Resumen

ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITO

Freilij H, Biancardi M, Lapea A, Ballering G, Altcheh J.
Servicio de Parasitologa y Enfermedad de Chagas. Hospital de Nios Ricardo
Gutirrez. Gallo 1330 (1425), Buenos Aires, Argentina.
freilij@uolsinectis.com.ar.
Presentamos los datos epidemiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos de los
nios nacidos de madre con enfermedad de Chagas, extrados de numerosas
publicaciones, datos oficiales de diferentes pases y de nuestra experiencia.
Se comentan: a) los criterios diagnsticos y de tratamiento actualmente aceptados para
la atencin de pacientes peditricos y b) se plantean nuevas tcnicas en desarrollo
para mejorar aspectos del diagnstico y del criterio de curacin.
Para el diagnstico de la infeccin congnita se debe efectuar:
a) El estudio parasitolgico por microhematocrito (MH) a todo recin nacido de madre
infectada.
b) En los mayores de 7-8 meses de edad se realizar serologa utilizando al menos 2
tcnicas.
Se hace hincapi en la importancia del seguimiento de los nios tratados para poder
definir la curacin de los mismos.
El seguimiento debe realizarse por:
a) MH (en pacientes MH positivo al diagnstico) semanal hasta su negativizacin,
b) Control serolgico al finalizar el tratamiento y luego cada 6 meses hasta observar
su negativizacin en 2 controles sucesivos.
Concluimos con la necesidad de:
a) Estudiar sistemticamente la enfermedad de Chagas en las embarazadas.
b) Estudiar esta parasitosis en todos los neonatos nacidos de una madre
infectada.
c) Estudiar a todos los hijos que nacen de una madre serolgicamente reactiva.
d) Realizar el tratamiento parasiticida a todos los nios infectados.
e) Realizar el control mdico de la madre infectada.

ENFERMEDAD DE CHAGAS CONGENITA

Freilij H, Biancardi M, Lapea A, Ballering G, Altcheh J.
Servicio de Parasitologa y Enfermedad de Chagas.
Hospital de Nios Ricardo Gutirrez. Gallo 1330 (1425), Buenos Aires. Argentina.
freilij@uolsinectis.com.ar,
INTRODUCCION
El plan de lucha contra el vector y las mejoras en los controles de los hemoderivados
impulsado por la Iniciativa del Cono Sur (OMS) posibilit disminuir la incidencia de
casos nuevos en reas rurales y los producidos por transfusiones 1. Por otro lado, las
migraciones crecientes desde zonas rurales hacia reas urbanas que ocurren en
Amrica latina cambiaron el patrn epidemiolgico tradicional; la enfermedad de
Chagas se urbaniz 2. La imposibilidad de emplear el tratamiento parasiticida a las
mujeres infectadas en edad reproductiva no permite evitar la aparicin permanente de
nuevos casos congnitos. Pero los nios que nacen infectados tienen una curacin
cercana al 100% si el tratamiento se establece en los primeros meses de vida.
Todo esto genera la necesidad de implementar sistemticamente en reas urbanas
y rurales el estudio de todos los hijos nacidos de madre con esta endemia.
El primer registro de infeccin por T. cruzi congnita fue realizado por Carlos Chagas
en 1.9113,4 quien observ 2 recin nacidos con crisis convulsivas que fallecieron a los 6
y 8 das de vida y cuyas autopsias revelaron la presencia del parsito. Debieron pasar
cerca de 40 aos para que Dao 5, en Venezuela en el ao 1.949, describa el hallazgo
del T. cruzi en sangre en un recin nacido de 2 das de vida. Los primeros casos en
nuestro pas fueron descriptos por Jrg y Romaa en 1953 6-8. En Chile, Howard 9-11
publica los primeros casos, mientras que en Brasil, Rezende y Bittencourt lo hacen en
1.95912,13. Estas descripciones se basaban en pacientes que presentaban importantes
manifestaciones clnicas, lo que hizo presumir en un primer momento que la
enfermedad de Chagas congnita generaba importante morbilidad. En la dcada del 70
Bittencourt y col 14-21, demostraron el hallazgo del T. cruzi en la anatoma patolgica de
fetos y mortinatos.
A partir de los trabajos prospectivos en los que se estudian todos los hijos nacidos de
madres con serologa positiva, se comprob que la mayor parte de los neonatos
infectados son asintomticos.
EPIDEMIOLOGIA
Presentamos datos epidemiolgicos obtenidos de publicaciones y de organismos
pblicos vinculados a la prevalencia de infeccin en las embarazadas y la incidencia
de transmisin transplacentaria de algunos pases de Sudamrica.
Estudios previos sobre la infeccin en embarazadas muestran que la prevalencia en
reas urbanas y rurales de pases latinoamericanos oscilaban entre el 4 y el 52% 22. En
una provincia del NO argentino se estudiaron 16.842 embarazadas entre los aos
1.992 y el 1.994, la prevalencia fue del 5,5% 23. Un estudio durante 1.999 en
embarazadas pertenecientes a 13 provincias argentinas mostr que el 9% de 58.196
presentaron serologa reactiva 24.
La mayora de las embarazadas infectadas no presentan sntomas o signos atribuibles
a la enfermedad de Chagas 24. Votta y col. hallaron en gestantes slo un 10% de
bloqueo de rama derecha, sin ningn sntoma 25,26. La ausencia de manifestaciones
clnicas y electrocardiogrficas podra deberse a que la edad de mayor fertilidad es
inferior a los 30 aos, mientras que la aparicin de los trastornos cardiolgicos en la
enfermedad de Chagas se evidencian generalmente a partir de los 40 aos 22.

