. Puede comprenderse entonces
que los distintos modelos desarrollados coloquen nfasis en aquellos aspectos que se
derivan del marco terico del cual provienen.
Dado que la adiccin sigue un curso fluctuante e idiosincrsico (Graa y Garca,
1998a), cuando se considera el promedio estadstico de los usuarios pareciera que el
tratamiento fuera ser menos eficaz de lo que parece.
Por otro lado, los distintos modelos pretenden metas diferentes: mientras que
algunos enfoques persiguen la abstinencia total (especialmente los basados en un
enfoque ms mdico), otros optan por la reduccin del dao. Esto trae dificultades a la
hora de evaluar y comparar la eficacia de dichos programas.
Asimismo,
puesto
que
la
dependencia
sustancias
es
un
complejo
biopsicosocial, es probable que en el tratamiento de los usuarios sea aconsejable la

integracin de varios modelos de tratamiento para la prevencin de las recadas. Dicho
de otro modo: es probable que si los terapeutas conocen ms de un modelo de
tratamiento, podrn disear un tratamiento individualizado recogiendo aquellos
aspectos de los modelos que ms se acomoden al usuario en particular.
Modelo CENAPS de la Terapia para la Prevencin de Recadas (CMRPT)

Terence Gorsky
El modelo desarrollado por Gorsky (2000) est diseado para prevenir el
retorno al consumo inicial de alcohol y otras drogas despus de un tratamiento inicial.
Los fundamentos tericos de este modelo fueron desarrollados por Gorsky a
principios de los aos 1970, e integra los principios fundamentales de Alcohlicos
Annimos junto con la consejera profesional para acoger las necesidades de los
consultantes propensos a recaer.
38
Gorsky indica que el CMRPT fue descrito como la tercera va 7 en el tratamiento

de drogodependencias, y que integra el conocimiento de la adiccin qumica en un
modelo biopsicosocial, y de los principios de los 12 pasos de AA con principios
cognitivo-conductuales y de la terapia social para promover la recuperacin primaria y
la prevencin de recadas de los usuarios.
Congruente
con
el
supuesto
que
las
sustancias
psicoactivas
ocasionan
trastornos perdurables en la bioqumica cerebral que desorganizan la personalidad, con

la consiguiente alteracin del pensamiento, los sentimientos y los actos normales, que
a su vez llevan a disfunciones familiares y laborales, la meta del programa es la
abstinencia total, ms un cambio en la personalidad y en el estilo de vida de los
usuarios.
Se considera que el sndrome de recada es una parte integral del proceso
adictivo. Gorsky retrata a la adiccin como una navaja de doble filo: sntomas que se
manifiestan en los episodios activos de consumo, y sntomas que emergen durante los
perodos de abstinencia. Los sntomas que aparecen en los perodos de abstinencia
crean una tendencia hacia la recada, como parte de la enfermedad en si misma.
La recada es el proceso de volverse disfuncional en la sobriedad debido a que
los sntomas manifestados en la abstinencia llevan a una renovacin del uso del alcohol
u otras drogas, al colapso fsico o emocional, e incluso al suicidio. Este proceso de
recada est marcado por seales predecibles e identificables que comienzan antes que
ocurra el uso o el colapso de alcohol u otras drogas. Un objetivo del programa es
ensear a los usuarios a reconocer y manejar esas seales de peligro para interrumpir
la progresin de la recada temprana y retornar al progreso positivo en la recuperacin.
El proceso de recuperacin de los usuarios ha sido dividido en 6 fases (Gorsky y
Kelley, 1996):
Fase 1: Transicin. En esta fase, los usuarios reconocen que estn

experimentando problemas relacionados con el abuso del alcohol u otras
drogas, y necesitan volverse abstinentes como un estilo de vida para
resolver sus problemas. La mayor causa de incapacidad para abstenerse en
esta fase es la creencia que existe una forma de controlar el uso de la
sustancia.
Fase 2: Estabilizacin. Los usuarios, en esta fase, se recuperan de los

sntomas agudos y post-agudos del retiro de la sustancia y estabilizan su
La primera va es Alcohlicos Annimos; la segunda, la integracin del modelo de Alcohlicos Annimos con
el tratamiento profesional, conocida como el Modelo Minessota. (Gosky, 2000, p. 23)
39
vida psicosocial en crisis. La principal causa de la incapacidad de

abstenerse en este perodo es la ausencia de habilidades de manejo de los
sntomas.
Fase 3: Recuperacin Temprana. Los usuarios identifican y aprenden cmo

reemplazar los pensamientos, los sentimientos y los comportamientos
adictivos, por pensamientos, sentimientos y conductas orientadas hacia la
sobriedad. La causa primaria de recada es la falta de habilidades sociales y
de recuperacin necesarias para construir un estilo de vida basado en la
sobriedad.
Fase 4: Recuperacin Media. Los clientes aprenden a reparar el dao en el

estilo de vida ocasionado por la adiccin, y desarrollan un estilo de vida
balanceado. La causa principal de recada en esta fase es el estrs de los
problemas de la vida real.
Fase 5: Recuperacin Tarda. Los usuarios resuelven los problemas en la

familia de origen que dificultan la calidad de la recuperacin y actan como
gatillos de recadas a largo plazo. La causa principal de la recada en esta
fase es la falta de habilidad de afrontar el estrs de los problemas no
resueltos en la historia personal o una evasin de la necesidad de
desarrollar un estilo de vida funcional.
Fase
6: Mantencin. Los usuarios continan
con un programa de
crecimiento y desarrollo y mantencin, en un programa de recuperacin

activa para no retornar a las pautas adictivas anteriores. La causa principal
de recada en esta fase es el fracaso para mantener un programa de
recuperacin y afrontar las principales transiciones vitales.
El
tratamiento
est
centrado
en
dos
dominios
principales:
psicolgico
(pensamiento, sentimiento y accin) y social (trabajo, amistades y relaciones ntimas).

La meta es ayudar a los usuarios a desempearse competentemente en esos dominios.
Desde el punto de vista terico y tcnico, Gorsky indica que su modelo ha
recibido mucha influencia del programa para prevencin de recadas de Marlatt y
Gordon. Se diferencia del enfoque de Marlatt en que el CMRPT tiene como meta la
abstinencia total y es muy compatible con el programa de los 12 pasos de AA.
Desde el punto de vista tcnico, este programa tiene coincidencias con la
Terapia Racional Emotiva de A. Beck, y se diferencia de aquel en que la terapia
cognitivo-conductual se aplica directamente al problema, enseando a los usuarios a
40
cmo mantenerse abstinentes del alcohol u otras drogas. El CMRPT da nfasis a los
principios de la terapia afectiva, al centrarse en la identificacin, etiquetamiento
apropiado, comunicacin y resolucin de sentimientos y emociones. Asimismo, se usa
mucho la tcnica de la imaginera guiada y el ensayo mental para la integracin
cognitiva y emocional.
El modelo de tratamiento est dirigido hacia metas claras (determinadas en
cada fase del mismo), y no comparte la creencia que el desafo por si mismo de las
ideas irracionales y que la catarsis emocional darn como resultado un cambio
cognitivo y conductual espontneos. Asimismo, como tcnica, se desaconseja el uso de
la confrontacin agresiva.
El programa contiene sesiones individuales, sesiones grupales para la solucin
de problemas y sesiones grupales bajo un formato preestablecido (con fines
educacionales).
La terapia est dirigida primariamente hacia la identificacin y el manejo de las
seales de peligro de recadas. Se han desarrollado ejercicios estructurados, cuyo
objetivo es guiar a los usuarios en la confeccin de seales de aviso de recadas y
estrategias para el manejo de esas seales.
Cuando el usuario rompe algunos de los pasos del programa estructurado de
recuperacin, se considera como una seal de aviso crtico de recada, y se interviene
apenas esas dificultades se hacen patentes. Se considera a la patologa dual como una
seal de aviso de recada, y se los trata especficamente en programas especficos
junto a otros usuarios que presentan una patologa similar, o se los deriva a otro
programa coordinado con el programa.
La familia tambin es incorporada al tratamiento; mientras el usuario asiste a
sesiones individuales y de grupo para tratar su adiccin, los miembros de la familia
(especialmente la esposa o la pareja) son invitados a participar en terapia individual o
grupal. Se trabaja con los miembros de la familia en entrenamiento en comunicacin y
solucin de problemas. Se da nfasis a la comunicacin abierta respecto a las metas de
la recuperacin, a la identificacin de las seales de peligro y habilidades para el
manejo de las mismas.
El modelo puede aplicarse en planes de tratamiento residencial o tratamiento
ambulatorio intensivo; y es compatible con grupos de auto-ayuda como AA.
Gorsky y Kelley (1996) han descrito una serie de principios de tratamiento (que
se exponen ms abajo) y han propuesto estrategias relacionadas con cada principio
para el manejo de recadas:
Principio 1: Regulacin de si mismo

El riesgo de recada disminuir en la medida de la capacidad del usuario para
auto-regular
el
pensamiento,
los
sentimientos,
la
memoria,
el
juicio,
su
comportamiento.
El primer procedimiento para la prevencin de recadas es la estabilizacin; el
nivel de estabilizacin es medido por las actividades bsicas de la vida cotidiana; ya
que los sntomas del retiro de la sustancia son sensibles al estrs, los autores sugieren
la evaluacin de la capacidad de estabilizacin del usuario en las situaciones de estrs
elevado y bajo.
El proceso de estabilizacin implica las siguientes medidas:
Desintoxicacin del alcohol y otras drogas
Resolucin de las crisis que amenazan la sobriedad
Aprendizaje de habilidades para identificar y manejar los sntomas de

abstinencia post-aguda y las preocupaciones adictivas
Establecimiento
de
una
estructura
diaria
que
incluya
una
dieta
apropiada, ejercicios, manejo del estrs y contacto regular con los

terapeutas y grupos de auto-ayuda.
Principio 2: Integracin
El riesgo de la recada disminuir en la medida de la comprensin y la
aceptacin de situaciones y sucesos que han llevado a al aumento de recada en el
pasado.
Se sugiere como estrategia una reconstruccin detallada de los problemas
presentes que llevaron al usuario al tratamiento, y la historia del uso de alcohol y
drogas. La exploracin de esa historia permite identificar los problemas crticos que
pueden
provocar
recadas.
Puede
reconstruirse
la
historia
de
las
recadas
confeccionando una lista de todos los episodios de recada e identificado los problemas
que llevaron a recadas.
Principio 3: Entendimiento
El riesgo de la recada disminuir en la medida que aumente el entendimiento
de los factores generales que ocasionan recadas.
Se sugiere educar a los usuarios en los siguientes tpicos: modelo biopsicosocial
de la enfermedad adictiva, factores implicados en la recada, identificacin de seales
42
de advertencia, estrategias de manejo de las seales de advertencia de recadas,

planificacin de un plan de recuperacin efectiva.
Gorsky y Kelley (1996) advierten que los problemas asociados con la memoria
asociados al sndrome de abstinencia post-agudo pueden interferir con la comprensin
y la retencin de la informacin recibida.
Principio 4: Conocimiento de si mismo
El riesgo de la recada disminuir en la medida que el usuario tenga la
habilidad para reconocer el aumento de las seales personales de advertencia de
recada.
Se propone continuar con la educacin del usuario ensendole a identificar la
secuencia de los problemas que lo llevaron en el pasado desde la abstinencia al uso de
alcohol y drogas, y reconocer cmo esos pasos podran ocasionar recada en el futuro.
El proceso para desarrollar una lista de seales de aviso de recadas es el siguiente:
(1) revisin de las seales de advertencia, (2) confeccin inicial de una lista de
seales, (3) analizar las seales de precaucin, y (4) confeccionar una lista final de
seales de precaucin.
Segn esos autores, la mayora de esas listas identifican dos tipos de seales de
aviso:
las
relacionadas
con
las
fuentes
centrales
de
problemas
psicolgicos
(biogrficos, que ocasionan dolor y disfuncin, pero que no ocasionan la recada en el

