Mdulo III

LECTURA:

COMPETENCIA EN EL SECTOR SALUD ENTRE

JUEGOS DE SUMA CERO Y DE SUMA POSITIVA

Martnez, O. ( enero,2013 ). Competencia en el sector salud entre juegos

de suma cero y desuma positiva. Acta Mdica Colombiana, 38 (1) pp. 40-44.
(AR48182)
O.ducacin
Martnez
E
y Prctica de la Medicina

Competencia en el sector salud entre juegos

de suma cero y desuma positiva
Competition between zero-sum and positivesum games in the health sector
Octavio Martnez Bogot, D.C. (Colombia)
Resumen

La presencia velada de posturas mercantiles en la prctica mdica, arropadas bajo la sombra cmplice
de argumentos que hacen ver la especializacin de la atencin mdica como ventajosa en la carrera por
alcanzar la mayor calidad en la prestacin de servicios de salud a bajo costo, amerita discusin. Este
argumento, trasplantado al sector de la salud desde el mundo empresarial y de los negocios por Michael
Porter y Elizabeth Teisberg, es uno de los pilares para el posicionamiento privilegiado y sustentable
de una estrategia competitiva de rentabilidad superior, cuya aritmtica es simple: la especializacin en
la atencin de pacientes bien escogidos y la concentracin de dicha atencin, promueve la efectividad
operacional, permite disminuir costos, cobrar mayores precios promedio por unidad de servicio prestado e ir tras las utilidades de la inversin. La estrategia competitiva consiste en diferenciarse como
prestador experimentado en el tipo de atencin brindada y/o contar con el mejor ajuste del entramado
de actividades conducentes a la prestacin del servicio especializado. Esta marcha hacia el cribado
de pacientes a ser atendidos por complejos asistenciales de alta sofisticacin tecnolgica y de lite
cientfico mdica, no deja de ser una incursin ms del mundo de los negocios del sector privado
que deja inerme la gestin pblica de asistencia hospitalaria. (Acta Med Colomb 2013; 38: 40-44)
Palabras clave: ventaja competitiva, sector salud.

Abstract

The veiled presence of trading positions in medical practice, hidden under the accomplice shadow
of arguments that make to see the specialization of health care delivery as advantageous in the race
to achieve the highest quality in the provision of health services at low cost, merits discussion . This
argument, transplanted to the health sector from the corporate and business world by Michael Porter
and Elizabeth Teisberg, is one of the cornerstones for the privileged and sustainable positioning of an
outperformance competitive strategy, whose arithmetic is simple: specialization in the care of well
chosen patients and the concentration of such care promotes operational effectiveness, helps to reduce
costs, charge higher average prices per unit of service provided and pursue investment earnings. Competitive strategy consists in differentiating itself as a provider experienced in the type of care provided
and / or rely on the best fit of the framework of activities leading to the delivery of a specialized care
service. This screening of patients to be attended by high-care complex technological sophistication
and of elite medical science, is still a raid of the business world of the private sector that defenseless
the public management of hospital care. (Acta Med Colomb 2013; 38: 40-44)
Keywords: competitive advantage, health sector.

Introduccin

La inversin econmica en el sector salud desde la lgica

empresarial que enfatiza el enfoque estratgico, la concentracin de esfuerzos, las economas de escala y la experiencia,
tiende a sustituir el concepto fundacional de la prctica mdica en un estado social de derecho, de atencin solidaria de los
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Acta Mdica Colombiana Vol. 38 N1 ~ Enero-Marzo 2013

Dr. Octavio Martnez Betancur: Profesor

Asociado Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogot, D.C.
(Colombia).
Correspondencia. Dr. Octavio Martnez
Betancur
E-mail: omartinezb@unal.edu.co
Recibido: 7/XI/2012 Aceptado: 6/XII/2012

pacientes que les brinde el bienestar integral necesario para

potencializar su desarrollo como personas dignas, por el del
mercado de la atencin en salud donde se ofertan actividades
mdicas altamente especializadas y lucrativas, con la consiguiente gestin de ventajas competitivas entre prestadores de
servicios y mayor diferenciacin de la asistencia.

