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Abstract The rendering of integrated and complementary practices in the Brazilian Unified
Health System is fostered to increase the comprehensiveness of care and access to same, though it
is a challenge to incorporate them into the services. Our objective is to provide a simple method
of implementation of such practices in Primary
Healthcare, derived from analysis of experiences
in municipalities, using partial results of a masters thesis that employed research-action methodology. The method involves four stages: 1 defininition of a nucleus responsible for implementation and consolidation thereof; 2 situational
analysis, with definition of the existing competent professionals; 3 regulation, organization of
access and legitimation; and 4 implementation
cycle: local plans, mentoring and ongoing education in health. The phases are described, justified
and briefly discussed. The method encourages the
development of rational and sustainable actions,
sponsors participatory management, the creation
of comprehensivenessand the broadening of care
provided in Primary Healthcare by offering progressive and sustainable comprehensive and complementary practices.
Key words Health management, Complementary therapies, Comprehensive medicine, Health
policy
Resumo A oferta de Prticas Integrativas e Complementares no Sistema nico de Sade estimulada para ampliar a integralidade da ateno e o
acesso s mesmas, mas um desafio incorpor-las
aos servios. Nosso objetivo apresentar um mtodo de implantao das PIC na Ateno Primria Sade, derivado da anlise de experincias
municipais, resultado parcial de estudo de mestrado cuja metodologia foi a pesquisa-ao. O mtodo envolve 4 fases: 1 - definio do ncleo responsvel pela implantao e sua solidificao; 2 anlise situacional, com mapeamento de profissionais competentes j existentes; 3 - regulamentao, organizao do acesso e legitimao; 4 - ciclo
de implantao: pactuao de planos locais, tutoria e atividades de educao permanente em sade. As fases so descritas, fundamentadas e sucintamente discutidas. O mtodo estimula o desenvolvimento de aes racionais e sustentveis, fomenta a gesto participativa, a construo da integralidade e a ampliao responsvel do cuidado
realizado na Ateno Primria Sade atravs
da oferta progressiva e sustentvel de Prticas Integrativas e Complementares.
Palavras-chave Gesto em sade, Terapias complementares, Medicina integrativa, Poltica
de sade
ARTIGO ARTCILE
3012
Introduo
A incorporao das Medicinas Alternativas e
Complementares/Tradicionais, chamadas pelo
governo brasileiro de Prticas Integrativas e
Complementares (PIC)1, na rede pblica de sade brasileira est em lenta expanso. Alm das
recomendaes da Organizao Mundial de Sade para que os pases elaborem polticas que considerem o acesso a estas prticas, h um contexto mundial favorvel a isso, devido, entre outros
fatores, ao abalo da biomedicina nas suas relaes com os usurios, a sua tendncia ao uso
abusivo de tecnologias duras, a seus efeitos iatrognicos e a uma significativa desumanizao
das suas prticas profissionais2-4. Complementarmente, parte do crescimento da procura social pelas PIC deve-se a mritos prprios: reposicionam o paciente como centro do paradigma
mdico; consideram a relao curador-paciente
como elemento fundamental da teraputica; buscam meios teraputicos simples, menos dependentes de tecnologia cientfica dura, menos caros
e, entretanto, com igual ou maior eficcia nas
situaes comuns de adoecimento; e estimulam
a construo de uma medicina que busca acentuar a autonomia do paciente, tendo como categoria central a sade e no a doena3,5-9.
