SILVIA FERNANDES MORGADO DIPPOLITO

AVALIAO DO MSCULO PTERIGIDEO LATERAL POR

MEIO DE RESSONNCIA MAGNTICA

So Paulo
2009

Silvia Fernandes Morgado DIppolito

Avaliao do msculo pterigideo lateral por meio de ressonncia

magntica

Dissertao apresentada Faculdade de

Odontologia da Universidade de So Paulo,
para obter o ttulo de Mestre, pelo Programa de
Ps-Graduao em Odontologia.
rea de Concentrao: Diagnstico Bucal
Orientadora: Profa. Dra. Marlene Fenyo-Pereira

So Paulo
2009

Catalogao-na-Publicao
Servio de Documentao Odontolgica
Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo

DIppolito, Silvia F. Morgado

Avaliao do msculo pterigideo lateral por meio de ressonncia

magntica / Silvia F. Morgado DIppolito; orientador Marlene FenyoPereira. -- So Paulo, 2009.
120p.: tab., fig., graf. ; 30 cm.

Dissertao (Mestrado - Programa de Ps-Graduao em

Odontologia. rea de Concentrao: Diagnstico Bucal) -- Faculdade
de Odontologia da Universidade de So Paulo.

1. Msculo pterigide lateral Articulao temporomandibular

Diagnstico 2. Msculo pterigide lateral Ressonncia magntica

CDD 617.63
BLACK D622

AUTORIZO A REPRODUO E DIVULGAO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR

QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA,
DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERNCIA DA CITAO.

So Paulo, ____/____/____

Assinatura:
E-mail:

FOLHA DE APROVAO

DIppolito SFM. Avaliao do msculo pterigideo lateral por meio de ressonncia

magntica [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da
USP; 2009.

So Paulo,

Banca Examinadora

1) Prof.(a). Dr (a). _______________________________________________________

Titulao: ______________________________________________________________
Julgamento: _________________ Assinatura: _________________________________

2) Prof.(a). Dr (a). _______________________________________________________

Titulao: ______________________________________________________________
Julgamento: _________________ Assinatura: _________________________________

3) Prof.(a). Dr (a). _______________________________________________________

Titulao: ______________________________________________________________
Julgamento: _________________ Assinatura: _________________________________

S til o conhecimento que nos torna melhores

Scrates

DEDICATRIA

Aos meus pais, Manoel e Aldina, pelo amor, dedicao, ensinamentos, pacincia e
educao que me deram, sempre.

Ao meu marido Pippo, pelo amor, companheirismo, respeito e apoio ao longo de

toda esta caminhada juntos.

AGRADECIMENTO ESPECIAL

minha orientadora e amiga Profa. Dra. Marlene Fenyo-Pereira, pela dedicao,

disponibilidade, ensinamentos, incansvel pacincia e principalmente por ser essa
pessoa maravilhosa, um exemplo de ser humano. Obrigada, Marlene, por ser quem
voc .

Ao Prof. Dr. Jurandyr Panella (in memorian)pela oportunidade e pelo exemplo de

dedicao vida acadmica

AGRADECIMENTOS

A todas minhas amigas que me ajudaram, me apoiaram e me compreenderam.

As minhas queridas amigas da USP Alessandra, Sibele, Rosangela, Patrizia, Ana

Lucia, Lila, Thsia e Denise, pela amizade e colaborao.

As minhas irms, Emilia e Claudia que estiveram sempre ao meu lado.

Aos meus sobrinhos, pelo carinho sempre.

Dra ngela Borri Wolosker pelo apoio, incentivo, ensinamentos e pacincia.

Aos Profs. Drs. Israel Chilvarquer e Claudio Freitas pelo aprendizado ao longo dos
anos.

Maria Ceclia Forte pela sua ajuda fundamental, amizade e disponibilidade

sempre.

Gisele Santos, meu Anjo da Guarda, sem a qual este trabalho no teria sido
realizado.

Nina pela ajuda, amizade e pacincia.

Aos biomdicos do Servio de Diagnstico por Imagem do Hospital So Luiz, pela

realizao dos exames de Ressonncia Magntica, com competncia e bom humor.

Aos enfermeiros do Servio de Diagnstico por Imagem do Hospital So Luiz,

Horcio, Regina e Valria, entre outros, pela ajuda e boa vontade.

Ao Herbert, pela amizade e incansvel disponibilidade aos domingos, sempre com

muita alegria.

Aos meus colegas Estagirios da Graduao do perodo diurno da FOUSP, pelo

apoio.

A todos os professores do Departamento de Radiologia da FOUSP, pelos

ensinamentos e amizade.

Aos voluntrios que se dispuseram a realizar os exames aos domingos.

Dra Carmen, minha amiga, chefe e exemplo de tica e perseverana.

Ao Balthazar que esteve sempre presente ao meu lado nas longas noites insones.

Ao meu mestre e marido, Prof. Dr. Giuseppe DIppolito, pelo exemplo de dedicao e
dignidade.

A todos que direta ou indiretamente colaboraram na realizao deste trabalho.

DIppolito SM. Avaliao do msculo pterigideo lateral por meio de ressonncia

magntica [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da
USP; 2009.

RESUMO

O Msculo Pterigideo Lateral (MPL) desempenha um papel importante nas

Desordens Temporomandibulares (DTM), devido ntima relao deste msculo
com a Articulao Temporomandibular (ATM). No entanto, evidncias de alteraes
patolgicas dos msculos mastigatrios ainda parecem faltar nas pesquisas da
DTM. Este estudo investigou o MPL por meio de Ressonncia Magntica (RM) de 50
indivduos com e sem DTM. Neste trabalho, das 100 ATM analisadas, 35 pacientes
com DTM (70 ATM), prevalecendo o gnero feminino e 15 indivduos sem sinais e
sintomas clnicos de DTM (30 ATM) foram includos.

O MPL foi observado e

analisado em diferentes projees. As imagens sagitais oblquas e axiais da ATM

foram capazes de mostrar os MPL claramente. Hipertrofia, atrofia e contratura do
MPL foram as anomalias encontradas. Sinais de DTM, como hipermobilidade,
hipomobilidade e deslocamento do disco articular puderam ser observados nas
imagens de ATM. Com relao aos sintomas clnicos como dor, sons articulares,
cefalia e limitao nos movimentos mandibulares, foi possvel observar que todos
os pacientes com DTM apresentavam pelo menos um destes sintomas, sendo as
queixas mais presentes dor e estalo; e os pacientes sem DTM tambm puderam
mostrar alteraes nas imagens de RM da ATM, como atrofia e contratura muscular,
as mais observadas. O reconhecimento das alteraes no MPL, podem levar a um
diagnstico mais especfico e aumentar o entendimento dos sintomas clnicos e da
fisiopatologia da DTM. Estudos futuros so necessrios para se continuar avaliando
o MPL por meio de RM.
Palavras-chave: msculo pterigideo lateral - ressonncia magntica - articulao
tempomandibular

DIppolito SM. Evaluation of the Lateral Pterygoid Muscle by Magnetic Resonance

Imaging [Dissertao de Mestrado]. So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP;
2009.

ABSTRACT

The Lateral Pterygoid Muscle (LPM) plays an important role in Temporomandibular

Disorders

(TMD),

due

to

the

close

relation

of

this

muscle

with

the

Temporomandibular Joint (TMJ). However, evidence of pathological changes of the

masticatory muscles still seems to be lacking in the TMD research. This study
investigated the LPM by Magnetic Resonance Imaging (MRI) of 50 subjects with and
without TMD. In this work, 100 Temporomandibular joints were analyzed, 35 subjects
with TMD (70 TMJs), with the prevalence of female and 15 subjects without clinical
signs and symptoms (30 TMJs) were included. The LPM was visible in different
projections and analyzed. The oblique sagital and axial images of the TMJ were able
to show the LPM clearly. Hipertrophy, atrophy and contracture of the LPM were the
abnormalities found. TMD signs, such as hipermobility, hipomobility, disc
displacement could be seem in the TMJ images. Related to clinical symptoms like
pain, articular sounds, headache, and limitation of mandibular movements, it was
possible to observed that all patients with TMD had at least one of these symptoms,
pain and click being the most frequent complaint. Patients without TMD could also
show alterations in the TMJ MRI, such as atrophy and contracture as the most
common. The recognition of LPM alterations may lead to a more specific diagnosis
and improvement of understanding of the clinical symptoms and pathophysiology of
TMD. Further studies should be necessary to continue evaluating the LPM by MRI.
Keywords: lateral pterygoid muscle - magnetic resonance imaging temporomandibular joint

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADA

American Dental Association

ATM

Articulao Temporomandibular

Bo

Campo Magntico Esttico Externo

DD

Deslocamento do Disco Articular

DDA

Deslocamento Anterior do Disco Articular

DP

Densidade de Prtons

DTM

Desordem Temporomandibular

FFE

Fast Field-echo

FOV

Field of View

Gauss

GE

Gradiente Eco

Hidrognio

MPL

Msculo Pterigideo Lateral

RF

Radiofreqncia

RM

Ressonncia Magntica

RCR

Razo Contraste-Rudo

RSR

Razo Sinal-Rudo

SE

Spin Eco

SPIR

Spectral Presaturation by Inversion Recovery

Tesla

TC

Tomografia Computadorizada

TE

Tempo de Eco

TI

Tempo de inverso

TR

Tempo de Repetio

TSE

Turbo Spin-echo

T1

Tempo de relaxao T1

T2

Tempo de relaxao T2

VME

Vetor de Magnetizao Efetiva

SUMRIO

INTRODUO..........................................................................14

REVISO DE LITERATURA....................................................18

2.1

Anatomia do Msculo Pterigideo Lateral...........................18

2.2

Princpios Bsicos da Ressonncia Magntica...................24

2.3

Aplicao da Ressonncia Magntica na Avaliao do

Msculo Pterigideo Lateral.................................................39

PROPOSIO.........................................................................43

MATERIAL E MTODOS.........................................................44

4.1

Material....................................................................................44

4.2

Mtodos...................................................................................46

4.3

RESULTADOS.........................................................................59

4.4

DISCUSSO............................................................................96

CONCLUSES.......................................................................104

REFERNCIAS....................................................................................105
ANEXOS...............................................................................................111
APNDICES.........................................................................................115

14

1 INTRODUO

Desordem Temporomandibular (DTM) um termo complexo que engloba

uma srie de alteraes clnicas envolvendo a Articulao Temporomandibular
(ATM), os msculos da mastigao e as estruturas circunvizinhas.
tambm chamada de Sndrome de Costen, Disfuno ou Desordem da
ATM e Disfuno Temporomandibular ou Craniomandibular, termos considerados
atualmente inadequados, segundo a American Dental Association (ADA) (1982),
apud Laskin (2008), que adotou o nome de Desordens Temporomandibulares como
o mais aceito (LASKIN, 2008; LASKIN, GREENFIELD, GALE, 1983).
A sintomatologia associada DTM abrange de 40 a 60% da populao
adulta, destacando-se sua prevalncia no gnero feminino (3:1) (FRICTON;
OKESON, 2000; BRUNO, 2004).
Aproximadamente 50% dos pacientes com DTM procuram tratamento mdico
e no odontolgico. O mdico est apto a fazer o diagnstico e realizar terapias
simples para reduzir os sintomas, mas posteriormente o paciente deve ser
encaminhado para um odontlogo especialista para avaliao adicional e tratamento
(FRICTON; OKESON, 2000; OKESON; DEKANTER, 1996).
Os sinais e sintomas mais comuns da DTM so inicialmente, dor orofacial e
na ATM (dor pr-auricular), estalido (click) ou som articular; limitao nos
movimentos

da

mandbula;

alteraes

nos

componentes

da

ATM,

como

deslocamento do disco articular e degenerao na cabea da mandbula; e

alteraes nos msculos da mastigao, sintomas que aumentam com a

15

mastigao. Posteriormente os sintomas associados so cefalia, otalgia e dor

cervical.
O deslocamento do disco articular a causa da DTM mais estudada por meio
da Ressonncia Magntica (RM), por estar associado dor, estalido, limitao na
abertura da boca, otalgia e cefalia. Por volta de 33% dos pacientes assintomticos
e 60% dos sintomticos apresentam deslocamento do disco articular.
Alterao muscular outra causa comum da DTM. A energia necessria para
mover a mandbula dada pelos msculos da mastigao como o masseter, o
temporal, o pterigideo medial e o pterigideo lateral. O msculo digstrico, apesar
de no ser considerado msculo da mastigao tambm tem papel importante na
funo da mandbula.
Os msculos da mastigao podem estar relacionados com a DTM por serem
fontes frequentes de dor, provavelmente causada por sobrecarga nos msculos
devido a hbitos parafuncionais e distrbios oclusais (OKESON; DEKANTER, 1996;
RAUHALA; OIKARINEN; RAUSTIA, 1999).
No podemos esquecer o bruxismo, esta atividade parafuncional que sozinha
representa uma significante fonte de dor e que acomete aproximadamente 20% dos
pacientes com DTM (RAUHALA; OIKARINEN; RAUSTIA, 1999).
O stress emocional talvez seja a causa mais comum de DTM. O aumento do
stress ativa o sistema nervoso autnomo, que estaria associado s alteraes
musculares (OKESON; DEKANTER, 1996).
Dentre os msculos da mastigao o Msculo Pterigideo Lateral (MPL),
objeto do nosso estudo, se conecta diretamente com a ATM. o mais curto dos
msculos da mastigao, se dispe horizontalmente e participa dos momentos de
abertura, fechamento, lateralidade e protruso da mandbula. Uma pequena poro

16

das fibras superiores do MPL se insere na cpsula articular e no disco articular da

ATM, dando estabilidade ao conjunto e influenciando diretamente na posio do
disco articular durante os movimentos da mandbula.
O MPL est localizado profundamente ao ramo da mandbula e ao msculo
temporal, por este motivo torna-se difcil a sua avaliao (HONG, 1993).
Tcnicas radiogrficas bsicas como a radiografia e a tomografia linear
podem ser utilizadas para a avaliao ssea da ATM ou para o acompanhamento da
DTM.
A Artrografia, a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonncia
Magntica (RM) so usadas para a avaliao dos tecidos moles da articulao. A
RM tem boa acurcia na observao tanto de tecidos duros quanto moles
(KATZBERG et al., 1996).
A RM o mtodo de diagnstico por imagem de escolha para a explorao
da ATM, sua anatomia, deslocamento do disco articular, deformidades na cabea da
mandbula e alteraes envolvendo os tecidos moles ao seu redor, como os
msculos da mastigao, mas poucos estudos de RM tm se dedicado s alteraes
no MPL, como hipertrofia, atrofia ou contratura muscular associados ao
deslocamento do disco articular com e sem reduo, alteraes estas que esto
relacionadas com os sintomas da DTM, principalmente dor e limitao na abertura
da boca (YANG et al., 2002).
Taskaya-Ylmaz et al. (2004) utilizaram a RM para avaliar a relao entre as
desordens internas da ATM com o tipo de insero do MPL e revelaram que quando
as fibras superiores do MPL se inserem diretamente no disco e no s na cabea da
mandbula, o disco articular pode se deslocar anteriormente com mais facilidade.

