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Y
SALUD
Historia
de la medicina social
y de la atencin
primaria de salud
Historia de la medicina social
y de la atencin primaria de salud
Bajo la influencia del positivismo y del funcionalismo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como
parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras
ciencias y de la cultura en su expresin integral y
universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de la naturaleza y hasta de la filosofa est contribuyendo a demostrar cada vez ms claramente la
interconexin entre todas ellas. Es por ello que ahora
entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales: econmicas, polticas o histricas y la filosofa
se hacen indispensables para estudiar en el marco de
una nueva salus pblica el proceso salud-enfermedad.
Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de
la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto
del desarrollo humano integral (Introduccin).
DESARROLLO Y SALUD
Dr. Javier Torres Goitia Caballero, Mdico Pediatra, Neumlogo, Universidad de Chile, Santiago, Chile, Master
en Salud Publica de la Universidad de Harvard, Boston,
Norte Amrica
Ministro de Salud y Deportes de Bolivia, 2002-2003. Sub
Secretario de Salud Pblica de 1994 a 1997. En esta gestin condujo el equipo de creacin del Seguro Nacional de
Maternidad y Niez. En su gestin de Ministro consolid
los siguientes cambios: 1) Una nueva forma de financiamiento con la introduccin del sistema de Aseguramiento
Publico en Salud. 2) Un nuevo modelo de gestin: la Gestin Compartida y Concurrente con Participacin Popular.
Recuper gran parte de la experiencia democrtica y participativa en salud de l983-85. 3) Aprobacin de la Ley
que crea el Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. Ley
N 2426.
Vicepresidente de la Asamblea Mundial de la Salud de la
OMS Mayo de 2003. Ginebra.
Condujo la negociacin conjunta de Medicamentos Anti
Retrovirales en el Convenio Hiplito Unanue, CONHU,
de la Comunidad Andina de Naciones en Lima, PER en
Junio de 2003 en su calidad de Ministro.
Fue Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra, Secretario de Conflictos del Colegio Mdico de Bolivia y
Vicepresidente de la Sociedad Latino Americana de Enfermedades Respiratorias en la Infancia
Profesor de Pediatra de la Universidad Mayor de San Andrs. La Paz, Bolivia. Profesor de Salud Pblica y Pediatra de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana
de Ciencias Aplicadas, UPC, en Lima Per.
Mdico Pediatra en Pediatras Asociados, Lima Per
Javier Torres-Goitia Torres, mdico pediatra, salubrista e incansable defensor de la salud colectiva.
Premio Mundial de la Salud Sasakawa 1995
otorgado por la OMS. Nominado Vicepresidente
de la American Public Health Association (APHA)
en 1998. Medalla de Oro, Escudo de Armas de la
ciudad de La Paz por los Servicios Especiales a la
Salud. Varias distinciones universitarias.
Embajador de Bolivia en Mxico (1980) y Senador de
la Repblica de Bolivia (1993-1997). Presidente del
Grupo Parlamentario Interamericano de Poblacin
y Desarrollo. Vicepresidente de la Internacional
Medical Parliamentarians Organization. Miembro
del Grupo Asesor Tcnico de AIEPI. Consultor de
OPS/OMS, UNICEF, y UNFPA.
Como Ministro de salud en Bolivia, cambio el
enfoque asistencialista por una salud pblica democrtica, participativa y comunitaria que logr
terminar con el bocio endmico y disminuir la
mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil,
en una dcada.
Cofundador de la Confederacin Mdica Sindical
de Bolivia (1955) y su Secretario General (1970).
Asesor en Salud de las Centrales Sindicales Andinas
y de la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales
de Bolivia.
Fundador de la Maestra en Salud Pblica. Profesor
de Sociologa Mdica, postgrado de la Facultad de
Ciencias Polticas y Sociales (UNAM, Mxico).
DESARROLLO
Y SALUD
Historia
de la medicina social
y de la atencin
primaria de salud
Universidad
Mayor de San Andrs
Universidad Andina
Simn Bolvar
DESARROLLO Y SALUD
Historia
de la medicina social
Y de la atencin
primaria de salud
Contenido
Prlogo Primera Edicin
xiii
Prefacio
xvii
xxi
27
33
RECONOCIMIENTOS
37
CAPTULO I
EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA
41
1. Conceptos generales
43
44
3. El Feudalismo
46
4. El Renacimiento
48
49
51
7. El Capitalismo
53
54
57
58
CAPTULO II
LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL
67
69
71
73
73
77
81
83
83
85
88
91
CAPTULO III
FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS
97
99
99
100
106
107
112
114
115
117
118
CAPTULO IV
OMS Y MEDICINA SOCIAL
119
1. Nacimiento de la OMS
121
121
124
126
128
131
133
135
138
140
140
143
145
155
CAPTULO V
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Y DECLARACIN DE ALMA ATA
161
163
165
168
170
171
176
181
184
191
193
196
CAPTULO VI
MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA
201
1. Visin general
203
206
208
209
212
219
222
226
CAPTULO VII
PROMOCION DE LA SALUD
229
1. Origen y antecedentes
231
2. Carta de Ottawa
234
239
CAPTULO VIII
GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS
Y DESARROLLO HUMANOS
243
1. La Guerra Fra
245
248
252
253
257
257
257
259
260
5. Desarrollo Humano
262
268
269
CAPTULO IX
LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS:
EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN
273
275
276
3. El neoliberalismo
277
4. La globalizacin
281
286
286
287
288
289
290
293
296
296
298
301
CAPTULO X
LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO:
AVANCES Y PERSPECTIVAS
307
1. Visin general
309
311
312
313
315
317
318
322
323
326
330
332
333
7. Reflexin final
338
CAPTULO XI
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
243
245
249
de la salud CDSS
252
Sociales de la Salud
257
258
261
4.1 Gobernanza
261
264
266
5. Corolario
270
CAPTULO XII
LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS
DE SALUD
373
375
378
380
4. Liderazgo y Gobernanza
384
385
6. Formas de Financiamiento
386
388
390
de salud en Bolivia
391
7. Equipamiento
396
396
ANEXOS
399
401
413
433
433
INFORME FINAL
436
21 de octubre de 2011
MOVIMIENTOS SOCIALES
443
458
xiii
PROLOGO
A la Primera Edicin
xiv
xv
xvii
PREFACIO
A la Primera Edicin
Oscar Feo Istriz
Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
A 30 aos de Alma Ata, el Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue ha considerado pertinente coauspiciar un libro
con una historia doble: por una parte, del pensamiento de la medicina
social en Amrica Latina, o de la salud colectiva, como tambin se le
conoce; y por otra, de la Atencin Primaria de Salud, ese anhelado ideal
que ya nos acostumbramos a llamar por su nombre de pila APS.
En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) convoc
una importante conferencia internacional sobre Atencin Primaria en la
actual Almaty, ciudad de Kazajstn. Pocos conocen los intrngulis que
rodearon la organizacin de dicha reunin, marcada en ese entonces
por la conflictividad chino sovitica. En la misma, altos representantes
de 134 Ministerios de Salud del mundo y cerca de 60 Organismos
Internacionales, se comprometieron con la utopa de Salud para Todos
en el ao 2000, y apostaron a que aplicando la estrategia de la APS se
podra - en 22 aos - lograr el propsito de conseguir salud para todos
los habitantes del planeta.
Eso nos lo recuerda en este libro el Doctor y maestro Javier Torres-Goita Torres. Constantemente el lector ser movido a cuestionarse: qu es la atencin primaria?, por qu razn nunca fue posible una
definicin clara y uniforme sobre el tema?, qu impidi alcanzar el
sueo Salud para Todos?, cmo se confundi con atencin selectiva,
cuando su esencia era la integralidad?, o con atencin para pobres,
cuando era para todos sin exclusiones?, qu fracas?, la APS?, la
OMS?, los gobiernos?, los Ministerios de Salud?, nosotros?, un
poco de todo junto?
La realidad es que en el 2008, a tres dcadas de Alma Ata, la
mala salud sigue imperando, ha crecido la pobreza y la desigualdad,
continan muriendo nios y madres por enfermedades fcilmente prevenibles, an perece gente de hambre y de guerra Ahora se habla de
Objetivos de Desarrollo del Milenio, lamentablemente menos integrales
xviii
xix
xxi
PROLOGO
A la Segunda Edicin
xxii
xxiii
xxiv
Introduccin
27
INTRODUCCIN
A la Primera Edicin
Javier Torres-Goitia T.
Bajo la influencia del positivismo y del funcionalismo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresin
integral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de
la naturaleza y hasta de la filosofa est contribuyendo a demostrar
cada vez ms claramente la interconexin entre todas ellas. Es por ello
que ahora entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales:
econmicas, polticas o histricas y la filosofa se hacen indispensables para estudiar en el marco de una nueva salud pblica el proceso
salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campo
de la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollo
humano integral
El pensamiento mdico, hasta el comienzo de la era industrial,
evolucion dentro de dos grandes corrientes: la hipocrtica, integral
y humanista; y la de los anatomistas, objetiva y casi exclusivamente
ligada a la observacin orgnica. Ambas corrientes existieron paralelamente en la historia, como diferentes formas de pensar, sin mayor
conflicto social o poltico. En aquel tiempo los empricos hipocrticos y los anatomistas dogmticos competan en el mismo medio
social al que ambos pertenecan en igualdad de condiciones. Los
esclavos y los siervos eran clases tan ignoradas y excluidas que prcticamente no existan para las lites de la poca.
El desarrollo industrial cambia las relaciones sociales. Los explotados, al concentrarse en grandes masas encuentran la oportunidad de intercambiar conocimientos y experiencias y de organizarse
para aparecer con fuerza en el escenario poltico. Se transforman en
una clase consciente de sus derechos y con capacidad de aglutinar
energa para luchar por su propio progreso. En ese proceso, impulsan
cambios fundamentales que afectan directamente a la salud al impactar sobre las determinantes y condicionantes econmico sociales
de su proceso, y tambin al pensamiento que interpreta la nueva
28
29
30
31
ofrece el basamento histrico y conceptual para la diferente interpretacin, positivista o dialctica, de los hechos que son analizados en
el texto.
33
INTRODUCCIN
A la Segunda Edicin
Javier Torres Goitia T.
Esta segunda entrega de Desarrollo y Salud. Historia de la
medicina social y de la atencin primaria de salud ha sido preparada gracias al estmulo de jvenes profesionales, mujeres y hombres,
algunos inicialmente discpulos y luego amigos, todos compaeros
solidarios en el continuo batallar en defensa de la salud colectiva.
Un periplo como docente invitado en las diferentes universidades
bolivianas me ha permitido no slo intercambiar conocimientos sino
compartir inquietudes con las nuevas generaciones de trabajadores
del rea de la salud. Inquisidores inconformes, vidos de conocimiento y nuevas experiencias, los jvenes amigos no solo contagian
juventud sino que renuevan energas y empujan para seguir adelante.
Fueron ellas y ellos quienes nos pidieron hacer una nueva edicin sin alterar la primera, pero aadindole un anlisis de lo que
est ocurriendo con los Determinantes Sociales de la Salud, tema de
actualidad y adems necesario para completar la revisin histrica
de la primera edicin. Con mi hijo Javier Torres Goitia Caballero,
resolvimos responder al reto juntos. Javier hijo particip en la produccin de todos los captulos de la primera edicin y, como hicimos
constar oportunamente en los reconocimientos del libro, su concurso fue valioso. No apareci entonces como coautor por decisin suya
personal. En esta segunda edicin he enmendado esta omisin y empezamos a trabajar juntos dos captulos nuevos compartiendo experiencias, l desde las ctedras de Salud Pblica y Pediatra que tiene
a su cargo en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
y yo desde mis actividades docentes en Bolivia. No haba mucho
que dudar en cuanto a la eleccin de temas. Despus de publicada
la primera edicin de nuestro libro, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) haba dado a conocer el Informe de la Comisin sobre
los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Este informe, visto
como uno de los logros ms importantes de un largo proceso de
estructuracin y avances de la medicina social, necesitaba ser ms
34
activamente divulgado y tambin debatido. Su presentacin y anlisis eran casi indispensables para completar el cuadro histrico de
la primera edicin. Este es el contenido del captulo XI que hemos
complementado con 4 anexos que contienen documentos originales
de valor tanto sobre el informe mismo de la CDSS como sobre las
acciones complementarias que fueron ejecutadas posteriormente.
El estudio de los Determinantes Sociales de la Salud es un
tema que as como empieza en perodos histricos que no tienen fecha ni lugar precisos, tampoco termina con su aprobacin oficial ni
con los planes de accin que los Estados elaboran para su aplicacin
a diferentes situaciones especficas. Emergen de su estudio temas que
en ocasiones son nuevos y a veces simplemente se renuevan, pero
todos abren espacios para innovadoras construcciones necesarias y
para el debate obligado. Los significados reales y atribuidos a Gobernanza, la Salud en Todas las Polticas y la Salud Global son, entre
otros, los ms llamativos y los que ponemos ahora a la consideracin
de universitarios y trabajadores de salud.
En el Captulo XII tratamos de explicar la influencia de todos
los cambios emergentes del informe de la CDSS sobre un tema que
es actual en todas partes: los Sistemas de Salud. Concomitantemente
revisamos la importancia que los gobiernos otorgan, no de palabra
sino con hechos, a la estructuracin y al funcionamiento de estos
sistemas que son fundamentales para el desarrollo de la salud en
todos los pases.
Tratamos de mantener la visin acadmica madura an en
los aspectos ms controvertidos, confrontndola con la experiencia
vivida a fin de que ni la teora sea hueca ni la prctica una rutina
ahistrica e irreflexiva.
El no estar en la primera lnea de la accin nos priva quiz de
las motivaciones directas de la cotidianidad que son importantes,
pero sentimos que por otra parte nos aleja del inters circunstancial
inmediatista que frecuentemente perjudica la visin de largo alcance. Preferimos en todos los casos tratar de no apartarnos del mtodo
cientfico, particularmente en temticas vinculadas con la salud no
caben dogmas ni otro inters que no sea el bienestar colectivo. La
epistemologa, indispensable en el proceso de conocer para cambiar,
es lo que da seriedad al cambio. Ojal la ciencia, que desde siempre
es el mejor instrumento del progreso, nunca fuera desplazada por la
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pasin ni la egolatra. Todos, cientficos y profanos, estamos obligados a buscar siempre la verdad y a no apartarnos de ella aunque
tengamos que remar contra corriente.
La Rectora de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz,
joven profesional tambin del rea de la salud quien ha sabido conducir una de las instituciones ms conflictivas con admirable ecuanimidad y serena energa, es quien ha logrado que la UMSA concrete el apoyo financiero para la presente edicin que agradecemos
sinceramente. Con el valioso apoyo de la Dra. Teresa Rescala este
libro podr llegar a manos de docentes y estudiantes en todo el pas
y esperamos que sea tomado no como un texto terminado sino como
lo que pretendimos siempre: una motivacin para pensar y hacer
pensar y para valorar la importancia de la salud en el desarrollo de la
sociedad integralmente considerada.
Reiteramos tambin nuestro reconocimiento a ORAS CONHU, (Organizacin Regional Andina de Salud. Convenio Hiplito
Unanue) y a su entonces Director Dr. Oscar Feo por su apoyo para la
primera edicin de este libro. Otro reconocimiento especial al afecto
y solidaridad con que nos estimul entonces y lo sigue haciendo
ahora, la Directora de la OPS/OMS Dra. Mirta Roses Periago.
Finalmente y sobre todo, con esta segunda edicin rendimos
homenaje pstumo a quien alent la primera y falleci el da de la
presentacin del libro a sus primeros lectores, a Edmundo Granda,
el Caballero de la defensa colectiva del derecho a la salud y el Amigo,
as con mayscula y sin ningn adjetivo, Amigo Edmundo.
La Paz, noviembre de 2012
Reconocimientos
39
RECONOCIMIENTOS
40
que contribuy generosamente con un escrito valioso sobre medicamentos inserto en el captulo IX.
Los antiguos compaeros de trabajo de los Comits Populares
de Salud de Bolivia, de las Centrales Sindicales del Area Andina,
los fundadores de ALAMES, los nuevos exponentes de la medicina
social y en general los abnegados defensores de las reivindicaciones
sociales con los que pudimos compartir ideales y compromisos, estn presentes en toda la obra, al igual que los mdicos PIAAS Programa Integral de Atencin de Areas de Salud Jvenes que fueron
el puntal de la rica experiencia participativa de Boliva y que se han
mantenido en la misma lnea, escalando niveles cada vez ms altos
y adquiriendo mayores responsabilidades. Todos ellos constituyen la
esencia de los esfuerzos para que el ansiado desarrollo social y econmico tengan al ser humano no slo como a su motor sino como
a su fin ltimo.
Finalmente, agradezco al compaero cuya leal amistad arranca de las primeras experiencias de las movilizaciones populares por
la salud y de las organizaciones sindicales de trabajadores del rea
andina, Oscar Feo, por la publicacin de este libro. El Organismo
Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue -organizacin que
preside- financi su publicacin y su permanente estmulo e incondicional apoyo, lo hicieron realidad.
Sandra Aliaga, con particular cario que reconozco, ha sido la
responsable de la revisin editorial y de ordenar mejor los textos.
Javier Torres-Goitia T.
Captulo I
Evolucin del saber y la
prctica mdica
43
CAPTULO I
EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA
1.
Conceptos generales
44
45
to de la anatoma normal y patolgica. Sus precursores son tambin discpulos de Hipcrates, pero los investigadores anatomistas,
paulatinamente toman distancia de los empricos y escpticos y dan
origen a otra escuela conocida despus como dogmtica.2 De este
modo se perfilan desde un comienzo, dos tendencias conceptuales
distintas, aunque todava no antagnicas.
Un ejemplo de lo relativo de esas diferencias es Galeno, nacido
en Prgamo el ao 129 de nuestra era. Fiel seguidor de Hipcrates,
estudiante de filosofa y medicina, fue un brillante anatomista. Sigerist 3 lo presenta como uno de los ms grandes de su poca, cuya
influencia en el desarrollo de la ciencia mdica se extiende hasta el
Renacimiento. La Higiene de Galeno contiene sus ms grandes
aportes. Ensambla los conocimientos trasmitidos por Hipcrates con
los avances cientficos de su poca, respetando el contenido humano
integral que valora la salud mental y fsica, as como la influencia del
medio ambiente natural y social.
Galeno conjuga el humanismo hipocrtico y el avance biolgico de los anatomistas. Es una fiel expresin aristocrtica de la civilizacin grecorromana, quien al vivir los albores del gran cambio que
signific el cristianismo emergente como una nueva forma de estructura social incompatible con el esclavismo, se deja influenciar por la
naciente religin cristiana. Sigerist sostiene que Galeno conoci el
cristianismo y quiso discutirlo, y aunque lo criticaba por someterse a
una fe ciega, perciba el cambio que se insinuaba en el mundo.4 Con
Galeno termina el ciclo de la esclavitud y el auge de la higiene aristocrtica destinada a los amos y patricios. Despus afloraran otro tipo
de cuestionamientos y otras formas de vivir y de pensar.
La diferenciacin entre empricos y dogmticos es slo conceptual. La separacin entre Hipcrates y la escuela de Alejandra no
va ms all de la consideracin de enfoques distintos para el logro
del mismo fin. El arte de curar -basado en el estudio del ambiente
que rodea a la persona o en la investigacin de la alteracin patolgica que se traduce en enfermedad- es uniformemente el atributo
individual del mdico como personalidad que destaca en la sociedad
por sus particulares caractersticas de estudio, disciplina de trabajo,
riqueza de conocimientos, dedicacin y fidelidad a responsabilidades
especiales. Por su parte, la persona enferma -individuo que puede
ser parte de un grupo familiar o una persona aislada- es considerada
46
47
sabio, filsofo, fsico, y autor del Canon, obra mdica considerada clsica. Destaca la prdica de Mahoma y el concepto musulmn de que
antes de Mahoma, la medicina era demonaca y llena de encantamientos y genios malignos. Por su lado, el Corn que hace referencia al
estudio de las enfermedades y a su tratamiento, presenta coincidencias
con el cristianismo cuando comenta que Dios cre las enfermedades
pero tambin los medicamentos. Sostiene por ejemplo: Dos clases de
sabios hacen falta entre los hombres; los ulemas para la ciencia religiosa, los mdicos para las ciencias corporales. Considera tambin la
enfermedad como un castigo o una redencin cuando afirma: Dios
perdona las faltas de su servidor por una noche de fiebre 5.
Las muchas guerras desarrolladas en este perodo de la historia, se vinculan con algn progreso de la ciruga y elementales
conocimientos del tratamiento de las heridas. Destacan las Cruzadas
como sucesivas expediciones que se organizan desde 1096 a 1270
para rescatar el Santo Sepulcro. Paradjicamente, se asocian con un
rico intercambio comercial y cultural entre occidente y oriente, sembrado de cadveres y de herosmos infructuosos. Entre las expediciones no podemos dejar de mencionar dos hechos importantes. Uno es
el que relata Fauvet en su Historia de la Medicina sobre ...la cruzada
de los nios que en 1312 lanz a la hecatombe a ms de treinta mil
jvenes de ambos sexos que iban a conquistar el Santo Sepulcro, expedicin estpida en que perecieron casi todos. 6 El otro est vinculado a
la octava y ltima expedicin guerrera, en la que Luis IX de Francia
-canonizado posteriormente como San Luis - fallece en Tnez junto
con dos de sus hijos y la mayor parte de su ejrcito, a consecuencia
de una epidemia de peste.7
Esta circunstancia permiti a los Sarracenos una trgica victoria espectacular en la que la enfermedad produjo ms muertes que la
guerra, episodio fatal de un conflicto prolongado por cerca de 200
aos y que marca la derrota final de Las Cruzadas. La muy difundida cuarteta irnica de autor desconocido que sirvi incluso para
criticar la democracia formal, tiene relacin con esta batalla:
Vinieron los Sarracenos
y nos molieron a palos
que Dios ayuda a los malos
cuando son ms que los buenos
48
El Renacimiento
Artistas, pintores y escultores llevados por la pasin de expresar mejor las formas del cuerpo humano incursionan en el estudio
de la anatoma y hacen progresar la diseccin. Ello ocurre durante el
49
Renacimiento (siglos XV y XVI) en el marco del gigantesco despertar de las ciencias y las artes.
Leonardo da Vinci, el genio multifactico, realiza estudios innovadores de la anatoma de los msculos, corazn, arterias, venas,
nervios y otros rganos11. Podramos considerarlo el precursor de Vesalio, padre de la anatoma moderna.
Los grandes avances del Renacimiento con el desarrollo de
la anatoma, la fisiologa, el descubrimiento de la circulacin de la
sangre y otros logros cientficos, muestran que el mundo mdico
supo sumarse al entusiasmo colectivo, al amor por la investigacin y
el culto al saber.
Muchos mdicos extremaron estudios de cultura general.
Fracastor fue tambin poeta y gegrafo; Fernet, astrnomo y matemtico. En el campo estrictamente mdico, Falopio lleg a realizar
experimentos con condenados a muerte; Rondelet, apasionado por la
investigacin, suplic a su amigo moribundo, Fontannus, que le deje
su cadver para estudiarlo12.
Dios poda haber hecho al hombre desde la nada mediante
una orden, pero lo cre a partir de la naturaleza y en la naturaleza13
sostena el polmico Paracelso (Felipe Teofrasto Bombasto de Hohenhelm), introductor del mercurio en el tratamiento de la sfilis con
fundamentos ms religiosos que cientficos y defensor del poder del
pensamiento cientfico y de las leyes de la naturaleza.
