Antimicrobianos y Teraputica Antimicrobiana

MRSA prevalence in hospitals

Globally, majority of ICU infections

are due to Gram-negative bacteria

Absceso Cerebral y Encefalitis

Neumona Grave

Absceso Intra-Abdominal y Peritonitis

Sepsis de Piel y Tejidos Blandos

Fascitis necrotizante
(Enfermedad de Fournier)

Aspectos de Introduccin
Las infecciones son una causa frecuente de morbimortalidad
Pueden conllevar a sepsis o shock sptico
Su manejo requiere enormes cantidades de esfuerzos y dinero

Es importante conocer apropiadamente las mltiples enfermedades

infecciosas y sus repercusiones
Su uso requiere un conocimiento exhaustivo y apropiado

Factores que Condicionan las Enfermedades Infecciosas

Factores de Riesgo de Infeccin y Sepsis

Edad mayor de 70 aos
Ventilacin mecnica
Shock
Monitoreo invasivo
Coma
Sonda vesical > 10 d.
Quimioterapia
I.R.A.
Internacin UTI > de 3 das
T.E.C.
Antibiticoterapia previa
Paciente quirrgico vs mdico
Alcoholismo
Esteroides
Diabetes
Inmunosupresin
Ausencia de Nutricin
Enfermedad subyacente
gastroenteral

Mortalidad de Sepsis Severa: 20 a 30%

Mortalidad de Shock Sptico: 60%

Preguntas Antes de Iniciar un Antimicrobiano

1. Se necesita realmente un antibitico?
2. Se recolectaron las muestras necesarias antes de iniciar los antibiticos?
3. Cules son los grmenes responsables de la infeccin?
4. Cul es el sitio de infeccin y la severidad de la misma?
5. Si varios antibiticos son efectivos, cul es el mejor?
6. Es necesario combinar antibiticos?
7. Hay consideraciones especiales relacionadas con el hospedero?

Puntos de Vista en el Planteamiento Antimicrobiano

Enfermedades de la comunidad
Tratamiento en Pediatra y en ancianos
En infecciones intrahospitalarias
Tratamiento de la sepsis
Tratamiento en inmunodeprimidos y neutropnicos
En fiebre de origen desconocido o prolongado
Tratamiento profilctico en ciruga

Seleccin de antibiticos en tratamiento emprico

Mecanismo de accin: bacteriosttico vs bactericida
Espectro de actividad antimicrobiana
Frmacocintica
Efectos colaterales y toxicidad
Intervalo apropiado dosis /dosificacin

PARAMETROS
FARMACODINAMICOS DE LA CURVA CONCENTRACIN/TIEMPO (AUC)

Resistencia antimicrobiana
RESISTENCIA INDIVIDUAL: se refiere a la interaccin molecular entre una clula
bacteriana con todo su arsenal gentico y metablico, y un antibitico determinado.
RESISTENCIA POBLACIONAL: representa el comportamiento in vitro de un inculo
bacteriano preestablecido (una poblacin bacteriana) enfrentado a determinada
concentracin de un antibitico, por un perodo de tiempo determinado.

TIPOS DE RESISTENCIA
RESISTENCIA NATURAL es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano.
Incluye distintas herramientas con que cuenta una bacteria para evitar la accin del
antibitico en cuestin.
RESISTENCIA ADQUIRIDA es variable y es adquirida por una cepa de una especie
bacteriana. Aparece por cambios puntuales en el DNA (mutacin) o por la adquisicin
de ste (plsmidos, trasposones, integrones).

MECANISMOS DE RESISTENCIA
INACTIVACIN ENZIMTICA: el principal mecanismo de inactivacin es la hidrlisis,
como sucede con las betalactamasas y los betalactmicos, pero tambin pueden
ocurrir modificaciones no hidrolticas tales como las acetilaciones, adenilaciones o
fosforilaciones inactivantes de aminoglucsidos.
MODIFICACIONES EN EL SITIO BLANCO: existen diversas estrategias para alcanzar este
objetivo. Como son: modificaciones en el gen que codifica el propio blanco del

antibitico y la adquisicin de genes que codifiquen para sustitutos de los blancos

originales.
ALTERACIONES DE LA PERMEABILIDAD: 3 tipos.