uso de sustancias) y aquellos relacionados con la fuente de los problemas adictivos
(problemas relacionados con la adiccin).
Principio 5: Habilidades de afrontamiento
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el manejo de las
seales de aviso.
La estrategia relacionada con este principio implica ensear a los usuarios
propensos a la recada a manejar o afrontar las seales de aviso cuando stas ocurren.
El manejo de las seales de aviso se realiza en tres niveles:
Nivel conductual: Se ensea al usuario a evitar las situaciones que

provocan las seales de aviso.
Nivel cognitivo-afectivo: Se ensea a los usuarios a desafiar sus

pensamientos irracionales y a tratar a sus sentimientos inmanejables que
emergen cuando se activan la seal de aviso.
43
Nivel central: Se ensea a los usuarios a identificar los problemas adictivos

y fisiolgicos centrales que crean inicialmente las seales de aviso.
Principio 6: Cambio
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente la relacin entre la
recada y las seales de aviso y las recomendaciones del programa de recuperacin.
El plan de recuperacin implica el desarrollo de un programa de actividades de
recuperacin que ayudar a los usuarios a reconocer y manejar las seales de aviso en
la medida que desarrollan la abstinencia. Esto se realiza revisando cada seal de aviso
y adecuando el programa de recuperacin para considerar cada seal, es decir, cada
seal de precaucin necesita ser vinculada a actividades especficas de recuperacin.
Principio 7: Percatarse
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el uso del inventario
diario de tcnicas diseadas para identificar seales de aviso de recadas.
Se sugiere ensear el uso de inventarios a los usuarios propensos a recaer. Los
inventarios monitorean el cumplimiento del programa de recuperacin y verifican la
emergencia de seales de aviso de recadas. Se sugiere usar una ficha para el da y
otra para el atardecer, en esta ltima se revisar los progresos y problemas que
ocurrieron durante el da.
Se le indica al usuario que al levantarse por la maana identifique tres metas
primarias para lograr ese da, que cree una lista de cosas para hacer que lo lleven a las
metas, y programar el tiempo que usar. Al atardecer, el usuario revisar el inventario
de las actividades, y se sugiere revisar tambin la lista de seales de precaucin y el
plan de recuperacin, para determinar si al llevar a cabo las actividades programadas
para el da el usuario experiment seales de precaucin de recada.
Los autores sugieren, adems, que cuando sea posible, esta actividad debiera
ser revisada por personas que conozcan al usuario y que lo puedan ayudar a indagar
acerca de la emergencia de pautas de problemas que podran llevarlo a recaer.
Principio 8: Los otros significativos
El riesgo de recada disminuir en la medida que aumente el compromiso
responsable de los otros significativos en el plan de recuperacin y de prevencin de
recadas.
Es un requisito, entonces, involucrar en el tratamiento a los otros significativos
del usuario (por ejemplo, el/la cnyuge, pareja, familia de origen) y conseguir que
44
ellos estn dispuestos a participar en el plan de prevencin y entregar apoyo a los

esfuerzos de recuperacin del usuario, e intervenir cuando surjan seales de
precaucin del uso inicial de la sustancia.
Principio 9: Mantencin
El riesgo de recada disminuye si el plan de prevencin es actualizado con
regularidad durante los primeros 3 aos de abstinencia.
Gorsky y Kelley (1996) indican que el plan de prevencin de recadas debe ser
actualizado mensualmente en los 3 primeros meses y peridicamente en los meses
restantes de ese ao; proponen que en el segundo y tercer ao el plan sea revisado 2
veces en el ao; y cuando el usuario haya permanecido abstinente durante 3 aos, el
plan de prevencin debe ser actualizado una vez al ao.
La razn para este plan de mantencin es que es poco probable que el plan de
prevencin de recadas confeccionado al principio del tratamiento pueda predecir con
xito todas las variables que pueden provocar recadas con las cuales se encontrar el
usuario en el futuro.
Los autores sugieren los siguientes tpicos para la revisin del plan de
prevencin:
Revisin de la evaluacin original: listado
de seales de
aviso,
estrategias de manejo y plan de recuperacin.
Actualizacin de la evaluacin aadiendo los documentos que son

significativos del progreso o de problemas, desde la actualizacin previa.
Revisin del listado de seales de recada para incorporar seales nuevas

que pueden haberse desarrollado desde la actualizacin previa.
Desarrollo
de
estrategia
de
manejo
de
las
seales
de
aviso
recientemente identificadas.
Revisin del programa de recuperacin para agregar actividades de

recuperacin relacionadas con las nuevas seales de aviso y eliminar las
actividades que ya no son necesarias.
45
Modelo de Cumplimiento de Propsitos

B. Saunders
Saunders (1993) ha desarrollado un modelo basado en el principio que el
alejamiento de la conducta adictiva incluye un proceso de toma de la decisin inicial de
cambiar, que se traduce en el despliegue de estrategias en relacin con ese
compromiso. Supone tambin, que el mantenimiento de ese cambio est influido por
los factores de la calidad de vida, especialmente la calidad del estilo de vida del usuario
tras el cambio.
Ese autor ha esquematizado el modelo del siguiente modo:
Atributos
Toma de decisiones
pronsticos
Habilidades para
Evitacin y
Plasticidad en el
formular objetivos a
estrategias de
estilo de vida
afrontamiento
Apoyo familiar
Cambio de estilo de
corto plazo
Propsitos firmes de Valoracin de las
cambio
situaciones de alto
vida
riesgo
Planificacin
Refuerzo por el
Aumento de las
Confianza adecuada
cambio
Alternativas
relaciones
conductuales
PROPOSITO
COMPROMISO
ACTUACION
MANTENIMIENTO
RECAIDA
Estrategias
Intervenciones de
Evaluacin de las
Entrenamiento en
Asesoramiento
clnicas
motivacin
situaciones de alto
habilidades de
laboral
riesgo
solucin de
Establecimiento de
problemas
Ejercicios para
objetivos
fortalecer el
Evaluacin de la
propsito
Cambios en el
autoeficacia
ambiente social
Terapia conyugal
Terapia familiar
Monitorizacin del
progreso
Figura 3: Esquema del modelo de tratamiento propuesto por Saunders (Tomado de Saunders, 1993, p. 72)
Saunders (1993) ejemplifica la aplicacin del modelo a travs de la intervencin

con bebedores problema, en el cual se usaron tcnicas cognitivo-conductuales. En ese
46
programa, los primeros pasos comenzaron con una intervencin motivacional, con el
objetivo de desarrollar un propsito bien estructurado para cambiar (se us la matriz
de decisiones de Marlatt y Gordon: pros v/s contras, a corto y largo plazo, de cambiar
la conducta adictiva frente a continuar consumiendo).
Luego se desarrollaron las capacidades de solucin de problemas mediante
instrucciones verbales y escritas, modelaje y ensayo conductual. Posteriormente, esta
tcnica se aplic a la identificacin de situaciones de alto riesgo para cada usuario,
comenzando con las menos amenazadoras y progresando hacia escenarios ms
arriesgados, asegurndose el desarrollo gradual de la auto-eficacia. Las soluciones
generadas por los usuarios se ensayaron conductualmente o a travs de imagineras, y
las tcnicas de solucin de problemas se aplicaron por medio de tareas para la casa.
Se examinaron en las sesiones los factores que precipitaron un incumplimiento
inicial en el propsito, as como aquellos que podan facilitar el consumo continuado del
alcohol.
En todas las sesiones de solucin de problemas se usaba el ensayo y
culminaban en una sesin donde el usuario se enfrentaba a una situacin real de alto
riesgo. Las situaciones variaron desde pasar frente a un bar hasta estar un rari en un
bar. Antes de entrar a la situacin, el usuario y el terapeuta identificaban las amenazas
potenciales y utilizaban la solucin de problemas para desarrollar respuestas
apropiadas. Despus de completar la tarea, el terapeuta animaba a los usuarios a
atribuirse el xito.
Ese tratamiento, fundamentado en los ensayos conductuales fue comparado con
otro basado solamente en la discusin ms que en la prctica. Tambin se incluy
como comparacin un grupo control, sin tratamiento adicional. Los resultados se
evaluaron a los 6 meses y al ao de finalizado el programa. En el momento del alta, el
grupo experimental present tasas de auto-eficacia significativamente ms altas en las
situaciones de alto riesgo que el grupo control y el grupo que slo se bas en la
discusin. El grupo control fue el primero en recaer (una media de 20,5 das), seguido
del grupo de discusin (30, 2 das) y luego el grupo experimental (90,5 das).
Asimismo, el grupo experimental fue significativamente ms lento en el retorno al
consumo intenso.
Saunders reflexiona que a pesar que esa investigacin controlada est entre las
primeras investigaciones que indica la eficacia de un programa de intervencin y de
prevencin de recada especfico, el grupo experimental volvi a consumir y la mayora
de los sujetos retorn a un consumo problemtico.
47
Ese autor indica que la prevencin de recadas est relacionada con la capacidad
individual para resistir las tentaciones. Reflexiona acerca de si el esfuerzo clnico pueda
mejorar los resultados, puesto que el desarrollo de mejores capacidades de
afrontamiento es irrelevante si las oportunidades de consumir la sustancia son cada
vez mayores. Resistir las tentaciones es fcil si se presentan pocas o muy pocas
veces. Es posible que el trabajo de la prxima dcada no tenga como objetivo el
refinamiento de las intervenciones clnicas sino la consecucin de intervenciones
sociales. (Saunders, 1993, p. 75)
Adems el autor apoya su afirmacin compartiendo con los lectores una
descripcin del ambiente fsico y social de donde provenan y al cual regresaron los
sujetos de su investigacin, el cual no es muy distinto de los poblaciones con viviendas
sociales y comunidades empobrecidas en nuestro pas: pobreza, angustia, desempleo,
analfabetismo, violencia, desesperanza, contaminacin y fealdad. Pero dentro, la
despiadada miseria est ausente. Luces brillantes, ambiente clido, risas masculinas,
historias de aventuras, hazaas y victorias, sexo o deporte. Se trata obviamente del
pub! (Saunders y OConnor, citado en Saunders, 1993, p. 77)
Saunders finaliza su artculo con la siguiente reflexin: Dada una cantidad
suficiente de adversidad, todos podemos perder el control y caer en la tentacin
(Saunders, 1993, p. 78).
En el Captulo 1 de Abriendo Puertas (CONACE, 2004b), los autores escriben,
Si bien la abstinencia del consumo es un objetivo de tratamiento, tambin la eficacia
del mismo considera modificaciones conductuales y del estilo de vida que van ms all
de la cesacin del consumo. La incorporacin de las personas en una vida normalizada,
con autonoma y desarrollando una vida sana, requiere de esfuerzos de los usuarios,
sus familias, los centros de tratamiento y la comunidad en su conjunto. Una vez que la
persona abandona el consumo y est preparada para funcionar en la vida cotidiana, es
necesario que sea acogida por la sociedad, con oportunidades reales y sin estigmas,
para que el cambio logrado se mantenga y perpete en el tiempo. (p. 11)
48
Terapia de Prevencin de Recadas (RTP)

