Guia de ReferenciaRepidaemHIV AIDS VersaoGUIA Miolo

Superintendncia de Ateno Primria
Guia de Referncia Rpida
Infeco pelo HIV e AIDS

Preveno, Diagnstico e Tratamento na Ateno Primria
Verso Profissional
1 edio
2015
Prefeito
Eduardo Paes
Coordenao Tcnica
Michael Duncan
Reviso Tcnica
Dbora Teixeira
Coordenao de Linhas de Cuidados de Doenas Transmissveis

Patrcia Durovni
Colaborao
Luciane Oscar
Patrcia Durovni
Mrcia Zattar
Cludia Ramos
Vincius Menezes
Germana Periss
Mrcia Vieira
Paulo Santos
Gustavo Magalhes
Fernanda Prudncio
Jorge Eduardo Pio
Luza Ilarri
Bernardo Alves
Marcos Vincius de Oliveira
Gerente da rea Tcnica de Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS

Luciane Oscar
Diagramao
Assessoria de Comunicao Social da SMS/RJ
Secretrio Municipal de Sade

Daniel Soranz
Subsecretrio Geral de Gesto Estratgica e Integrao da Redes de Sade
Jos Carlos Prado Junior
Subsecretria de Ateno Primria, Vigilncia e Promoo de Sade
Betina Durovni
Superintendente de Ateno Primria em Sade
Guilherme Wagner
Sobre este Guia

Este um guia de referncia rpida que resume as recomendaes da Superintendncia de Ateno Primria (S/SUBPAV/SAP) para
o diagnstico e manejo na ateno primria da infeco pelo HIV. Ele foi construdo em consonncia com o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas para o Manejo da Infeco pelo HIV em Adultos, do Ministrio da Sade do Brasil, porm com foco na prtica clnica da ateno
primria em sade (APS). O documento representa o posicionamento da S/SUBPAV/SAP e tem a funo de orientar a assistncia clnica nas
unidades de ateno primria na cidade do Rio de Janeiro. Em caso de condutas divergentes do que estiver presente neste guia, recomenda-se
o devido registro em pronturio.
SUMRIO
Introduo.......................................................................................................................................................4
Promoo e preveno da infeco pelo HIV.............................................................................................7
Diagnstico da infeco pelo HIV..............................................................................................................10
Rastreamento.......................................................................................................................................................................................10
Quando suspeitar da infeco pelo HIV?........................................................................................................................................... 12
Como diagnosticar a infeco pelo HIV?............................................................................................................................................ 18
Comunicao com o paciente a respeito do exame do HIV...............................................................................................................21
Discusso sobre confidencialidade dentro da equipe.........................................................................................................................29
Notificao dos casos de infeco pelo HIV e AIDS.........................................................................................................................29
Abordagem inicial do paciente com diagnstico recente de infeco pelo HIV..................................31

Quando iniciar o tratamento com antirretrovirais?..............................................................................................................................45
Qual tarv iniciar?..................................................................................................................................................................................48
Sndrome inflamatria de reconstituio imunolgica........................................................................................................................55
Acompanhamento e monitoramento do paciente com infeco pelo HIV na ateno primria.........57

Preveno das infeces oportunistas................................................................................................................................................ 61
Abordagem integral da pessoa com HIV............................................................................................................................................65
Interaes medicamentosas................................................................................................................................................................72
Imunizaes.........................................................................................................................................................................................79
Referncias bibliogrficas...........................................................................................................................81
INTRODUO
A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) foi descrita inicialmente em 1981, aps uma sucesso de
casos de pessoas que desenvolveram infeces pouco comuns e neoplasias raras, s encontradas em estados
de imunodeficincia avanada. Posteriormente, se descobriu que essa sndrome ocorre em um estgio tardio
da infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV), um retrovrus que tem como alvo os linfcitos T com
receptores CD4.
Ele est presente no sangue de pessoas infectadas, assim como em outros fluidos, como o smen, a secreo
vaginal e o leite materno. A transmisso ocorre por via predominantemente sexual, mas tambm pelo contato
com sangue contaminado, pela via transplacentria ou pelo aleitamento materno. Na fase aguda, que ocorre semanas aps a infeco, o paciente frequentemente apresenta sintomas de uma infeco viral inespecfica e tem
elevada carga de vrus se replicando, sendo a probabilidade de transmitir a doena significativamente maior.
Aps a fase aguda, advm um perodo assintomtico, de durao varivel, no qual o vrus segue se replicando
e h diminuio progressiva da imunidade, at um ponto em que o organismo se torna altamente suscetvel a
infeces oportunistas, neoplasias e manifestaes autoimunes. Essa ltima fase denominada sndrome da
Introduo
imunodeficincia adquirida (AIDS).
A introduo da terapia antirretroviral, no final da dcada de 1980, e o advento da terapia antirretroviral combinada, no final da dcada de 1990, revolucionaram o tratamento da infeco pelo HIV. De uma doena rapidamente letal e com tratamentos indefinidos, a infeco pelo HIV, ao longo das ltimas dcadas, se transformou
em uma doena crnica, aumentando consideravelmente o nmero de pessoas que vivem com a doena. Isso,
somado ao fato de que os critrios para incio da terapia antirretroviral esto sendo ampliados, faz com que seja
necessrio repensar a organizao da rede de ateno sade da pessoa com HIV. Felizmente, as opes
teraputicas para o manejo do HIV esto cada vez mais acessveis, simples, protocoladas e baseadas em evidncias, criando um ambiente propcio para uma maior integrao das equipes de ateno primria no manejo
dessa doena.
Este guia de referncia rpida tem como objetivo estabelecer as diretrizes para o manejo do HIV na ateno
primria no municpio do Rio de Janeiro e os critrios para encaminhamento para acompanhamento compartilhado com equipe especializada em HIV/AIDS.
Introduo
Cuidados Centrados na Pessoa

Tanto o tratamento quanto o cuidado devem levar em considerao as necessidades individuais
dos pacientes e suas preferncias. Uma boa comunicao essencial para permitir que as pessoas tomem decises sobre o seu cuidado, apoiadas por informaes baseadas em evidncias. Se
a pessoa estiver de acordo, o parceiro deve ter a oportunidade de se envolver nas decises sobre
o tratamento e o cuidado. Deve-se sempre respeitar o sigilo do paciente para evitar o estigma que
essa doena infelizmente ainda possui. Embora os agentes comunitrios de sade sejam parte integrante das equipes de ateno primria e tenham muito a contribuir para a promoo da sade e
para a coordenao do cuidado, o acesso desses profissionais ao diagnstico do paciente poder
ocorrer apenas se o paciente autorizar. Alm disso, se o paciente preferir fazer o acompanhamento em ambulatrio especializado, mesmo se estiver nas situaes em que este guia recomenda o
Introduo
manejo na APS, sua vontade deve ser respeitada.
PROMOO E PREVENO DA INFECO PELO HIV

Devem-se promover aes preventivas populacionais e intersetoriais, focando na promoo de prticas
sexuais seguras na populao geral e na modificao de comportamentos sexuais de risco, bem como em
estratgias de reduo de danos em usurios de drogas. funo das equipes de ateno primria se engajar
nas campanhas educativas e buscar meios de dissemin-las no seu territrio de atuao, tendo especial
importncia a participao dos agentes comunitrios de sade (ACS) nessas aes.
As estratgias populacionais devem ser complementadas por aes clnicas, nas quais se identificam indivmais frequente para infeces sexualmente transmissveis (ISTs), incluindo o HIV. Esses comportamentos de
risco incluem relao sexual (homo ou heterossexual) sem o uso de preservativos; compartilhamento de seringas e agulhas, principalmente no uso de drogas injetveis; e reutilizao de objetos perfurocortantes com
presena de sangue ou fluidos contaminados pelo HIV. Deve-se dar especial ateno para grupos populacionais com maior frequncia desses comportamentos de risco, como profissionais do sexo, jovens com mltiplos
parceiros sexuais e pessoas com dependncia de drogas como cocana e crack. Destaca-se que, ao atender
uma pessoa com comportamento de risco e com resultado negativo para HIV, deve- se reforar o aconselhamento para preveno de ISTs.
7
Promoo e preveno da infeco pelo HIV
duos com comportamento associado a maior risco, para oferecer aconselhamento mais intensivo e testagem
O uso de mtodos de barreira uma estratgia essencial para a preveno do HIV. Reviso sistemtica mostrou que a efetividade do preservativo masculino na reduo da transmisso heterossexual do HIV em casais
sorodiscordantes de 80% 1,2. Para o sexo anal homossexual, a efetividade do uso consistente do preservativo
na reduo da transmisso do HIV de 70%3. Os preservativos, inclusive o feminino, devem estar facilmente
disponveis nas unidades de ateno primria, no podendo haver burocracias para sua distribuio.
Para os programas de reduo de danos em usurios de drogas injetveis, nos quais h substituio de se-
ringas, as evidncias so menos consistentes, porm tambm sugerem benefcio4.
PEP (Profilaxia Ps-Exposio ao HIV): Recomenda-se profilaxia com antirretrovirais (TARV) para todos os
casos com risco significativo de transmisso do HIV. Entende-se como exposio com risco de transmisso
quando h contato com materiais biolgicos de alto risco, tais como: sangue e derivados do sangue, smen,
fluido vaginal, lquidos de serosa, lquido amnitico, lquor e lquido articular; atravs de exposio percutnea,
por contato com membranas mucosas (incluindo exposio sexual), por via cutnea envolvendo pele no ntegra ou por mordedura com presena de sangue5. A PEP uma emergncia mdica, devendo ser iniciada,
principalmente, nas primeiras 2h aps a exposio, mas pode ser realizada at 72h subsequentes exposio.
As pessoas que procuram a PEP aps 72h dever avaliadas para definio da necessidade de acompanhamento clnico laboratorial, alm da preveno de outros agravos5. O seguinte esquema antirretroviral est indicado
8
para realizao da profilaxia ps-exposio ao HIV5:
Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg: 01 comp. ao dia

+
Atazanavir (ATV) 300mg: 01 comp. ao dia
+
Ritonavir (RTV) 100 mg: 01 comp. ao dia
Estes medicamentos devero estar disponveis em todas as unidades de ateno primria.
Mais detalhes sobre a profilaxia ps-exposio ao HIV esto disponveis em:

http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2015/58167/_p_pcdt_pep_hiv_versao_para_
divulgacao_23julho201_30887.pdf
A durao da PEP de 28 dias
DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV

RASTREAMENTO
O rastreamento para a infeco pelo HIV deve ser feito nas seguintes situaes:
Gestao (primeiro e terceiro trimestres)
Presena de outras doenas sexualmente transmissveis
Tuberculose
- Pessoas que apresentam manifestaes clnicas compatveis com infeo aguda ou tardia pelo HIV
Comportamento sexual de risco
Uso de drogas injetveis
Diagnstico da infeco pelo HIV
Pessoas que pedem para realizar o exame
Se o exame for feito em adolescentes, no necessria a autorizao ou presena dos pais.