La transmisin transplacentaria en Santa Cruz, Bolivia, fue del 9,5% de los hijos
nacidos de 910 madres infectadas 27 y en San Pablo, Brasil, fue de 5,17% 28. En
Argentina en la dcada del 70 fue de 1,9% (rango: 0,1 a 3,5), en los 80 de 2,5%
(rango: 0,7 a 10,4) y en los 90 entre 2,6 y 6,7% 24.
En el marco de la Coordinacin Nacional de Control de Vectores del Programa
Nacional de Chagas, se estudiaron durante 1.997, 1.689 hijos de madres infectadas de
cinco provincias argentinas (Crdoba, La Pampa, La Rioja, San Juan y Tucumn) se
registraron 68 casos (3,8%) de infeccin congnita, con una incidencia que vari desde
5,6% en La Rioja, al 2,9% en Crdoba 1. En el ao 2.000 se estudiaron 131.909 mujeres
embarazadas, de las cuales 8.442 (4,4%) presentaban serologa reactiva. Se
estudiaron solo el 41,2% de sus hijos (3.478) y la incidencia de infeccin connatal fue
del 4,74% (rango: 2,23 12,37). En el ao 2001 se estudiaron 153.266 embarazadas
de las cuales 8.735 (5,7%), presentaban serologa reactiva. El estudio del 68,6% de
sus hijos (5.992), mostr una incidencia de infeccin connatal del 1,54% (0,83 5,88).
Esta disminucin notoria de la incidencia respecto al ao anterior se debera a la falta
de un correcto seguimiento durante el primer ao de vida. Estudiamos la transmisin
transplacentaria entre los aos 1.995 y 2.002 en una maternidad de la Seguridad
Social de la Ciudad de Buenos Aires donde se asisten familias de clase media.
Detectamos que de los 159 hijos de madre con Chagas, el 2,52% estaban infectados.
Si tenemos en cuenta que en la Argentina se producen alrededor de 700.000 partos por
ao, vemos que el estudio de las embarazadas y la deteccin de la transmisin en
sus hijos es inadecuado.
Varios pases del rea endmica no generaron medidas adecuadas en el control y
estudio de esta endemia; un ejemplo de esto es Mxico, donde la primer comunicacin
de un nio con Chagas congnito se produjo en 1998 29.
Recientes datos de prevalencia de la enfermedad de Chagas en la poblacin
latinoamericana que migr a pases del rea no endmica, mostraron que el 2% en
Berln30, el 6% en Belice 31 y el 0,4% en Houston32 estaban infectados. Esto sugiere la
necesidad de realizar el estudio de los nios nacidos de madres infectadas de la
poblacin latinoamericana, residentes en zonas no endmicas.
FISIOPATOLOGIA
Para que se produzca la infeccin transplacentaria debe existir parasitemia en la
embarazada. El T. cruzi genera en el hospedero una infeccin persistente, por lo cual
este parsito puede hallarse en sangre tanto en la fase aguda como crnica. Este
hecho biolgico determina que:
1. una embarazada pueda transmitir el parsito en cualquier estadio de la
infeccin.
2. una madre infectada puede transmitir la infeccin en uno o ms de sus
embarazos.
La infeccin aguda durante la gestacin aumenta el riesgo de transmisin
transplacentaria; en los pocos casos publicados 5,10,33-37 se produjo en el 71% de esos
embarazos; el 57% de esos partos fueron prematuros.
En el Servicio de Parasitologa y Enfermedad de Chagas del Hospital de Nios Ricardo
Gutirrez hemos asistido a 26 familias con ms de un hijo infectado por va
transplacentaria. Tambin asistimos nios, cuyas madres haban adquirido la infeccin
por va transplacentaria, esto es conocido como Chagas congnito de segunda
generacin, evento observado por otros investigadores 38.
El T. cruzi invade y se multiplica en las clulas de Hofbauer, los tripomastigotes
liberados posteriormente pueden invadir al embrin o feto. Esto puede ocurrir aun
antes del cuarto mes de gestacin cuando el epitelio trofoblstico presenta mayor
desarrollo. Se ha comprobado una relacin directa entre el compromiso inflamatorio de

la placenta y la morbilidad fetal 39. Aunque es llamativo el hallazgo de placentas

parasitadas sin infeccin en el neonato 33,40.
Durante la gestacin se demostr un aumento de la replicacin del T. cruzi. Mediante
xenodiagnstico se detect un incremento de la parasitemia especialmente durante el
ltimo trimestre41; otro estudio que refuerza este hallazgo, es la deteccin de IgM
especfica al final del embarazo 42.
Algunos autores describieron que la infeccin materna es causal de aborto en el
segundo trimestre16 y aumenta el riesgo de parto prematuro 15,43,44. Otros trabajos no
encontraron dicha relacin 39,45.
En un modelo experimental de infeccin congnita empleando ratones hembras de la
cepa Swiss infectados con la cepa Tulahun, no se observ modificacin en la
fecundidad, no obstante existieron diferencias en el nmero de cras y en la sobrevida
de las mismas46. Solanas y col. trabajando con ratones C3H/HeN infectados con las
cepas RA y K98 observ diferencias en la fecundidad, en la produccin de abortos y en
la presencia parasitaria en la cra 47. Estos estudios sugieren que la cepa sera un factor
determinante en distintos aspectos de la infeccin congnita.
Hay muy pocas evidencias para afirmar que el nio puede adquirir el parsito por va
de la leche materna; Mazza 48 y Medina Lpez34 refieren el hallazgo de tripomastigotes
en la leche de madres que cursaban la fase aguda. Otro autor no confirm este dato 8.
Se ha descripto un solo caso de infeccin humana por va de la lactancia, aunque debe
sealarse que la madre presentaba heridas sangrantes en los pezones, por lo que la
va oral de infeccin no pudo descartarse 49. Un nmero bajo de cras libres de infeccin
alimentadas por ratones hembras con infeccin aguda adquirieron el parsito a travs
de la lactancia 50. Analizando los datos anteriormente enumerados, al momento actual,
la infeccin materna no debe ser considerada contraindicacin para la lactancia.
Existen varios factores en la placenta y en el sistema inmune de la dada madre-hijo
que impiden la infeccin en el producto de la concepcin
Frank y col. observaron una mortalidad del 76,1% de los tripomastigotes incubados con
la fraccin lisosomal de la placenta. Los parsitos que sobrevivieron presentaron
una menor infectividad de clulas VERO y la parasitemia que produjeron al
inocularlos en ratones fue menor51.
Un factor de la inmunidad innata es la capacidad parasiticida de los macrfagos. Esta
capacidad depende del factor estimulador de colonias. Orchansky demostr que el
receptor de esta sustancia en los hijos no infectados de madres con enfermedad de
Chagas presenta una adecuada funcin; en cambio algunos de los nios con Chagas
congnito tenan dicha funcin alterada 52.
La infeccin por T. cruzi de la madre induce la activacin de los linfocitos T del feto in
tero. Los linfocitos de los neonatos no infectados, nacidos de madre con enfermedad
de Chagas produjeron factores pro-inflamatorios (IL-1, IL-6 y TNF-) y antiinflamatorios (IL-10 y TNF-receptor) en presencia de antgeno del parsito. Esta
modulacin materna de la inmunidad innata podra tener efectos protectores, limitando
la infeccin transplacentaria 53.
Pese a los esfuerzos de los investigadores en el estudio de placentas de madres
infectadas54, la deteccin del parasitismo en tejidos de fetos 55 y la investigacin
parasitolgica y serolgica durante el primer ao de vida en hijos de madres infectadas
por T. cruzi56, quedan an muchos enigmas por resolver.
PATOLOGIA
La anatoma patolgica de la infeccin congnita comprende el estudio de las lesiones
de la placenta y del producto de la gestacin.
Las lesiones placentarias se caracterizan por focos inflamatorios agudos y/o crnicos,
reas de necrosis, granulomas con clulas gigantes y parsitos en clulas
trofoblsticas y macrfagos. Todo esto constituye una vellositis e intervellositis de

