INTRODUCCIN

La gran mayora de las personas a lo largo de su vida experimentan o han

experimentado algn temor que cuando sucede de manera intensa y altera la vida
normal de quien padece tal estado, se dice que sufre de una fobia. En
psicopatologa un miedo persistente e irracional ante situaciones que puedan
involucrar el escrutinio y juzgamiento por parte de los dems, como en fiestas u
otros eventos sociales, experimentando numerosas conductas fisiolgicas,
motoras, emocionales entre otras
Las personas con fobia social se tornan muy ansiosas y tmidas en situaciones
sociales diarias. Tienen un miedo intenso, persistente y crnico de ser vigiladas y
juzgadas por otros, y de hacer cosas que las hagan sentirse avergonzadas. Ellas
pueden preocuparse durante das o semanas antes de una situacin a la que le
temen. Este miedo puede volverse tan intenso que interfiere con el trabajo, el
colegio y otras actividades ordinarias, y puede dificultar el hecho de conseguir y
conservar amigos.
Aunque muchas personas con fobia social se den cuenta de que sus miedos
respecto a estar con la gente son excesivos o irracionales, son incapaces de
vencerlos por su cuenta.
Por otro lado la fobia social puede estar limitada a una situacin (como hablar con
personas, comer o beber o escribir en un tablero delante de otros) o puede ser tan
amplia (como en la fobia social generalizada) que la persona experimenta
ansiedad alrededor de casi cualquier persona distinta a los miembros de la familia.
Los sntomas fsicos que a menudo ocurren con la fobia social incluyen
ruborizarse, dificultad para hablar, nuseas, sudoracin profusa y temblores.

Finalmente la fobia social es diferente de la timidez. Las personas tmidas son

capaces de participar en funciones sociales. La fobia social afecta la capacidad
para desempearse en el trabajo y en las relaciones interpersonales.

Epidemiologa
Segn la APA (1994, 2000), en los estudios epidemiolgicos y con poblacin
general se ha informado de que la prevalencia de la fobia social a lo largo de la
vida est entre el 3 por 100 y el 13 por 100. Estos porcentajes varan dependiendo
del umbral empleado para determinar el malestar o deterioro, el nmero y los tipos
de situaciones sociales y, por supuesto, los sistemas de clasificacin utilizados
para realizar el diagnstico y los diferentes instrumentos de medicin.
En la actualidad hay informes que sealan que la variabilidad entre pases es
mayor. Las ltimas encuestas de salud mental a nivel mundial (Kessler y stun,
2008) son un referente interesantes puesto que constituyen un esfuerzo
coordinado y conjunto entre distintos organismos a lo largo y ancho del mundo por
unificar el mtodo de evaluacin y el tipo de anlisis de datos. En estos estudios
se emple la Entrevista diagnstica internacional (Composite International
Diagnostic Interview [CIDI]: WHO, 1997), que considera los criterios diagnsticos
del DSM-IV y la CIE-10.
Los datos sobre la prevalencia de la fobia social provienen de estudios en los que
debe tenerse en cuenta el tipo de poblacin estudiada, criterios diagnsticos
utilizados y mtodos de deteccin y medida. La prevalencia reseada ha
aumentado a medida que este trastorno es conocido e identificado.
El experto revel que de acuerdo a los ltimos estudios epidemiolgicos de salud
mental 2012 realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental, los trastornos de
ansiedad ms prevalentes de vida que afectan a las personas se encuentran: fobia
social (miedo a exponerse al pblico) 2.2%; trastorno de ansiedad generalizada
(temor crnico y sin control ante cualquier situacin) 3%; y el trastorno de estrs
postraumtico (trastorno derivado de la experiencia de acontecimiento altamente
traumtico) 5.1%.
Adems del trastorno de pnico (ataques repentino de terror sin motivo alguno)
0.5%, y la agorofobia (miedo encontrarse en situaciones donde sera difcil
encontrar ayuda) 1.2%.

Teoras explicativas sobre la adquisicin y mantenimiento de la fobia social

Curran (1977, c.p. Caballo, 2005) sugiere tres modelos para explicar la etiologa y
el mantenimiento de la ansiedad/fobia social:

Modelo ansiedad condicionada. Fundamentado en el condicionamiento clsico.

La ansiedad se adquiere debido a la exposicin repetida a experiencias aversivas
en situaciones sociales.

Modelo cognitivo-valorativo. Plantea que el origen de la ansiedad se debe a una

errnea evaluacin cognitiva y valorativa sobre las propias actuaciones y las
expectativas de consecuencias aversivas.

Modelo del dficit en habilidades. Considera que el origen de la ansiedad es

reactiva porque la persona posee un repertorio de conductas sociales
inadecuadas, lo que conduce al no control apropiado de las exigencias del
contexto, experimentando as una situacin aversiva que le provoca ansiedad.
Se observa cmo estos modelos buscan dar respuesta a la etiologa de la
ansiedad/fobia social, en la cual las situaciones sociales que la generan son muy
variadas; las manifestaciones de respuesta son similares a la de otras emociones
(en lo fisiolgico, cognitivo y comportamental) y su clasificacin no cuantifica la
mayora de las situaciones sociales, entre otras razones. Entonces es a partir de
estos modelos que se han generado tratamientos para tratar la ansiedad/fobia
social desde la Terapia Cognitivo Conductual.