O quadro a seguir apresenta algumas formas de iniciar a discusso sobre o rastreamento para o HIV6.
Oferecemos para todas as mulheres grvidas alguns exames, incluindo testes rpidos para sfilis e HIV
e aconselhamos fortemente que faam esses exames, pois, quando identificamos essas doenas cedo na
gravidez, h formas de evitar que sejam transmitidas para o beb. Voc gostaria de realizar esses exames?
10
Recomendamos que todas as pessoas que j se injetaram drogas no passado realizem um exame para HIV, pois essa doena responde bem ao tratamento. Voc j considerou a possibilidade
de realizar esse teste?
Para um paciente com diagnstico de outra IST, p.ex.: herpes ou condiloma: Como voc apresenta uma doena que foi transmitida sexualmente, possvel que tenha sido exposto a outras
doenas tambm transmitidas sexualmente, como HIV, sfilis e hepatites. Voc quer realizar esses
exames?
ser transmitidas sexualmente. Posso fazer algumas perguntas para ver se voc apresenta risco
para essas doenas?
Como voc no tem parceiro sexual fixo e nem sempre usa preservativo, possvel que esteja
em maior risco para o HIV. Voc j considerou realizar um exame para HIV?
11
Temos visto um nmero muito grande de jovens da sua faixa etria com doenas que podem
QUANDO SUSPEITAR DA INFECO PELO HIV?

SNDROME DA INFECO AGUDA PELO HIV
Ocorre geralmente entre duas e seis semanas aps a infeco, manifestando-se de forma sintomtica em mais
de 60% das pessoas infectadas, com sintomas desde leves at proeminentes, necessitando algumas vezes de internao hospitalar. Como os sintomas so inespecficos, frequentemente o diagnstico de HIV no suspeitado.
Manifestaes clnicas relacionadas infeco aguda pelo HIV

O paciente pode estar assintomtico ou apresentando um ou mais dos sintomas a seguir:
Febre (38 a 40C).
Linfadenopatias (cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar) indolores,

simtricas e mveis.
Nusea.
Diarreia.
Perda de peso.
Dor de garganta.
12
Rash cutneo.
Ulceraes mucocutneas.
Mialgia/artralgia.
Cefaleia.
Meningite assptica
O quadro clnico tem resoluo espontnea, normalmente, aps 1 a 4 semanas.
Nos pacientes sintomticos, fundamental estar atento para a possibilidade de infeco aguda pelo HIV, para
que no se perca uma oportunidade de diagnosticar precocemente a doena.
Deve-se avaliar cuidadosamente a exposio a fatores de risco e considerar a janela imunolgica.
que voc tem geralmente so causados por um vrus, como o da mononucleose ou da gripe. Existem tambm
alguns vrus menos comuns e que no podemos deixar passar. Um deles, especialmente em pessoas com
maior risco, o vrus do HIV. Posso fazer algumas perguntas para avaliar o seu risco para o HIV? Ento, avalie
os riscos nas ltimas 12 semanas6.
13
Uma forma de abordar a possibilidade de infeco aguda pelo HIV com o paciente dizer: Esses sintomas
Se o quadro for altamente sugestivo de infeco aguda pelo HIV ou se a pessoa apresentar fatores de risco,
oferea o teste rpido, reforando orientaes para prticas sexuais seguras. Se o teste for negativo, repita o
exame aps 15 dias. Se esse segundo teste for negativo, improvvel que o quadro clnico se deva infeco
aguda pelo HIV.
MANIFESTAES CLNICAS RELACIONADAS INFECO PELO HIV
CONDIES
DEFINIDORAS DE AIDS
Respiratrias
Respiratrias
14
OUTRAS CONDIES EM
QUE SE DEVE OFERECER
TESTAGEM PARA HIV
Tuberculose extrapulmonar
Pneumocistose
Pneumonia bacteriana
Aspergilose
Toxoplasmose cerebral
Linfoma primrio do SNC
Meningite criptoccica
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Meningite/encefalite assptica
Abscesso cerebral
Leso com efeito de massa de causa desconhecida
Sndrome de Guillain-Barr
Mielite transversa
Neuropatia perifrica
Demncia
Leucoencefalopatia
CONDIES
DEFINIDORAS DE AIDS
Dermatolgicas
Gastrintestinais

TESTAGEM PARA HIV
Sarcoma de Kaposi
Dermatite seborreica grave ou recalcitrante

Psorase grave ou recalcitrante
Herpes zoster em mltiplos dermtomos ou recorrente
Criptosporidase persistente
Candidase oral
Leucoplasia pilar oral
Diarreia crnica de causa desconhecida
Perda de peso de causa desconhecida
Salmonella, shigella ou campylobacter
Hepatite B
Hepatite C
Linfoma no-Hodgkin
Cncer anal ou displasia intraepitelial anal

Cncer de pulmo
Seminoma
Cncer de cabea e pescoo
Linfoma de Hodgkin
Doena de Castleman
15
Oncolgicas
OUTRAS CONDIES EM
CONDIES
DEFINIDORAS DE AIDS
Ginecolgicas
Cncer do colo uterino invasivo
16

TESTAGEM PARA HIV
Neoplasia intraepitelial vaginal

Neoplasia intraepitelial cervical Grau 2 ou mais
Qualquer discrasia sangunea no explicada, incluindo:

Trombocitopenia
Neutropenia
Linfopenia
Hematolgicas
Oftalmolgicas
OUTRAS CONDIES EM
Retinite por citomegalovrus
Doenas infecciosas da retina, incluindo herpesvrus e toxoplasmose

Qualquer retinopatia no-explicada
CONDIES
DEFINIDORAS DE AIDS
OUTRAS CONDIES EM
TESTAGEM PARA HIV
Linfadenopatia de causa desconhecida

Parotidite crnica
Cistos parotdeos linfoepiteliais
Outras
Febre de origem desconhecida

Sndrome semelhante mononucleose
(infeco primria pelo HIV)
Qualquer linfadenopatia de causa desconhecida
Qualquer doena sexualmente transmissvel
17
Otorrinolaringolgicas
COMO DIAGNOSTICAR A INFECO PELO HIV?

A estratgia prioritria para o diagnstico da infeco pelo HIV na ateno primria a realizao do teste
rpido. A oferta do teste rpido obrigatria no primeiro e terceiro trimestres do pr-natal e no momento do
diagnstico da tuberculose, porm ele tambm deve ser oferecido para qualquer pessoa com indicao para o
exame.
Pacientes que chegam s unidades de sade com teste rpido realizado em fluido oral por Organizaes No
Governamentais (ONGs) devero trazer o laudo com a assinatura e carimbo do profissional que realizou o teste.
Ficar critrio do profissional da APS dar continuidade ao procedimento, realizando o segundo teste rpido
por puno digital, conforme indicado no fluxograma 2 do Manual Tcnico para o diagnstico Laboratorial da
Infeco pelo HIV7, ou realizar todo o fluxograma 1, com os dois testes rpidos por puno digital. Ressalta- se
a importncia do acolhimento e da testagem destas pessoas, que precisam ter a definio diagnstica para a
continuidade do seu cuidado.
O teste rpido realizado em sangue capilar conforme o Manual Tcnico para o diagnstico Laboratorial
da Infeco pelo HIV7, disponvel em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55594/
manual_tecnico_para_o_diagnostico_da_infeccao_pelo_17627.pdf. Se positivo, o exame deve ser repetido em
nova amostra utilizando teste de outro laboratrio. O Ministrio da Sade preconiza atualmente o treinamento
18
para a realizao dos testes rpido atravs do TELELAB, disponvel em: http://telelab.aids.gov.br/index.php/
component/k2/item/93-diagnostico-de-hiv
O resultado do teste rpido deve ser fornecido ao paciente em laudo padronizado, assinado pelo profissional
que realizou o exame. Disponvel em: http://subpav.org/download/Laudo_resultado_testagem_antiHIV_
utilizacao_teste_rapido.1.pdf
O fluxograma a seguir resume o processo do diagnstico do HIV por meio do teste rpido.
19
Amostra
(sangue)
Realizar Teste
Rpido 1 (TR1)
sim
Vlido?
Resultado
Reagente?
no
Repetir Teste
Rpido 1 (TR1)1
Vlido?
no
sim
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)
Vlido?
no
no
Amostra
No Reagente
para HIV3
Realizar Teste
Rpido 2 (TR2)1
sim
Resultado
Reagente?
sim
Primeira
discordncia?
sim
Coletar uma amostra por puno venosa e

encaminh-la para ser testada com um dos
fluxogramas definidos para laboratrio.
no
Vlido?
sim
no
Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificao de Carga Viral (RNA HIV-1).
3
Em caso de suspeita de infeco pelo HIV, uma nova amostra dever ser coletada 30 dias aps a data da coleta desta amostra.
1
2
Figura 1: Fluxograma 1- Diagnstico da infeco pelo HIV por teste rpido 1 (TR1) e teste rpido 2 (TR2).
20
sim
Amostra
Reagente
para HIV2
COMUNICAO COM O PACIENTE A RESPEITO DO EXAME DO HIV

A realizao do exame do HIV deve ser acompanhada de uma comunicao adequada com o paciente, que
precisa autorizar verbalmente sua realizao. Esse processo dividido em aconselhamento pr-teste e aconselhamento ps-teste. Os protocolos originais para o aconselhamento so extensos e foram desenvolvidos para
serem realizados em Centros de Testagem Annima (CTAs). Neste guia, apresentamos uma adaptao em um
formato mais breve, adequado consulta em ateno primria. Mesmo que o aconselhamento seja mais breve
na APS, ele requer tempo adequado para ser realizado e, inclusive, para repetir o teste rpido em caso de resultado positivo. Para tanto, pode ser necessrio resolver antecipadamente demandas que requerem ateno
mais imediata.
Aconselhamento pr-teste
explicar os procedimentos envolvidos, esclarecer dvidas e obter o consentimento.
O contedo da discusso depende muito da necessidade de informaes expressas pelo paciente. Por
exemplo, quando o exame realizado como parte da rotina do acompanhamento pr-natal, pode ser suficiente
informar que o exame faz parte da rotina, com o objetivo de detectar precocemente uma infeco tratvel, como
ilustrado anteriormente no quadro das pginas 10 e 11; j quando o exame solicitado devido presena de
21
O aconselhamento pr-teste tem como funo discutir com o paciente os motivos para a realizao do teste,
comportamentos de risco ou o paciente apresenta grande ansiedade em relao ao exame, pode ser necessrio
um aconselhamento mais extenso.
Algumas estratgias que permitem otimizar o tempo so:
Realizar o aconselhamento pr-teste em grupo e,