Educacin y prctica de la medicina Competencia en el sector salud y teora de juegos

Con argumentos falaces que equiparan calidad de

prestacin de servicios en salud con especializacin
cientificotcnica de la atencin de los pacientes, se sojuzga
la capacidad de asistencia integral en hospitales generales
al imponer el mercado los llamados centros de alta complejidad y excelencia (con mayscula), donde se seleccionan
individualmente los pacientes con situaciones clnicas
puntuales a ser atendidos por profesionales profundamente
especializados, prcticas altamente rentables en el mercado
de la salud. Esta marcha hacia el cribado de pacientes a ser
atendidos por complejos asistenciales de alta sofisticacin
tecnolgica y de lite cientificomdica, no deja de ser una
incursin ms del mundo de los negocios privados que deja
inerme la gestin pblica de asistencia hospitalaria.
El propsito de este documento es reaccionar frente a
la presencia velada de posturas mercantiles en la prctica
mdica, arropadas bajo la sombra cmplice de argumentos
que hacen ver la especializacin de la atencin mdica
como ventajosa en la carrera por alcanzar la mayor calidad
en la prestacin de servicios de salud a bajo costo. Este argumento, trasplantado al sector de la salud desde el mundo
empresarial y de los negocios por Michael Porter y Elizabeth
Teisberg (1), es uno de los pilares para el posicionamiento
privilegiado y sustentable de una estrategia competitiva de
rentabilidad superior, cuya aritmtica es simple: la especializacin en la atencin de pacientes bien escogidos y la
concentracin de dicha atencin, promueve la efectividad
operacional, permite disminuir costos, cobrar mayores
precios promedio por unidad de servicio prestado e ir tras
las utilidades de la inversin. La estrategia competitiva
consiste en diferenciarse como prestador experimentado en
el tipo de atencin brindada y/o contar con el mejor ajuste
del entramado de actividades conducentes a la prestacin
del servicio especializado (2, 3).

Competencia en el sector salud

Para Michael Porter (2), la ventaja competitiva de una

empresa no puede comprenderse vindola como un todo,
sino como mltiples actividades discretas (creacin, produccin, venta y distribucin) que pueden contribuir al costo
relativo del producto o servicio producido, con miras a crear
una base para su diferenciacin en el mercado. El mayor
esfuerzo de optimizacin para eliminar la redundancia y minimizar la prdida de esfuerzos, se centra en la coordinacin
y el intercambio de informacin entre dichas actividades.
As, para analizar las fuentes de ventajas competitivas de
una empresa es necesario examinar todas las actividades
interrelacionadas que en ella se desarrollan, y la herramienta
bsica para hacerlo es la cadena de valor, la cual disgrega
la empresa en sus actividades estratgicas relevantes para
comprender el comportamiento de los costos y las fuentes
de diferenciacin competitiva. En el anlisis de la posicin
competitiva de la empresa no se analizan los costos por
actividad, sino la interrelacin de toda la cadena en busca
de potenciales fuentes de valor.
Acta Med Colomb Vol. 38 N 1 ~ 2013

