Aplicaciones clnicas de probiticos y prebiticos

EL PROBITICO

PROGRAMA DE FORMACIN ONLINE BASADO EN CASOS CLNICOS

EL PROBITICO

Dra. Claudia Herrera de Guise

Caso clnico 3

Aplicaciones clnicas de probiticos y prebiticos

Antecedentes
Datos generales y antecedentes patolgicos
Varn

de 46 aos de edad.
ulcerosa diagnosticada en el ao 1998, con buena
evolucin hasta el 2012, en que present un brote grave
corticorrefractario sin respuesta a la ciclosporina, requiriendo
colectoma total con construccin de reservorio ileal en J
en dos tiempos.

Colitis

Antecedentes familiares
Madre

con diabetes mellitus tipo 2.

Dos hermanos, uno con diabetes mellitus tipo 2.

Antecedentes personales
Tabaquismo

de los 20 a los 34 aos (ndice tabquico: 1,8),

consumo de alcohol de los 20 a los 28 aos.

Historia actual

El

paciente inici un cuadro progresivo de dolor

abdominal en el flanco derecho, asociado a
un aumento en el nmero de deposiciones de
hasta 15 al da, con urgencia inmediata, llegando
ocasionalmente a la incontinencia, especialmente
nocturna. Estos sntomas los ha presentado durante
15 das.

No

Caso clnico 3

refiere otros sntomas.

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Examen fsico y analtica

Examen fsico
Abdomen

blando, dolor a la palpacin profunda

en flanco derecho y mesogastrio. Resto de la
exploracin sin hallazgos relevantes.

En la analtica destaca:
Hb:

11,7 g/dl; VCM: 77; ferritina: 11; SatO2: 16%.

402.000; PCR: 1,8 (nl <0,5).
Coprocultivos: negativos.
Toxina de C. difficile: negativa.
Plaquetas:

Exmenes complementarios

Reservoroscopia:

se observan
mltiples erosiones recubiertas de
fibrina en mucosa ileal con mucosa
interlesional normal (FIGURA 1).

Biopsias:

inflamacin crnica
activa con erosin epitelial y
atrofia glandular.
Citomegalovirus (CMV):
negativo.
FIGURA 1

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PREGUNTA 1

Cul es el diagnstico ms probable

en este paciente?

A]Cufitis.
B]Reservoritis.
C]Enfermedad de Crohn.
D]Enteropata secundaria a infeccin (C. difficile, CMV).
E]Enteropata por AINE.

PREGUNTA 1

Cul es el diagnstico ms probable

en este paciente?

A]Cufitis.
B]Reservoritis.
C]Enfermedad de Crohn.
D]Enteropata secundaria a infeccin (C. difficile, CMV).
E]Enteropata por AINE.

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Reservoritis

Los

pacientes con reservoritis suelen presentarse con

aumento de la frecuencia de las deposiciones, urgencia,
tenesmo, incontinencia, filtracin nocturna de heces,
dolor abdominal y molestias plvicas. Las deposiciones
con sangre son infrecuentes en la reservoritis tpica, pero
pueden presentar anemia por deficiencia de hierro.

Estos

sntomas pueden estar presentes en otros

trastornos, incluyendo cufitis, enfermedad de Crohn de la
bolsa, sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
proximal, reservoritis secundaria a procesos infecciosos
o el uso de AINE. Estos diagnsticos alternativos
deben excluirse mediante anamnesis y las pruebas
complementarias.

Tratamiento

Se

inici tratamiento con ciprofloxacino (500 mg/12 h)

y metronidazol (15 mg/kg/da) durante 2 semanas.

El

paciente present mejora clnica con este

tratamiento, sin embargo experiment 3 nuevos
episodios en los siguientes 12 meses, requiriendo
tratamiento antibitico con ciprofloxacino y
metronidazol durante cuatro semanas por cada
episodio.

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PREGUNTA 2

El paciente presenta reservoritis recidivante,

qu tratamiento subsecuente debe considerarse?

A]Cambio del antibitico e intentar nueva remisin.

B]Continuar con el tratamiento antibitico actual,

a las dosis actuales, de forma permanente.

C]Tratamiento con ganciclovir.

D]Inducir remisin con ciprofloxacino/metronidazol

durante 4 semanas, y luego tratamiento de

mantenimiento con VSL#3.

PREGUNTA 2

El paciente presenta reservoritis recidivante,

qu tratamiento subsecuente debe considerarse?

A]Cambio del antibitico e intentar nueva remisin.

B]Continuar con el tratamiento antibitico actual,

a las dosis actuales, de forma permanente.

C]Tratamiento con ganciclovir.

D]Inducirremisinconciprofloxacino/metronidazol

durante4semanas,yluegotratamientode
mantenimientoconVSL#3.

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Antibiticos + probiticos
En

pacientes con reservoritis dependiente de antibiticos

(>3 recadas/ao), el tratamiento con el probitico VSL#3 a
dosis alta ha demostrado ser eficaz en el mantenimiento de
la remisin. El probitico VSL#3 contiene 5 x 1011/g de 4
cepas de Lactobacilli, 3 de Bifidobacteria, y 1 de Streptococcus
salivarius subsp. thermophilus.

En

5 estudios en los que se evalu al VSL#3 para el

mantenimiento de la remisin en la reservoritis, se encontr
beneficio en su uso, comparado con el grupo control.

En

un metaanlisis de 4 estudios se encontr un RR de

0,17 (IC95%: 0,10-0,30) para el uso de probiticos en el
mantenimiento de la remisin, sin embargo se encontr alta
heterogeneidad entre los estudios (I2=92%).