17

As imagens de RM da ATM so obtidas por cortes nos planos sagitais e

coronais oblquos, que acompanham a inclinao natural da cabea da mandbula
bilateralmente, com a finalidade de aumentar a avaliao das suas estruturas. Estes
planos oblquos so difceis de serem obtidos nas radiografias e tomografias, mas
fceis de serem realizados com os recursos tcnicos da RM (QUEMAR; RAVALEC;
AKOKA, 1993).
Imagens nos planos sagitais oblquos permitem observar com mais detalhes o
MPL, o disco articular, a cabea da mandbula e a fossa da mandbula em uma
mesma imagem, possibilitando a observao completa de todo o conjunto e da
relao destas estruturas entre si (MUSGRAVE et al., 1991; SCHELLHAS, 1989).
O reconhecimento das alteraes musculares, especificamente as alteraes
nas cabeas superior e inferior do MPL, pode ajudar na realizao do diagnstico
mais preciso da DTM, tambm na compreenso melhor dos sintomas clnicos,
levando o profissional ao planejamento do tratamento mais eficiente.
O objetivo neste trabalho foi avaliar a relevncia da RM no estudo do MPL em
pacientes com e sem DTM.

18

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 Anatomia do Msculo Pterigideo Lateral

O conhecimento sobre anatomia da Articulao Temporomandibular (ATM)

necessrio para o diagnstico e o tratamento das Desordens Temporomandibulares,
principalmente porque os componentes da ATM esto diretamente envolvidos nas
desordens intra-articulares (BERTILSSON; STROM, 1995).
A ATM formada pelos ossos Temporal e Mandbula. No osso Temporal
encontra-se a fossa da mandbula e o tubrculo articular e na mandbula, encontrase a cabea da mandbula, principais estruturas sseas desta articulao (SICHER;
DUBRUL, 1991).

Figura 2.1 - Componentes sseos da ATM (A cabea da mandbula, B tubrculo

articular, C fossa da mandbula)
Fonte: www.auladeanatomia.com .

19

O Msculo Pterigideo Lateral (MPL) o mais curto dos msculos da

mastigao. o nico que se dispe horizontalmente e que se relaciona diretamente
com a ATM (MADEIRA, 2001).
Est situado profundamente ao ramo da mandbula e ao msculo temporal
(MCDEVITT, 1989).
O MPL divide-se em duas partes, cabeas ou bandas como so chamadas. A
cabea inferior, de forma triangular maior e origina-se na face lateral da lamina
lateral do processo pterigide do osso esfenide e a cabea superior, menor, de
forma quadriltera, origina-se na superfcie infratemporal da asa maior do osso
esfenide, abaixo da crista infratemporal (FIGUN; GARINO, 1994; MADEIRA, 2001;
MCDEVITT, 1989).

Figura 2.2 - Msculo Pterigideo Lateral e estruturas circunvizinhas.

Fonte: www.auladeanatomia.com .

20

medida que as duas cabeas caminham para a sua insero, suas fibras se
fundem e se inserem na fvea pterigidea do colo da mandbula. Uma pequena
parte das fibras superiores insere-se na poro anterior da cpsula articular e no
disco articular da ATM. A insero no disco pode ocorrer em diferentes locais,
levando teoria de que o deslocamento do disco articular poderia estar relacionado
a hiperatividade do MPL (MURRAY et al., 2004).
As fibras superiores tm a funo especifica de dar estabilidade ao disco
articular, evitando seu deslocamento posterior, guiando e estabilizando o conjunto
cabea da mandbula/disco articular (WANG; YAN; YUAN, 2001).

Figura 2.3 - Esquema mostrando a relao do disco articular com o Msculo Pterigideo
Lateral
Fonte: www.centrodedor.com.br/images/atm_01.jpg .

21

Figura 2.4 - Corte longitudinal da ATM, com destaque para a cabea superior (seta
tracejada) e cabea inferior (seta continua).
Fonte: http://herkules.oulu.fi/isbn9514266439/isbn9514266439.pdf .

A contrao simultnea bilateral dos MPL direito e esquerdo faz com que as
cabeas da mandbula deslizem para frente, no momento da protruso (FIGUN;
GARINO, 1994; MADEIRA, 2001).
Quando um dos MPL se contrai, unilateralmente, ele desloca o mento para o
lado oposto, num movimento de lateralidade. Neste caso a cabea inferior do
msculo em atividade unilateral durante o movimento contralateral (FIGUN;
GARINO, 1994; MADEIRA, 2001).
A cabea inferior do msculo est envolvida na gerao e controle dos
movimentos horizontais da mandbula, como protruso, retruso e deglutio, mas
tambm atua durante a abertura da mandbula. Enquanto que a cabea superior,
alm de estabilizar a ATM, atua durante o fechamento da mandbula. As duas
cabeas do msculo tambm atuam durante o ranger dos dentes. O MPL encontrase inativo durante o repouso da mandbula (MURRAY et al., 2004).
Recentes estudos anatmicos sugerem que a cabea inferior do MPL, no
palpvel, por razes topogrficas, como a sobreposio do Msculo Pterigideo

22

Medial nesta regio, fazendo com que os achados clnicos na palpao do MPL,
sejam menos reais do que se acreditava (STRATMANN et al., 2000; TURP; MINAGI,
2001).
A ATM vascularizada pela circulao colateral de todos os vasos
sanguneos na rea da articulao. A poro anterior da ATM obtm sua irrigao
das artrias temporal profunda mdia e artria massetrica, ramos da artria
maxilar e nas faces posterior e lateral da articulao, da artria temporal profunda
posterior, ramo da artria temporal superficial. As faces posterior e mdia da ATM
so irrigadas por outros ramos da artria maxilar, as artrias timpnica anterior,
auricular profunda e menngea mdia (GRAY,1988).

Figura 2.5 Vascularizao da ATM e do MPL

Fonte: www.baterbly.com .

23

As veias que drenam a ATM desembocando no plexo pterigideo, na veia

temporal superficial e na veia maxilar, correspondem s artrias que a irrigam
(GRAY, 1988).
Estas mesmas reas se encontram inervadas, inclusive a cpsula articular, o
tecido subsinovial e a periferia do disco articular, porm, as reas de presso que
so a poro central do disco articular, as superfcies articulares da cabea da
mandbula e do osso temporal parecem no ter inervao (GRAY, 1988).
O nervo trigmeo (V par craniano), por intermdio do nervo mandibular, emite
ramos dos feixes anterior e posterior que seguem para a ATM. Estes ramos so do
mesmo tronco nervoso que enerva os msculos mastigatrios, e que contm fibras
motoras e sensitivas de propriocepo. A poro anterior da ATM est inervada pelo
ramo anterior do nervo mandibular (ramo do trigmeo) e ramos do nervo
massetrico. A poro posterior da ATM est inervada pelos ramos do nervo
aurculo-temporal da diviso posterior do ramo mandibular do nervo trigmeo
(SICHER; DUBRUL, 1991).

Figura 2.6 - Inervao da ATM

Fonte: www.bartlebly.com .

24

2.2 Princpios Bsicos da Ressonncia Magntica

A Ressonncia Magntica (RM) um mtodo de diagnstico por imagem

utilizado amplamente nos centros de medicina avanados do mundo todo. Apresenta
como principal vantagem no utilizar radiao ionizante. A imagem formada com
base em um potente campo magntico e ondas de radiofreqncia, que no causam
dano ao paciente (WESTBROOK; KAUT, 2000).
O fenmeno da RM foi descoberto na dcada de 40, mas s nos anos 80
passou a ser utilizado como ferramenta diagnstica na medicina (SCHERZINGER;
HENDEE, 1985).
A intensidade do campo magntico utilizada em RM da ordem de alguns
milhares de Gauss (G), por isso as medidas do campo so expressas no Sistema
Internacional de Unidade, em Tesla (1T = 10000 G = 104 G) e podem variar de 0,2 T
a 3,0 T, dependendo do aparelho, quando utilizados para exame diagnstico de
rotina (HELMS et al., 1984).
Os princpios de imagem por RM tm por base o movimento giratrio de
ncleos especficos presentes em tecidos biolgicos, conhecidos como ncleos
ativos em RM. Estes ncleos se caracterizam por sua tendncia a alinhar seu eixo
de rotao a um campo magntico externo aplicado. Isto ocorre quando o nmero
de massa do tomo (soma dos prtons e nutrons do ncleo atmico) impar. O
processo dessa interao tomo-campo magntico o momento angular ou rotao
(spin). Exemplos de ncleos ativos em RM so: Hidrognio (no de massa 1),
Carbono (no de massa 13), Nitrognio (no de massa 15) e Oxignio (no de massa 17)
(WESTBROOK; KAUT, 2000).

25

O ncleo de Hidrognio (H) o ncleo ativo mais utilizado em RM clnica

devido ao sinal magntico deste ncleo ser bem superior ao de outros ncleos e
tambm ao fato do H ser o tomo mais abundante no corpo humano, principalmente
devido sua concentrao na gua. Na ausncia de um campo magntico, os
momentos magnticos dos ncleos de H tm uma orientao ao acaso. Quando so
submetidos a um forte campo magntico esttico externo (Bo), seus momentos
magnticos se alinham a ele. Alguns dos ncleos de H alinham-se paralelamente ao
campo magntico (mesma direo) e uma poro menor dos ncleos se alinha na
direo antiparalela ao campo magntico (direo contrria). Ncleos de alta energia
trmica alinham-se antiparalelamente ao campo magntico (spin-down) e ncleos de
baixa energia trmica no tm energia suficiente para se oporem ao campo
magntico na direo antiparalela, logo alinham-se paralelamente (spin-up)
(WESTBROOK; KAUT, 2000).

Figura 2.7 - Partculas giratrias com momento magntico orientado aleatoriamente,

esquerda e os momentos magnticos alinhados na direo do campo
(paralelos), em configurao de baixa energia, direita.
Fonte: www.easymeasure.co.uk/principlesmri .

26

medida que aumenta a potncia do campo magntico, diminui o nmero de

ncleos com energia para opor-se a ele. Como h um nmero maior de momentos
alinhados paralelamente, estes cancelam o nmero menor de momentos magnticos
alinhados

antiparalelamente,

produzindo

seu

momento

magntico

efetivo,

denominado Vetor de Magnetizao Efetiva (VME). A magnitude do VME maior em

campos magnticos de alta potncia, ocasionando um sinal melhor. Os momentos
magnticos de todos estes ncleos de hidrognio tambm produzem uma rotao
adicional ou oscilao quando submetidos ao Bo, denominada de trajetria de
precesso e a velocidade com que o VME oscila denomina-se Freqncia de
Precesso (WESTBROOK; KAUT, 2000).

Figura 2.8 - Esquema demonstrando a Precesso do ncleo de Hidrognio.

Fonte: www.easymeasure.co.uk/principlesmri .

27

A freqncia de precesso denominada de Freqncia de Larmor, por ser

determinada pela equao de Larmor. Cada elemento tem uma freqncia de
Larmor de acordo com a potncia do campo magntico. Por exemplo, a freqncia
de Larmor do H, a um campo de 1,5 T de 63,86 MHz; a 1,0 T de 42,57 MHz e a
0,5 T de 21,28 MHz. O ncleo ganha energia e entra em ressonncia caso a
energia aplicada a ele seja de uma freqncia exatamente igual a sua freqncia de
Larmor. Esta energia corresponde faixa de radiofreqncia (RF). A aplicao de
um pulso de RF que faz com que ocorra a ressonncia denominada Excitao.
Esta absoro de energia causa aumento no nmero de populao de ncleos de H
em rotao negativa (spin-down), pois alguns ncleos Spin-up ganham energia pela
ressonncia e tornam-se de alta energia (Spin-down) (HELMS et al., 1984).
Alm da energia produzida pelo campo magntico temos agora tambm a
energia proporcionada pelo pulso de RF. Ao aumentar a potncia do campo
necessrio mais energia (RF mais altas) para produzir ressonncia. As leis de
induo de Faraday afirmam que se colocar uma bobina receptora ou qualquer fio
condutor na rea de um campo magntico em movimento, com VME em precesso
no plano transverso, induzida uma voltagem nesta bobina receptora. Esta
voltagem constitui o sinal de RM. Ao desligar o pulso de RF, o VME passa
novamente a sofrer influncia de Bo e a realinhar-se a ele. Para isso o VME tem que
perder a energia que lhe foi dada pelo pulso de RF, este fenmeno denominado
Relaxao ou Relaxamento (WESTBROOK; KAUT, 2000).
A relaxao leva recuperao da magnetizao no plano longitudinal
(recuperao T1) e ao declnio da magnetizao no plano transverso (declnio T2).
Recuperao T1 significa ncleos liberando sua energia no ambiente ou retculo
circundante (relaxamento do retculo de Spin) para recuperarem sua magnetizao

28

longitudinal. Declnio T2 significa troca de energia entre ncleos vizinhos para perda
da magnetizao transversa. a interao dos campos magnticos de cada ncleo
com seu vizinho (relaxao Spin-Spin) (WESTBROOK; KAUT, 2000).
Uma seqncia de pulsos de RF consiste em vrios componentes: O Tempo
de Repetio (TR) o tempo que vai da aplicao de um pulso de RF aplicao do
pulso de RF seguinte, em milissegundos (ms). O TR determina o grau de relaxao
T1. O Tempo de Eco (TE) o tempo necessrio que vai da aplicao do pulso RF ao
mximo de sinal induzido no fio receptor, em ms. O TE determina o grau de declnio
da magnetizao transversa, controla ento o grau de relaxao T2 (WESTBROOK;
KAUT, 2000).
Uma das principais vantagens da RM em comparao a outras modalidades
de aquisio de imagem a excelente discriminao dos tecidos moles
proporcionada por suas imagens.

Um tecido tem sinal intenso caso tenha um

grande componente transverso de magnetizao. A amplitude do sinal recebido pela

bobina pequena quando h um pequeno componente de magnetizao transversa,
ocasionando uma rea escura na imagem. Os dois extremos de contraste na
imagem de RM so tecido adiposo e gua. O tecido adiposo tem tempos T1 e T2
curtos e a gua tem tempos T1 e T2 longos. As imagens ponderadas em T1 se
caracterizam por tecido adiposo brilhante e gua escura. As imagens ponderadas
em T2 se caracterizam por gua brilhante e tecido adiposo escuro. O contraste por
densidade de prtons designa as diferenas na intensidade do sinal entre os tecidos,
decorrentes do seu nmero relativo de prtons por unidade de volume. Tecidos com
uma elevada densidade de prtons (tecido cerebral) tm um grande componente
transverso de magnetizao (sinal intenso) e os tecidos com baixa densidade de

29

prtons (osso cortical) tm um pequeno componente transverso de magnetizao

(sinal fraco) (WESTBROOK; KAUT, 2000).

Figura 2.9 - Exemplos de imagens de RM ponderadas em T1, T2 e DP

Fonte: www.cis.rit.edu/htbooks/mri .