Nas situaes em que for utilizado o teste rpido, deve-se obter o consentimento logo no incio do aconselhamento, para que o teste seja realizado enquanto se abordam os demais contedos.
Quando essa segunda estratgia utilizada, deve-se estar atento ao tempo de realizao do exame (20 minutos), para que no se perca o momento da leitura do resultado. Quando o aconselhamento pr-teste feito de
forma individualizada, a leitura do resultado pode ser feita pelo profissional na frente do paciente. Entretanto,
se o paciente aguardar na sala de espera durante o intervalo entre o trmino do aconselhamento pr-teste e
o momento em que feita a leitura do resultado, pode ser mais fcil para o profissional de sade se preparar
emocionalmente para informar o resultado caso ele seja positivo. Quando o aconselhamento pr-teste feito de
forma coletiva, os pacientes devem obrigatoriamente aguardar o resultado na sala de espera.
22
O quadro abaixo apresenta uma proposta de aconselhamento pr-teste adequada consulta em ateno primria6.
ELEMENTOS QUE PODEM SER INCLUDOS NA DISCUSSO
Benefcios da realizao do teste se resultado negativo:
O paciente se tranquiliza de que no tem HIV
O paciente pode continuar tomando medidas para evitar a infeco
Suas eventuais doenas atuais podero ser tratadas sem serem afetadas pelo HIV
Benefcios da realizao do teste se resultado positivo:
Existem tratamentos eficazes que previnem complicaes associadas ao HIV
possvel tomar medidas para evitar a transmisso da doena para seus parceiros
sexuais
O tratamento para outras doenas pode ser ajustado, se necessrio, para acomodar o tratamento do HIV
Pessoas com HIV podem ter filhos saudveis se souberem da infeco j no incio
da gestao
doena for descoberta mais tardiamente, quando h manifestaes clnicas da infeco.
Obter consentimento para

o teste
Garantir a confidencialidade
sobre o resultado do exame
Definir se o paciente estar
sozinho ou acompanhado no
momento do resultado
Assegurar-se de que o
cadastro do paciente
est atualizado com as
informaes corretas
para contato posterior,
se necessrio.
Aconselhamento ps-teste
O aconselhamento ps-teste tambm deve ser focado nas necessidades expressas pelo paciente. Ele obviamente ter durao maior se o resultado for positivo. O fluxograma a seguir apresenta uma proposta de aconselhamento ps-teste adequada consulta em ateno primria8.
23
possvel ter maior controle sobre para quem contar e quando contar, do que se a
AO
RESULTADO DO TESTE
No reagente
Interpretar e fornecer os resultados

Explicar os resultados
Discutir dvidas e preocupaes do paciente
Avaliar a possibilidade de janela imunolgica (geralmente 30 dias a partir da ltima
exposio)
Fora da janela
imunolgica
Discutir quando testar

novamente
Discutir dvidas
relacionadas
transmisso do HIV
Discutir eventuais
necessidades de
educao para preveno
de ISTs e acesso a
mtodos de barreira.
Dentro da janela
imunolgica
Discutir sobre repetir o exame aps passado o

perodo da janela imunolgica
Discutir a natureza da infeco aguda pelo HIV
(ver captulo Quando Suspeitar da Infeco
pelo HIV)
Discutir como prevenir a transmisso do HIV
enquanto se aguarda a repetio do teste
Reagente
Interpretar e fornecer o resultado

Explicar o resultado
Oferecer apoio e empatia
Assegurar tempo suficiente para o paciente responder
ao impacto emocional do resultado
Discutir preocupaes imediatas e esclarecer dvidas
Avaliar a rede de apoio que o paciente ter nas prximas
24-48 horas, enquanto processa o impacto emocional
do resultado
Prximos passos
Repetir o teste em nova amostra (de preferncia por
meio do teste rpido)
Definir o local onde ser realizado o tratamento do HIV
Discutir como reduzir a transmisso e como identificar as
manifestaes da infeco aguda caso ela ocorra no parceiro
Discutir o acompanhamento do parceiro
Discutir questes sobre confidencialidade
Solicitar exames para a avaliao inicial do paciente
recm-diagnosticado
Figura 2: Fluxograma 2- Aconselhamento ps diagnstico da infeco pelo HIV
24
Como informar um resultado positivo de infeco pelo HIV

Abaixo esto alguns exemplos de frases que podem ser usadas em cada fase da consulta em que fornecido
o resultado positivo para o HIV e feito o aconselhamento ps-teste6:
Informar
o resultado de forma direta e em tom neutro.
o O seu resultado do HIV foi positivo. Isso significa que provavelmente em algum momento voc
foi exposto ao HIV. Nesse momento, faz-se uma pausa para permitir resposta do paciente. Aps
assimilada a informao, continua-se da seguinte forma: Para confirmar que voc realmente tem
a infeco, precisamos realizar um novo exame, que podemos fazer agora mesmo.
Abordar as preocupaes do paciente e identificar as fontes de apoio emocional de que ele dispe.
o Quem poderia dar apoio enquanto voc lida com essa situao?
o muito importante cuidar da sua parte emocional ao lidar com essa situao difcil. No passado, como voc geralmente lidou com outras situaes difceis?
Elaborar
um plano a curto prazo
o O que voc pretende fazer ao sair desta clnica? Com quem pretende conversar a respeito?
25
o O que est passando pela sua cabea agora?
o Agora que voc sabe que tem HIV, est preocupado com algum em especial?
o Tem algo que voc precisar fazer de forma diferente agora que sabe que tem HIV?
Encerramento
da consulta e definio do seguimento.
o Conversamos sobre vrias coisas hoje. Qual delas ser a mais importante para voc lidar hoje?
o Antes de marcarmos a prxima consulta, tem algo a mais que voc queira conversar?
o Antes da prxima consulta, possvel que voc tenha dvidas e queira conversar. Estou
disposio para conversar sem agendamento prvio nos horrios em que eu estiver na clnica.
Deve-se sempre ter em mente que a revelao diagnstica no um evento nico e sim um processo individualizado, gradual e dinmico. Temas como o impacto emocional, a revelao para a famlia e a confidencialidade
dentro da equipe provavelmente precisaro ser abordados novamente em consultas futuras.
Abordagem das reaes emocionais a um resultado positivo de HIV

O momento do diagnstico da infeco pelo HIV particularmente difcil para o paciente. Ele frequentemente
apresenta uma sequncia de reaes emocionais que acompanham cada estgio do entendimento/compre26
enso do diagnstico: negao e isolamento, raiva, barganha, sensao de depresso e, por fim, aceitao.
Embora essas reaes geralmente estejam presentes, a forma como cada paciente ir vivenciar esses estgios
isto , o nmero deles, a sequncia e o tempo de cada um deles extremamente varivel e pessoal. Deve-se assumir sempre uma postura emptica, respeitando o estgio emocional do paciente ao diagnstico.
Comunicao de um resultado positivo ao parceiro

Aps confirmado o diagnstico, fundamental discutir com o paciente, em momento oportuno, sobre a comunicao do resultado ao (s) parceiro(s). A realizao dessa discusso deve sempre ser registrada por escrito no
pronturio. Nessa discusso, podem ser levantados os seguintes pontos:
Se confirmado resultado positivo, o parceiro poder se beneficiar com o acesso ao tratamento.
O resultado deve ser informado pelo prprio paciente, estando o profissional de sade disposio para
discutir a melhor forma de fazer isso e inclusive para ajudar a informar o resultado durante a consulta. A revelao no precisa ser imediata, e a preparao para ela pode ocorrer ao longo de vrias consultas.
Em ltimo caso, no havendo disposio do paciente em informar o parceiro, aps sucessivas tentativas
da equipe, a revelao deve ser feita pelo profissional de sade. Destaca-se que essa medida s dever ser
27
Se o resultado do parceiro for negativo, podem ser tomadas medidas para reduzir o risco de transmisso do HIV.
tomada aps serem esgotadas todas as tentativas possveis. Nesse caso, o dever tico de proteger a sade
do parceiro suplanta a obrigao quanto ao sigilo9. Quando confrontado com essa situao, o profissional
de sade deve, antes de tomar qualquer atitude, discutir o caso com outros profissionais de apoio, como os
profissionais do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) e os apoiadores da CAP, para definir a melhor
forma de fazer essa revelao e obter respaldo institucional. As tentativas de convencer o paciente e a discusso com os profissionais de apoio devem estar registradas no pronturio.
Particularidades ao informar um resultado positivo para um adolescente

Ao informar o resultado para um adolescente, deve-se conversar sobre a comunicao do resultado aos familiares ou responsveis. Os seguintes aspectos devem ser levados em considerao:
O adolescente deve ser incentivado a compartilhar o diagnstico com seus familiares mais prximos ou
responsveis, que podem ser excelentes fontes de apoio.
O adolescente tem assegurado o direito privacidade, no sendo obrigado a informar o diagnstico a seus
familiares e responsveis, desde que o mdico responsvel pelo seu cuidado considere que o adolescente
tem maturidade suficiente para assumir o cuidado de sua doena.
Caso o profissional de sade considere que o adolescente no tem maturidade suficiente para assumir
sozinho o cuidado da doena, e o adolescente no quiser informar a famlia, uma alternativa possvel consis28
te na identificao, pelo adolescente, de outra pessoa maior de idade capaz de acompanh-lo, ajudando a
equipe no manejo do caso10.
Deve-se tomar cuidado para que no sejam realizadas solicitaes que impeam o adolescente de ter
acesso aos servios de sade do SUS.
DISCUSSO SOBRE CONFIDENCIALIDADE DENTRO DA EQUIPE

Nos casos em que o paciente ser acompanhado pela equipe de ateno primria, deve-se definir com o
paciente quais profissionais da equipe tero acesso ao diagnstico. Destaca-se que o agente comunitrio de
sade (ACS) somente ter acesso ao diagnstico quando autorizado pelo paciente; entretanto, o envolvimento
desse profissional no cuidado pode facilitar a comunicao com a equipe. Caso ele no seja envolvido, devem-se oferecer outras formas de comunicao do paciente com o mdico ou enfermeiro da equipe, como acesso
Os pacientes devem ser informados de que apenas os profissionais de nvel superior tem acesso s informaes clnicas do pronturio eletrnico e que o sigilo mandatrio.
NOTIFICAO DOS CASOS DE INFECO PELO HIV E AIDS

A Infeco pelo HIV e a AIDS fazem parte da Lista Nacional de Notificao Compulsria de Doenas, Agravos
29
facilitado em horrio com menos movimento, telefone ou e-mail.
e Eventos de Sade Pblica e, portanto, devem ser notificadas.