Tratamiento y evolucin

Se

inici el tratamiento con probitico a dosis

de 6 g/da junto con un nuevo ciclo combinado
de antibiticos, con notable mejora, llegando a la
remisin, dejndose entonces el tratamiento con
probitico como mantenimiento.

El

paciente se mantiene en remisin clnica despus

de 6 meses, presentando menos deposiciones y con
resolucin del dolor abdominal.

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PREGUNTA 3

Como parte del manejo de la reservoritis crnica,

cul de las siguientes recomendaciones no es correcta?

A]Estudios de parasitologa.
B]Evitar el uso de AINE.
C]Evaluar por posibles complicaciones mecnicas

asociadas a la ciruga.

D]Evaluar posibles causas infecciosas.

E]Todas las anteriores son correctas.

PREGUNTA 3

Como parte del manejo de la reservoritis crnica,

cul de las siguientes recomendaciones no es correcta?

A]Estudios de parasitologa.
B]Evitar el uso de AINE.
C]Evaluar por posibles complicaciones mecnicas

asociadas a la ciruga.

D]Evaluar posibles causas infecciosas.

E]Todaslasanterioressoncorrectas.

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Recomendaciones en el manejo
de la reservoritis crnica

En

los pacientes con reservoritis crnica deben realizarse

estudios de coprocultivos y sensibilidad para guiar el
tratamiento antibitico. En caso de no contar con ello, se
debe considerar el uso de tratamiento prolongado con una
combinacin de antibiticos (ciprofloxacino/metronidazol,
ciprofloxacino/rifaximina, etc.)

Se

deben valorar las posibles causas secundarias, como

el uso concomitante de AINE, complicaciones mecnicas
(isquemia, estenosis anastomtica, fstula, etc.), o causas
infecciosas como C. difficile o CMV.

PREGUNTA 4

Qu factores etiolgicos probablemente

juegan un papel en la reservoritis?

A]Disbiosis de la flora del reservorio.

B]Estasis fecal.
C]Isquemia de la mucosa.
D]Factores inmunolgicos y genticos.
E]Todos los anteriores.

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PREGUNTA 4

Qu factores etiolgicos probablemente

juegan un papel en la reservoritis?

A]Disbiosis de la flora del reservorio.

B]Estasis fecal.
C]Isquemia de la mucosa.
D]Factores inmunolgicos y genticos.
E]Todoslosanteriores.

Etiologa de la reservoritis

La

reservoritis es una de las complicaciones ms

frecuentes de la proctocolectoma y la construccin
de un reservorio ileoanal.

Existe

controversia en torno a la prevalencia exacta,

etiopatogenia e historia natural de esta entidad.

Los

factores etiolgicos que se creen implicados

son mltiples: estasis fecal, isquemia de la mucosa,
disbiosis de la flora del reservorio, as como otros
factores inmunolgicos y genticos.

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Etiologa de la reservoritis

El

hecho de que la reservoritis responda favorablemente

al tratamiento con antibiticos apoya el papel de la
disbiosis en su etiologa. Se ha demostrado un incremento
significativo en Proteobacteria, as como un descenso en
Bacteroidetes y Faecalibacterium prausnitzii en el reservorio
de pacientes con colitis ulcerosa (CU).

Dentro

de los factores genticos asociados se sabe que

los polimorfismos del gen NOD2/CARD15 favorecen el
desarrollo de reservoritis y los portadores los alelos de
Toll-like receptor 9-1237C y CD14-260T presentan ms
frecuentemente reservoritis crnica.

Bibliografa recomendada
Chowdhry S,

Katz JA. Update on the pathogenesis and management of pouchitis. Curr

Infect Dis Rep. 2014; 16 (12): 442.
Gionchetti P, Calafiore A, Riso D, Liguori G, Calabrese C, Vitali G, Laureti S, Poggioli
G, Campieri M, Rizzello F. The role of antibiotics and probiotics in pouchitis. Ann
Gastroenterol. 2012; 25 (2): 100-5.
Holubar SD, Cima RR, Sandborn WJ, Pardi DS. Treatment and prevention of pouchitis after
ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev (6).
2010: CD001176.
Lammers KM, Ouburg S, Morre SA, Crusius JB, Gionchett P, Rizzello F, Morselli C,
Caramelli E, Conte R, Poggioli G, Campieri M, Pena AS. Combined carriership of TLR91237C and CD14-260T alleles enhances the risk of developing chronic relapsing pouchitis.
World J Gastroenterol. 2005; 11 (46): 7323-9.
McLaughlin SD, Clark SK, Shafi S, Petrovska L, Tekkis PP, Ciclitira PJ, Nicholls RJ. Fecal
coliform testing to identify effective antibiotic therapies for patients with antibioticresistant pouchitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7 (5): 545-8.
McLaughlin SD, Walker AW, Churcher C, Clark SK, Tekkis PP, Johnson MW, Parkhill J,
Ciclitira PJ, Dougan G, Nicholls RJ, Petrovska L. The bacteriology of pouchitis: a molecular
phylogenetic analysis using 16S rRNA gene cloning and sequencing. Ann Surg. 2010; 252
(1): 90-8.
Shen J, Zuo ZX, Mao AP. Effect of probiotics on inducing remission and maintaining
therapy in ulcerative colitis, Crohns disease, and pouchitis: meta-analysis of randomized
controlled trials. Inflamm Bowel Dis. 2014; 20 (1): 21-35.

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