variable intensidad. Las observaciones publicadas en nuestro pas, demuestran en

general lesiones menos intensas que las halladas por Bittencourt 14 en el estado de
Baha, Brasil. Votta y col.45 hallaron lesiones inflamatorias en el 41,6% y nidos de
amastigotes en el 2,3% de 130 placentas estudiadas. La presencia del parsito en
placenta no tendra necesariamente una estricta correlacin con la infeccin fetal, dado
que se observaron casos de enfermedad de Chagas congnita sin hallazgo histolgico
de T. cruzi45 y tambin nidacin placentaria, sin infeccin fetal 10. Las placentas
parasitadas de pacientes con infeccin crnica no presentaron alteraciones
macroscpicas. La histologa mostr nidos de amastigotes rodeados por inflamacin
mononuclear de variable intensidad, localizadas en la decidua y en la placa
amniocorial, no refiriendo lesiones vellositarias. Tambin se observ parasitismo del
cordn umbilical en el 44% de los casos 40. La diferente localizacin e intensidad de las
lesiones con respecto a otras publicaciones explicara la ausencia de mortalidad y baja
morbilidad observada en los nios nacidos en esta poblacin. Barousse y col. 57 no
hallaron diferencias significativas en las alteraciones histopatolgicas con respecto a
placentas normales.
La anatoma patolgica de la infeccin fetal se realiz en casos severos que
fallecieron luego del nacimiento, en mortinatos y abortos. Bittencourt y col.20
observaron que las lesiones eran predominantemente reticuloendoteliales o del
msculo esqueltico. Los cambios histopatolgicos semejan bastante las lesiones
severas del perodo agudo. Las lesiones inflamatorias poseen infiltracin mononuclear,
escasos polimorfonucleares y variable cantidad de histiocitos con eventuales
formaciones granulomatosas. Se ha mencionado el hallazgo de clulas gigantes
repletas de parsitos, con ncleos centrales hipercromticos bastante caractersticas
de la enfermedad13,20,21,58,36,59. La mayor frecuencia de lesiones se halla en corazn,
cerebro, piel, msculo esqueltico, esfago e intestino.
El hgado presenta amplias reas de necrosis, infiltracin inflamatoria crnica
predominantemente histiocitaria con formaciones granulomatosas y fibrosis. El
compromiso cardaco se manifiesta con edema y destruccin fibrilar. A nivel del SNC se
ha observado infiltrado mononuclear, sobre todo en la leptomeninge. En el tracto
digestivo se producen focos inflamatorios a nivel del msculo liso. La afectacin de los
plexos nerviosos con diferentes grados de destruccin neuronal conlleva la aparicin
de megavisceras39. En la piel se han observado granulomas subepidrmicos con
intensa vasculitis. El compromiso del msculo esqueltico se manifiesta por una
intensa inflamacin y necrosis con importante parasitismo.
Bittencourt y col en 1.975 19 estudiaron especialmente las alteraciones cutneas,
mientras que en 1.981 21 estudiaron las lesiones pulmonares halladas en 10 casos de
un grupo de 40 autopsias. El compromiso pulmonar se manifiesta con engrosamiento
de los septos alveolares y presencia de macrfagos parasitados libres en los alvolos.
Ello podra explicar la infeccin del lquido amnitico, dado que concomitantemente se
observaron parsitos en el epitelio amnitico de las membranas extraplacentarias y en
el cordn umbilical, como tambin en las clulas de Hofbauer de la capa compacta del
amnios. En biopsias de msculo esqueltico de dos pacientes con infeccin congnita,
se demostr la presencia de depsitos in vivo de inmunoglobulina, asociado con
intensa miosis no relacionada con la presencia del parsito 42,60.
CLINICA EN EL RECIEN NACIDO
Los recin nacidos vivos con infeccin intrauterina presentan distinto grado de
morbilidad. Las manifestaciones clnicas varan ampliamente, desde nios prematuros
con importante sintomatologa y elevada mortalidad, hasta los neonatos de trmino y
asintomticos. Estas diferencias surgen de estudios realizados en distintas zonas
geogrficas en reas endmicas y no endmicas en las que podra estar involucradas

las cepas de parsitos, el estado nutricional e inmunolgico de la madre y muchas

otras situaciones an desconocidas 61,62.
Los nios pueden presentar diferente grado de compromiso del estado general,
hipotona muscular, fiebre y frecuentemente hepatoesplenomegalia. En casos aislados
se observan cuadros de insuficiencia cardaca o meningoencefalitis con crisis
convulsivas. Se han descripto calcificaciones cerebrales en nios con signos de dao
intrauterino temprano con microcefalia ,64. En la Argentina, existe un bajo ndice de
prematurez62,65. En la gran mayora de los nios con enfermedad de Chagas congnita
el ECG y la Rx de trax no presentan alteraciones ,25,26.
En 52 casos de la ciudad de Crdoba, 62% nacieron a trmino, de los cuales el 70%
tenan un peso adecuado 66. El 31% de los casos diagnosticados eran asintomticos,
mientras que el 31,2% present un cuadro clnico precoz caracterizado por taquicardia
persistente y hepatoesplenomegalia; el 37,8% restante evidenci manifestaciones
clnicas tardas dadas tambin por hepatoesplenomegalia. Slo 4 nios (7,7%) tuvieron
insuficiencia cardaca y en ninguno se observ meningoencefalitis. En este estudio no
hubo mortalidad y luego de diez aos de seguimiento no se detectaron secuelas
cardiovasculares.
En el gran Buenos Aires57 sobre 177 recin nacidos de madres infectadas hallaron un
solo caso de enfermedad de Chagas congnita; se trat de un prematuro con peso
adecuado, nicamente present esplenomegalia. Este trabajo muestra la ms baja
incidencia de transmisin transplacentaria.
Votta y col.25,26 encontraron una baja incidencia de prematurez en recin nacidos con
infeccin congnita, el signo ms frecuente fue la hepatoesplenomegalia.
Lugones y col.67 tampoco encuentran mayor frecuencia de prematuros en los casos de
enfermedad de Chagas congnita, tambin sealan a la hepatoesplenomegalia como
el signo ms comn.
A diferencia de estos autores, Saleme y col. 43 en Tucumn detectaron una alta
incidencia de prematuros con cuadro clnico grave, caracterizado por
hepatoesplenomegalia,
insuficiencia
cardaca,
meningoencefalitis,
anemia,
hiperbilirrubinemia, infecciones asociadas y elevada mortalidad.
Szarfman y col.60 sealan hallazgos clnicos similares en nios prematuros, quienes
adems presentan un alto ndice de mortalidad debida generalmente a encefalitis,
insuficiencia cardaca e infecciones pulmonares.
La experiencia de 18 aos en la provincia de Salta realizada por Zaidenberg 68 en 102
nios mostr que el 33,3% eran asintomticos, 28,4% nacieron de parto prematuro,
58,8% presentaban hepatomegalia, 42,1% esplenomegalia, 40,2% ictericia, 39,2%
anemia, 4,9 hidrops fetalis y 3,9% meningo-encefalitis.
Los hallazgos clnicos al diagnstico en 168 pacientes atendidos en nuestro Servicio
mostr los siguientes datos 69,70: asintomticos 75.6%, hepatoesplenomegalia 8.6%,
sepsis 1.2%, miocarditis 2.3%, hepatitis 2.3%
En diversas regiones de Latinoamrica se sealan casos con importante signosintomatologa similares a los sealados por Saleme 43 y otros autores5,10,71,72,58,35,73. Se
han descripto casos aislados con la evidencia de megavsceras 69,74.
Muoz, en Chile, 72 describe 9 nios sintomticos con importante compromiso del SNC,
en 5 se hallaron alteraciones citoqumicas del LCR: aumento de protenas y clulas
mononucleares. El examen ocular revel alteraciones en 4 nios que se normalizaron a
los 2 meses75.
Hemos asistido ocho pacientes que nacieron de madres con la enfermedad de Chagas
crnica y el VIH. En 5 de ellos se comprob la presencia de ambos agentes
infecciosos. Tres tuvieron graves manifestaciones clnicas y dos fueron asintomticos.
Desde el punto de vista parasitolgico, una caracterstica observada fue el alto nmero
de protozoarios presentes en el Microhematocrito (MH) al momento del diagnstico. Es
mas, en un nio la sospecha de la infeccin por VIH surgi por la gran parasitemia que