Gradientes so alteraes do campo magntico principal (Bo), geradas por

bobinas localizadas no corpo do magneto. A passagem de corrente por uma bobina
gradiente induz a um campo magntico gradiente em torno dele, que pode ser
acrescentado ou subtrado da potncia do Bo. Os Gradientes executam tarefas
importantes durante uma seqncia de pulsos: seleo de cortes, localizao
espacial e espessura dos cortes (WESTBROOK; KAUT, 2000).
As imagens de volume tm muitas aplicaes em potencial, mas so mais
usadas para a aquisio de imagens das articulaes, onde a anatomia muitas
vezes confusa e no est estritamente no plano. Os volumes podem ser muito
teis para o acompanhamento de ligamentos e outras estruturas que cruzam o plano
da imagem, assim como tambm devem ser usados na busca de leses muito

30

pequenas. A espessura pode ser reduzida para menos de 1mm, podendo obter-se
uma resoluo muito boa (WESTBROOK; KAUT, 2000).
A seqncia Spin eco utiliza um pulso de excitao de 900, seguido de um ou
mais pulsos de restituio de fase de 1800 para gerar eco. Podem ser usadas em
quase todos os exames. Nas imagens ponderadas em T1 servem para demonstrar a
anatomia e nas ponderadas em T2, as alteraes patolgicas. Gradiente eco usa
ngulos de inclinao variveis, assim o tempo de exame pode ser reduzido. Usa-se
um gradiente e no um pulso de RF para restituio de fase. Podem ser usadas para
aquisio de imagens ponderadas em T1, T2 e Densidade de Prtons e possibilitam
uma diminuio do tempo do exame (WESTBROOK; KAUT, 2000).
Todas as imagens de RM tm artefatos em algum grau. necessrio que as
causas desses artefatos sejam conhecidas e estes possam ser compensados na
medida do possvel, apesar de que alguns artefatos so irreversveis e s podem ser
reduzidos, j outros podem ser eliminados totalmente. Um artefato conhecido como
fantasma produzido por qualquer estrutura que se mova durante a aquisio dos
dados, como por exemplo, a parede torcica durante a respirao, o movimento
pulstil dos vasos, a deglutio e o movimento ocular. Os ncleos em fluxo, como os
ncleos do sangue, apresentam caractersticas de contraste diferentes dos ncleos
estacionrios. O movimento dos ncleos em fluxo leva a artefatos designados como
artefatos de movimento de fluxo (ou fantasmas de fase). Todo movimento do
paciente causa artefatos, pode ser involuntrio ou voluntrio e degrada a imagem.
Em casos extremos pode ser necessria a sedao do paciente (WESTBROOK;
KAUT, 2000).
As quatro principais consideraes que determinam a qualidade da imagem
so: Razo Sinal-Rudo (RSR), Razo Contraste-Rudo (RCR), Resoluo Espacial

31

e Tempo de Exame. O rudo gerado pela presena do paciente no magneto e pelo

rudo eltrico de fundo do sistema. O sinal aumenta ou diminui em relao ao rudo.
A resoluo espacial controlada pelo tamanho do voxel, voxels pequenos levam a
uma boa resoluo espacial, pois podem diferenciar as estruturas pequenas. O
tempo de exame o tempo necessrio para completar-se a aquisio de dados. Os
tempos de exame so importantes para a manuteno da qualidade das imagens,
pois tempos de exame longos do mais chance ao paciente de se mover. Para se
obter tempo de exame mais curto, deve se usar o mais curto TR possvel e a matriz
mais grosseira possvel (WESTBROOK; KAUT, 2000).
As bobinas transmissoras de RF usadas so geralmente cilndricas e dividemse em bobina corporal, localizada no corpo do prprio magneto e bobina de cabea,
que fica acoplada a uma bobina receptora. As bobinas receptoras tm que estar
posicionadas corretamente para detectar adequadamente o sinal de RM. A bobina
de volume (ou gaiola) tanto pode transmitir RF como receber o sinal de RM e
denominada Transceptora. Ela pode ser usada para aquisio de imagens da
cabea, das extremidades ou de todo o corpo (QUEMAR et al.,1998).
As bobinas de superfcie so usadas para melhorar a RSR, isto ocorre porque
esta bobina est mais prxima da anatomia emissora do sinal e so recebidos rudos
apenas das vizinhanas da bobina e no de todo o corpo. Geralmente estas bobinas
so pequenas, de forma especial e s recebem o sinal do volume sensvel da
bobina, cuja rea estende-se circunferncia da bobina e com profundidade no
paciente igual ao raio da mesma. As bobinas de sinergia (phased-array) so
largamente usadas porque consistem em bobinas e receptores mltiplos cujos sinais
individuais so combinados para criar-se uma imagem com melhor RSR e maior

32

cobertura. Podem ser da coluna, plvica, da mama e da ATM (WESTBROOK;

KAUT, 2000).

Figura 2.10 - Diferentes tipos de bobinas utilizadas em exames de RM: A- Bobina para membro, BBobina de volume para pescoo, C- Bobina de superfcie plana (bobina de lmina
licenciada), D- Bobina para cabea, E- Bobina de superfcie (ATM bilateral), F- Bobina
para ombro, G- Bobina para punho, H- Bobina para coluna.
Fonte: cfhr.epm.br/images/jpg/aulaRM/bobinas.jpg .

O sinal de RF recebido pelo fio amplificado e passa ento a um

processador. Os dados so ento transmitidos a outro processador de imagens,
para que cada pixel possa ter uma cor em escala de cinza na imagem. A aquisio
dos dados e observao das imagens se d por um console do operador, fora da
sala de exame, que tambm proporciona acesso a toda uma gama de tcnicas de
manipulao de imagens, como a anlise de vrias imagens ao mesmo tempo, a

33

avaliao de imagens num circuito cine e a reformatao de imagens de volume 3D

(WESTBROOK; KAUT, 2000).
As imagens de RM so armazenadas a partir do console de imagens num
filme

revestido

de

uma

emulso,

semelhante

ao

usado

na

Tomografia

Computadorizada. O armazenamento dos dados das imagens pode ser por meio de
arquivo em fita magntica, fita cassete, CD ou disco ptico. As imagens so
armazenadas de tal modo que seja possvel recuperar os casos para manipulao e
aquisio de imagens adicionais no futuro para comparao com outros exames do
mesmo paciente (WESTBROOK; KAUT, 2000).
Pacientes com marca-passos cardacos, clips ferromagnticos, neuroestimuladores, implantes ferromagnticos so contra-indicados para o exame de RM
devido possibilidade desses elementos se moverem de sua posio normal
quando submetidos ao campo magntico. Tambm pode ocorrer o fenmeno da
induo de correntes, particularmente no caso dos marca-passos, que possuem
longos cabos e funcionam como eletrodos. Fortes correntes de Faraday podem
ocorrer nestes eletrodos a cada pulso de RF que funcionam como cargas eltricas
aplicadas diretamente ao corao, podendo provocar arritmias ou mesmo parada
cardaca (SCHELLOCK, 2002).
Clips cirrgicos de qualquer natureza que no sejam ferromagnticos, DIUs
(de cobre), prteses de ao, implantes de titanium, amlgamas dentrios, aparelhos
ortodnticos fixos e vlvulas cardacas no contra-indicam exames de RM, pois no
tm componente ferroso em suas estruturas, embora alguns artefatos localizados
possam aparecer e prejudicar a imagem (SCHELLOCK, 2002).
Embora at agora no se tenha detectado nenhum efeito deletrio sobre as
grvidas e os fetos, recomenda-se que realizem o exame apenas aps o terceiro

34

ms de gravidez. Apenas uma pequena parcela dos pacientes apresenta

claustrofobia. Atualmente j existem aparelhos de RM abertos que tornam o exame
mais confortvel (SCHELLOCK, 2002).
Deve-se tomar ateno para que nenhuma pessoa entre na sala do exame
com ferramentas ferromagnticas, aspiradores de p, cilindros de oxignio que no
sejam de alumnio, cartes magnticos (que se desmagnetizam), relgios, celulares
e chaves (SCHELLOCK, 2002).

2.2.1 Ressonncia Magntica da ATM

As imagens da ATM podem ser obtidas em aparelhos de RM com magnetos

variando de 0,2 a 3,0 T, mas sabe-se que aparelhos de alto campo (1,0 T ou 1,5 T)
permitem obter imagens de alta qualidade, com tempos de exame curtos, aquisio
de cortes finos, menor incidncia de artefatos de movimento, melhor RSR e
resoluo espacial superior (WESTBROOK; KAUT, 2000).
Podem ser utilizadas bobinas de cabea (head coil), bobinas de superfcie e
mais recentemente microbobinas. As bobinas de cabea permitem o exame
simultneo das duas articulaes (direita e esquerda), com tima resoluo espacial
e favorvel RSR. As bobinas de superfcie, que medem 12cm de dimetro, so
colocadas mais prximas da regio de interesse, emitindo sinal mais eficiente e
consequentemente imagens mais detalhadas. As bobinas de superfcie duplas
permitem a aquisio simultnea das duas articulaes, com pequena durao do
tempo de exame e estudos comparativos dos lados direito e esquerdo fidedignos. As

35

microbobinas, novidade no mercado, tambm so bobinas de superfcie, com

dimetro de 47mm, que prometem melhor qualidade das imagens, mas com o
inconveniente de s se obterem as imagens de uma articulao de cada vez,
aumentando o tempo total de durao do exame (IWAMA et al., 2006;
WESTBROOK; KAUT, 2000;).
As sequncias de imagens ponderadas em T1 so utilizadas rotineiramente
por oferecerem excelente detalhe anatmico. As imagens ponderadas por densidade
de prtons apresentam boa resoluo espacial da imagem do disco articular. J as
imagens ponderadas em T2 oferecem pobre detalhe anatmico e so indicadas para
se avaliar efuso articular e edema medular (KATZBERG; WESTESSON, 1993).
Inicialmente, realizam-se imagens no plano axial para a localizao das
cabeas da mandbula e sobre elas delimita-se um box, denominado FOV (field of
view), para programao dos cortes sagitais a serem realizados. Em seguida os
cortes coronais, como complemento (TASAKI; WESTESSON, 1993).

Figura 2.11 - Imagem de RM no plano Axial localizadora da ATM.

36

As imagens de RM da ATM so obtidas em cortes nos planos sagitais e

coronais oblquos, que acompanham a inclinao natural da cabea da mandbula
de cada indivduo, bilateralmente. Este recurso permite um melhor delineamento das
estruturas como a cabea da mandbula e o disco articular (MUSGRAVE et al.,
1991).
Normalmente, utilizam-se tambm seqncias Spin eco (SE) e Gradiente eco
(GE), ponderadas em T1. As seqncias SE so melhores para determinar a forma
e o tamanho do disco e a seqncias GE, so superiores para a identificao dos
msculos e da cortical ssea (TASAKI; WESTESSON, 1993).

Figura 2.12 - Cortes Sagital e Coronal da ATM na RM.

Imagens coronais revelam o deslocamento lateral e medial do disco articular

que no so evidentes nos cortes sagitais, assim como os limites da cpsula
articular e o ligamento temporomandibular que d sustentao lateral articulao.

37

O disco articular nas imagens ponderadas em T1 aparece em hiposinal. Em

condies normais ele apresenta forma de gravata borboleta. Divide-se em banda
anterior, intermediria e posterior. A banda intermediria muito delgada (1 a 2mm)
e as bandas anterior e posterior mais espessas (4 a 5mm), sendo que a posterior
ligeiramente mais espessa que a anterior. Em situao de normalidade, o disco
articular localiza-se entre o ponto mais superior da cabea da mandbula e o ponto
mais inferior do tubrculo articular, em posio de boca fechada. Na abertura
mxima da boca, o disco articular e a cabea da mandbula posicionam-se
inferiormente ao tubrculo articular (HEFFEZ; MAFEE; ROSENBERG, 1995).
O tecido retrodiscal (zona bilaminar) uma estrutura fina, possuindo
intensidade de sinal homognea intermediria, na posio de boca fechada. J com
a boca aberta, este tecido expande-se na direo anterior, inferiormente a cabea da
mandbula e pode apresentar intensidade de sinal heterognea, devido ao fluxo de
sangue para dentro desta regio durante a abertura da boca, em imagens
ponderadas em T1 (KATZBERG: WESTESSON, 1993).
O osso cortical da cabea da mandbula, da cavidade da mandbula e do
tubrculo articular apresenta hiposinal. O trabeculado sseo aparece com
intensidade de sinal intermediria (acinzentado) e a medula ssea, rica em material
orgnico, hipersinal (brilhante), nas imagens ponderadas em T1 (HEFFEZ; MAFEE;
ROSENBERG, 1995).
A fibrocartilagem que recobre o osso cortical aparece com sinal de
intensidade intermediria, separando o sinal de baixa intensidade do crtex do osso
temporal, daquele do disco articular (tambm hiposinal). J a fibrocartilagem que
recobre a cabea da mandbula menos perceptvel. Com o aumento na qualidade
das imagens de RM, a cpsula articular freqentemente bem observada nas

38

imagens coronais. Aparece como uma linha escura, plana e fina, localizada
lateralmente cabea da mandbula (KATZBERG: WESTESSON, 1993).

Figura 2.13 - Cortes Sagitais, imagens ponderadas em DP, T1 e T2. Viso geral da ATM e do MPL..
DP e T2 boca fechada e T1 boca aberta.

A insero do feixe superior do MPL frequentemente demonstrada nas

imagens sagitais, como uma estrutura com hiposinal que se insere na poro anteromedial do disco, da cpsula e da cabea da mandbula. Os dois feixes do MPL
aparecem normalmente separados por uma rea adiposa, triangular, de sinal intenso
(KATZBERG; WESTESSON, 1993).
A RM dinmica da ATM (ou Movie) tem sido utilizada para se avaliar seus
aspectos funcionais. As imagens so reconstrudas a partir de uma srie de
aquisies estticas com aberturas de boca variveis, desde fechada at abertura
mxima, passando por repouso e abertura intermediria. Essas imagens constituemse, na realidade, em um modo Pseudo-cine e so importantes na observao da
relao entre as estruturas durante a abertura da boca, como a posio da cabea

39

da mandbula em relao ao disco articular e destas com o tubrculo articular

(EBERHARD; BANTELON; STEGER, 2000).

Figura 2.14 - ATM normal, boca fechada (A) e boca aberta (B).

2.3 Aplicao

da

Ressonncia

Magntica

na

avaliao

do

Msculo

Pterigideo Lateral

Os primeiros trabalhos relatando a utilizao da RM no estudo da ATM

surgiram no final da dcada de 1980, por Helms et al. (1984); Katzberg et al. (1986)
e Schellhas et al. (1986).
Schellhas (1989) relatou que a RM um mtodo de diagnstico por imagem
eficaz para se detectar alteraes nos msculos da mastigao.

40

Greene e Laskin (1988) e Solberg (1986) concordaram que dor muscular

um dos principais aspectos da DTM.
De acordo com Westesson (1993), a RM pode ser de grande ajuda na
avaliao das alteraes da estrutura articular e dos msculos mastigatrios, na
DTM.
Quemar, Ravalec e Akoka (1993) estudaram a morfologia do MPL e da
cabea da mandbula por meio de imagens de RM, em pessoas que no
apresentavam DTM. A definio das imagens permitiu observar tanto as variaes
anatmicas da cabea da mandbula, como tambm a unio msculo-articular,
principalmente em relao cabea superior do MPL.
Ainda no mesmo ano, Hong (1993) ressaltou a importncia da participao do
MPL na abertura e fechamento da boca e como fcil este msculo ser lesionado
no caso de traumas agudos ou crnicos, principais causas da DTM. Ao mesmo
tempo em que avaliou a dificuldade em se estudar o MPL, devido sua localizao
profunda. Utilizando a RM em pacientes de boca aberta e fechada, concluiu que a
cabea superior deste msculo, insere-se principalmente na fossa pterigide da
cabea da mandbula e que a direo das fibras musculares no totalmente
horizontal, mas com alguma inclinao e que as duas cabeas do msculo
encontram-se relaxadas na posio de boca fechada e esto contradas na posio
de abertura mxima da mandbula, sincronicamente.
Um estudo detalhado da relao entre os msculos da mastigao, a cpsula
e o disco articular, realizado por Schmolke (1994), demonstrou que o MPL influencia
diretamente na posio do disco durante os movimentos mandibulares.
Gan, Ma e Wang (1994) estudaram a disfuno da ATM, pela RM, em
pacientes com boca aberta e fechada; e relataram que a poro superior do MPL

41

mostra-se mais encurtada e estreitada na posio de boca aberta do que na de boca

fechada, o que sugere que este msculo est em estado de contrao na abertura
da boca. No caso de pacientes com DTM, edema e expanso do MPL foram
observados pela RM, em 80% dos casos.
Liu et al. (2000) observaram que poucos trabalhos discutiram a associao
das alteraes morfolgicas dos componentes da ATM e mais especificamente do
MPL, com a sintomatologia clnica da DTM. Por meio da RM puderam verificar que
as disfunes internas da ATM esto mais intimamente relacionadas com a relao
espacial dos componentes da ATM, do que com a morfologia individual destes
componentes, como as estruturas sseas, o disco articular e o MPL.
Com relao sintomatologia dos pacientes com DTM, Manfredi, Silva e
Vendite (2001) relataram que o sinal mais freqente dos distrbios extra-capsulares
ou miognicos a dor facial difusa. Historicamente, o trabalho muscular excessivo
foi considerado como causador de fadiga, que ento levava dor. Os sinais
produzidos, quando o msculo masseter o maior envolvido, so descritos como
dor na mandbula. Quando h maior envolvimento do msculo temporal h a queixa
de cefalia. Os sinais de otalgia e dor retrobulbar (atrs da rbita) indicam uma
maior sensibilidade no msculo pterigideo lateral.
Yang et al. (2001) utilizaram a RM para estudar pacientes com
hipermobilidade (hiper-excurso) da mandbula e a associao desta disfuno com
o MPL. O resultado deste estudo indicou que alteraes patolgicas do MPL no
so raras em pacientes com hipermobilidade da mandbula e so mais
freqentemente observadas na cabea superior do que na cabea inferior deste
msculo.