No Brasil, as discusses sobre esse tema iniciaram-se na dcada de 1980, coincidindo com a
criao do Sistema nico de Sade (SUS), com
destaque para a 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, que deliberou a introduo de prticas alternativas de assistncia sade no mbito dos servios de sade1. Na dcada de 1990, o
grupo de pesquisa Racionalidades Mdicas, liderado por Madel Luz, evidenciou-se discutindo
inicialmente sistemas mdicos complexos (homeopatia, medicina tradicional chinesa e ayurvdica) e depois prticas de sade, em sua diversidade de saberes e prticas10, fortalecendo o movimento ainda tmido de insero das PIC na
sade pblica brasileira. Contudo, o marco ocorreu em 2006, com a edio da Poltica Nacional
de PIC (PNPIC), a qual enfatiza a insero das
PIC na ateno primria sade (APS), contribuindo para o aumento da resolubilidade do sistema, com um cuidado continuado, humanizado e integral1 e visando tambm normatizar a
utilizao destas prticas no SUS (j que em todas as prticas heternomas de sade pode-se
observar comportamentos inadequados, tais
como imprudncia profissional e manipulao
da indstria e propaganda, o que facilitado pela
ausncia de regulamentao)3. A PNPIC contri-
Metodologia
O mtodo aqui apresentado deriva da anlise da
experincia em andamento em Florianpolis
(SC), complementada com experincia prvia do
municpio de Campinas (SP), em que um dos
autores trabalhou em 2003-2005. Tal anlise se
insere numa pesquisa de mestrado em Sade
Coletiva, aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa sobre Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, cuja metodologia foi a
pesquisa-ao, em que h estreita relao entre
pesquisadores e pessoas da situao investigada
do tipo participativo16. Por meio de seminrios
de pesquisa, gera-se aumento do nvel de conscincia do grupo envolvido, constataes de dificuldades, discusso de valores, investigaes,
decises, experimentaes e avaliaes a fim de
solucionar um problema coletivo16,17, que, no
nosso caso, relacionou-se implantao das PIC
na APS. Analisando este processo, puderam ser
extradas diretrizes de ao potencialmente aplicveis e ou adaptveis em outros contextos.
O campo emprico foi o municpio de Florianpolis, com 421.203 habitantes, em que a Estratgia de Sade da Famlia cobre 90% da populao, com cinco Distritos Sanitrios, 112 equi-
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Cincia & Sade Coletiva, 17(11):3011-3024, 2012
Apresentao do mtodo
Experincias no SUS tm mostrado a ineficcia
de tentativas de estabelecer novos programas,
servios e reorganizar processos de trabalho sem
que sejam questionados segmentos alm da gesto21. Por isso, as atuais polticas fomentam a
gesto participativa e propostas afins, como a de
cogesto de Campos22,23, contribuem no processo de mudana organizacional e das prticas. Isso
importante para minimizar uma tendncia comum nos poderes executivos federais, estaduais
e municipais da sade: protagonizar e personalizar a implantao de polticas, programas ou
inovaes nos servios, por motivos de capitalizao poltica e eleitoral, por motivos de apoio
genuno s propostas, ou por ambos. Quando
um gestor viabiliza a implantao de aes ou
servios (como as PIC) no raro que no se
construa sustentabilidade cultural, administrativa e poltica junto a instituio, seus profissionais e a sociedade civil (incluindo o Conselho
Municipal de Sade), a fim de enraizar socialmente e institucionalmente as iniciativas e tornlas imunes ciclicidade das mudanas dos governantes. Tal ciclicidade dificulta a consolidao
de boas prticas gestoras e de cuidado e um dos
eixos fundantes do mtodo proposto uma preocupao constante com o permanente dilogo,
a transparncia e a negociao entre os envolvidos, de modo a enriquecer a experincia sobre o
tema da organizao como um todo, visando
construir solidez e sustentabilidade social, institucional e poltica, dadas as dificuldades culturais e organizacionais envolvidas24.
O mtodo compe-se de quatro fases, separadas didaticamente a fim de facilitar a compreenso do processo: 1: Estabelecimento de responsveis; 2: Anlise situacional; 3: Regulamentao;
4: Implantao. A Figura 1 apresenta o modelo
lgico do mtodo e, no por acaso, o desenho
semelhante prpria pesquisa-ao, devido a
Tabela 1. Nmero de reunies e seminrios realizados pelo ncleo responsvel pelo processo de implantao das Prticas
Integrativas e Complementares no municpio de Florianpolis/SC, no perodo de abril de 2010 a outubro de 2011.