G. Alan Marlatt
Como lo dijimos ms arriba, el modelo de prevencin de recadas de Marlatt es
un modelo cognitivo-conductual, y algunos de sus elementos son usados en otros
modelos de prevencin de recadas.
En esta seccin revisaremos los componentes de la RTP y describiremos algunas
de sus tcnicas.
Enfoque general del trabajo con los usuarios
Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) afirman que a diferencia de los enfoques
tradicionales para los comportamientos adictivos, en donde los terapeutas usan
tcnicas de confrontacin para romper el sistema de negacin de los usuarios y
forzarlos a aceptar una etiqueta diagnstica como alcohlico o adicto a las drogas,
el enfoque del RTP busca estimular un sentido de objetividad en la percepcin de los
usuarios hacia sus comportamientos adictivos. El terapeuta busca involucrar al usuario
como un colega o un co-terapeuta, con lo cual se espera fomentar la cooperacin y
apertura del usuario para que ste aprenda a percibir su comportamiento adictivo
como un problema respecto al cual l/ella puede hacer algo, y no como una indicacin
de lo que l/ella es8. Al adoptarse esta posicin, los usuarios pueden liberarse de la
culpa
la
defensividad;
facilitndose
una
visin
adecuada
del
problema
posibilitndose que los usuarios reporten adecuada y abiertamente sus deseos de

consumo, los craving y sus lapsos (deslices)9.
Congruentemente con la posicin enunciada, se estimula a los usuarios a tomar
un rol activo en el diseo del tratamiento y en la toma de decisiones a lo largo del
tratamiento. La meta global es fomentar una mayor conciencia de si mismos en los
usuarios y aumentar sus opciones respecto a sus comportamientos, para desarrollar
habilidades de afrontamiento, la capacidad de autocontrol y un mayor sentimiento de
confianza, maestra o auto-eficacia en su vida.
8
Los fines que persigue esta estrategia son muy similares a los buscados en el Enfoque de Externalizacin
de la Terapia Narrativa de Epston y White. Para un anlisis en profundidad de los efectos pragmticos del uso
de un enfoque de este tipo sobre el consultante, se sugiere la lectura de los Captulos 1 y 2 de Medios
Narrativos Para Fines Teraputicos, de Michael White y David Epston, Ed. Paids, Barcelona, 1993
9
Puesto que un desliz ya no es una indicacin de una personalidad adictiva, y es probable que no lleve en
forma obligatoria a una recada, el usuario no tiene nada que ocultar a su co-terapeuta; por el contrario,
podrn encontrar juntos los medios de afrontamiento para derrotar al problema (adiccin) que le arruina la
vida.
49
A diferencia de otros enfoques entregados bajo el formato de un manual, en

donde todos los usuarios reciben el mismo paquete de tcnicas metodologa muy
usada en las investigaciones de efectividad de los tratamientos 10, Marlatt propone el
desarrollo de un programa individualizado de tcnicas, adaptadas a los usuarios o
grupos de usuarios en particular; escogidas de acuerdo a la evaluacin inicial del
usuario.
La adherencia al RTP se logra a travs del fomento de la alianza teraputica 11, y
la consecucin de metas pequeas progresivas que posibiliten el logro de las mismas.
Los autores indican que se fomenta la auto-eficacia a travs de un proceso gradual, en
donde cada fase nueva del mismo es considerada como un paso en una progresin de
pasos.12
Componentes teraputicos de la RTP
Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) describen del siguiente modo al modelo de
tratamiento: La RPT est diseada para equipar al cliente en la travesa del cambio de
hbito, suministrndole las herramientas y habilidades necesarias para que llegue a su
destino y guiarlo a travs de las fases iniciales del viaje (p. 20)
Los componentes de la RTP son los siguientes:
1)
Estrategias de afrontamiento: desarrollo de formas constructivas de

pensar y comportarse para tratar con los problemas inmediatos que
surgen en las fases iniciales de la travesa del cambio de hbito
(urgencia de consumo y craving).
2)
Diseo de mapas: que muestran la localizacin de las diversas

situaciones de tentacin, riesgos y avisos de peligro en el camino que
pudieran sacar de su trayecto al cliente con el encanto de la tentacin
(Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 20). Se entrega informacin al
usuario acerca de los desvos para evitar las posibles situaciones de
tentacin, y se lo ayuda a adquirir las habilidades para afrontar los
10
Para un anlisis en profundidad de este tpico, se sugiere la lectura de los siguientes artculos:
Seligman, M. (1995) The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American
Psychologist, December, Vol. 50, No. 12, 965974, http://www.apa.org/journals/seligman.html
Ogles, B.; Anderson, T. and Lunnen, K. (1999) The Contribution of Models and Techniques to Therapeutic
Efficacy: Contradictions Between Professional Trends and Clinical Research. In M. Hubble, B. Duncan, and S.
Miller (Eds), The Heart & Soul of Change. Washington, DC: APA, p. 201-225
11
Vase Diagnstico, motivacin y alianza teraputica. Curso taller para ejecutores de programas de
tratamiento, Area Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004
12
Existe un refrn muy apropiado para este principio: Uva a uva el zorzal se come la via.
50
desafos, para no dar cabida a la tentacin o abandonar el proceso de

cambio de hbito.
3)
Ardides mentales: se ensea a los usuarios a usar diversos trucos para

cuando tengan dudas en la travesa del cambio de actitud y del
comportamiento. Se les ensea a reconocer las seales tempranas de
peligro que dan la alerta del peligro de la recada, incluidos los ardides
psicolgicos
de
las
Decisiones
Aparentemente
Irrelevantes
que
encubiertamente los colocan en dificultades cuando estn muy cerca de

situaciones que son muy tentadoras y difciles de resistir. Se muestra a
los usuarios que su mente a menudo les juega trampas, como la
negacin o la racionalizacin que aumentan el peligro de la recada. Por
lo tanto, se ensea a los usuarios a identificar y hacer frente a esas
distorsiones cognitivas.
4)
Cambios da-a-da en el estilo de vida: Ya que muchos adictos al alcohol

u otras drogas usan la sustancia para enfrentar los altos y bajos de la
vida, la RPT ayuda a los clientes a hacer cambios en su estilo de vida,
de modo que la gratificacin obtenida por el alcohol u otras drogas sea
reemplazada por actividades no destructivas y ms satisfactorias. Se
ensean nuevos mtodos de afrontamiento para tratar con el estrs y
para el desarrollo de actividades que promuevan la pro-actividad en
lugar de la evitacin de situaciones a travs del consumo de sustancias.
5)
Anticipacin y preparacin para posibles recadas: Marlatt, Parks y

Witkiewitz (2002) afirman muchos usuarios que inician la travesa del
cambio de hbitos tienen expectativas muy elevadas y exigentes
respecto a si mismos; es decir, esperan actuar sin ningn error y si se
encuentran con alguna dificultad piensan que eso es la prueba que no
pueden cambiar. Esas son expectativas no realistas del proceso del
cambio de hbitos, y que si no son reemplazadas por expectativas
realistas colocan al usuario en el riesgo de abandonar su empeo de
cambio. Por lo tanto, en la RPT se ensea a los usuarios a cmo reparar
y mantener, en base a la experiencia, su derrotero hacia delante.
Debido a que es muy improbable que los usuarios no tengan
dificultades para mantener el cambio al inicio del proceso de cambio, se
ensea a los usuarios que, en lugar de reaccionar con culpa y
sentimiento de fracaso, aborden y afronten los lapsos y las recadas. Si
un usuario ha tenido fracasos en sus intentos previos en su travesa del
51
cambio de hbitos, la meta de la RPT sigue siendo la de ayudarlo a

prevenir las recadas, incluso si se ha cado y ha bebido o usado drogas
en algn punto de la ruta.
Estrategias de intervencin
Larimer, Palmer y Marlatt (1999) indican que el modelo incluye una variedad de
tcnicas cognitivo-conductuales diseadas para ser usadas en cada paso del proceso
de recadas. Estn diseadas para ensear al usuario a anticipar y afrontar la
posibilidad de recada.
Esas estrategias se dan dividido en Especficas y Globales, y se clasifican en
cinco categoras.
Estrategias de Intervencin Especficas
Al inicio de la RPT, se ensea a los usuarios a reconocer y afrontar las
situaciones de alto riesgo que pueden precipitar un lapso (desliz), y a modificar las
cogniciones y otras reacciones para impedir un lapso. Estos procedimientos se
denominan especficos porque estn enfocados en los precipitantes inmediatos del
proceso de la recada.
Estrategias de Intervencin Global
Se denominan de este modo a las estrategias que van ms all del microanlisis del proceso de recada y del paso inicial, e implican estrategias diseadas para
modificar el estilo de vida del usuario e identificar y afrontar con los determinantes
encubiertos de la recada (seales tempranas de peligro, distorsiones cognitivas y
causas de recadas).
Categoras de las Estrategias
Las estrategias Especficas y las Globales pueden ubicarse en 5 categoras, a
saber:
Procedimientos de Evaluacin: diseados para ayudar a los usuarios a

apreciar en trminos objetivos la naturaleza de sus comportamientos
adictivos, para evaluar la motivacin para el cambio, e identificar las
situaciones de alto riesgo y otros factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de la recada.
52
Tcnicas para promover Insight/Percatarse (Awareness): estas tcnicas

estn diseadas para suministrar al usuario creencias alternativas
respecto a la naturaleza del proceso de cambio de hbito; y para
ayudarlo a travs del auto-monitoreo en la identificacin de sus pautas
de emocin, pensamiento y comportamientos relacionados con el
proceso de cambio de hbitos.
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: estas estrategias

incluyen el aprendizaje de respuestas cognitivas y conductuales para
afrontar situaciones de alto riesgo.
Estrategias
cognitivas:
usadas
para
introducir
la
imaginera
de
afrontamiento y la reestructuracin cognitiva para tratar con las

urgencias y los craving, para identificar las decisiones aparentemente
irrelevantes y las primeras seales de aviso, y para reencuadrar las
reacciones al lapso inicial (reestructuracin del EVA).
Modificacin del estilo de vida: estrategias diseadas para fortalecer la

capacidad de afrontamiento del usuario para reducir la frecuencia y la
intensidad de las urgencias y los craving que generalmente son el
producto del estrs y la ansiedad ocasionada por un estilo de vida
desequilibrado.
En la Figura 4 en la pgina siguiente se esquematizan las intervenciones

especficas y globales.
A. Estrategias de Intervencin Especficas de la RTP

Las estrategias de intervencin que se encuentran en esta seccin tienen como
foco el afrontamiento de las situaciones de alto riesgo para prevenir un lapso y o
afrontar un lapso, para prevenir una escalada que lleve a la recada.
Evaluacin de la Motivacin y el Compromiso
Las estrategias de prevencin de recadas estn diseadas para hacer frente a
situaciones de alto riesgo que preceden a una cada o lapso, y para manejar las
recadas. Puesto que el proceso de cambio de los hbitos adictivos es un proceso cclico
(Prochaska y Prochaska, 1993), la mayora de las personas no son completamente
exitosas en el primer intento de cambio de un comportamiento adictivo. Desde este
53
punto de vista, los lapsos son vistos como oportunidades de aprendizaje y no como un
fracaso.
Figura 4: Estrategias de Intervencin Especificas y Globales (Tomada de Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 24)
Aumento del
equilibrio en el estilo
de vida (adicciones
positivas: trotar,
meditacin) e
indulgencias
sustitutivas
(recreacin y
masaje)
Desequilibrio
en el estilo
de vida
Deseo para
la
indulgencia
Revisin de la matriz
de decisiones
(reevaluacin de los
pro y los contra)
Control de estmulos
(evitacin de claves
relacionadas con el
alcohol o drogas)
Urgencias
y craving
Manejo del
deseo
(deslizamiento por
el deseo)
Estrategia
Global
Estrategia
Especfica
Auto-monitoreo y
evaluacin
conductual (Prueba
de Competencia
Situacional)
Mapas de ruta de
recadas (anlisis de
situaciones y
opciones de alto
riesgo)
Racionalizaciones,
negaciones y
decisiones
aparentemente
irrelevantes
Aumento del
percatarse
de seales
de peligro de
recadas
(decisiones
aparentemen
te
irrelevantes,
expectativas
de resultado)
Situaciones
de alto
riesgo
Estrategias de
evitacin
Anlisis y
descripcin
de fantasas
de recadas
Respuestas
de
afrontamiento ineficaces
Entrenamiento en
habilidades
de afrontamiento
(entrenamiento en
relajacin,
manejo del
estrs) y
ensayo de
recadas
Construccin de
estrategias de
eficacia (ver el
proceso de cambio
como construccin
de habilidades,
fraccionamiento de
tareas, imaginera)
Disminucin
de la autoeficacia y
expectativas
de
resultados
positivos
Manejo de los
lapsos (contratos
para limitar su uso,
cartas recordatorias
con instrucciones
para emergencias)
Uso inicial
de alcohol o
drogas
(LAPSO)
Eliminacin de
mitos y efectos
placebo
(educacin acerca
de los efectos
inmediatos v/s
posteriores del
uso de alcohol,
uso de una
matriz de
decisiones)
Violacin
del Efecto
de
Abstinencia y
efectos
percibidos
Reestructura
cin
cognitiva
(descripcin
del lapso o
una recada
como un
error, no
como un
fracaso)
55
Es imprescindible evaluar el estadio del cambio en el cual se encuentra el

usuario, porque las estrategias de prevencin y manejo de recadas implican acciones
para mantener la abstinencia a travs del tiempo.
Marlatt y sus colaboradores (2002) sugieren usar cuestionarios para evaluar la
motivacin para el cambio; por ejemplo, la Escala de Evaluacin de la Universidad de
Rhod Island, de E. McConnaughy, J. Prochaska y W. Velicer (vase Diagnstico,
motivacin y alianza teraputica. Curso taller para ejecutores de programas de
tratamiento, Area Capacitacin y Proyectos/Area Salud y Tratamiento, CONACE, 2004).
Otro mtodo que puede ser til para evaluar esa motivacin es indagar a travs
de la conversacin acerca de los procesos de cambio que ha venido colocando en
prctica el usuario.
Matriz de decisiones (Hoja de Balance de Decisiones)
Esta estrategia ha sido desarrollada por Manis y Mann. El supuesto terico del
uso de la tcnica es que las personas no se decidirn a cambiar su comportamiento
mientras los beneficios superen a las prdidas.
Se presenta al usuario una hoja con tres columnas con la representacin de tres
factores: la decisin de permanecer abstinente, la decisin de volver a usar alcohol o
drogas, los efectos inmediatos y a largo plazo, y los efectos inmediatos positivos y
negativos de cada una de esas elecciones. A continuacin se muestra la Hoja de
Balance de Decisiones.
Consecuencias inmediatas
Positivas
Negativas
Permanecer
Abstinente
Volver a
consumir
Consecuencias a largo plazo