1. ALTERACIONES DE LAS MEMBRANAS BACTERIANAS: se ve fundamentalmente

en gramnegativos, donde la membrana externa de la envoltura celular rica en lpidos es
impermeable a las sustancias hidroflicas, que quedan confinadas a la penetracin a
travs de porinas. La disminucin de la expresin de dichas porinas puede disminuir el
flujo de llegada del antibitico al espacio periplsmico.

2. ALTERACIONES EN LA ENTRADA DE ANTIBITICOS dependiente de energa,

como ocurre en la primera etapa de ingreso de los aminoglucsidos.

3. AUMENTO DE LA SALIDA DE ANTIBITICOS: la resistencia por el eflujo es un

mecanismo inespecfico, que afecta a diferentes grupos de antibiticos como
betalactmicos, quinolonas, tetraciclinas y cloranfenicol. Dentro de los mltiples
sistemas de eflujo, los ms conocidos son Mex AB-Opr M, Mex CD-Opr J y Mex EF-OprN.
Estos sistemas exportan molculas desde el citoplasma hacia fuera de la membrana
externa.

Bacterias Altamente Resistentes

ESKAPE pathogens
Enterococcus faecium VR
Staphylococcus aureus MR
Klebsiella pneumoniae KPC
Acinetobacter baumannii MDR
Pseudomonas aeruginosa MDR
Enterobacteriaceae ESBL

Seleccin de antimicrobianos
La infeccin: adquirida en la
comunidad o en hospital?
Cul es la enfermedad de base
del paciente?
Cul es el presunto germen
causal?

Uso racional de antibiticos

Saber que el antimicrobiano muestra
gran actividad in vitro
Identificacin del agente patgeno
Tincin Gram, Cultivos, Biopsias
Estudios serolgicos
La tincin Gram indica si el
antimicrobiano en necesario
Seleccin Racional de
Antibiticos
Establecer diagnstico clnico
Presuncin razonable sobre
microorganismo
Tratamiento emprico juicioso
Manejo etiolgico por laboratorio

The ESKAPE bugs cause the

majority of hospital infections and
they escape the effects of

Antimicrobianos Vas de
Administracin
Va oral
Va parenteral:
a) Intramuscular
b) Endovenosa
- Procesos que amenazan la
vida
- En infusin: 20 a 2 horas
ms
- En bolo: (dosis masiva )
Uso racional de antimicrobianos
Cumplimiento de las rdenes
mdicas
Correlacin: costo /minimizacin
costo /beneficio
costo /eficacia
Duracin adecuada del tratamiento
Antimicrobianos -asociacinPatologa microbiana
Sinergia
Disminucin de la toxicidad
Disminuir resistencia

Advantages and disadvantages of combination therapy

Causas de ineficacia antibitica

Espectro incorrectO

Suceptibilidad in vivo en comparacin con in vitro

Accin inadecuada
Niveles inadecuados de antibitico en sangre
Penetracin inadecuada en el sitio de infeccin

Abcesos, cuerpo extrao, foco protegido (LCR)

Interacciones medicamentosas

Inactivacin, Antagonismo antibitico

Infeccin sobreaadida (bacteriana o mictica)
Enfermedad no infecciosa

Seudosepsis

Colonizacin

Fiebre por frmacos

Enfermedades infecciosas no tratables

Infecciones virales
Patgenos poco comunes

Rickettsias, Chlamydia
Contextos clnicos que requieren tratamiento bactericida
Meningitis
Endocarditis infecciosa
Infeccin en pacientes neutropnicos

Concecuencias del Uso Incorrecto de Antibiticos

Fracaso teraputico
Desarrollo de resistencia bacteriana
Enmascaramientos de procesos infecciosos
Cronificacin
Recidiva
RAM

Estrategias para Reducir la Resistencia a ATB en Infecciones de Pacientes

Crticos
Des-escalonamiento
Restriccin
Ciclaje
Heterogenicidad
Aplicacin de conceptos FC/FD
Tratamiento segn PSA en cuanto posible
Limitacin de profilaxis

Medidas de barrera (comit de infecciones)