Mientras la investigacin de la ciencia mdica segua concentrada dentro de las academias, su prctica continu con la relacin individual mdico-paciente. Dada la estructura social de aquel entonces,
esto no generaba mayor problema. Los conflictos surgan ms por el
dogmatismo de enfrentamientos cupulares que por diferentes formas
de pensar o creer. Un ejemplo de la intolerancia del fanatismo religioso
es Miguel Servet, uno de los descubridores de la circulacin sangunea.
Fue quemado vivo junto con sus libros por orden de Calvino -exponente de la Reforma religiosa-. No todo era arte, ciencia y estudio.
5. Revolucin Industrial y salud
Los consecuentes cambios econmicos, sociales y polticos que
vienen aparejados con el nacimiento del capitalismo, comprometen
50
51
6.
Estas circunstancias impactan en la sensibilidad de investigadores mdicos, economistas y otros. Surgen nuevas interpretaciones
de la causalidad de la enfermedad vinculada a los problemas sociales.
Federico Engels, conocido marxista del Siglo XIX describe las
condiciones infrahumanas en las que vivieron los primeros asalariados de la industria emergente en La situacin de la clase obrera en
Inglaterra14 publicado en 1845 cuando el autor tena apenas 24 aos
de edad. Es un referente histrico vital sobre el cual Sigerist destaca realidades patticas como que en la Parroquia de St. Jhon y St.
Margaret, 5366 familias o 26830 personas vivan en 5294 cuartos y
en Little Iceland, un distrito de Manchester haba un bao para cada
120 habitantes15.
Otros informes que contribuyen a conocer mejor las condiciones de vida de los trabajadores de esa etapa de la historia son los de los
ingleses Turner Thackrah (1831) y Edwin Chadwick (1842); el de
Dubois (1807), Prefecto de la Polica Francesa; y el del mdico Ren
Villerm sobre la vida de los obreros textiles en Francia (1840).
Algo ms tarde en Alemania, surgen movimientos mdicos
importantes, como el protagonizado por Virchow, eminente patlogo y gran activista de la reforma mdica de su poca, quien deca La
medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina en
gran escala. El investigador mexicano Manuel Barqun, comenta su
actividad cientfica, y adems recuerda que Virchow fue cofundador
del Partido Progresista Alemn y miembro de la Asamblea de Diputados Berlineses.16
Rudolf Virchow y Emil Behring protagonizaron famosas controversias. Una de ellas, en ocasin del estallido de una epidemia de
fiebre tifoidea en Alta Silesia, Virchow defenda la aplicacin de medidas sociales para combatir la epidemia frente a Behring -un claro
representante de la ciencia positivista- quien sostena que despus de
conocer los principios de Koch sobre las infecciones, las opiniones de
Virchow resultaban expresiones vagas. Este ltimo diferenciaba las
epidemias naturales provocadas por inclemencias de la naturaleza;
de las artificiales, resultantes de una organizacin poltica y social
que acta en desmedro de las clases que no participan en las ventajas
52
53
El Capitalismo
54
fueron los seores feudales. El proletariado enfrenta a los capitalistas emergentes, cuestiona el poder de esta burguesa naciente, antes
siquiera de que haya podido vencer completamente al poder feudal
expresado por la nobleza y el clero.
Mientras stos tienen a Comte como a su pensador y al positivismo como su filosofa, los trabajadores encuentran su expresin
terica en Carlos Marx y el marxismo. De este modo, el capitalismo
como formacin socio econmica insurgente nace con sus propias
contradicciones, tanto en la prctica como en la teora. Ello constituye una diferencia fundamental con los dos regmenes anteriores.
Es necesario referirnos a los fundamentos tericos del capitalismo y a las crticas que le formulan nuevas concepciones filosficas,
para ubicarnos en el contexto en el que se desarrolla la medicina
social y en el que nace la iniciativa de la atencin primaria de salud en
Alma Ata en 1978.
7.1 Comte: positivismo y funcionalismo
Comte -fundador del positivismo- podra ser considerado en
trminos gramscianos, el intelectual orgnico del capitalismo. Fue
discpulo aventajado del Conde Saint Simn, promotor del socialismo utpico. Juntos desarrollaron la obra titulada Plan de las operaciones cientficas necesarias para la reorganizacin de la sociedad,
considerada por el propio Comte, el gran descubrimiento de 1822.
Comte es uno de los principales iniciadores de la sociologa y
el creador de este trmino. En los albores del capitalismo y despus
del desorden creado por la Revolucin Francesa, sostena que para
mejorar la sociedad era necesaria una ciencia terica que fuera como
la sntesis o la superacin de todas las otras ciencias a cuyo estudio se
dedic de por vida. A esta nueva ciencia, tal como l la concibi la
denomin filosofa positiva22.
La influencia de Comte sobre los diferentes pensadores de la
sociedad capitalista y la vigencia del positivismo hasta nuestros das,
nos obligan a considerar sus postulados con detenimiento. Esta filosofa, reconoce con Kant, la imposibilidad del ser humano de conocer el en s de las cosas. Abandona los problemas filosficos tradicionales relacionados con el ser, la conciencia y otros a los que califica
de metafsicos, y se aboca al estudio de la fsica social.
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Cuadro I-1
Con esta forma de razonar que es la habitual y no es errnea,
se considera las cosas en forma esttica, privadas de movimiento.
En cambio la lgica dialctica trata de interpretar la materia en su
proceso de transformacin.
61
Cuadro I-2
Las leyes de la dialctica son tambin cuatro, diferentes a las
de la lgica formal: (cuadros I-1 y 2).
1)
2)
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3)
4)
Un ejemplo mdico sera el del proceso de la incubacin intrauterina. El huevo no es ms que el resultado de la fusin de
dos clulas, espermatozoide y vulo. Una sucesiva multiplicacin celular da origen a la mrula, la blstula, el embrin,
el feto y finalmente, el recin nacido. La acumulacin cuantitativa de mayor nmero de clulas se acompaa de cambios
cualitativos que marcan diferencias claras en cada una de las
etapas sealadas.
Ley de la unidad y la lucha de los contrarios.
La lucha de contrarios no altera la unidad. En el caso del ejemplo del desarrollo del huevo, la mrula, la blstula, el embrin
etc., implica una lucha entre una y otra etapa entre dos fuerzas,
la una que busca permanecer y la otra cambiar. Sin embargo,
todas son constitutivas del nuevo ser.
Ley de la negacin de la negacin.
Alude a que en cada cambio, el resultado niega la etapa anterior y a su vez, es negado por el que le sucede, en un proceso
espiral de continuo ascenso en el cual, el cambio supera la
etapa anterior, pero no la destruye. En el ejemplo mdico, el
recin nacido es la negacin del feto, pero no porque lo mate
sino porque lo supera.
63
As nace la sociedad primitiva, la cual conforme se desarrolla y perfecciona instrumentos de trabajo y stos son concentrados en manos
de los ms aptos, se va generando cambios que explican la sucesin
de los perodos histricos que resultan de la lucha de las fuerzas contrarias que mantienen la unidad del desarrollo social.
Cuadro I-3
64
Cuadro I-4
La sociedad, como expresin de la formacin socioeconmica,
est en un continuo cambio por el equilibrio dialctico entre su base
o infraestructura y la superestructura. La base est constituida por
la calidad de sus fuerzas productivas y particularmente, por las relaciones de produccin. Por su lado, la superestructura la forman las
ideas, instituciones y normas que crea la sociedad. Esta relacin no
es esttica sino dinmica y se mantiene por la interaccin recproca
y continua entre la infraestructura sobre la superestructura, en una
relacin dialctica. (Cuadro 1-4)
El positivismo y materialismo dialctico no son las nicas bases conceptuales, pero s son las que marcan diferencias esenciales.
Este reconocimiento permite entender mejor los cambios que ocu-
65
Captulo II
La medicina
en la era industrial
69
CAPTULO II
LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL
70
Desde un inicio, se mantuvo la relacin directa mdico-paciente para las personas con capacidad de pago. Para las dems, se
cre los servicios pblicos, financiados por el Estado o por la iniciativa privada. Los servicios estatales fueron parte de polticas sociales
definidas de acuerdo al desarrollo econmico y a los intereses de la
estructura social y de los poderes en pugna.
La energa que genera la lucha de clases antagnicas que nacen
con el capitalismo, impulsa el crecimiento econmico y un continuo
movimiento social que impactan en el desarrollo de la medicina, en
el saber mdico como en la prctica profesional. Se puede observar
las principales transformaciones de este perodo, a partir de tres aspectos que evolucionan desde que empez la industrializacin hasta
que se cre la Organizacin Mundial de la Salud, en un cambio
constante y cada vez ms acelerado, en el cual no es posible reconocer etapas. stos son:
1)
2)
3)
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Ya en el capitalismo avanzado y despus de las primeras dcadas del siglo XX, se comienza a desarrollar la salud pblica como la
entendemos actualmente.
1.2.2 Servicios de atencin mdica
En cuanto a los servicios de atencin mdica; las cofradas,
sociedades mutuales, fondos de ayuda creados por los gremios del
medioevo y otro tipo de organizaciones que nacieron incluso durante la esclavitud para buscar formas de proteccin mutua frente a la
enfermedad y muerte, pueden considerarse grmenes de los actuales
servicios mdicos o de los seguros sociales que tardaron en constituirse en sistemas nacionales estructurados para la atencin mdica.
En los albores del capitalismo, la atencin mdica paradjicamente no mejor para los ms necesitados. Si bien todos eran
libres por haberse eliminado los viejos privilegios del esclavismo y del
feudalismo, la diferente capacidad econmica de los enfermos haca
que stos tengan diferentes tipos de atencin, segn su capacidad de
pago para cubrir los costos cada vez ms elevados.
El sector de la poblacin de elevados ingresos econmicos no
abandon la antigua relacin directa mdico-paciente que sostiene
hasta hoy el ejercicio liberal de la profesin. Como complemento a
este sistema y en veces sustituyndolo, se desarrolla los seguros privados, que son todava modelos vigentes.
Variados intentos de atencin a los pobres dieron origen a muchas formas de organizacin que pueden resumirse en la creacin
de servicios pblicos precariamente abastecidos por el Estado o por
la filantropa religiosa. Los hospitales, originalmente instaurados en
el feudalismo para los pobres, tuvieron que ampliarse para recibir a
los asalariados con alguna subvencin estatal o con el apoyo de las
industrias nacientes. En algunos pases, las fbricas tenan la obligacin de sostener una cama de hospital por cierta proporcin de
trabajadores empleados. Inicialmente en las zonas rurales de Rusia y
luego en Alemania y otros pases, los gobiernos locales contrataban
mdicos a sueldo para atender a los carentes de recursos.
Las polticas sociales en general eran la expresin de la bsqueda de bienestar en medio del conflicto que se viva. La naciente
burguesa luchaba por terminar con el poder de la nobleza todava
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mercantilismo y la eficacia pragmtica. Estos caracteres son en gran medida continuidades, pero durante el desarrollo del capitalismo en los
siglos XVIII y XIX, no slo se potenciarn, sino que llevarn a sus consecuencias necesarias el contenido de dichos caracteres. El proceso capitalista ir exigiendo que estos caracteres sean los determinantes, no slo de
la prctica mdica, sino del modelo mdico 44 (Menndez).
Berlinguer describe el perodo de expansin del capitalismo
diciendo: Cuando las relaciones de trabajo son relaciones de coercin,
cuando el hombre trabaja no para ser sino para tener ... cuando el fetichismo de la mercanca y la venta de la fuerza de trabajo conducen
a la personificacin de las cosas y a la cosificacin de las personas, nos
encontramos frente a la violacin no tan slo de una libertad, sino de
una ley natural 45.
Durante el Siglo XX, el progreso mdico contina, sin superar
las limitantes sealadas. Se desarrolla nuevos medios de diagnstico
de enfermedades que cada vez dependen menos de la sabidura de
un solo profesional pues requieren equipos de trabajo constituidos
por enfermeras, bioqumicos, laboratoristas y otros. Ms importante
aun, la medicacin va ms all del consejo higinico diettico y de la
prescripcin de preparados llamados galnicos. La herbolaria natural
es reemplazada por frmacos industrialmente elaborados, con principios activos cada vez ms depurados, y calidades de comercializacin
que si bien al inicio son basadas en el mejor beneficio teraputico,
paulatinamente se orienta a buscar la mayor rentabilidad posible y
a satisfacer la demanda de consumo. Todo esto hace variar la forma
del ejercicio profesional mdico que ya no recibe los viejos honorarios como expresin de distincin y gratitud de sus pacientes, sino
que tiene que cobrar por sus servicios. De este modo la organizacin
social, empuja al mdico a organizarse en equipos y constituir empresas, para participar en los mercados competitivos.
El mdico, se ve enfrentado a dos visiones distintas de su prctica: la del sabio dedicado a tiempo completo al estudio, observacin
y bsqueda de remedios a ttulo de su vocacin de hacer el bien a
sus semejantes; y por otro lado, la de un trabajador ms, que por las
circunstancias sociales de un mundo mercantil tiene que ganarse el
sustento con el sudor de su frente como otro cualquiera. Los grandes mecenas, que mantenan al mdico en situacin de privilegio,
desaparecen y los enfermos a los que atiende, tienen que subvenir
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o Sub-clnico: se inicia con los primeros sntomas poco especficos que no permiten an identificar completamente la
enfermedad, aunque s sospechar su aparicin entre varias
alternativas. Sigue siendo vlida la prevencin secundaria.
o Clnico: aparece la sintomatologa especfica y las caractersticas que definen una enfermedad. En este perodo entra
en accin la prevencin terciaria que consiste en aplicar el
mejor tratamiento destinado no slo a curar sino a prevenir
secuelas y complicaciones y a lograr lo ms rpido posible
la rehabilitacin del enfermo.
El polgono de MacMahon representa grficamente la multicausalidad de la enfermedad con la inclusin de varios agentes y los
factores sociales que l considera como aadidos a los anteriores.
2. Atencin mdica: hitos y paradigmas
Durante el perodo analizado -Siglo XIX y primera mitad del
Siglo XX- antes de la creacin de la Organizacin Mundial de la Salud, se va gestando diferentes modelos de atencin mdica que trascienden a las circunstancias temporales de su creacin y se mantiene
todava hoy como referentes importantes. Entre los ms destacados,
podemos sealar en orden a su aparicin, los siguientes: seguros privados, seguro social bismarkiano o de tesis laboral, medicina socializada, y seguridad social de tesis universal o de Beveridge.
2.1 Seguros privados
Conforme la atencin de la enfermedad se hace ms compleja con el incremento de medios auxiliares de diagnstico y con la
multiplicacin de las especialidades, se ve la necesidad de ampliar y
complementar la relacin directa mdico-paciente como trato interpersonal, con el surgimiento de una organizacin empresarial que
intermedie la relacin econmica entre paciente y mdico. Surgen
as los seguros privados, con los cuales los pacientes se sienten favorecidos porque gracias a un pago de cuotas convenidas, cubren por
anticipado sus gastos mdicos. De ese modo, no se ven obligados
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a erogaciones monetarias precisamente en los momentos ms crticos, cuando son atacados por una enfermedad. El mdico a su vez,
cobra de acuerdo a diferentes modalidades, por atencin o por un
determinado nmero de pacientes a los que debe atender mensual
o anualmente. A cambio de una rebaja de los aranceles que pudiera
cobrar individualmente por su labor profesional, se garantiza un ingreso ms estable.
Tericamente, mdico y paciente se benefician y ceden una
legtima ganancia a la empresa aseguradora. Este sistema, que tiene
tantas variantes como hbitos y costumbres existen en los diferentes
grupos sociales, multiplicados por la tcnica de marketing que se
desarrolla da a da, ha permanecido en vigencia desde los albores
del desarrollo industrial. Como es de prever, slo quienes tienen la
suficiente capacidad econmica acceden al seguro privado que est
fundamentalmente enfocado a la curacin de las enfermedades.
Su larga permanencia se ve reforzada por los avances del capitalismo y porque en el proceso de su consolidacin, la enfermedad
pasa a ser vista como algo ajeno a la vida cotidiana y social que interrumpe la salud del individuo, algo que sobreviene casi por azar y
que se puede prevenir o curar. En este contexto, la curacin depende
de los recursos materiales disponibles y accesibles, tales como instrumentos diagnsticos, medicamentos y tecnologas cada vez ms
sofisticadas. Este enfoque cosifica la enfermedad, y considera su tratamiento como un artculo de consumo. Los riesgos de enfermar
y la enfermedad misma son contabilizados en dinero que debe ser
presupuestado con los mrgenes de ganancia.
As, el precio de la reparacin de la salud vara, por el costo
natural imposible de eliminar, y por el poder de oferta y demanda del
mercado. La medicina se mercantiliza y su prctica fomenta el individualismo y fraccionamiento del concepto de salud en el cuidado de
cada uno de los rganos por separado. El seguro puede incluir o no
enfermedades de ojos, odos, dientes y otros; incluye o excluye -segn
su precio- grandes grupos de patologas como cardiovasculares, diabetes, etc.. El desarrollo tecnolgico se aprecia ms por su valor de cambio comercial, que por su utilidad prctica. Los seguros cuidan a tal
extremo sus inversiones en salud que incluso la medicina preventiva
se reduce al empleo de vacunas, consideradas productos comerciales,
cuyo precio es decisorio para definir su rentabilidad con la proteccin
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que ofrecen. La higiene, los hbitos dietticos y el ejercicio fsico adquieren tambin un valor en funcin del ahorro que representan en
los gastos en salud. La calidad de vida pasa a segundo plano.
ltimamente, se ha tratado de dar un rostro ms humano a
este proceso de mercantilizacin. Se estudia diferentes aspectos para
corregir sus defectos, aumentar su eficiencia y satisfacer mejor la demanda de su poblacin usuaria, con base en la mayor difusin de
informacin sobre coberturas y transparencia en el clculo de sus
costos; pero ninguno de estos cambios hace variar su esencia mercantil.
2.2 Seguro Social laboral
El seguro social creado por Bismark en Alemania, se conoce
ahora como de tesis laboral, en razn a que tanto su financiamiento
como los beneficios que otorga, tienen como eje central al trabajador
de empresa. Como institucin del Estado, resulta un hito importante en la evolucin de los servicios pblicos de salud.
A diferencia de Inglaterra y otros pases donde funcionaban las
Sociedades de Socorros Mutuos como agrupaciones voluntarias, el
Estado Alemn desde 1845, las hizo obligatorias para ciertas categoras de trabajadores con un pequeo aporte de los empleadores47.
Alemania fue uno de los pases con mayores conflictos en relacin
con el desarrollo industrial. Tuvo un fuerte partido socialista y los
conservadores vivan alarmados por el fortalecimiento de la Comuna de Pars (1871). Adems, Virchow, como motor de los mdicos
progresistas de Alemania ya en 1848, present un programa de salud
que reconoca el deber del Estado de velar por el bienestar fsico de
todos sus miembros, haciendo planteamientos revolucionarios en la
organizacin de los servicios mdicos.
El seguro social alemn naci as a propuesta de un conservador que enfrent la oposicin por un lado, de los liberales que
defendan los seguros privados y por otro, de los socialistas que postulaban medidas ms avanzadas. A pesar de ello, este sistema de
seguro se asent en Alemania y se expandi a los otros pases europeos y luego, a los pases latinoamericanos. Se financia con aportes
laboral y patronal deducidos en porcentajes diferentes de los salarios,
a lo que se aade una subvencin estatal. El aporte tripartito sirve
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Sovitica, con el estalinismo primero y despus con la desestalinizacin, con el apogeo que logr al convertirse en una de las primeras
potencias en el concierto mundial y finalmente, con su derrumbe en
1989 despus de ms de 70 aos de vigencia, es algo que no nos corresponde analizar. Nuestro propsito es estudiar el impacto de la filosofa marxista sobre la poltica de salud en una realidad concreta.
En este sentido, el triunfo de la revolucin rusa provoc un
cambio no slo en la organizacin de los servicios de atencin mdica ni en las medidas sanitarias, sino en el manejo conceptual de
la salud, de la enfermedad y de su relacin con el desarrollo general
de la sociedad. De la etapa casi exclusivamente teraputica con algo
de componentes preventivos, se pas a la medicina socializada en
la cual la enfermedad ya no es vista como el resultado del ataque
de uno o ms agentes que ingresan al organismo casi por azar, sino
como resultado de sus condiciones de vida y de trabajo.
La salud pblica sovitica es una rama importantsima de la
actividad sociocultural del Estado socialista, cuyo objetivo principal es la
realizacin del complejo de medidas estatales y sociales que aseguran un
alto nivel de la proteccin de la salud del pueblo sovitico 50.
De este modo, la salud pblica pasa a ser reconocida responsabilidad del Estado y se empieza a hablar no slo de la proteccin de la
salud sino de que esta proteccin es parte de otras medidas estatales.
El Estado asume la responsabilidad de financiar todos los servicios
mdicos, preventivos, curativos y de salud pblica y los ofrece a toda
la poblacin libre de costo. Se preocupa de la enfermedad y de la
promocin y proteccin de la salud.
Henry Sigerist -profesor de Historia de la Medicina en la Universidad de Johns Hopkins- explica la organizacin de este enfoque
coherente con la nueva estructura de un estado socialista. Describe
esta valiosa experiencia partiendo de los antecedentes histricos del
pas y de la filosofa marxista que orient esa revolucin, haciendo
un anlisis de la evolucin de la medicina desde la poca zarista. Posiblemente es el texto ms til para conocer la medicina socializada.
Al destacar que el Estado declara la salud y la educacin como esenciales para el bienestar de la poblacin, plantea que los detalles ms
caractersticos del sistema sovitico de salubridad, son: 51
El servicio mdico es gratuito y por consiguiente asequible a
todos.
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Estos conceptos de salud pblica son fundamentalmente diferentes a los hegemnicos en la Europa de ese entonces.
2.4 La seguridad social
Las grandes hecatombes suelen compensarse por lo menos en
parte, con innovadoras transformaciones de beneficio colectivo. La
Segunda Guerra Mundial (1939 1945) fue una de las ms crueles. A la Comunidad Britnica le toc perder 544,596 personas y
Londres, su capital fue una de las ms sacrificadas por los bombardeos nazis. Sin embargo, conforme avanzaba la tragedia destructiva,
surga una movilizacin general por un mundo mejor organizado,
ms humano y ms justo con dignidad y libertad. Esta aspiracin
internacionalmente compartida con fuerte rechazo al nazismo y al
fascismo que originaron la contienda, se concret en Inglaterra con
la aprobacin del Plan Beveridge que dio nacimiento a la seguridad
social en 1942, en pleno conflicto armado.
Esta forma de seguridad social cobra tanta importancia en
nuestros das, sobre todo por sus diferencias con los seguros privados y los bismarkianos, que creemos necesario detenernos en conocer sus orgenes y alcances, por lo menos en sus aspectos ms
importantes.
Inglaterra, al igual que los otros pases europeos, tuvo que enfrentar el problema de la pobreza desde la poca feudal y lo hizo
con particularidades propias. Entre los antecedentes ms remotos
se encuentra el Acta del Concilio celebrado en Greatlea durante el
reinado de Athelstan en el ao 928, que manifiesta: Que los funcionarios del rey sostengan un asilo para pobres en las villas del rey;
y en caso de que en ellas no se hallase ninguno, debern escogerlos de
otros lugares 53 Pero la preocupacin oficial por el bienestar de la poblacin se inicia, paradjicamente, con una disposicin prohibitiva
de una proclama de 1349, que constituy el primer Estatuto de los
Trabajadores del Campo que en uno de sus prrafos indica: Debido
a que esos mendigos, recalcitrantes, mientras pueden vivir de limosna se
niegan a trabajar, entregndose a la ociosidad y al vicio, y aun, a veces,
al robo y a otras abominaciones, se prohbe que nadie, bajo la indicada
pena de encarcelamiento, so color de caridad o limosna, d cosa alguna
a los mismos que estn en condiciones de trabajar, o trate de favorecer
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Captulo III
Fundacin
de las Naciones Unidas
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CAPTULO III
FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS
1.