Positivas
Negativas
Mejorar la autoeficacia y
la autoestima,
aprobacin de la familia,
una mejor salud, ms
energa, ahorro de
dinero y tiempo; un
mayor xito en el
trabajo.
Frustracin y ansiedad;
negacin de los placeres
de la bebida; no ir a
bares; rabia por no
poder hacer lo que uno
quiere sin pagar el
precio.
Tener un mayor control

sobre la vida; mejor
salud y longevidad;
aprender acerca de uno
mismo y de los dems
sin estar intoxicado por
el alcohol; respetar ms
a los dems.
No poder disfrutar la
bebida mientras se mira
el ftbol; aburrirse y
deprimirse; no poder
estar con los amigos
bebedores.
Placer automtico;
reduccin del estrs y la
ansiedad; no sentir
dolor ni apesadumbrarse
con los problemas;
disfrutar de los deportes
y beber con los
compinches.
Sentirse dbil por

entregarse a la bebida;
riesgo de accidentes y
vergenza; rabia de la
esposa y la familia;
llegar tarde o perder el
trabajo; malgastar el
dinero.
Conservar a los
compinches; habilidad
para beber mientras se
miran los partidos de
ftbol; no tener que
tratar con la esposa y la
familia al estar fuera de
la casa bebiendo.
Posible prdida de la
familia y el trabajo;
deterioro de la salud y
muerte prematura;
prdida de los amigos
que no beben o que
beben poco; ridiculizado
por otros y baja
autoestima.
Tomado de Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002, p. 26)
56
Historia y susceptibilidad a las recadas

Una de las primeras tareas para la casa en la RPT es que el usuario escriba una
breve autobiografa escribiendo la historia y el desarrollo de su comportamiento
adictivo. Se le solicita que se concentre en su imagen subjetiva a medida que progres
a travs de las fases de la adquisicin de se hbito, desde la primera experiencia de
abuso o dependencia del alcohol o las drogas. Se sugiere dar nfasis a los siguientes
puntos: descripcin de la familia de origen y la familia extendida y hbitos de uso de
alcohol o drogas, una descripcin del primer episodio de beber hasta la embriaguez o
un intenso uso de drogas, el rol del alcohol y las drogas en la vida adulta del usuario,
los factores asociados con cualquier aumento en la severidad del problema, la autoimagen del usuario como bebedor o consumidor de drogas, y todos los intentos previos
para dejar de consumir por si solo o con ayuda de un tratamiento.
El propsito de esta tcnica es identificar las situaciones de alto riesgo y
obtener una lnea base de la evaluacin del usuario mientras est envuelto en el hbito
adictivo. Tambin se solicita al usuario que escriba un breve ensayo acerca de su
futuro como ex bebedor o ex consumidor de drogas.
Recadas anteriores
Muchos usuarios que acuden a tratamiento ya han intentado antes, por si
mismo o en tratamientos previos, abstenerse del alcohol o las drogas. La solicitud que
el usuario describa las recadas anteriores entrega informacin importante acerca de
las futuras situaciones de alto riesgo para la recada. El terapeuta y el usuario pueden
clasificar las descripciones de las recadas pasadas en categoras (Vase Anexo N 2),
para determinar los factores de la situacin o factores personales que han tenido el
mayor impacto en su persona.
Se sugiere usar el reencuadre cognitivo de las recadas anteriores para reducir
el temor del usuario ante el prospecto de un nuevo fracaso. El terapeuta puede
estimular al usuario para que atribuya las recadas pasadas a falta de habilidad o
esfuerzo, no un factor interno como falta de voluntad o enfermedad adictiva.
Fantasas de recadas
Esta es una tcnica de imaginera guiada que implica pedir al usuario que
imagine lo ms vvidamente posible lo que lo hara volver a un comportamiento
adictivo:
Cmo sucedera era recada?
57
Dnde sera probable que ocurriera esa recada?
Bajo qu circunstancias sera probable que ocurriera la recada?
Con quin es probable que ocurriera la recada?
Cules sern las consecuencias inmediatas y a largo plazo de esa

recada?
Tambin se sugiere usar Cuestionarios para evaluar las Situaciones de Alto

Riesgo para cada usuario en particular. (Vase el Anexo N 1).
Auto-monitoreo
Cuando los usuarios que aun estn consumiendo alcohol o drogas entran a
tratamiento, se les solicita que monitoreen su uso diario, registrando las conductas y
los contextos en lo cuales ocurre el consumo, as como tambin las consecuencias
inmediatas del consumo.
Cuando el programa es iniciado despus que el usuario ha iniciado la
abstinencia y sta ha sido alcanzada por diversos medios, se solicita al usuario que
monitoree las situaciones de alto riesgo. Se le solicita que se exponga a situaciones o
factores personales que le provocan deseo o craving para volver a consumir alcohol,
drogas o verse envuelto en conductas criminales.
Afrontamiento de Situaciones de Alto Riesgo
Se han descrito diversas tcnicas para ayudar a los usuarios a desarrollar
estrategias de afrontamiento ante las situaciones de alto riesgo.
1)
Prueba de Competencia Situacional: Es una tcnica de juego de roles en

la cual se solicita al usuario que d una respuesta verbal a una serie de
de situaciones de alto riesgo presentadas por el terapeuta o una cinta
de audio. Se presentan al cliente una serie de escenarios extrados de
las categoras de alto riesgo para ese usuario. Cada vieta es seguida
de la pregunta, Qu haras o diras?. Al inicio de la prueba, se
instruye al usuario para que imagine que la situacin est ocurriendo en
realidad y que diga las palabras o describa la accin que usara para
responder a la situacin.
2)
58
Control de estmulos: Esta tcnica es til en las primeras fases de la

mantencin del cambio de hbito, antes que se haya desarrollado autoeficacia y habilidades para manejar las situaciones de alto riesgo. Las
claves situacionales y fisiolgicas que se han asociado previamente con
beber o ingerir drogas son usadas para crear craving, deseo y
tentaciones para retomar la pauta anterior de comportamiento. La
primera opcin es la evitacin de esas situaciones de alto riesgo que se
han evaluado previamente como los mayores problemas potenciales.
Hay muchas situaciones y estados internos que pueden ser evitados con
algo de anticipacin y vigilancia. Cuando la evitacin no es posible o
cuando la situacin de alto riesgo parece ocurrir en forma inesperada, la
mejor opcin es el escape. Puede ser necesaria alguna preparacin para
habilitar al usuario con planes para las situaciones de alto riesgo ms
probables. Si no se puede escapar de la situacin, puede usarse el
retraso de la accin para interrumpir una secuencia de pensamientos
automticos y desadaptativos. Esta tcnica puede aplicarse a travs de
imaginera, como en el procedimiento de la sensibilizacin encubierta de
Cautela, descrita en el Captulo 3.
3)
Entrenamiento en habilidades de afrontamiento: Una vez que se han

identificado las situaciones de alto riesgo, se ensea al usuario a
responder a esas claves situacionales como si fueran un estmulo
discriminativo (seales en la ruta) para el cambio de comportamiento.
La evaluacin de las situaciones de alto riesgo y el entrenamiento en las
habilidades de afrontamiento pueden ser usadas para indicar reas que
requieren entrenamiento especial o atencin durante el entrenamiento
en habilidades de afrontamiento. En algunos casos, la habilidad de
afrontamiento puede consistir en la evitacin, mientras que en la
mayora de los casos las situaciones de alto riesgo o los estados
psicolgicos no pueden ser evitados, y el usuario debe apoyarse en
habilidades de afrontamiento o estrategias alternativas para pasar por
la citacin sin recaer. Si las respuestas de afrontamiento del usuario
estn bloqueadas por el miedo o la ansiedad, el terapeuta necesitar
desinhibir el comportamiento por medio del uso de un procedimiento de
reduccin de la ansiedad, como la desensibilizacin sistemtica o e
entrenamiento en relajacin. En el caso de usuarios que muestran
deficiencias
en
sus
59
habilidades
de
afrontamiento,
tendr
que
enserseles de modo sistemtico y estructurado.

En este desarrollo de habilidades, deber usarse un enfoque que
permita que el usuario desarrollo un mtodo de afrontamiento, el cual
pueda generalizar a diversos ambientes y situaciones.
Los mtodos de entrenamiento en habilidades incorporan componentes
de la instruccin directa, modelaje, ensayo conductual, coaching del
terapeuta, y retroalimentacin. Tambin es til el modelaje en autoinstrucciones o un habla interna adaptativa.
4)
Resolucin de problemas: El terapeuta puede asesorar a los usuarios en

sus modos de resolucin de problemas, solicitndoles que den ejemplos
concretos para describir cmo resuelven sus problemas. El cambio de
una orientacin general de resolucin de problemas desadaptativa es un
prerrequisito para la resolucin de problemas efectiva en la prevencin
de recadas. Una estrategia til es generar una lista de soluciones para
un problema y evaluar los pros y los contra de cada solucin, para
seleccionar la que parece ms adecuada.
5)
Ensayo de recadas: Cuando sea posible, puede promoverse el

aprendizaje de estrategias de afrontamiento acompaando al usuario en
la exposicin de situaciones de alto riesgo reales. Cuando eso no es
posible, puede usarse la imaginera para que el usuario se represente
las situaciones de alto riesgo. En esta tcnica (ensayo de recadas),
similar a la tcnica de la fantasa de recadas, adems de sugerrsele al
usuario que imagine situaciones de alto riesgo, se le sugieren escenas
en las cuales ste est llevando a cabo respuestas de afrontamiento
apropiadas. Esta tcnica es denominada
modelaje encubierto, y
tambin puede usarse para ayudar al usuario en su afrontamiento de

un desliz, ensayndose tcnicas de reestructuracin cognitiva.
Esta estrategia tambin puede ser incorporada en juego de roles, ya
sea en el tratamiento individual o grupal.
Graa y Garca (1998a) sugieren que en algunos casos puede
programarse
paradjica
13
13
una
recada
planificada;
una
tcnica
de
intencin
en la cual se prescribe a los usuarios tener una recada, con
Se sugiere la revisin de los siguientes volmenes para un anlisis de este tipo de estrategias:
60
la finalidad de resaltar el sentido de eleccin personal del usuario y el