ETIOLOGA
A pesar de los avances producidos en el campo de la fobia social, an no se
conocen claramente los factores etiolgicos de este trastorno. Lo que ms se

aproxima a esta idea son los estudios que presentan, de forma retrospectiva, la
correlacin entre la fobia social y algunas variables de tipo biolgico, psicolgico y
social. Por cuestiones pedaggicas, se mencionan de forma separada estas
variables, pero hoy en da se tiene muy claro que este y otros trastornos
psicopatolgicos no se deben a una sola causa, sino que su aparicin est ligada
a la conjuncin e interaccin de varias de ellas.
Variables ambientales y de aprendizaje
Entre los factores ambientales y de aprendizaje que contribuyen a la aparicin y
mantenimiento de la fobia social se pueden mencionar largos perodos de
separacin de los padres durante la infancia o inicio de la adolescencia (Wittchen
et al., 1999, citados por Caballo, 2014), prdida de alguna relacin muy ntima con
un adulto (Chartier, Walter y Stein, 2001, citados por Caballo, 2012, sobre todo en
el caso de los varones (DeWit et al., 2005, citados por Caballo, 2012), la historia
de psicopatologa de los padres (DeWit et al., 2005; Wittchen et al., 1999, citados
por Caballo, 2012), particularmente de ansiedad social (Fyer, Manuzza, Chapman,
Martin y Klein, 1995; Lieb et al., 2000; Merikangas et al., 2002, citados por
Caballo, 2012), y haber sufrido algn tipo de intimidacin o abuso (p, ej., sexual,
escolar, etc) (DeWit et al., 2005; Erth, Flanagan y Bierman, 2007; Magee, 1999,
citados por Caballo, 2012 ).
Aunque la causa exacta de las fobias no se conoce, se consideran normalmente
temores aprendidos, adquiridos por medio del condicionamiento directo, del
condicionamiento vicario o por la transmisin de informacin y/o de instrucciones
(las tres vas hacia el medio). Sin embargo, no es frecuente que un sujeto con
fobia social describa un nico suceso traumtico como el inicio de la fobia. El
miedo va aumentando gradualmente como resultado de repetidas experiencias
productoras de temor o por medio del aprendizaje social. A veces esto ocurre en
un momento de estrs o de elevada activacin, cuando las respuestas de temor se
aprenden fcilmente.
Una interoperacin amplia de la teora de los dos factores de Mowrer sirve para
explicar la adquisicin y mantenimiento de las reacciones fbicos. Los sntomas de
la fobia social constituyen una respuesta condicionada adquirida por medio de la

asociacin entre el objeto fbico (el estmulo condicionado) y una experiencia

aversiva. Una vez que se ha adquirido la fobia, la evitacin de la situacin fbica
reduce la ansiedad condicionada, reforzando consecuentemente la evitacin. Esta
evitacin mantiene la ansiedad, ya que hace difcil aprender que el objeto o la
situacin temidos no son de hecho peligrosos o no tan peligrosos como piensa o
anticipa el paciente. Los pensamientos pueden servir tambin para mantener el
temor, pensamientos sobre sntomas somticos, sobre las posibles consecuencias
negativas de la actuacin, etc.
Otra explicacin sobre la adquisicin de la fobia social a travs de la exposicin a
situaciones sociales aversivas seala que, adems de los patrones de respuesta
emocional asociados con dichas situaciones y la consecuente produccin de
conductas dirigidas a disminuir de forma inmediata el malestar experimentado,
est el hecho de que la situacin social adquiere para la persona un valor
informativo de gran relevancia. A partir del condicionamiento, a con gran fiabilidad,
la aparicin de otros elementos (p, ej., sentirse en el punto de mira de los otros,
recibir crticas o evaluaciones negativas, ser acosados, rechazados, ridiculizados o
humillados, etc.) que juzga amenazantes para su integridad personal y, por ello,
prepara su organismo para huir o evitarlos.
Dada la capacidad de generalizar los aprendizajes, las cogniciones relacionadas
con la amenaza de sufrir algunas humillacin, quedar en evidencia o ser
rechazado van configurando patrones de pensamiento y creencias inadecuadas e
irracionales, como la necesidad de ser aprobado y aceptado por los dems, que,
al estar automatizados, no tienen la posibilidad de ser cuestionados por los
individuos, quedan por cerrado y definitivo el ciclo de pensamiento-conductaemocin de una manera disfuncional. En suma, este proceso explica cmo los
individuos con fobia social guan luego sus actuaciones (de carcter evitativo,
sobre todo) a partir de las anticipaciones condicionadas y cmo stas
desempean un papel fundamental en el desarrollo de las reacciones fisiolgicas y
emocionales sin ni siquiera estar expuesto a la situacin, ya que puede ocurri
slo con imaginar/pensar (anticipar) que lo estarn.
Como ya se indic anteriormente, otra forma de adquirir los temores sociales es el
condicionamiento vicario. Segn este paradigma, observar a los dems y