Las actividades de valor son aquellas que le permiten

a la empresa crear un producto o servicio valioso para sus
compradores o consumidores. En trminos competitivos,
valor es la cantidad que los compradores estn dispuestos
a pagar por lo que la empresa proporciona. Una empresa
es lucrativa si el valor que impone es mayor que los costos
implicados en crear un producto o prestar un servicio. La
estrategia, entonces, es crear el valor para los compradores
que exceda el costo de hacer un producto o de prestar un
servicio.
En el sector salud, a pesar del aumento de los costos de
atencin mdica, el valor del servicio, entendido como la
calidad de los resultados mdicos por peso invertido en el
sector, segn Porter y Teisberg (1, 4), no aumenta. Esto se
debe a que las polticas del sector salud estn orientadas
equivocadamente hacia competencia de suma cero, con
las siguientes particularidades:
a. El sector est dedicado a disminuir costos totales de
atencin, incluidos los costos incurridos por los intermediarios del sistema. En su lugar, los costos se traspasan
del pagador al paciente, del plan de salud al hospital, del
hospital al mdico, y del asegurado al no asegurado. La
ganancia para un actor del sistema se da a expensas de
otros, con costos administrativos adicionales.
b. Entre los prestadores, en lugar de perseguir el mejoramiento de la atencin, se compite por planes de salud
que aporten volumen de nuevos afiliados con distribucin
aleatoria de enfermedades, ofreciendo fuertes descuentos
a lospagadores a cambio de un mayor flujo general de
pacientes.
c. Los prestadores tambin compiten en formar asociaciones y grupos poderosos, capaces de ofrecer una amplia
gama de servicios, con miras a ganar influencia y generar
poder de negociacin frente a los planes de salud y otros
actores del sistema.
d. Los prestadores reciben incentivos para no derivar
pacientes a otros prestadores con mayor nivel de especializacin, o para hacerlo slo dentro de su propia red
de atencin.
e. Los pagadores obtienen incentivos por negar cobertura
a los pacientes, por complicar la cobranza, por retrasar o
disputar los pagos, por traspasar costos o reducir servicios poniendo obstculos entre pacientes y prestadores,
y por restringir el acceso de pacientes a tratamientos
caros o fuera de la red.
f. Los prestadores compiten por el mercado geogrfico
equivocado. La competencia se limita a la prestacin
local del servicio, an en casos de condiciones complejas
o poco comunes, donde la competencia debera darse en
el nivel regional e incluso nacional.
Porter y Teisberg (1) proponen que el valor en medicina
se crea en una competencia en el nivel de enfermedades especficas con evaluaciones y tratamientos especializados, lo
que favorece una competencia de suma positiva en la cual
los prestadores compiten para ser los mejores en el manejo
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O. Martnez

integral de un determinado conjunto de problemas. Segn

esta propuesta, es en el nivel individual donde, en razn de
la experiencia, se entrega el mejor valor. Los prestadores
deberan igualar o exceder el valor creado por el mejor del
pas y no competir localmente a travs de grupos grandes y
poderosos con fuerte capacidad de negociacin.
La estrategia de competencia de suma positiva, fomenta
la competencia en el nivel de enfermedades y tratamientos
especficos. Los prestadores no tratan de igualar todas
las acciones de sus competidores, sino que desarrollan
estrategias claras e instalaciones adaptadas en torno a una
especialidad singular. Se igualan los precios para todos los
pacientes con una misma condicin clnica, independientemente del asegurador, lo que en teora disminuye los costos
administrativos por el menor desglose de costos. Se expide
una factura nica por cada paquete de servicios o por cada
etapa del tratamiento de enfermedades crnicas, lo cual
permite conocer costos reales. El sistema de informacin
para usuarios del sistema se dara en trminos de valor y no
de precios. Por ltimo, podran rentarse fondos para investigacin e innovacin en el cuidado de la salud que mejoren
los desenlaces clnicos de los pacientes.

Develando la ventaja competitiva

Uno de los objetivos estratgicos ms importantes al que

debe aspirar una empresa es alcanzar ventajas competitivas
en el mercado de su sector, y lo logra cuando el retorno anual
de la empresa supera el costo de capital. Hace referencia a
la rentabilidad de la empresa comparada con la rentabilidad promedio del sector. Desde esta lgica econmica, los
espacios de trabajo donde los prestadores de servicios de
salud realizan su proceso de trabajo (actividades de valor
primario para Porter), pasan a organizarse como empresa,
lo que condiciona una cultura organizacional en la cual
eficiencia y productividad son los criterios para evaluar el
desempeo del sistema, se reivindica lo econmico y se
distancia la defensa de la salud como derecho.
Por efecto de la concepcin econmica en la que los recursos humanos son insumos (actividades de valor de apoyo
para Porter), se pasa del trabajador como servidor pblico
al trabajador de la salud como proveedor de insumos y vendedor. Se privilegia lo tcnico y se margina lo poltico y lo
tico. No se pregunta cunto aportan los equipos de salud
especializados al logro de la equidad en salud. Slo cuenta
lo eficientes o productivos que sean en trminos de ventaja
competitiva en el mercado (5).
El primer paso para una estrategia diferenciada es poner
lmite al mercado que se quiere abarcar, adems que el producto o servicio debe ser difcil de imitar por la competencia
(segn la cadena de valor de Porter). El principal reto para las
empresas es mantener a largo plazo su ventaja competitiva,
pues tiende a desaparecer con el tiempo como consecuencia
de imitacin y sustitucin, con la consecuente disminucin
de la rentabilidad. As, las empresas se protegen contra estas
amenazas imponiendo barreras para la imitacin, tales como
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economa de escala, conocimiento sofisticado, complejidad