42

Os mesmos, Yang et al. (2002), novamente investigaram alteraes no MPL,

por meio de RM, em pacientes com deslocamento anterior do disco articular, sem
reduo e compararam com a sintomatologia clnica e outras alteraes da ATM
observadas na RM, como hiper e hipomobilidade; e osteoartrite.
Taskaya-Ylmaz e Ogutcen-Toller (2002) observaram que quanto maior a
deformidade do disco articular detectada pela RM, mais substancial so os sintomas
e sinais clnicos dos pacientes com DTM. Sensibilidade palpao do MPL foi
associada a deslocamento anterior do disco articular com ou sem reduo e
concluram que a RM pode ser usada para planejamento cirrgico e tambm para os
casos de difcil diagnstico destas desordens temporomandibulares. Os mesmos
autores avaliaram a relao entre a DTM e as inseres variveis do MPL pela RM
(TASKAYA-YLMAZ et al., 2004).
Goto et al. (2002) obtiveram imagens de RM em pacientes adultos jovens,
antes e depois da abertura da boca e sugeriram que alteraes volumtricas dos
msculos mastigatrios ocorrem entre a abertura e o fechamento da boca e que h
uma diferena na mudana de volume entre os msculos, isto , apenas alteraes
leves foram observadas nos msculos masseter e pterigideo medial, entretanto, o
MPL diminui significantemente o seu volume durante a abertura da boca.
Finden, Enochs e Rao (2007) observaram por meio da RM, que em pacientes
com deslocamento do disco articular com e sem reduo, a intensidade de sinal
apresentada na cabea superior do MPL foi varivel.

43

3 PROPOSIO

O propsito neste estudo foi avaliar o Msculo Pterigideo Lateral em

pacientes com e sem Desordens Temporomandibulares por meio de Ressonncia
Magntica da ATM.

44

4 MATERIAL E MTODOS

Esta pesquisa teve inicio aps o projeto de pesquisa ser avaliado e aprovado
pela Comisso de tica em Pesquisa do Hospital So Luiz Projeto no 102/2005
CAAE: 0020.0.220.017-05 (ANEXO A) e tornado ciente pelo Comit de tica em
Pesquisa da FOUSP (ANEXO B), mencionando estar de acordo com os princpios
ticos, segundo as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa, envolvendo
seres humanos, conforme resoluo N o 196/96 do Conselho Nacional de Sade.

4.1 Material

Realizamos um estudo prospectivo e pareado em pacientes com suspeita de

Disfuno

Temporomandibular

(DTM),

provenientes

de

clnicas

privadas,

encaminhados ao servio de Ressonncia Magntica do Hospital So Luiz, em So

Paulo, para exames com finalidade diagnstica, no perodo de abril de 2006 a julho
de 2008.
O grupo estudado foi constitudo de 50 indivduos (100 ATM), sendo 38 do
gnero feminino (76%) e 12 do gnero masculino (24%), com idades variando entre
18 e 63 anos, com mdia de idade de 33,8 anos.
O grupo foi dividido em dois (2) subgrupos: grupo sintomtico e grupo
controle.

45

O grupo sintomtico foi composto por 35 pacientes (70 ATM) com queixa
clnica e suspeita diagnstica de DTM e o grupo controle foi constitudo por 15
voluntrios (30 ATM) assintomticos ou que no apresentavam sinais e sintomas
clnicos de DTM.

4.1.1 Critrios de Incluso

Foram considerados critrios de incluso, sinais clnicos de DTM, tais como:

dor miofacial, limitao na abertura de boca e sons articulares (click), para o grupo
de pacientes sintomticos e ausncia de sinais e sintomas de DTM para o grupo
controle.

4.1.2 Critrios de Excluso

Foram considerados critrios de excluso:

pacientes menores de 18 anos

pacientes totalmente desdentados

pacientes claustrofbicos

pacientes que necessitem de sedao para a realizao do exame

pacientes com trismo

pacientes submetidos a cirurgia bucomaxilofacial recentemente

46

pacientes com prtese metlica na mandbula

pacientes com trauma bucomaxilofacial

pacientes com marcapasso

pacientes com clips cerebral

pacientes com vlvula cardaca metlica

pacientes com implantes cocleares

4.2 Mtodos

Os pacientes foram consultados sobre a sua concordncia em ceder as

informaes de seus exames para uso na pesquisa, aps serem esclarecidos sobre
todos os procedimentos e riscos (ANEXO C). Se os pacientes no apresentaram
objees, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APNDICE A) foi lido e
assinado por todos, individualmente.

4.2.1 Exame Clnico

O correto diagnstico, baseado em anamnese, exame fsico e exames

complementares so de fundamental importncia para um planejamento correto do
tratamento. A avaliao muscular muito importante no exame clnico de pacientes
com dor e suspeita de DTM (CONTI; MIRANDA; ORNELAS, 2000).

47

A anamnese e os exames clnicos de todos os pacientes, grupo sintomtico e

assintomtico, foram realizados por um mesmo profissional, de acordo com o
Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD),
proposto em 1992 por um grupo de pesquisadores e clnicos, para coletar dados e
tornar possvel comparaes entre os achados de diferentes examinadores clnicos
(DWORKIN; LERESCHE, 1992; LIMCHAICHANA et al.,2007).
A anamnese consistiu de um questionrio completo e padronizado para todos
os pacientes.
O exame clnico inclua a palpao da articulao (regio pr-auricular), dos
msculos extra-orais (temporal e masseter), a observao de sons articulares e dos
movimentos da mandbula, como abertura, protruso, lateralidade direita e esquerda.
Durante os movimentos mandibulares foi observado se o paciente apresentava dor,
som articular ou alguma limitao de movimento. Tambm foram avaliadas a
simetria facial e o alinhamento das arcadas. Durante a abertura mxima da boca,
avaliou-se a medida milimtrica da abertura da boca entre os dentes incisivos
centrais superiores e inferiores. Todos esses dados foram assinalados em um
questionrio que continha tambm a anamnese do paciente, de acordo com
Apndice B.
Os sons articulares avaliados foram estalo (click) ou crepitao. Por estalo
entende-se como sendo um som simples, distinto emitido pela ATM durante abertura
ou fechamento da mandbula. E crepitao definida como mltiplos sons de
rangido emitidos pela articulao durante abertura ou fechamento da mandbula
(TRUELOVE et al.,1992).
Para a medida da abertura mxima da boca dos pacientes, foi utilizado o
dispositivo Burnett, o mesmo aparelho que depois foi usado durante a realizao do

48

exame de RM, em abertura mxima, como descreveremos mais adiante, na Tcnica

do Exame (BURNETT; DAVIS; READ, 1987).
Para o exame do Msculo Pterigideo Lateral (MPL), foi utilizado o Teste
Funcional Muscular Anterior (teste do palito); os pacientes foram orientados a
morder um palito (do tipo otorrinolgico), entre os incisivos centrais em protruso,
por um minuto e aps esse tempo foi avaliado se os pacientes apresentaram dor,
conforme teste utilizado pelo Instituto da Cabea da UNIFESP (DWORKIN;
LERESCHE; 1992).

4.2.2 Protocolo de exame de RM para ATM e MPL

Aps o posicionamento do paciente em decbito dorsal e da bobina

especfica (head coil), foram realizadas as seguintes seqncias:

Sequncia localizadora nos planos axial e coronal, ponderada em FFE

(Gradiente Eco) para identificao das ATM para programao das demais
sequncias (Tabela 4.1).

Sequncia ponderada em DP, no plano sagital oblquo (perpendicular ao

eixo da cabea da mandbula) com boca fechada (Tabela 4.1).

Sequncia ponderada em T2 no plano sagital oblquo com boca fechada

(Tabela 4.1).

Sequncia ponderada em T2, aquisio volumtrica com 1,20mm de

espessura no plano sagital oblquo (Tabela 4.1).

49

Sequncia ponderada em T1 no plano coronal oblquo (paralelo ao eixo da

cabea da mandbula) (Tabela 4.1).

Sequncia ponderada em T1 no plano sagital oblquo com boca aberta

(utilizao de mordedor especfico Burnett (Burnett Bidirectional TMJ
device) (Tabela 4.1).

Sequncia dinmica: Movie com cortes de 1mm em trs posies de boca:

ocluso, repouso e abertura mxima.

O tempo total para realizao dos exames de RM da ATM bilateral em cada

paciente foi de aproximadamente 30 minutos (Tabela 4.1).

Tabela 4.1 - Principais parmetros das seqncias de RM utilizadas na avaliao

dos pacientes

Seqncia
de
pulso
Bobina
Plano de corte
TR (mseg)
TE (mseg)
TI (mseg)
Matriz
Espessura
de
corte (mm)
Espaamento
entre cortes (mm)
Nmero de cortes
Nmero
de
aquisies
Tempo
de
aquisio
(minutos)
Supresso
de
gordura (SPIR)
ngulo
de
Inclinao

Loc
1

Loc
2

Sag PD

Sag Vol

Cor T1

Sag T1
Movie
B.Aberta 1 mm

SE

Sag T2
TSE

FFE*

FFE*

FFE*

TSE

TSE

FFE*

Head
Axial
128
7
256x256

Head
Coronal
56
7
256x256

Head
Sagital
1000
15
256x512

Head
Sagital
2913
120
256x512

Head
Sagital
48
14
256x512

Head
Coronal
460
14
256x512

Head
Sagital
652
13
256x512

Head
Sagital
50
14
256x512

4.0

6.0

3.0

3.0

1.20

3.0

3.0

1.5

0.4

1.0

0.3

0.3

0.3

0.3

20

10

6
2

0.2**

00:16

00:07

3:26

2:40

2:37

3:15

2:15

2:37

No

No

No

No

No

No

No

No

50

50

90

90

15

90

90

15

Loc: Localizador; Sag: Sagital; Cor: Coronal; B. Aberta: Boca Aberta; * Gradiente-eco; ** Dynamic
scan-4

50

4.2.3 Equipamentos

As imagens foram obtidas por meio de aparelho de Ressonncia Magntica,

super condutivo, modelo GIROSCAN NT10 de fabricao da Philips Medical
Systems (Eindhoven DA Nederland), operando em campo magntico de 1
Tesla (1T), com gradientes de 15 mT/seg, do servio de Diagnstico por Imagem do
Hospital So Luiz (So Paulo SP Brasil).

Figura 4.1 - Aparelho de Ressonncia Magntica Philips Medical Systems

Todos os pacientes foram submetidos ao exame de RM bilateral das ATM.

Para o posicionamento do paciente na mesa de exame do aparelho de RM, no
necessrio remover as roupas, porm, foi solicitado aos pacientes que retirassem
todos os objetos que pudessem interferir no processo de imagem, principalmente
aqueles contendo metal, como brincos, broches, colares, relgios de pulso, canetas
esferogrficas e chaves. Os pacientes tambm foram orientados a retirar prteses

51

dentrias removveis e aparelhos ortodnticos mveis que poderiam interferir na

qualidade da imagem.
A bobina de RM utilizada para transmisso e recepo de sinais foi a de
cabea (head coil).

Figura 4.2 - Posicionamento do paciente, do mordedor na boca do paciente e da bobina para

realizao do exame de RM da ATM

Para as seqncias com abertura mxima da boca, utilizou-se um mordedor

apropriado

desenvolvido

por

Burnett

(Burnett

Bidirectional

TMJ

device),

comercializado pela Empresa Medrad Inc. (Indianola PA USA) e gentilmente

cedido pela Philips Medical Systems (Eindhoven DA Nederland), para o uso na
nossa pesquisa. Este dispositivo tem como qualidades ser de material no
ferromagntico, permitindo grande abertura milimtrica (at 55mm) da boca e som
audvel de click a cada milmetro aumentado, colocado entre os dentes anteriores do

52

paciente, no momento da aquisio das imagens sagitais em abertura mxima

(BURNETT; DAVIS; READ, 1987).
Para a proteo dos pacientes todos os mordedores foram cobertos por uma
capa de silicone esterilizada e descartvel.

Figura 4.3 - Mordedor de Burnett da Empresa Medrad Inc. para realizao das tomadas em
abertura mxima de boca

4.2.4 Anlise das imagens

A interpretao das imagens foi efetuada por 2 (dois) examinadores

independentes, com experincia em RM da ATM. Foram avaliadas as imagens dos
MPL, suas anatomias, inseres e alteraes. Medidas dos msculos foram
realizadas em uma Workstation. As medidas do msculo do lado afetado por DTM
foram comparadas com aquelas do msculo contralateral e tambm comparadas
com as medidas obtidas dos MPL dos indivduos sem sintomatologia de DTM.
A avaliao dos MPL foi realizada apenas nas imagens onde as duas
cabeas do msculo apareciam claramente e observadas em pelo menos dois cortes
de cada seqncia de RM.

53

O msculo foi considerado com hipertrofia quando apresentou o tamanho

aumentado e sinal homogneo nas seqncias de Ressonncia Magntica, nos
cortes sagitais e coronais, manifestando-se como uma alterao convexa nas bordas
do msculo na sua poro medial. J o MPL com atrofia foi considerado como
sendo o que apresentou tecido gorduroso de alta intensidade de sinal, aparecendo
em amplas reas do msculo, sem alterao no seu tamanho, nas imagens
ponderadas em DP e T2. Por outro lado, contratura do MPL apresentou-se como
fibroses no msculo aparecendo como reas de baixa intensidade de sinal nas
imagens ponderadas em DP e T2 (SCHELHAS, 1989).