Clnica
Clnica

Asintomticos
Asintomticos 75.6%
75.6%
Hepatoesplenomegalia
Hepatoesplenomegalia 8.6%
8.6%
Sepsis
Sepsis 1.2%
1.2%
Miocarditis
Miocarditis 2.3%
2.3%
Hepatitis
Hepatitis 2.3%.
2.3%.

presentaba. Otro dato relevante fue que los tres tenan severas manifestaciones del
SNC76.
DIAGNOSTICO
Lo ms importante para establecer el diagnstico de Chagas congnito es
reconocer su existencia. Porque este concepto? Porque slo si se cuenta con un
adecuado plan de Salud Pblica que se ocupe de esta entidad, se llegar al
diagnstico en los nios infectados asintomticos. La mayor parte de los datos
publicados son el producto de trabajos puntuales llevados a cabo por un servicio
durante un breve perodo.
Los neonatos sintomticos son diagnosticados tempranamente, dado que su estado
clnico "exige" al mdico la bsqueda de esta entidad como diagnstico diferencial con
otras infecciones intrauterinas. En cambio los asintomticos solo son detectados
cuando existe una pesquisa de todos los hijos que nacen de una madre
infectada. Actualmente, algunos pocos servicios establecieron este estudio en forma
sistemtica.
Como en toda enfermedad infecciosa, el diagnstico de certeza esta dado por la
demostracin del agente infectante. En esta patologa tenemos la facilidad de: i) el
protozoario presenta un movimiento caracterstico y un tamao que permite su fcil
visualizacin por microscopa ptica y ii) durante las primeras semanas de vida esta
infeccin tiene generalmente una alta parasitemia. Por lo tanto, el diagnstico de
infeccin congnita en las primeras semanas de vida debe basarse en la
bsqueda del T. cruzi por medio de un mtodo parasitolgico directo: la tcnica
del MH. Si el nio tuvo MH negativo en las primeras semanas se debe realizar
serologa a partir de los 7-8 meses de edad. Si en ese momento presenta anticuerpos
especficos se considera infectado, en caso contrario se lo considera libre de infeccin.
El diagnstico en los nios mayores a los 8 meses de edad se confirma mediante
2 tcnicas serolgicas reactivas.
Diagnstico parasitolgico
El MH tiene varias ventajas: utiliza pequeos volmenes de sangre (0,3 ml), necesita
poco tiempo para su realizacin (30 min.) y posee alta sensibilidad 77. Por todo esto
consideramos que el MH es la tcnica de eleccin para el estudio de todo recin
nacido hijo de madre infectada. Es el procedimiento sugerido por los organismos de
Salud Publica. Un inconveniente de esta tcnica es que su eficiencia depende del
operador, se comunica una sensibilidad que vara entre el 50 y el 93% en el perodo
perinatal.
Los mtodos parasitolgicos indirectos (Xenodiagnstico, inoculacin en ratn lactante
y el hemocultivo), son tcnicas de alta sensibilidad pero requieren una compleja
infraestructura y los resultados se obtienen entre los 15 a 60 das de obtenida la
muestra.
Diagnstico serolgico
La bsqueda de anticuerpos especficos no es til para el diagnstico en los
primeros meses de vida. El estudio serolgico habitual detecta anticuerpos de clase
IgG, lo que no nos permite distinguir si son producidos por el nio o son de la madre
transmitidos a travs de la placenta 78. La deteccin de la fraccin IgM especfica
(elaborada por el feto en respuesta a la infeccin) permitira un diagnstico precoz,
pero tiene baja sensibilidad 79,80,81. Adems en nuestra experiencia el 11% de los
infectados presenta serologa negativa al momento del diagnstico.
El diagnstico de Chagas congnito pasados los primeros 8 meses de edad se
establece si tiene dos reacciones serolgicas diferentes reactivas 42,80,81. Las
tcnicas empleadas ms comunmente son: ELISA, HAI e IFI.
En la Figura se esquematiza la metodologa a seguir para el diagnstico del Chagas
congnito.

Nuevas tcnicas
Hay varias tcnicas que se desarrollaron para facilitar el diagnstico de esta entidad,
ninguna es de uso corriente.
La bsqueda de antgenos urinarios ha demostrado ser una metodologa adecuada,
tanto para el diagnstico como para el control de la respuesta al tratamiento en nios
con infeccin congnita 82. En nuestro Servicio tambin se han desarrollado tcnicas
para la deteccin de antgenos circulantes de T. cruzi (dot blot) que han demostrado
una buena sensibilidad y especificidad 83.

M a d r e c o n s e r o lo g a p o s it iv a
E s t u d io d e l R e c i n N a c id o
p o r M ic r o h e m a t o c r it o
P a r a s it e m ia
n e g a t iv a

P a r a s it e m ia
P o s it iv a

S e r o lo g a
a lo s 7 m e s e s

In fe c ta d o .
T r a t a m ie n t o

N i o m a y o r 7 m e s e s
s e r o lo g a p o r 2 t c n ic a s
S e r o lo g a
P o s it iv a

S e r o lo g a
N e g a t iv a
N o in fe c t a d o .

Se postul la utilizacin de antgenos recombinantes (SAPA) para el diagnstico de

la infeccin aguda (vectorial o congnita) 84. Sin embargo posteriormente se encontr
que un 32% de los pacientes con infeccin crnica presentaban este anticuerpo 85.
Empleando el dot-blot con antgenos recombinantes, se observ una buena
sensibilidad para la deteccin de anticuerpos especficos en la fraccin IgA e IgM de
los neonatos infectados 86.
La tcnica de ELISA para la deteccin de IgA especfica demostr en un nmero
reducido de pacientes tener una mejor sensibilidad despus de los 6 meses de edad
del nio87.
TRATAMIENTO
Las drogas utilizadas para el tratamiento de la infeccin en la edad peditrica que han
demostrado probada eficacia son el nifurtimox (Nf) y el beznidazol (Bz). Actualmente
hay dificultades para obtener la primera de ellas.
Nifurtimox: para el tratamiento durante los primeros meses de vida se han propuesto
diferentes esquemas teraputicos: Howard 11 recomendaba 25 mg/kg/da durante 3
meses agregando fenobarbital para prevenir posibles efectos neurolgicos. En
Argentina63,66 se obtuvieron buenos resultados teraputicos, utilizando 15 mg /kg/da
durante 60-90 das.
Actualmente se sugiere utilizar entre 10 a 12 mg/kg/da 88.
Beznidazol: se utiliza en una dosis de 5 a 7.5 mg/kg/d por 60 das. La respuesta al
tratamiento es similar al Nf.
Los efectos colaterales de estas dos drogas son similares: inapetencia, irritabilidad,
trastornos en el sueo, leucopenia, plaquetopenia, eritema cutneo, trastornos
digestivos. El 69% de los pacientes asistidos en nuestro laboratorio no presentaron
ningn efecto colateral. En aquellos pacientes que presentaron efectos adversos no
fue necesario abandonar el tratamiento. En algunos adolescentes con infeccin