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Las Naciones Unidas siguen siendo la expresin singular y universal de nuestro deseo colectivo de forjar un mundo justo y estable
sostiene Koffi A. Annan, Secretario General, en el prlogo del ABC
de las Naciones Unidas60 (1998), publicacin que tomamos como
referencia oficial para conocer los aspectos ms importantes de la
organizacin.
En el mismo texto, al comentar las grandes transformaciones
actuales como la globalizacin y otras, seala:
Sin embargo, esos profundos cambios tambin estn creando
nuevas amenazas a la cohesin social, la diversidad cultural y
el medio ambiente y estn permitiendo la difusin de problemas
de larga data como el trfico de drogas y la delincuencia. El fin
de la guerra fra abri nuevas perspectivas de paz y cooperacin,
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Consejo de Administracin Fiduciaria: creado para colaborar con 11 territorios que estaban en fideicomiso mientras pudieran acceder a su autonoma o independencia. Se redujo a los cinco
miembros del Consejo de Seguridad desde 1994, cuando Palau, el
ltimo de los 11 territorios, ingres como 185 miembro a Naciones
Unidas. Se rene solamente cuando necesario.
Corte Internacional de Justicia: principal rgano judicial de
Naciones Unidas. Tiene 15 magistrados elegidos por un perodo de
9 aos por la Asamblea General y el Consejo de Seguridad. Tiene su
sede en La Haya.
Secretara General: consta actualmente de siete departamentos con cerca de nueve mil funcionarios repartidos en la sede de
Nueva York y las oficinas de Ginebra, Viena y Nairobi. El Secretario
General es el ms alto funcionario de Naciones Unidas, quien comanda y activa su labor y se relaciona con todos los pases del orbe.
Todo el Sistema de Naciones Unidas est vinculado de un
modo o de otro con la salud colectiva. La meta principal de esta polifactica y gigantesca organizacin es el mantenimiento de la paz en
el mundo. Al vincular la paz con el desarrollo, la justicia y la vigencia
de los derechos humanos, contribuye no slo a superar los conflictos
blicos sino a promover el bienestar social general y por lo tanto, la
salud entendida como expresin de la calidad de vida..
El hecho de que todos los pases del mundo estn representados en la Asamblea General con el mismo derecho al voto, convierte
a sta en una especie de Parlamento Internacional donde el voto del
pas ms pequeo vale igual que el del ms grande. La Asamblea
rene a diferentes etnias, culturas, ideologas polticas, intereses econmicos y formas de pensamiento. El todava inevitable predominio
de los ms fuertes est, aunque sea parcialmente, compensado con
la norma de que las grandes decisiones requieren de dos tercios de
los votos. Es ya un signo de progreso el que en los ltimos aos, las
decisiones ms controvertidas hayan sido tomadas por consenso ms
que por votacin. El hecho de que el Consejo de Seguridad est integrado slo por 15 miembros, lo hace ms ejecutivo y aunque 5 de
stos son permanentes, sin eleccin, la circunstancia de pertenecer a
regiones diferentes, y en cierto modo a corrientes polticas y poderes
distintos, mantiene un equilibrio que ha resultado ms o menos eficaz, 60 aos despus de su creacin.
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(PANAFTOSA), en Ro de Janeiro en 1951 y; el Centro Panamericano de Zoonosis (CEPANZO), en Buenos Aires en 1956.
La gestin del Soper fue una activa lucha frontal contra las
endemias que atacaban la regin, particularmente en los trpicos.
De los viejos conceptos de aislamiento de los enfermos con medidas
de cuarentena y vigilancia de los puertos, se pas primero a buscar el
control de las enfermedades transmisibles con medidas de saneamiento y, luego a la ms audaz, de erradicacin de las mismas.
La Historia de la OPS recuerda a Soper como un verdadero
General de Salud, que aprovechaba cada recurso disponible en la
lucha contra las enfermedades. l mismo define su posicin con claras expresiones que trasuntan los ideales de la pos guerra: A medida
que se ampla la esfera de la cooperacin, los vnculos que unen a la
humanidad toman fuerza. La enfermedad es el enemigo comn de la
especie humana. En la lucha contra la enfermedad, es esencial que los
pases, al igual que los individuos, se apoyen mutuamente y sin reserva
... y no podemos permitir que haya en ningn lugar del Hemisferio, un
refugio para ninguna enfermedad, o vector de la enfermedad, del que
pueda volver a surgir sta posteriormente64.
Soper personifica la posicin de la uni causalidad predominante en su poca y es ntida expresin del concepto de que la enfermedad viene de alguna parte de fuera de la persona y la ataca casi
por azar, debindose combatirla con estrategias militares en caso de
guerra. Se trataba entonces de ubicar al enemigo, estudiar sus caractersticas, detenerlo de cualquier modo para aislarlo y finalmente,
destruirlo. No se reconoca an la determinacin social y econmica
sobre el proceso salud-enfermedad y menos, la interaccin dialctica entre salud y desarrollo. Por lo tanto, las acciones para combatir
la enfermedad se centraban en los tcnicos y cientficos del equipo
mdico. La sociedad como colectivo humano figuraba, en el mejor
de los casos, como objeto a beneficiar, sin concebir que pudiera participar como sujeto.
En sntesis, la cooperacin internacional en salud en el continente americano tiene la misma orientacin positivista del viejo
continente, con sus modalidades propias.
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Durante la Tercera Conferencia Panamericana de Directores Nacionales de Sanidad en 1936, empez la preocupacin por la higiene
industrial, la salud materno infantil, las condiciones de vida en las
alturas, las vacunas contra la tifoidea, la difteria y el BCG. La Oficina Sanitaria fue ganando respeto dentro y fuera del sector salud
con el impulso a programas de higiene municipal y rural, nutricin,
vivienda, servicios de agua y desages, y otras actividades vinculadas
al desarrollo social. Simultneamente, alent la formacin de recursos humanos en salud en forma continua y promovi, desde medidas
organizativas hasta la aplicacin de tecnologas nuevas en cada pas,
buscando que stos tuvieran la autosuficiencia necesaria para superar
sus propios problemas. Dada la evolucin del pensamiento de la poca, era explicable que los sanitaristas de aquel entonces centraran
su trabajo en el marco casi exclusivo de las ciencias naturales y ms
an en el reducido campo biolgico.
Cabe recordar que a principios de 1900, los pases no tenan
una autoridad especficamente responsable de la salud en los equipos
de gobierno. El cuidado de las enfermedades, al igual que en la vieja
Europa, fue inicialmente confiado a la caridad cristiana que construy la mayora de los hospitales. Los municipios bajo dependencia
de los ministerios de gobierno o del interior cuidaban de la higiene pblica y ejercitaban algn control, casi policaco, para evitar la
transmisin de enfermedades contagiosas.
El rea de salud paulatinamente comenz a formar parte de
los ministerios de trabajo y previsin social. Los ministerios de salud,
como los conocemos ahora, tardaron en ser organizados y cuando
as sucedi, fue bajo el concepto de enfermedad como alteracin puramente biolgica provocada por el contagio o la accin de un vector
intermediario o de otro agente externo. Al igual que en Europa, el
concepto positivista en Amrica demostr ser difcil de superar en
un medio donde el capitalismo se desarrollaba aceleradamente, de
manera particular en el norte del Continente.
5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin
Con la finalizacin de la Segunda Guerra Mundial, empiezan
grandes cambios tambin en el continente americano. Abraham
Horwitz sucede a Soper en la Direccin de la flamante Organizacin
115
Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la OMS. Este salubrista chileno -primero de la serie de latinoamericanos y caribeos
que llegaron a ocupar el cargo- fue reelegido 6 veces consecutivas
entre 1959 y 1975. Despus de Horwitz, ocuparon el cargo, Hctor
R. Acua de Mxico (1975-1983), Carlyle Guerra de Macedo de
Brasil (1983-1995), George A. O. Alleine de Barbados (1995-2003)
y Mirta Roses Periago de Argentina que est en funciones desde
2003. A partir de Horwitz, los directores de OPS son simultneamente agentes regionales de la OMS.
Al posesionarse del cargo en 1958 en la XV Conferencia Sanitaria Panamericana, Horwitz manifest: Hoy el gran reto para la
salud pblica est en el ambiente social de la mayora de los pases en
desarrollo, donde un gran nmero de personas apenas si logra existir:
su trabajo es improductivo, sus alimentos siempre escasos, su vivienda
inadecuada; su expectativa de vida corta; y su salud fsica, mental
y social deficiente y precaria. 68 Destacamos la ltima frase porque
seala ntidamente la influencia de la llamada definicin de la OMS,
recientemente aprobada. Horwitz pone de manifiesto la orientacin
del nuevo pensamiento mdico que empieza a tomar cuerpo y que
continuar -con variantes personales- a lo largo de la sucesin de los
cuatro directores elegidos para el cargo hasta ahora. Los cambios
ocurridos despus de la guerra menos influenciados por el positivismo y la apertura del pensamiento mdico permiten el surgimiento
de otros enfoques.
5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas
El rpido despegue del desarrollo agropecuario e industrial
de EEUU a principios del Siglo XX en Amrica, contrasta con el
surgimiento de un capitalismo dependiente y pobre en el sur. Paradjicamente, en este lado del continente, la pobreza domina en un
contexto de grandes riquezas naturales escondidas en trpicos insalubres, cuya explotacin exige significativas inversiones y enrgicas
campaas de saneamiento. En estas condiciones, la Revolucin Industrial no tuvo el mismo impacto sobre la salud que en Europa. El
problema mayor no fue la expansin de enfermedades relacionadas
con el hacinamiento, sino romper el obstculo epidemiolgico de
nuevos territorios a invadir.
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Captulo IV
OMS
y medicina social
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CAPTULO IV
OMS Y MEDICINA SOCIAL
1. Nacimiento de la OMS
En el marco de conceptos e ideales de solidaridad social que
emergieron despus de la guerra y de la derrota del nazismo, se crea
la Organizacin Mundial de la Salud, organismo especializado de
Naciones Unidas, para defender la salud colectiva. El 7 de abril de
1948, es la fecha oficial del nacimiento de la OMS.
Los pioneros de la medicina social y los importantes logros
alcanzados por la medicina socializada en la Unin Sovitica, lograron penetrar el pensamiento mdico con conceptos diferentes a
los del positivismo. La evolucin del pensamiento mdico social no
comienza ni termina con el nacimiento de la Organizacin Mundial de la Salud, pero sin lugar a dudas, es fuertemente influenciada
por el nuevo organismo mundial que se consolida como fruto de la
alianza del mundo socialista en ese entonces en ascenso y del capitalismo fuertemente sacudido por sus contradicciones internas pero
en perodo de franco robustecimiento. La lucha de ambos sistemas
contra el nazi fascismo que acababa de ser derrotado en la guerra
mundial, da a este perodo particulares caractersticas.
2.
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123
principios sanitarios vigentes todava en la poca: Los modernos medios de transporte han hecho imposible que una nacin pueda protegerse
de la introduccin de una enfermedad, por la cuarentena. Esto hace
necesario desarrollar fuertes servicios de salud en cada pas los cuales
deberan ser coordinados por una accin internacional 75.
Esta Primera Conferencia estuvo presidida por Thomas Paran
de EEUU; y cont con las vicepresidencias de Cavailln de Francia,
Jameson del Reino Unido, Krotkov de la URSS, Shen de China y
de Paula Souza de Brasil. En ella, se consider la situacin de las
organizaciones internacionales anteriores a la OMS y la incorporacin de la Oficina Sanitaria Panamericana. Tambin se estudi la
consolidacin de la nueva organizacin como mundial analizando
las mejores formas de incorporar a los Estados que todava no eran
miembros de Naciones Unidas. Sin lugar a dudas, el punto central
fue la aprobacin de la Constitucin de la OMS. Cinco comits trabajaron simultneamente durante todo el mes, cada uno estudiando
una materia especfica en torno a este tema.
La Constitucin fue aprobada en sesin plenaria de la Conferencia, con la participacin de los representantes de 64 Estados, el
22 de julio de 1946, en la ciudad de Nueva York. Entr en vigencia
el 7 de abril de 1948.
Destacamos los tres primeros principios que respaldan la
Constitucin y su artculo primero que se refiere a la Finalidad de la
OMS. El primer principio, que segn David Tejada de Rivero fue
propuesto por Stampar 76 ha sido adoptado como la definicin de
salud de la OMS:
La salud es un estado de completo de bienestar fsico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Por primera vez un documento oficial internacional involucra
el bienestar social en el concepto de salud. De este modo, rebasa el
rea puramente biolgica y seala un cambio que ir evolucionando
posteriormente.
Se ha criticado la redaccin del prrafo, por mantener conceptos estticos del positivismo al hablar de un estado y luego de
completo bienestar fsico, mental y social, lo cual resulta un ideal
inalcanzable en la prctica. Aunque la crtica est bien fundada, no le
resta mrito al reconocimiento de que la salud deja de ser vista como
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empezaban a plantearse. La Organizacin Mundial se moviliz rpidamente y tuvo que volver a los mtodos tradicionales de identificar al enemigo, controlarlo, evitar su expansin a otros lugares con
cuarentenas, para finalmente derrotarlo. Tal trabajo fue realizado
con mayor eficiencia que antes, al punto que la epidemia empez a
declinar a las seis semanas de haberse presentado y fue dominada en
pocos meses.
Tambin toc a esta Comisin Interina conocer, no sin sorpresa, que la evolucin de la mortalidad general obedeca ms al grado de desarrollo de los pases que a los propios desastres de la guerra.
Su amplia labor, resumida en su publicacin oficial Crnica de la
Organizacin Mundial de la Salud, muestra que no slo tuvo que
preocuparse de estudiar la mejor forma de organizar los procesos
administrativos para responder a las necesidades de todos los pases
miembros, sino desarrollar al mismo tiempo actividades cientfico
tcnicas y de formacin de recursos humanos para combatir las mismas endemias que no pudieron ser derrotadas.
Peste, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades venreas, fiebre amarilla, malaria siguieron siendo motivo de preocupacin, destacndose en lo que hace a estas dos ltimas enfermedades tropicales
los aportes de investigadores latinoamericanos como Finlay que enriqueci el conocimiento de la fiebre amarilla, y Gavaldn que fue
uno de los que ms contribuy a combatir la malaria. Se dio inicio
tambin a la estandarizacin de productos biolgicos y frmacos, y
a la coordinacin estadstica para contar con una lista internacional
de enfermedades y causas de muerte.
Algo anecdtico que revela la amplitud con que se relacionaban
representantes de pases capitalistas y socialistas de la Comisin -que
aos ms tarde protagonizaran la llamada guerra fra- es el hecho de
que al elegir al presidente de la Comisin Interina, en su primera sesin, fue propuesto como tal Parran de EEUU en su calidad de dueo de casa, pero l declin y propuso que fuera Krotkof de la URSS.
Krotkof presidi esta primera reunin del 19 al 23 de julio de 1946
en Nueva York, la cual concluy con la eleccin de Stampar de Yugoslavia -conocido por su rica labor acadmica y su contribucin a las
importantes innovaciones mdico sociales de su pas, el cual despus
de la guerra acab adoptando un rgimen socialista- como Presidente
permanente. Como Secretario Ejecutivo y Jefe del Secretariado de la
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128
El positivismo mantuvo su hegemona en el mbito de la poltica oficial de los gobiernos llamados occidentales y en las instituciones acadmicas de estos pases, mientras el socialismo estaba enclaustrado en la URSS y los pases adheridos a su sistema. No es fcil
explicar porqu los conceptos de la medicina socializada vigentes en
los pases socialistas, a los que nos hemos referido en el Captulo III,
no fueron ms difundidos y no alcanzaron a robustecer los planteamientos mdico sociales que estaban reemergiendo. Parecera que la
estrecha relacin mantenida por los dos sistemas antagnicos antes
de la guerra fra, se agot despus de aprobada la Constitucin.
Lo que resalta claramente es que mientras el positivismo ocupaba cada vez mayores espacios del pensamiento -particularmente
en lo relacionado con las ciencias mdicas, que al profundizarse, se
restringa ms a las ciencias naturales-, los pensadores marxistas estaban concentrados en los problemas polticos vinculados directamente con la toma del poder por la clase proletaria, despreocupndose o considerando como secundario el debate sobre la salud pblica.
Segn estos dirigentes, los problemas sociales slo podran resolverse
con una revolucin socialista.
En los hechos, salvo los enfoques de Sigerist y otros que profundizaron el estudio de la medicina socializada, el conocimiento
de sus postulados no pudo contrarrestar la influencia del positivismo hasta algunos aos ms tarde cuando la aplicacin de la dialctica al estudio de la salud pblica fue capaz de iniciar las grandes
transformaciones que siguen hasta hoy como alternativas promisorias en pleno perodo de incertidumbre, como bien lo expresara Asa
Cristina Laurell. 78
5. Los Informes Flexner y Dawson
Desde el punto de vista de la formacin de los recursos humanos
en salud y de la orientacin de los servicios asistenciales, no se puede
dejar de mencionar dos corrientes bien caracterizadas y cuya influencia
se mantiene a lo largo del siglo XX: la de Abraham Flexner de Estados
Unidos de Norte Amrica y la de Bertrand Dawson de Inglaterra.
La primera, originada en el informe presentado en 1910 por
Abraham Flexner a la Fundacin Carnegie, est considerada como el
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soporte conceptual ms serio de lo que se conoce como cientificismo por la importancia que este investigador otorga a la formacin
del mdico en ciencias bsicas como anatoma, fisiologa, bioqumica,
patologa etc., descuidando los contenidos sociales. Segn Flexner, la
actividad del profesional mdico corresponde a la de una lite bien
formada y educada. Si bien su enfoque busca la excelencia tcnica y
cientfica del profesional, se limita al terreno puramente asistencial y
curativo de la medicina restringido a las ciencias biolgicas.
Bertrand Dawson, exponente de la segunda corriente y miembro del Consejo Consultivo del Ministerio de Salud de Inglaterra,
present un informe en 1920 haciendo nfasis en que no se puede separar la medicina preventiva de la curativa. Postulaba que a medida
que aumentan la complejidad y el costo del tratamiento, disminuye
el nmero de personas que pueden pagar toda la gama de servicios...
y reclamaba una poltica de salud constructiva con estrecha relacin
entre los servicios mdicos y los problemas relativos a la ley de pobres79. Dawson puede ser considerado pionero de la descentralizacin, regionalizacin de los servicios y de la coordinacin de estos.
Sostena, ya en ese tiempo, que las familias de una regin deberan
tener un centro primario de salud, de tamao y complejidad adecuado a las necesidades locales, combinando servicios preventivos y
curativos para toda la poblacin; y que estos centros deberan contar
con un centro secundario para referencia y apoyo. Con ello de inicio
a los conceptos de coordinacin y de niveles de atencin.
Los postulados de Dawson se aproximan ms a lo que hoy
consideramos como medicina social, y de hecho, es quien introduce
el trmino de atencin primaria de salud, aunque no todava con el
concepto que se desarrolla en 1978, en Alma Ata.
Ambas corrientes responden al pensamiento positivista, an
hegemnico particularmente en el rea de escuelas y academias de
medicina. Sin embargo, hay que reconocer que Flexner -aunque muy
pegado al razonamiento biomdico- no era mdico, fue un humanista y educador, exponente del desarrollo de la formacin cientfica
en las universidades. Casi todas las facultades de medicina fueron
desarrolladas a la luz de sus postulados, apuntando a la excelencia
profesional con base en sus recomendaciones.
Agustn Vicedo Tomey, del Instituto de Ciencias Bsicas
y Preclnicas Victoria Girn de La Habana, destaca como gran
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social y cientfica no poda ser compartida, a juicio de sus protagonistas, sino con sus pares mdicos, con parecidos conocimientos
acumulados. Este elitismo biomdico formaba parte de la estructura
social constitutiva de la sociedad mercantil, de la cual no se poda
esperar otra cosa.
En esa lgica, el divorcio entre el progreso cientfico tcnico
y las condiciones de salud de la poblacin se acentu. La evolucin
conceptual y de la prctica que se desarrolla desde comienzos del
siglo XX, obedece ms a la evolucin de la sociedad capitalista que
a los conceptos sociales que se fueron estructurando. Los principios
y conceptos que orientaron la Constitucin de la OMS en 1948.,
tardaron en generalizarse y todava no estn plenamente internalizados.
Vemos por ello que a mediados de la dcada del 70, la prctica
mdica fuertemente influida por el positivismo y el biologicismo,
an desarrollaba actividades preponderantemente curativas, concentrando los recursos en un pequeo sector de la sociedad y marginando a los sectores mayoritarios. Al focalizar sus esfuerzos en hospitales, tecnologa mdica y frmacos; abandonaba la prevencin y
prcticamente, ignoraba la promocin de la salud. En la medida que
el excedente econmico era aprovechado solamente por una minora
privilegiada, creca la inequidad de los servicios de salud y se daba
prioridad al estudio de la enfermedad, como algo aislado, diferente
de la salud y sin relacin con el bienestar fsico, mental y social.
El conocimiento de los determinantes y condicionantes del
proceso salud-enfermedad como se empieza a estudiar ahora, y la
concepcin socio mdica estaban muy lejos de la comprensin de
tal sociedad. As mismo, estaban ms lejos todava las nuevas orientaciones de la salud pblica que asumen que la defensa de la salud
pertenece a toda la colectividad organizada y no puede ser confiada a
la supuesta eficiencia de la iniciativa privada aunque sta fuera sinceramente filantrpica. Tampoco puede ser responsabilidad exclusiva
de un sector de la administracin pblica y menos slo de la asistencia mdica.
Frente a la hipertrofia tecnolgica y a la mercantilizacin que
se iba acentuando paulatinamente, surgi como reaccin la Declaracin de Alma Ata que introdujo los nuevos conceptos de la atencin
primaria de salud, como expresin de la necesidad de cambio que
133
se senta en la poca y de la ambicin por superar el enfoque puramente biolgico de la ciencia mdica con otro integral que abarque
las ciencias biolgicas y de la naturaleza, y las ciencias sociales y
econmicas.
Se puede resumir en 3 aspectos fundamentales las expresiones
principales de la medicina, tal como evolucionaba en la dcada de
los setenta:
1) Sofisticada instrumentacin del avance biomdico con
equipos, instalaciones e instrumentos cada vez de mayor
precisin pero tambin de ms alto costo.
2) Desarrollo de la industria farmacutica que ampla rpidamente su capacidad de producir medicamentos farmacolgicamente activos sobre un gran espectro de sntomas
y problemas (de los cardiovasculares y psicofrmacos a los
que controlan condiciones clnicas como las ulceras gastroduodenales). Ello permite el desarrollo de productos ms
mercantiles que mdicos que contribuyen a una mentalidad de consumo.
3) Desarrollo de especialidades mdico-quirrgicas, que
cuanto ms profundizan el conocimiento de una parte del
organismo humano, ms fragmentan el estudio de la enfermedad y ms se alejan de la misin de proteger la salud
desde un enfoque integral.
6.1 Sofisticado progreso tecnolgico de alto costo
El desproporcionado avance de la tecnologa y la instrumentacin de la prctica mdico-quirrgica, se concentr en grandes hospitales que consuman la enorme mayora de los recursos humanos
y materiales del sector salud. Este hipertrfico desarrollo convirti a
los hospitales en complejos mdico industriales de elevado costo, inaccesibles para gran parte de la poblacin, pero al mismo tiempo de
altsimo rendimiento econmico. Slo en EEUU, se calcula que los
ingresos de estos hospitales en 1979 fueron de 35 a 40 mil millones
de dlares.82 Por otro lado, el ritmo de incremento de los gastos en
atencin mdica, dental, en medicamentos y hospitales, en el mismo
pas fue de 11 a 24 mil millones entre 1950 y 1960, llegando a 62
mil millones en 1970 83.