modo en que se inicia una recada. Se recomienda el uso de esta
estrategia en los casos de usuarios en que a pesar de los esfuerzos
teraputicos realizados, la recada es inminente e inevitable. Desde el
punto de vista de Marlat (Graa y Garca, 1998a), la recada
programada presenta las siguientes ventajas:
la recada deja de ser un evento incontrolable para el individuo, puesto que va a ser
l/ella quien la va iniciar;
la planificacin de la recada en un perodo sin estrs aumenta la probabilidad de
desconfirmar las expectativas de resultado positiva para los efectos anticipados de la
sustancia, puesto que el adicto espera que la sustancia alivie la ansiedad y la tensin
generada por una situacin de alto riesgo; y
proporciona la oportunidad para que el usuario experimente reacciones conductuales y
cognitivas a un lapso, y ensaye y practique tcnicas de afrontamiento.
Manejo del estrs: Existen una serie de procedimientos que pueden implementarse con
los usuarios para el manejo del estrs, como las tcnicas de relajacin y la meditacin.
Aumento de la auto-eficacia
La motivacin y la auto-eficacia del usuario son factores importantes en el xito
de la RPT: para llevar a cabo comportamientos de afrontamiento en situaciones de alto
riesgo se necesita estar motivado para desempear esas conductas y sentirse capaz de
poder hacerlo.
Marlatt et al. (2002) afirman que mientras la usuaria no est expuesta a una
situacin de alto riesgo, el deseo y las tentaciones sern mnimas; y cuando ocurra una
situacin de alto riesgo, existir un conflicto entre el deseo de mantener el control y la
tentacin opuesta a entregarse al impulso. En lo que aqu respecta, la auto-eficacia es
la habilidad percibida por la usuaria para llevar a cabo un respuesta de afrontamiento
para tratar con la situacin de alto riesgo (es decir, no es la capacidad de ejercer
fuerza de voluntad ni la de resistirse a la tentacin); y la probabilidad de una recada
en esas situaciones disminuye en la medida que el elevado nivel de auto-eficacia es
mayor. Cuando el afrontamiento es exitoso, el nivel de auto-eficacia aumenta y hace
ms probable ese afrontamiento en situaciones similares.
J. Haley (1980) Terapia para resolver problemas. Ed. Amorrortu, Buenos Aires
R. Fisch, J. Weakland y L. Segal (1984) La tctica del cambio. Cmo abreviar la terapia. Ed. Herder,
Barcelona
M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin y G. Prata (1991) Paradoja y contraparadoja. Un nuevo modelo
en la terapia de la familia de transaccin esquizofrnica. Ed. Paids, Barcelona
61
Adems de las estrategias in vivo para el desarrollo de la auto-eficacia (tanto en

terapia individual como de grupo), tambin pueden usarse tcnicas basadas en la
imaginera:
1)
Imaginera para aumentar la eficacia: Esta es una tcnica de imaginera

guiada en la cual a las usuarias se les sugiere imaginar estar afrontando
en forma exitosa una situacin de alto riesgo y permanecer abstinentes.
Al igual que en las otras tcnicas de imaginera propuestas ms arriba,
la terapeuta estar atenta a las seales corporales de la usuaria para
verificar el estado emocional de aquella, y se conversar acerca de lo
que est sintiendo y pensando la usuaria durante el ejercicio, lo cual
posibilitar poner en prctica estrategias de reestructuracin cognitiva.
Afrontamiento de lapsos
1)
Qu hacer cuando ha ocurrido un lapso?: Marlett et al. (2002) indican

que un lapso no debiera ser visto ni como un suceso benigno ni como
un suceso catastrfico que dar lugar a una recada. Durante el episodio
del lapso, el perodo ms peligroso es el que sigue inmediatamente al
suceso. Anticipando esas ocasiones, el terapeuta puede indicar al
usuario que redacte una carta que le sirva de recordatorio, en la cual se
describan los procedimientos de emergencia que puede utilizar en caso
que ocurra un desliz. El usuario, por supuesto, debe tener siempre a
mano esta carta para poder leerla y seguir las instrucciones que l
mismo ha escrito ah. A continuacin se describen los puntos esenciales
que debe contener la carta14:
(a)
Pare, mire y escuche: Lo primero que hay que hacer cuando

ocurre un lapso es detener el flujo de los eventos, mirar y
escuchar acerca de lo que est ocurriendo. Desde la perspectiva
de Marlatt, un lapso es una seal que indica que el usuario se
encuentra en peligro.
Coloque en prctica el plan de manejo del lapso: Despus de un lapso debiera

renovarse el compromiso para colocar en prctica el plan de accin. El terapeuta puede
ayuda al usuario a identificar un Plan de accin para emergencias, el cual puede incluir
14
Vase tambin Graa y Garca, 1998a, p. 258-259
62
hacer un llamado por telfono a una lnea de emergencia, o realizar una actividad
alternativa, o colocarse en contacto con una amistad confiable.
(b)
Mantenga la calma: Un lapso no significa que se ha fracasado,

un lapso no es una indicacin que se recaer; slo es un suceso
independiente que puede ser evitado en el futuro. Un lapso es
un error, una oportunidad de aprendizaje, no una seal de un
fracaso total.
(c)
Renueve el compromiso: Despus de un lapso, el mayor

problema es la motivacin. El usuario podra querer abandonar
el plan de tratamiento y es necesario, por lo tanto, recordarle los
beneficios que ha obtenido con la abstinencia. El usuario
necesita que se lo apoye con optimismo refirindose a los
esfuerzos exitosos que ha hecho, en lugar de centrarse
pesimistamente en el lapso actual.
(d)
Revisar la situacin que ha llevado al lapso: Se sugiere

considerar al lapso como un evento aislado. Las siguientes
preguntas pueden ayudar a clarificar el episodio de lapso: Qu
sucesos lo llevaron al desliz? Cules fueron las primeras seales
de peligro que precedieron al lapso? Cul es la naturaleza de las
situaciones de alto riesgo que provocaron el desliz? Esas
preguntas pueden entregar informacin valiosa acerca de las
fuentes de estrs y situaciones de alto riesgo para el usuario; y
la ocurrencia del lapso es un indicacin de aquellas cosas a las
cuales el usuario debe prestar atencin.
2)
Abordaje del Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA): El proceso de

reestructuracin cognitiva diseada para ayudar a los usuarios a
afrontar un lapso despus de un perodo de abstinencia o uso
controlado de la sustancia incluye los siguientes tpicos:
(a)
Ensear al usuario a no considerar la causa del lapso como un

fracaso o una falta de voluntas, sino que sugerirle prestar
atencin al ambiente y a los factores psiclogos en las
situaciones
de
alto
riesgo,
revisar
las
habilidades
de
afrontamiento que el usuario posee pero no coloc en prctica, y

prestar atencin a cmo sinti disminuida la auto-eficacia
cuando no afront la situacin en forma adecuada.
(b)
Los
usuarios
pueden
63
necesitar
ayuda
para
afrontar
los
sentimientos inevitables de culpa y vergenza, y la disonancia

cognitiva que generalmente acompaa a un lapso. La culpa y la
vergenza son reacciones particularmente peligrosas, porque las
emociones que producen pueden motivar el uso de la sustancia o
de otros comportamientos adictivos para hacer frente a las
reacciones desagradables del lapso.
(c)
Despus que el lapso ha ocurrido, el terapeuta reaccionar ante

el usuario con empata y compasin,
pero fomentar el
aprendizaje de aquellas cosas posibles de hacer para afrontar

situaciones similares en el futuro (ac el terapeuta ayudar al
usuario a deconstruir15 el episodio de lapso y sus consecuencias).
(d)
Ayudar al usuario a identificar las distorsiones cognitivas (las

decisiones aparentemente irrelevantes) que pueden haberlo
llevado a sucumbir en la situacin de alto riesgo y al consumo.
(e)
Revisar la Hoja del Balance de Decisiones para renovar la

motivacin, centrndose en las ventajas prcticas para el
usuario y los otros significativos de continuar la travesa del
cambio de hbito.
B. Estrategias de Intervenciones Globales de la RTP

Las estrategias antes descritas tienen como objetivo el aprendizaje de
habilidades conductuales y cognitivas de afrontamiento de las situaciones de alto
riesgo. Sin embargo afirman Marlatt et al. (2002) esas estrategias tiles en las
primeras fases del tratamiento no aseguran un cambio perdurable del hbito adictivo,
debido a que ni el terapeuta ni el usuario pueden identificar todas las situaciones de
alto riesgo que encontrar ms adelante.
Esos autores sugieren las siguientes estrategias adicionales para lograr un
cambio perdurable: (1) ayudar a los usuarios a desarrollar un estilo de vida ms
equilibrado para aumentar su capacidad global para afrontar el estrs y aumentar
gradualmente su auto-eficacia, y (2) ensear a los usuarios a identificar las seales de
peligro que anteceden a las situaciones de alto riesgo, e implementar estrategias de
autocontrol para diseadas para reducir la probabilidad de un lapso o una recada.
15
Esto significa reconstruir la secuencia del acontecimiento, revisando la situacin de alto riesgo y los
comportamientos, pensamientos y sentimiento experimentados por el usuario.
64
Equilibrio del estilo de vida

Marlatt indica que sus estudios han sugerido que el grado de equilibrio o
desequilibrio en la vida cotidiana del usuario tiene un impacto significativo en la
bsqueda del placer y la gratificacin inmediata. Desde ese punto de vista, el
desequilibrio en el estilo de vida es el primer antecedente encubierto de una cadena de
sucesos que pueden llevar al inicio de una recada.
Marlatt (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) al equilibrio del estilo de vida como
el grado de equilibrio que existe en la vida cotidiana en la variedad de actividades que
desempea una persona y en los efectos que esas actividades tienen en el nivel de
salud y bienestar.
El equilibrio en el estilo de vida tiene relacin con el monto de estrs en la vida
cotidiana de la persona, comparado con las actividades reductoras de estrs, como el
apoyo social, el ejercicio, la meditacin y otras actividades amortiguadoras de estrs.
Tambin est relacionado con la dieta, las relaciones sociales y la espiritualidad.
En el sentido ms global, el equilibrio del estilo de vida est basado en la
moderacin (Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002, p. 38)
El modelo terico de Marlatt predice que a mayor desequilibrio en el estilo de
vida del individuo, en el cual hay ms factores negativos que positivos, habr mayor
deseo de complacerse.
Analizando cmo muchos adultos abusan del alcohol o las drogas, Marlatt
reflexiona que un individuo cuya vida diaria est fuertemente marcada por todo tipo de
exigencias, es probable que al final del da quiera equilibrar las cosas y d un cauce
excesivo a los quiero, incluyendo el uso de alcohol y otras sustancias.
Debido a que el desequilibrio en el estilo de vida puede llevar al usuario a
exponerse a situaciones de alto riesgo, Marlatt sugiere que los primeros pasos en la
aplicacin de las intervenciones globales de la RPT es evaluar la calidad de la vida del
usuario, indagando acerca de las fuentes de desequilibrio en el estilo de vida,
informacin que se obtiene al indagar acerca de las situaciones de alto riesgo.
Aumento del equilibrio en el equilibrio del estilo de vida
Los procedimientos para modificar el estilo de vida tienen como objetivo
identificar y evitar los antecedentes encubiertos de recada que exponen a situaciones
de alto riesgo y promueven cambios de hbitos perdurables para crear bienestar
mental, emocional, fsico y espiritual.
1)
65
Afrontamiento del deseo de complacerse: Se sugieren estrategias que

podran ser placeres sustitutos no dainos ni adictivos, pero que a
travs de la prctica repetida podran convertirse en adaptativos y
suministrar el mismo placer y disfrute que los comportamientos
adictivos, pero sin los costos a largo plazo.
Glasser (citado en Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002) ha descrito como
adicciones
negativas
las
adicciones
(drogas
alcohol)
que
inicialmente producen bienestar, pero que producen dao a largo plazo;

y adicciones positivas a actividades que en el corto plazo producen
incomodidad e incluso dolor, pero que llevan a beneficios a largo plazo
en la salud fsica y el bienestar psicolgico (como trotar, escalar,
meditar, etc.).
Marlatt indica que las adicciones positivas facilitan que el usuario
obtenga maestra en ellas y las busque como fuente de placer y olvide
los efectos de las adicciones positivas. Asimismo, a menudo esas
adicciones positivas tienen asociadas el desarrollo de habilidades
relacionadas y nuevas relaciones sociales que pueden aumentar la autoeficacia del usuario y crear redes sociales que modelan y apoyan un
estilo de vida ms equilibrado.
2)
Afrontamiento del deseo de consumo y los craving: El deseo de