A notificao dos casos de infeco por HIV e AIDS s autoridades de sade dever ser feita regularmente
pelos mdicos e outros profissionais de sade que atuam na assistncia ao paciente, a partir da confirmao
do diagnstico, seguindo critrios estabelecidos no Manual tcnico para o diagnstico da infeco pelo HIV7.
Aqueles que j tenham sido notificados como portadores de HIV devem ser novamente notificados como casos
de AIDS, quando atenderem aos critrios para esta notificao. A notificao da infeco pelo HIV seguir os
mesmos critrios de sigilo definidos na Lei de Acesso Informao N 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A ficha de notificao para os casos de HIV e AIDS est disponvel em:
http://subpav.org/download/sinan/Aids_adulto.pdf
30
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM DIAGNSTICO RECENTE DE

INFECO PELO HIV
do, independentemente da condio clnica e do local onde far o tratamento do HIV.
Os itens listados no quadro abaixo, integrantes da anamnese, so relevantes para ajudar a definir o plano de
cuidado para o paciente. Entretanto, nem todos precisam ser questionados na primeira avaliao. Muitos j sero de conhecimento da equipe e outros podero ser questionados posteriormente, quando o paciente retornar
com os resultados dos exames iniciais ou em consulta de acompanhamento de rotina.
Revisar e documentar exames anti-HIV prvios, especialmente o ltimo negativo
Informaes especficas sobre a

infeo pelo HIV
Determinar o tempo provvel de soropositividade

Determinar a provvel rota de exposio
Avaliar a compreenso sobre a doena e sobre o seu tratamento
Prticas sexuais
Abordagem de risco
e vulnerabilidades
Utilizao de preservativos
Histria de sfilis e outras IST
Uso de tabaco, lcool e outras drogas
Interesse em reduzir os danos sade
31
Abordagem inicial do paciente com diagnstico recente de infeco pelo HIV
Toda pessoa com HIV deve ser acolhida pela equipe de ateno primria, que dever coordenar o seu cuida-
Histria de doena mental

Histria de tuberculose: prova tuberculnica e tratamento prvio
Histria mdica atual e passada
Outras doenas atuais e/ou pregressas

Imunizaes
Uso de outros medicamentos, prticas complementares e/ou alternativas
Desejo de ter filhos
Histria reprodutiva
Estado sorolgico do parceiro e filho(s)

Mtodos contraceptivos e avaliao de risco reprodutivo
Reao emocional ao diagnstico
Anlise da rede de apoio social (famlia, amigos, organizaes no governamentais)
Histria psicossocial
Nvel educacional
Condies de trabalho e domiclio
Alimentao
Doenas cardiovasculares e hipertenso
Histria familiar
Dislipidemias
Diabetes
importante realizar uma reviso de sistemas focando em sintomas que podem estar relacionados infeco
pelo HIV:
32
- Sintomas constitucionais (perda de peso, febre, sudorese noturna, fadiga)

- Alteraes visuais
- Perda auditiva
- Sintomas respiratrios (tosse, dispneia)
- Sintomas cardacos (dor torcica, palpitaes)
- Sintomas gastrintestinais (diarreia, dor abdominal, nusea)
- Leses ou sintomas geniturinrios (disria, corrimento vaginal)
- Neuropatia e outras sndromes dolorosas
- Alteraes cognitivas
- Sintomas depressivos (alteraes no sono e nos padres alimentares, humor deprimido, perda de interesse,
desesperana)
- Atrofia ou fraqueza muscular
Recomenda-se tambm um exame fsico cuidadoso focado nas principais manifestaes sistmicas da infeco
33
- Dor ou leses na boca
pelo HIV. A figura abaixo resume os principais pontos a serem considerados11.
Alteraes neurocognitivas
e focais
Dermatite Seborreica
Adenopatia de
cabea e pescoo
Adenopatias axiliares
e supratrocleares
Hepatomegalia ou
esplenomegalia
Molusco contagioso
Verruga
lcera
Corrimento
Adenopatias inguinais
Verruga
Foliculite
Psorase
Ictose
lcera
Verruga
Sarcoma de Kaposi
Micose de ps e unhas
Figura 3: Manifestaes clnicas que podem estar relacionadas infeco pelo HIV.
34
Candidase
Leucoplastia
pilosa
Exames complementares a serem solicitados na primeira avaliao

EXAME
MOTIVO
Contagem de linfcitos
T CD4+
de quimioprofilaxia primria. Em pessoas no-infectadas, os valores normais so em torno de 1000 clulas/mm3. Manifestaes clnicas, entretanto, podem ocorrer com valores inferiores a 500 clulas/mm3 e
a maioria das infeces oportunistas ocorrem apenas com valores inferiores a 200 clulas/mm3, motivo
pelo qual esse o ponto de corte para diagnstico de AIDS.
Cargas virais mais elevadas esto associadas a maior transmissibilidade, potencial para progresso
Carga viral do HIV
mais rpida da doena e doena mais avanada. Carga viral > 100.000 forte justificativa para iniciar
antirretrovirais.
35
Avalia o grau de imunossupresso, estabelece prioridades para o incio de TARV e avalia a necessidade
EXAME
MOTIVO
- Anemia pode estar presente em qualquer estgio da doena, mas mais frequente na doena avanada. Se presente, importante investigar tambm outras causas, como deficincia de ferro, de vitamina
B12 e de cido flico.
- importante determinar se h macrocitose previamente ao uso de zidovudina, pois esta aumenta o
volume corpuscular mdio (VCM).
Hemograma completo
- Leucopenia, incluindo linfopenia e neutropenia, so frequentes, especialmente na doena avanada.

- Eosinofilia pode ser causada pela prpria infeco pelo HIV, por alergia a medicamentos, como sulfonamidas, e pela infestao por parasitas, como estrongiloides stercoralis.
- Trombocitopenia pode ser causada pela prpria infeco pelo HIV, por infeces oportunistas ou ser
idioptica.
Doena renal crnica pode ser causada pela prpria infeco pelo HIV ou por suas comorbidades, em
Creatinina
especial diabetes e hipertenso. importante determinar o nvel srico de creatinina antes de iniciar
antirretrovirais, pois o tenofovir contraindicado na presena de alterao da funo renal.
36
EXAME
MOTIVO
As transaminases podem estar elevadas na infeco aguda pelo HIV, na presena de coinfeces e pelo
(transaminases,
uso de TARV.
fosfatase alcalina
importante ter nveis basais de fosfatase alcalina antes de iniciar o tenofovir, pois este pode alterar
e Desidrogenase
os nveis plasmticos desta enzima. As bilirrubinas podem estar elevadas por infiltrao heptica por
Lctica) e bilirrubinas
doena oportunista, pelo uso de atazanavir.
Elementos anormais
O exame parcial de urina permite identificar proteinria, que pode ser contraindicao para iniciar teno-
e sedimentos (EAS)
fovir. Pacientes com proteinria confirmada em novo exame devem ser encaminhados para avaliao
da Urina
com especialista.
Radiografia de trax*
Para investigao de tuberculose pulmonar ativa
PPD
Paciente sem tuberculose ativa, com PPD 5 mm, deve- se realizar profilaxia com Isoniazida 300 mg/d
por 6 meses.
37
Enzimas hepticas
EXAME
MOTIVO
A sorologia positiva para toxoplasmose indica (IgG) infeco latente, o que refora a importncia de quimioprofilaxia se CD4 < 100 clulas/mm3.
Pacientes com HBsAg e anti-HBC IgM postivos devem ser encaminhados para tratamento de hepatite
B Aguda**.
Sorologias
(toxoplasmose IgG,
anti-HCV, anti-HBs,
anti-HBc total e IgM,
HBsAg, anti-HAV,
VDRL)
Pacientes com HBsAg e antiHBc total positivos, mas com anti- HBC IgM negativo devem ser encaminhados para referncia em hepatite B crnica.
Pacientes com anti- HCV positivo, solicitar PCR RNA quantitativo para o vrus C. Caso o PCR esteja
positivo, encaminhar para a referncia em tratamento da hepatite C.
Pacientes com HBsAG, anti- HBC total e Anti- Hbs negativos para hepatite B devem ser vacinados.
Pacientes com anti- HAV IgG negativo, devem ser encaminhados para vacinao.
Pacientes com VDRL positivo devem ser tratados para sfilis de acordo com as recomendaes do Guia
de referncia rpida para doenas sexualmente transmissveis***:
http://subpav.org/download/prot/destaque/APS_DST_final_completo.pdf
Colesterol total,
HDL, triglicerdeos
e glicemia de jejum.
38
So solicitados para avaliar o risco cardiovascular, que est aumentado na infeco pelo HIV. Pacientes
com infeco pelo HIV tm maior risco de desenvolver resistncia insulina e diabetes.
EXAME
(TIG ou -HCG)
Deve ser solicitado se houver possibilidade de gestao, para encaminhamento mais precoce caso a
gestao seja confirmada. Ressalta- se tambm que a gravidez contra-indica o uso de esquema antirretroviral de 1 linha, o 3 em 1.
*Em pacientes com sintomas respiratrios e/ ou com alteraes na radiografia de trax, deve ser realizada tambm baciloscopia do escarro, com o objetivo de identificar tuberculose ativa.
**Linha de cuidado em hepatites virais. http://subpav.org/download/prot/Linha_de_Cuidado_em_Hepatites_Virais.pdf
Tratamento com antirretrovirais

O uso de antirretrovirais revolucionou o tratamento da infeco pelo HIV e vem sendo recomendado o tratamento cada vez mais precoce, com o objetivo de reduzir a transmissibilidade. As associaes de antirretrovirais
atualmente utilizadas so em geral bem toleradas e h boa experincia de uso, o que permite manter o manejo
de seus efeitos adversos. Por esse motivo, a SUBPAV est reformulando o programa de HIV/AIDS para contemplar a possibilidade de acompanhamento compartilhado entre a ateno primria e a ateno secundria
ou terciria. Nesse novo desenho, a prescrio de antirretrovirais de primeira linha pode ser feita tambm por
39
Teste de gravidez
MOTIVO
mdicos de famlia e comunidade e outros mdicos que atuam na ateno primria, desde que devidamente
capacitados e com apoio de especialista para esclarecimento de dvidas.

Nas situaes abaixo, o paciente deve ser prontamente encaminhado ao especialista para acompanhamento
compartilhado:
Quando o paciente preferir ser acompanhado em outro servio;

Gestantes em qualquer idade gestacional;
Crianas e adolescentes at 14 anos incompletos;
Pacientes com contagem de linfcitos T CD4 < 350 cels/ mm3, independentemente se apresentam sintomas
relacionados infeco pelo HIV/AIDS (Quadros das pginas 42 a 45).
Pessoas que apresentam doenas relacionadas infeco pelo HIV (Quadros das pginas 42 a 45), independentemente da contagem de linfcitos T CD4.
Coinfeces pelo HBV, HCV, tuberculose;

Contraindicaes ao uso do esquema de primeira linha (3 em 1)
Casos de falha teraputica ou pacientes com histrico de uso de outros antirretrovirais.
40
Manifestaes relacionadas infeco pelo HIV11

Doenas definidoras de AIDS
ou mais episdios por dia com durao 1 ms) ou fadiga crnica e febre 1 ms
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Pneumonia bacteriana recorrente (dois ou mais episdios em um ano)
Herpes simples com lceras mucocutneas (durao > 1 ms) ou visceral em qualquer localizao
Candidase esofgica ou de traqueia, brnquios ou pulmes
Tuberculose extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Doena por Citomegalovrus (retinite ou outros rgos, exceto fgado, bao ou linfonodos)
Neurotoxoplasmose
Encefalopatia pelo HIV
Criptococose extrapulmonar
Infeco disseminada por micobactrias no M. tuberculosis
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Criptosporidiose intestinal crnica (durao > 1 ms)
Isosporase intestinal crnica (durao > 1 ms)
Micoses disseminadas (histoplasmose, coccidiomicose)
41
Sndrome consumptiva associada ao HIV (perda involuntria de mais de 10% do peso habitual) associada diarreia crnica (dois
Septicemia recorrente por Salmonella no thyphi