estratgica de la empresa, contratos exclusivos y propiedad
de informacin privilegiada. Se niega la posibilidad de
construir una praxis integradora de los procesos de trabajo
en salud desde la lgica de los incentivos de aprendizaje
colectivo, y no desde prcticas idiosincrticas de grupos
mdicos instalados como seores feudales del saber y qu
hacer en salud.
Se asume acrticamente que las intervenciones mdicas
se pueden convertir en trazadores de eficiencia del sistema
y se acepta que sean los mismos expertos quienes realizan
los procedimientos altamente sofisticados los que decidan
la calidad esperada de sus propias intervenciones en salud,
contra la cual habra que comparar la calidad observada. Al
centrarse en la calidad cientfica y tcnica de la atencin de
algunas enfermedades, se olvida la calidad percibida por el
usuario como dimensin humana del proceso de atencin, se
deja de lado el impacto sobre la morbimortalidad prevalente
en la comunidad, y los determinantes socioeconmicos y
polticos del proceso salud-enfermedad-atencin no son
importantes (69).
La idea central de Porter y Teisberg es que la mejor
estructura de mercado para la competencia seran unidades
de cuidado mdico centradas en patologas especficas, que
funcionen brindando paquetes de servicios discriminados
por precios en relacin con la estratificacin por riesgos de
salud de los pacientes. Estas unidades mdicas de atencin
seran centros autnomos e independientes, en los que
se concentraran esfuerzos y aprendizaje derivado de la
experiencia, en vez de sistemas integrados de servicios. La
propuesta de los autores est basada en la aplicacin de una
teora de estrategia de negocios que enfatiza la concentracin
de esfuerzos en una lnea estrecha de productos, la economa de escala y la experiencia. Estas unidades de prctica
especializada se centran ms en las enfermedades que en los
pacientes. La propuesta desconoce las particularidades de los
pacientes y hace que se pierda la oportunidad de acciones
preventivas. El cuidado primario parece ser la anttesis de
este quehacer especializado, enfocado hacia condiciones
clnicas particulares que persigue profundidad a travs de
experiencia concentrada. Para Porter y Teisberg, no existe el
cuidado primario como construccin de bienestar colectivo,
slo el inters empresarial por el reembolso de la inversin
(10). Pregonan la premisa equivocada que el complejo
mdico financiero va a resolver los problemas de salud sin
ningn contexto sociopoltico ni tico. Slo la mano libre y
poderosa del mercado competitivo.
Muchos pacientes tienen mltiples condiciones clnicas,
agudas y crnicas, asociadas, de tal manera que grupos mdicos de varias especialidades pueden aportar servicios de
soporte compartido, lo cual es vital para darle al paciente el
cuidado integral requerido, adems de aportar la integracin
funcional paciente, mdico, hospital, ventajas que no se
logran con las unidades de prctica propuestas por Porter y
Teisberg. Estos autores promueven un sistema de prestacin

Educacin y prctica de la medicina Competencia en el sector salud y teora de juegos

