SECCIN 2

Enfermedades del aparato respiratorio

CAPTULO

254

Asma
Peter J. Barnes

PARTE 11
Trastornos del aparato respiratorio
2102

El asma es un sndrome caracterizado por obstruccin de las vas respiratorias la cual vara mucho, tanto de manera espontnea como cuando
se administra tratamiento. En los asmticos se observa un tipo especial
de inflamacin de las vas respiratorias que los hace ms sensibles a
diversos elementos desencadenantes que ocasionan reduccin excesiva
de la luz y disminucin de la corriente de aire, y con ello, la aparicin de
sibilancias y disnea sintomticas. La reduccin de la luz de las vas respiratorias por lo regular es reversible, pero en algunas personas con asma
crnica la obstruccin es irreversible. Factores como la prevalencia global cada vez mayor del asma, la gran preocupacin que significa para los
pacientes y los altos costos de atencin de la salud, han impulsado la
realizacin de investigaciones extensas sobre sus mecanismos fisiopatolgicos y su tratamiento.

PREVALENCIA
El asma es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en el mundo y afecta a cerca de 300 millones de personas. En los ltimos 30 aos
ha aumentado la prevalencia de esta enfermedad en los pases industrializados, pero al parecer se ha estabilizado y, en promedio, tiene una
frecuencia aproximada de 10 a 12% de los adultos y 15% de los nios.
En los pases en vas de desarrollo, donde la prevalencia era mucho
menor, se ha observado un incremento, al parecer en relacin con la
mayor urbanizacin. En el mismo lapso ha aumentado tambin la prevalencia de la atopia y otros cuadros alrgicos, lo cual sugiere que quiz
las causas del incremento son generalizadas y no circunscritas a los
pulmones. La observacin epidemiolgica anterior sugiere que hay un
nmero mximo de personas en la comunidad con predisposicin a
padecer una crisis de asma, tal vez por predisposicin gentica. Muchos
asmticos en pases desarrollados muestran atopia, con sensibilizacin
alrgica al caro Dermatophagoides pteronyssinus en el polvo casero y
otros alergenos ambientales.
El asma es comn y a menudo se complica por los efectos pulmonares del tabaquismo; por esta razn es difcil tener certeza respecto de la
evolucin natural de la enfermedad en los adultos. El asma aparece a
cualquier edad y la frecuencia mxima se ubica a los tres aos. En los
nios, la frecuencia de ataque es dos veces mayor en los varones que en
las mujeres, y en la vida adulta es similar en ambos sexos. La idea difundida de que el asma infantil se cura al crecer tiene cierta justificacin.
Los estudios a largo plazo en que se han vigilado personas desde la
niez hasta los 40 aos de edad sealan que muchos nios con asma
dejaron de mostrar sntomas durante la adolescencia, pero el problema
reapareci en algn momento de la vida adulta, sobre todo cuando los
sntomas fueron persistentes y los pacientes tenan la variedad ms
grave del trastorno. Los adultos asmticos, incluidos aquellos en los que
el problema comenz durante la madurez, rara vez dejan de mostrar
sntomas de manera definitiva. La intensidad del asma no vara mucho
en el mismo paciente; los sujetos con asma leve pocas veces evolucionan a un cuadro ms intenso, en tanto que los que padecen asma grave
en general manifestaron el mismo grado de enfermedad desde el inicio.
Los fallecimientos por asma son poco comunes y su frecuencia ha
descendido en forma continua en muchos pases desarrollados en los
ltimos 10 aos. El aumento en la mortalidad por asma que se observ
en algunos pases durante la dcada de 1960 estuvo muy ligado al uso

extendido de agonistas adrenrgicos 2 de accin corta (como tratamiento de rescate), pero ahora hay pruebas de peso de que el empleo
ms generalizado de corticoesteroides inhalados (ICS, inhaled corticosteroids) en individuos con asma persistente ha sido la causa de la reduccin reciente en la mortalidad. Algunos de los principales factores de
riesgo de muerte por asma son: el tratamiento inadecuado de la enfermedad con el uso frecuente de broncodilatadores inhalados; el hecho
de no administrar la corticoterapia y las hospitalizaciones previas en
casos de asma casi letal.
Ha sido difcil llegar a un consenso sobre la definicin de asma, pero
hay suficiente acuerdo sobre la descripcin del sndrome clnico y el
cuadro histopatolgico. Mientras no se tengan mayores conocimientos
de los mecanismos causales ser difcil contar con una definicin exacta.
ETIOLOGA
El asma es un trastorno heterogneo en el que guardan relacin mutua
factores genticos y ambientales. Tambin se dice que participan ciertos factores de riesgo (cuadro 254-1).
ATOPIA
La atopia es el principal factor de riesgo para padecer asma, y las personas no atpicas tienen un peligro pequesimo de presentar la enfermedad. Los asmticos por lo comn padecen otras enfermedades atpicas,
en particular rinitis alrgica, que puede identificarse en ms del 80% de
ellos, y dermatitis atpica (eccema). En pases desarrollados se puede
identificar atopia en 40 a 50% de la poblacin, pero slo una proporcin
de tales individuos terminan por ser asmticos. Esta observacin sugiere
que hay otros factores ambientales o genticos que predisponen a la
aparicin de asma en personas atpicas. Los alergenos que ocasionan
la sensibilizacin por lo regular son protenas con actividad de proteasa
y los ms comunes son los provenientes de caros del polvo domstico,
pelos y piel de gatos y perros, cucarachas (en las zonas muy pobladas de
las ciudades grandes), plenes de hierbas y rboles y roedores (en trabajadores de laboratorio). La atopia proviene de la produccin del anticuerpo IgE especfico, regida por mecanismos genticos, y muchos
pacientes tienen el antecedente familiar de enfermedades alrgicas.

CUADRO 254-1 Factores de riesgo y elementos

desencadenantes del asma
Factores endgenos

Factores ambientales

Predisposicin gentica
Atopia
Hipersensibilidad de las vas respiratorias
Gnero
Etnia?
Obesidad?
Infecciones virales incipientes?

Alergenos en espacios techados

Alergenos en espacios abiertos
Sensibilizantes de origen laboral
Tabaquismo pasivo
Infecciones de las vas respiratorias

Elementos desencadenantes
Alergenos
Infecciones virales de las vas respiratorias altas
Ejercicio e hiperventilacin
Aire fro
Dixido de azufre y gases irritantes
Frmacos (bloqueadores , cido acetilsaliclico)
Estrs
Irritantes (aerosoles domsticos y humos de pinturas)