Fase 1:
Fase 2:
Fase 3:
Fase 4:
Total
Estabelecimento de Responsveis
Anlise Situacional
Regulamentao
Implantao
Reunies/Seminrios
do ncleo responsvel
Seminrios do ncleo
responsvel e profissionais
4
3
5
20
32
0
4
1
1
6
Seminrios do ncleo
responsvel e gestores
0
1
4
7
12
FASE 1
Estabelecimento de
responsveis
Linha do tempo
FASE 2
Anlise situacional
FASE 3
Regulamentao
ETAPA D
Atividades de apoio em
Educao Permanente
em Sade
ETAPA C
Viabilizao de
tutoria
PIC implantados
ETAPA B
Pactuao do Plano
Local de Implantao
ETAPA A
Incio do ciclo de
implantao
FASE 4
Implantao
ETAPA D
Atividades de apoio em
Educao Permanente
em Sade
ETAPA C
Viabilizao de
tutoria
PIC implantados
ETAPA A
Incio do ciclo de
implantao
ETAPA B
Pactuao do Plano
Local de Implantao
ETAPA B
Pactuao do Plano
Local de Implantao
ETAPA A
Incio do ciclo de
implantao
PIC implantados
ETAPA D
Atividades de apoio em
Educao Permanente
em Sade
ETAPA C
Viabilizao de
tutoria
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ratura pertinente, de experincias de outros municpios e da prpria PNPIC. Sugere-se a elaborao de um plano de ao mnimo, pactuandose um cronograma de atividades e periodicidade
de reunies, a fim de cumprir com as atribuies
e prazos determinados pelos gestores. Nos casos
analidados, as reunies variaram de semanais a
quinzenais, ou mais distantes, quando entremeadas por outras atividades de sensibilizao e
educativas, conforme descrito adiante, com durao de 2 a 3 horas.
Fase 2 Anlise Situacional
O pressuposto desta fase uma constatao
generalizada em municpios de grande porte e
comum em municpios de mdio e pequeno porte: o fato de que as PIC despertam interesse social e tambm em profissionais de sade, que cada
vez mais procuram formao nelas para enriquecimento do seu potencial de cuidado25-28
(compreenso dos adoecimentos e ampliao de
recursos e tcnicas teraputicas) e de promoo29/
preveno. Isso vem ocorrendo independentemente da gesto do SUS capacitar, incentivar
ou contratar profissionais habilitados em PIC.
, portanto, um fenmeno social que precede e
transcende as polticas e que pode e deve ser aproveitado.
Por isso, o ponto fundador desta fase que
os principais catalizadores, organizadores e promotores do acesso s PIC nos servios de sade
municipais j provavelmente existam e esto exercendo outras funes. Ou seja, pessoas que se
capacitaram por interesse pessoal e que no exercem tais prticas por desestmulo institucional
ou outros motivos. O que se observou nas duas
experincias que um comeo promissor consiste no reconhecimento, valorizao, dilogo e
empoderamento desses profissionais para que
no s possam praticar o que sabem em termos
de PIC, mas tambm que contribuam com sua
expertise na sensibilizao e capacitao de seus
colegas na implantao das PIC.
Assim, sugere-se que o ncleo responsvel
realize um mapeamento dos profissionais capacitados em PIC, atuantes ou no, conforme unidades de sade e competncias especficas, estruturado de forma a facilitar a consulta e a atualizao dos dados, j que a flutuao de profissionais nos servios pode ser comum. A partir desses profissionais, iniciam-se as discusses de implantao e acesso, por meio de seminrios que
podem, conforme o nmero de profissionais ser
organizados por temas e conduzidos por algu-
valores comuns a ambos: participao, permanente negociao, dilogo, consensuao e corresponsabilizao, favorecendo implantao progressiva e sustentvel, com estmulo ao aprendizado organizacional, o que tambm proposto
por Campos22,23 e Rivera e Artmann24.
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____________________________________
(Assinatura e carimbo do profissional)
Ciente e de acordo, _______________________________
(Assinatura e carimbo da chefia imediata)
Ciente e de acordo, _______________________________
(Assinatura e carimbo do Diretor do Distrito Sanitrio)
Fase 4 Implantao
A fase de implantao fundamental para a
expanso sustentvel das PIC na APS, j que somente a regulamentao no garante isso. A implantao progressiva tende a favorecer os processos de mudana31, por isso essa fase tem carter descentralizado, com apropriao democrtica dos processos de gesto e atendendo s especificidades locorregionais21, considerando que
isso influencia na qualidade dos servios32, e prope-se que seja desenvolvida de forma contnua
e cclica. Em cada ciclo trabalha-se algumas poucas unidades de sade, desenvolvendo-se quatro
etapas: Etapa A Incio do ciclo de Implantao;
Etapa B Pactuao do Plano Local de Implantao; Etapa C Viabilizao de tutoria; Etapa D
Atividades de apoio relacionadas Educao
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Roteiro da Oficina
Abertura
(40min)
Discusso
de textos
(50min)
Dramatizao
(30min)
Intervalo
(20min)
Pactuao
de aes
em PIC
(1h20min)
Retornar aos subgrupos e discutir que aes em PIC podem ser feitas na unidade,
baseado em todos elementos discutidos at ento, pensando: Qual ao? Quem far?