complacerse no inicia por si solo una recada, sino que tambin es
iniciada por un proceso afectivo y cognitivo que enmascara las
verdaderas intenciones de la persona y la acerca a situaciones de alto
riesgo. Desde el mbito de los afectos, el deseo de complacerse puede
ser experimentado como una urgencia de consumo y craving por la
sustancia; estos estados son experimentados por la mayora de las
personas como estados somticos, emociones fuertes e impulsos no
verbales.
Marlatt describe una serie de tcnicas para afrontar los craving y el
deseo de consumo (para una descripcin de las tcnicas, vase el
apartado Tcnicas para el manejo y extincin del craving, en el
Captulo 3 de este volumen).
Afrontamiento
de
las
racionalizaciones,
aparentemente irrelevantes
la
negacin
las
decisiones
66
Adems del deseo de consumo y los craving, los antecedentes encubiertos de

de un episodio de recada tambin estn influenciados por tres constructos cognitivos:
Racionalizacin, Negacin y Decisiones Aparentemente Irrelevantes 16, que estn
asociadas con la cadena de eventos que preceden a la exposicin de una situacin de
alto riesgo.
La racionalizacin es una explicacin o una excusa legtima para excusarse de
un comportamiento.
La negacin es un mecanismo defensivo en el cual el individuo se rehsa a
reconocer aspectos de sus motivaciones, decisiones o ciertas caractersticas de una
situacin
un
conjunto
de
sucesos.
La
persona
con
consumo
problemtico
generalmente niega la existencia de algn motivo en la recada y puede negar las

consecuencias negativas a largo plazo de haber reiniciado el hbito adictivo.
Esas dos distorsiones cognitivas ocurren con un mnimo de percatarse pueden
estar subyacentes en un plan encubierto del usuario para exponerse a situaciones de
alto riesgo. Esas distorsiones aparecen combinadas en las opciones o decisiones que
puede tomar el usuario y que se convierten en el inicio de una cadena de sucesos que
culmina en una recada.
Marlatt afirma que una persona influenciada por esos procesos cognitivos hace
numerosas mini-decisiones a lo largo de tiempo, cada una de las cuales parece
inocente o irrelevante en si mismas, pero que combinadas acercan a la persona a la
recada provocada por situaciones de alto riesgo.
Por lo tanto, una de las metas primarias de la RPT es entrenar a los individuos a
reconocer las seales de aviso tempranas que preceden a la exposicin a las
situaciones de alto riesgo y ejecutar acciones de intervenciones antes que sea
demasiado tarde.
(Vase el Anexo N 3 en el cual se describen factores de riesgo y seales de
aviso complementarias a las descritas en el Modelo de Tratamiento de Marlatt).
Evidencia de la efectividad de la Terapia para la Prevencin de Recadas
de Marlatt
Marlatt, Parks y Witkiewitz (2002) reportan una serie de investigaciones
realizadas respecto a la efectividad de la Terapia de Prevencin de Recadas basada en
el Modelo Cognitivo-Conductual de los Determinantes inmediatos de Recadas de
Marlatt.
16
Para una lectura complementaria a las ideas de Marlatt, se sugiere la lectura de W. Miller y S. Rollnick
(1999), La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona
67
Una investigacin de Carroll efectuada en 1996 que analiz estudios del uso de
la RPT en adiccin al tabaco, alcohol, marihuana y cocana, concluy que la PRT era
ms efectiva que el no tratamiento (grupos control) y que era igual de efectiva que
otros tratamientos activos (terapia de apoyo, grupo social de apoyo, psicoterapia
interpersonal). Carroll comunica dos hallazgos interesantes:
1) Aunque la prevencin de recadas no previene siempre la recada mejor que
otros tratamientos activos, algunas investigaciones sugieren que la RPT es
ms efectiva que otras alternativas en el manejo del lapso o la recada
cuando stos ocurren: reduccin de la frecuencia, intensidad y duracin de
los episodios de recada.
2) Otros estudios que han comparado a la RPT con otras psicoterapias, la han
encontrado particularmente efectiva en la mantencin de los efectos del
tratamiento a largo plazo
Irving, Bowers, Duna y Wang publicaron en 1999 un estudio de meta-anlisis
acerca de la eficacia de las tcnicas de la RPT en el mejoramiento del abuso de
sustancias y los resultados psicosociales. Se analizaron 26 estudios que representaron
una muestra de 9.504 sujetos, en tratamientos de uso de alcohol, tabaco, poli-adiccin
y cocana. Se demostr que la RPT era una intervencin exitosa para reducir el abuso
de sustancias y mejorar la adaptacin psicosocial. La RTP fue ms efectiva en el
tratamiento del alcohol y el poli-abuso que en el tratamiento del consumo de cocana 17
y el tabaquismo. Tambin fue igualmente efectiva en diferentes modalidades de
tratamiento (individual, de grupo y tratamiento de pareja), aunque todos los mtodos
fueron ms efectivos en el tratamiento del uso de alcohol.
La investigacin de Irving y cols. indica, tambin, que la combinacin de la RTP
con medicamentos (por ejemplo, disulfirano o naltrexona) mejora los resultados al ser
comparada con la aplicacin de la RTP o los medicamentos solos.
CAPITULO 6: FAMILIA Y PREVENCION DE RECAIDAS
17
Marlatt et al. (2002) indican que esos resultados deben ser interpretados con cautela, debido al pequeo
nmero de estudios que evaluaron el consumo de cocana.
68
El rol de la familia (de origen o de procreacin) en la prevencin de recadas de

usuarios con consumo problemtico de sustancias es especialmente importante, por
dos razones:
Relaciones familiares disfuncionales
Las relaciones familiares disfuncionales puede ser una fuente de estrs
psicosocial para el usuario (situaciones de alto riesgo interpersonales en el modelo de
Marlatt), que pueden predisponerlo a lapsos y recadas como una estrategia de
afrontamiento inadecuada para hacer frente a los afectos negativos derivados de esos
conflictos.
Desde este punto de vista, un tratamiento biopsicosocial integral en adicciones
implica evaluar el perfil psicosocial y familiar del usuario de drogas, atendiendo a la
historia de consumo de drogas, el nivel de dao y el tipo de red familiar y soporte
social con la que cuenta [] evaluar la disposicin al cambio y reforzar las
motivaciones proclives a la realizacin de un tratamiento, de tal modo de favorecer el
compromiso de la persona en el proceso de cambio, y la posterior adherencia a
tratamiento (Hernndez, Vhringer y Espinoza, 2004, p. 77).
Diversos autores desde la tradicin sistmica han desarrollado teoras para dar
cuenta de la disfuncin de las estructuras y pautas de la comunicacin familiar que se
observan con frecuencia en las familias con adictos entre sus miembros. Tambin se
desarroll la teora de la codependencia familiar para explicar, originalmente, el tipo
de relacin frecuentemente exhibida por un adicto varn al alcohol, su madre y su
padre; para entenderla actualmente como la respuesta interaccional adaptativa de
toda la familia a una situacin crnica de dependencia qumica de uno de sus
miembros. Implica los comportamientos complementarios de los familiares del
dependiente qumico, que en su conjunto posibilitan que la situacin de dependencia se
perpete (Hernndez, Vhringer y Espinoza, 2004, p. 35-36).
En esta misma lnea de anlisis, el Modelo Mutifamiliar en el Tratamiento de la
Adiccin al Alcohol (Troncoso, 2002), indica que los familiares del consumidor
problemtico de alcohol solicitan ayuda cuando ya han transcurrido aos de consumo
de alcohol en uno de sus miembros, y los miembros de la familia que no consumen
estn entrampados junto al consumidor en pautas recurrentes que dificultan la
detencin del consumo.
En ese modelo se denomina subsistema seco al subsistema familiar conformado
por los miembros de la familia que no consumen o que lo hacen dentro de las
denominadas normas aceptables, que se adaptan y re-adaptan disfuncionalmente a
69
los modelos de conducta impuesta por el estilo de vida del consumidor en vas de
aumento del consumo y tolerancia al consumo.
El subsistema hmedo lo conforman uno o ms miembros que consumen, que
han aumentado la tolerancia al consumo y pueden evolucionar a ser dependientes y,
adems, manifiestan expresiones conductuales permitidas y toleradas hasta ciertos
lmites por el subsistema seco y sus redes sociales significativas (familia parental,
familia extensa, amigos, colegas, etc.).
Debido a que han transcurrido aos de consumo y de relaciones familiares que
paulatinamente se han deteriorado (llegando en muchos casos a la prdida de la
familia) y se han rigidizado pautas recurrentes asociadas al consumo, desde ese
modelo se propone la integracin de todo el grupo familiar al tratamiento, con el
objetivo de construir una nueva organizacin de comunicaciones familiares; porque de
otro modo, el usuario y toda su familia estn expuestas a experimentar recadas.
Una recada singularmente interesante para el tpico que estamos tratando
aqu, es la recada descrita en ese modelo con la denominacin de Recadas Secas y
Alcoholismo Seco, que implica un cambio sin cambiar, y que es una potencial fuente
de conflictos al interior de la familia que exponen al usuario a retomar su hbito
adictivo.
La instauracin de relaciones tipo Alcoholismo seco se refieren a situaciones
contemporneas, actuales o del pasado, no resueltas, facilitadoras y provocadoras de
crisis individuales, intrafamiliares y contextuales en ambos subsistemas, que no se
estabilizan ni pueden adaptarse solamente con la abstencin ni con un apoyo
psicosocial en un grupo de auto-ayuda y que requieren intervenciones ms especficas.
Ejemplos de estas crisis son los siguientes:
1. El subsistema hmedo, a pesar de la abstinencia, no cambia su estilo de
vida (perpetuacin del estilo de vida anterior).
2. La parte hmeda a travs de su abstinencia y transformaciones del modo
de vida, asciende en su profesin, interacta en su hbitat y lugar de
trabajo a niveles sociales superiores. El subsistema seco permanece en el
mismo nivel relacional anterior a la abstinencia y no puede (o no desea)
acompaarle en estos cambios con la misma velocidad. Se produce un
atascamiento, mayor
vaco
emocional, social y cultural en ambos
subsistemas, aparentemente insalvables, a no ser que el subsistema

hmedo comience a beber nuevamente.
3. Si el subsistema hmedo no acepta recaer, ambos subsistemas se
entrampan en recadas secas, ingresando de este modo al sistema familiar
70
nuevos elementos relacionales de poder, de conflictos y confrontacin,

desconocidos hasta ese momento (entrampamiento entre subsistemas
secos). Esos nuevos elementos, provocadores de crisis continuadas,
impiden
dificultan
la
estabilizacin
funcional,
la
adaptacin
acomodacin definitiva del sistema familiar a la abstinencia y las