experimentar ansiedad en situaciones sociales puede conducir a que el

observador tema esas situaciones sociales. (Bruch, Heimberg, Berger y Collins,
1988 citados por Caballo, 2012) encontraron que los padres de los sujetos con
fobia social evitaban ellos mismo las situaciones sociales, pero (st y Hugdahl,
1981 citados por Caballo, 2012) hallaron que en slo 12 por 100 de los sujetos con
fobia social el condicionamiento vicario era responsable del desarrollo de la fobia.
Evaluacin Psicolgica en la Fobia Social
ENTREVISTA
La entrevista es uno de los procedimientos fundamentales a utilizar con los
clientes que solicitan ayuda clnica. Sin embargo, conviene tener en cuenta que la
situacin de entrevista puede ser muy ansigena para un fbico social, el
cual puede no acudir o tomar alcohol o tranquilizantes para animarse. Durante la
entrevista puede darse evitacin del contacto visual, rubor, dificultad para expresar
ciertas opiniones, etc.
Por todo ello, es importante enfatizar ms de lo habitual el logro de una buena
relacin teraputica, logro que debe predominar sobre la obtencin de
informacin. Aspectos que pueden ayudar son no tener prisa a la hora de hacer
preguntas o pedir respuestas, intervenir si se nota que la persona se siente mal
durante un silencio, reducir la proximidad fsica, adaptar el empleo de otras
conductas no verbales (mirada, gestos...) al paciente, y, si este se siente muy
incmodo, cambiar de preguntas abiertas a cerradas o cambiar las preguntas
directas por frases que reflejen (debe usted pasarlo muy mal cuando...) o
soliciten informacin de forma no interrogativa (me gustara saber ms sobre
esto). Todo esto es ms importante al principio de la terapia, pero no conviene
que esta sea completamente segura, ya que se impide as la observacin y
exploracin de los miedos del paciente.
En la entrevista debe obtenerse informacin sobre los apartados que se
mencionan a continuacin. Ejemplos de preguntas para los seis primeros pueden
consultarse en (Bados, 2001, Caballo, 2012).

- Situaciones temidas y evitadas. Conviene emplear una estrategia de

reconocimiento, ya que si no, muchas no sern identificadas. Por ejemplo, una
persona puede consultar simplemente por fobia a hablar en pblico y una buena
entrevista revelar que teme y evita tambin otras situaciones sociales. Incluso
algunos pacientes requieren un tiempo para llegar a darse cuenta de la verdadera
extensin de su problema.
- Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de ridculo o
rechazo), motor (p.ej., evitacin, bloqueos, estrategias defensivas) y autnomo
(p.ej., palpitaciones, rubor).
- Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., nmero, sexo y estatus
de las otras personas y grado en que se las conoce).
- Antecedentes y consecuentes (externos e internos) de las conductas
problemticas. En las personas que viven con sus padres, el estilo educativo de la
familia y la presencia de tras-tornos de ansiedad en los progenitores pueden
contribuir al mantenimiento del problema. Tambin la pareja puede reforzar las
conductas de evitacin.
- Variables organsmicas o caractersticas personales que pueden influir sobre
dichas conductas (p.ej., introversin, normas perfeccionistas, creencias).
- Interferencia del problema en el rea personal y en la vida social, acadmica y/o
laboral del cliente.
- Exploracin adicional de la vida social e interpersonal (contactos sociales en
general, amigos, familia de origen, pareja/hijos, relaciones laborales, intereses y
aficiones actuales).
- Historia del problema.
- Intentos previos y actuales realizados para superar el problema y resultados
logrados.
- Motivacin, expectativas y objetivos del cliente.
- Recursos y limitaciones del cliente.
- Otros problemas que pueda presentar el cliente.
- Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.

Un modelo de entrevista diagnstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la

Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-IV) de
(Brown, DiNardo y Barlow, 1994 citado por Caballo, 2012). Esta entrevista dura de
una a dos horas y evala los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no
solamente diagnstico, Adems, contiene secciones para evaluar los trastornos
del estado de nimo, la hipocondra, el trastorno por somatizacin, el trastorno
mixto de ansiedad-depresin y los trastornos de abuso/dependencia de sustancias
psicoactivas. En todos estos casos, la evaluacin puede hacerse slo en el
presente o tambin en el pasado, segn el modelo de entrevista que se emplee de
los dos existentes. Tambin se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre
sn tomas psicticos y de conversin, y sobre la historia familiar de trastornos
psicolgicos. La ltima seccin aborda la historia de tratamiento psicolgico y
psiquitrico y la historia mdica del clien-te. Finalmente, se incluyen las escalas de
Hamilton para la ansiedad y la depresin. La seccin de fobia social de la ADIS-IV
puede consultarse en Botella, Baos y Perpi, 2003, citado en Caballo, 2012.
Una entrevista centrada en la evaluacin de las habilidades sociales puede
encontrarse en Caballo (1993). Jehu con Gazan y Klassen (1988, apndice E)
presentan una breve Entrevista para la Evaluacin de la Asertividad. Con
relacin a la primera de estas dos entrevistas y a las medidas de autoinforme de
las habilidades sociales en general, conviene tener en cuenta que no se estn
evaluando realmente habilidades sociales o comportamiento social, sino las
percepciones subjetivas de las personas sobre sus habilidades y comportamientos
sociales.