134
Mientras estos grandes hospitales realizaban enormes inversiones en perfeccionar, por ejemplo, el trasplante de rganos; las grandes mayoras empobrecidas del mundo moran por enfermedades infecciosas fciles de prevenir, por desnutricin o por tuberculosis. No
se beneficiaban en nada de aquel progreso aparente que se haca de
espaldas a la realidad y a la concepcin humanista de la medicina.
En lo que hace a los trasplantes, stos ni siquiera son una novedad. Ya la Biblia alude a la utilizacin de una costilla de Adn para
la formacin de su pareja, Eva. Durante el Imperio Romano, se logra
extirpar la pierna de un gladiador recin fallecido para reemplazar
a la pierna cancerosa eliminada de otra persona. El hecho conocido
como el milagro de San Cosme y San Damin, refleja la preocupacin ancestral por reemplazar un rgano enfermo por otro sano.
A principios del Siglo XX, Alexis Carrel desarrolla la tcnica
de las suturas vasculares, intenta trasplantar un rin en animales,
dando comienzo al trasplante de rganos como meta cientfica intensamente trabajada en todo el siglo XX. El perfeccionamiento de
la tcnica quirrgica tuvo que ser complementado por estudios de
inmunologa para evitar el rechazo de rganos ajenos. Se perfeccion
estudios de histocompatibilidad y se desarroll nuevas y poderosas
drogas inmunosupresoras.
La investigacin biomdica sobre sustitucin de rganos apasiona por igual a las sociedades socialistas y capitalistas. En ambos
extremos del mundo se trabaja con parecida intensidad aunque con
posiciones tericas contrapuestas. El cientfico ruso Voronoff llam
la atencin del mundo con sus estudios de injerto de rganos para
mantener la virilidad y prolongar la existencia. Fue uno de los primeros en hacer un trasplante renal que lamentablemente fracas, hasta
que en 1954 despus de otras experiencias en varios pases- se logra
el primer trasplante renal exitoso entre dos hermanos gemelos, en
EE.UU. Tambin en Amrica Latina se inicia por ese entonces los
trasplantes de cornea y se hace injertos seos. El primer trasplante de
hgado exitoso se realiza en 1963, tambin en EE.UU. y finalmente,
en 1967, Barnard da el gran paso de trasplantar un corazn, en Sud
frica.
Fuera de la profundizacin y ampliacin del conocimiento,
stos y muchos otros progresos cientficos, exigieron la construccin
de equipos mecnicos cada vez ms complicados y costosos. Sera
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en combinacin, o 270 diferentes productos antibiticos, 130 antihistamnicos y alrededor de 100 diferentes tipos de tranquilizantes 86
A pesar de que estudios serios -como los de Mckeown y Lowe87,
publicados en 1966- muestran que las enfermedades infecciosas empezaron a declinar con el progreso social, antes de que se descubriera
su agente etiolgico y antes tambin del descubrimiento de los medicamentos especficos; es evidente que la introduccin de stos trajo
incomparables beneficios a la medicina.
Lo que sigue siendo una preocupacin desde entonces, es que
el medicamento al ingresar al mercado como un producto comercial
ms, deja de ser el auxiliar ms importante del tratamiento mdico,
para adquirir cualidades de objeto de consumo con altas tasas de
rendimiento econmico. Ello provoca nuevos problemas relacionados a su eficacia, proliferacin innecesaria, precios, y a su promocin
y divulgacin.
El captulo de la relacin entre el rol teraputico y de prevencin de los medicamentos eficaces que modifican y controlan la
historia natural de sntomas y enfermedades crnico-degenerativas
como cncer, diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares;
y sus aspectos de mercado y consumo; exigen un debate de grandes
dimensiones. La evolucin de la dialctica entre medicamentos como
herramienta de salud o como bienes de mercado que ya era central
en los aos 70 con el informe de la OMS sobre medicamentos esenciales, se ha transformado a lo largo de los ltimos 30 aos, en una
de las reas ms dramticas de las relaciones entre salud publica,
mercado y derechos humanos.
Los pases ricos -que son tambin los que determinan las prioridades del desarrollo de los medicamentos- incluyen los medicamentos eficaces entre los recursos accesibles a la mayora de los ciudadanos que gozan de sistemas nacionales de salud y/o de seguros
socio sanitarios pblicos y privados. La inaccesibilidad a los medicamentos salvavidas -por costos desproporcionados de productos
protegidos por patentes y con precios definidos segn los criterios
del libre mercado- constituye uno de los factores que ms impactan
en el ejercicio desigual del derecho a la salud. El caso de los medicamentos que permitieron transformar el SIDA en una enfermedad
crnica en los pases ricos -y en otros pocos pases como Brasil- es
quizs el paradigma ms trgico. Y ese no es un caso aislado. Las
138
reas de las grandes enfermedades crnicas (cncer, cardiovasculares, bronconeumopatas) que caracterizan la transicin epidemiolgica de muchos pases, reproducen el mismo escenario. Las leyes
del mercado han sido transformadas en una condena de millones
de personas que cada ao mueren por causas evitables. Somos los
espectadores de una forma de genocidio.
6.2.1 Eficacia y proliferacin del medicamento
La eficacia fue la primera en afectarse, al extremo que provoc
reacciones entre pacientes y mdicos. Si recordamos los tratamientos
prescritos y los medicamentos empleados antes del desarrollo industrial, encontraremos que la utilizacin de la gelatina para curar el paludismo, la trementina y otras substancias para la epilepsia o las divulgadas sangras y purgantes para enfermedades como la neumona
o la tuberculosis; no tenan nada de eficaces y sin embargo, fueron
usadas por mucho tiempo porque la ilusin de encontrar un remedio adecuado siempre se impone a la dura realidad, cuando no hay
otra alternativa. Aquellas medicinas eran parte del arsenal de recursos que el mdico seleccionaba y aplicaba l mismo, personalmente,
para curar a sus enfermos bajo su entera responsabilidad. Cuando las
drogas adquieren individualidad propia y pasan a ser ofrecidas en el
mercado, la situacin cambia.
Una de las experiencias ms comentadas y muy demostrativa
del conflicto entre eficacia y mercado es la que se vivi en EEUU,
cuando un senador, abogado de profesin, luchador por los derechos
civiles de los negros y contrario a los trusts y monopolios; despus
de ms de cuatro aos de duro batallar, logr la aprobacin de la
Ley Kefauver en 1962, un ao antes de su muerte. La preocupacin por la eficacia de los medicamentos empez muy temprano. En
1909, la AMA (American Medical Association) cre un Consejo de
Drogas para controlar la proliferacin de los llamados productos de
combinacin con relacin fija, que llegaron a representar el 40% de
todos los ofertados. No fue fcil vigilar la eficacia de estos productos
que eran ofrecidos profusamente para combatir enfermedades que
se curaban solas como el resfro comn. No todas esas combinaciones eran innocuas, por lo cual la AMA reaccion exigiendo que se
vendiera con un sello de aprobacin. Estos esfuerzos resultaron poco
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Bsqueda de alternativas
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o Considerando: que la salud pblica constituye accin fundamental de los Estados ... (el Segundo Congreso) Recomienda a los Gobiernos de los pases de Amrica, la extensin del
Derecho a la salud a todos los habitantes de cada pas, en
forma amplia.
Finalmente, en relacin a los seguros sociales, sostiene:
o Que es deber de la profesin mdica contribuir al perfeccionamiento de los servicios mdicos del Seguro Social, sealando sus
deficiencias, en forma de que al subsanarlas los asegurados puedan disfrutar de mayores beneficios de la asistencia mdica.
Seala a continuacin una serie de aspectos doctrinarios y tcnicos, en gran parte fundamentados en los postulados de la Carta
Mdica de La Habana, que resultan en claros condicionamientos
para respaldar la marcha de los seguros sociales en el continente.
La Carta Mdica aprobada en Buenos Aires en 1959,95 divulgada despus como Declaracin Mdica de Buenos Aires, contiene
10 puntos, mantiene los mismos principios y entre los deberes del
gremio, destaca el punto II: Como conglomerado social altamente especializado, el gremio mdico est en el deber de luchar por cuantas
medidas signifiquen una superacin de la proteccin, recuperacin y
rehabilitacin del individuo. Reitera su respaldo a las organizaciones
de seguridad social; al respeto a los derechos humanos y; vincula
la necesidad de elevar el nivel sanitario, educacional y cultural del
pueblo, con la promocin del desarrollo de las riquezas naturales del
pas.
El VIII Congreso reunido en Montevideo, Uruguay (30 de
marzo al 3 de abril, 1964) 96 consider entre otros temas: La salud en funcin del desarrollo econmico, Demografa mdica en
Amrica Latina, Principales causas de muerte en Latinoamrica y
comparacin con los ndices de mortalidad en los pases desarrollados, Papel de la profesin mdica en los problemas de salud de los
pueblos latinoamericanos y La medicina rural y los factores que
condicionan su desarrollo.
Con los mismos principios, recomienda en el primer tema:
1) siendo la salud funcin del desarrollo econmico, hoy ms
que nunca es necesario que la profesin mdica y cada uno de
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educacin mdica en los pases subdesarrollados: 1. El desajuste entre el sistema de enseanza media y el sistema de educacin mdica;
2. Los desajustes internos del sistema de educacin superior y de
educacin mdica y; 3. El desajuste entre el sistema de servicios de
salud y el sistema de educacin mdica. Garca, entonces consultor
de OPS/OMS, trascendera despus como experto en la formacin
de recursos humanos en salud y propulsor sobresaliente de la medicina social en nuestro continente.
En su relato, concluye que los problemas de la educacin mdica en Amrica Latina son de tal naturaleza que no pueden ser resueltos satisfactoriamente sin tomar en cuenta el sistema educacional
preuniversitario, el sistema de atencin mdica y la formacin del resto
de personal que integra el equipo mdico. En consecuencia, la planificacin de los recursos humanos debe constituir parte importante de los
planes nacionales de salud y reflejar el esfuerzo coordinado de todas las
instituciones que tengan que ver con la formacin y la utilizacin del
personal de salud. 98
Lo ms destacable del XI Congreso Medico Social Panamericano, es el criterio de los mdicos agremiados de aquel entonces,
octubre de 1970, sobre la socializacin de la medicina. Expresan un
pensamiento que simultneamente defiende la salud colectiva y la situacin laboral del gremio, en un momento histrico muy particular
de Amrica Latina, convulsionada por fuertes movimientos antiimperialistas, que sern despus ahogados y seguidos de la instauracin
de regmenes fascistas.
A continuacin, transcribimos textualmente el Informe de la
Comisin de Relatores sobre el tema Criterio latinoamericano de
socializacin de la medicina:
1.-El tema Criterio latinoamericano de la socializacin de la
medicina se refiere fundamentalmente a una forma de organizacin de la medicina en Amrica Latina. Con respecto a
toda forma de organizacin mdica consideramos que siempre
estn presentes tres aspectos (como los lados de un tringulo)
sociedad, mdicos en equipos de salud y medicina. Todo enfoque parcial que considere o ignore un aspecto de estos parmetros distorsiona siempre el resultado final que se busca.
2.- Los pueblos latinoamericanos viven, especialmente en la poca
actual, un momento en que impetuosamente y partiendo de
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b) Bajo formas des seguros con aportes individuales pero en organizaciones tambin de gobierno colectivizado: es el caso
de las mutualistas o mutualidades, as como las organizaciones gremiales mdicas que organizan servicios de salud.
(Son ejemplos de este ltimo tipo en Amrica Latina, Uruguay y Argentina).
c) Bajo forma de seguros obligatorios colectivos, pero parciales,
con participacin mixta (obrera, patronal y/o estatal).
d) Cuando la organizacin que sirve de soporte a esa medicina
colectivizada depende del acervo general de la nacin y no
de un sector privado, se debe hablar de nacionalizacin de
la medicina. Dicha nacionalizacin puede abarcar en sus
servicios sectores menores o mayores de la poblacin, segn
la forma en que se realice: (en Latinoamrica tenemos el
ejemplo del Servicio Nacional de Salud en Chile).
5.- La nacionalizacin de la medicina en su grado mximo de
desarrollo puede llegar a tener las siguientes caractersticas:
a) Abarcar en sus servicios la totalidad de la poblacin de una
nacin.
b) Tener un financiamiento efectivo que surja de todo el conjunto social.
c) Su gobierno puede ser central, con o sin participacin de
todos los sectores aunque se reconoce como la mejor forma
de gobierno el de la responsabilidad compartida.
6.- El trmino socializacin de la medicina corresponde estrictamente a la organizacin de la medicina en un pas que previamente se ha organizado bajo un rgimen que establezca la
socializacin de los medios de produccin y consumo.
La medicina socializada aspira a la atencin de salud de la
ms alta calidad posible, a la totalidad de la poblacin a travs de una organizacin unitaria nacional en forma constante
e integral, que slo se puede lograr totalmente en pases que
adopten un rgimen socialista.
De acuerdo con los anteriores enunciados:
Se recomienda
1. El cuerpo mdico, consciente de su responsabilidad en la evolucin social, debe constituirse en agente de cambio, que establezca el dilogo entre las organizaciones mdicas y las de los
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ms duras que otras -bajo la consigna comn de acabar con la penetracin comunista en el continente- anularon las libertades sindicales, cerraron universidades, terminaron con la libertad de prensa
y utilizaron discrecionalmente la prisin poltica, el exilio, el asesinato, para acabar con los incipientes movimientos de reivindicacin
social.
Los representantes de los gremios mdicos fueron severamente
perseguidos y aunque no volvieron a recuperar su fuerza ni su organizacin, tuvieron oportunidad de reunirse en el exilio, intercambiar criterios con profesionales de distintas disciplinas y reconocer
el valor de stas, particularmente de las ciencias sociales. Apreciaron
tambin las limitaciones de la biologa, aislada del conjunto. El forzado exilio hizo que un grupo plural de mdicos, sbitamente impulsados a la militancia poltica, se concentrara en un comienzo en
Chile, Venezuela y Mxico. Despus de la cada de Allende en 1973,
optaran por refugiarse en Mxico cuyas universidades abrieron sus
puertas para brindarles trabajo y adems, para sostener foros de discusin poltica con la mxima apertura a las diferentes corrientes de
pensamiento.
De este modo; mdicos, socilogos, economistas, politlogos,
comunicadores sociales y una amplia gama de otros profesionales
junto a lderes sindicales empezaron a buscar conjuntamente soluciones para problemas sociales comunes. El anlisis fue tan profundo
que rebas con creces los marcos de las disciplinas profesionales para
centrar la preocupacin en el desarrollo social integral y en la necesaria libertad y democracia para discutir abiertamente todos los temas
sin limitaciones ajenas ni tapujos.
7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto
Por esos mismos aos, la Universidad Nacional Autnoma
de Mxico (UNAM) y la Universidad Autnoma Metropolitana
(UAM) de Xochimilco avanzaban significativamente en la conceptualizacin de la medicina social. Asa Cristina Laurell, Catalina Eibenschutz y un valioso grup0 de investigadores mexicanos fueron
grandes promotores a los que se sumaron aportes de latinoamericanos exiliados en Mxico y estudiosos que desde sus propias universidades en Brasil, Ecuador, Venezuela y otros pases, contribuan
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tambin al mismo movimiento. Las condiciones fueron inmejorables para conducir un amplio intercambio de opiniones, construir
colectivamente nuevas tesis y afirmar ideales comunes de libertad,
equidad, justicia y desarrollo.
La Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales N 84 de
junio de 1976, difunde el avanzado pensamiento mdico social de la
poca. Bajo la coordinacin de Asa Cristina Laurell, publica artculos de Hugo Mercer, Antonio Sergio da Silva Arouca, Jaime Breilh,
Jos Carlos Escudero, Hesio de Albuquerque Cordeiro, Ana Mara
Tambellini, Jos Luis de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes,
Roberto Passos Nogueira, Guadalupe Ferrer Andrade y Karina L de
Mariscal. Esta publicacin que resulta ser pionera en la materia, no
es la nica, pues desde diferentes pases latinoamericanos se multiplica los estudios sobre la dinmica histrica del proceso salud y enfermedad, y su relacin dialctica con el proceso econmico-social.
En ese contexto poltico de particular inters, se estructura la
nueva concepcin de la medicina social, como una alternativa al positivismo y al funcionalismo que se mantenan hegemnicos en los
crculos oficiales y tambin en las facultades de medicina de muchas
universidades. La aplicacin del mtodo dialctico y del materialismo histrico al estudio de los problemas de la salud, abre nuevos horizontes que superan el biologismo estrecho de las ciencias mdicas,
y las ponen en contacto con las otras ciencias sociales, econmicas
y polticas.
Pasado el vendaval de las dictaduras, cuando los pases empiezan a recuperar la democracia, tambin en forma sucesiva en la
dcada de los ochenta, se desarrolla los movimientos mdico-sociales
con caractersticas distintas y con tesis renovadas. El gremio mdico como tal, salvo contadas excepciones, se reestructura en colegios
mdicos dominados por corrientes elitistas que asumen posiciones
conservadoras mejor conocidas como cientificistas. Las tesis sociales
de avanzada emergen de las universidades o de los centros de investigacin vinculados a ellas.
Una experiencia particular de aplicacin de las nuevas corrientes de pensamiento a una realidad concreta tuvo lugar en Bolivia. Al
recuperarse el proceso democrtico en medio de una crisis econmica
y social de las ms graves del pas, retorn junto a otros del exilio de
Mxico, despus de haber dictado la ctedra de sociologa mdica en el
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Captulo V
Atencin primaria
de salud y declaracin
de Alma Ata
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CAPTULO V
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Y DECLARACIN DE ALMA ATA
1.
La atencin primaria de salud (APS) es el fruto de la larga evolucin del pensamiento mdico social que venimos estudiando. La
Declaracin de Alma Ata, no es una declaracin ms ni sus conclusiones son una simple estrategia mdica para mejorar los servicios
de atencin a la poblacin. Se da en el contexto de la necesidad de
lograr un nuevo orden econmico mundial, imperativo ante la crisis de los 70 caracterizada por circunstancias sociales y econmicas
cada vez ms tensas en todos los pases. Dicha presin culmin con
la aprobacin de este postulado y de su programa de accin en la
Asamblea General de Naciones Unidas, en 1974.
En la primera mitad de la dcada del 70, se agudiz el malestar econmico social en los pases industrializados con repercusiones
en los pases en desarrollo. La inflacin general impuso una severa
reduccin del gasto pblico con consecuencias evidentes en los servicios sociales y de salud, agravadas por el creciente aumento de los
costos. Todo ello indujo a la OMS a plantear sistemas de salud ms
racionales a travs de su estudio sobre mtodos alternativos para
satisfacer las necesidades bsicas en materia de salud y otros puntos
en los que trabaj juntamente con el UNICEF.
164
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eran expandidos y profundizados en toda la poblacin, una poblacin cada vez mejor informada y menos sumisa.
1.1 Participacin de UNICEF
Paralelamente a esta movilizacin social con expresiones polticas e investigaciones innovadoras en el rea de la salud, varios otros
organismos de Naciones Unidas, adems de la OMS, contribuyen
tambin a la evolucin de conceptos y prcticas medico sociales. El
UNICEF, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, particip directamente junto a la OMS, en la organizacin de la reunin de
Alma Ata, en la preparacin de sus documentos, en los debates y en
la posterior difusin de los nuevos conceptos de la atencin primaria
de salud.
El UNICEF naci en 1946, por resolucin de la Asamblea
General de Naciones Unidas como un Fondo de Emergencia para
la Infancia (ICEF), destinado a socorrer a los nios vctimas de los
desastres que provoc la guerra. Inicialmente se dedic a proveer alimento a nios hurfanos, utilizando los fondos remanentes de la Administracin de Socorro y Rehabilitacin de Naciones Unidas (UNRRA), que dej de funcionar al terminar la emergencia post-blica.
Pero como la gravedad de los mltiples problemas de la infancia no
se limita a los desastres provocados por la guerra, al terminar sta, se
visibiliz con mayor fuerza los problemas generados por las condiciones sociales de aquel entonces que demandaban mucho ms que
simples programas de emergencia. Los Directores de este Fondo de
Emergencia, con Maurice Pate, como su ejecutivo, rechazaron desde
un comienzo condicionamientos a la ayuda a prestar, por considerar
que los intereses de la infancia estaban por encima de cualquier discriminacin poltica.
En 1950 -lejos de concluir su misin de emergencia- sus funciones fueron ampliadas en vista de la eficaz labor que cumpli auxiliando a la infancia de pases ganadores y perdedores de la contienda
blica, sin preferencia alguna. Fue la delegacin de Pakistn la que
solicit proteccin a las nias y nios de frica, Amrica Latina y
Asia a raz del desempeo del Fondo y de la disposicin para extender sus actividades a la proteccin de la salud y bienestar infantil. Por
ello, en 1953, la Asamblea General de Naciones Unidas elimina la
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General de la OMS, Crisholm de Canad, como el segundo, Candau, mantienen un amplio concepto de la interaccin recproca de
los problemas de salud con los econmicos y sociales. Innegablemente, las iniciativas de la Declaracin de Alma Ata toman cuerpo
cuando Mahler se hace cargo de la Direccin General de la OMS,
en julio de 1973, como su tercer Director.
El primer informe anual de Mahler a la Asamblea Mundial de
la Salud y a Naciones Unidas empieza reforzando la opinin general
de que los servicios de salud lejos de mejorar, parecen empeorar en
muchos pases y alienta la necesidad de la crtica para generar los
cambios que deben ser producidos. Al referirse al espectacular logro
de la inminente erradicacin de la viruela, hace notar la diferencia
de contar con un recurso tan eficaz como la vacuna contra esa enfermedad, frente a otros problemas ms complejos como el paludismo,
cuya solucin, dice: est indisolublemente condicionada por el problema del adelanto social y econmico de los pases en desarrollo. Contina con lo que podra ser considerada una primera aproximacin al
significado correcto de la atencin primaria, cuando dice: El empleo
de todos los mtodos tcnicos disponibles y de los que en lo sucesivo puedan perfeccionarse ha de ir acompaado de la expansin de los servicios
bsicos de salud en las zonas rurales, de un aumento de las disponibilidades de personal capacitado, de una accin ms eficaz, de educacin
sanitaria y, sobre todo del mejoramiento de las condiciones econmicas
de las colectividades menos favorecidas de las zonas tropicales.
Estas frases iniciales de Mahler marcan de entrada, la diferencia entre el verdadero sentido amplio e integral de la APS con
el que la deforma, restringindola al primer nivel de atencin o a
un programa para los ms pobres. En el mismo informe, Mahler se
refiere con claridad al panorama epidemiolgico que se viva en la
dcada del 70 y establece una diferencia que sirve para destacar su
concepto integral de los servicios. Despus de referirse a las enfermedades trasmisibles, seala que otros problemas de salud pueden
ser agrupados en dos categoras: aquellos para los cuales se cuenta
con el conocimiento necesario para su solucin pero no se la alcanza
por obstculos econmico sociales que actan en contra; y aquellos que requieren mayor investigacin y mejor conocimiento. Entre
el primer grupo de problemas, seala la tuberculosis, desnutricin,
planificacin familiar y otros. Para el segundo, plantea la necesidad
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XX, dira as: brillante en sus descubrimientos, soberbia en su innovacin tecnolgica, pero lamentablemente incapaz en su aplicacin a los
ms necesitados.... Ms adelante seala que la salud es un problema
de la sociedad; es la sociedad toda la que debe organizarse para aliviar
el sufrimiento de los necesitados y para alcanzar esa meta an ms fundamental de crear para todos un ambiente sano.