Nuevos antibiticos

Reglas Generales para la Prescripcin de Antibiticos

La antibioterapia debe ser iniciada precozmente
Antibioterapia Emprica
Usar siempre dosis mximas
Antimicrobianos con buena penetracin al lugar de la infeccin
Deben ser prescritos respetando su frmacodinmica
Los ATB usados como profilaxis, no deben ser usados como teraputica
Combinacin antibitica apropiada

Antimicrobianos
*Actan sobre la pared bacteriana
Penicilinas
Cefalosporinas
Carbapenems
Monobactams
Inhibidores de la Beta lactamasa
* Bloquean la sntesis de la pared bacteriana
Glucopptidos:
Vancomicina, Teicoplamina
Fosfomicina
* Antibiticos activos sobre la membrana celular
Polimixina B, Colistina (Polimixina E)
* Que bloquean la sntesis proteica
Tetraciclinas
Inhiben la subunidad ribosomal 30s
Aminoglucsidos
Bloquean los receptores proteicos Sub. 30s
Amikacina, Gentamicina, Estreptomicina,
Kanamicina, etc.
Macrlidos:
Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina
Se unen a la subunidad ribosomal 50s
Lincosamidas
Lincomicina, Clindamicina
* Inhiben la sntesis proteica
Estreptograminas
Se unen a la subunidad ribosomal 50s
Quinupristin-dalfopristin Enterococo RV
Tambien estafilococo y estreptococo
Anfenicoles
Se unen a la subun. Ribosomal 50s
Cloranfenicol, tianfenicol
* inhiben la sntesis de cidos nuclecos
Rifamicinas
Bloquean la transcripcin del cdigo gentico
Quinolonas
Bloquean la DNA girasa
Sulfamidas y trimetropin
Inhiben la sntesis de cido flico
Nitroimidazoles:
Metronidazol, Tinidazol
Activo frente anaerobios y protozoarios
Penetra bien en los tejidos
Fusidane:
Acido fusdico
Bloquea la sntesis proteica
Bacteriosttico, bactericida en
concentraciones

Activo contra MRSA y MRSE

Inhibidores de las Beta Lactamasas
Acido clavulanico
Sulbactam
Tazobactan
Se combinan con: amoxicilina, ampicilina, piperacilina

Cefalosporinas
1ra generacin:
cefazolina, cefalotina, cefradina,cefalexina
2da generacin
cefuroxima, cefoxitina, cefaclor
3ra generacin:
ceftriaxona, ceftazidima,cefoperazona, cefpodoxima
4ta generacin
Cefpirome, cefepima, Cefaclidina
5ta Generacin
Ceftobripol , Ceftarolina

Carbapenems
Imipenem /cilastatina

- resistente a las beta lactamasas

- activo contra bacterias gram (+) y (-)

- acta sobre anaerobios

- til para Pseudomona sp, y Enterobacter

- no confiable para el Enterococo

Meropenem
- No usa factor de estabilizacin
Etarpenem
- Una vez al da
- No activo a Pseudomona y enterococo

Monobactams
Aztreonam
ATB betalactmico monocclico
Se une a la PBP 3 de las enterobacterias
Pseudomonas y otros gram negativos
No tiene accin sobre anaerobios
Administracin parenteral
Llega bien a tejidos dificles
No debe usarse como monoterapia en infeccioes severas

Antibiticos antianaerobios
Clindamicina

- bacteriosttico

- acta con anaerobio cocos gram(+) y bacilos gram (-), Bacteroides

fragilis

- prolongado efecto post-antibitico

- complicacin: colitis seudomembranosa

Metronidazol

- bactericida

- acta en bacilos gram (+) y (-)

- cocos anaerobios menos suceptibles

- acta sobre algunos protozoos (amebiasis)

Quinolonas
Ciprofloxacino, Ofloxacino
Levofloxacino, Moxifloxacino,Gatifloxacino
Activo para Enterobacteriaceae
Haemophilus, Pseudomona
Accin contra anaerobios
Mycobacterium , mycoplasma, chlamydia
variable espectro para cocos gram (+)
Uso va oral y endovenosa

Glucopptidos
Vancomicina

- Bactericida

- acta sobre pared celular de gram (+)