Figura 4.4 - Imagens sagitais de RM da ATM. Alteraes no MPL: A Atrofia e B Hipertrofia

54

Figura 4.5 Contratura do MPL, cabea inferior

A posio do disco articular tambm foi observada para se determinar se o

paciente com DTM possua deslocamento do disco articular e se o mesmo se
apresentou com ou sem reduo. De acordo com Katzberg et al.(1996), disco normal
aquele no qual a sua banda posterior, na juno com a zona bilaminar se localiza
na posio superior ou de 12 horas em relao poro mais superior da cabea da
mandbula. O tipo mais comum de deslocamento do disco articular o deslocamento
anterior, quando esta juno da banda posterior com a zona bilaminar encontra-se
anteriormente localizada em relao posio de 12 horas. Se o disco deslocado
anteriormente retorna ao topo da cabea da mandbula na abertura mxima da boca,
diz-se que o deslocamento anterior com reduo (DDAR), mas se ao invs disso, o
disco permanece na posio anterior durante a abertura de boca mxima, significa
que o deslocamento do disco sem reduo (DDAsR).

55

Figura 4.6 - Deslocamento anterior do disco articular com reduo (DDAR)

Figura 4.7 - Deslocamento anterior do disco articular sem reduo (DDAsR)

56

Alteraes sseas foram definidas como aplainamento, presena de

ostefitos, esclerose ou eroso na cabea da mandbula, segundo Westesson
(1993).
A mobilidade da cabea da mandbula foi classificada em normal,
hipomobilidade e hipermobilidade.

Para esta avaliao, traada uma linha

imaginria horizontal tangencial ao topo da cavidade articular e uma linha vertical

passando pelo topo do tubrculo articular, nas imagens sagitais oblquas em RM. As
duas linhas se encontram em um determinado ponto formando um ngulo, onde 0o
o topo da cavidade articular e 90o no topo do tubrculo articular. O diagnstico da
mobilidade da cabea da mandbula foi considerada medindo-se a localizao da
cabea da mandbula na mxima abertura da boca nas imagens (BENITO;
CASARES; BENITO, 1998).
Consideramos como hipomobilidade ou limitao da cabea da mandbula,
quando esta se localizava entre 0 e 90 (< 90), neste caso a cabea da mandbula
no chega a alcanar o topo do tubrculo articular.

Mobilidade normal foi

determinada quando a cabea da mandbula estava localizada entre 90 e 120 em

relao ao tubrculo articular. E hipermobilidade, quando a cabea da mandbula
transladou excessivamente alm do topo do tubrculo articular (> 120) (BENITO;
CASARES; BENITO, 1998).
Consideramos como abertura mxima da boca, o limite mximo de abertura
mandibular em adultos, determinado por Agerberg (1974), variando entre 40mm e
60mm, valores esses que podem alterar de acordo com idade, gnero e tamanho do
individuo. Amplitudes de abertura mxima mandibular, observadas inferiores a
40mm, foram consideradas como limitao na abertura da boca.

57

Figura 4.8 - Imagens sagitais de RM da ATM mostrando tipos de mobilidade da cabea

da mandbula Hipermobilidade (C) e Hipomobilidade (D)

Figura 4.9 - Esquema demonstrando a Hipermobilidade da cabea da mandbula

58

Figura 4.10 - Artefatos mais comuns observados nas imagens de ATM: causada pelo aparelho
ortodntico (A, B e C) e de Movimento (D e E)

4.2.5 Anlise Estatstica

A

As variveis de natureza qualitativa foram analisadas pelo clculo de

freqncias absolutas e relativas, alm da construo de grficos de barras
(BUSSAB; MORETTIN, 2006).
As anlises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar
evidncias encontradas na anlise descritiva foram:
Anlise de Varincia com Medidas Repetidas;
Anlise de Varincia Simples;
Teste de Qui-quadrado de Pearson e teste Exato de Fisher (ou sua extenso);
Teste t-Student para amostras independentes.
Em todas as concluses obtidas pelas anlises inferenciais foi utilizado o nvel
de significncia () igual a 5% (p0,05).

59

5 RESULTADOS

A anlise estatstica de todas as informaes coletadas nesta pesquisa foi

inicialmente feita de forma descritiva. Para as variveis de natureza quantitativa
foram calculadas algumas medidas-resumo, como mdia, desvio-padro, entre
outras, e confeccionados grficos do tipo boxplot (BUSSAB; MORETTIN, 2006).
Algumas informaes sobre a construo e interpretao do boxplot podem ser
obtidas no Apndice C. As variveis de natureza qualitativa foram analisadas pelo
clculo de freqncias absolutas e relativas, alm da construo de grficos de
barras (BUSSAB; MORETTIN, 2006).
As anlises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar
evidncias encontradas na anlise descritiva foram:
Anlise de Varincia com Medidas Repetidas na comparao entre:
o os grupos com e sem Disfuno Temporomandibular (DTM) com
respeito s medidas do Msculo Pterigideo Lateral (MPL) nos cortes
axial, T1 sagital com boca fechada e T2 sagital com boca aberta,
considerando os lados direito e esquerdo (NETER et al., 1996);
o os grupos com e sem Disfuno Temporomandibular (DTM) e
presena de Estalo, com respeito s medidas do Msculo Pterigideo
Lateral (MPL) nos cortes axial, T1 sagital com boca fechada e T2
sagital com boca aberta, considerando os lados direito e esquerdo
(NETER et al., 1996);
o os grupos com e sem Disfuno Temporomandibular (DTM) e
presena de Dor, com respeito s medidas do Msculo Pterigideo
Lateral (MPL) nos cortes axial, T1 sagital com boca fechada e T2

60

sagital com boca aberta, considerando os lados direito e esquerdo

(NETER et al., 1996);
Anlise de Varincia Simples na comparao das medidas do MPL nos cortes
axial, T1 sagital com boca fechada e T2 sagital com boca aberta, entre os
diferentes tipos de Deslocamento do Disco Articular (DDA), Mobilidade da
Cabea da Mandbula e Morfologia do MPL;
Teste de Qui-quadrado de Pearson e teste Exato de Fisher (ou sua extenso) no
estudo da associao entre as informaes do Gnero, tipo de DDA, Mobilidade
da Cabea da Mandbula, Morfologia do MPL e Abertura da boca, em ambos os
grupos com e sem DTM; alm da associao entre a Morfologia do MPL com
respeito ao DDA e Mobilidade da Cabea da Mandbula (AGRESTI, 1990);
Teste t-Student para amostras independentes na comparao dos valores
mdios da idade e abertura da boca entre os grupos com e sem DTM (BUSSAB;
MORETTIN, 2006).
Em todas as concluses obtidas pelas anlises inferenciais foi utilizado o nvel
de significncia () igual a 5% (p0,05).
Os dados foram digitados em planilhas do Excel 2000 for Windows para o
adequado armazenamento das informaes. As anlises estatsticas foram
realizadas com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verso
11.0 for Windows.

61

Tabela 5.1 - Distribuio dos pacientes, segundo Gnero e Grupo

Gnero
Feminino

Com DTM (n=35)

29
82,9%
Masculino 6
17,1%
Total
35
100,0%

Sem DTM (n=15)

9
60,0%
6
40,0%
15
100,0%

Total (n=50)
38
76,0%
12
24,0%
50
100,0%

Porcentagem

100,00%
75,00%
50,00%
25,00%
0,00%
Com DTM

Sem DTM
Feminino

Masculino

Grfico 5.1 - Distribuio dos pacientes, segundo Gnero e Grupo

Tabela 5.2 - Medidas-resumo da Idade (anos) dos pacientes, segundo Grupo

Medidas-resumo
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro

Com DTM (n=35)

35,0
30,0
18,0
63,0
13,0

Sem DTM (n=15)

31,1
32,0
20,0
49,0
8,1

Total (n=50)
33,8
30,5
18,0
63,0
11,8

62

70

60

Idade (anos)

50

40

30

20

10
N=

35

15

Com DTM

Sem DTM

Grupo

Grfico 5.2 - Boxplot da Idade (anos) dos pacientes, segundo Grupo

Os pacientes tambm foram investigados quanto localizao da Queixa,

alm da Sintomatologia, observamos tambm o resultado do Teste Funcional
Muscular Anterior (Teste do MPL) e as medidas da Abertura da Boca. Essas
informaes podem ser obtidas nas tabelas 5.3 a 5.8 e nos grfico 5.3 a 5.14.

63

Tabela 5.3 - Distribuio da ocorrncia de Queixa dos pacientes, segundo Grupo

Grupo
Queixa
Com DTM (n=35)
bilateral
10
28,6%
lado direito
7
20,0%
lado esquerdo 10
28,6%
sem queixa
8
22,9%
Total
35
100,0%

Total
Sem DTM (n=15)
15
100,0%
15
100,0%

10
20,0%
7
14,0%
10
20,0%
23
46,0%
50
100,0%

100,0%

Porcentagem

75,0%

50,0%

25,0%

0,0%
Com DTM
bilateral

lado direito

Sem DTM
lado esquerdo

sem queixa

Grfico 5.3 - Distribuio da ocorrncia de Queixa dos pacientes, segundo Grupo

64

Tabela 5.4 - Distribuio da Sintomatologia entre os pacientes, segundo Grupo

Grupo
Com DTM (n=35)
Sintomatologia Ausente Presente 35
100,0%

Total
Sem DTM (n=15)
15
100,0%
-

15
30,0%
35
70,0%

Crepitao

Ausente

34
97,1%
Presente 1
2,9%

15
100,0%
-

49
98,0%
1
2,0%

Dor

Ausente

10
28,6%
Presente 25
71,4%

15
100,0%
-

25
50,0%
25
50,0%

Bruxismo

Ausente

26
74,3%
Presente 9
25,7%

15
100,0%
-

41
82,0%
9
18,0%

Cefalia

Ausente

27
77,1%
Presente 8
22,9%

15
100,0%
-

42
84,0%
8
16,0%

Estalo

Ausente

26
74,3%
Presente 9
25,7%

15
100,0%
-

41
82,0%
9
18,0%

Limitao

Ausente

15
100,0%
-

49
98,0%
1
2,0%

34
97,1%
Presente 1
2,9%

65

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.4 - Distribuio da Sintomatologia entre os pacientes, segundo Grupo

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.5 - Distribuio da ocorrncia de Crepitao entre os pacientes, segundo

Grupo

66

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.6 - Distribuio da ocorrncia de Dor entre os pacientes, segundo Grupo

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.7 - Distribuio da ocorrncia de Bruxismo entre os pacientes, segundo

Grupo

67

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.8 - Distribuio da ocorrncia de Cefalia entre os pacientes, segundo

Grupo

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.9 - Distribuio da ocorrncia de Estalo entre os pacientes, segundo Grupo

68

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
ausente

presente

Grfico 5.10 - Distribuio da ocorrncia de Limitao da Abertura da Boca ao

exame clnico, entre os pacientes, segundo Grupo

Tabela 5.5 - Distribuio da localizao do Estalo entre os pacientes,

segundo Grupo
Grupo
Estalo
Com DTM
bilateral
11
31,4%
lado direito
6
17,1%
lado esquerdo 11
31,4%
sem estalo
7
20,0%
Total
35
100,0%

Total
Sem DTM Com DTM
11
22,0%
6
12,0%
11
22,0%
15
22
100,0%
44,0%
15
50
100,0%
100,0%

69

100,0%

Porcentagem

75,0%

50,0%

25,0%

0,0%
Com DTM
bilateal

lado direito

Sem DTM
lado esquerdo

sem estalo

Grfico 5.11 - Distribuio da localizao do Estalo entre os pacientes, segundo

Grupo

A ocorrncia de Queixa (p<0,001) e sintomatologia (p<0,001) no grupo com

DTM estatisticamente maior quando comparado ao grupo sem DTM.

Tabela 5.6 - Distribuio do resultado do Teste do MPL dos pacientes,

segundo Grupo
Grupo
Teste do MPL Com DTM
negativo
25
71,4%
positivo
10
28,6%
Total
35
100,0%

Total
Sem DTM
15
100,0%
15
100,0%

40
80,0%
10
20,0%
50
100,0%

70

Porcentagem

100,0%
75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
Com DTM

Sem DTM
negativo

positivo

Grfico 5.12 - Distribuio do resultado do Teste do MPL dos pacientes, segundo

Grupo

O resultado estatisticamente significante; o grupo com DTM apresentou

uma ocorrncia maior de resultados positivos para o Teste do MPL do que o grupo
sem DTM (p=0,022).

Algumas medidas-resumo da Abertura Mxima da Boca, segundo grupo com

e sem DTM, esto apresentadas na tabela 5.7 e no grfico 5.13.

Tabela 5.7 - Medidas-resumo da Abertura da Boca (mm) dos pacientes,

segundo Grupo
Medidas-resumo
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro

Com DTM (n=35)

38,1
38,0
25,0
52,0
5,8

Sem DTM (n=15)

39,4
38,0
35,0
47,0
3,9

Total (n=50)
38,5
38,0
25,0
52,0
5,3

71

Medida da abertura da boca (mm)

60
55
50
45
40
35
30
25
20
N=

35

15

Com DTM

Sem DTM

Grupo

Grfico 5.13 - Boxplot da Abertura da Boca dos pacientes, segundo Grupo

Tabela 5.8 - Distribuio da Medida da Abertura Mxima da Boca dos pacientes,

segundo Grupo
Grupo
Medida da abertura da boca (mm) Com DTM
Anormal
21
60,0%
Normal
14
40,0%
Total
35
100,0%

Total
Sem DTM Com DTM
8
29
53,3%
58,0%
7
21
46,7%
42,0%
15
50
100,0%
100,0%

72

Porcentagem

75,0%

50,0%

25,0%

0,0%
Com DTM

Sem DTM
anormal

normal

Grfico 5.14 - Distribuio da Medida da Abertura da Boca dos pacientes, segundo

Grupo

73

As informaes das medidas do Msculo Pterigideo Lateral (MPL) nos cortes

axial, T1 sagital com boca fechada e T2 sagital com boca aberta, para os grupos,
esto resumidas nas tabelas 5.9 a 5.11 e nos grficos 5.15 a 5.17.

Figura 5.1 Imagens de RM do MPL nos cortes axial, sagital T1 boca fechada e sagital T2 boca
aberta

Tabela 5.9 - Medidas-resumo da medida AXIAL do MPL (mm), segundo Grupo

e Lado
Grupo
Medidas-resumo Lado direito
Com DTM (n=35) Mdia
16,1
Mediana
15,8
Mnimo
9,3
Mximo
24,8
Desvio-padro
3,3
Sem DTM (n=15) Mdia
14,0
Mediana
13,9
Mnimo
11,3
Mximo
18,0
Desvio-padro
2,1
Total (n=50)
Mdia
15,4
Mediana
15,2
Mnimo
9,3
Mximo
24,8
Desvio-padro
3,1

Lado esquerdo
15,6
15,3
9,5
22,7
3,1
15,0
15,6
7,9
19,0
3,0
15,5
15,4
7,9
22,7
3,1

74

30

Medida axial do MPL (mm)

25

20

15

10

Lado
5
direito
esquerdo

0
N=

35

35

15

Com DTM

15

Sem DTM

Grupo

Grfico 5.15 - Boxplot da medida AXIAL do MPL (mm), segundo Grupo e Lado

Tabela 5.10 - Medidas-resumo da medida T1 sagital com boca fechada do MPL

(mm), segundo Grupo e Lado
Grupo
Medidas-resumo Lado direito
Com DTM (n=35) Mdia
17,6
Mediana
15,6
Mnimo
7,6
Mximo
31,9
Desvio-padro
5,7
Sem DTM (n=15) Mdia
15,5
Mediana
16,7
Mnimo
5,8
Mximo
25,7
Desvio-padro
6,1
Total (n=50)
Mdia
17,0
Mediana
15,9
Mnimo
5,8
Mximo
31,9
Desvio-padro
5,9

Lado esquerdo
18,8
17,1
9,9
31,8
5,6
15,3
14,6
6,1
26,0
6,3
17,7
16,6
6,1
31,8
6,0

T1 sagital com boca fechada do MPL (mm)

75

40
35
30
25
20
15
10
5

direito
esquerdo

0
N=

35

35

15

Com DTM

15

Sem DTM

Grupo

Grfico 5.16 - Boxplot da medida T1 sagital com boca fechada do MPL (mm),
segundo Grupo e Lado

Tabela 5.11 - Medidas-resumo da medida T2 sagital com boca aberta do MPL (mm),
segundo Grupo e Lado
Grupo
Medidas-resumo Lado direito
Com DTM (n=35) Mdia
12,9
Mediana
12,9
Mnimo
3,5
Mximo
19,3
Desvio-padro
3,1
Sem DTM (n=15) Mdia
11,1
Mediana
8,9
Mnimo
6,0
Mximo
24,0
Desvio-padro
5,0
Total (n=50)
Mdia
12,4
Mediana
12,4
Mnimo
3,5
Mximo
24,0
Desvio-padro
3,8

Lado esquerdo
13,0
13,1
5,0
19,5
3,4
11,3
9,1
6,4
25,0
5,2
12,5
11,8
5,0
25,0
4,1

Medida T2 sagital com boca aberta do MPL (mm)

76

30

25

20

15

10

Lado
5
direito
esquerdo

0
N=

35

35

15

Com DTM

15

Sem DTM

Grupo

Grfico 5.17 - Boxplot da medida T2 sagital com boca aberta do MPL (mm),
segundo Grupo e Lado

77

As informaes do DDA (deslocamento anterior do disco articular) e

Mobilidade da Cabea da Mandbula, bem como a Morfologia do MPL, esto
descritas nas tabelas 5.12 a 5.14 e nos grficos 5.18 a 5.20.