Este ltimo concepto respalda una real participacin popular, muy diferente de las que fueron promovidas despus y que tan
acertadamente fueron identificadas como la utilizacin de mano de
obra barata. Rahnema reafirma que para que sea positivo, un sistema
debe provocar, en aquellos a quienes se pretende favorecer, un proceso
endgeno de accin creadora y reflexiva o de toma de conciencia, como
algunos la llaman. nicamente as puede promoverse el desarrollo en el
sentido de un movimiento ascendente de una sociedad en su conjunto.
Hace una severa crtica al elitismo profesional del mdico que concentra su labor en los grandes hospitales, se declara partidario de la
capacitacin del personal auxiliar que est en contacto directo con
la poblacin y concluye afirmando: As, la solucin de los problemas
fundamentales de salud debera buscarse mediante un enfoque global
de la sociedad entera. Esto acarrear cambios no slo en los mbitos
sanitarios y mdicos tradicionalmente definidos, sino tambin en todos
los terrenos de tipo social, econmico, educativo y administrativo que
guardan relacin con la salud.
En este camino, el elitismo y el estrecho biologicismo fomentado por el positivismo van cediendo el paso a corrientes innovadoras que pueden ser inscritas dentro de lo que hoy llamamos medicina
social, con las cuales se va gestando las posiciones que despus seran
concretadas en Alma Ata.
Desde los representantes de los pases industrializados, tambin llegan voces similares. La ex Directora General de los Servicios
de Salud de Dinamarca y el Director de la Divisin de Fortalecimiento de los Servicios de Salud de la OMS, critican los proyectos
limitados a sectores aislados del desarrollo y afirman que sera ms
razonable considerar los objetivos como interdependientes y avanzar
en un frente amplio. 106 Respaldan las crticas formuladas en la 26
Asamblea Mundial de la Salud (1973), ratificando que los servicios
de salud no slo no mejoran sino que empeoran. Al reclamar la organizacin de servicios integrados, sostienen que el modo ms seguro de
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Reconocimiento de que corresponde a los servicios de enfermera la responsabilidad de la prestacin de servicios bsicos
de salud, que comprende la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin, en todas las comunidades y para
toda la poblacin.
La adaptacin de los servicios de salud a las necesidades sanitarias y a los sistemas sociales que actan en la comunidad...
Aumento del personal de refuerzo de los servicios de enfermera mediante la inclusin de grupos nativos, que han de
recibir una formacin adecuada y trabajar bajo la supervisin
del servicio de enfermera
El grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto
de 1974 tambin se refieren al fortalecimiento de la enfermera, al
aumento de los recursos y a aspectos generales y de evaluacin.
En la 28 Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 13-30 de
mayo, 1975), el Director General de la Oficina de Naciones Unidas
en Ginebra, destac el hecho de que la Asamblea General adoptara en 1974, la Declaracin y Programa de Accin para el establecimiento de un nuevo orden econmico internacional: El viejo orden
econmico no parece funcionar ni siquiera en los pases ricos, donde la
inflacin y el paro imponen hoy da un elevado tributo.
Pouyan de Irn -pas donde en 1974, se estableci el Instituto
de Desarrollo de los Servicios de Salud- entreg la Presidencia de la
Asamblea al Profesor Alter de Blgica. El nuevo presidente elogi la
infatigable labor de su Director General frente a los riesgos para la
salud creados por la inestabilidad econmica y sus potenciales perjuicios y se refiri especficamente al impulso que se estaba dando
a la atencin primaria. Claramente identificado con las corrientes
innovadoras, al referirse a las diferencias epidemiolgicas entre los
pases en desarrollo y los industrializados expres: Las enfermedades
y las tensiones fisiolgicas, psquicas y sociales que son consecuencia inevitable del desarrollo, se estn convirtiendo en una nueva etiologa de
contra desarrollo. Ms adelante, al criticar el desarrollo tecnolgico
mal aprovechado, manifiesta: nos vemos ante la paradoja de que los
pases desarrollados crean nuevas enfermedades mientras los que cuentan con menos recursos siguen recibiendo para su desarrollo tan poca
ayuda como de costumbre 109
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El informe de Mahler sobre la gestin de 1974 reitera su preocupacin en torno la inestabilidad econmica y las grandes diferencias que agudizan las necesidades de los diversos pases. Insiste en la
ineficacia de limitarse a ofrecer soluciones parciales para problemas
aislados y en la necesidad de identificar los problemas prioritarios.
Consecuente con su forma de pensar, vuelve a subrayar la relacin de
la salud con el desarrollo econmico social, cuando afirma: La metodologa pragmtica y flexible puede aplicarse por igual a pases desarrollados y en desarrollo, y en ella se tienen en cuenta no slo los problemas epidemiolgicos, ecolgicos y demogrficos de la situacin sanitaria,
sino los factores polticos, sociales, educativos y econmicos de reconocida
importancia para la salud.
Su extenso informe menciona la amplia gama de problemas que
tuvo que resolver la Organizacin. Destaca la importancia de la planificacin y la coordinacin, proponiendo que las Oficinas Regionales
tomen a su cargo la promocin y difusin de investigaciones dirigidas
a la solucin de los problemas propios de cada pas. Al poner de relieve
el mejoramiento de la calidad de la vida, hace notar la valiosa experiencia obtenida de la cooperacin de seis organizaciones (UNICEF,
PNUD, PNUMA, BIRF, Organizacin de Cooperacin y Desarrollo
Econmico y el Centro Internacional de Fomento de la Investigacin
de Canad) para el establecimiento de agua potable y de saneamiento
en zonas rurales. Asimismo, pone el acento en la nutricin y reproduccin humana, advirtiendo sobre la relacin existente entre ambos
problemas. Mahler se refiere tambin a la salud mental y al programa
ampliado de inmunizaciones, para terminar finalmente con el tema
de su preocupacin fundamental: la atencin primaria, que sistemticamente incluye en sus informes anuales. Reitera su crtica a los servicios de salud de los pases industrializados y destaca los intentos de
varios pases en desarrollo por establecer nuevos criterios para ofrecer
atencin bsica con procedimientos sencillos, estrechamente vinculados con otros que puedan garantizar tratamientos especializados.
3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales
Las ideas generales de Mahler ganan protagonismo en la 28
Asamblea de 1975. Sus conceptos mdico sociales y la necesidad de-
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mostrada de cambiar los sistemas de salud impulsan a la Organizacin a estudiar con profundidad este tema, convocando para ello a
una conferencia mundial. Para el efecto, en la 13 Sesin Plenaria de
29 de mayo de 1975, se aprueba la Resolucin WHA 28.88 referente
a Promocin de los servicios sanitarios nacionales en relacin con la
asistencia sanitaria primaria, que en sus partes salientes, expresa (lo
resaltado es nuestro):
Considerando que la asistencia sanitaria primaria es el punto inicial de contacto del individuo con el sistema nacional de
salud, que ha de ser parte integrante de ese sistema y guarda
relacin estrecha con los tipos de vida y las necesidades de
la colectividad a la que sirve y que debe estar plenamente
integrada con los dems sectores de desarrollo de la colectividad.
Enterada de la urgente necesidad de prestar asistencia sanitaria
primaria (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin) a
las poblaciones desfavorecidas.
Reafirmando sus anteriores resoluciones y decisiones ( en particular las resoluciones WHA 20.53, WHA 23.61 WHA 25.17,
WHA 26.35, WHA 26.43 y WHA 27.44) referentes especialmente a la necesidad de fomentar la prestacin y expansin de
asistencia sanitaria completa y eficaz para cumplir con el derecho
de acceso a dicha asistencia que tienen todos los pueblos.
Poniendo de relieve que esta asistencia sanitaria primaria puede prestarse ms eficazmente dentro de un sistema sanitario
nacional completo que responda a las condiciones y necesidades de cada pas, teniendo debidamente en cuenta las
experiencias pertinentes de otros pases.
5. Considera conveniente, en vista de la gran importancia que
presenta el problema de organizar la asistencia sanitaria primaria dentro de la estructura de los sistemas y servicios nacionales
de salud en su totalidad, que se celebre tan pronto como sea posible una reunin o conferencia internacional bajo los auspicios
de la OMS para intercambiar experiencias sobre el desarrollo de
la asistencia sanitaria primaria como parte de los servicios nacionales de salud, especialmente por lo que respecta a los aspectos de
planificacin y evaluacin y
6. Encarga al Consejo Ejecutivo que en su 57 reunin examine
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Mahler criticaba duramente el papel de los burcratas conservadores e insista en que la OMS trabaje codo a codo con los pases
en la solucin de sus problemas. En 1976, plantea la necesidad de
una revolucin social en la salud pblica, critica la formacin de los
mdicos orientada ms a curar la enfermedad y a utilizar tecnologas
avanzadas, que a cuidar de la salud de la poblacin 113.
La magnitud de la tarea induce a los directivos de la OMS a
expandir consultas sin lmites geogrficos, polticos o ideolgicos.
Con una orientacin profundamente democrtica, se promueve estudios de distintas experiencias nacionales, se impulsa reuniones en
cada una de las regiones del mundo donde trabaja la OMS, y se
encomienda a los Comits Regionales impulsar estudios que puedan orientar el cambio necesario de la asistencia sanitaria vigente
por otra acorde con la aspiracin de las poblaciones en los Estados
miembros.
Entre las reuniones regionales e internacionales desarrolladas
en este contexto, sobresalen: la del Comit de Expertos en Atencin Primaria de Salud en la Regin de Africa (Brazzaville, 1977),
la Cuarta Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas,
la Reunin Conjunta OMS-UNICEF para pases de la Regin del
Mediterrneo Oriental, la Conferencia para Pases de la Regin del
Pacfico Occidental, la Reunin Conjunta OMS-UNICEF de la Regin de Asia Sudoriental, la de las Naciones Industrializadas (Nueva
York) y el Congreso Internacional de Organizaciones No Gubernamentales (Halifax, Canad, 1978). 114 En todas ellas, Mahler aboga
por la viabilidad de salud para todos en el ao 2000
En el continente americano, la IV Reunin de Ministros de
Salud (1977) se dedic especialmente al estudio de este tema. Participaron el Director General de la OMS y los representantes de todas
las organizaciones regionales; y en calidad de observadores; representantes de UNICEF, PNUD, Banco Mundial, BID, OEA y de la
CEPAL. La agenda de la reunin abarcaba la extensin de coberturas
y las estrategias del Plan Decenal de Salud de las Amricas aprobado
para el decenio 1971-1981. Entre las conclusiones ms significativas
que registra el Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana de diciembre de 1977, mencionamos:
La salud es un derecho esencial del hombre. El hombre, a su vez,
es sujeto y objeto del desarrollo socioeconmico. En consecuencia,
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de Alma Ata es uno de los ms grandes pronunciamientos internacionales y constituye un referente obligado para cualquier emprendimiento de progreso social o de mejora en los servicios mdicos.
5. Declaracin de Alma Ata
El inters central de los siguientes prrafos es destacar la profundidad de los conceptos de medicina social que maneja la Declaracin de Alma Ata. Dejamos atrs las discusiones bizantinas, ya que
no contribuyen al esclarecimiento de postulados tericos y aplicaciones prcticas, radicalmente distintos al modo de pensar de tecnocracias estrechamente limitadas a las ciencias biolgicas y a tcnicas
administrativas.
Desde su prembulo, la Declaracin de Alma Ata reclama la
necesidad de una accin urgente de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial. Con la APS,
propone un cambio integral, mdico, social y poltico para proteger
y promover la salud de todos los pueblos del mundo.
I. La conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo
social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin
exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud.
Este primer acpite es la expresin ms contundente de cmo
la Declaracin trasciende el enfoque biomdico y la filosofa positivo-funcionalista de los servicios tradicionales.
II. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la
poblacin, especialmente entre todos los pases en desarrollo
y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica,
social y econmicamente inaceptable y, por lo tanto, motivo de
preocupacin para todos los pases.
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Con sentido de integralidad, este inciso reconoce explcitamente la interaccin dialctica entre salud y sociedad.
III. El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden Econmico Internacional, es de importancia fundamental
para lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los pases en
desarrollo de los pases desarrollados. La promocin y proteccin de la salud del pueblo, es indispensable para un desarrollo
econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad
de la vida y a alcanzar la paz mundial
Resaltamos la vinculacin entre desarrollo econmico y social
con el grado mximo de salud para todos. En el informe que los
directores de OMS y UNICEF presentaron a la Asamblea y que
sirvi de base para la Declaracin, analizan la interaccin de la salud
y el desarrollo en el punto 25 afirmando categricamente: Ya no
se puede hacer distingo alguno entre desarrollo econmico y desarrollo
social. El primero es necesario para alcanzar la mayora de las metas sociales y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos
econmicos.119
IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual
y colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin de salud
Posiblemente ste es el concepto que ms se distorsiona y el
peor aplicado en la prctica de los servicios de atencin mdica. Lejos de reconocer a la poblacin como sujeto y trabajar junto a ella
para la conquista de su derecho a la salud, los servicios son organizados frecuentemente al margen del sentir de la colectividad a la que
pretenden servir. Slo despus de decidir sus programas y acciones,
convocan a la poblacin para que colabore con los servicios en labores subalternas, concretas y definidas por ellos. A eso le llaman
participacin comunitaria, lo que Jaime Breilh critica con fundadas razones como utilizacin de mano de obra barata120. En otras
oportunidades hemos tratado este tema,121 difundido ampliamente
con tantas aberraciones conceptuales que lejos de contribuir a los
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miento de la meta, despus de las muchas tergiversaciones conceptuales que condujeron a prcticas errneas.
VII. La atencin primaria de salud:
1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones
econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas
del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin
de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales,
biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia
acumulada en materia de salud pblica;
2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la
comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos
problemas;
3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la
educacin sobre los principales problemas de salud y sobre
los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la
promocin del suministro de alimentos y de una nutricin
apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y
saneamiento bsico; la asistencia maternoinfantil, con inclusin de la planificacin de la familia; la inmunizacin
contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la lucha contra las enfermedades endmicas locales;
el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales;
4. entraa la participacin, adems del sector sanitario, de
todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la
zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la
vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores;
5. exige y fomenta en grado mximo la auto responsabilidad y la
participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la
atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible
de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educacin apropiada
la capacidad de las comunidades para participar;
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un pensamiento lineal, exclusivamente apegado a la lgica formal, puede negar la interaccin dialctica que la APS nos plantea entre salud
y desarrollo. Por todo eso, se acepta cada vez ms la existencia de un
proceso salud-enfermedad encarnado en el proceso econmico social y
que ambos se desarrollan sinrgicamente con interaccin recproca.
Los profesionales de las ciencias biolgicas admiten que salud
y enfermedad no son estados separados e independientes entre s. Sabiendo que el metabolismo est integrado por anabolismo y catabolismo como procesos de construccin y destruccin simultneos y que
segn las circunstancias, predomina uno u otro determinando el crecimiento y desarrollo o el envejecimiento y la muerte; aceptan que en
forma similar, existe un proceso continuo e inseparable que empieza
con la vida y termina con la muerte, en el que salud y enfermedad
interactan recprocamente. Lo que no todos comprenden es que el
proceso salud-enfermedad est encarnado dentro del proceso econmico social, y no se desarrolla aisladamente en el rea biolgica. Esta
sencilla interaccin dialctica explica la esencia de la APS. Ignorarla
ha perjudicado su aplicacin y el logro de la meta salud para todos.
Slo el conjunto de las ciencias sociales, mdicas, biolgicas,
econmicas, polticas e histricas con la filosofa misma, pueden explicar el proceso salud-enfermedad y definir su mejor cuidado, pero
no en el sentido de sumar mecnicamente actividades interdisciplinarias como reclaman tanto los funcionalistas. Es preciso integrar
en la realidad concreta estos conocimientos en la bsqueda de un
objetivo central: el desarrollo humano integral, reconociendo que la
salud es un componente fundamental de ste.
8. Conceptos biomdicos y sociomdicos
A modo de corolario, podemos afirmar que el claro distanciamiento entre una ciencia biomdica que sustenta la salud pblica bien llamada por Edmundo Granda enfermologa pblica125 y
la medicina social, no es slo conceptual. Se traduce en prcticas
completamente diferentes. No se puede modificar tales prcticas sin
cambiar los conceptos, y para ello, es necesario conocer sus fundamentos bsicos.
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Cuadro V-1
Los conceptos biomdicos (Cuadro V-1) reconocen que la enfermedad tiene una causa definida que se expresa en la etiologa.
sta corresponde a agentes fsicos, qumicos o biolgicos, solos o
combinados, que penetran el organismo provocando la enfermedad.
El que estos agentes acten de acuerdo con el tringulo ecolgico de
Leavell y Clark o el Polgono de multicausalidad de McMahon, son
otros aspectos. Lo que importa para la definicin del concepto es
que la enfermedad tiene una etiologa clara y precisa que el mdico
debe conocer en sus mnimos detalles y a profundidad, para estar en
condiciones de prevenir, curar o reparar los daos.
Con este criterio, el enfermo queda reducido a un objeto de
atencin el paciente- y depende ntegramente del saber acumulado por el mdico. El mdico concentra en s, el saber y el poder
absolutos, como individuo especialmente capacitado. Deviene en
individualista y elitista, porque si no es una lite en la sociedad, no
responde a su calidad profesional. Al concentrar toda la autoridad, es
y se siente obligado a ser autoritario. Como requiere adems de personal de apoyo, forma una burocracia y; finalmente, como el sistema
no sobrevive sin alguien que pague los costos, se hace mercantil.
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Cuadro V-2
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Cuadro V-3
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Captulo VI
Medicina social
y la APS despus de
Alma Ata
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CAPTULO VI
MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA
1.
Visin general
Todos los asistentes a la reunin de Alma Ata se comprometieron a trabajar para lograr la salud para todos el ao 2000, convencidos de las ventajas de aplicar en sus pases las grandes reformas
de la atencin primaria de salud. Con la misma euforia con que se
aprob el Nuevo Orden Econmico, es posible que todos hayan contestado afirmativamente a las 8 preguntas planteadas por Mahler. Y
ahora nos preguntamos: Ser que todos asimilaron la profundidad
de los cambios propuestos? , ser que tomaron clara conciencia del
alcance de las incisivas y valientes preguntas del Director General de
la OMS, de los aspectos cruciales que toc sin los cuales la APS no
podra aspirar al xito?
Al volver a sus pases, la decisin entusiasta de impulsar los
trascendentales cambios planteados se fue agotando ante la impasible insensibilidad burocrtica; la inercia de polticas nacionales rgidas, resistentes a cualquier cambio; y el escaso valor otorgado a las
polticas de salud, vistas displicentemente como simples formas de
organizar servicios asistenciales. Tambin conspir en contra la inestabilidad de las autoridades sanitarias, las cuales rara vez alcanzan a
concurrir dos veces seguidas a las asambleas mundiales de la salud
que se renen cada ao en Ginebra.
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prosoviticos vean la APS, como una tmida aproximacin a la medicina socializada, y le restaban importancia. El caso de la Repblica
Socialista de Cuba es una excepcin ya que desde la aprobacin de la
Declaracin de Alma Ata, adopt como poltica nacional la atencin
primaria de salud y fue uno de los pocos pases que cumpli y rebas
la meta de salud para todos en el ao 2000. Las fuerzas conservadoras, en cambio, la consideraron una penetracin comunista peligrosa para la estabilidad social y optaron por ignorarla cuando no se
atrevan a combatirla frontalmente.
No slo fueron factores externos al sector salud, los que obstaculizaron la aplicacin de la atencin primaria y de la salud para
todos, sino que desde un inicio influy tambin en su comprensin
sesgada, el predominio de la escuela positivista en la formacin profesional de la mayora de las universidades. El contenido ms social
que mdico de la filosofa de la Atencin Primaria de Salud, no fue
bien valorado desde un inicio y eso determin un grado de debilidad
congnita que le resto fuerza para enfrentarse con los cocodrilos a
los que alude Mahler en la ancdota que la reproducimos por su
valor didctico que nos ahorra de mayores comentarios. Ocho aos
despus de Alma Ata, al iniciar su informe ante la 39 Asamblea
Mundial de la Salud, deca:
Una vez me regalaron un pequeo letrero para poner encima de
mi escritorio que deca: Cuando ests enfangado hasta el cuello luchando con los cocodrilos, no olvides que habas venido a desecar la cinega.
A veces pienso que estamos en esa situacin. Vinimos a implantar unos
sistemas de salud basados en la atencin primaria con el fin de alcanzar
la salud para todos en el ao 2000 y nos encontramos hundidos hasta
el cuello en una cinega verbal, luchando con toda clase de cocodrilos
conceptuales resueltos a devorarnos vivos. 131
2. Reunin de Riga, marzo de 1988
Diez aos despus de los histricos acuerdos, un grupo de expertos de la OMS, el UNICEF, el PNUD, ONGs. y otros organismos interesados en el tema, se reunieron en Riga, capital de la
Repblica de Latvia de la Unin Sovitica, en marzo de 1988 para
hacer una evaluacin a medio camino entre la reunin de Alma Ata
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sociales y econmicos, dirigentes de la comunidad y otras personalidades; marca una radical diferencia con las estrategias puramente
mdicas del funcionalismo.
Se decide ya en mayo de 1986 que la formacin de lderes de
salud para todos sea el tema de las discusiones tcnicas de 1988. Es
en atencin a esta decisin que la 41 Asamblea Mundial de la Salud
destina un espacio especial de discusin (5-7 de mayo, 1988) para
debatir este tema bajo la Presidencia de Nita Barrow, Representante
Permanente de Barbados ante Naciones Unidas en Nueva York. 136
Es la primera vez en cuarenta aos de historia de la OMS, que
su asamblea no se ocupa de grmenes microscpicos, ni de insectos
vectores, frmacos, procedimientos quirrgicos o medidas sanitarias. Del campo biolgico pasan a tratar problemas sociales.
Asistieron a la reunin 400 participantes entre lderes de diferentes profesiones y sectores, procedentes de distintos estratos sociales.
En esta ocasin, se desarroll un panel con connotados promotores de
la APS entre los cuales estaba el propio Mahler, lderes de proyectos,
profesores universitarios, autoridades educativas y algunos ministros
de salud. Se tom la meta de salud para todos en el ao 2000 como
una visin fundada en la equidad social que aspira a un cambio fundamental en la forma en que la salud se percibe, se fomenta, se protege
y se restaura. Estos cambios exigen una transformacin fundamental
en los valores de todos. Destacan entre ellos, los cambios para asumir
la proteccin y promocin de la salud; en la forma en que la gente
participa colectivamente en la salud; en la percepcin y valores de
los proveedores de atencin sanitaria en cuanto a la participacin y
capacitacin de la poblacin; en la organizacin y administracin del
sistema sanitario, particularmente la planificacin a partir de la base;
en las actitudes y percepciones de polticos y tomadores de decisin.
Entre los puntos ms destacados de la discusin del panel de
oradores figuraron: el vaco y la crisis de liderazgo, la salud para todos
como vehculo para hacer frente al actual clima social de amoralidad; la
necesidad de generar un liderazgo que capacite a las comunidades para
participar plenamente en el desarrollo sanitario; algunos de los atributos
esenciales del lder de salud para todos, el efecto que un fuerte liderazgo
en poltica puede tener para mejorar el estado de salud por conducto
de la atencin primaria y la contribucin especial de las instituciones
docentes a la formacin de lderes (Crnica de la OMS).
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Los contenidos sociales de la APS fueron ratificados, y se denunci los programas verticales como el ncleo posible de la ms
grave arremetida en contra de la esencia de la atencin primaria de
salud con la mal llamada atencin primaria de salud selectiva.