- til contra MRSA y MRSE

- suceptible en algunas cepas de enterococo

- de elecccin en la colitis seudomembranosa

Teicoplamina
- mejor accin sobre enterococo y estreptococos
Daptomicina: Enterococo RV,
- ATB bactericida
- Se une a la membrana celular
- Altera sntesis proteica y DNA RNA
Oritavancina
Dalbovancina
Ramoplanina

Oxazolidonas
Linezolide
Inhibe la sintesis de proteinas a nivel ribosomal 50s
Puede ser inhibida por el cloranfenicol
Util para MRSA, Enterococos, Neumococos resistentes
Eperezolid

Estreptograminas
Son antibiticos naturales
Mikamicinas, Pristinamicinas
Ostreomicinas, Virginiamicinas
Quinupristina/Dalfopristina
Accin antiestafiloccica
Contra neumococo y enterococo
Mycoplasma pneumoniae, legionella, Chlamydia
Se unen a la subunidad 50s ribosomal

Glicilciclinas
Tigeciclina:
Amplio espectro Gram (+) y Gram (-)
Util contra enterococos RV
Util hasta en 95% de enterobacterias productoras y no productoras de
beta lactamasas
No Pseudomona aeruginosa
Tambin cobertura sobre anaerobios
Util en infecciones piel, tejidos blandos e inf. Intrabdominales
De BGNNF: Acinetobacter ssp, Estenotrophonas maltophilia suceptibles
con CIM bajos

Evaluacin durante Teraputica

Monitorizar respuesta clnica
Aparicin de efectos secundarios

Seleccin de microorganismos multirresitentes

Ajuste dosis disfuncin orgnica: rion, hgado
Valorar niveles sricos: aminoglucsidos, vancomicina
Verificar respuesta o refractariedad: 72 horas
Modificarse en base a resultados de cultivos

Nuevos Antimicrobianos
Ceftazidime Avibactam
Ceftolazone Tazobactam
Accin contra BLEE
Accin contra carbapemenasas
Ceftobiprole

Actividad frente a MRSA, VISA, VRSA

Ceftaroline
Actividad frente MRSA y VRSA

SINDROME FEBRIL
El control de la temperatura corporal es una funcin del hipotlamo

Dos tipos de seales

.Receptores de calor y fro por nervios

perifricos
Temperatura
de sangre
que baa la regin
Produccin
de calor:
msculos e Hgado
Prdida de calor: piel y
pulmones
Temperatura normal seres humanos: 36.8
0.4 con un nadir (mnimo) a las 6.00am, y un
cenit (mximo) entre 4.00 y 6.00 pm.
o Maxima T 6am: 37.2
o Maxima T 4-6pm: 37.3

T rectal: 0,6 > T oral

Fiebre
Es la elevacin de la temperatura corporal por encima de los lmites
circadianos normales como consecuencia de un cambio ocurrido en el centro
termorregulador situado en la regin anterior del hipotlamo
Fiebre 38.3C

Pirgenos Exgenos
Lipopolisacrido, Toxinas SST
Prgenos Endgenos
IL-1, IL-6. FNT, CNTF
Citokinas pirognicas (+) PGE2 receptor EP3 fiebre
Produccin de calor: msculos e hgado

Fiebre, Hiperpirexia e Hipertermia No son sinnimos

Hiperpirexia
Fiebre extraordinariamente alta
T 41.5C
Infeccin grave
Hemorragias intracerebrales
Hipertermia
Descontrol del Hipotlamo
Rpidamente fatal
Excesiva produccin de calor
Sin capacidad para perder calor
Sndrome de golpe de calor
Enfermedades metablicas
Tratamiento diferente: no usar antipirticos
Mantos o baos tibios
Causas de Sndrome de Hipertermia
Golpe de Calor (Siriasis)

Por ejercicio: en un entorno ms clido

Frmaco inducido: anticolinrgicos, diurticos, fenotiacina
Hipertermia inducida por Drogas y Frmacos

Anfetaminas, cocana, LSD

Salicilatos, litio

Simpticomimticos
Sndrome Neurolptico maligno

Fenotiazinas

Butirofenonas