Linfoma no-Hodgkin de clulas B ou primrio do sistema nervoso central

Carcinoma cervical invasivo
Reativao de doena de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)
Leishmaniose atpica disseminada
Manifestaes de imunodeficincia moderada

Perda de peso inexplicada (> 10% do peso)
Diarreia crnica por mais de um ms
Febre persistente inexplicada por mais de um ms (> 37,6C, intermitente ou constante)
Candidase oral persistente
Candidase vulvovaginal persistente, frequente ou no responsiva terapia
Leucoplasia pilosa oral
Tuberculose pulmonar
Infeces bacterianas graves (por ex.: pneumonia, empiema, meningite, piomiosite, infeces osteoarticulares, bacteremia,
doena inflamatria plvica grave)
Estomatite, gengivite ou periodontite aguda necrosante
42
Anemia inexplicada (< 8 g/dL), neutropenia (< 500 clulasl/L) e/ou trombocitopenia crnica (< 50.000 clulas/L)
Angiomatose bacilar
Herpes zoster ( 2 episdios ou 2 dermtomos)

Listeriose
Neuropatia perifrica
Prpura trombocitopnica idioptica
Nefropatia associada ao HIV (NAHIV)
Acometimento glomerular que pode ocorrer com qualquer nvel de LT-CD4+. mais frequente em negros. Manifesta-se por proteinria intensa e hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais clnicos de hipertenso arterial ou edema. Em geral, o sedimento
urinrio contm cilindros hialinos, tipicamente sem alteraes significativas. A ultrassonografia do aparelho urinrio demonstra
rins aumentados e hiperecognicos. O diagnstico definitivo de NAHIV feito apenas por meio de biopsia renal, que demonstra a
variante colapsante da glomeruloesclerose segmentar e focal. O principal tratamento da NAHIV o controle da infeco pelo HIV,
mediante o uso efetivo da TARV.
43
Displasia cervical (moderada ou grave)/carcinoma cervical in situ
Alteraes neurocognitivas associadas ao HIV
Incluindo alteraes neurocognitivas, como perda da memria, lentificao psicomotora e dficit de ateno. Em uma fase inicial da
demncia associada ao HIV (HAD), esses sintomas costumam ser leves, evoluindo para dficits mais graves, tais como distrbios
da marcha, tremor e perda da habilidade motora fina. So fatores de risco para HAD: nadir de contagem de linfcitos T CD4+ <
350 clulas/mm3 ou T CD4+ atual < 350 clulas/mm3; idade > 50 anos; Coinfeco pelo vrus da hepatite C; diabetes ou resistncia
insulina; doena cardiovascular; nvel de escolaridade baixo. Recomenda-se que a triagem seja realizada em todos os pacientes
com diagnstico de HIV e repetida anualmente. Para tal, recomenda- se a utilizao da escala mundial para HAD (disponvel em:
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2013/55308/protocolo_13_3_2014_pdf_28003.pdf). O diagnstico
realizado pelo exame neuropsicolgico que, no mbito da ateno primria, pode ser realizado pelos profissionais do NASF.
Cardiomiopatia associada ao HIV
Evidencias substanciais, na literatura, indicam que o HIV, per si, pode provocar cardiomiopatia dilatada. Estudos, na era pr TARV,
mostraram que 8 a 12% dos pacientes infectados pelo HIV apresentavam disfuno ventricular esquerda no exame de ecocardiograma12. As queixas mais frequentes so fadiga e dispneia aos esforos e, ao exame fsico, pode- se observar taquicardia sem
estertores creptantes ou sinais de insuficincia cardaca congestiva12. A radiografia de trax normalmente de pouco valor e o ecocardiograma a principal ferramenta diagnstica, devendo ser realizado em todos os pacientes com suspeita de cardiomiopatia12.
44
Em alguns casos, aps avaliao do especialista e pactuao com a equipe de APS, o manejo poder ser feito
na ateno primria com o apoio tcnico do especialista.
dos pacientes mesmo quando eles estiverem em acompanhamento em servio especializado.
QUANDO INICIAR O TRATAMENTO COM ANTIRRETROVIRAIS?

O incio da terapia antirretroviral (TARV) deve partir de uma deciso conjunta por parte do mdico e da pessoa
vivendo com HIV levando em conta, por um lado, os benefcios de reduo de morbimortalidade e, por outro, a
necessidade de uso crnico dos medicamentos, sem interrupes, levando-se em considerao o risco de induzir falha teraputica. Portanto, antes de iniciar o TARV, principalmente em pacientes com contagem de linfcitos
T CD4 > 500 cels/ mm3 deve- se sempre assegurar que o paciente ter boa adeso ao tratamento. Entende-se
como boa adeso a tomada diria do TARV.
A TARV s deve ser iniciada quando a pessoa estiver motivada e comprometida com o tratamento.
45
Na ateno ao pr-natal e tuberculose, fundamental que a equipe de APS mantenha a vigilncia
Atualmente, recomenda-se o incio mais precoce da terapia antirretroviral, com o objetivo de reduzir a transmis-
sibilidade, especialmente no caso de casais sorodiscordantes, nos quais o parceiro com HIV tem alta motivao
para o tratamento11.
O quadro abaixo resume os critrios atualmente recomendados no Brasil para o incio da TARV, bem como o
profissional que pode iniciar a TARV em cada situao11.
Grupo
Critrios
Profissional que inicia a TARV
Paciente fortemente motivado, com o objetivo de
Mdicos de famlia, mdicos generalis-
reduzir transmissibilidade
tas ou especialistas.
Critrio epidemolgico
Todas as pessoas com HIV,

independentemente da contagem de CD4
Critrios clnicos
Sintomticos
46
Pacientes apresentando sintomas atribuveis ao

HIV, incluindo tuberculose ativa (ver quadro 42 a 45)
Especialistas
Grupo
Todos os pacientes com CD4 500 clulas/mm3,
Mdicos de famlia, mdicos generalis-
porm superiores a 350 clulas/mm3
tas ou especialistas.
Pacientes com CD4 350 clulas/mm3
Especialistas
Critrios clnicos
Assintomticos
CD4 500 clulas/mm3
Todos os pacientes com coinfeco HIV-HBV

Considerar tambm nos seguintes casos:
- Neoplasias no-definidoras de AIDS com indicao
de quimioterapia ou radioterapia
CD4 > 500 clulas/mm3
- Casais sorodiscordantes.
- Doena cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (escore de Framingham > 20%)
- Coinfeco HIV-HCV
- Para os critrios de doena cardiovascular estabelecida, risco cardiovascular

elevado ou carga viral > 100 mil cpias/
mL: Mdicos de famlia, mdico generalista ou Especialista.
- Para os demais critrios: Especialista
- Carga viral > 100 mil cpias/mL
47
Critrios
Grupo
Critrios
Critrios clnicos
Gestantes
Todas as gestantes com HIV, o mais precocemente

possvel na gestao
Especialistas. A gestante tambm deve

ser encaminhada ao pr-natal de alto
risco.
QUAL TARV INICIAR?

Os antirretrovirais atuam em diversas etapas da ao do vrus do HIV. A tabela abaixo sumariza os antirretrovirais disponveis para tratamento, no Brasil11:
ANTIRRETROVIRAIS PARA ADOLESCENTES E ADULTOS E SUAS DOSES
Antirretrovirais
Posologia
Inibidores da transcriptase reversa anlogos do nucleosdeo (ITRN):

Zidovudina (AZT)
300mg 12/12h
Lamivudina (3TC)
150mg 12/12h ou 300mg 1x/dia
48

Antirretrovirais
Posologia
Zidovudina + Lamivudina
(AZT + 3TC)
1 cp combinado 12/12h
Tenofovir (TDF)
300mg 1x/dia
Abacavir (ABC)
300mg 12/12h ou 600mh 1x/dia
Didanosina (ddI)
<60kg 250mg, >60kg 400mg, 1x/dia
Inibidores da transcriptase reversa no anlogos do nucleosdeo (ITRNN):

Efavirenz (EFZ)
600mg 1x/dia
Nevirapina (NVP)
200 mg ao dia por 14 dias. Se no aparecer rash, aumentar para 200 mg de 12/12 horas
Etravirina (ETR)
200mg 2x/dia
Combinao 3 em 1
Tenofovir+ Lamivudina+ Efavirenz
01 comp. ao dia
49
Inibidores da transcriptase reversa anlogos do nucleosdeo (ITRN):
Antirretrovirais
Posologia
Inibidores de Protease (IP)

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
2 comp. associados 12/12h
Atazanavir (ATV)
300mg 1x/dia (se associado com RTV) ou 400mg 1x/dia
Fosamprenavir (FPV)
700mg 2x/dia
Darunavir (DRV)
600mg 12/12h
Ritonavir (RTV)
100mg/d (sempre associado a outro IP)
Saquinavir (SQV)
1.000mg 2x/dia
Tipranavir (TPV)
500mg 2x/dia
Inibidores da Integrase
Raltegravir
50
400 mg12/12h

Antirretrovirais
Posologia
Maraviroque (MVQ)
Com IP, exceto TPV/r, 150mg 12/12hs com EFZ ou ETR, s/ IP, 600mg 12/12hs com DRV/r
+ ETR ou EFZ + IP/r (exceto TPV/r) 150mg 12/12hs TPV/r ou NVP, TDF, Biovir, s/ IP, Raltegravir, 300mg 12/12hs
Enfuvirtida (ENF) (T-20)
1 amp 12/12h (SC)
A terapia inicial deve sempre incluir combinaes de trs antirretrovirais, sendo geralmente dois ITRN associados a um ITRNN. A combinao de ITRN recomendada para o incio de terapia tenofovir + lamivudina (TDF +
3TC), devido ao perfil mais favorvel de efeitos adversos hematolgicos. O ITRNN recomendado o efavirenz
(EFZ). Portanto, o nico esquema antirretroviral que poder ser prescrito na ateno primria tenofovir + lamivudina + efavirenz, em associao de dose fixa (3 em 1).
TDF 300 mg + 3TC 300 mg + EFVZ 600 mg: 01 comprimido noite
51
Inibidores de Entrada
Situaes em que o uso de 3 em 1 deve ser evitado11:
Doena renal (Tenofovir deve ser evitado)
Osteoporose (Tenofovir deve ser evitado)
Gravidez (contraindicao absoluta para o efavirenz)
Hipersensibilidade a qualquer dos componentes do 3 em 1 (contraindicao)
Alteraes psiquitricas (Efavirenz deve ser evitado).
Em caso de contraindicao ao uso do 3 em 1, o paciente deve ser encaminhado ao Especialista.
O uso deve ser cauteloso em:
Pacientes que exercem atividades com maior risco de acidente devido aos efeitos adversos possveis no
incio do tratamento com o efavirenz.
Pacientes em maior risco para leso renal aguda (p.ex., hipertensos, negros, diabticos, pessoas com mais
de 60 anos, usurios crnicos de anti-inflamatrios). Nesses casos, monitorar com maior frequncia a funo
renal.
52
A Tabela abaixo resume os efeitos adversos associados aos antirretrovirais do esquema 3 em 1, bem como o
manejo desses efeitos adversos11.
Eventos adversos
- Risco de toxicidade renal com elevao da ureia e creatinina (reduo de depurao estimada), disfuno tubular
proximal (Sndrome de Fanconi) e diabetes insipidus.
TDF
3TC
EFV
A disfuno tubular proximal demonstrada laboratorialmente mediante o aumento da beta-2 microglobulina urinria, glicosria, fosfatria, hipouricemia, hiperuricuria,
hipofosforemia, hipocalemia e acidose metablica.
Eventualmente, pode ocorrer pancreatite ou neuropatia
perifrica.
- Sintomas associados ao sistema nervoso central, tais

como: tonturas, sensao de embriaguez, sonolncia
ou insnia, dificuldade de concentrao e sonhos vvidos
(sensao forte de realidade).
- Exantema, geralmente maculopapular (1,7%), podendo
evoluir para formas graves, como a Sndrome de StevensJohnson ou necrlise epidrmica txica.
Manejo
- Realizar EAS de urina, ureia, creatinina e