AUTORREGISTRO
Es til que los autorregistros incluyan, adems del da y la hora, aspectos como
los siguientes: a) situacin, b) ansiedad (0-100), c) pensamientos tenidos, d)
conducta realizada, e) respuestas de los dems, y f) satisfaccin con la propia
actuacin (0-100) y lo que gustara haber hecho. El autorregistro puede limitarse
slo a cierto tipo de situaciones. Asimismo, puede ser simplificado en funcin del

nivel de comprensin y motivacin del cliente. As, segn los casos, pueden
emplearse slo las dos o tres primeras columnas. En el contexto del tratamiento,
Caballo (1993) presenta un modelo en el que el paciente slo debe apuntar cada
da el nmero de veces que ha lleva-do a cabo las conductas que se quieren
potenciar (p.ej., iniciar y mantener conversaciones, hacer cumplidos, expresar su
opinin, etc.). Para el diseo de autorregistros en nios de 8 a 12 aos, puede
verse Beidel, Neal y Lederer (1999 citado Caballo, 2012).
Otro modelo de autorregistro es el de Clark (1989 citado Caballo, 2012), el cual
incluye seis columnas adems de la fecha: a) situacin que lleva a la emocin
desagradable (qu se estaba haciendo o que se estaba pensando en general); b)
emocin/es

experimentada/s

intensidad

de

la/s

misma/s

(0-100);

c)

pensamientos especficos que preceden a la emocin [una alternativa es

preguntar tambin por los pensamientos que intensifican la emocin] y grado de
creencia (0-100) en los mismos; y durante el tratamiento d) pensamientos
alternativos y grado de creencia en los mismos; e) creen-cia en los pensamientos
negativos originales y tipo y grado de la/s emocin/es subsecuente/s; y f) acciones
emprendidas o a emprender. El autorregistro propuesto por Wells (1997 citado
Caballo, 2012) es similar. Las tres primeras columnas son iguales, en la cuarta se
apuntan los pensamientos alternativos y se valora la creencia en los pensamientos
automticos originales (en vez de en los pensamientos alternativos) y en la quinta
columna se anota el tipo y grado de la emocin subsecuente y las acciones
emprendidas o a emprender.
En Echebura (1995, pgs. 78-81) pueden verse varios

modelos de

autorregistro: Registro de situaciones evitadas, registro de tareas de exposicin,

registro de cogniciones y registro de tareas de exposicin y de cogniciones. Por lo
que respecta al autorregistro para el miedo a hablar en pblico, se le puede
pedir al cliente que intente realizar en su medio natural algunas intervenciones en
pblico y que anote, por ejemplo, la siguiente informacin: fecha, descripcin de la
situacin y tipo y duracin de la intervencin, nivel de ansiedad antes y durante,
pensamientos tenidos, calificacin de la actuacin, reacciones de los dems, y lo
que hubiera podido mejorar. Para que un paciente complete adecuadamente los

autorregistros, necesita ser entrenado al respecto. Mediante las debidas

instrucciones (verbales y escritas), modelado y retroalimentacin, el cliente debe
demostrar que sabe completar bien el autorregistro a partir de un par de ejemplos
simulados o recordados antes de que se le pida que lo emplee en su medio
natural. Creer que slo con instrucciones los pacientes realizarn bien los
autorregistros es una suposicin normalmente desacertada. Un problema
frecuente con los autorregistros es que muchos clientes olvidan completarlos.
Medidas para minimizar esto son: a) justificar adecuadamente la necesidad del
autorregistro; b) adaptar la complejidad del autorregistro a la comprensin y
motivacin del paciente; c) revisar los autorregistros al principio de cada sesin y
graficar los datos en diversos momentos de la terapia para que el paciente
observe su progreso; d) hacer preguntas retrospectivas especficas, de modo que
el cliente vea que sin un autorregistro adecuado no las puede contestar debido a
fallos de memoria; e) proporcionar pequeas recompensas por completar el
autorregistro en el caso de los nios; f) permitir que los nios completen los
registros no cada da, sino de forma intermitente.

OBSERVACIN
La observacin puede realizarse en situaciones naturales, artificiales y simuladas.
La primera tiene lugar en el medio natural del cliente. En la segunda, se recrea en
la consulta de un modo real, aunque artificial, una situacin similar a la que se da
en el medio natural (p.ej., dar una charla). En la tercera, se pide al cliente que
acte en situaciones que simulan a aquellas que se dan en su me-dio natural

(p.ej., mantener una discusin con un colaborador que hace el papel de encargado
de la empresa donde trabaja). Las dos ltimas seran las ms fciles de emplear
en la clnica habitual, aunque hay que reconocer la dificultad de hacerlo. A
continuacin, se expondrn estos tres tipos de observacin y luego las medidas
que pueden obtenerse de la misma.
Observacin en situaciones naturales
La manera ms prctica de llevarla a cabo es pedir a familiares, amigos y/o
conocidos del cliente que observen a este en una o ms situaciones previamente
especificadas y que registren o califiquen una serie de aspectos prefijados ms o
menos especficos (mirada, volumen de voz, entonacin, expresin de opiniones
propias, autorrevelaciones, actitud de escucha, ansiedad manifestada, actuacin
global, etc.). Si la situacin lo permite y el terapeuta tiene tiempo, puede
acompaar al cliente a alguna de estas situaciones y observar a distancia.
Este tipo de observacin tambin puede llevarse a cabo con ms facilidad relativa
con pacientes internados, con nios en la escuela y con familias en el hogar. El
terapeuta tambin puede observar cmo el cliente interacta con l, con personal
administrativo de la clnica, con otras personas que estn esperando y, una vez
comenzado el tratamiento, con el resto del grupo, si la intervencin es grupal.
Observacin en situaciones artificiales
En algunos casos se ha empleado un procedimiento de engao. Al cliente al que
se va a evaluar no se le dice ni que se le va a observar ni que la persona con la
que va a interactuar es una colaboradora del terapeuta. Por ejemplo, una persona
con ansiedad heterosexual puede estar en la sala de espera al lado de otra
persona que es en realidad una colaboradora del terapeuta. Una manera de evitar
el engao es pedir permiso al cliente para observarle, pero sin que sepa cundo
ser ni en qu situacin. Otra opcin sera que el terapeuta organizara alguna
fiesta, reunin o encuentro social en el que la conducta del cliente pudiera ser
observada.
En el caso del miedo a hablar en pblico, un cliente puede dar o intentar dar sin
notas una charla de unos 5 o, mejor, 10 minutos, sobre un tema previamente
asignado y preparado con tiempo suficiente, ante un grupo de al menos 2-3