Tabela 5.12 - Distribuio do DDA dos pacientes, segundo Grupo e Lado

Lado direito
Com DTM
DDARa
DDAsRb
Normal
Total

Freqncia
3
3
29
35

Sem DTM
DDARa
DDAsRb
Normal
Total

Freqncia
15
15

Porcentagem
14,3%
8,6%
77,1%
100,0%

Porcentagem
100,0%
100,0%

Sem DTM
DDARa
DDAsRb
Normal
Total

Porcentagem
100,0%
100,0%

Freqncia
15
15

deslocamento anterior do disco com reduo

deslocamento anterior do disco sem reduo

100,0%

Porcentagem

Porcentagem
8,6%
8,6%
82,9%
100,0%

Lado esquerdo
Com DTM Freqncia
DDARa
5
b
DDAsR
3
Normal
27
Total
35

75,0%
50,0%
25,0%
0,0%
direito

esquerdo

direito

Com DTM
DDAR

esquerdo
Sem DTM

DDAsR

Normal

Grfico 5.18 - Distribuio do DDA dos pacientes, segundo Grupo e Lado

78

Tabela 5.13 - Distribuio da Mobilidade da Cabea da Mandbula dos pacientes,

segundo Grupo e Lado
Lado direito
Com DTM
Hipermobilidade
Hipomobilidade
Normal
Total

Freqncia
2
5
28
35

Sem DTM
Hipermobilidade
Hipomobilidade
Normal
Total

Freqncia
1
14
15

Porcentagem
5,7%
14,3%
80,0%
100,0%

Lado esquerdo
Com DTM
Hipermobilidade
Hipomobilidade
Normal
Total

Freqncia
6
4
25
35

Porcentagem
17,1%
11,4%
71,4%
100,0%

Porcentagem
6,7%
93,3%
100,0%

Sem DTM
Hipermobilidade
Hipomobilidade
Normal
Total

Freqncia
15
15

Porcentagem
100,0%
100,0%

Porcentagem

100,0%

75,0%

50,0%

25,0%

0,0%
direito

esquerdo

direito

Com DTM
Hipermobilidade

esquerdo
Sem DTM

Hipomobilidade

Normal

Grfico 5.19 - Distribuio da Mobilidade da Cabea da Mandbula dos pacientes,

segundo Grupo e Lado

79

Tabela 5.14 - Distribuio da Morfologia do MPL dos pacientes, segundo Grupo e

Lado
Lado direito
Lado esquerdo
Com DTM Freqncia Porcentagem
Com DTM Freqncia Porcentagem
Atrofia
1
2,9%
Atrofia
1
2,9%
Contratura 1
2,9%
Contratura 1
2,9%
Flacidez
1
2,9%
Flacidez
1
2,9%
Hipertrofia Hipertrofia 1
2,9%
Normal
32
91,4%
Normal
31
88,6%
Total
35
100,0%
Total
35
100,0%
Sem DTM
Atrofia
Contratura
Flacidez
Hipertrofia
Normal
Total

Freqncia
15
15

Porcentagem
100,0%
100,0%

Sem DTM
Atrofia
Contratura
Flacidez
Hipertrofia
Normal
Total

Freqncia
15
15

Porcentagem
100,0%
100,0%

Porcentagem

100,0%

75,0%

50,0%
25,0%

0,0%
direito

esquerdo

direito

Com DTM
Atrofia

Contratura

esquerdo
Sem DTM

Flacidez

Hipertrofia

Normal

Grfico 5.20 - Distribuio da Morfologia do MPL dos pacientes, segundo Grupo e

Lado

80

O estudo descritivo da associao entre as informaes do DDA, Mobilidade

da Cabea da Mandbula e Morfologia do MPL, em ambos os grupos, considerando
tambm as informaes dos lados, esto descritas nas tabelas 5.15 a 5.17 e nos
grfico 5.21 a 5.23.

Tabela 5.15 - Distribuio do DDA dos pacientes, segundo Grupo

Grupo
Deslocamento do disco
Com DTM
a
DDAR em ambos os lados
3
8,6%
b
a
DDAsR no direito e DDAR no esquerdo 1
2,9%
b
DDAsR em ambos os lados
2
5,7%
a
Normal no direito e DDAR no esquerdo 1
2,9%
b
Normal no direito e DDAsR no esquerdo 1
2,9%
Normal em ambos os lados
27
77,1%
Total
35
100,0%
a
b

deslocamento anterior do disco com reduo

deslocamento anterior do disco sem reduo

Total
Sem DTM
15
100,0%
15
100,0%

3
6,0%
1
2,0%
2
4,0%
1
2,0%
1
2,0%
42
84,0%
50
100,0%

81

100,0%

Porcentagem

75,0%

50,0%

25,0%

0,0%
Com DTM

Sem DTM

DDAR em ambos os lados

DDAsR no direito e DDAR no esquerdo

DDAsR em ambos os lados

Normal no direito e DDAR no esquerdo

Normal no direito e DDAsR no esquerdo

Normal em ambos os lados

Grfico 5.21 - Distribuio do DDA dos pacientes, segundo Grupo

Tabela 5.16 - Distribuio da Mobilidade da Cabea da Mandbula dos

segundo Grupo
Grupo
Mobilidade
Com DTM Sem DTM
Hipermobilidade em ambos os lados
2
5,7%
Hipermobilidade no direito e Normal no esquerdo 1
6,7%
Hipomobilidade em ambos os lados
4
11,4%
Hipomobilidade no direito e Normal no esquerdo 1
2,9%
Normal no direito e Hipermobilidade no esquerdo 4
11,4%
Normal em ambos os lados
24
14
68,6%
93,3%
Total
35
15
100,0%
100,0%

pacientes,
Total
2
4,0%
1
2,0%
4
8,0%
1
2,0%
4
8,0%
38
76,0%
50
100,0%

82

100,0%

Porcentagem

75,0%

50,0%

25,0%

0,0%
Com DTM

Sem DTM

Hipermobilidade em ambos os lados

Hipermobilidade no direito e Normal no esquerdo

Hipomobilidade em ambos os lados

Hipomobilidade no direito e Normal no esquerdo

Normal no direito e Hipermobilidade no esquerdo

Normal em ambos os lados

Grfico 5.22 - Distribuio da Mobilidade da Cabea da Mandbula dos pacientes,

segundo Grupo

Tabela 5.17 - Distribuio da Morfologia do MPL dos pacientes, segundo Grupo

Grupo
Aparncia do MPL
Com DTM
Atrofia no direito e Hipertrofia no esquerdo 1
2,9%
Contratura em ambos os lados
1
2,9%
Flacidez em ambos os lados
1
2,9%
Normal no direito e Atrofia no esquerdo
1
2,9%
Normal em ambos os lados
31
88,6%
Total
35
100,0%

Total
Sem DTM
15
100,0%
15
100,0%

1
2,0%
1
2,0%
1
2,0%
1
2,0%
46
92,0%
50
100,0%

83

Porcentagem

100,0%

75,0%
50,0%

25,0%

0,0%
Com DTM

Sem DTM

Atrofia no direito e Hipertrofia no esquerdo

Contratura em ambos os lados

Flacidez em ambos os lados

Normal no direito e Atrofia no esquerdo

Normal em ambos os lados

Grfico 5.23 - Distribuio da Morfologia do MPL dos pacientes, segundo Grupo

As comparaes entre a Morfologia do MPL dos pacientes e os tipos de DDA

e Mobilidade da Cabea da Mandbula foram tambm investigados, conforme trazem
as tabelas 5.18 e 5.19.

84

Tabela 5.18 - Distribuio do DDA e Morfologia do MPL

Grupo
Morfologia do MPL
DDA
A_Hg
C_Ch
F_Fi
Com DTM DDAR_DDARa
b
DDAsR_DDAR
c
DDAsR_DDAsR d
N_DDAR
e
N_DDAsR
f
N_N
1
1
1
100,0% 100,0% 100,0%
Total
1
1
1
100,0% 100,0% 100,0%
Sem DTM

DDAR_DDARa
DDAsR_DDARb
DDAsR_DDAsRc
N_DDARd
N_DDAsRe
N_Nf
Total

dos pacientes, segundo

Total
j

N_A
1
100,0%
1
100,0%

N_N
3
9,7%
1
3,2%
2
6,5%
1
3,2%
1
3,2%
23
74,2%
31
100,0%

3
8,6%
1
2,9%
2
5,7%
1
2,9%
1
2,9%
27
77,1%
35
100,0%

15
100,0%
15
100,0%

15
100,0%
15
100,0%

deslocamento anterior do disco com reduo em ambos os lados

deslocamento anterior do disco sem reduo do direito e deslocamento do disco anterior com reduo do
esquerdo
c
deslocamento anterior do disco sem reduo em ambos os lados
d
Normal do direito e deslocamento anterior do disco com reduo do esquerdo
e
Normal do direito e deslocamento anterior do disco sem reduo do esquerdo
f
Normal em ambos os lados
g
atrofia do direito e hipertrofia do esquerdo
h
contratura em ambos os lados
i
flacidez em ambos os lados
j
normal do direito e atrofia do esquerdo
b

85

Tabela 5.19 - Distribuio da Mobilidade e Morfologia do MPL dos pacientes,

segundo Grupo

Com DTM

Mobilidade
Hipera
Hipob
Hipo_Nc
N_Hiperd
Hiper_Nf
N_Ne
Total

Sem DTM

Hipera
Hipob
Hipo_Nc
N_Hiperd
Hiper_Nf
N_Ne
Total

Morfologia do MPL
A_Hg
C_Ch
F_Fi
1
1
1
100,0% 100,0% 100,0%
1
1
1
100,0% 100,0% 100,0%

N_A
1
100,0%
1
100,0%

N_N
2
6,5%
3
9,7%
1
3,2%
4
12,9%
21
67,7%
31
100,0%

2
5,7%
4
11,4%
1
2,9%
4
11,4%
24
68,6%
35
100,0%

1
6,7%
14
93,3%
15
100,0%

1
6,7%
14
93,3%
15
100,0%

hipermobilidade em ambos os lados

hipomobilidade em ambos os lados
c
hipomobilidade do direito e normal do esquerdo
d
normal do direito e hipermobilidade do esquerdo
e
normal em ambos os lados
f
hipermobilidade do direito e normal do esquerdo
g
atrofia do direito e hipertrofia do esquerdo
h
contratura em ambos os lados
i
flacidez em ambos os lados
j
normal do direito e atrofia do esquerdo
b

Total
j

86

O estudo da relao entre as medidas do MPL nos diferentes cortes (axial, T1

sagital com boca fechada e T2 sagital com boca aberta) com o DDA, Mobilidade da
Cabea da Mandbula, alm da Morfologia do MPL e presena de Estalo, em ambos
os grupos, foi feito pela construo das tabelas 5.20 a 5.22.

87

Tabela 5.20 - Medidas-resumo da medida axial, T1 sagital com boca fechada e T2

sagital com boca aberta do MPL (mm), segundo Grupo,
Deslocamento do Disco e Lado

Grupo
com DTM
DDARc

DDAsRd

Normal

Grupo
sem DTM
Normal

pe

Medidas-resumo

Axial
direito

T1a
esquerdo direito

T2b
esquerdo direito esquerdo

N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro

3
13,2
13,7
11,1
14,9
1,9
3
15,0
15,0
14,7
15,2
0,3
29
16,5
16,4
9,3
24,8
3,4

5
14,4
14,6
13,6
15,3
0,7
3
13,2
13,4
12,0
14,3
1,2
27
16,1
16,2
9,5
22,7
3,4

3
16,2
14,6
12,5
21,6
4,8
3
16,1
14,0
13,7
20,7
4,0
29
17,9
15,6
7,6
31,9
6,0

5
17,5
15,6
15,2
22,4
3,1
3
14,4
13,3
9,9
20,1
5,2
27
19,5
17,1
9,9
31,8
5,8

3
12,6
12,1
11,3
14,4
1,6
3
11,0
9,9
8,8
14,3
2,9
29
13,2
13,0
3,5
19,3
3,3

5
11,3
10,6
10,1
14,5
1,8
3
13,2
13,8
9,2
16,7
3,8
27
13,2
13,2
5,0
19,5
3,6

N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro

15
14,0
13,9
11,3
18,0
2,1
0,037

15
15,0
15,6
7,9
19,0
3,0
0,295

15
15,5
16,7
5,8
25,7
6,1
0,644

15
15,3
14,6
6,1
26,0
6,3
0,122

15
11,1
8,9
6,0
24,0
5,0
0,366

15
11,3
9,1
6,4
25,0
5,2
0,440

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta
c
deslocamento anterior do disco com reduo
d
deslocamento anterior do disco sem reduo
e
nvel descritivo da Anlise de Varincia
b

88

Tabela 5.21 - Medidas-resumo da medida axial, T1 sagital com boca fechada e T2

sagital com boca aberta do MPL (mm), segundo Grupo, Mobilidade e
Lado

Grupo
com MedidasDTM
resumo
Hipermobilidade N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Hipomobilidade N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Normal
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Grupo
sem
DTM
Hipermobilidade N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Normal
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
c
p
a