Como? Onde? Quando? etc. Considerar a capacidade produtiva para desenvolver tal ao
e, sempre que houver limitaes, apontar como poderiam ser solucionadas (ex: recursos
materiais, capacitaes, etc). Consensuando as aes propostas pelo subgrupo, cada um
apresenta suas propostas ao grande grupo, que, aps apresentao de todos subgrupos,
refletir sobre quais aes so viveis, quais podem ser integradas e quais de fato podero
ser implantadas. Por fim, pactua-se com todos as aes a serem implantadas, lembrando
que a qualidade na execuo de cada ao prefervel quantidade, e, para cada ao,
definir: lderes de cada ao; metas e indicadores relacionados ao; cronograma de
implantao; organizao do acesso e outras atividades necessrias. Todos estes dados
constaro no documento final da oficina (Plano Local de Implantao das PIC).
Finalizao
da Oficina
(20 min)
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Quadro 3. Exemplo de Plano Local de Implantao das Prticas Integrativas e Complementares em uma Unidade
de Sade, como resultado da Oficina de Sensibilizao em Prticas Integrativas e Complementares.
Lder
Indicador
Incio
Atividades relacionadas
Fortalecer a
Acupuntura
xxxx
Nmero de
atendimentos por
semana
Imediato
Desenvolver a
Fitoterapia
xxxx
Nmero de grupos
na horta
medicinal por ms
Aps
Estruturar a horta medicinal
construo
horta medicinal
Percentual de
profissionais
sensibilizados
Aps Oficina
de
Sensibilizao
Percentual de
profissionais
capacitados
Aps
capacitao
Implantar
grupos de
automassagem
xxxx
Nmero de grupos
por ms
Aps
capacitao
Implantar a
Auriculoterapia
xxxx
Nmero de
atendimentos
por semana
Aps
capacitao
Realizar Capacitao em
Auriculoterapia; Incluir o uso da tcnica
na sala de espera e acolhimento.
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Consideraes finais
A insero das PIC na APS configura uma ao
de ampliao de acesso e qualificao dos servios, na perspectiva da integralidade da ateno
sade da populao. Para sua consolidao,
como mais uma estratgia teraputica e promotora de sade na APS, devem ser consideradas as
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Colaboradores
MC Santos trabalhou na concepo, coleta, registro e anlises de dados, todos seminrios de
pesquisa, estudo bibliogrfico, redao inicial, revises e redao final. CD Tesser participou de
todas as fases da pesquisa como orientador, incluindo participao em muitos seminrios de
pesquisa, e da redao inicial, revises e final do
artigo.
Agradecimentos
Aos membros da Comisso de Prticas Integrativas e Complementares da Secretaria Municipal
de Sade de Florianpolis (equipe de pesquisaao deste trabalho): Snia de Castro S. Thiago;
Daniela Baumgart de Liz Calderon; Leila Nery
Santos de Souza; Gelso Guimares Granada; Renato Jos Alves de Figueiredo e Ari Ojeda Ocampo Mor.
nas prticas em sade exige envolvimento de atores sociais, institucionais e profissionais e parece-nos que a estratgia proposta favorece o protagonismo e a participao dos profissionais,
democratizando a gesto e ampliando a ateno
sade, com responsabilizao pactuada entre
gestores, trabalhadores e usurios, como estimula a Poltica Nacional de Humanizao. O mtodo apresentado facilita o desenvolvimento de
aes slidas e sustentveis, fomentando a gesto participativa, a construo da integralidade e
a ampliao responsvel e cuidadosa das prticas e saberes no cuidado, alm de propiciar o
registro de experincias, contribuindo para a
implantao das PIC na APS.
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