personas en la consulta y responder a un par de preguntas formuladas por

estas. Esta charla puede ser grabada en vdeo para que luego pueda analizarse la
actuacin del cliente; si la grabacin no pudiera realizarse, podran emplearse las
valoraciones de las personas presentes durante la charla. Variantes de este
procedimiento son dejar slo 3-5 minutos para preparar un tema asignado, dar al
cliente la opcin de elegir uno de tres temas propuestos o dejarle elegir y preparar
el tema con antelacin; esto ltimo es til cuando se quieren reducir los elementos
ansigenos de la situacin y medir habilidad. Conviene decir al paciente que
intente hablar durante todo el tiempo que se le ha pedido, aunque puede poner fin
a la charla en cualquier momento caso de experimentar un malestar excesivo.
Beidel et al. (1989) han propuesto y estudiado otra forma de evaluacin que
consiste en dar una charla cuasi-improvisada ante tres personas. Se le dan
cinco posibles temas al cliente (p.ej., energa nuclear, castigo corporal en la
escuela), se le dice que puede hablar de hasta 3 de ellos durante una charla de 10
minutos y se le dejan 3 minutos de preparacin. Se le dice adems que es
necesario que hable al menos durante 3 minutos, pero que es preferible que hable
los 10 minutos; sin embargo, tambin se le comunica que puede poner fin a la
charla en cualquier momento, una vez pasados los 3 minutos, caso de
experimentar un malestar significativo.
Observacin en situaciones simuladas
Aunque existen varios tests conductuales con situaciones predeterminadas (vase
Caballo, 1993), parece aconsejable individualizar las situaciones a simular.
Tambin es til dejar un tiempo para que el cliente se prepare en la imaginacin
para cada situacin, de modo que sea ms fcil que se meta en el papel y sus
respuestas sean ms vlidas. En la observacin bajo condiciones de simulacin
se hace un muestreo de una serie de situaciones problemticas para el cliente que
se representan en vivo con la ayuda de colaboradores y con el mayor realismo
posible.
En la observacin bajo condiciones de simulacin siempre hay a) una explicacin
de la si-tuacin, b) el/los comentario/s del interlocutor, y c) la/s respuesta/s del
cliente. La conducta del interlocutor puede estar ms o menos estructurada:

- Estructuracin alta. El comentario o comentarios del interlocutor estn

planeados de antemano. Ejemplo: Se supone que el cliente ha estado trabajando
sin descanso en un proyecto a entregar al final del da, mientras que sus
compaeros que le tenan que ayu-dar llevan media hora conversando. El cliente
se levanta a tomar un caf y entonces el je-fe se acerca y le dice: "A ver si
dejamos de perder el tiempo y hacemos el trabajo". (Res-puesta del cliente.) Con
situaciones tan cortas como la anterior puede muestrearse un gran nmero de
ellas, pero se pierde el flujo de interaccin recproca extensa propio de las
situaciones naturales. De aqu que sea conveniente muestrear interacciones ms
am-plias (4-5 minutos) y preparar, por tanto, ms comentarios por parte del
interlocutor (in-dependientes de las contestaciones de cliente).
Un ejemplo de esto ltimo lo proporcionan McFall y Lillesand (1971, citado en
Bernstein y Nietzel, 1980/1988). Un estudiante est preparando bajo presin de
tiempo un examen que ser el viernes por la tarde. Un amigo ntimo (el
interlocutor) le pide que vaya el viernes por la maana a tomarle los apuntes de
una clase en la que va muy mal, ya que sus padres le han pagado un billete de
avin para que vaya a verlos. El estudiante no tiene dicha clase. El interlocutor le
dice si le har ese favor. A partir de aqu, si el estudiante se niega o se sigue
negando tras cada nueva peticin, el interlocutor tiene pauta-da la siguiente
secuencia de comentarios:
a) Supongo que estoy medio loco por esperar que lo hagas, pero tengo muchas
cosas que hacer para preparar el vuelo y no quiero perder el tiempo pidindoles el
favor a otras personas. Venga, me hars este favor slo por esta vez? b) Mira,
para qu sirven los amigos si no se ayudan cuando estn en apuros? Yo te hara
el favor si t me lo pidieras. Qu dices, lo hars? c) Estaba seguro de que lo
haras. Ser horrible si tengo que llamar a mis padres para decirles que no voy.
No puedes dedicar slo una hora para ayudarme? d) (Con tono sarcstico) Mira,
no quiero ponerme por en-cima de tu precioso tiempo. Slo dime una cosa, lo
hars o tendr que llamar a mis padres?
- Estructuracin media. Muchas situaciones no van a permitir estructurar de
antemano los comentarios del interlocutor sin que se cree una sensacin de

