HISTORIA CLNICA

SEOR PADRE/MADRE DE FAMILIA, LE PIDO DE LA MANERA MAS ATENTA SU APOYO PARA LA

REALIZACIN DE ESTA HISTORIA CLNICA, LA CUAL TIENE EL OBJETIVO DE CONOCER MS
ACERCA DE SU HIJO, Y AS PODER REALIZAR ALGUNAS ADECUACIONES A LAS MATERIAS, CON EL
FIN DE BRINDAR UNA MEJOR ATENCIN A SU HIJO. LOS DATOS QUE USTED NOS BRINDE SERN
TRATADOS DE MANERA CONFIDENCIAL Y SOLO SE USARAN PARA TEMAS RELACIONES CON LA
EDUCACIN. ESPERANDO CONTAR CON SU APOYO, DE ANTEMANO LE AGRADEZCO SUS
VALIOSAS RESPUESTAS Y EL TIEMPO DEDICADO A ESTA ACTIVIDAD.

DATOS DEL TUTOR

Nombre:
_______________________________________________________________________________________
Estado civil: __________________ Ocupacin: ___________________ Nivel de estudios: _______________
DATOS PERSONALES:
Nombre completo del alumno:
________________________________________________________________________
Domicilio: ____________________________________ Ciudad: _____________________
Telfono: ________________ Cdigo postal: ____________ Lugar de nacimiento: _____________________
Fecha de nacimiento: _______________Religin: ________________

Sexo: masculino (

) Femenino ( )

Tipo de sangre: __________________

Escuela: ______________________________________________ Turno: ____________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Marca los antecedentes que se encuentren presentes en abuelos, padres, tos o hermanos.
Cardiovasculares: Hipertensin (
Endocrinos: Diabetes mellitus (
Neurolgicos: Migraa (

) Infartos (
)

Otros: _____________________

Enf. Tiroideas (

Epilepsia (

Otros: ___________________

Enfer. Depresivas (

Respiratorios: Asma (

Otros: ______________________

Neoplsicos: Cncer (

Tumores (

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Especifica si su hijo ha padecido alguna de estas enfermedades y la edad en la que se presentaron.
Cirugas:
________________________________________________________________________________________
Traumatismo:
______________________________________________________________________________________
Alergias:
________________________________________________________________________________________
Uso de prtesis: (lentes, dentales, etc.):
_________________________________________________________________

Paperas (

Rubeola (

Sarampin (

Varicela (

Hepatitis (

Fiebre tifoidea (

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
-

Alimentacin, cantidad y frecuencia por semana del consumo de alimentos:

Leche: _________________________________________
Carne: _________________________________________
Huevo: __________________________________________
Verduras: ________________________________________
Frutas: __________________________________________
Cereales: ________________________________________
Leguminosas: _____________________________________

Habitacin

Tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola, propia, rentada): __________________________
Distribucin de la vivienda (nmeros de cuartos y servicios, nmero de personas por habitacin, convivencia
con animales, tipo y numero)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
-

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreacin, deportes y pasatiempos, etc.)

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO
Duracin del embarazo: menos de 37 semanas (

37-40 semanas (

ms de 40 semanas (

Edad de la madre cuando naci su hijo: ___________________

Peso del nio al nacer: _________________________________
Indique si ocurri alguna de las siguientes circunstancias durante el embarazo:
Hemorragia (

tensin arterial elevada (

otras: ______________________

Exposicin durante el embarazo a:

Alcohol (

Tabaco (

Parto inducido?

otras: ________________________

Instrumental (

cesrea (

ESTAD DE SALUD Y TEMPERAMENTO EN LOS PRIMEROS 12 MESES (si/no, detalles)

Dificultades para ser alimentado: ________________________________________________

Dificultades para dormir: _______________________________________________________

Clicos del lactante: __________________________________________________________
Dificultad para regular los horarios de sueo: ______________________________________
Carioso y sociable: __________________________________________________________
Difcil de consolar: ____________________________________________________________
Muy activo, siempre en movimiento: ______________________________________________
Aprendi a caminar: ___________________________________________________________
Gateo: _____________________________________________________________________
Problemas en el rea de lenguaje: ________________________________________________
Retraso en el control de esfnteres (orina y heces): ___________________________________

HISTORIA MDICA. En algn momento su hijo ha tenido lo siguiente?:

Asma o alergias: ____________________________________
Diabetes: __________________________________________
Retraso de crecimiento: _______________________________
Hipertensin: _______________________________________
Taquicardia: ________________________________________
Desmayo: __________________________________________
Convulsiones: _______________________________________
Tics: ______________________________________________
Problemas de visin: _________________________________
Problemas de audicin: ________________________________
Problemas de apetito: _________________________________
Otros: _______________________________________________________________________________
Actualmente su hijo toma frmacos? Cules?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
SITUACIN ESTRESANTE PARA EL NIO EN EL LTIMO AO
Fallecimiento de algn familiar directo o amigo en el ltimo ao: ____________________________________
Separacin de los padres: __________________________________________________________________
Cambio de domicilio y/o colegio: _____________________________________________________________
Otros: __________________________________________________________________________________
CMO ES EL SUEO DE SU HIJO?
Tiene su hijo-a algn problema a la hora de irse a la cama? _______________________________________
Tiene su hijo-a algn problema para quedarse dormido-a? ________________________________________
Parece cansado-a o somnoliento durante el da? _______________________________________________
Cuando va a dormirse, tiene movimientos rtmicos, se golpea o mece? ______________________________
Se despierta mucho durante la noche, teniendo problemas para volver a dormirse?
________________________________________________________________________________________
Tiene sonambulismo, pesadillas, terrores nocturnos? ____________________________________________
Su hijo ronca mucho o tiene dificultades para respirar por las noches?
________________________________________________________________________________________

Parece su hijo muy inquieto cuando duerme con movimientos de sacudida en dedos, pies o en todo el
cuerpo?
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A qu hora se acuesta: _____________________________________________________________
Cunto tarda en dormirse: ___________________________________________________________
A qu hora se despierta: ____________________________________________________________
PARENTING

Felicito a mi hijo-a cada vez que hace algo bien:

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Mantengo un contacto frecuente con su centro escolar asistiendo a tutoras y respaldo las pautas
educativas del centro
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Potenciamos que haga ejercicio y lo logramos
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En casa se fomenta que cada uno exprese sus opiniones y participe en la toma de decisiones
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Doy rdenes y normas efectivas
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Potencio que mi hijo-a se relacione con otros nios
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Tenemos ocio compartido: hacemos excursiones, vamos al cine, a montar en bici, a pasear, jugamos,
hablamos, etc.
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Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de orden, higiene, etc.
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Superviso los programas de TV, los videojuegos, las pginas web, chats, etc.
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Potenciamos una nutricin equilibrada
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Ayudo a mi hijo-a a establecer una rutina diaria de estudio
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Hacemos excursiones, vamos al cine, zoo, museos, parques
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Superviso lo que hace el nio-a fuera del hogar, sus salidas, amigos, consumo de bebidas, tabaco,
etc.
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Utilizo el castigo como primera medida para corregir la conducta del nio-a
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