Clearance de creatinina a cada 3 meses.
- Avaliao e acompanhamento.
- Orientar o paciente sobre tais eventos e informar

que normalmente desaparecem ao final das primeiras semanas de tratamento.
- Os efeitos adversos neurolgicos podem ser exacerbados com o uso concomitante de lcool. necessrio que se aborde o uso recreativo de lcool
e outras drogas, aconselhando o paciente para que
o medicamento no seja interrompido.
53
Medicao
Figura 4: Fluxograma do atendimento na ateno primria do municpio do Rio de Janeiro

PACIENTE COM DIAGNSTICO
RECENTE DE INFECO PELO HIV
ATENO PRIMRIA
- Acolhimento
- Aconselhamento
- Abordagem do parceiro
- Abordagem inicial do paciente com infeco pelo HIV
ATENO PRIMRIA
Apresenta sintomas relacionados infeco pelo HIVa? Ou
J est em uso de TARV que no seja o 3 em 1? Ou
Apresenta carga viral detectvel, em uso do 3 em 1?
Apresenta coinfeco por tuberculose ou hepatites crnicas virais?
Ou
gestante? Ou
Criana < 14 anos de idade? Ou
Apresenta contra-indicao ao uso do 3 em 1? Ou
Apresenta contagem de linfcitos T CD4 < 350/mm3
ATENO PRIMRIA
NO
54
- Manter acompanhamento na Ateno primria

- Iniciar 3 em 1, aps assegurar boa adeso do
paciente.
SIM
Encaminhar b para a Ateno Secundria
a - Ver quadros das pginas 42 a 45

b - Encaminhar via SISREG, atravs dos seguintes procedimentos:
Consulta em infectologia-Pediatria- HIV/AIDS para crianas <14 anos de idade
Consulta em infectologia HIV/AIDS- gestante para gestantes
Consulta em Infectologia- HIV/AIDS para os demais casos
SNDROME INFLAMATRIA DE RECONSTITUIO IMUNOLGICA

Caracterizada pela piora paradoxal do quadro clnico, geralmente at 6 meses aps o incio da terapia anrecuperao da funo imunolgica.
Ocorre em 10-30% dos pacientes que iniciam antirretrovirais pela primeira vez, podendo, em alguns casos, assumir
formas graves. Normalmente os quadros so autolimitados, no sendo preconizada a suspenso dos antirretrovirais.
A tabela abaixo resume as manifestaes mais comuns de acordo com a etiologia11

Tuberculose
Agravamento dos sintomas pulmonares ou das imagens radiolgicas, alm de aumento nos
linfonodos ou sintomas menngeos.
Alteraes hepticas, difceis de diferenciar da hepatotoxidade induzida pelos medicamentos.
Complexo Mycobacterium
avium (MAC)
Linfoadenite localizada, doena pulmonar ou inflamao sistmica.
Cryptococcus
Agravamento dos sintomas de meningite.
55
tirretroviral, devido ao surgimento de manifestaes infecciosas, inflamatrias ou neoplsicas decorrentes da
Surgimento ou agravamento de retinite, vitrete ou uvete.

Citomegalovrus (CMV)
A retinite ocorre na maioria das vezes no local das inflamaes anteriores.

SIR devida ao CMV ocular pode levar a rpida e permanente perda de viso.
O tempo mdio para vitrete por SIR de 20 semanas aps o incio da TARV.
Hepatite B ou C
Elevaes transitrias das transaminases, difceis de distinguir da hepatite induzida por medicamentos.
Leucoencefalopatia multifocal
prograssiva (LEMP)
Leses de LEMP podem aparecer com agravamento ou novos dficits neurolgicos focais.
Sarcoma de Kaposi
Agravamento da doena.
Doenas autoimunes
Exacerbao de doenas autoimunes preexistentes, como sarcoidose.
Vrus herpes simples (VHS) e

vrus varicela-zoster (VVZ)
Pode haver reativao de VHS e VVZ aps o incio da TARV.
Complicaes dermatolgicas
inespecficas
Aparecimento ou piora das manifestaes dermatolgicas, tais como foliculites, verrugas orais
e genitais.
Nos casos que no sejam claramente autolimitados, sugere-se discutir o caso com especialista ou encaminhar para avaliao especializada.
56
A frequncia das consultas varivel, dependendo da fase do tratamento e do quadro clnico do paciente.
Inicialmente as consultas devem ser mais frequentes, quinzenais ou mensais, para apoio emocional em relao
ao diagnstico, coleta das informaes relevantes, que geralmente no so esgotadas na primeira consulta, e
avaliao dos exames laboratoriais.
Aps a introduo da TARV, recomenda-se o retorno em 7 dias a fim de se avaliar a presena de efeitos adversos e a adeso ao tratamento11.Em seguida, as consultas podem ser agendadas mensalmente para observar
a adaptao do paciente ao TARV11.
Pacientes com boa adeso ao TARV, com carga viral indetectvel e com contagens de linfcitos T CD4 > 350
cels/ mm3, em pelo menos 02 aferies consecutivas, podem ser avaliados pelo mdico 2 vezes/ano.
O vnculo com o paciente deve ser fortalecido, oferecendo fcil acesso s consultas programadas e em
demanda espontnea. Como o surgimento de sintomas agudos pode estar relacionado ao HIV, importante
que o cuidado ocorra sempre na mesma unidade de sade, evitando fragmentao do cuidado com consultas
frequentes em UPAs e outros servios de emergncia.
Caso o paciente faa uso de antirretrovirais, os efeitos adversos devem ser monitorados (ver Tabela na pgina
57
Acompanhamento e monitoramento do paciente com infeco pelo HIV na ateno primria
ACOMPANHAMENTO E MONITORAMENTO DO PACIENTE COM INFECO

PELO HIV NA ATENO PRIMRIA
53 para os efeitos adversos de cada antirretroviral), assim como as potenciais interaes medicamentosas com
novos medicamentos a serem prescritos (ver quadro das pginas 72 a 78). A adeso aos antirretrovirais tambm
deve ser reforada.
Se o parceiro tambm tiver HIV, deve-se questionar sobre seu acompanhamento. Se o casal for sorodiscordante, deve-se questionar sobre e reforar o uso regular de preservativo. O paciente deve ter fcil acesso ao
preservativo em todas as unidades de APS.
A tabela abaixo sumariza os exames laboratoriais a serem solicitados no monitoramento do paciente11.

EXAMES DE SEGUIMENTO:
Exame
Pr-TARV
Seguimento
Observao
Hemograma
Sim
3-6 meses
Repetir com maior frequncia em pacientes sintomticos ou

em uso de medicamentos mielotxicos
Contagem de LT-CD4+
Sim
6 meses
Intervalo de 6 meses para pacientes em TARV com estabilidade imunolgica (LT-CD4+ > 200 em duas aferies)
58
Pr-TARV
Seguimento
Observao
Carga viral (CV)
Sim
6 meses
Repetir 2 a 3 meses aps o incio/troca de TARV

para avaliao da resposta virolgica
Avaliao heptica e renal

(AST, ALT, Cr, Ur, Na, K,
exame bsico de urina)
Sim
Anual
Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV
Anual,
Clculo do clearance da
creatinina ou Taxa de
filtrao glomerular
Sim
Escore de risco
cardiovascular de
Framingham
Sim
Anual
Homens > 40 anos e mulheres > 50 anos, na ausncia de riscos cardiovasculares
Prova tuberculnica (PT)
Sim
Anual,
caso o exame inicial
seja < 5 mm
Indicar tratamento da infeco latente quando PT

5mm
em pacientes com maior

risco de insuficincia renal
(diabticos, coinfectados com
HCV, negros, hipertensos)
Intervalo de 3-6 meses em pacientes em TARV
59
Exame
Exame
Pr-TARV
Seguimento
Testes no treponmicos
(VDRL ou RPR)
Sim
6 meses
Anti-HCV
Sim
Anual,
em caso de sorologia
no reagente
Dosagem de lipdios
Sim
Anual
Glicemia de jejum
Sim
Anual
Fundoscopia
Observao
Considerar teste de tolerncia a glicose caso o

resultado da glicemia de jejum esteja entre 100
e 125 mg/dL
6 meses, em indivduos com

LT- CD4+ < 50 clulas/mm3
Aps 6 meses do incio do uso de antirretrovirais, a carga viral deve se tornar indetectvel ou < 40 cpias/mL.
Se isso no ocorrer, deve-se verificar a adeso do paciente ao esquema. Se o paciente informar que no est
tomando as medicaes adequadamente, deve-se reforar a adeso ao tratamento e repetir o exame em 3 meses. Se o paciente referir uma boa adeso ao tratamento e ainda assim a carga viral estiver detectvel, deve- se
60
Outras situaes em que o paciente deve ser encaminhado ao especialista so:

o Se o paciente, aps supresso viral, voltar a apresentar carga viral detectvel (> 40 cpias/ mm3) em pelo
menos 2 exames consecutivos e referir boa adeso.
o Quando o mdico da equipe de ateno primria tiver dificuldade de manejar os efeitos adversos dos antirretrovirais (considerar nesse caso discutir a conduta com especialista de referncia)
PREVENO DAS INFECES OPORTUNISTAS

Profilaxiaprimria das infeces oportunistas (evitar o primeiro episdio de doenas)
Agente
Pneumocystis
jirovecii
Indicao
1 Escolha
Critrios de suspenso
LT-CD4= < 200cel/mm (ou < 14%)

ou presena de candidiase oral
ou febre indeterminada com mais
de duas semanas de durao ou
doena definidora de aids
Sulfametoxazol + trimetoprima
(800/160 mg) trs vezes por
semana
Boa resposta TARV com manuteno de LT-CD4 > 200 cel/ mm

por mais de 3 meses. Reintroduzir
profilaxia se LT-CD4+ < 200 cel/
mm
61
encaminhar ao especialista.
Agente
Indicao
1 Escolha
Toxoplasma
gondii
Pacientes com lgG positiva para

toxoplasma e LT-CD4+ < 100 cel/
mm
Sulfatometoxazol + timetroprima
(800/160 mg) uma vez por dia

profilaxia se LT-CD4+ < 100 cel/mm
Mycobacterium
tuberculosis
(tuberculose
latente)
PT> 5 mm ou historia de contato

com
paciente
bacilifero
ou
radiografia de torax com cicatriz
de TB sem tratamento prvio.
Isoniazida 5 mg/kg/dia (dose mxima 300 mg/dia). A associao com

piridoxina 50 mg/dia pode reduzir o
risco de neuropatia
Durao de no mnimo 6 meses
Azitromicina 1.200 mg/semana

profilaxia se LT-CD4+ < 50 cel/mm
Complexo
Mycobacterium
avium
LT-CD4+ < 50 cel/mm
Cryptococcus
SP. Histoplasma
capsulatum
No se indica profilaxia primria para criptococose e histoplasmose.