Axial
T1a
direito esquerdo direito

T2b
esquerdo direito esquerdo

2
16,7
16,7
14,9
18,4
2,5
5
14,2
14,7
11,1
15,8
1,8
28
16,4
16,2
9,3
24,8
3,5

6
18,8
18,1
15,3
22,4
2,9
4
14,5
14,5
13,4
15,5
1,0
25
15,1
14,6
9,5
22,7
3,0

2
18,3
18,3
15,0
21,6
4,7
5
14,2
13,7
9,2
20,7
4,2
28
18,1
15,9
7,6
31,9
5,9

6
20,1
17,6
13,1
31,8
6,8
4
13,3
12,6
9,9
18,1
4,1
25
19,3
17,1
13,2
31,3
5,2

2
15,6
15,6
14,4
16,8
1,7
5
13,2
12,1
9,9
18,9
3,6
28
12,7
12,9
3,5
19,3
3,1

6
14,1
14,2
9,6
17,2
2,8
4
13,5
12,6
9,6
19,3
4,2
25
12,6
11,8
5,0
19,5
3,5

1
17,3
17,3
17,3
17,3
14
13,7
13,7
11,3
18,0
2,0
0,082

15
15,0
15,6
7,9
19,0
3,0
0,040

1
23,4
23,4
23,4
23,4
14
14,9
16,5
5,8
25,7
6,0
0,276

15
15,3
14,6
6,1
26,0
6,3
0,053

1
7,8
7,8
7,8
7,8
14
11,4
9,0
6,0
24,0
5,1
0,381

15
11,3
9,1
6,4
25,0
5,2
0,470

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta
c
nvel desvritivo da Anlise de Varincia
b

89

Tabela 5.22 - Medidas-resumo da medida axial, T1, e T2 do MPL (mm), segundo

Grupo, Morfologia do MPL e Lado

Grupo com Medidas-resumo

DTM
Atrofia
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Contratura N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Flacidez
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Hipertrofia N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Normal
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Grupo sem
DTM
Normal
N
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
c
p
a
b

esquerdo

T1a
direito

32
16,5
16,0
11,1
24,8
3,0

1
15,5
15,5
15,5
15,5
1
12,1
12,1
12,1
12,1
1
9,5
9,5
9,5
9,5
1
13,5
13,5
13,5
13,5
31
16,0
15,6
10,9
22,7
3,0

15
14,0
13,9
11,3
18,0
2,1
0,006

15
15,0
15,6
7,9
19,0
3,0
0,303

Axial
direito
1
11,5
11,5
11,5
11,5
1
13,6
13,6
13,6
13,6
1
9,3
9,3
9,3
9,3
-

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta

esquerdo

T2b
direito

esquerdo

1
24,0
24,0
24,0
24,0
1
15,6
15,6
15,6
15,6
1
7,6
7,6
7,6
7,6
32
17,8
15,6
9,2
31,9
5,6

1
18,1
18,1
18,1
18,1
1
18,6
18,6
18,6
18,6
1
22,0
22,0
22,0
22,0
1
25,2
25,2
25,2
25,2
31
18,5
16,4
9,9
31,8
5,8

1
12,5
12,5
12,5
12,5
1
10,9
10,9
10,9
10,9
1
13,0
13,0
13,0
13,0
32
13,0
13,0
3,5
19,3
3,3

1
19,3
19,3
19,3
19,3
1
9,3
9,3
9,3
9,3
1
18,9
18,9
18,9
18,9
1
14,3
14,3
14,3
14,3
31
12,6
12,9
5,0
19,5
3,2

15
15,5
16,7
5,8
25,7
6,1
0,219

15
15,3
14,6
6,1
26,0
6,3
0,097

15
11,1
8,9
6,0
24,0
5,0
0,129

15
11,3
9,1
6,4
25,0
5,2
0,275

nvel descritivo da Anlise de Varincia

90

Com respeito s informaes do lado direito, os resultados revelaram que as

medidas do T1 sagital com boca fechada (p=0,644) e T2 sagital com boca aberta
(p=0,366) no esto relacionadas ao tipo de DDA. Apenas a medida axial est
relacionada ao tipo de DDA (p=0,037), conforme a tabela 5.20.

Tabela 5.23 - Resultados das comparaes das medidas mdias no corte AXIAL,
segundo Grupo e DDA
Concluso
com DTM e DDAR = com DTM e DDAsR
com DTM e DDAR = com DTM Normal
com DTM e DDAR = sem DTM Normal
com DTM e DDAsR = com DTM Normal
com DTM e DDAsR = sem DTM Normal
com DTM Normal > sem DTM Normal

Nvel descritivo (p)

0,887
0,273
0,978
0,829
0,951
0,048

91

Com respeito ainda s informaes do lado esquerdo, notamos que as

medidas do T1 sagital com boca fechada (p=0,053) e T2 sagital com boca aberta
(p=0,470) no esto relacionadas Mobilidade (Tabela 5.24). Apenas a medida axial
est relacionada Mobilidade (p=0,040), conforme resume a tabela 5.24

Tabela 5.24 - Resultados das comparaes das medidas mdias no corte axial,
segundo Grupo e Mobilidade
Concluso
com DTM e Hipermobilidade = com DTM
Hipomobilidade
com DTM e Hipermobilidade > com DTM Normal
com DTM e Hipermobilidade > sem DTM Normal
com DTM e Hipomobilidade = com DTM Normal
com DTM e Hipomobilidade = sem DTM Normal
com DTM Normal = sem DTM Normal

Nvel descritivo (p)

e 0,116
0,036
0,050
0,982
0,987
>0,999

92

Conforme traz a tabela 5.25, os resultados mostraram que os indivduos

apresentaram medidas axial (p=0,393), T1 sagital com boca fechada (p=0,385) e T2
sagital com boca aberta (p=0,730) do lado direito estatisticamente iguais ao do lado
esquerdo.

Tabela 5.25 - Medidas-resumo das medidas axial, T1 sagital com boca fechada e
T2 sagital com boca aberta, segundo Grupo, presena do Estalo e
Lado
Axial
T1a
T2b
Grupo
com Medidasdireito esquerdo direito esquerdo direito esquerdo
DTM
resumo
Sem estalo
Mdia
16,1
15,3
16,6
18,3
12,3
12,3
(n=26)
Mediana
15,8
14,9
15,4
16,5
11,8
11,6
Mnimo
9,3
9,5
7,6
9,9
3,5
5,0
Mximo
24,8
22,7
31,9
31,8
18,9
19,3
Desvio-padro 3,4
3,1
5,5
5,3
3,3
3,4
Com estalo
Mdia
16,0
16,6
20,3
20,1
14,7
15,0
(n=9)
Mediana
16,4
16,4
20,4
21,6
14,2
14,3
Mnimo
11,5
13,4
12,5
9,9
12,5
10,8
Mximo
19,7
22,4
29,7
31,3
19,3
19,5
Desvio-padro 3,0
3,1
5,6
6,5
2,1
2,8
Grupo
sem
DTM
Sem estalo
Mdia
(n=15)
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
a
b

14,0
13,9
11,3
18,0
2,1

15,0
15,6
7,9
19,0
3,0

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta

15,5
16,7
5,8
25,7
6,1

15,3
14,6
6,1
26,0
6,3

11,1
8,9
6,0
24,0
5,0

11,3
9,1
6,4
25,0
5,2

93

A tabela 5.26 apresenta as informaes das medidas axial, T1 sagital com

boca fechada e T2 sagital com boca aberta, considerando Grupo e a presena de
Dor. Vale ressaltar que, dado os resultados inferenciais, os indivduos apresentaram
medidas axial (p=0,445), T1 sagital com boca fechada (p=0,245) e T2 sagital com
boca aberta (p=0,713) do lado direito estatisticamente iguais ao do lado esquerdo.

Tabela 5.26 - Medidas-resumo das medidas axial, T1 sagital com boca fechada e
T2 sagital com boca aberta, segundo Grupo, presena de Dor e
Grupo
DTM
Sem dor
(n=10)

Com dor
(n=25)

Grupo
DTM
Sem dor
(n=15)

a
b

com Medidasresumo
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro

Axial
T1a
direito esquerdo direito

T2b
esquerdo direito esquerdo

15,5
15,4
11,5
19,7
2,8
16,3
15,9
9,3
24,8
3,5

16,0
15,5
12,1
22,4
3,3
15,5
15,3
9,5
22,7
3,1

19,4
18,3
12,5
29,7
5,7
16,8
15,4
7,6
31,9
5,7

19,9
20,1
9,9
31,3
6,3
18,3
16,6
9,9
31,8
5,4

14,0
13,6
10,9
19,3
2,4
12,5
12,3
3,5
18,9
3,3

14,4
14,3
9,3
19,5
3,3
12,4
11,8
5,0
19,3
3,4

14,0
13,9
11,3
18,0
2,1

15,0
15,6
7,9
19,0
3,0

15,5
16,7
5,8
25,7
6,1

15,3
14,6
6,1
26,0
6,3

11,1
8,9
6,0
24,0
5,0

11,3
9,1
6,4
25,0
5,2

sem
Mdia
Mediana
Mnimo
Mximo
Desvio-padro
Lado

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta

Finalmente nas tabelas 5.27 e 5.28 podemos observar um Resumo de todos

os testes estatsticos empregados e todos os valores de p obtidos. Em negrito esto
assinalados os resultados estatisticamente significantes.

94

Tabela 5.27 - Resumo das comparaes realizadas, testes estatsticos aplicados e

nveis descritivos (p)
Variveis comparadas
Idade versus Grupo

Teste estatstico utilizado

T-Student
para
amostras
independentes
Gnero versus Grupo
Exato de Fisher
DDA versus Grupo
Extenso do teste Exato de Fisher
Mobilidade da cabea da mandbula versus Grupo
Extenso do teste Exato de Fisher
Morfologia do MPL versus Grupo
Extenso do teste Exato de Fisher
Morfologia do MLP versus DDA (no grupo com DTM) Extenso do teste Exato de Fisher
Morfologia do MPL e Mobilidade da mandbula (no Extenso do teste Exato de Fisher
grupo com DTM)
Queixa versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Sintomatologia versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Crepitao versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Dor versus Grupo
Qui-quadrado de Pearson
Bruxismo versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Cefalia versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Estalo versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Limitao versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Teste do MPL versus Grupo
Teste Exato de Fisher
Abertura de boca (quantitativa) versus Grupo
T-Student
para
amostras
independentes
Abertura de boca (qualitativa) versus Grupo
Qui-quadrado de Pearson
corte axial direito versus Grupo e Deslocamento
ANOVA Simples
a
T1 direito versus Grupo e Deslocamento
ANOVA Simples
b
T2 direito versus Grupo e Deslocamento
ANOVA Simples
corte axial esquerdo versus Grupo e Deslocamento
ANOVA Simples
T1a esquerdo versus Grupo e Deslocamento
ANOVA Simples
b
T2 esquerdo versus Grupo e Deslocamento
ANOVA Simples
corte axial direito versus Grupo e Mobilidade
ANOVA Simples
a
T1 direito versus Grupo e Mobilidade
ANOVA Simples
T2b direito versus Grupo e Mobilidade
ANOVA Simples
corte axial esquerdo versus Grupo e Mobilidade
ANOVA Simples
a
T1 esquerdo versus Grupo e Mobilidade
ANOVA Simples
T2b esquerdo versus Grupo e Mobilidade
ANOVA Simples
corte axial direito versus Grupo e Morfologia
ANOVA Simples
a
T1 direito versus Grupo e Morfologia
ANOVA Simples
b
T2 direito versus Grupo e Aparncia
ANOVA Simples
corte axial esquerdo versus Grupo e Morfologia
ANOVA Simples
a
T1 esquerdo versus Grupo e Morfologia
ANOVA Simples
b
T2 squerdo versus Grupo e Morfologia
ANOVA Simples
a
b

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta

p
0,214
0,146
0,815
0,189
>0,999
>0,999
0,797
<0,001
<0,001
>0,999
<0,001
0,043
0,086
0,043
>0,999
0,022
0,438
0,662
0,037
0,644
0,366
0,295
0,122
0,440
0,082
0,276
0,381
0,040
0,053
0,470
0,006
0,219
0,129
0,303
0,097
0,275

95

Tabela 5.28 - Resumo das comparaes realizadas, testes estatsticos aplicados e

nveis descritivos (p)
Variveis comparadas
corte axial versus Grupo, considerando
lados
T1a versus Grupo, considerando lado

Teste estatstico utilizado

ANOVA
com
medidas
repetidas
ANOVA
com
medidas
repetidas
T2b versus Grupo, considerando lado
ANOVA
com
medidas
repetidas
corte axial versus Grupo e presena de ANOVA
com
medidas
Estalo
repetidas
T1a versus Grupo e presena de Estalo
ANOVA
com
medidas
repetidas
T2b versus Grupo e presena de Estalo
ANOVA
com
medidas
repetidas
corte axial versus Grupo e presena de ANOVA
com
medidas
Dor
repetidas
T1a versus Grupo e presena de Dor
ANOVA
com
medidas
repetidas
T2b versus Grupo e presena de Dor
ANOVA
com
medidas
repetidas
a
b

medida do MPL no corte T1 sagital com boca fechada

medida do MPL no corte T2 sagital com boca aberta

p (lado)
0,383

p (grupo)
0,129

0,327

0,116

0,807

0,134

0,393

0,274

0,385

0,132

0,730

0,071

0,445

0,316

0,245

0,182

0,713

0,151

96

6 DISCUSSO

Em nosso estudo foram considerados 50 indivduos (100 ATM), sendo 35

pacientes com sinais e sintomas de DTM e 15 voluntrios assintomticos, todos
submetidos ao exame de RM da ATM.
Os exames clnicos de todos os indivduos foram realizados pelo autor e as
imagens de RM das ATM, analisadas em conjunto com um mdico radiologista
especialista em cabea e pescoo.
Dos 35 pacientes com sinais clnicos de DTM, 29 (82,9%) eram do gnero
feminino e 6 (17,1%) do gnero masculino, o que vai de acordo com o que
encontramos na literatura, que mostra que a DTM tem maior prevalncia nas
mulheres (FRICTON; OKESON, 2000; MANFREDI; SILVA; VENDITI, 2001). O grupo
sem DTM era composto por 9 (60,0%) pacientes do gnero feminino e 6 (40,0%)
pacientes do gnero masculino.
Com relao s idades dos pacientes, apesar das medias das idades serem
bem similares entre os grupos com e sem DTM, pudemos observar que a faixa de
idade foi mais varivel no grupo com DTM (entre 18 e 63 anos), media de 35,0 anos,
considerados adultos jovens, como descrito por Bruno (2004), mais do que no grupo
sem DTM (entre 20 e 49 anos), mdia de 31,1 anos.
importante ressaltar que os grupos com e sem DTM apresentaram
estatisticamente a mesma idade mdia (p=0,214) e tambm a mesma distribuio
quanto ao gnero (p=0,146).
A respeito das queixas clnicas coletadas nas anamneses realizadas, no
grupo com DTM, a distribuio dos sintomas foi bem homognea entre os lados
afetados: direito, esquerdo ou bilateralmente. Entre os sintomas relatados pelos

97

pacientes, os mais comuns foram dor (71,4%), estalo (30,4%), bruxismo (25,7%) e
cefalia (22,9%), valores similares aos descritos por Abou-Atme, Zawawi e Melis
(2006). Em porcentagem muito inferior encontramos crepitao e limitao de
abertura da boca ao exame clnico.
Dor miofacial, localizada ou indefinida, foi sem duvida a maior queixa
observada nos pacientes com DTM, sendo estatisticamente significante (p< 0,001),
concordando com os achados de Limchaichana et a. (2007).
Ainda ao exame clnico, realizamos o Teste Muscular Anterior, chamado por
ns de teste do MPL, em todos os pacientes, para se avaliar presena de dor, o que
poderia significar comprometimento do MPL, segundo Research Diagnostic Criteria
de Dworkin e Le Resche (1992). Pudemos observar que 100% dos pacientes sem
DTM, apresentou o teste do MPL negativo e no grupo com DTM, 28,6% dos
pacientes apresentaram o teste do MPL positivo, sugerindo que o MPL poderia
apresentar alguma alterao, ou relao com a DTM. Este resultado foi
estatisticamente significante, comparando-se o grupo com (p=0,022) e sem DTM.
Em todos os pacientes foram realizadas as medidas da abertura mxima da
boca, em milmetros (mm). importante observar que as mdias das medidas de
abertura da boca de ambos os grupos so estatisticamente iguais (p=0,438). Mesmo
considerando a abertura da boca como anormal (menor que 40mm) e normal (40mm
ou mais) conforme Agerberg (1974), notamos que os grupos tm estatisticamente a
mesma distribuio (p=0,662), apesar dos pacientes do grupo com DTM se
queixarem de alguma dificuldade no momento da abertura mxima da boca ou
incomodo no momento do posicionamento do mordedor.
Em todas as sequncias de RM analisadas foi possvel observar claramente
as duas cabeas do MPL, comprovando a eficcia deste mtodo diagnstico, o que