posibilidades de cambiar estilos de vida. Ms aun, advierten respecto a la
posibilidad de regreso al status quo antiguo y a formas de relacin familiar
del pasado.
En ese modelo se describen otros tipos de recadas, pero basta con agregar aqu
que en todas ellas la gnesis son los conflictos familiares no abordados ni resueltos (ni
previstos) en el tratamiento.
Papel de la familia en la prevencin de recadas
Los padres o los familiares que viven con el/la consumidor/a, y que estn
comprometidos con su proceso de recuperacin pueden ser un aporte muy importante
en la prevencin de recadas (Graa y Garca, 1998a; Hernndez, Vhringer y
Espinoza, 2004).
Graa y Garca (1998a) indican que con frecuencia los padres no discriminan
con facilidad las seales que llevan al usuario a lapsos o a recadas. Por lo tanto, se
propone ensearles, en actividades grupales (escuelas para padres), a discriminar las
seales antecedentes de la incubacin de recadas, y a desarrollar habilidades para
enfrentar las mismas.
Esos autores sugieren el siguiente procedimiento para el aprendizaje de la
discriminacin de seales de recadas: se solicita a los padres que describan las
situaciones ms cercanas de recada que han experimentado sus hijos/as; luego se
extraen las pautas comunes a esas situaciones, especificando las situaciones que las
desencadenaron y las reacciones conductuales antes, durante y despus de la recada.
Posteriormente, se analiza la forma de actuar ante esas seales, reproduciendo las
ms tpicas en el grupo a travs de juego de roles.
Es importante que los padres aprendan a diferenciar las seales de aviso de las
pautas de actuacin que ellos debern ejecutar en la casa. Con respecto a las pautas
de actuacin, los autores sugieren que stas deben adaptarse a las necesidades de
cada caso.
71
ANEXO 1:
CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN
RIESGO DE CONSUMIR
(Adaptado de Tejero y Trujols, 1998, p. 36-40, 43)
A continuacin encontrars una serie de situaciones o acontecimientos en los que algunas personas
acostumbran a consumir drogas.
Imagnate que ahora te encuentras en cada una de esas situaciones. Indica a partir de la escala que
encontrars a continuacin el grado de seguridad que t tienes de poder resistirte al deseo de consumir
droga en esas situaciones, y por tanto enfrentarte a ella sin tomarla.
Encierra en un crculo el 100 si ahora mismo tienes un 100% de seguridad de que podras
resistirte al deseo de tomar droga en esa situacin. Encierra en un circulo el 80 si tienes el 80% de
seguridad, o el 60 si tienes el 60% de seguridad de poder no tomar droga en esa situacin. Si ests ms
inseguro que seguro, encierra en un crculo el 40 para indicar que slo tienes el 40% de seguridad de
poder resistirte al deseo de tomar droga. Encierra en un crculo el 20 si tienes un 20% de seguridad, o
encierra en un crculo el 0 si no ests seguro de poder resistirte a ese deseo de tomar droga.
SERIA CAPAZ DE RESISTIRME AL DESEO DE TOMAR DROGA
No estoy seguro
Estoy seguro
Si estuviera deprimido por todo.
20
40
60
80
100
Si me sintiera dbil, enfermo, o con malestar
20
40
60
80
100
fsico.
3
Si me sintiera contento.
20
40
60
80
100
Si sintiera que no haba ninguna otra salida.
20
40
60
80
100
Si quisiera comprobar si poda tomar esa
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
droga con moderacin.

6
Si me encontrara en un lugar en el que

anteriormente haba tomado o comprado
esas drogas.
Si me sintiera tenso o incomodo por la

presencia de alguien.
72
No estoy seguro
8
Si estuviera invitado en casa de alguien, me
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
ofrecieran esas drogas y me hiciera sentir

molesto el tener que rechazarlas.
9
Si me encontrara con algunos viejos amigos

y desesemos pasar un buen rato.
10
Si
20
40
60
80
100
11
sentimientos a alguien.
Si me sintiera decepcionado conmigo mismo.
fuera
incapaz
de
expresar
mis
20
40
60
80
100
12
Si tuviera problemas para dormir.
20
40
60
80
100
13
Si me sintiera seguro y relajado.
20
40
60
80
100
14
Si estuviera aburrido.
20
40
60
80
100
15
Si quisiera demostrarme a mi mismo que
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
tratasen
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
esas drogas no son un problema para m.

16
Si inesperadamente me encontrase ante esas

drogas o diese la casualidad que viera algo
que me las recordara.
17
Si otras personas me rechazasen o pareciese

que yo no les cayera bien.
18
Si saliera con unos amigos y stos no

pararan de proponer que furamos a algn
19
sitio y tomramos esas drogas.

Si estuviera con un buen
amigo
quisiramos sentirnos mejor juntos.

20
Si
algunas
personas
me
injustamente o impidieran que yo pudiera

hacer lo que me haba propuesto.
21
Si me sintiera solo.
73
No estoy seguro
22
Si deseara mantenerme despierto, estar ms

despabilado,
sentirme
ms
lleno
Estoy seguro
20
40
60
80
100
de
energa.
23
Si me sintiera contento por algo.
20
40
60
80
100
24
Si me sintiera nervioso o tenso por algo.
20
40
60
80
100
25
Si quisiera comprobar si poda tomar esas
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
drogas de vez en cuando sin quedarme

pegado con ellas.
26
Si hubiera estado bebiendo y me viniese a la

cabeza la idea de tomar esas drogas.
27
Si me sintiera muy presionado por mi familia

o sintiera que no poda responder a las
expectativas que haban puesto sobre m.
28
Si otras personas en la misma habitacin

estuvieran
tomando
esas
drogas
yo
pensara que ellos esperaban de m que

tomase tambin.
29
Si estuviera con amigos y quisiera divertirme

ms.
30
Si no me llevara bien con os dems en la

escuela o el trabajo.
31
Si empezara a sentirme culpable por algo.
20
40
60
80
100
32
Si quisiera perder peso
20
40
60
80
100
33
Si me sintiera contento con mi vida.
20
40
60
80
100
34
Si me sintiera agobiado y deseara evadirme.
20
40
60
80
100
74
No estoy seguro
35
Si quisiera comprobar si poda estar con

amigos
que
tomasen
esas
drogas,
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
sin
tomarlas yo.
36
Si oyera a alguien hablar de sus experiencias

pasadas con esas drogas.
37
Si hubiera peleas en casa.
20
40
60
80
100
38
Si me presionasen para tomar esas drogas y
20
40
60
80
100
sintiera que no poda rechazarlas.

39
Si quisiera divertirme con un amigo.
20
40
60
80
100
40
Si alguien estuviera descontento con mi
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
trabajo
me
sintiera
presionado
en
la
escuela o el trabajo.
41
Si me sintiera enfadado por cmo haban ido

las cosas.
42
Si tuviese dolor de cabeza o me doliese algo.
20
40
60
80
100
43
Si recordara algo buena que haba pasado.
20
40
60
80
100
44
Si me sintiera confundido por lo que deba
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
hacer.
45
Si quisiera comprobar si poda estar en sititos

en donde se tomasen esas drogas y yo no
tomarlas.
46
Si empezara a pensar en lo bien que me

poda poner o sentir tomando esas drogas.
47
Si
sintiera
que
necesitara
enfrentarme a alguien.
valor
para
75
No estoy seguro
48
Si estuviera en un grupo de gente y todos
Estoy seguro
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
20
40
60
80
100
estuvieran tomando esas drogas.

49
Si estuviera pasando un buen raro y quisiera

aumentar mi placer sexual.
50
Si sintiera que alguien intenta controlarme y

yo quisiera sentirme ms independiente.
CLAVE DE CORRECCION
CUESTIONARIO DE SEGURIDAD DE SITUACIONES EN RIESGO DE CONSUMIR
Emociones desagradables:
tems 1, 4, 11, 14, 21, 24, 31, 34, 41, 44
Malestar fsico:
tems 2, 12, 22, 32, 42
Emociones agradables:
tems 3, 13, 23, 33, 43
Comprobando el control:
tems 5, 15, 25, 35, 45
Urgencias o tentaciones para consumir:
tems 6, 16, 26, 36, 46
Conflicto con los dems:
tems 7, 10, 17, 20, 27, 30, 37, 40, 47, 50
Presiones de los dems para consumir:
tems 8, 18, 28, 38, 48
Momentos agradables con los dems:
tems 9, 19, 29, 39, 49
76
77
ANEXO 2: TAXONOMIA DE SITUACIONES DE ALTO RIESGO PARA

RECAIDAS EN LA INVESTIGACION DE G. A. MARLATT
(Marlatt, Parks y Witkiewitz, 2002)
El sistema de categoras de situaciones de alto riesgo para la recada tiene su origen en la
investigacin sistemtica en adictos al alcohol que se sometieron a terapia aversiva. Se entrevist al 74% de
los pacientes (en una muestra de 65 sujetos) que haban tenido al menos un consumo de alcohol durante los
tres meses siguientes a la terapia aversiva, a quienes se les hicieron las siguientes preguntas:
1)
Me gustara que describiera brevemente los rasgos importunes de la situacin que lo llev a su
primer trago. Complete esta frase en sus propias palabras: Cuando tom mi primer trago, la
situacin era la siguiente
2)
Cules dira usted que fueron las razones principales para tomar su primer trago?
3)
Describa sus pensamientos internos o sentimientos (cosas dentro de usted como persona) que
provocaron su necesidad o el deseo de tomar su primer trago.
4)
Describa las circunstancias particulares o conjunto de sucesos, las cosas que le sucedieron a
usted en el mundo exterior que provocaron su necesidad o deseo de tomar un primer trago.
Las respuestas a esas preguntas abiertas que probaron ser determinantes para el lapso inicial
fueron clasificadas y asignadas a una tipologa de ocho categoras basadas en el mtodo de anlisis de
contenido. La confiabilidad del sistema de categoras fue evaluado solicitando a dos investigadores
independientes que asignaran 20 descripciones a la categora apropiada; el porcentaje de acuerdo entre los
dos investigadores fue de un 95%. Este sistema inicial de categoras fue revisado y expandido en estudios
posteriores que incluyeron otros comportamientos adictivos como uso de tabaco y herona agregados al uso
de alcohol. En la versin final del sistema de categoras, las descripciones de los lapsos iniciales (el primer
uso de alcohol o droga despus del tratamiento) fueron clasificadas en dos clases principales: Determinantes
intrapersonales-ambientales (cuando el episodio de lapso implic una respuesta a sucesos primariamente
psicolgicos o fsicos); y Determinantes interpersonales (aplicados cuando el episodio de lapso incluy la
influencia significativa de otros individuos).
A continuacin se presentan 8 categoras de situaciones de alto riesgo para recadas:
Determinantes intrapersonales-ambientales
A)
Afrontamiento de estados emocionales negativos: Determinantes que implican afrontar un estado

emocional, nimo o sentimiento negativo (displacentero).
(1)
Afrontamiento de frustracin y/o rabia: Los determinantes implican una experiencia de

frustracin (reaccin ante el bloqueo de una actividad dirigida hacia un objetivo) y/o rabia
(hostilidad, agresin) en trminos de si mismo o algunos eventos ambientales no personales.
Aqu se incluyen la culpa y las respuestas a exigencias (irritantes) de fuentes ambientales de
desde si mismo que es probable que produzcan rabia.
(2)
78
Afrontamiento de otros estados emocionales de rabia: Los determinantes implican afrontar

estados emocionales distintos a la frustracin/rabia que son desagradables o aversivos,
incluyendo el miedo, ansiedad, tensin, depresin, soledad, melancola, aburrimiento,
preocupacin, aprensin, pena, prdidas, y otros estados disfricos similares. Esta categora
incluye reacciones al estrs de la evaluacin (exmenes, ascensos, hablar en pblico, etc.),
dificultades laborales o financieras, mala suerte o accidentes.
B)
Afrontamiento de estados fisiolgicos negativos: Determinantes que implican el afrontamiento de

reacciones fsicas o fisiolgicas dolorosas.
(1)
Afrontamiento de estados fsicos-fisiolgicos negativos: Afrontamiento de estados fsicos que

estn asociados especficamente con el uso anterior de la droga o la sustancia, como el
craving ante el retiro de la sustancia.
(2)
Afrontamiento de otros estados fsicos negativos: Afrontamiento de dolor, enfermedades,

heridas, fatiga y trastornos especficos (por ejemplo, jaquecas) y que no estn asociados con
el uso anterior de la sustancia.
C)
Aumento de estados emocionales positivos: Uso de la sustancia para aumentar sentimientos de placer,
gozo, libertas, celebraciones, etc. Incluye el uso de la sustancia para efectos primariamente positivos de
sentirse liviano o experimentar los efectos estimulantes de una droga.
D)
Probar el control personal: Usar la sustancia para probar la habilidad de uno para consumirla en forma
controlada o moderada; usarla una slo vez para ver qu sucede, o en los casos en que el usuario est
probando los efectos del tratamiento o un acuerdo de abstinencia (incluyendo las pruebas de la
voluntad).
E)
Entregarse a las tentaciones o a las urgencias: Uso de las sustancias en respuesta a urgencias
internas, tentaciones u otros gatillos. Incluye las referencias al craving o a los deseos subjetivos
intensos de consumir, en ausencia de factores interpersonales.
(1)
En presencia de seales asociadas a la sustancia
(2)
En ausencia de seales asociadas a la sustancia: Aqu la urgencia o tentacin proviene de