artificialidad. En estos casos, se limita la conducta del interlocutor, pero se le deja

tambin un margen de manio-bra. Por ejemplo, en el caso de un cliente con
instrucciones para iniciar y mantener una conversacin, podra decrsele al
interlocutor que deje que la iniciativa la tome el cliente, que no hable ms de 20
segundos seguidos, que no pregunte a no ser que pregunte el cliente, que diga
algo tras un silencio de 30 segundos, que no sonra ni asienta frecuente-mente,
que no d respuestas desagradables, etc. Aqu tambin las interacciones ms largas son preferibles a las cortas.
- Estructuracin nula. El interlocutor responde libremente, sin tener pautas
marcadas. El problema es que si el interlocutor se apodera de la situacin, ser
difcil evaluar las habilidades del cliente. Esta falta de estructuracin puede ser
ms til en la observacin bajo condiciones artificiales (pedir a un adolescente y a
su padre que se sienten en una habita-cin y comiencen a hablar de un tema
determinado) o naturales (observar la conversacin anterior en casa de los
clientes).
En la observacin bajo condiciones de simulacin pueden darse al cliente uno o
ms de tres tipos diferentes de instrucciones:
- Pedirle que responda tal como lo hace o lo hara en la situacin
correspondiente. El comportamiento del cliente puede coincidir con el que ocurre
en su medio natural, pero esto no tiene por qu ser necesariamente as. De hecho,
muchas personas actan de forma ms autoafirmativa en situaciones simuladas,
probablemente porque estn representando un papel y no hay consecuencias
reales.
- Pedirle que responda tal como querra hacerlo. Esto proporciona informacin
sobre las metas del cliente y puede permitir decidir si hay o no dficit de
habilidades, aunque no necesariamente. Por ejemplo, un adolescente que ha
reaccionado con sumisin ante la persona que hace de profesor bajo el primer tipo
de instrucciones, reacciona con agresividad al responder como querra hacerlo. En
este caso, no est claro si posee o no las correspondientes conductas asertivas.
- Pedirle que responda tan apropiadamente como l cree que lo hara una
persona competente o del modo que l considera ms adecuado, teniendo en

cuenta el objetivo a con-seguir, el cual se especifica. Esto permite saber realmente

lo que el cliente es capaz de hacer, independientemente de que lo haga o no en la
vida real. Es la forma de evaluar habilidades y no slo ejecucin, suponiendo que
la simulacin ha suscitado slo una ansiedad mnima.
Cuestionarios de Evaluacin
Estn dirigidos a identificar y cuantificar los componentes de la fobia social.
Algunos cuestionarios se refieren a la identificacin de situaciones fbicas y el
grado o intensidad de ansiedad y evitacin experimentadas en ellas, otros se
dirigen a detectar cogniciones disfuncionales implicadas en esas situaciones y por
ltimo otros tienen como fin valorar el grado y tipo de habilidad social del sujeto en
el manejo de esas situaciones. Como muestra de cuestionarios referidos a esas
tres reas mencionamos:
a) Escala de Fobia Social (Liebowitz, 1987): Contiene 24 items referidos a
situaciones que son frecuentemente evitadas por los fbicos sociales. El paciente
las valoras en dos dimensiones: miedo o ansiedad que generan (Desde
0=Ninguno a 3=Grave) y evitacin ante ellas (Desde 0=Nunca la evito a
3=Siempre la evito). Adems los 24 items estn divididos en dos categoras:
ansiedad de rendimiento (realizacin de tareas en situaciones sociales, p.e,
trabajar siendo observado, telefonear en pblico) y ansiedad social (relaciones
sociales, p.e, hablar con personas poco conocidas o ir a una reunin). Esto
permite al evaluador obtener cuatro subvaloraciones: ansiedad social, ansiedad de
rendimiento, evitacin al rendimiento y evitacin social.

b) Cuestionarios de habilidades sociales de (M. segura, 1982, citado Caballo

2012): Recoge 20 tipos de situaciones sociales que son descritas a modo de
relato como si el sujeto estuviera implicado en ella (p.e, "Hay una fiesta usted
entra con la intencin de presentarse"). y se le da tres alternativas de respuesta
ellas, entre las que el sujeto elige la que mejor describa su forma de actuar ante
ellas. El evaluador categoriza las respuestas en tres apartados: conducta

adecuada o asertiva, inhibicin conductual y conducta inadecuada (por ansiedad o

inhabilidad).

