ESCUELA BASICA COMPLETA FISCAL

AIDA LEON DE RODRIGUEZ LARA

FICHA DE ENTREVISTA INICIAL

30 de mayo del 2016

1.- DATOS GENERALES
Nombre del nio: _____________________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________
Ciudad

Ao

Mes

Da

Domicilio: ___________________________________________________________________________
Telfono: _________________ En caso de emergencia avisar a: _______________________________
Con domicilio: _________________________________________ Telfono: _____________________
Grupo sanguneo: _______________________
Lateralidad: Diestro: ________________ Zurdo: ______________ No define aun: _______________
2.- DATOS FAMILIARES
Nombre

Edad

Escolaridad

Ocupacin

Padre o tutor
Madre o tutor
Especificar:
Personas que viven en casa:
Padre
Madre
Hermanos

Abuelos

Tos

Primos

Otros

EDAD DE LOS FAMILIARES:

A cargo de quien queda el nio cuando no estn los padres? ________________________________

Parentesco: ____________________________________Edad: ________________________________
Lugar que ocupa entre los hermanos: ______________
El nio Sabe su nombre? S ___ No ___ En casa cmo lo llaman? ___________________________
Su domicilio? S ___ No ___ Telfono? Si ___ No___
3.- CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y COMUNIDAD
Casa sola ____ Departamento ____ Cuarto ____ Propio ____ Rentado ____ Otro ____
Numero de cuartos: _______________ Tipo de construccin: _________________________________
Carece de algn servicio la vivienda? S ____ No ____ Cules? _____________________________
Servicios con los que cuenta la comunidad:
Alumbrado pblico ____
Calles pavimentadas ____ Drenaje ____
Telfono pblico ____
Trasporte pblico ____ Centro de salud o
Parques o unidades
Dispensario medico ____
deportivas ____

4.- HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIO

Embarazo: planeado ________ no planeado ________ normal _________ con problemas _________
Parto: normal ________ con problemas ________ Cules? __________________________________
Lactancia: tomo pecho? ____ Cundo lo dejo? ____ Bibern ____ Cundo lo dejo? ____
Presenta algn problema fsico, de salud o alergia?
Mencione: ___________________________________________________________________________
Enfermedades que ha padecido: _________________________________________________________
Le han realizado a su nio alguna deteccin? Visual ________ Auditiva ________ Bucal ________
Ortopdica postural ________ Nutricional ________ Otras ________
Posee cartilla de vacunacin: ________
Edad de control de esfnteres: ____ Va solo al bao? Si ____ No ____
Cuntas horas duerme el nio? Da ____ Noche ____ A que edad empez a dormir solo? _______
Tipo de sueo: Tranquilo ________ Intranquilo ________
Duerme en: Cuarto solo ________ Compartido ________ Con quien? ________________________
Alimentos que prefiere: ________________________________________________________________
Alimentos que rechaza: ________________________________________________________________
Cuntas veces come al da? ____________________ Cmo es su lenguaje? ____________________
Cmo camina? _____________________ Cmo corre? ____________________________________
Cmo sube las escaleras? ______________________________________________________________
5.- CONDUCTA Y SOCIALIZACION
Cmo es? (carcter, conducta, seguro) ___________________________________________________
Qu actividades hace por si solo? _______________________________________________________
Qu es lo que hace durante el da? ______________________________________________________
Qu conocimientos escolares tiene? _____________________________________________________
Cules son sus capacidades? ___________________________________________________________
Cmo resuelve los problemas que se le presentan? _________________________________________
Cmo aprende? (Observando, haciendo las cosas, preguntando y analizando etc.)
_____________________________________________________________________________________
Observaciones: _______________________________________________________________________
Religin y culto que practica la familia: ___________________________________________________
Ha presentado el nio algunas de las siguientes conductas con cierta frecuencia?
Berrinches _________
Rechazo de alimentos ________
Succin del pulgar _________
Agresividad ________
Morderse las uas __________
Orinarse en la cama ________
A las conductas anteriores Cmo reaccionan?
Pap: _______________________________________________________________________________
Mam: ______________________________________________________________________________
Tiene dificultad para relacionarse con alguien? ____ Le teme a algo? ____ A que? ____________
Hay en casa alguna persona con problemas de salud o adicciones?, Quin? ___________________
Existe en el hogar alguna situacin problemtica que considere afecte al nio? Si ____ No ____
Cul? ______________________________________________________________________________
Con quien y donde suele jugar su hijo(a)?________________________________________________
Si el jardn tuviera oportunidad de brindar plticas a los padres de familia para mejorar el
ambiente familiar, Qu temas le gustara escuchar?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Educadora: ______________________

Padre de familia: ______________________