Scepin, en su calidad de Representante del pas anfitrin de la
reuniones de Alma Ata y Riga, destac las virtudes de la Declaracin
de Alma Ata, y a tiempo de advertir que los compromisos polticos al
ms alto nivel no son una garanta de buenos resultados, plante una
fundamentada observacin sobre los programas verticales, opuestos
a la APS, que empezaron a introducirse pocos aos despus de Alma
Ata:Escasean an los recursos financieros, materiales y de personal, y
esos problemas a menudo se ven agravados por el hecho de que numerosos pases donantes, basndose en sus propios intereses polticos y sociales,
prefieren invertir sus recursos en programas verticales, dotados de una
estructura autnoma, con el fin de conseguir resultados inmediatos a
invertir en el desarrollo de programas integrados a largo plazo para
establecer infraestructuras generales de salud basadas en la atencin primaria, las cuales sern a la postre las que capacitarn a los pases para
ser autosuficientes e independientes (De Alma Ata al ao 2000 138)
Esta clara diferenciacin de la APS con los programas verticales contribuye a despejar una de las tantas malas interpretaciones de
sus conceptos bsicos. Cobra mayor inters que cuando fue formulada, por el respaldo otorgado por entidades financieras internacionales a ese tipo de programas, en franca contraposicin a la atencin
primaria de salud y por ser una de las expresiones de la Reforma de
Salud que estas instituciones vienen impulsando actualmente.
La participacin clara y terminante del Director Ejecutivo de
UNICEF James P Grant en esa mesa redonda, muestra la posicin
de este pionero de la atencin primaria de salud, a quien injustificadamente se incluy entre los propulsores de los programas verticales.
Cuando el Presidente de la Mesa pregunt sirvi realmente Alma
Ata para algo?, Grant fue el primero en contestar afirmativamente.
Relat que en ocasin de evaluar los notables progresos realizados en
los ltimos aos en la salud infantil, utilizando los principios de la
atencin primaria de salud, el Presidente del Banco Mundial le haba
preguntado qu pasara si se aplicaran estos mismos principios a otros
campos, como la educacin o la produccin de alimentos? La respuesta
que tuve que dar, -afirm Grant- fue que en esos otros campos no
214
existe una doctrina comparable que se centre en llegar a las grandes masas. Es la doctrina de Alma Ata, la que ha abierto la seal que nos ha
permitido atajar tanto. En el campo de la educacin no tenemos nada
parecido. La UNESCO por su lado no ha creado un marco global comparable. Tampoco lo tiene la FAO, en materia de alimentos. As pues, yo
contestara sin titubear que el ao pasado estaban vivos varios millones
de nios que no viviran de no ser por la energa desarrollada dentro del
marco que ofreci Alma-Ata. Pero la pregunta: sirvi Alma Ata para
algo?, tambin hay que responder s, pero no lo bastante. Porque en
otro caso, no morira cada semana por causas en su mayora evitables un
nmero de nios equivalente a dos Hiroshimas
La Mesa Redonda abord varios otros temas en torno a los
cuales, los invitados especiales y cada uno de los representantes regionales de la OMS fueron haciendo escuchar su opinin.
Bryant -relator de la reunin de Riga- al subrayar la trascendencia de la reunin de Alma Ata, mencion la importancia de comprender bien sus principios para que su avance no pueda ser detenido
por ninguna fuerza reaccionaria en el mundo de la salud. Puso de
relieve el significado poltico y de defensa de la equidad de las preguntas planteadas por Mahler al inicio de la Conferencia de Alma
Ata. Luego resumi lo avanzado en Riga y a sus principales conclusiones para terminar reforzando la necesidad de dar prioridad a
los pases menos adelantados. Hizo notar que estos pases no son la
causa de los problemas sino sus vctimas. Mientras la mayora de los
pases desarrollados estn siendo beneficiados por el movimiento de
salud para todos, los pases marginados del desarrollo continan
abandonados.
El Representante de la Regin Pacfico Oriental, Tapa, de
Tongo, record que en Alma Ata se discuti el curso futuro de la
salud como derecho fundamental sin distincin de raza, religin,
creencia poltica y situacin econmica o social. A su vez, la Representante de la Regin Europea, Westerholm de Suecia, defini cuatro
etapas en la difusin de la APS: 1) a travs de ideas, legislacin y
voluntad poltica, que se vena cumpliendo en Europa; 2) de ejecucin, mucho ms difcil pero en curso; 3) de estabilizacin y; 4) de
xito. Mencion -a propsito del tema de la carencia de vitamina C
y ratificando la importancia de aspectos sociales por encima de los
biomdicos- que ella destacaba el valor de esta letra, como inicial de
215
los cuatro requisitos que los lderes de la masa crtica deban tener
para impulsar la APS: coraje, creatividad, coherencia y capacidad de
comunicacin.
El Representante de la Regin de Asia Sudoriental, Adhyatma
de Indonesia, coment que la mejor comprensin de la APS luego
de desarticular las interpretaciones errneas sobre la APS como la
simple ampliacin de los sistemas de salud, como un sistema de segunda clase o como asistencia para los pobres- estaba empezando a
dar frutos como la reduccin de la mortalidad infantil en 4 pases
de su regin a menos de 50 por mil y, la ampliacin de coberturas,
particularmente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones que
aument hasta el 80% desde niveles bajsimos.
Por su parte, el Representante de la Regin de frica, Koinange de Kenya, advirti que el eslabn ms dbil del proceso son los
profesionales de salud que no conocen el concepto de la APS, y sugiri medidas para superar la formacin de los ms jvenes. Mencion
tambin la necesidad de superar la vieja dependencia en la secuencia
asesor/donante/beneficiario y ponder los esfuerzos conjuntos de la
OMS y el UNICEF en frica para el establecimiento de la atencin
primaria.
El Representante de la Regin del Mediterrneo Oriental, AlAwadi de Kuwait, anot diferencias entre pases de alto desarrollo y
subdesarrollados, demostrando cmo en estos ltimos quedaba claro
que la salud no poda dejarse slo en manos de los mdicos, siendo
necesario un movimiento global y comunitario que abarque educacin y otros componentes del desarrollo. Calific la Declaracin de
Alma Ata como una revolucin de conceptos e ideas para una OMS
extraviada, dedicada a atacar enfermedades puntuales y desarrollar
servicios de salud aislados unos de otros. Propuso la utilizacin de
indicadores precisos para medir el avance de la APS y el establecimiento de una junta supervisora que vele por la salud para todos.
Finalmente propuso que a la reunin de los lderes del mundo prxima a ser realizada para analizar la distensin y la paz, se enve un
pedido para que el dinero ahorrado en armamento sea invertido en
salud.
Gay de Bahamas, Representante de la Regin de las Amricas
coloc la Declaracin de Alma Ata en la cima de los xitos de cualquier organizacin internacional. Observ que pese a las dificultades
216
presupuestarias y la disminucin del gasto pblico en salud, se logr resultados favorables -que beneficiaron a unos 270 millones de
personas- como la reduccin de la mortalidad infantil, el aumento
a 80% de la cobertura de los programas de inmunizacin, avances
hacia la equidad y el mejoramiento de las instalaciones sanitarias de
las reas rurales.
Otras voces a ms de las propias de la OMS o del UNICEF
se hicieron escuchar en este ambiente de reflexin responsable y de
autocrtica. La, Directora Ejecutiva del FNUAP, Sadik, despus de
calificar la Conferencia de Alma Ata de histrica y creativa, sugiri
pautas de colaboracin para que la salud no fuera responsabilidad
exclusiva de los ministerios de salud sino de todo departamento que
participe en la forja de su pas. Inform que si bien la mortalidad infantil estaba disminuyendo, no ocurra lo mismo con la mortalidad
materna. Propuso que la OMS y el UNICEF estudien la posibilidad
de ampliar el nmero de organizaciones que participen en el fomento de la salud para todos en el ao 2000. La idea es que no sean slo
los enfermos o los grupos sanitarios quienes participen en la promocin
de la comunidad y la salud, sino todo el mundo.
Nita Barrow de Barbados -a nombre de las organizaciones no
gubernamentales y de la Comisin Mdica Cristiana- expres la satisfaccin de su organizacin por haber trabajado junto a la OMS
y el UNICEF en la preparacin de la reunin de Alma Ata y por
la incorporacin de las ONGs en tan trascendental labor. Subray
la necesidad de llegar a los ms pobres de los pobres, an en los
pases desarrollados, haciendo notar que mientras haya personas sin
vivienda, no se est ofreciendo atencin primaria de salud. Termin
con una critica a los profesionales de salud que se haban adormido
con la cantinela de que el primer nivel de atencin es la atencin primaria.
Mahler fue invitado a hacer la ltima intervencin de la Mesa
Redonda: Mi ltima palabra ser, Sir John, lo que un delegado ante
la Asamblea de la Salud dijo en 1977 cuando se debata la salud para
todos: que este concepto toca los nervios al desnudo de un sistema de
salud enfermo. Establece la dimensin espiritual y la base moral para
crear sistemas de salud sanos. Esta es, en mi opinin, una excelente aclaracin conceptual de lo que dijimos en Alma Ata y ms recientemente
en Riga. Pero cmo impedir que los dogmas de hoy se conviertan en
217
218
hasta avergonzarlos y hacerlos confesar que esto no puede en absoluto seguir as a poco que tengamos un mnimo de moralidad
en nuestra nave espacial Tierra 139
Hubo consenso en la Mesa Redonda en relacin al concepto
de atencin primaria de salud y salud para todos. La definicin de
salud de la OMS, se haba repetido mucho tiempo pero se lo haca
manteniendo la preocupacin por la enfermedad y no por la salud,
y vinculndola solamente con las ciencias naturales y la biologa.
Poner la salud en primer plano y reconocer la importancia de los
determinantes econmicos sociales en su proceso exige dar un giro
de 90 grados. La medicalizacin de los conceptos deriv la discusin,
originalmente social y poltica, a los aspectos secundarios de si la
APS se reduce al primer nivel de atencin o no, de si solamente es
una estrategia para llegar a los ms pobres y otros problemas ajenos
a la esencia del concepto mismo.
A nuestro juicio, las malas interpretaciones y desviaciones
acerca del cambio profundo que plantea la atencin primaria de salud, no son producto de una confusin y ambigedad que no existe,
sino de la inercia mental resistente al cambio, particularmente en el
sector mdico y otros intereses empeados en proteger la alta rentabilidad de la industria farmacutica y tecnologa mdica.
La formacin mdica, an bajo la influencia del positivismo
y funcionalismo, da prioridad exagerada al dominio de las ciencias
fsicas y qumicas que son completamente estructuradas. El mdico
y las profesionales afines, se sienten completamente ajenos al estudio
de ciencias no estructuradas como las sociales. Con esta formacin,
no tienen capacidad o inters para valorar los procesos sociales adecuadamente y menos, para integrarlos en la comprensin de lo que
son los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, y la interaccin dialctica entre este proceso y los procesos sociales y econmicos.
Esta deformacin profesional es el terreno abonado sobre el
que prospera la prctica mdica que se vincula fcilmente con el
negocio de la enfermedad. En la misma medida que se olvida de la
salud y se dedica solamente a la enfermedad, esta prctica se somete a los intereses de la gran industria farmacutica y del desarrollo
deshumanizado de la tecnologa de costo astronmico, como seala
Mahler al hablar de la medicina y los mdicos del futuro. 140
219
220
las enfermedades ms fciles de vencer de acuerdo a las posibilidades econmicas y a la eficiencia de las medidas a emplear; en vez de
invertir billones de dlares en combatir simultneamente la amplia
gama de enfermedades que pueden atacar a la humanidad. Con esta
lgica retroceden a la poca en la cual haba que identificar al enemigo, aislarlo, y buscar las mejores oportunidades para atacarlo y
destruirlo, a la estrategia de guerra de los primeros salubristas.
Aunque esta tesis iba abiertamente en contra de los principios
de la APS, en la poca de malas interpretaciones, logr aceptacin en
muchas partes por los xitos puntuales que mostraba, con el respaldo
del Banco Mundial142. Con criterio monetarista -comn a los bancos en general- y adelantndose al concepto con el que actualmente
impulsa la Reforma de Salud; esta institucin financiera present en
1978 143 en los albores de la llamada dcada perdida de los 80, un
pronstico desolador sobre la expansin de la pobreza. Calcul que
se necesitara miles de millones de dlares para expandir los servicios
mdicos a toda la poblacin antes del ao 2000. Naturalmente, en
los clculos del Banco no ingresaba el rendimiento de la movilizacin colectiva a favor del derecho a la salud, movilizacin que protagonizan -al margen de las inversiones monetarias- las poblaciones
bien informadas y conscientes de su propia capacidad y sus derechos,
como lo plantea la Declaracin de Alma Ata.
Pese a todo, se difundi la mal llamada atencin primaria de
salud selectiva, como una estrategia que se concentra en un nmero
pequeo de intervenciones mdicas de bajo costo y alta eficacia, restando importancia a la dimensin social del problema, y perjudicando la adecuada aplicacin de los nuevos conceptos mdico sociales
de la atencin primaria de salud. El bajo costo y alto rendimiento
para atacar verticalmente enfermedades prevalentes que estaban causando elevada mortalidad, sedujo particularmente a los pases subdesarrollados. A su favor, existan actividades que inobjetablemente
requeran de programas verticales slidamente estructurados, como
las inmunizaciones.
La polmica entre quienes defienden intervenciones horizontales integradas como la atencin primaria de salud comprensiva o
integral, y quienes marcan su preferencia por los programas verticales como la atencin primaria de salud selectiva; todava no concluye
precisamente porque expresa intereses opuestos difciles de conciliar.
221
222
223
la inmunizacin universal, constituyen las tcnicas que permiten abordar esta revolucin en medio de la recesin econmica mundial 147
El informe hace notar que las cuatro tcnicas -ms conocidas
por su sigla en ingls GOBI- no son las nicas, pues podran considerarse otras ms, de acuerdo a los problemas locales y a la decisin
de las propias comunidades. El UNICEF considera vitales tres ms,
de aplicacin opcional segn las circunstancias, representadas por la
sigla FFF, tambin en ingls.
La promocin de estas siete estrategias no slo se sustentaba en
el fcil acceso a ellas por parte de la poblacin y en su clara eficacia,
sino en los nuevos descubrimientos cientficos de la poca:
GOBI
El control del crecimiento y desarrollo (Growth control)
-que no se reduce a la medicin antropomtrica pondoestatural pues incluye la valoracin del desarrollo psicomotorrecibi un fuerte respaldo con las ventajas cientficamente demostradas del efecto de la estimulacin precoz psico
afectiva sensorial sobre el desarrollo del nio.
La hidratacin oral (Oral hydration) estuvo respaldada por
el avance en los conocimientos de la fisiologa de las clulas
que cubren la mucosa intestinal, conocimiento que destac
las incomparables ventajas de la rehidratacin oral en lugar
de la riesgosa y poco eficaz va parenteral.
La lactancia materna (Breastfeeding) se fundament no
slo en las ventajas qumico biolgicas de la leche materna
sino en el efecto psicolgico de la accin de mamar.
La inmunizacin masiva (Inmunization) se benefici del
adelanto en la fabricacin de vacunas de mayor eficacia y
ms fcil conservacin.
FFF
Las tres Fs referidas a la planificacin familiar (Family spacing), alimentacin (Food supplements) y a la educacin de
las mujeres (Female education) tomaron tambin para su promocin los respectivos avances cientficos en cada uno de los
temas respectivos.
El informe de 1984 fundamenta expresamente estas diferencias con Walsh y Warren: El dinero es importante y se necesita mucho
224
ms. Pero una necesidad an ms acuciante es la movilizacin de los recursos humanos y de las organizaciones existentes para apoyar esta gran
causa. Porque esta revolucin a favor de la infancia no podr lograrse
exclusivamente a travs de las vas formales o rgidamente por los medio convencionales. Refuerza su diferencia con la atencin selectiva
centrada nicamente en los servicios, cuando dice: As pues el reto
de llevar a cabo una revolucin a favor de la infancia es un reto tanto
para los gobiernos como para la comunidad. Con este criterio reclama el apoyo de los movimientos populares para la revolucin que
postula como un desafo a la restriccin de los recursos econmicos.
Fundamenta su propuesta con conceptos polticos y sociales, y apela
al reconocimiento de la capacidad de imaginacin y al valor de la
movilizacin de la gente comn a favor de las grandes causas como
el movimiento a favor de la independencia poltica en el Tercer mundo; el movimiento a favor de los derechos civiles en Estados Unidos; los
movimientos pacifistas en contra de las guerras injustas; el movimiento
por la proteccin del medio ambiente y, finalmente, los movimientos a
favor de los derechos de la mujer
James P Grant dirigi este organismo de 1980 a 1995 con
innegables logros como la Convencin sobre los Derechos del Nio
(1989) y la Cumbre Mundial de la Infancia (1990) con jefes de Estado. En la Mesa Redonda sobre el Dcimo Aniversario de Alma-Ata,
Grant -en su calidad de Director Ejecutivo del UNICEF- reafirma el
contenido social y poltico que le reconoce a la atencin primaria:
En primer lugar, destaca la leccin clave aprendida del pasado: a saber, que los conceptos encerrados en la Declaracin de
Alma-Ata pueden servir de base como orientacin prctica. Los
pases que han aplicado esos principios han conseguido resultados
espectaculares. La segunda leccin del decenio pasado es que, a
pesar de la validez de la declaracin, los pases han tardado en
pasar de la aceptacin retrica de la Atencin Primaria a la aplicacin eficaz. En tercer lugar, todos estamos de acuerdo en que
la salud para todos y, aadiendo una pincelada de sensibilidad,
especialmente para todos los nios, en el ao 2000 por conducto
de la atencin primaria, es la meta acertada. Pero conseguirla
exigir una voluntad poltica mucho ms vigorosa de convertir la
atencin primaria en un objetivo nacional urgente. Ser necesario reducir las tasas de mortalidad infantil durante los prximos
225
226
Probablemente UNICEF es la organizacin que ms ha defendido el concepto de la salud como parte del desarrollo integral y
no slo como efecto de los servicios de atencin mdica, haciendo
los ms grandes aportes para la mejor comprensin de la relacin
recproca entre salud y desarrollo social.
En Bolivia, recuperada la democracia en 1982 despus de un
largo perodo de dictaduras militares, pudimos iniciar una poltica
de salud democrtica y participativa.149 La colaboracin de UNICEF
entonces fue decisoria para culminar una gestin que fue reconocida como modelo de aplicacin de la atencin primaria. Esa gestin
innegablemente ms poltica que tcnica, se desarroll con base en
masivas movilizaciones populares en defensa de la salud como derecho y emple el GOBI. Tuvo otra serie de actividades priorizadas
de acuerdo al perfil epidemiolgico de ese entonces tal como el Programa Nacional de Combate al Bocio (PRONALCOBO) que logr
terminar en 10 aos con el bocio endmico que afectaba a ms del
60% de la poblacin escolar.
Como resultado de la poltica nacional de salud que englobaba
esas y otras actividades, se logr disminuir la mortalidad infantil
de 180 por mil en 1980 a 75 en 1990, una reduccin de ms del
50% en los 10 aos ms difciles para la economa latinoamericana y
particularmente boliviana. Las actividades priorizadas por la propia
poblacin a travs de los comits populares de salud, no alteraron
la filosofa de la atencin primaria de salud. Esa experiencia motiv
se nos concediera en 1995, el premio Sasakawa que la OMS otorga
anualmente. La cooperacin recibida de UNICEF y OPS fue valiosa,
ambas se identificaron plenamente con las movilizaciones populares
que caracterizaron ese perodo de la salud pblica en Bolivia.
6.
Atencin integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI)
La AIEPI es otra estrategia que establece prioridades para reducir la morbilidad y mortalidad en la infancia.150 Siempre se la vio
como una realizacin de la atencin primaria de salud y nunca como
atencin selectiva. La citamos para mostrar que la filosofa de la atencin primaria de salud, que no puede ser vista como dogma ni como
227
Captulo VII
Promocin
de la salud
231
CAPTULO VII
PROMOCION DE LA SALUD
1.
Origen y antecedentes
232
233
mdica, sino que existen otros componentes cuya importancia relativa y formas de interaccin deben valorarse.
Mientras en los pases de menor desarrollo, el acento est en la
calidad de vida como uno de los determinantes de la salud, en medio
de la pobreza; en Canad y en los otros pases industrializados, destacan los estilos de vida, lo que cada persona, por s misma, hace con
su salud teniendo gran parte de sus necesidades bsicas satisfechas.
Lalonde alude a los accidentes de trnsito entre las causas bsicas de
las defunciones en Canad y muestra que stas dependen en un 75%
de los estilos de vida, 20% del medio ambiente y 5% de la organizacin de los servicios de atencin mdica.
De los cuatro componentes del campo de la salud, el de la
biologa humana abarca el extenso campo de dominio tradicional
del mdico. Durante mucho tiempo, se pensaba que era el nico
conocimiento necesario para la mejor atencin de la salud. Poco a
poco, se fue comprendiendo la necesidad de conocer tambin otros
campos ajenos a la biologa, que tienen tanto o mayor valor en la
determinacin del proceso salud-enfermedad. Adems, mientras los
problemas genticos y otros vinculados al campo de la biologa humana son ms difciles de cambiar, los otros tres son ms accesibles
a las intervenciones a favor de la salud.
El medio ambiente es uno de los temas en continuo avance. De
las posiciones simplistas de considerarlo slo a travs de los factores
fsicos como el clima o la geografa y otros componentes biolgicos
como la flora y fauna, se pasa a valorar adems la importancia de los
aspectos sociales y econmicos que forman parte de la ecologa en su
sentido integral. Hernn San Martn -activo propulsor de la medicina
social- entre los aos 60 y 70, explica: Salud-enfermedad, dos extremos
en la variacin biolgica, son la resultante del xito o del fracaso del organismo para adaptarse fsica y mentalmente a las condiciones variables
del ambiente 154. En 1989, al prologar un libro de Jaime Breilh, aclara:
...todos los factores econmicos, sociales y culturales que forman parte de
las estructuras de la sociedad son las fuentes de origen de las cadenas de
causalidad que van a alterar la relacin ecolgica a travs del proceso de
adaptacin-desadaptacin 155. El ambiente, en este sentido, cobra un
valor preponderante entre los determinantes de la salud pues comprende aspectos fsicos, sociales y econmicos. ste es uno de los aspectos
centrales de la Carta de Ottawa, para la promocin de la salud.
234
Lalonde define los estilos de vida como el resultado de las decisiones que toman los individuos sobre actividades que influyen en
su salud. En un comienzo, slo se los atribuy a los grupos sociales
que tenan satisfechas sus necesidades materiales y deban adecuar su
conducta personal a favor de actividades saludables y no patgenas.
Paulatinamente, el concepto se extiende tambin a quienes carecen
de servicios elementales, ya que requieren con mayor urgencia adecuar sus estilos de vida para prevenir enfermedades y proteger su
salud; cuantas ms necesidades insatisfechas tengan.
La organizacin de los servicios es para Lalonde, la que mayor presupuesto consume y menos aporta a favor de la salud. En la
organizacin canadiense, con un servicio nacional de salud integral
y universal y con un desarrollo social relativamente equilibrado con
menores inequidades que en otras partes, no aparece tan evidente el
derroche de recursos en los grandes hospitales. Sin embargo, hace
notar la incoherencia de multiplicar servicios de atencin mdica,
en lugar de atacar las causas de la enfermedad y muerte que segn
l- en su pas estn vinculadas ms con los otros tres componentes.
Sostiene que actuando sobre stos, se podra hacer prevencin con
menor costo y mejores resultados.