98

confirma o que j foi descrito por vrios autores, como Schellhas (1989), Quemar,
Revalec e Akokas (1993), Hong (1993), Liu (2000), Yang (2001 ; 2002), Taskaya
(2002) e Goto (2002).
Aps termos obtido todas as seqncias de RM da ATM, realizamos as
medidas mdias dos MPL, em milmetros, numa Workstation, de todos os pacientes
nos cortes: axial, sagital T1 boca fechada e sagital T2 boca aberta, os quais foram
selecionados por serem os cortes onde os MPL se apresentavam mais visveis, em
diferentes momentos durante o exame. Nos cortes axiais observamos a espessura
do MPL e nos cortes sagitais a altura, nos momentos de boca fechada e abertura
mxima.
Para cada seqncia de imagem de RM, efetuamos a comparao das
medidas obtidas dos MPL entre os lados direito (D) e esquerdo (E) do mesmo
paciente e entre as medidas dos msculos do grupo com e sem DTM, com o objetivo
de estudarmos se estas medidas foram estatisticamente significantes nestas
comparaes.
Em todos os MPL analisados pudemos observar o encurtamento do msculo
durante a abertura da boca, o que demonstra a diminuio de seu volume durante o
movimento de abaixamento da mandbula, como foi descrito por Gan, Ma e Wang
(1994), Goto et al. (2002) e Hong (1993).
Os resultados inferenciais dos testes estatsticos revelaram que, em media,
as medidas do lado D so estatisticamente iguais s medidas do lado E para os
cortes: axial (p=0,383), T1 sagital com boca fechada (p=0,327) e T2 sagital boca
aberta (p=0,807). Os grupos com e sem DTM, apresentaram, em media, medidas
estatisticamente iguais dos cortes: axial (p=0,129), T1 sagital boca fechada
(p=0,116) e T2 sagital boca aberta (p=0,134).

99

De acordo com Finden, Enochs e Rao (2007), a falta de significncia relativa

s espessuras das cabeas dos MPL deve-se, em parte, ao alto grau de variao no
tamanho das cabeas dos MPL entre os indivduos, relacionadas s estruturas
fsicas das pessoas, gnero e idade dos pacientes.
Em seguida observamos a morfologia dos MPL nas imagens de RM e as
alteraes no tamanho dos msculos, para o mesmo paciente entre os lados D e E;
e entre os pacientes dos grupos com e sem DTM, seguindo os parmetros sugeridos
por Yang (2002). Os tipos de alteraes morfolgicas encontradas foram: atrofia,
hipertrofia, contratura e flacidez musculares. Em 91,4% dos msculos do lado D e
88,6% dos msculos do lado E, do grupo com DTM, foram observadas morfologias
normais do msculo, assim como em 100% dos msculos do grupo sem DTM.
As poucas alteraes morfolgicas encontradas no grupo com DTM, com
prevalncia da atrofia e contratura do msculo, no foram estatisticamente
significantes.
Sabendo-se que Deslocamento do Disco Articular freqente em pacientes
com DTM, em especial Deslocamento Anterior do Disco (DDA) (EMSHOFF et al.,
2002; KATZBERG et al., 1996; OQURA, 2006; SENER e AKQUNLU, 2005;
TASKAYA-YYLMAR et al., 2002; USUMEZ et al., 2004), analisamos a freqncia de
DDA na nossa mostra, e constatamos que 100% dos indivduos do grupo sem DTM
no apresentaram imagens de DDA e apenas uma pequena porcentagem dos
pacientes com DTM, entre 17,2% e 22,9%, apresentaram imagem compatvel com
algum tipo de DDA (com ou sem reduo) nos lados D ou E. Resultados estes que
no foram estatisticamente significantes.
A mobilidade da cabea da mandbula, tambm foi avaliada, j que o
MPL se insere principalmente na fvea pterigide da cabea da mandbula (FIGUN;

100

GARINO, 1994; MADEIRA, 2001; MCDEVITT, 1989).

Observamos a existncia de hipomobilidade ou hipermobilidade nas imagens
de RM, nas imagens de boca aberta e fechada, inclusive nas sequncias de pseudocine, que auxiliam muito na observao do comportamento de todo o conjunto desde
a ocluso at a posio de abertura mxima da boca.
importante ressaltar que, apesar da existncia de pacientes, no grupo com
DTM, com algum tipo de DDA, alterao na mobilidade da cabea da mandbula e
alterao na morfologia do MPL, ambos os grupos apresentaram, estatisticamente, a
mesma distribuio do DDA (p=0,815) e mobilidade da cabea da mandbula
(p=0,189), alm da morfologia do MPL (p>0,999).
Na comparao entre posio do disco articular, mobilidade da cabea da
mandbula e alterao na morfologia dos msculos, comparamos todos esses tipos
de achados, entre o grupo com DTM, nos lados D e E e o grupo sem DTM. No
encontramos relao entre todos estes dados, apesar de serem achados
predominantemente em pacientes com DTM, o que poderia indicar que as alteraes
encontradas em pacientes com DTM no so interligadas, isto , so independentes.
No necessrio que ao apresentar uma alterao esta deva estar associada
outra qualquer, como j descrito anteriormente por Yang (2002), que observou
alteraes no MPL e alteraes na mobilidade da cabea da mandbula em
pacientes com e sem DDA.
Vale comentar que, s foi possvel aplicar o teste estatstico para estudar
essas comparaes no grupo com DTM e neste caso, no foi detectada nenhuma
associao estatisticamente significante entre a morfologia do MLP e DDA
(p>0,999), assim como tambm entre morfologia do MPL e mobilidade da cabea da
mandbula (p=0,797).

101

Segundo o trabalho de Yang (2002), hipertrofia do MPL foi a alterao mais

frequentemente encontrada no seu estudo, principalmente na cabea superior do
MPL (54,9%) e na cabea inferior associada a alguma alterao na cabea superior
do MPL (89,4%). Acreditamos que estes altos ndices de alteraes descritos por
este autor se devem a parmetros qualitativos subjetivos na definio destas
alteraes, baseados no tamanho e forma dos MPL observados nas imagens de
RM.
Por outro lado este prprio autor (YANG, 2002) relatou que as alteraes no
MPL podem no estar relacionadas a outros achados observados em pacientes com
DTM, quando disse que os seus resultados levaram a crer que as alteraes no MPL
podem ser a causa de sintomas clnicos de DTM em pacientes sem deslocamento
de disco articular e com hipermobilidade da cabea da mandbula.
Na comparao das medidas dos MPL nos cortes: axial, T1 e T2; com DDA,
hipo e hipermobilidade da mandbula e morfologia dos MPL, constatamos que as
medidas nos cortes: axial (p=0,082), T1 sagital com boca fechada (p=0,276) e T2
sagital com boca aberta (p=0,381) no esto relacionadas mobilidade , com
relao ao lado D. J em relao morfologia do MPL, ainda do lado D, foi possvel
comparar apenas os grupos com e sem DTM com morfologia normal do MPL. Os
resultados mostraram que os grupos tm valores mdios estatisticamente iguais do
T1 sagital com boca fechada (p=0,219) e T2 sagital com boca aberta (p=0,129), mas
o grupo com DTM apresentou valor mdio axial maior que o grupo sem DTM
(p=0,006), assim como a medida axial est relacionada ao tipo de DDA (p=0,037),
tambm do lado D.
As comparaes das medidas do lado esquerdo, tambm comparadas nesta
pesquisa, mostraram que medidas axial (p=0,295), T1 sagital com boca fechada

102

(p=0,122) e T2 sagital com boca aberta (p=0,440) no esto relacionadas ao DDA.

J em relao mobilidade, apenas a medida axial est relacionada a este tipo de
alterao (p=0,040).
Assim como ocorreu no lado direito, no lado esquerdo foi possvel comparar
apenas os grupos com e sem DTM com Morfologia Normal do MPL. Os resultados
mostraram que os grupos tm valores mdios estatisticamente iguais da medida
axial (p=0,303), T1 sagital com boca fechada (p=0,097) e T2 sagital com boca aberta
(p=0,275).
Conclumos que as medidas dos MPL nos cortes axiais em pacientes com
DTM, do lado D, esto relacionadas com DDA (p=0,037) e alteraes morfolgicas
do MPL (p=0,006) e as medidas axiais dos MPL do lado E esto relacionadas com
hipermobilidade da cabea da mandbula. Estes resultados sugerem que as
espessuras dos MPL encontram-se aumentadas quando relacionadas com DDA e
hipermobilidade, podendo significar algum tipo de compensao, sobrecarga ou
hiperatividade do msculo nos casos de presena destas disfunes.
Taskaya-Ylmaz e Ogutcen-Toller (2002) relataram que a teoria de que DDA
pode estar relacionado a hiperatividade do MPL bem aceita, por outro lado
demonstrou que atrofia ou contratura do MPL tm sido vistos como secundrios a
excessiva atividade muscular ou devido ao fato da DDA reduzir a funo da cabea
superior do MPL, levando atrofia muscular. O que nos leva a pensar que o
comportamento do MPL em relao ao disco articular, especialmente nos casos de
DDA, ainda no est totalmente esclarecido.
Finden, Enochs e Rao (2007) postularam que embora o disco e a cabea da
mandbula mantm uma relao normal entre si, tanto em posio de boca fechada
quanto boca aberta, a presena de deslocamento do disco articular pode resultar em

103

foras desfavorveis na ATM contralateral, o que poderia causar espasmo muscular,

resultando em edema na cabea superior do MPL.
Devido ao alto ndice de Dor e Estalo detectados nos pacientes com DTM, ao
exame clnico, tentamos relacionar as medidas realizadas dos MPL com estes dados
e observamos que os valores mdios dos MPL foram estatisticamente iguais para o
grupo que apresentava estes sinais e para o grupo assintomtico. Os trs grupos
(com DTM sem estalo, com DTM com estalo e sem DTM sem estalo) apresentaram
valores mdios das medidas axiais (p=0,274), T1 sagital com boca fechada
(p=0,132) e T2 sagital com boca aberta (p=0,071) estatisticamente iguais.Tambm
os trs grupos (com DTM sem dor, com DTM com dor e sem DTM sem dor)
apresentaram valores mdios das medidas axiais (p=0,316), T1 sagital com boca
fechada (p=0,182) e T2 sagital com boca aberta (p=0,151) estatisticamente iguais.
Levando-se em conta que a distribuio da ocorrncia das Queixas dos
pacientes foi maior bilateralmente ou do lado E, como Dor e Estalo, assim como a
presena de hipermobilidade da cabea da mandbula, tambm ocorreu com mais
freqncia do lado E, podemos pensar que o aumento da espessura do MPL, nos
cortes axiais, do lado D, ocorreriam por sobrecarga muscular contralateral durante
os movimentos exacerbados da cabea da mandbula.

104

7 CONCLUSES

7.1 houve uma prevalncia de DTM no gnero feminino;

7.2 as queixas mais presentes foram dor e estalo;
7.3 todos os pacientes com DTM so portadores de algum tipo de sintomatologia;
7.4 a presena de DTM pode provocar alterao na espessura do MPL;
7.5 todos os pacientes sem DTM apresentaram o teste do MPL (Teste Muscular
Anterior) negativo;
7.6 os tipos de alteraes morfolgicas mais encontradas foram atrofia e contratura
muscular.

105

REFERNCIAS1

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111

ANEXOS

ANEXO A

112

ANEXO A (cont)

113

ANEXO B

114

ANEXO C

115

APNDICES

APNDICE A

ANEXO Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de participao psinformado, no protocolo de Avaliao do Msculo Pterigideo Lateral por
meio de Ressonncia Magntica.
Eu,...............................................................................................abaixo assinado,
voluntariamente concordo em participar do estudo Avaliao do Msculo
Pterigideo Lateral, por meio de Ressonncia Magntica. H garantia de que minha
identidade ser preservada na pesquisa e nas apresentaes da mesma. Ficou bem
esclarecido que a pesquisa consta de coleta de dados por meio de exames de
Ressonncia Magntica da Articulao Temporomandibular. Declaro ter lido e
compreendido esta declarao de consentimento, na qual fui informado de todos os
dados importantes sobre a conduta deste estudo. Fui informado que o pesquisador
responsvel pelo projeto poder ser contatado em qualquer momento que eu julgar
necessrio, durante todo o perodo deste estudo. Foi me oferecido ampla
oportunidade de fazer perguntas e recebi respostas que me satisfizeram totalmente.
Entendo que no haver nenhum custo relacionado minha incluso neste projeto
de pesquisa. No presente momento me foi apresentado o Termo de Autorizao e
Responsabilidade para exames de ressonncia magntica, o qual foi por mim lido,
compreendido e assinado. Estou ciente que poderei retirar o meu consentimento a
qualquer momento, sem penalidades, prejuzo ou perdas de qualquer benefcio que
possa ter adquirido durante o meu atendimento neste servio.
So Paulo,.............de............................de.....................
Nome.....................................................................................................................
RG.....................................................
Assinatura do paciente..........................................................................................
Investigador Principal: Dra. Silvia DIppolito
Telefones de contato: 9980.1023 / 3040.1458

116

APNDICE B

NOME:
DATA NASCIMENTO:

DATA EXAME:

TELEFONE PARA CONTATO:

ANAMNESE:

TEMPO

REGIO E LADO

INTENSIDADE (Forte, Mdio, Fraco)

FREQUNCIA

DURAO

HORARIO DE OCORRNCIA

FATOR DESENCADEANTE

FATOR DE PIORA

FATOR DE MELHORA

FATOR ACOMPANHANTE

TESTES FUNCIONAIS
TESTE MUSCULAR (ESPATULA) : 1 MIN
LINHA MEDIANA
LADO D
LADO E

ABERTURA MAXIMA MEDIDA

EXCURSO LATERAL

PROTRUSO

PALPAO (CLICK, PONTO GATILHO,DESLOCAMENTO)

117

APNDICE C

O Boxplot uma representao grfica que nos fornece uma idia da

posio, disperso, assimetria e dados discrepantes.
A construo feita a partir de algumas medidas de posio:
Primeiro quartil (J1)
Mediana (J2)
Terceiro quartil (J3)
Definimos inicialmente aqueles valores que esto muito distantes do
primeiro ou do terceiro quartis, como sendo observaes discrepantes.
Para construir o Boxplot, consideraremos um retngulo onde esto
representados os quartis e a mediana. A partir do retngulo, para cima e para
baixo, seguem linhas at o ponto mais remoto que no seja uma observao
discrepante. Obteremos, ento, uma figura que representa o conjunto dos dados,
com exceo dos outlier. Estes sero representados individualmente por x.

A posio central dos valores dada pela mediana e a disperso pela

diferena entre o terceiro e o primeiro quartis. As posies relativas de J1, J2 e J3 do
uma noo da assimetria da distribuio.