Evitar situaes de risco, tais como entrar em cavernas ou se expor a fezes de pssaros e morcegos
Citomegalovrus
No se indica profilaxia primaria.

Recomenda-se diagnstico precoce de retinopatia mediante fundoscopia rotineira dem PVHA com LT-CD4+ < 50
cel/mm
62
Herpes simplex
Indicao
1 Escolha
No se indica profilaxia primria
Profilaxia secundria das infeces oportunistas (preveno de recorrncia)

Agente
Pneumocystis
jirovecii
Toxoplasma
gondii
1 Escolha
Sulfametoxazol + trimetoprima
(800/160 mg) trs vezes por semana
Peso < 60 kg:sulfadiazina 500 mg

quatro vezes ao dia + primetamina 25
mg uma vez ao dia + acido folinico 10
mg uma vez ao dia
Peso < 60 kg:sulfadiazina 1.000 mg
quatro vezes ao dia + primetamina 50
mg por dia + acido folnico 10 mg uma
vez ao dia
Boa resposta TARV com manuteno de LT-CD4+ > 200 cel/ mm

por mais de 3 meses.
Boa resposta TARV com manuteno de LT-CD4+ > 200 cel/ mm

por mais de seis meses.
63
Agente
Agente
1 Escolha
Complexo
Mycobacterium
avium
Claritomicina 500 mg duas vezes por

dia + etambunol 15 mg/kg/dia (Maximo
1.200 mg/dia)
Aps um ano de tratamento para MAC, na ausncia de sintomas e LT-CD4+ > 100 cel/mm estveis por mais de seis meses. Reintroduzir
se LT-CD4+ < 100 cel/mm
Cryptococcus
SP.
Fluconazol 200 mg uma vez ao dia
Termino do tratamento da ciptocitococose e boa resposta TARV

com manuteno de LT-CD4+ > 200 cel/mm por mais de seis meses
Isospora belli
Sulfatometoxazol + trimetoprima
(800/160 mg) trs vezes por semana
No h recomendao especifica. No entanto indica-se a suspenso

da profilaxia com LT-CD4+ estvel > 200 cel/mm por mais de trs
meses
Ganciclovir EV 5 mg/kg cinco vezes
Boa resposta TARV com manuteno de LT-CD4+ > 100-150 cel/
por semana
mm por mais de 3-6 meses
Citomegalovirus
( No indicada
rotineiramente
para doena
gestrintestinal)
64
CONTRACEPO
Os anticoncepcionais orais combinados ou contendo apenas progestgenos (miniplula) interagem com a maioria das combinaes de antirretrovirais, reduzindo sua eficcia contraceptiva. O mesmo ocorre com implantes
hormonais. Esses mtodos contraceptivos s devem ser utilizados se associados a mtodo de barreira (preservativo). Neste caso, importante que o mdico da ateno primria discuta com a paciente estas limitaes e
oferea mtodos mais eficazes.
O acetato de medroxiprogesterona em depsito e o dispositivo intrauterino (DIU) so os mtodos contraceptivos preferenciais, pois no tm sua eficcia reduzida pelo uso de antirretrovirais.
Para a contracepo de emergncia, o mtodo de escolha eficaz o uso levonorgestrel.
65
ABORDAGEM INTEGRAL DA PESSOA COM HIV
PLANO DE GESTAO
Os pacientes com HIV devem ser aconselhados quanto possibilidade de gestao futura e importncia de
que ela seja planejada, para evitar transmisso do HIV.
O profissional de sade deve acolher o desejo de gestao da mulher com HIV de forma emptica, evitando
juzo de valor.
Idealmente a pessoa com HIV deve estar em uso de antirretroviral, com carga viral indetectvel, CD4 elevado,
sem outras doenas sexualmente transmissveis em atividade e sem vaginose bacteriana. Nessas condies, o
risco de transmisso da doena muito baixo, porm ainda existe, uma vez que em algumas raras situaes a
carga viral pode ser indetectvel no soro porm detectvel no smen, e tambm devido ao fato de que a carga
viral pode aumentar, muitas vezes de forma transitria, no perodo entre a realizao do exame e o coito.
Se houver desejo de gestar, a relao sexual desprotegida deve ocorrer no perodo frtil da mulher. A maior
probabilidade de ocorrer a concepo entre o 11 e o 15 dia do ciclo menstrual11.
Para casais sorodiscordantes, pode-se considerar usar profilaxia ps-exposio aps relao sexual desprotegida.
66
A infeco pelo HIV e o uso de antirretrovirais esto associados a um aumento no risco cardiovascular. O foco
da preveno de doenas cardiovasculares nesses pacientes deve ser em medidas no farmacolgicas e, para
pacientes identificados como tendo risco elevado, uso de estatinas. Para mais detalhes, ver Guia de Referncia
Rpida de Preveno Cardiovascular, disponvel em: http://subpav.org/download/prot/destaque/APS_cardio_
final_completo.pdf. Como a sinvastatina interage com os antirretrovirais, deve ser utilizada atorvastatina, que
disponibilizada pelo programa de IST/AIDS11.
RASTREIOS ONCOLGICOS
O rastreamento para o cncer do colo uterino deve ser feito anualmente em mulheres com HIV, uma vez que
a imunossupresso acelera a evoluo das leses precursoras para cncer invasivo. O rastreamento para as
demais neoplasias no difere daquele preconizado para a populao geral.
ASPECTOS EMOCIONAIS E TRANSTORNOS MENTAIS
Problemas de sade mental so mais frequentes em pessoas com HIV do que na populao geral. Isso ocorre por dois motivos:
67
AVALIAO E MANEJO DO RISCO CARDIOVASCULAR
o Pessoas com transtornos mentais tm maior probabilidade de se engajarem em comportamento sexual de

risco e de se exporem infeco pelo HIV
o Pessoas com diagnstico de infeco pelo HIV esto expostas ao estigma, isolamento e discriminao,
bem como necessidade encarar uma infeco de curso crnico e tratamento a longo prazo, o que predispe a sintomas depressivos e ansiosos.
Os transtornos mentais mais frequentes associados ao HIV so depresso e transtorno de ansiedade generalizada. Antes de fazer o diagnstico desses transtornos, importante avaliar se os sintomas no podem ser
decorrentes da infeco pelo HIV ou do uso de medicaes. Por exemplo, o efavirenz e a zidovudina podem
desencadear sintomas depressivos. Vrios antirretrovirais esto associados diminuio do apetite e perda
de peso em decorrncia dos efeitos adversos gastrointestinais.
A abordagem da depresso associada ao HIV segue a mesma linha da abordagem da depresso associada
doena crnica e descrita no Guia de Referncia Rpida de Depresso em Adultos. A abordagem do transtorno de ansiedade generalizada descrita em maiores detalhes no Guia de Referncia Rpida de Ansiedade
Generalizada e Transtorno do Pnico em Adultos.
Casos com maior dificuldade de abordagem, especialmente quando os problemas emocionais estiverem
afetando o manejo da doena ou a funcionalidade do paciente, podem se beneficiar de discusso com a equipe
68
EDUCAO EM SADE
Para a preveno primria da infeco pelo HIV devem-se priorizar atividades em grupo ou aes de promoo da sade realizadas na comunidade, focando na promoo da sexualidade saudvel, em comportamentos
de risco e na orientao sobre o uso correto de preservativos. Ao atender pacientes que demonstram apresentar comportamentos de risco, essas orientaes devem ser enfatizadas, Uma situao especialmente relevante
para essas orientaes quando o paciente pede para realizar o exame anti-HIV e o resultado negativo.
Para pessoas j com diagnstico de HIV, deve ser feita educao em sade nas consultas individuais, promovendo
o auto-cuidado e autonomia. importante que o paciente compreenda o modo de transmisso da infeco, a importncia do acompanhamento regular e da adeso aos antirretrovirais, bem como o significado do CD4 e da carga viral.
O modo como transmitida a informao de suma importncia. Deve-se sempre partir das necessidades e
dvidas do paciente, evitando longas explanaes padronizadas e distantes da sua realidade. Ao final de cada
informao nova, deve-se verificar a compreenso por parte do paciente.
O fornecimento de materiais informativos e a indicao de sites na internet (p.ex., o portal www.aids.gov.br,

do Ministrio da Sade) so extremamente teis.
69
de matriciamento em sade mental.
ASPECTOS LEGAIS E PREVIDENCIRIOS
A exigncia de exame para admisso, permanncia ou demisso por razo da sorologia positiva para o HIV
ilegal e constitui ato de discriminao. No caso de discriminao no trabalho por parte de empresa privada,
recomenda-se registrar o ocorrido na Delegacia do Trabalho mais prxima (http://www.aids.gov.br/pagina/notrabalho).
O trabalhador portador do vrus HIV ou o trabalhador que possuir dependente portador do vrus HIV tem direito a realizar o saque do Fundo de Garantia do Tempo de Servio (FGTS), bastando anexar, documentao,
atestado mdico contendo o CID da doena.
O trabalhador portador do vrus HIV e que seja portador da sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS),
levando incapacitao para o trabalho, tem direito a auxlio-doena ou aposentadoria por invalidez, aps avaliao por mdico perito. Caso receba aposentadoria por invalidez, deve passar por nova percia a cada 2 anos.
O benefcio deixa de ser oferecido quando o trabalhador recuperar a capacidade para o trabalho13.
A pessoa com HIV, cuja doena o incapacita para a vida independente e para o trabalho e cuja renda per
capita da famlia no ultrapassa do salrio mnimo, tem direito ao Benefcio da Prestao Continuada (BPC/
LOAS), que consiste no pagamento de 1 salrio mnimo mensal. Para o reconhecimento do benefcio, deve-se
agendar atendimento na agncia do INSS mais prxima de sua residncia pelo telefone 135 ou pela internet
70
Pessoas com AIDS com incapacitao para o trabalho tm direito iseno do imposto de renda de seu
auxlio doena ou aposentadoria.
Os portadores do HIV que residem no municpio do Rio de Janeiro tm direito ao RIO CARD para deslocamento para atendimento de sade programado. O preenchimento eletrnico da solicitao feito pelo mdico
da equipe de ateno primria que acompanha a pessoa.
Os profissionais do servio social que compem o NASF devem auxiliar neste processo.
No Rio de Janeiro existem diversas ONGs que oferecem apoio s pessoas com HIV. Uma listagem dessas
ONGs est disponvel no site www.aids.gov.
71
(www.previdenciasocial.gov.br). Os formulrios a serem preenchidos encontram-se disponveis nesse site.
INTERAES MEDICAMENTOSAS11
Interaes medicamentosas do Efavirenz
Medicaes
Efavirenz
Cetoconazol
No coadministrar
Itraconazol
AUC, Cmax, e Cmin do itraconazol 35%-44%. Ajustes de

doses podem ser necessrios. Monitorar nveis e a resposta
clnica.
Voriconazol
AUC voriconazol 77%. AUC EFV 44%. Ajustes de doses

podem ser necessrios
Fluconazol
No necessita de ajuste de doses. Sem impacto significativo
Rifampicina
nveis de EFZ em 26%, usar dose padro de 600mg/dia e

monitorar. Alguns especialistas sugerem dose de 800 mg/dia
EFV para pacientes com mais de 60 kg
72
Efavirenz
Rifabutina
AUC rifabutina 38%. Dose: rifabutina 450-600 mg 1x/dia ou