adquirida por va transplacentaria observamos rush cutneo con el Bz, la suspensin

por dos o tres das y el agregado de algn antihistamnico permiti finalizar el esquema
teraputico.
En dos neonatos de bajo peso observamos leucopenia y plaquetopenia al inicio de la
medicacin. A partir de esta situacin, a los nios en el perodo perinatal, iniciamos el
tratamiento con la mitad de la dosis. Si a los 7 das el control hematolgico no muestra
alteraciones, se instala la dosis definitiva hasta completar 60 das.
Seguimiento
A todos los pacientes se les debe realizar uno o dos estudios hematolgicos a partir de
los 15 das de iniciado el tratamiento. En nuestra experiencia no hemos observado
alteraciones del hepatograma.
Si un nio inicia el tratamiento con MH positivo, recomendamos realizar nuevos
MH a partir de los 15 das de iniciada la medicacin. Su negativizacin
generalmente se observa alrededor de la 2da a 3era semana de tratamiento. En caso
de persistir positiva la parasitemia se deber tener en cuenta las siguientes
posibilidades: a) una inadecuada administracin de la medicacin (baja dosis), b)
rechazo de la medicacin (vmitos), c) presencia de cepa resistente al frmaco. Ante
esta ltima eventualidad sugerimos el cambio de medicacin.
Finalizado el tratamiento se debe realizar el control serolgico cada 6 meses hasta
obtener 2 resultados consecutivos negativos. El criterio actual de curacin es la
negativizacin de la serologa en los controles postratamiento.
La negativizacion de las tcnicas parasitolgicas solo nos indica una adecuada
respuesta al parasiticida. Pero hacemos hincapi que es necesario demostrar la
negativizacin de la serologa para definir curacin.
Otro hecho importante para tener presente es el tiempo en obtener la
seronegativizacin. Cuanto menor es el tiempo de evolucin de la infeccin, ms
rpida es la obtencin de la seronegativizacin. Los nios tratados en los primeros
meses de vida negativizaron la serologa entre 2 y 12 meses postratamiento. En
cambio, los nios cuya edad promedio fue de 6 aos, la seronegativizacin fue
despus de los 3 aos postratamiento. Hemos observado que un paciente negativiz
su serologa a los 11 aos de finalizado el mismo.
En pacientes con MH positivo al diagnstico, repetir esta tcnica
semanalmente hasta su negativizacin,
Control serolgico al finalizar el tratamiento y luego cada 6 meses hasta
observar su negativizacin en 2 controles sucesivos.

Nuestra experiencia con Nf de los ltimos aos muestra los siguientes resultados: en
86 nios con infeccin transplacentaria (edad al diagnstico: 15 das - 10 aos) con
seguimiento prolongado se verific la curacin en el 87,2% casos. Se cur el 98% de
P a r a s ito l g ic o
c /7 d a s
h a s ta s u n e g a tiv iz a c i n
.
P o s itiv o

R e s is te n c ia ?

E r r o r e n la
a d m in is tra c i n

S e r o l g ic o
c /3 m e s e s
p o s -tr a ta m ie n to
.
N e g a tiv o

2 r e s u lta d o s
n e g a tiv o s
s u c e s iv o s

CURADO

P o s itiv o
m s a lla d e lo s 3 6 m e s e s
F r a c a s o te ra p u tic o ?

los que iniciaron el tratamiento antes de los 3 aos de edad y el 100% de los que lo
iniciaron durante los primeros meses de vida.
Curacin de acuerdo a la edad de inicio del tratamiento

Curados (75)
No curados (11)

Edad media
Mediana
12 m
6m
57m
48m
p < 0.001

IQ (25-75)
2-15m
13m-9

El clculo de la probabilidad actuarial valorando la intencin de tratar, demuestra que a

medida que se extiende el tiempo de seguimiento la proyeccin de la
seronegativizacin aumenta.

Probabilidad actuarial de curacin de acuerdo al tiempo de seguimiento

Probabilidad actuarial

Probabilidad de seronegativizacin
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
meses

Es muy importante recordar que cuanto mayor es el tiempo de seguimiento, mayor

ser la probabilidad de detectar la seronegativizacin 70.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es uno de los ltimos avances en el
diagnstico y el control del tratamiento para la enfermedad de Chagas, se utiliz en
Asuncin (Paraguay) para monitorear la respuesta al tratamiento de 6 pacientes 90. Por
esta tcnica es posible detectar un parsito o un fragmento del ADN del T. cruzi en 20
ml de sangre88,89. Entre 1.998 y el 2.000 evaluamos el diagnstico por PCR en 140
nios nacidos en Buenos Aires de madres infectadas. Presentaron infeccin congnita
71 de ellos.

Evaluacin de la PCR para la deteccin de T. cruzi DNA en Chagas congnito

Sensibilida Especificida
VPP
VPN
d
d
(*)
(*)
(*)
(*)
GA
100
93.1
88
100
(100)
(83.9-102.3) (71.3-103.7)
(100)
GB

75.4
(64.3-86.6)

100
(100)

100
(100)

74
(62.4-85.8)

Tota
80.3
97.8
97
86
l
(71-89.5)
(94.7-100.8) (92-101.2) (79.4-92.9)
GA: < 6 meses. GB: > 7 meses. (*) Intervalo de confianza 95%
Esta tcnica la utilizamos para el seguimiento de 42 nios. a) 23 pacientes iniciaron el
tratamiento con PCR positiva y la negativizaron post-tratamiento; 11 de ellos
negativizacin tambin la SC. b) 19 pacientes presentaron PCR negativa pretratamiento, seis de ellos se curaron.
Generalmente la PCR se negativiz antes que la serologa; esta tcnica podra ser una
herramienta til para adelantar el diagnstico de curacin en los pacientes tratados 91.
La persistencia de la serologa reactiva en los pacientes tratados y curados podra
deberse a la estimulacin del sistema inmune por anticuerpos anti-idiotipo generados
por el T. cruzi y/o por antgenos en comn entre el protozoario y agentes saprfitos 92.
En los ltimos aos se demostr que los anticuerpos lticos (AL) evaluados mediante la
lsis mediada por complemento (LMCo) estn asociados a la presencia del estadio
tripomastigote del T. cruzi93,94. Un grupo de investigadores de Brasil observ que un
grupo de pacientes tratados en el perodo indeterminado, seguidos durante 3 a 10 aos
presentaban: -estudios parasitolgicos reiteradamente negativos, -negativizacin de la
LMCo y -persistencia de la SC reactiva 93. A partir de estas observaciones se propuso a
la desaparicin de los AL como un nuevo marcador de curacin 95.
Los AL pueden evidenciarse tambin por tcnicas inmunoenzimticas utilizando
antgenos del estadio tripomastigote (F2/394, ESAg, GPs 160, 75/90, T-DAF y 57/51) 96.
La fraccin antignica F2/3 94 est constituida por glicoconjugados, anclados a la
membrana por glicofosfatidilinositol, con caractersticas de mucinas.
Despus del tratamiento con Bz comparamos la cintica de negativizacin de la SC y
de los anticuerpos anti-F2/3 por un ELISA de quimioluminiscencia en 21 pacientes con
Chagas congnito 97.