Segn Helena Restrepo156, Henry Sigerist fue el primero en utilizar el trmino de promocin de la salud en el campo de la salud pblica. Las cuatro funciones de la salud pblica, de acuerdo a ste, son:
promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, restauracin del
enfermo y rehabilitacin. Indudablemente, la promocin de la salud
est implcita en todos los precursores y promotores de la medicina
social, como una de las expresiones de la bsqueda continua del mejoramiento de la salud con base en un desarrollo humano integral.
2.
Carta de Ottawa
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237
238
grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las instituciones y servicios sanitarios y los organismos. Todos deben trabajar
conjuntamente por la consecucin de un sistema de proteccin de
la salud.
El sector sanitario deber jugar un papel cada vez mayor en la
promocin de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos
servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible a las
necesidades culturales de los individuos y las respete. As mismo
debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de
una vida ms sana y crear vas de comunicacin entre el sector
sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos.
La reorientacin de los servicios sanitarios exige igualmente que se
preste mayor atencin a la investigacin sanitaria, as como a los
cambios en la educacin y la formacin profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organizacin
de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo.
La Carta destaca la relacin de la salud con las formas de vida
cotidiana y con las decisiones de cada individuo para consigo mismo,
con sus semejantes y con el medio ambiente. Los que la suscriben establecen un compromiso con sus cinco puntos y hacen un llamado
a la accin internacional, a la OMS y otros organismos internacionales, ONGs, gobiernos y toda la sociedad a sumar esfuerzos para
contribuir al cumplimiento de la salud para todos en el ao 2000.
El concepto de promocin de la salud de la Carta refuerza los
planteamientos de Alma Ata para superar los enfoques biomdicos.
Plantea algunos aspectos de manera ms directa y clara, como el de
los determinantes sociales de la salud, la influencia del medio ambiente y el valor de la accin personal de los individuos y la comunidad. Tanto su plan de accin como los principios responden conceptualmente a la medicina social. Sus postulados sobre la elaboracin
de la poltica pblica, la creacin de ambientes favorables y otros,
guardan similitud con los de la medicina socializada en los pases
socialistas y coinciden en otros aspectos con los grandes objetivos
buscados por Beveridge y la seguridad social.
La Carta de Ottawa es expresin del avance de la salud pblica
239
para potenciar la defensa de la salud colectiva con compromisos polticos vinculados al desarrollo humano integral. Tomando en cuenta
que se suscribe 8 aos despus de la reunin de Alma Ata, resulta
interesante destacar lo que Mahler dijo al respecto: el desarrollo de
la promocin es una reaccin al fracaso anterior.....es reconocer que la
salud de la gente es uno de los recursos ms productivos y positivos 158
3. Repercusiones de la Carta de Ottawa
Al igual que la Declaracin de Alma Ata, la Carta de Ottawa
es mal interpretada a pesar de presentar con claridad sus conceptos.
Vence slo en parte la resistencia del pensamiento medicalizado de
las burocracias del sector salud. De este modo la importancia de los
estilos de vida, si bien ha permitido una importante mejora de las
prcticas alimentarias, el incremento de la actividad fsica y un mejor
relacionamiento con el medio ambiente, ha servido tambin para que
la sociedad de consumo introduzca en el mercado productos elaborados para incrementar el rdito de la industria de alimentos ms que
para mejorar la dieta de las personas. Paralelamente a las prcticas
saludables de caminar al aire libre o de reemplazar la movilizacin
motorizada por la bicicleta, se desarrolla los gimnasios cada vez ms
completos, ms perfectos y ms caros. La industria farmacutica no
permanece ajena y aprovecha para introducir frmacos para disminuir o aumentar el apetito, estimular o reemplazar la actividad fsica
y finalmente, para combatir el estrs o la depresin, en todos los
casos, sin cambiar los estilos de vida que provocan tales hechos.
Pero al margen de la actividad mercantil de la industria, los
servicios de salud de orientacin positivista, fragmentan los contenidos de la promocin de la salud y los reducen a una lista de actividades
inconexas y dispersas, que desarticulan su contenido poltico social,
convirtindola en un recetario para no fumar, no comer grasas o cosas
por el estilo. Restrepo y Mlaga en la revisin que hacen del tema, sealan algo que parecera inslito si no supiramos que an predomina
la orientacin fuertemente medicalizada en la mayora de las universidades. Relatan que segn una investigacin de Gustavo de Roux,
en la ctedra de Promocin de la Salud de la Universidad del Valle,
de Colombia, estudiantes de medicina la rechazaron, aduciendo que
240
es una utopa intil e irrelevante para el mdico que debe atender cosas
ms importantes como tratar el trauma o las enfermedades: es una carga
adicional y difcil para los mdicos porque ellos no pueden hacer que la
gente asuma su responsabilidad por su salud; es imposible de implantar
en sociedades capitalistas; contraviene la bsqueda de la felicidad y el
placer por las prohibiciones sobre comer cosas ricas, fumar un buen cigarrillo, y contraviene la bsqueda de la felicidad.159
No fueron pocas las controversias surgidas sobre el tema pero
venciendo resistencias de todo tipo, la Carta de Ottawa ha servido
no slo para sistematizar el concepto de la promocin de la salud sino
para jerarquizar su importancia frente a la prevencin y al tratamiento de la enfermedad. Ha contribuido adems a fortalecer la medicina
social, reforzando la importancia de la salud frente a la enfermedad y
fundamentando la superacin de los enfoques puramente biomdicos. Tal como ocurri con la APS, los nuevos conceptos tuvieron que
ser debatidos en foros y seminarios nacionales e internacionales.
Las principales reuniones que siguieron a la de Ottawa, por
orden cronolgico, son las siguientes: Conferencia de Adelaida (Australia, 1988) sobre polticas pblicas saludables y acceso equitativo
a una buena calidad de vida de los diferentes sectores sociales. Grupo de Trabajo de la OMS sobre Promocin de la Salud en pases
en desarrollo (1989). Conferencia de Sundsval (Suecia, 1991) sobre
ambientes favorables para la salud, comprendiendo como ambiente
sus dimensiones fsicas, culturales, econmicas y polticas. Conferencia y Declaracin de Santa Fe de Bogot (Colombia, 1992) sobre
la importancia de la solidaridad y equidad como condiciones indispensables para la salud y el desarrollo de la regin latinoamericana.
Conferencia y Carta de Trinidad y Tobago (1993) sobre promocin
de la salud del Caribe de habla inglesa. Conferencia y Declaracin
de Yakarta (1997) sobre la lucha contra la pobreza y otros determinantes de la salud en pases en desarrollo como la alfabetizacin
para una participacin consciente y la relacin directa entre salud y
desarrollo sostenible. Quinta Conferencia Mundial de Promocin
de la Salud (Mxico, 2000) sobre la bsqueda de mayor equidad.
Como se ve, casi anualmente al comienzo y ms espaciadas despus,
se ha realizado reuniones internacionales para esclarecer principios e
impulsar actividades que todava no son adecuadamente aplicadas.
241
Captulo VIII
Guerra Fra.
Evolucin de los
Derechos y Desarrollo
Humano
245
CAPTULO VIII
GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS
Y DESARROLLO HUMANOS
1.
La Guerra Fra
La evolucin conceptual de salud, enfermedad y los avances que fue haciendo la medicina social, tuvieron como escenario
el turbulento mundo de la posguerra. Los ideales de paz suscritos
en la Carta de San Francisco (1945), significativamente redactada
con base en las propuestas presentadas por China, Estados Unidos,
el Reino Unido y la Unin Sovitica y la estructuracin de todo
el sistema de Naciones Unidas con altos niveles de consenso internacional, no pudieron vencer las significativas diferencias entre los
mundos capitalista y socialista. A pocos aos de los grandes logros
obtenidos por el concierto internacional de la posguerra, empez la
Guerra Fra. EE.UU. y la URSS mantuvieron un enfrentamiento
poltico, ideolgico y militar sin declaracin explcita de guerra ni
agresiones directas. Resulta difcil precisar cundo empieza, si cuando Truman como Presidente de EE.UU. decide frenar el avance del
comunismo en 1947, cuando Stalin, el mismo ao, declara al New
York Times sobre la coexistencia pacfica, o cuando se produce el
bloqueo de Berln en 1948.
La Guerra Fra se caracteriz por una serie de conflictos en
reas sociales, culturales e intelectuales en el intento de mostrar las
bondades de las ideologas en pugna para promocionar su difusin.
Pese a las declaraciones pacifistas de ambos lados, lo que predomin
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Su art. 1 establece que es discriminatoria toda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o
por resultado, menoscabar o anular el reconocimiento, goce o
ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil,
sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de las libertades fundamentales en las esferas poltica, econmica, social,
cultural y civil o en cualquier otra esfera.
1980 Conferencia Mundial para la Mitad del Decenio de la Mujer (Copenhague). Se evala los avances principalmente en
salud, educacin y empleo. Paralelamente, se efecta el foro
de ONGs con la participacin de ms de 10.000 mujeres y
hombres. Critican el no-cumplimiento del Plan de Accin y
redoblan esfuerzos para la aprobacin de la CEDAW por los
Estados. NN.UU. efecta el Estudio Mundial sobre el Papel
de la Mujer en el Desarrollo y reconoce su importante rol.
1985 Tercera Conferencia Mundial de Naciones Unidas Sobre La
Mujer (Nairobi, Kenya) marca el final del decenio. Se aprueba
por unanimidad el documento Las Estrategias de Nairobi,
un conjunto de 372 acciones para la eliminacin de la discriminacin y subordinacin de las mujeres. Paralelamente el
foro de ONGs rene a 15.000 mujeres con significativa representacin de Kenya.
Durante el decenio destaca visiblemente la CEDAW y sus
conceptos de igualdad, desarrollo y paz para el adelanto de
las mujeres. Despus de Nairobi, el movimiento de mujeres
contina su impulso y movilizacin.
1995 Cuarta Conferencia de la Mujer (Beijing 4- 15 de septiembre).
Con el Foro de ONGs de Amrica Latina y el Caribe reunido
(Mar del Plata, agosto de 1994) culmina el proceso preparatorio de cuatro aos que tuvo dos objetivos:
1) Evaluar los logros de las Estrategias de Nairobi.
3) Eliminar los obstculos para el avance de las mujeres en
su participacin efectiva en la toma de decisiones, y temas
como la pobreza, salud, educacin, violencia, derechos humanos y paz.
Paralelamente a la reunin de Estados y organismos de
NN.UU., se reuni el Foro de ONGs con asistencia de ms de
30 000 personas.
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Se observa:
Crecimiento econmico con aumento de la desigualdad y
marginacin social.
Agravamiento y feminizacin de la pobreza.
Deterioro de servicios de salud, vivienda, menor empleo.
Altas tasas de analfabetismo mayor en mujeres.
Incremento de hogares pobres a cargo de mujeres 35% en
el Caribe, - tasa media la ms alta del mundo- y 21% en
Amrica Latina.
Reduccin de la inversin social.
Ciudadana con vulnerabilidad, marginamiento o exclusin.
Violencia contra la mujer.
Brechas ms grandes y ausencia de la mujer en el poder.
Incumplimiento de la CEDAW.
Si bien la tasa de fecundidad disminuye de 4.8 a 3.3. en las
dos ltimas dcadas, la fecundidad en adolescentes aumenta.
Trece por ciento en Amrica Latina y 18% en Centro Amrica de todos los partos son en menores de 20 aos.
La incidencia del aborto inseguro es la ms alta del mundo
en Sud Amrica.
La Plataforma de Accin contiene 6 secciones:
1 y 2 especifican la Declaracin de objetivos y el marco global
de la situacin de las mujeres en el desarrollo.
3 describe las 12 reas de preocupacin o esferas crticas.
4 se refiere a los objetivos estratgicos derivados de las
reas crticas.
5 y 6 estudian los recursos y mecanismos financieros necesarios para aplicar y monitorear el Plan de Accin.
La Conferencia de Beijing abarc con mayor profundidad los
problemas sociales de las mujeres y tuvo planteamientos ms integrales en relacin con el desarrollo.
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que tambin distribuye equitativamente sus beneficios; que regenera el medio ambiente en lugar de destruirlo; que fomenta la
autonoma de las personas en lugar de marginarlas. Es un desarrollo que otorga prioridad a los pobres, que ampla sus opciones
y oportunidades y que prev su participacin en las decisiones que
afectan sus vidas. Es un desarrollo que favorece a los seres humanos, favorece a la naturaleza, favorece la creacin de empleos y
favorece a la mujer.
La sinopsis del mencionado informe173 empieza afirmando que
el mundo nunca podr disfrutar de paz, a menos que los seres
humanos tengan seguridad en sus vidas cotidianas ... En trminos
ms generales, no ser posible que la comunidad de pases conquiste ninguna de sus metas principales -ni la paz, ni la proteccin del medio ambiente, ni la vigencia de los derechos humanos
o la democratizacin, ni la reduccin de las tasas de fecundidad,
ni la integracin social- salvo en un marco de desarrollo sostenible
conducente a la seguridad de los seres humanos.
Analiza la seguridad humana desde diferentes ngulos y advirtiendo su ocurrencia diversa: Tal vez en distintos lugares las
amenazas a su seguridad sean diferentes - el hambre y la enfermedad en los pases pobres y los estupefacientes y el delito en los pases
ricos- pero esas amenazas son reales y van en aumento.
El Desarrollo Humano se analiza tambin como que asigna
la mxima prioridad a reducir la pobreza y promover el empleo productivo, la integracin social y la regeneracin del medio
ambiente. Establece un equilibrio entre las cantidades de seres
humanos, por una parte, y por la otra, la capacidad de absorcin
de las sociedades y la capacidad de sustento de la naturaleza. Acelera el crecimiento econmico y lo traduce en mejoras en las vidas
humanas, sin destruir el capital natural necesario para proteger
las oportunidades de futuras generaciones. Adems, reconoce que
no es mucho lo que puede lograrse si no se cuenta con una mejora
muy substancial en la condicin de la mujer y si no se abren ampliamente todas las oportunidades econmicas a la mujer.
1995 Se concentra en la equidad de gnero y en la necesidad y posibilidad de garantizar los derechos de las mujeres y su activa
participacin tanto en las reas econmicas como sociales del
desarrollo.
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a la necesidad de crear empleos dignos y productivos para la juventud. Recomienda adems, alentar a la industria farmacutica, a la
produccin de medicamentos esenciales a que lleguen a las regiones
ms apartadas.
La proteccin del medio ambiente es otra de las preocupaciones de la Declaracin y recomienda que el Protocolo de Kyoto
entre en vigor, ojal antes del dcimo aniversario de la Conferencia
de Naciones Unidas Sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en
el ao 2002. Aboga por la reduccin de la contaminacin que est
produciendo el calentamiento global de la tierra, la conservacin de
los bosques y la proteccin de los recursos hdricos. Se pronuncia
especficamente por garantizar el libre acceso a la informacin sobre
la secuencia del genoma humano. Finalmente, ratifica su vocacin a
favor de la democracia, el imperio del derecho y el respeto a todos los
derechos humanos y las libertades fundamentales.
En consonancia con los avances logrados en materia del reconocimiento de los derechos, del concepto de desarrollo humano
integral etc., no se poda esperar un documento mejor. Sin embargo,
como muchas declaraciones internacionales, redunda en los conceptos ampliamente reconocidos, pero deja su aplicacin prctica a la
buena voluntad y al grado de convencimiento en sus valores. Queda
intocado el poder concentrado en pocos pases y grandes empresas.
Se mantiene la relacin desigual de los pases industrializados con los
menos desarrollados, con la posibilidad abierta de acumular mayor
riqueza al margen de principios y valores fciles de declarar pero
todava sin aplicacin prctica.
6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
La Declaracin dio base a la formulacin de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, seleccionados por la Secretara de Naciones
Unidas, como medios para corregir la concentracin de la riqueza
y la expansin de la pobreza que afectan sensiblemente el progreso
no slo de los pases subdesarrollados sino del conjunto de la humanidad. Por primera vez se tom en cuenta que la pobreza no se
reduce exclusivamente a la carencia de recursos econmicos sino que
est interrelacionada con problemas de salud y educacin. Qued
establecida la voluntad poltica para buscar soluciones coordinadas
270
entre pases desarrollados y pases en desarrollo para lograr el financiamiento necesario. Se incorpor a las agencias de cooperacin
bilateral y multilateral como contrapartes de los organismos de financiamiento internacional. En sntesis, tanto la formulacin de los
objetivos como los planes de accin para lograrlos, revelan un avance
importante en el esfuerzo que vienen realizando varios organismos
de Naciones Unidas para alcanzar un desarrollo mundial equitativo
y sostenible.
Son ocho los Objetivos de Desarrollo del Milenio que formula
la Declaracin con el mandato de ser cumplidos para el ao 2015:
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
2. Lograr la enseanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la
mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud materna.
6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
8. Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo.
Estos ocho objetivos fueron operacionalizados en 18 metas
y se seleccion 48 indicadores para controlar su progreso. En las
Amricas se los aprob bajo el patrocinio de la OPS/OMS en una
reunin sostenida en Brasilia en 2003. El primer objetivo, por ejemplo, referido a erradicar la pobreza extrema y el hambre, tiene dos
metas: 1)Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas cuyos ingresos sean inferiores a un dlar por da. 2) Reducir a
la mitad entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan
hambre. Los indicadores para medir el progreso para la meta 1, son:
1) Porcentaje de la poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da
a paridad del poder adquisitivo (PPA). 2) Coeficiente de brecha de
pobreza (la incidencia de la pobreza multiplicada por la gravedad de
la pobreza). 3) Proporcin del consumo nacional que corresponde al
quintil ms pobre de la poblacin. Para la meta 2, son: 1) Porcentaje
de menores de 5 aos con peso inferior al normal. 2) Porcentaje de
la poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa
alimentaria.
271
La OPS ha publicado con detalle, objetivos, metas e indicadores para cada uno de los objetivos del milenio 177 y est haciendo
un seguimiento a su evolucin, lo cual le permite tener un mejor
conocimiento de sus progresos y estancamientos. Es de reconocer
que el combinar metas sociales, econmicas y de salud otorga a los
objetivos del milenio un campo ms amplio de accin y la oportunidad de tener enfoques ms integrales. Sin embargo, seguir considerando como metas a lograr, efectos de causas que quedan ocultas,
equivale a seguir tratando de corregir las manifestaciones externas
sin afectar la esencia de los problemas. Esto, inevitablemente limita
las perspectivas de cumplir los objetivos. Si se mantiene las acciones
programadas fuera del alcance de las poblaciones ms pobres -que
lejos de ser los sujetos de sus propias conquistas, permanecen relegados a ser los beneficiarios de la filantropa de los pases ricos- no
se estar atacando las circunstancias que histricamente determinan
la expansin de la pobreza, y por lo tanto, no se podr cumplir los
objetivos propuestos.
A los 5 aos de la Cumbre del Milenio, se realiz una evaluacin que dej mucho que desear y nada cambi en los ltimos aos.
Al referirse al cumplimiento de las metas en su informe, el Secretario
General de NN.UU. lament que ste haya sido insuficiente en muchos pases. El grupo de deuda Sur/Norte de la sociedad civil hizo
notar que bajo las condiciones imperantes, las metas de desarrollo
del Milenio no sern alcanzadas hasta dentro de otros 100 aos. Esta
situacin es particularmente cierta para los pases del frica Sub-Sahariana. Seala como principal causa el peso de la deuda externa178.
Una gran mayora de pronunciamientos coinciden en reconocer que el progreso es lento all donde hay progreso, lo cual no puede
generalizarse particularmente en relacin con los pases ms pobres.
Segn el informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del 2005,
a pesar de que el mundo cuenta con los recursos financieros, tecnolgicos y humanos necesarios para dar el salto decisivo, no lo est
haciendo, y ... de mantenerse las actuales tendencias, la humanidad
estar muy lejos de cumplir los ODM. En lugar de aprovechar el momento, los gobiernos del mundo avanzan a tropezones hacia un fracaso
en desarrollo humano ampliamente anunciado y fcilmente evitable,
con profundas repercusiones no slo para los pobres del mundo, sino para
la paz, la prosperidad y la seguridad mundial. 179
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Captulo IX
La medicina social
y sus nuevos retos:
El neoliberalismo y
la globalizacin
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CAPTULO IX
LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS:
EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN
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realidad que nos toc vivir y con la que tenemos que enfrentarnos
para obtener los mximos beneficios que sean posibles y evitar los
severos riesgos que la acompaan.
La historia de la globalizacin es larga. Comienza en los albores del Siglo XXI y es importante conocerla en lo que hace al tema
que estamos desarrollando. El vertiginoso avance de la ciencia y la
tecnologa que contribuye a la globalizacin de la economa, permite
simultneamente un mayor intercambio social de conocimientos y
aspiraciones compartidas que alientan los legtimos anhelos de paz,
convivencia pacfica y vigencia cada vez ms clara de los derechos
humanos universales. De este modo, la verdadera democracia participativa, la construccin de una ciudadana plena para todos y el
desarrollo humano integral que incluye la importancia de preservar
el medio ambiente para garantizar un desarrollo sostenible; son posiciones compartidas por un nmero creciente de habitantes, gracias
a la globalizacin, aunque tambin constituyen campos de claro enfrentamiento a la ortodoxia neoliberal.
Este proceso de mundializacin de las relaciones humanas, as
como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera tambin graves amenazas al bienestar humano, a la vida misma de la mayora de
las personas y a la sostenibilidad del planeta. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo dedica a este tema su informe sobre desarrollo humano de 1999, reconociendo que la integracin mundial
sigue adelante a velocidad vertiginosa y con un alcance sorprendente.
Pero el proceso es desigual y desequilibrado, con participacin desigual de
pases y pueblos en las oportunidades de expansin de la mundializacin,
en la economa mundial, en la tecnologa mundial, en la difusin mundial de culturas y en la estructura de gobierno mundial 188
El mismo informe pregunta: Reduccin del tiempo, reduccin
del espacio, eliminacin de las fronteras; pero para quien? ... La reduccin del espacio y las fronteras puede estar creando una aldea global,
pero no todos pueden ser ciudadanos. Depende de quien se trate. La lite
profesional mundial encuentra fronteras bajas, pero para miles de millones de otras personas las fronteras son tan elevadas como siempre189.
Tomando en cuenta estas tres dimensiones que segn el PNUD configuran el concepto de la globalizacin y que son reducidas paulatinamente por efecto del progreso cientfico tecnolgico, aadimos
dos ms que son acrecentadas. Con estos datos, hemos diseado el
283
Cuadro IX-1
El aparente xito de la competitividad comercial y el auge econmico que produce el dominio mundial de los mercados, concentra
el poder en minoras privilegiadas que se manejan con una peligrosa
hipervaloracin de la eficiencia y despreocupacin por el bienestar y
la satisfaccin de las necesidades de la gente. El auge mercantil les
hace pensar que solidaridad, amor y altruismo son meras expresiones nostlgicas del pasado, sin base ni sustento real actual. Lejos de
considerarlas virtudes, las califican ms bien como riesgos a superar
para evitar su interferencia con la lgica del mercado.
284
Quiz demasiado pronto, se est viendo que la mentada eficiencia no garantiza bienestar ni siquiera a los pocos privilegiados
que acumulan riqueza y poder. Las crisis han empezado a estallar
como seala Beinstein,190 no slo con el derrumbe de los ex tigres
asiticos, sino con otros colapsos y estancamientos que vienen siendo
producidos. Amrica Latina est viviendo esta realidad dramticamente en casi todos los pases que la conforman. A espaldas y por
encima de todas las murallas de represin y proteccionismo de las
lites, se levantan los excluidos y marginados que cada vez son ms,
y cada vez, estn ms conscientes de su fuerza y de sus derechos.