600 mg trs vezes na semana se EFV no estiver sendo coadministrado com IP
Claritromicina
AUC claritromicina 39%. Risco de falha. Monitorar eficcia ou

considerar agente alternativo, como azitromicina para profilaxia
e tratamento de MAC
Contraceptivos hormonais
Etinil estradiol levonorgestrel AUC 83%

Usar mtodos contraceptivos adicionais
Contraceptivos hormonais de emergncia
Levonorgestrel AUC 58%. Efetividade na contracepo pscoito pode ficar reduzida.
Atorvastatina
AUC atorvastatina 32%-43%. Ajustar atorvastatina conforme

resposta. No exceder dose mxima recomendada
Pravastatina
Rosuvastatina
AUC pravastatina 44%. Rosuvastatina: sem dados. Ajustar

estatina conforme resposta. No exceder dose mxima recomendada
73
Medicaes
Medicaes
Efavirenz
Sinvastatina
Lovastatina
AUC sinvastatina AUC 68%. Ajustar dose pela resposta sem

exceder dose mxima recomendada. Se associar IP, no usar
nem sinvastatina nem lovastatina
Carbamazepina
Fenobarbital
Fenitona
Potencial risco: nveis sricos de EFZ e dos anticonvulsivantes

(considerar alternativas teraputicas)
Alprazolam/ Diazepam
Poucos dados. Monitorar eficcia
Lorazepam
Lorazepam Cmax 16%; AUC sem alterao significativa. No

precisa de ajuste
Midazolam
Significativo midazolam. No coadministrar com midazolam

oral. Midazolam via parenteral (sedao para procedimentos)
pode ser usado com cautela numa nica dose e sob superviso
Triazolam
significativa EFV. No coadministrar
Varfarina
ou varfarina possvel. Monitorar INR e ajustar dose da

varfarina
74
Efavirenz
Clopidogrel
Sem dados
Bupropiona
AUC bupropiona 55%. A dose da bupropiona deve ser

baseada na resposta clnica
Paroxetina
Sem efeito significativo. No precisa de ajustes
Sertralina
39% AUC da sertralina. Ajustar dose de acordo com resposta

clnica
Bloqueadores de canais do clcio (di-hidropiridina)
nveis possvel; dose baseada na resposta clnica
Diltiazem
Verapamil
AUC diltiazem 69%. verapamil possvel
Amiodarona
Potencial interao. Risco maior de toxicidade
Dexametasona
nveis possvel. Considerar corticosteroide alternativo se

usar longo prazo e monitorar resposta viral
Boceprevir
EFV: AUC 20%. Boceprevir: AUC 19%, Cmin 44%

No associar
75
Medicaes
Medicaes
Efavirenz
Telaprevir
EFV: AUC Telaprevir: AUC 26%, Cmin 47%. Com TDF:

AUC EFV 15%-18%; AUC telaprevir 18%-20%
Aumentar dose telaprevir para 1125 mg cada 8h
Raltegravir
RAL: AUC 36%. Dose padro
Nevirapina
No coadministrar
Atazanavir (ATV)
No associar a ATV/r para pacientes experimentados
Darunavir (DRV)
Significado clnico desconhecido. Usar dose padro de ambos

e monitorar eficcia. Considerar monitoramento nveis sricos
Lopinavir
Alguns especialistas recomendam 3 comp LPV/r 12/12h
Tipranavir
12/12h
Fosamprenavir
Dose: FPV 700 mg + RTV 100 mg 2x/dia; EFV dose padro
Saquinavir
Dose: SQV 1000 mg + RTV 100 mg 12/12h
76
Efavirenz
Etravirina
ETR possvel. No associar
Erva de So Joo
Echinacea
nveis ITRNN possvel. No associar
Sildenafil
Possvel interao. Poucos dados
Tadalafil
Vardenafil
Medicaes
77
Interaes medicamentosas do Tenofovir

Medicaes
Tenofovir
Ganciclovir
Valganciclovir
Concentrao srica desses e/ou do TDF pode aumentar

Monitorar toxicidade
Boceprevir
Sem efeitos significativos. No precisa de ajustes de doses
Telaprevir
TDF AUC 30%, Cmin 6%-41%. Monitorar toxicidade do TDF
Raltegravir
AUC RAL 49%, Cmax 64%. No necessita de ajustes de

doses.
Didanosina
ddI-EC AUC e Cmax 48%60%. No coadministrar
Atazanavir
AUC ATV 25% e Cmin 23%-40% (maior Cmin com RTV)

AUC TDF 24%-37%
Darunavir
Significado clnico desconhecido. Monitorar toxicidade do TDF
Lopinavir
Significado clnico desconhecido. Monitorar toxicidade do TDF
Tipranavir
No precisa de ajustes
78
IMUNIZAES11
Vacina
Recomendao
Local de vacinao
Trplice viral
Uma ou duas doses nos suscetveis com

LT-CD4+ > 200 clulas/mm3.
Unidades de Sade
Varicela
Duas doses com intervalo de trs meses

nos suscetveis com LT-CD4+ > 200 clulas/mm3.
CRIE
Febre Amarela
Individualizar o risco/benefcio conforme

a situao imunolgica do paciente e a
situao epidemiolgica da regio e, em
caso de exposio, vacinar quando LTCD4+ > 200 clulas/mm3.
Unidades de Sade
Hepatite A
Duas doses (0 e 6 meses) em indivduos

suscetveis hepatite A (anti-HAV negativo), portadores de hepatopatia crnica,
incluindo portadores crnicos do vrus da
hepatite B e/ou C.
CRIE
79
Vacina
Recomendao
Local de vacinao
Hepatite B
Dose dobrada, administrada em quatro

doses (0, 1, 2 e 6 ou 12 meses) em todos os indivduos suscetveis hepatite
B (anti-HBc negativo, anti-HBs negativo).
CRIE
Influenza
Uma dose anual da vacina inativada contra o vrus inuenza
CRIE
Dupla Adulto (dT)
Trs doses (0, 2, 4 meses) e reforo a

cada 10 anos
Unidade de Sade
Haemophilus influenzae Tipo B (Hib)
Duas doses com intervalo de dois meses

nos menores de 19 anos no vacinados.
CRIE
Streptococcus pnemoniae
(23- petanvalente)
Uma dose para indivduos com contagem

de LT-CD4+ > 200 clulas/mm3. Apenas
um reforo aps cinco anos.
CRIE
HPV
Mulheres de 9 a 26 anos de idade. Trs

doses (0, 2, 6 meses).
Unidade de Sade, CRIE
CRIE: Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais
80
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rada. Disponvel em: <http://www3.dataprev.gov.br/sislex/paginas/38/inss-pres/2010/45_2.htm>. Acessado em

01 de setembro de 2015.
83
13. INSTRUO NORMATIVA INSS/PRES N 45, DE 06 DE AGOSTO DE 2010 - DOU DE 11/08/2010 Alte-

Guia de ReferenciaRepidaemHIV AIDS VersaoGUIA Miolo

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Superintendncia de Ateno Primria

Guia de Referncia Rpida

Infeco pelo HIV e AIDS

Coordenao de Linhas de Cuidados de Doenas Transmissveis

Gerente da rea Tcnica de Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS

Secretrio Municipal de Sade

Sobre este Guia

Abordagem inicial do paciente com diagnstico recente de infeco pelo HIV..................................31

Acompanhamento e monitoramento do paciente com infeco pelo HIV na ateno primria.........57

imunodeficincia adquirida (AIDS).

Cuidados Centrados na Pessoa

manejo na APS, sua vontade deve ser respeitada.

PROMOO E PREVENO DA INFECO PELO HIV

Promoo e preveno da infeco pelo HIV

Promoo e preveno da infeco pelo HIV

ringas, as evidncias so menos consistentes, porm tambm sugerem benefcio4.

para realizao da profilaxia ps-exposio ao HIV5:

Tenofovir (TDF) 300 mg + Lamivudina (3TC) 300 mg: 01 comp. ao dia

Estes medicamentos devero estar disponveis em todas as unidades de ateno primria.

Mais detalhes sobre a profilaxia ps-exposio ao HIV esto disponveis em:

Promoo e preveno da infeco pelo HIV

A durao da PEP de 28 dias

DIAGNSTICO DA INFECO PELO HIV

Pessoas que pedem para realizar o exame

Se o exame for feito em adolescentes, no necessria a autorizao ou presena dos pais.

Diagnstico da infeco pelo HIV

QUANDO SUSPEITAR DA INFECO PELO HIV?

Manifestaes clnicas relacionadas infeco aguda pelo HIV

Diagnstico da infeco pelo HIV

Linfadenopatias (cervical anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar) indolores,

Diagnstico da infeco pelo HIV

Diagnstico da infeco pelo HIV

QUE SE DEVE OFERECER

Dermatite seborreica grave ou recalcitrante

Cncer anal ou displasia intraepitelial anal

Diagnstico da infeco pelo HIV

Cncer do colo uterino invasivo

Diagnstico da infeco pelo HIV

QUE SE DEVE OFERECER

Neoplasia intraepitelial vaginal

Qualquer discrasia sangunea no explicada, incluindo:

Retinite por citomegalovrus

Doenas infecciosas da retina, incluindo herpesvrus e toxoplasmose

Linfadenopatia de causa desconhecida

Febre de origem desconhecida

Diagnstico da infeco pelo HIV

COMO DIAGNOSTICAR A INFECO PELO HIV?

Diagnstico da infeco pelo HIV

Diagnstico da infeco pelo HIV

Coletar uma amostra por puno venosa e

Utilizar um conjunto diagnstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricao diferente.

COMUNICAO COM O PACIENTE A RESPEITO DO EXAME DO HIV

Diagnstico da infeco pelo HIV

Algumas estratgias que permitem otimizar o tempo so:

Realizar o aconselhamento pr-teste em grupo e,

Obter consentimento para

Diagnstico da infeco pelo HIV

Interpretar e fornecer os resultados

Diagnstico da infeco pelo HIV

Discutir quando testar

Discutir sobre repetir o exame aps passado o

Interpretar e fornecer o resultado

Figura 2: Fluxograma 2- Aconselhamento ps diagnstico da infeco pelo HIV

Como informar um resultado positivo de infeco pelo HIV