Negativizacin de SC y anticuerpos anti-F2/3 en nios con Chagas congnito

tratados con Bz
Tiempo medio de negativizacin
N Edad media al
SC (IC 95)
F2/3 (IC 95)
NS
Diagnstico
(rango)
Grupo A 8 2,8 m (15 d-8 m) 6,6 m (3,4-9,8 m)
4 m (0,9-7,1 m)
P = 0,18

Grupo B 13 49 m (9-120 m)

63,1 m (42,1-84,2 21,9 m (5,7-38,1 P = 0,0025

m)
m)

Grupo A: menores de 8 meses al diagnstico. Grupo B: mayores de 8 meses al

diagnstico. SC: Serologa convencional. NS: nivel de significacin.
El tiempo de negativizacin de la SC y de los anticuerpos anti-F2/3 en los menores de
8 meses no tuvo diferencias significativas, pero en los mayores de 8 meses la
negativizacin de los anti-F2/3 anticip significativamente a la SC.
Por lo tanto, la negativizacin de los anticuerpos anti-F2/3 sera un marcador
temprano de curacin, til particularmente en pacientes con mayor tiempo de
infeccin97.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
a) Un adecuado y sostenido estudio para la Enfermedad de Chagas en madres y nios
en reas urbanas y rurales genera numerosos beneficios a la poblacin.
b) El tratamiento en la edad peditrica tiene una gran eficiencia.
c) En los nios de segunda infancia debe establecerse un seguimiento prolongado
para confirmar la curacin.
d) Se deben desarrollar nuevas tcnicas que mejoren el diagnstico y establezcan ms
precozmente la curacin.
e) Estudiar los mecanismos inmunolgicos, parasitolgicos y biolgicos que facilitan la
transmisin transplacentaria.
f) Impulsar la redaccin de leyes nacionales en los pases de rea endmica para
establecer sistemticamente la pesquisa neonatal de esta enfermedad.
BIBLIOGRAFA
1. Tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas. Conclusiones de una Consulta
Tcnica. Documento OPS /HCP /HCT /140 /1999.
2. Moncayo A. Progreso en la interrupcin de la transmisin de la enfermedad de
Chagas en los pases del Cono Sur. Medicina (Buenos Aires), 59:120-124, 1999.
3. Chagas C. Les formes nerveuses dune nouvelle Tripanosomiase. Nouv. Iconogr.
Salpet. 26:1,1913.
4. Chagas C. Nova entidade morbida do homen. Resumo geral dos esudos etiologicos
e clinicos. Mem Inst Oswaldo Cruz 3:17,1949.
5. Dao, L. Otros casos de enfermedad de Chagas en el Estado de Guarico
(Venezuela): formas agudas y crnicas; observacin sobre enfermedad de Chagas
congnita. Rev Policlin (Caracas) 17:17, 1949.
6. Jrg M. Trypanosomiasis cruzi congnita mortal en un lactante ded 17 das. Primera
Conferencia Nacional de Enfermedad de Chagas. 205, 1953.
7. Castagnino H. Thompson, A. Cardiopata chagsica. Ed. Kapelusz, Buenos Aires,
1980.
8. Romaa C. Enfermedad de Chagas. Lopez Libreros Ed. Buenos Aires, 1963.
9. Howard J. Enfermedad de Chagas congnita. Bol Chil Parasitol. 12:42,1957.
10. Howard J. La enfermedad de Chagas congnita. Coleccin de monografas
biolgicas. Universidad de Chile. Santiago, 1962.
11. Howard J. Clinical aspects of congenital Chagasdisease. American
Trypanosomiasis Research PAHO Scientific Publication 318, 212,1976.
12. Rezende J. Placentite chagasica. Un caso provavel de transmissao placentaria de
esquizotripanose humana. Rev Ginecol Obstet. 105: 9, 1959.
13. Bittencourt
AL: Sobre a forma congenita de doena de Chagas. Estudo
anatomopatologico de 6 casos. Rev Inst Med Trop. So Paulo 2:319, 1960.

14. Bittencourt AL Placentite chagsica e transmissao congenita da doena de Chagas.

Rev Inst Med Trop. So Paulo 5:62, 1963.
15. Bittencourt A, Barbosa H, Santos I. Incidencia da transmissao congenita da doena
de Chagas em partos prematuros na Maternidads Tsylla Balbino (Salvador, Baha)
Rev Inst Med Trop. So Paulo 14:131, 1972.
16. Bittencourt AL Incidencia da transmissao congenita da doena de Chagas em
abortos. Rev Inst Med Trop. So Paulo 14:257, 1972.
17. Bittencourt AL, Barbosa HE. A importancia do estudo do feto macerado para o
diagnostico da forma congenita da doena de Chagas. Rev Inst Med Trop. So
Paulo 2:260, 1972.
18. Bittencourt AL. Aspectos anatomopatolgicos da pele na doena de Chagas
congenita. Rev Inst Med Trop. So Paulo 17:146, 1975.
19. Bittencourt AL, Sadigursky M, Barbosa HS. Doena de Chagas congenita. Estudo
de 29 casos. Rev Inst Med Trop. So Paulo 17:146, 1975.
20. Bittencourt AL. Congenital Chagasdisease. A review. Am J Dis Child. 130:97,1976.
21. Bittencourt AL, Rodriguez de Freitas LA, Galvao de Araujo MO, Jacomo K,
Pneumonitis in congenital Chagasdisease. A study of ten cases. Am J Trop Med
Hyg. 30:38, 1981.
22. Freilij H, Altcheh J. Chagas congnito. En: Storino R, Milei J (eds). Enfermedad de
Chagas. Ed. Buenos Aires: Mosby Doyma. 267-78, 1994.
23. Blanco S, Segura E, Cura E, Chuit R, Tulian L, Flores I, Garbarino G, Villalonga J,
Gurtler R. Congenital transmission of Trypanosoma cruzi: an operational outline for
detecting and treating infected infants in north-western Argentina. Trop Med Int
Health 5:293-301, 2000.
24. Blanco SB, Segura EL, Gurtler RE. [Control of congenital transmission of
Trypanosoma cruzi in Argentina] Medicina (B Aires) 59 Suppl 2:138-42, 1999.
25. Votta R, Marchese C, Sousa Martinez F, Lautrec L, Gonzlez C, Arendt F, Toranzos
A, Fernndez Daz H. La enfermedad de Chagas en la embarazada y el recin
nacido. Rev Soc Arg Ginec Obst (Buenos Aires) 53:56, 1974.
26. Votta RA, Parada OH, Marchese CA, Paton AA, Cervio MG, Tijan C. Enfermedad de
Chagas durante el embarazo y el recin nacido (Resumen). Enfermedad de
Chagas. Aportes del Programa Nacional de ionvestigacin de Enfermedades
Endmicas SECyT. Argentina 1979-1983. 114, 1984.
27. Azogue E. Women and congenital Chagas' disease in Santa Cruz, Bolivia:
epidemiological and sociocultural aspects. Soc Sci Med 37:503-11, 1993.
28. Nisida IV, Amato Neto V, Braz LM, Duarte MI, Umezawa ES. A survey of congenital
Chagas' disease, carried out at three health institutions in Sao Paulo City, Brazil.
Rev Inst Med Trop Sao Paulo 41:305-11, 1999.
29. Guzman-Bracho C, Lahuerta S, Velasco-Castrejon O. Chagas disease. First
congenital case report. Arch Med Res 29:195-6, 1998.
30. Frank M, Hegenscheid B, Janitschke K, Weinke T. Prevalence and epidemiological
significance of Trypanosoma cruzi infection among Latin American immigrants in
Berlin, Germany. Infection 25:355-8, 1998.
31. Jaramillo R, Bryan JP, Schur J, Pan AA. Prevalence of antibody to Trypanosoma
cruzi in three populations in Belize. Am J Trop Med Hyg 57:298-301, 1997.
32. Di Pentima MC, Hwang LY, Skeeter CM, Edwards MS. Prevalence of antibody to
Trypanosoma cruzi in pregnant Hispanic women in Houston. Clin Infect Dis 28:12815, 1999.
33. Rassi A, Borgen G, Kberle F. Sobre a transmissao congenita da doena de
Chagas. Rev Goiana Med. 4:319, 1958.
34. Medina Lopez, M. Transmissao materno-infantil da doena de Chagas. Tese de
Mestrado, Universidad de Brasilia, Brasil. 1983.