Esta

categorizacin

puede

servir

de

gua

para

la

intervencin (p.e entrenamiento asertivo en el caso de la inhibicin, exposicin en

el de ansiedad y entrenamiento de habilidades sociales en el caso de inhabilidad).
c) Cuestionario de pensamientos en situaciones sociales (M. segura, 1982
citado en Caballo, 2012): Consta de 45 tems referidos a pensamientos tpicos y
disfuncionales en situaciones sociales (p.e, "Siento que me observan", "Me van a
rechazar", etc). El sujeto evala la frecuencia de su aparicin (Desde nada a
frecuentemente).
d) Escala de asertividad de Rathus: Consta de 30 tems que el paciente valora
desde "muy caracterstico en mi" (3) a "muy opuesto a mis caractersticas". Se
refiere a conductas donde el sujeto tiene como objetivo expresar opiniones,
peticiones o negacin ante determinadas presiones de otros (p.e "He dudado en
concertar citas o aceptar citas por causa de mi timidez", "Cuando no es de mi
agrado la comida que me sirven en un restaurante me quejo al camarero").
(Rathus, 1971 citado en Caballo, 2012).
e) Cuestionario de asertividad de Bowers: En la misma lnea del anterior, pero
categorizando las respuestas en tres apartados: situaciones donde el sujeto no se
comporta de forma asertiva, personas con las que no se comporta de forma
asertiva y objetivos deseados en las situaciones donde no se comporta de forma
asertiva. (Bowers, 1976, citado en Caballo, 2012)
f) Lista de suposiciones tradicionales errneas (Davis y cols., 1982, citado en
Caballo, 2012): Es un listado de Creencias que violan los derechos legtimos del
individuo a comportarse asertivamente (auto-afirmarse personalmente). El
terapeuta puede presentarla al sujeto para que evale sus creencias en ellas.
Tambin ese listado adjunta su contraparte de Creencias en ellas. Tambin ese
listado adjunta su contraparte de Creencias asertivas, que pueden ser utilizadas
como objetivos teraputicos.

g) Uso de rol-playing: El terapeuta puede pedir al paciente que sobre una situacin
social representada en la consulta, ejecuta en vivo una determinada conducta (p.e
"Negarse a comprar ante un vendedor a domicilio") y evaluar as distintos
aspectos de esa conducta. As mismo puede utilizar escalas de valoracin para
codificar distintos aspectos de esas conductas (p.e Escalas de valoracin de
habilidades sociales de Wilkinson y Canter, 1982, citado en Caballo 2012).
Tcnicas
Las tcnicas ms utilizadas han sido la desensibilizacin sistemtica, la relajacin,
el entrenamiento en manejo de ansiedad, el entrenamiento en habilidades
sociales, diferentes tcnicas de reestructuracin cognitiva (la terapia emotivaracional, el entrenamiento en autoinstrucciones, la terapia de grupo cognitivoconductual, etc.) y la exposicin en vivo.
Relajacin aplicada
Son un componente casi imprescindible en cualquier intervencin para los
trastornos de ansiedad. Existen diversas tcnicas, cada una de las cuales puede
ser aplicada considerando las caractersticas del problema y las caractersticas del
paciente.
Relajacin muscular progresiva
Esta tcnica fue desarrollada originalmente por Jacobson (1938) y tiene como
objetivo que el paciente aprenda a discriminar sus estados ansiosos y sus estados
de relajacin y pueda controlarlos rpidamente. Se trata de que el paciente
contraiga y relaje los diferentes msculos de su cuerpo. Existen diversas versiones
de esta tcnica, incluyendo desde el trabajo con la totalidad de los grupos
musculares hasta versiones abreviadas, pudiendo llegar incluso a realizar slo una
contraccin de todos los msculos del cuerpo de una sola vez.
Relajacin por respiracin
Esta tcnica es tambin muy fcil de aprender y muy til en pacientes con
trastornos de ansiedad ya que se puede realizar de forma muy rpida e incluso en
cualquier lugar sin que las dems personas que podran encontrarse alrededor se

enteren. En pocas palabras: consiste en respirar de forma correcta llenando

nuestro estmago de aire y expulsndolo a continuacin lentamente.
Entrenamiento en Habilidades Sociales
Caballo (2005) define al EHS tomando como referencia a Goldsmith y McFall
(1975, citado en Caballo, 2012), quienes sealan que es un enfoque general de
la terapia dirigido a incrementar la competencia de la actuacin en situaciones
crticas de la vida (p. 182) o como lo sugiere Curran (1985, c.p. Caballo, 2005)
un intento directo y sistemtico de ensear estrategias y habilidades
interpersonales a los individuos con la intencin de mejorar su competencia
interpersonal individual en clases especficas de situaciones sociales (p. 182).
Contempla 4 elementos de forma estructurada: (a) Entrenamiento en habilidades,
(b) Reduccin de la ansiedad, (c) Reestructuracin cognitiva y (d) Entrenamiento
en solucin de problemas. Caballo (2005) propone como formato para el EHS: el
ensayo

de

la

conducta, el

modelado,

las instrucciones/aleccionamiento,

retroalimentacin y reforzamiento, tareas para la casa y procedimientos cognitivos.

Programas de intervencin
Objetivos teraputicos
Se pretende que el paciente reduzca su inhibicin social ( es decir, pueda activar
recursos con los que cuenta, pero que bajo determinadas condiciones estn
inhibidos o bloqueados) y que adquiera recursos, y los ponga en prctica, para
aumentar los logros y mantenerlos: aprender a establecer metas realistas, corregir
errores cognitivos (expectativas, supuestos..), concentrarse en la tarea y no en las
propias sensaciones, perder el miedo a los propios sntomas, reducir las
conductas de evitacin o defensivas, controlar la activacin autonmica y
somtica, reducir la ansiedad social y la interferencia que provoca, y superar las
carencias

existentes

en

Los objetivos teraputicos en la fobia social son:

situaciones

sociales.

1) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo

o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitacin en
las mismas.
2) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan
afrontar las situaciones sociales evitadas.
3) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su
tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus
actitudes (esquemas) hacia las mismas.
De este modo los objetivos estn referidos a los principales componentes del
problema fbico: el situacinal-conductual; al cognitivo o valorativo y las
habilidades sociales de afrontamiento social (Cottraux, 1990).
2.3.2 Proceso de intervencin
Como en otros trastornos, el proceso sigue una secuencia del siguiente tipo:
1 Evaluacin y conceptualizacin de los problemas. Especial atencin al
componente situacional, cognitivo y conductual: Situaciones sociales evitadas,
cogniciones amenazantes y de no afrontamiento y conductas (asertiva, inhibicin,
evitacin).
2 Socializacin teraputica: Explicacin de la relacin pensamiento-afectoconducta, objetivos de la terapia y procedimiento de autorregistro.
3 Modificacin de las interacciones problemticas: habilidades cognitivas y
conductuales para romper o interferir el crculo vicioso.
4 Modificacin de los supuestos personales que hacen vulnerable al
sujeto. Alteraciones cognitivas-conductuales.
5 Terminacin: Prevencin y seguimiento.

B. Tcnicas conductuales:
a.

Entrenamiento en habilidades sociales: Indicado sobre todo en casos

donde el sujeto no tiene habilidades para afrontar situaciones sociales y que

refuerzan las cogniciones de incompetencia personal. El terapeuta identifica las
situaciones relacionadas donde el sujeto se muestra incompetente, la representa
con el sujeto, y modela alternativas que va reproduciendo el paciente y le va
dando feedback al respecto. Este proceso puede potenciarse si en cada paso se
identifican las cogniciones asociadas a la conducta incompetente y las posibles
cogniciones alternativas al ensayo de nuevas habilidades. El rol-playing, el
modelado, el ensayo conductual, las tcnicas cognitivas y autoinstruccionales y las
tareas para casa suelen formar parte de un entrenamiento en habilidades sociales
cognitivo- conductual.
Detalles del tratamiento especfico de la Fobia Social
Como se ha indicado la base del tratamiento es la exposicin, es decir, acudir a
las situaciones temidas, pero preparado, sabiendo que es lo que hay que hacer y
entrenando para no evitar la ansiedad.
Para ello, es necesario en primer lugar asegurarse que se tienen las habilidades
sociales necesarias. Los estudios de las habilidades sociales han indicado que las
bsicas son las siguientes:
1. Iniciar y mantener conversaciones
2. Hablar en pblico
3. Expresin de agrado, amor y afecto
4. Defensa de los propios derechos
5. Pedir favores
6. Rechazar peticiones
7. Hacer cumplidos

8. Aceptar cumplidos
9. Expresin de opiniones personales, incluido el desacuerdo
10. Expresin justificada de molestia, desagrado o enfado
11. Disculparse o admitir ignorancia
12. Peticin de cambios de la conducta de otros
13. Afrontamiento de las crticas.
Es tambin importante tener en cuenta, las expresiones:
Facial (sonrisas, expresin y exposicin)
Corporales: Movimientos de las manos, postura. Distancia, contacto fsico,
apariencia personal y movimientos de cabeza.
Voz: volumen, tono, timbre, claridad, velocidad, nfasis, fluidez, uhms, ehs, pausas
y vacilaciones.
Miedo a los sntomas: tiene una gran Importancia el miedo a los sntomas de
ansiedad para la permanencia de la fobia social.
Uno de los principales sntomas son:

Tragar
Sudar
Rubor
Temblores
Problemas con la voz
Tartamudeo
Temblores
Disfonas.
Problemas circulatorios (rubor) No importa que se le vea o no, si lo siente. (Cara

rara)
Trastornos cognitivos. Ideas irracionales.
Atribucin a la personalidad en lugar de a la situacin. (Espectador):
Tcnicas de manejo de ansiedad

Entrenamiento en aceptacin, muy conveniente para saber cmo enfrentarse a la

ansiedad y al miedo.
b. Entrenamiento asertivo: Es un tipo de habilidad social indicada en casos de
inhibicin social (el sujeto sabe como hacerlo pero lo evita por miedo a las
consecuencias) y de incompetencia social. Su finalidad ltima es que el sujeto
exprese sus opiniones, deseos y sentimientos (positivos y negativos) de modo
persistente, pero respetuoso con otros (no agresivo). A nivel cognitivo se trata de
"descentrar" la dependencia del sujeto a criterios de valoracin externos y
autoafirmarse en los personales. Puede ser til previo al entrenamiento asertivo,
presentar las creencias que mantienen la conducta no asertiva y las creencias que
apoyan los derechos personales, y revisar con el paciente sus implicaciones.
c. Exposicin gradual a situaciones evitadas: Para que el sujeto-paciente
perciba que su conducta social es efectiva (expectativa de autoeficacia y
desconfirme su cognicin amenazante), suele ser necesario que se exponga a las
situaciones

previamente

evitadas.

El

terapeuta

puede

acordar tareas asignadas hacia acercamientos ms o menos graduales a estas

situaciones.