seales internas, y es seguida de los intentos del individuo por procurarse la sustancia.
Determinantes interpersonales
A)
Afrontamiento de un conflicto interpersonal: Afrontamiento de un conflicto actual o reciente, asociado

con una relacin interpersonal como el matrimonio, amistades, pautas familiares, y relaciones jefeempleado.
(1)
Afrontamiento de frustracin y/o rabia: Los determinantes implican frustracin o rabia

proveniente de una fuente interpersonal. El nfasis est en las situaciones en las cuales la
79
persona se siente frustrada o enojada con alguien, e incluye las discusiones, los desacuerdos,
las peleas, los celos, los conflictos, la irritacin, la culpa, etc.
(2)
Afrontamiento
de
otros
conflictos
interpersonales:
Los
determinantes
implican
el
afrontamiento de conflictos distintos a la frustracin y la rabia, y que provienen de fuentes

interpersonales. Por ejemplo, ansiedad, miedo, tensin, preocupacin, aprensin, etc., que
estn asociados con conflicto interpersonal.
B)
Presin social: Los determinantes implican la respuesta a influencias de otros individuos o grupo de
individuos que ejercen presin directa o indirecta respecto al uso de la sustancia.
(1)
Presin social directa: Hay contacto directo (a travs de interaccin verbal) con otra persona
o grupo que presiona al usuario o que le suministra la sustancia (por ejemplo, que alguien le
ofrezca droga, o se le urja a usar la droga). Esto es distinto a aquellas situaciones en las
cuales la sustancia es obtenida de otra persona a requerimiento del usuario (el que ya ha
decidido usarla).
(2)
Presin social indirecta: Respuesta a la observacin de un persona o grupo de personas que

est usando la sustancia o sirve de modelo para el usuario.
C) Aumento de estados emocionales positivos: Uso de la sustancia en una situacin interpersonal primaria
para aumentar los sentimientos de placer, celebracin, excitacin sexual y libertad. Estos determinantes
son distintos a las situaciones en las cuales la otra persona est usando la sustancia antes que el
individuo la use primero.
80
ANEXO N 3: FACTORES DE RIESGO Y SEALES DE AVISO

(Resumido de Graa y Garca, 1998a, pp. 235-241)
A. Pautas de pensamiento y actitudes de recada
1. Actitudes negativas:
Graa y Garca indican que durante los dos primeros meses de abstinencia el usuario
experimenta una serie de consecuencias positivas, antes que lo afecten los problemas y el estrs
de la vida diaria; en esa especie de luna de miel el usuario niega la existencia de cualquier
problema o incluso la posibilidad de recaer. En este perodo el usuario encuentra difcil admitir
que las dificultades surgirn nuevamente. Este es un factor de alto riesgo para consumir
nuevamente.
Asimismo, describen una serie de pensamientos y actitudes negativas que confiablemente dan
lugar a la recada:
a)
Dudas acerca del proceso de recuperacin
b)
Autocompasin
c)
Impaciencia
d)
Esperar demasiado de los dems (se coloca en los dems la responsabilidad de la

recuperacin)
e)
Mantener una actitud negativa y de insatisfaccin crnica
f)
Confiar demasiado en un mismo (el usuario puede sentirse tan seguro de si mismo, que
incluso puede exponerse a situaciones de alto riesgo para probar que puede resistir la
tentacin)
g)
Considerar que la vida no tiene sentido sin el uso de drogas
h)
Mantener actitudes y creencias rgidas
2. Sentimientos y estados de nimo negativos

Son precursores de la recada los sentimientos crnicos de aburrimiento, depresin, soledad,
infelicidad, tristeza, ansiedad y culpa, junto con recuerdos dolorosos y/o traumticos.
Dejar de consumir produce un vaco en el sujeto que da lugar a sentimientos contradictorios y a
una alteracin del estado de nimo. Estos sentimientos depresivos pueden ser transitorios, pero
en otros casos corresponden a estresares interpersonales y/o situacionales no resueltos.
3. Idealizar el efecto de la droga
La probabilidad de recada aumenta si el usuario contina idealizando los efectos que le produca
la droga y recuerda selectivamente solo los efectos agradables.
4. Colocar a prueba el control personal
A medida que el usuario se mantiene abstinente pueden surgir fantasas de poder consumir en
forma controlada; este es un fenmeno paradojal, porque el aumento de la percepcin de un
81
mayor control personal, puede llevar al usuario a racionalizar respecto a que es el momento de
volver a consumir ya que ha superado el problema, y colocarse a prueba para demostrrselo.
5. Deseos de gratificacin
El usuario espera alguna fecha importante (cumpleaos, por ejemplo) para desquitarse de los
esfuerzos que ha significado el tratamiento.
6. Estados de nimo positivos
El hecho de sentirse mucho mejor con el tratamiento puede generar un sentimiento de falsa
seguridad sobre la recuperacin, y lleva al usuario a creer que es realmente fcil manejar un
consumo espordico sin perder el control.
7. Problemas sexuales y de relacin (tal como lo describen los autores, este indicador se relaciona
con el gnero masculino)
Los problemas sexuales pueden ser desencadenadores de una recada. Por ejemplo, en los
consumidores de cocana se produce generalmente una prdida temporal del deseo sexual
despus de dejar de consumir, que puede durar semanas o varios meses. Este efecto fisiolgico
puede ser considerado errneamente por la/el compaera/o como una seal de rechazo, y
generarse dificultades interpersonales.
Graa y Garca indican que cuando los usuarios no han tenido relaciones sexuales sin drogas
durante perodos de tiempo prolongados, acostumbran a tener reacciones de miedo y de
ansiedad de desempeo, que pueden dar lugar a incapacidad de ereccin transitoria o
eyaculacin prematura. Los autores sugieren que para prevenir recadas, es importante que el
usuario aprenda a disfrutar de los sentimientos relacionados con la sexualidad y la intimidad sin
necesidad de consumir drogas.
8. Sueos relacionados con la recada
Los suelos relacionados con el consumo, especialmente los muy vvidos y recurrentes, llegan a
alterar el proceso de recuperacin del usuario. Al despertarse, el usuario tiene el sentimiento de
haber recado, pudiendo decepcionarse de si mismo. En otros casos, son tomados como una
profeca, como una indicacin de falta de motivacin para continuar tratndose.
B. Conductas de alto riesgo
1. Reaccionar exageradamente ante deslices y recadas
Este riesgo se refiere al Efecto de Violacin de la Abstinencia (EVA) de Marlatt. Graa y Garca
describen del siguiente modo el proceso:
a) desarrollo de expectativas y sentimientos de fracaso
b) considerar que todo el progreso teraputico realizado se ha perdido
c) decepcin por haber cedido a la tentacin y haber atribuido el fracaso a fallos personales
d) sentimiento de ambivalencia en relacin con la abstinencia y la recada
e) sentirse decepcionado por haber defraudado a muchas personas (familia, amigos,
compaeros y terapeutas)
2. Conductas impulsivas
82
3. Otras conductas adictivas y/o compulsivas

Es frecuente que muchos drogodependienes tengan ms de una adiccin (alcoholismo, abuso de
otras sustancias psicoactivas distintas a la herona/cocana, sexualidad compulsiva, inicio
constante de nuevas relaciones que duran das). Segn los autores, esas conductas adictivas
pueden estar tan entrelazadas con el abuso de la sustancia principal, que forman una clase de
respuestas que producen alteracin del estado de nimo o pueden surgir por primera vez
despus de llevar un tiempo abstinente.
Indican que cualquier cambio que implique un aumento en la frecuencia de alguna de esas
conductas u otras similares (por ejemplo, juegos de azar), puede resultar en un lapso o una
recada. Y afirman, enfticamente, que si se pretende eliminar una conducta adictiva
sustituyndola por otra (adiccin negativa bajo el concepto de Marlatt), la probabilidad de
recuperacin teraputica, a largo plazo, es mnima.
4. Cambios graduales en el (nuevo) estilo de vida
La introduccin gradual que comienza a realizar el usuario al programa de tratamiento o en el
nuevo estilo de vida que est desarrollando despus de unos meses de abstinencia es una seal
de probabilidad de recada (faltar a sesiones, participar poco o nada en las reuniones de grupo,
no realizar la programacin de actividades semanales, aislarse a pensar, etc.).
Como es obvio, la probabilidad de recada aumenta si el usuario contina conviviendo con
consumidores de sustancias.
C. Otros factores de alto riesgo
1. Presencia de patologa dual (tratada en el Captulo 3 de este volumen)
2. Eventos vitales
Cambios importantes de ndole negativa e inesperada en la vida del usuario, que generan una
reaccin de estrs exagerada y pueden dar lugar a una recada. Esos eventos tambin pueden
ser naturaleza positiva (por ejemplo, ascensos laborales, nacimiento de un hijo, iniciar una
nueva relacin).
3. Problemas de salud fsica
La enfermedad fsica suele reducir la capacidad de afrontamiento del usuario e incrementar, por
tanto, su probabilidad de recada. Los autores afirman que es un predictor de xito teraputico
ensear al usuario a recuperar su salud fsica y prevenir el posible desarrollo de enfermedades.
4. Permisividad familiar
El crculo familiar puede facilitar la recada al relajar las normas de convivencia e ignorar las
posibles seales de recada del usuario. Como es obvio suponer, aquel usuario que no ha tenido
consecuencias familiares negativas por haber recado antes, es probable que vuelva a recaer.
83
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Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

Captulo 1: Concepto de recada

Captulo 2: Diversos enfoques para el entendimiento de la recada

Captulo 3: Sndrome de Abstinencia, craving y recada

Captulo 4: Modelo cognitivo-conductual de la recada

Captulo 5: Enfoques teraputicos para la prevencin de recadas

Captulo 6: Familia y prevencin de recadas

posteriormente en la dcada de los aos 60 se publicaron datos que sugeran que

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

CAPTULO 1: CONCEPTO DE RECADA

El tratamiento de las drogodependencias ha enseado que el proceso de

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

1. como un evento discreto que se inicia con la vuelta al consumo de drogas;

El proceso de cambio de los comportamientos adictivos raramente es

El consumo aislado de una sustancia (desliz, cada o lapso [lapse]) no

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

Desde la perspectiva de Marlatt, podramos distinguir distintas etapas en el

Lapso (desliz): error leve; ingesta aislada de la droga de eleccin; sin

Recada (relapse): proceso transitorio de ingesta mayor en el tiempo y

Colapso (collapse): regreso a conductas anteriores de consumo;

Dificultades para pensar con claridad

Problemas para manejar los sentimientos y las emociones

Problemas para recordar las cosas

Problemas para manejar el estrs

Alteraciones del dormir

Problemas en la coordinacin fsica

Sentimientos de vergenza, culpa y desesperacin

Fase II: Retorno a la negacin

Preocupaciones respecto al bienestar personal (creo que mi recuperacin es muy

Fase III: Evitacin y comportamiento defensivo

Creer que nunca se volver a usar la sustancia

Pensar en otras personas en lugar de si mismo

Fase IV: Construyendo crisis

Prdida de un plan constructivo para el da-a-da

Los planes comienzan a fallar

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones

Soar despierto y pensamiento fantasioso

Sentir que nada puede resolverse

Deseos inmaduros de felicidad

Fase VI: Confusin y sobre-reaccin

Irritacin con los amigos

Fase VII: Depresin

Hbitos de comida irregulares

Falta de deseo de emprender acciones

Hbitos de dormir irregulares

Prdida de la estructura diaria

Perodos de depresin profunda

Fase VIII: Prdida de control del comportamiento

Asistencia irregular a las sesiones de tratamiento

Desarrollo de una actitud de no cuidar de mi

Rechazo abierto hacia la ayuda de otros

Sentirse impotente y desesperado

Fase IX: Reconocimiento de la prdida de control

Pensamientos de beber socialmente (puedo pensar que quiz yo podra beber y

Fase X: Reduccin de opciones

Interrupcin de todos los tratamientos

Soledad abrumadora, frustracin, rabia y tensin

Prdida del control del comportamiento

Fase XI: Retorno al uso, colapso emocional/fsico

Retorno al uso controlado de la sustancia

Prdida del control

Prevencin de Recadas en el Tratamiento de Adicciones