35. Pifano CF. Algunos aspectos de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Gac Med
(Caracas) 68:2, 1960.
36. Rubio M, Howard J. Observacin de clulas gigantes parasitadas por Trypanosoma
cruzi en nios con enfermedad de Chagas congnita. Biolgica (Santiago) 34:50,
1963.
37. Assini M, Otero G, Bertona C. Transmisin transplacentaria de la enfermedad de
Chagas. Demostracin histopatolgica. Rev Bras Pesquis Med Biol. 3:45, 1970.
38. Schenone H, Gaggero M, Sapunar J, Contreras MC, Rojas A. Congenital Chagas
disease of second generation in Santiago, Chile. Report of two cases. Rev Inst Med
Trop Sao Paulo 43:231-2, 2001.
39. Bittencourt, AL. Doena de Chagas congenita na Baha. Rev Baiana Sade Publ.
11:159, 1984.
40. Moya P, Villagia L, Risco J. Enfermedad de Chagas congnita: hallazgos
anatomopatolgicos en placenta y cordn umbilical. Rev Fac Cienc Med Univ
(Crdoba) 37:21, 1979.
41. Storni P, Bolsi F. Embarazo y parasitemia por Trypanosoma cruzi. Medicina (Buenos
Aires) 39:193, 1979.
42. Szarfman A, Urman J, Otalora A, Largua A, Yanovsky J. Specific agglutinins and
immunoglobulin levels in congenital Chagasinfections. Medicina (Buenos Aires).
35:245, 1975.
43. Saleme A, Yanicelli G, Iigo L. Enfermedad de Chagas-Mazza en Tucumn. Arch
Arg Ped. 69:162, 1971.
44. Freitas JLP. Molestia de Chagas como problema de sade publica no Brasil. Rev
Assoc Med (/Brasil) 11:513, 1965.
45. Votta RA, Parada OH, Winograd RH. Obstetricia, Ed. Lopez Libreros. Buenos Aires.
405-411, 1982.
46. Andrade, SG. The influence of the strain of Trypanosoma cruzi in placental infection
in mice. Trans Roy Soc Trop Med Hyg. 76:123, 1982.
47. Solana ME, Celentano AM, Tekiel V, Jones M, Gonzalez Cappa SM. Trypanosoma
cruzi: effect of parasite subpopulation on murine pregnancy outcome. J Parasitol.
88:102-106, 2000.
48. Mazza S, Montano A, Benitez C. Transmisin del Schizotrypanum cruzi al nio por
leche de madre con enfermedad de Chagas. Universidad de Buenos Aires,
Publicacin de la MEPRA. 28:41, 1936.
49. Jrg ME. Carta ao edito. Transisin del Trypanosoma cruzi mediante la leche de
madre. Rev Soc Bras Med Trop. 25:83, 1992.
50. Miles MA. Trypanosoma cruzi milk transmission of infection and immunity from
mother to young. Parasitol. 656:1, 1972.
51. Frank F, Sartori MJ, Asteggiano C, Lin S, de Fabro SP, Fretes RE. The effect of
placental subfractions on Trypanosoma cruzi. Exp Mol Pathol 69:144-51, 2000.
52. Orchansky PL. Characterisation of the receptor for the macrophage colonystimulating factor in monocytes/macrophages of patients congenitally infected with
Trypanosoma cruzi. J Infect 30:41-6, 1995.
53. Vekemans J, Truyens C, Torrico F, Solano M, Torrico MC, Rodriguez P, Alonso-Vega
C, Carlier Y. Maternal Trypanosoma cruzi infection upregulates capacity of
uninfected neonate cells To produce pro- and anti-inflammatory cytokines. Infect
Immun 68:5430-4, 2000.
54. Bittencourt AL, Mota E, Barbosa Jr AA, Ferreira MR. Placedntite hematogenica en
maes chagasicas. Rev Soc Bras Med Trop. 19:239, 1986.
55. Lana AM, Lages Silva E, Barbosa AJA. Doena de Chagas congenita: avaliaao
imunocitoquimica do parasitismo em tecidos de feto macerado. Rev Soc Bras Med
Trop. 19:95, 1986.