de cuidado en salud que sera como islotes de mltiples

unidades de atencin especializada, cada una enfocada en
un ciclo total de cuidado de una nica condicin mdica,
compitiendo entre ellas en el logro de la excelencia, sin
proveer coordinacin de cuidados entre diferentes condiciones clnicas. El problema con este archipilago es que
las enfermedades se sobreponen en combinaciones ms
complejas que lo que pueden cubrir las unidades de atencin especializadas en cualquier regin. Los pacientes que
estn bajo tratamiento para tres o ms condiciones crnicas,
o una o ms condiciones crnicas y otras cuantas agudas,
deben correr alrededor del archipilago para ser evaluados
por diferentes mdicos que no se comunican entre ellos y
no logran la comprensin global de la multimorbilidad de
los pacientes (10).
Porter define valor como desenlaces en relacin al
costo, por lo que involucra eficiencia. Su punto de vista
representa una perspectiva centrada en el pagador, en un negocio de prestacin de servicios de salud, y no en el paciente.
Reconoce que para cualquier condicin mdica, ninguna
medida nica de desenlace resume los resultados del cuidado
brindado, ni refleja todas las actividades interdependientes
determinantes del desenlace del paciente. Concluye que el
concepto de calidad es fuente de confusin, puesto que
usualmente significa vigilar el cumplimiento de guas basadas en la evidencia, lo que no garantiza mejores desenlaces,
adems de centrar mediciones de calidad en los procesos del
cuidado, que reflejan la perspectiva del proveedor. Sugiere,
entonces, que deben desarrollarse mtricas que midan constantemente, no retrospectivamente, el estado funcional de
cada paciente para cada condicin mdica, que sustituyan
las escalas estandarizadas inespecficas aplicadas a muchas
enfermedades, y jerarquizarlas en relacin con los periodos
agudo y crnico del curso evolutivo de las enfermedades
de los pacientes. Para crear valor, la jerarqua de mtricas de desenlaces no se construye para decidir manejos
individuales de pacientes, sino proveer una evaluacin de
resultados para el ciclo completo de cada condicin clnica, que les permita al pagador y al paciente seleccionar el
proveedor que responda a las mejores expectativas. Lo que
no dejan claro Porter y Teisberg es cmo hacer para que el
consumidor final de la atencin, el paciente, se oriente en
un sistema fragmentado, recabe y pondere de forma experta
las diferentes opciones del mercado que le ofrece la nueva
industria mdica concebida para crear valor. Lo claro es que,
alguien enfermo debera escoger entre centros de excelencia
o entre grupos mdicos que traten enfermedades similares
a las que aqueja la persona, no entre planes de salud. Se
sigue el duelo entre organizaciones de salud por quedarse
con el monopolio de la asistencia, a travs de campaas
informativas de sus quehaceres, a travs de publicaciones
de indicadores multidimensionales de desenlaces en salud,
no bien estructurados ni validados que, sin inducir demanda,
seleccin adversa, ni riesgo moral, compitan en juegos de
suma positiva (11 - 17).
Acta Med Colomb Vol. 38 N 1 ~ 2013

Estimar la calidad de asistencia en salud mediante una

mtrica que englobe su multidimensionalidad, es un paso
necesario para la eficiencia del mercado. Evaluar el nivel de
calidad ptima es mucho ms difcil que definir el concepto.
La recomendacin que se hace generalmente es evaluar la
calidad del cuidado en trminos econmicos, razonando
que cualquier cuidado en salud con un beneficio marginal
positivo debera ser implementado. Si la disposicin a
pagar por una unidad de calidad es mayor que los costos
marginales, se dice que la calidad aumenta y el mercado en
salud se hace competitivo. Aun en este contexto simple, el
equilibrio en la provisin de calidad puede o no ser mayor
que el nivel socialmente ptimo. Puesto que la intencin
es la concentracin del mercado, paradoja de la propuesta
competitiva de suma positiva, los precios no bajan y el
comprador promedio que no pueden pagar por calidad,
queda excluido de la prestacin del servicio (18). Ya Adam
Smith lo apuntaba, cuando denunciaba que el inters de
los comerciantes siempre es expandir el mercado y reducir
la competencia. Amartya Sen (19) insta a hacer frente,
oponerse, incluso desenmascarar a los buscadores de beneficios en los mercados cautivos. Una situacin en la que no
es posible mejorar la utilidad (el bienestar) de una persona
sin reducir la utilidad (el bienestar) de otra, no es ptima en
el sentido de Pareto. No se garantizan ni el equilibrio, ni la
eficiencia del mercado.
Puede no ser lo mejor elaborar una gran teora del cuidado
de la salud alrededor de una corta lista de procedimientos
mdicos para los cuales existe evidencia de desenlaces relacionados con la experiencia, cuando existen otros valores en
competencia como la promocin de la salud y la prevencin
de enfermedades, el saneamiento medioambiental, la eficiencia global del sistema, el uso prioritario de los recursos
y la continuidad de los cuidados para los pacientes. Por el
contrario, lo mejor sera elaborar nuevos perfiles de investigacin, desarrollo e innovacin de tecnologas en salud
con base en los requerimientos sentidos como prioritarios
en las comunidades y de mayor impacto en la salubridad
pblica, centrados en la morbimortalidad prioritaria conocida. La tarea implica consolidar compromisos sociales
que defiendan la salud como derecho y como bien pblico
y, en consecuencia, articular la prestacin de servicios de
salud eficientes y equitativos con principios de solidaridad
y universalidad.

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