56. Moya P, Moretti E, Paolasso R, Basso B, Blanco S, Sanmartino C, Soich de Cura A.

Neonatal Chagasdisease:; laboratory diagnosis during the first year of life.
Medicina (Buenos Aires) 49:595, 1989.
57. Barousse A, Eposto M, Mandel S, Sousa Martinez F. Enfermedad de Chagas
congnita en rea no endmica. Medicina (Buenos Aires). 53:56,1974.
58. Azogue E. Transmisin congnita de la enfermedad de Chagas en Santa Cruz,
Bolivia. Hallazgos parasitolgicos. Bol Inf CENETROP. 8:19, 1982.
59. Rubio M, Howard JE. Congenital Chagasdisease. II Pathological study of 9 cases.
Bol Chil Parasitol. 23:113, 1968.
60. Szarfman A, Cossio P, Arana R, Urman J, Kreutzer E, Laguens R, Segal A, Coarasa
L. Immunologic and immuinopathologic studies in congenital Chagasdisease. Clin
Immunol Immunopathol. 4:489, 1975.
61. Moya P, Barousse A. Enfermedad de Chagas congnita. Aportes del Programa
Nacional de Investigacin de Enfermedades Endmicas. SECyT Argentina, 19791983.
62. Storino R, Milei J. Miocardiopata Chagasica Crnica. Un enfoque para el clnico
general. Ed. Club de Estudio (Buenos Aires), 166, 1986.
63. Moya P. Enfermedad de Chagas congnita: experiencia clnica. Congreso Argentino
de Protozoologa y Reunin sobre Enfermedad de Chagas. Huerta Grande,
Crdoba 1984.
64. Pehrson P, Walhgren M, Bengtsson N. Intracraneal calcification probably due to
congenital Chagasdisease. Am J Trop Med Hyg. 3:449, 1982.
65. Marchese C. Infecciones agregadas a la gestacin: enfermedad de Chagas. En
Votta, R y col. Obstyetricia. Ed. Lpez Libreros Buenos Aires. 1982.
66. Moya P, Paolasso R, Blanco S, Lapasset M, Sanmartino C, Basso B, Moretti E, Cura
D. Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Nifurtimox durante los primeros
meses de vida. Medicina (Buenos Aires). 45:553, 1985.
67. Lugones H, Ledesma O. Enfermedad de Chagas en la embarazada y Chagas
congnito. II Simposio Internacional de Enfermedad de Chagas (FLAP), Buenos
Aires, 1979.
68. Zaidenberg M. La enfermedad de Chagas congnita en la Provincia de Salta,
Argentina, aos 1980-1997. Rev Soc Bras Med Trop. 32:689-695,1999.
69. Freilij H, Altcheh J, Corral R. Respuesta al tratamiento en nios con infeccin
chagsica congnita en zona no endmica. Reunin Sociedad Argentina de
investigacin Clnica. Medicina (Buenos Aires). (Resumen). 50:389, 1990.
70. Altcheh J, Biancardi M, Conca Moreno M, Torres N, Freilij H. Eficacia del
Tratamiento Etiolgico con Nifurtimox en 86 Casos de Chagas Congnito. VI
Congreso Argentino de Protozoologa y Enfermedades Parasitarias. Octubre de
2000.
71. Azogue E, La Fuente C, Darras C. Congenital Chagasdisease in Bolivia:
epidemiological aspects and pathological findings. Trans Roy Soc Trop Med Hyg.
79:176, 1985.
72. Muoz P, Thiermann E, Atias M, Acevedo C. Enfermedad de Chagas sintomtica en
recin nacidos y lactantes. Bol Chil Parasitol. 47:35, 1992.
73. Diniz D, Camargo M, Vaz F. Doena de Chagas congenita. Relato de um caso con
sobrevida de 4 meses. Pediatria, So Paulo 3:252, 1981.
74. Atias A, Almonte C. Megaesofago en un lactante con enfemedad de Cahgas
probablemente congnita. Bol Chil Parasitol. 17:46, 1962.
75. Atias A, Morales M, Muoz P, Barria M. El compromiso ocular en la enfermedad de
Chagas congnita. Rev Chil Pediatr. 56:137, 1985.
76. Freilij H., Altcheh J., Muchinik G. Perinatal HIV Infection and Congenital Chagas'
disease. Ped. Inf. Dis. 14: 161-162. 1995.

77. Freilij H, Mller L, Gonzalez Cappa SM. Direct micromethod for diagnosis of acute
and congenital chagasdisease. J Clin Microbiol. 18:327, 1983.
78. Freilij H, Altcheh J. Congenital Chagas disease: Diagnostic and clinical aspects.
Clin Infect Dis. 21: 551-5,1995.
79. Stagno S, Hurtado R. Enfermedad de Chagas congnita. Estudio inmunolgico y
diagnstico mediante inmunofluorescencia anti IgM. Bol Chil Parasitol. 26:20, 1971.
80. Camargo ME, Takeda G. Diagnstico de laboratorio. 175-198 en Brener Z, Andrade
Z (ed). Trypanosoma cruzi e doena de Chagas, Guanabara Koogan, Rio de
Janeiro. 1979.
81. Barousse A, Esposto M, Mandel S. Evolucin serolgica de recin nacidos de
madres chagsicas en rea no endmica. Medicina (Buenos Aires) 36:615, 1976.
82. Freilij H, Corral R, Katzin A, GrinsteinS. Antigenuria in infants with acute and
congenital Chagasdisease. J Clin Microbiol. 25:133, 1987.
83. Corral R, Orn A, Grinstein G. Detection of soluble exoantigens of Trypanosoma cruzi
by a dot immunobinding assay. Am J Trop Med Hyg. 45:5, 1991.
84. Reyes M, Lorca M, Muoz P, Frasch A, Fetal IgG especificities against Trypanosma
cruzi antigens in infected newborn. Proc Natl Acad Sci USA, 87:2846, 1990.
85. Vergara L, Lorca M, Veloso C. Assay for detection of Trypanosma cruzi antibodies in
human sera based on reaction with synthetic peptides. Clin Microb. 29:2034, 1991.
86. Lorca M, Veloso C, Munoz P, Bahamonde MI, Garcia A. Diagnostic value of
detecting specific IgA and IgM with recombinant Trypanosoma cruzi antigens in
congenital Chagas' disease. Am J Trop Med Hyg 52:512-5,1995.
87. Di Pentima MC, Edwards MS. Enzyme-linked immunosorbent assay for IgA
antibodies to Trypanosoma cruzi in congenital infection. Am J Trop Med Hyg 60:2114,1999.
88. Coura JR, de Castro SL. Critical Review on Chagas Disease Chemotherapy. Mem
Inst Oswaldo Cruz. 97:3-24,2002.
89. Diez C, Manattini S, Imaz MS, Zanuttini JC, Marcipart A. [PCR (polymerase chain
reaction) in neonatal Chagas disease. An alternative for its early diagnosis?]
Medicina (B Aires) 58:436-7, 1998.
90. Russomando G, de Tomassone MM, de Guillen I, Acosta N, Vera N, Almiron M,
Candia N, Calcena MF, Figueredo A. Treatment of congenital Chagas' disease
diagnosed and followed up by the polymerase chain reaction. Am J Trop Med Hyg
59:487-91,1998.
91. Schijman A, Altcheh J, Burgos J, Altcheh J, Bisio M, Biancardi M, Levin M., Freilij
H. Aetiological treatment of congenital Chagas disease diagnosed and monitored by
PCR. J Antimicrob Chemoter 52:441-9,2003.
92. Galvo L, Nunes R, Canado J, Brener Z, Krettli A. Lytic antibody titre as a means of
assessing cure after treatment of Chagas disease: a 10 years follow-up study. Trans
R Soc Trop Med Hyg. 87: 220-223,1993.
93. Krettli AU, Canado JR, Brener Z. Effect of specific chemotherapy on the levels of
lytic antibodies in Chagas disease. Trans R Soc Trop Med Hyg. 76 (3): 334340,1982.
94. Almeida, IC, Krautz, GM, Krettli, AU, Travassos, LR. Glycoconjugates of
Trypanosoma cruzi: A 74kD antigen of trypomastigotes specifically reacts with lytic
anti--galactosyl antibodies from patients with chronic Chagas disease. J Clin Lab
Anal 7:307-16, 1993.
95. Krettli, AU. Diagnosis of Trypanosoma cruzi chronic infections in humans:
Usefulness of the complement regulatory protein antigens and lytic antibodies in the
control of cure. Mem Inst Oswaldo Cruz. 94:301-304,1999.
96. Krautz, GM, Kissinger, JC, Krettli, AU. The targets of the lytic antibody response
against Trypanosoma cruzi. Parasitol. Today. 16: 31-34, 2000.

97. Altcheh J, Corral R, Biancardi M, Freilij H. Anticuerpos anti F2/3 como marcador de
curacin en nios con infeccin congnita por Trypanosoma cruzi. Medicina
(Buenos Aires), 63:37-40, 2003.