La economa global articulada con base en patrones derivados
de las leyes del mercado, otorgando prioridad a la acumulacin del
capital y posponiendo el inters por el desarrollo humano; es la expresin de la expansin del mercado capitalista mundial que peligrosamente puede adoptar criterios darwinianos. Para la ortodoxia capitalista que entiende as la globalizacin, los ms pobres -identificados
como incapaces- no tienen otra alternativa que ser arrollados por los
poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progreso.
Bajo estas condiciones, no se podra esperar de ella sino impactos
sociales negativos visibilizados con mayor nitidez en las reas ms
sensibles que son el trabajo, la salud y la educacin.
En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo desplazados por la fbrica, pretendieron destruir las industrias nacientes
contra las cuales no podan competir. Hoy, no se trata de quemar las
computadoras ni de oponerse al internet para recuperar lo humano
en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso cientficotecnolgico es un triunfo de la humanidad, y no tendra porqu ser
una amenaza para nadie. Lo es, s, y grave, cuando las leyes del mercado, sin control alguno, concentran poder y riqueza en muy pocas
manos, y expanden la pobreza a extremos que ya no son perjudiciales
slo para los que la sufren sino para toda la humanidad. Esta situacin perversa puede ser superada.
Para lograr esta superacin, ser necesario contar con normas
slidas y gobiernos con la voluntad poltica suficiente para hacerlas
cumplir en beneficio de toda la gente y no solamente de la acumulacin monetaria en el sistema bancario. PNUD (Informe de 1999)
destaca que debe reinventarse la estructura de gobierno en los planos
nacional y mundial, con el desarrollo humano y la equidad en su centro
285
... Ninguna de estas tendencias perniciosas -marginacin en aumento, inseguridad humana en aumento, desigualdad en aumento- es inevitable. Con una estructura de gobierno ms fuerte -local, nacional,
regional y mundial- pueden mantenerse los beneficios de los mercados
competitivos con normas y lmites claros y pueden adoptarse medidas
ms decididas para satisfacer las necesidades del desarrollo humano191
En el Cuadro IX 2 presentamos las condiciones que seala este mismo informe del PNUD192 para que la globalizacin funcione para la
gente.
Cuadro IX-2
La duda que persiste es sobre si las grandes empresas transnacionales cedern racionalmente su poder simplemente ante un llamado humanitario, o tendr que crearse -como sostienen muchos
crticos del modelo- un poder superior por la presin poltica de las
sociedades civiles mejor desarrolladas, por ciudadanos conscientes de
sus derechos y por el esfuerzo coordinado de Estados ms respetuosos y ms solidarios con sus propias sociedades.
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El progreso de la ciencia contribuye significativamente al desarrollo de la humanidad. Los nuevos descubrimientos abren renovadas
esperanzas para tratar enfermedades antes consideradas incurables.
La prolongacin de la vida til de las personas es una realidad gracias
a importantes avances de la medicina. Las nuevas generaciones, notoriamente son mejores fsica y mentalmente, que las anteriores. Sin
embargo, una vez ms, la concentracin del poder y riqueza -que no
es consecuencia directa de la globalizacin sino un efecto perverso
de ella- hace que hasta los avances cientficos sean convertidos en
amenazas altamente peligrosas. Parece que estuviramos transitando inermes hacia las situaciones descritas en la novela futurista el
Mundo Feliz -escrita hace casi 70 aos por Aldous Huxley 195- y
que de forma paulatina, se est haciendo patticamente actual. La
novela es una stira a lo que en ese entonces se conceba como un
porvenir de vida mecanizada, paradjicamente llamada feliz por
estar hbilmente jerarquizada, con base en la fabricacin de seres
con funciones determinadas y facultades hechas para esas y no otras
funciones. Todo se hace por artificios de laboratorio que terminaron
con la reproduccin vivpara del ser humano y con la libertad, la
conciencia y prcticamente con todos los atributos de los seres humanos; para dar origen a una sociedad de robots vivientes.
No necesitamos repetir que esta situacin puede ser superada
pues la defensa de la salud es un espacio para la aplicacin de la ciencia al mejoramiento de la vida humana. El vertiginoso avance cientfico tecnolgico tanto en la produccin de equipos mdicos cuyo alto
costo no siempre acompaa su eficacia y el desarrollo de la industria
farmacutica que cambia su orientacin mdica por la bsqueda del
lucro en una sociedad de consumo; son otros defectos del desarrollo
que no pueden ni deben quedar librados a las leyes del mercado.
4.1.4 Formas de organizacin de los servicios
La forma de organizacin de los servicios de salud sufre los
efectos del incremento de costos por empleo de nuevas tecnologas,
sin un aumento correspondiente en el financiamiento de los servicios. Tambin actan en contra, la inequidad, la mayor concentracin demogrfica, las disparidades de los adelantos tecnolgicos y
una serie de cambios vinculados a los defectos de la globalizacin.
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individualismo y la concepcin exclusivamente biolgica de la enfermedad. Propone un triple enfoque para mejorar las polticas oficiales
de salud: Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares
mejorar la salud ... Mejorar el gasto pblico en salud ... Promover la
diversidad y la competencia 196. Las tres afirmaciones son inobjetables
a primera vista, pero ya estudiando el contenido de las propuestas
resulta inaceptable.
El fomento al entorno que permita a las unidades familiares
mejorar la salud, no est dirigido a la modificacin de los determinantes sociales y econmicos del proceso salud-enfermedad; sino
directa y verticalmente a la lucha contra la pobreza para que cada
familia est en mejores condiciones de costearse los servicios que
necesite, con una eficiencia que segn el BM ser siempre mejor a
la de los servicios pblicos. Mejorar el gasto pblico en salud, paradjicamente significa la reduccin de los gastos en todo aquello
que no sea indispensable o est dirigido solamente a los ms pobres.
Promover la diversidad y la competencia es una clara propuesta de
llevar los servicios al mercado, como regulador infalible.
Asa Cristina Laurell 197, tras estudiar en profundidad la propuesta del Banco Mundial, le hace una aguda crtica -que a nuestro
juicio- es la mejor exposicin de las contradicciones entre los conceptos individualistas mercantilizados de la salud como simple ausencia
de enfermedad y los principios de la medicina social y la atencin
primaria de salud. Advierte que los objetivos de la poltica de salud
propuesta por el BM son, primero, ubicar a la salud en el mbito privado, bajo la influencia de la doctrina neoliberal; y segundo, adecuar
la poltica de salud a las prioridades del ajuste fiscal, disminuyendo
y reestructurando el gasto social pblico. El primer objetivo significa reconocer que el Estado debe intervenir nicamente cuando los
privados no pueden o no quieren resolver los problemas. Parten de la
premisa de que el sector pblico es ineficiente e inequitativo, a diferencia del privado que es regulado por la competencia y el mercado.
Adems, da por sentado que los recursos pblicos para salud son y
sern escasos.
Laurell seala que bajo las premisas del Banco Mundial, a los
gobiernos les correspondera hacerse cargo solamente de la produccin de los bienes pblicos, los cuales estaran restringidos a los que
benefician a grandes colectividades con carcter general. Por ejemplo,
292
RECURSOS
15.000 hospitales
1 milln de camas
Cuadro IX 3
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los sistemas construidos se asemejan ms a los servicios de reparacin y mantenimiento de una maquinaria industrial. Se enfatiza la
relacin costo-beneficio para elegir el mejor sistema de atencin y
se mide la calidad y el rendimiento de los servicios con los mismos
cnones del mercado. Entonces, la enfermedad aparece como si fuera
una mercanca ms, sujeta a las fluctuaciones de la oferta y demanda
para poderla curar al precio ms bajo posible. El ser humano pierde
su condicin de sujeto de su propio desarrollo para pasar a ser cliente ousuario con mayor o menor capacidad de pago.
Es este tipo de Reforma de Salud que se pretende imponer,
particularmente a los pases de menor desarrollo. A contrapelo de su
propia realidad, se introduce a los servicios de salud trminos ajenos
como los de oferta y demanda, satisfaccin del cliente y otros. Se
desarrolla los programas verticales de mejor rendimiento costo-beneficio; se fomenta los contratos de gestin, la seleccin de paquetes
de prestaciones seleccionadas; se impulsa la recuperacin de costos
y una serie de actividades propias del rea comercial que se traslada
al sector salud, sin tomar en cuenta las profundas diferencias que
existen entre el mercado y sus leyes, y el desarrollo humano y sus
requerimientos y proyecciones.
La puesta en marcha de programas que olvidando a los sujetos
reales, centran esfuerzos en atender la demanda del mercado y en
reducir gastos a ttulo de eficiencia, pone adems al descubierto que
en los pases subdesarrollados, los presupuestos de salud son de los
ms pobres y algunos prcticamente no cuentan con mercados que
pongan en prctica la decantada oferta y demanda como lo explica
Torres Goitia Caballero 200 en el caso de Bolivia.
Resulta evidente que las crticas que aducen que la atencin
primaria no prest la suficiente atencin a la demanda, pueden ser
ciertas en el sentido de que nunca alent el consumismo ni pretendi
ingresar al terreno mercantil. Al contrario, sta reconoci desde un
principio que la salud de las personas es un bien en s mismo, que
pertenece al sujeto del desarrollo y por lo tanto, no se puede transar
en el mercado. Simplemente como valor humano, no se puede comprar ni vender.
La atencin primaria de salud empez reconociendo que la
salud es un derecho humano fundamental y se aprob como reaccin en contra de la mercantilizacin de la atencin mdica que
295
concentraba en grandes hospitales la tecnologa de punta y los medicamentos sofisticados, a cambio de desatender las necesidades reales de la mayora de la poblacin. All donde se la ha aplicado adecuadamente, ha rendido ptimos resultados estableciendo una clara
diferencia con los que no lo hicieron o la aplicaron a medias. Los
que abandonaron el llamado modelo mdico -elitista, autoritario
y biologicista- pudieron reemplazar tal modelo para dar prioridad
a la promocin y a la prevencin en un marco de acciones sociales
integrales para mejorar la calidad de vida, con lo cual tuvieron resultados claramente mejores.
La Reforma de Salud, planteada como exclusivamente sectorial
y para adecuar los servicios a las exigencias del mercado, constituye a
nuestro juicio, un retroceso frente a la filosofa de la atencin primaria, que lejos de ignorar la eficiencia -que se trata de hacer aparecer
como novedad importante-, la recalc y la potenci al sumarla a la
eficacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando al referirse a
tal tipo de reforma, afirma que es como una especie de prtesis de la
poltica econmica o un hospital en donde depositamos todos los heridos
que deja la poltica econmica. 201
Lamentablemente, esta concepcin tan distante de las prdicas de Mahler lleg a influir incluso en una institucin de tanto
prestigio como la OMS, la cual en su informe mundial del ao 1999,
se pone de lado de los que critican la atencin primaria porque sus
resultados fueron inferiores a lo esperado, y muchos pases no llegaron a las metas previstas. Desconoce el hecho de que esta situacin
no es producto de la atencin primaria en si misma, sino de su inadecuada aplicacin o de su deformacin. La serie de defectuosas
interpretaciones no mellan la filosofa con que fue concebida. sta
ms bien toma ms cuerpo con el desarrollo de la actual corriente de
defensa de los derechos humanos y con la evidente necesidad social
de acelerar la construccin de una ciudadana integral que abarque
los derechos civiles, polticos y sociales.
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costos que hacen cada vez ms difcil el desarrollo de investigaciones independientes, an por el hecho de que los fondos pblicos
disminuyen dramticamente. Se calcula que los ensayos financiados y controlados por los laboratorios farmacuticos ocupan por lo
menos el 80% de la produccin cientfica en este sector. Se deja
hurfanas a las propuestas centradas en estrategias preventivas y/o
de tratamiento, en las que los medicamentos (no necesariamente
nuevas molculas) podran ser combinados, an con intervenciones
no farmacolgicas, y orientados a poblaciones (las mayoras) con
problemas ms epidemiolgicamente representativos de las verdaderas necesidades de salud (ej. pacientes de las periferias, complejos, ancianos, etc.).
Los controles formales, as se pretende, garantizan ms fiabilidad. La realidad es bien diferente: los conflictos de inters (CI)
-inevitables en el mercado con competitividad creciente por la presin a producir innovaciones, muchas veces marginales- devienen
de hecho protagonistas, aun con escndalos de registros de medicamentos que son descubiertos, con gran retraso, basados sobre la
manipulacin-ocultacin de datos, sea relativos a eficacia o a seguridad. Los casos de los nuevos medicamentos antiinflamatorios
COXIB, de los antidepresivos SSRI y de los antidiabticos son algunos de los ejemplos quizs ms importantes, pero no nicos.
Por otro lado, la transformacin en mercado de los servicios
de salud, auspiciada, promovida, experimentada en varios pases
por la Organizacin Mundial del Comercio (OMC), a partir de su
institucin en 1994; impone tambin al sector farmacutico una
aceleracin e intensificacin de sus caractersticas de mercado, aun
con una liberalizacin verdaderamente salvaje de los precios de los
medicamentos, a los cuales se aplica de una manera prioritaria las
reglas de patentes. El caso de los medicamentos para el SIDA -esenciales en el sentido ms directo, en cuanto salvavidas- es demasiado conocido para necesitar comentarios detallados en el espacio de
esta nota.
Las multinacionales del frmaco (cada ao ms concentradas
en pocos macro-grupos) devienen de hecho las protagonistas no
solamente de la salud pblica, sino tambin de la autonoma econmica y poltica sobre todo en los pases que pueden representar mercados importantes: frica del Sur, India, Brasil, Tailandia, Kenya,
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con sus limitaciones son marginales y menos atractivos respecto a las inversiones privadas en tecnologas.
A pesar de todo:
a) Por y en pases que reconocen la inversin en salud como
parte de la canasta bsica de los derechos imprescindibles,
una poltica basada en el concepto de medicamentos esenciales (como fue formulado en el informe OMS de 1977)
es posible, aprovechando de la disponibilidad actual de la
mayora de los medicamentos efectivamente tiles como
genricos, que incluyen los antiSida, los antimalricos
producidos a costos accesibles, etc.
b) Los medicamentos no pueden ser un objetivo separado
para jugar el rol imprescindible de herramienta al servicio de una poltica de accesibilidad a los bienes comunes,
como el agua y la nutricin. En la cultura y en las polticas
de los que gobiernan, y en las campaas de informacin a
las poblaciones, el sector medicamento debe retomar el rol
de indicador de derecho.
c) Es cierto que las agencias que regulan el mercado de los
registros de medicamentos y de su comercializacin no
parecen orientadas a favorecer esta evolucin. Sus repetidas declaraciones de inters en reducir el escndalo de
la no-accesibilidad, parecen sustituir el compromiso de
cambiar las reglas del juego.
d) Signos importantes de cambios posibles y de iniciativas
independientes son discernibles, aunque minoritarios.
Pueden los treinta aos de Alma Ata ser un aniversario
de futuro?
Captulo X
La medicina social
en el nuevo milenio:
avances y perspectivas
309
CAPTULO X
LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO:
AVANCES Y PERSPECTIVAS
1.
Visin general
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como el CEAS de Ecuador, grupos fuertes de trabajadores en salud como los del Brasil y otros, investigadores independientes, la
Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud
Pblica (ALAESP), la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), y ltimamente una nueva organizacin mundial
llamada Movimiento de Salud de los Pueblos.
A lo largo de esa historia, la OPS/OMS ha trabajado insistentemente en el rescate de los principios de la APS y con ms fuerza, en
el ejercicio de su prctica. En ese camino, ha impulsado iniciativas
y actividades diversas, y ha mantenido su posicionamiento como referente en la coordinacin institucional del progreso mdico social;
tanto en lo que hace a la orientacin de los servicios asistenciales y a
la poltica de salud de los pases en el continente, como a la formacin de recursos humanos.
3. Los cambios y la OPS
La historia de la OPS es una creciente contribucin a la defensa de la salud en el continente. Al constituirse como oficina regional de la OMS en la segunda parte de su historia, se suceden
cinco Directores hasta la fecha, cada uno con su estilo personal y
manteniendo una lnea ascendente, no necesariamente homognea,
de compromiso con la medicina social. Despus de Horwitz (19581975), quien abre el ciclo de la nueva historia, asume Hector Acua
(1975-1983), y luego Carlyle Guerra de Macedo, destacndose por
sus grandes aportes a la medicina social y al avance de la salud pblica en el continente. El 95 asume la Direccin George Allein. De
reconocida capacidad administrativa y dentro de la misma lnea de
orientacin.
El 2003, por primera vez en la vida de la Institucin, se elige
a una mujer como Directora de OPS, Mirta Roses. Era precisamente
el ao de conmemoracin del primer cuarto de siglo de la reunin
de Alma Ata. Roses imprime en su gestin un impulso sostenido a
la recuperacin de los principios de la atencin primaria de salud.
Reconoce que en muchos casos la regin refleja lo opuesto a Salud
Para Todos: , grandes porciones de nuestra poblacin estn totalmente
excluidas. Hasta que se cumpla el sueo de Alma Ata de salud para
313
todos universal, multisectorial y participativa -, la salud pblica internacional tendr una gran deuda pendiente.203 Esta gran deuda
pendiente, la impulsa a una fecunda labor que incide en su reeleccin para un segundo perodo. Al asumir su segundo mandato, el 3
de octubre del 2007 hace un compromiso personal e institucional
Servir a nuestros pueblos esperanzados y luchadores que aspiran a mejores condiciones de vida y de salud es la razn de nuestros esfuerzos
dice a tiempo de agradecer el respaldo recibido y en cuanto a la OPS
declara: orgullosa heredera de una invaluable y ms que centenaria
tradicin en pro de la salud pblica, la OPS del siglo XXI continuar
forjando un nuevo modelo de accin colectiva para seguir sirviendo a los
pueblos de la Regin.
Ms adelante, resaltamos algunas de las actividades salientes
que desarroll.
3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos
El Siglo XX termin con reformas de salud y un aumento
de las inversiones a travs de diferentes programas auspiciados por
el Banco Mundial, Reformas que no estaban arrojando mejoras en
las condiciones de salud, ni siquiera en el acceso a los servicios. En
este contexto y como parte de las actividades de conmemoracin del
primer centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud, este
organismo regional de la OMS decidi poner en marcha la iniciativa
La Salud Pblica en las Amricas. Cuyo desarrollo est resumido
en un libro que se edit en 2002. Allein, como Director de la OPS
y auspiciador de la iniciativa que fue impulsada como una de las
lneas estratgicas de cooperacin tcnica, presenta el libro como la
realizacin de un sueo, realzando los muchos beneficios que le trajo
el desarrollo tecnolgico pero lamentando que el inters por la salud
colectiva se fue apagando ante el fervor por la atencin individual.
Este texto resume la renovacin conceptual de la salud pblica
y la aplicacin de los nuevos conceptos, vinculndolos con el ejercicio prctico de 11 funciones esenciales. Presenta adems, las bases
para la medicin del desempeo de estas Funciones Esenciales de la
Salud Pblica (FESP) y el resultado de su aplicacin en 41 pases y
territorios de Amrica Latina y el Caribe.
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4.
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por tratar de imponer medidas econmicas estudiadas acadmicamente en el escritorio, al margen de la poltica de los pueblos. Se ha
visto que stas resultan tan ineficaces como su reverso: las polticas
voluntaristas que terminan en demagogia, olvidando el estudio responsable de la economa.
Estas consideraciones llevan a la necesidad de hacer un anlisis
crtico tanto del gigante Estado de Bienestar, devorado por su propia burocracia, como del neoliberalismo ortodoxo deshumanizado o
del populismo que confa slo en la fuerza movilizadora de lderes
carismticos. Se ha difundido bastante la irona de decir que el Estado de Bienestar quiso pero no pudo proteger la salud, mientras que
el neoliberalismo ni quiere ni puede. Queda as un espacio abierto
a la concertacin social y a la creatividad humana para contribuir
mejor a la real vigencia de derechos y al desarrollo humano integral.
Con este propsito tenemos que insistir en que tanto el desarrollo
como el progreso no pueden polarizarse artificial y falsamente en
social y econmico, cuando lo econmico y lo social integran una
sola unidad dialctica en la que ambas partes se complementan recprocamente y son indispensables para producir un mismo resultado:
mayor bienestar.
Reconocer la presencia de las leyes del mercado en la economa, y aceptar que, por lo menos para la generacin actual, la globalizacin y la competitividad son realidades que existen al margen
de nuestra voluntad y que, por lo tanto, no podemos ignorarlas; no
significa entregarse maniatado a la deshumanizacin darwiniana ni
renegar de los importantes avances de la ciencia y la tecnologa, soando nostlgicamente en un imposible retorno al pasado.
La unidad de lo social y lo econmico en el desarrollo no nos
puede llevar a la confusin de que ambos aspectos obedecen necesariamente a las mismas leyes. Si la iniciativa privada tiene una relativa
mayor capacidad productiva y es ms competitiva en el mercado;
resulta tan absurdo negar esta realidad como querer aplicar sus principios a componentes del desarrollo humano que son completamente
distintos. No se trata de estrellarse contra las leyes del mercado sino
de aplicarlas donde corresponda, sin pretender expandirlas donde
no tienen justificacin alguna. La salud y educacin, como componentes imprescindibles del desarrollo humano, pertenecen al sujeto
creador, a la persona y a la sociedad, y fundamentalmente -como tan
326
claramente defiende Asa Cristina Laurell,- 210 son derechos inalienables por ser parte constitutiva del ser humano y no mercancas que
le sirven.
5.1 Capital humano y social
A comienzos del siglo pasado, era natural considerar que la
violencia es la partera de la historia. Efectivamente, un examen objetivo de aquellos tiempos muestra que la polarizacin entre los intereses del capital y los del trabajo eran tan irreconciliables que las
soluciones slo podan surgir despus de enfrentamientos violentos.
Y fueron conflictos sangrientos los que lograron los grandes cambios
histricos. Cien aos despus, al comenzar este nuevo milenio la
situacin no es la misma. El trabajo ha logrado un importante grado de consideracin en la sociedad, es mejor valorado y existe una
serie de acuerdos internacionales para protegerlo. Una importante
agencia de Naciones Unidas, la Organizacin Internacional del Trabajo (OIT), tiene la misin de reunir a gobiernos, empleadores y
trabajadores para emprender acciones conjuntas para promover el
trabajo decente, vale decir, que se cree empleos dignos para mujeres y
hombres en total libertad, con las seguridades debidas y garantizando la vigencia de derechos. El empleo del capital, por otra parte, ya
no puede hacerse buscando solamente su acumulacin pues existen
normas que lo regulan de algn modo.
El Banco Mundial que puede ser visto como exponente de
los intereses del gran capital-, reconoce 4 formas de ste: 211 1) el
capital natural, constituido por los recursos naturales con los que
cuenta un pas; 2) el capital construido, generado por el ser humano
para contribuir a la produccin, carreteras, fbricas, infraestructura en general, adems de bienes de capital como capital financiero
y comercial; 3) el capital humano, determinado por los grados de
nutricin, salud y educacin de la poblacin; y 4) el capital social,
representado por la confianza, solidaridad y espritu cvico. (Ver cuadro X-1)
327
Cuadro X-1
Las dos primeras formas son las tradicionalmente conocidas,
las riquezas naturales de un territorio determinado y su explotacin
e industrializacin por intermedio del capital que ha podido crear el
ser humano, no necesitan mayor explicacin.
La inclusin del ser humano y la sociedad como formas de
capital, cuando son ms bien sujetos del desarrollo -aunque pueda
ser admitido como una metfora- revela la penetracin del lxico
mercantil en los temas de desarrollo humano. Esta penetracin, a la
cual nos referimos al hablar de la Reforma en Salud; introdujo en la
salud pblica, los trminos de oferta, demanda, clientes o usuarios
y no solamente trminos, sino conceptos de paquetes de servicios
o componentes de programas verticales selectivos, como parte de la
concepcin de considerar la enfermedad como una cosa transable
en el mercado. La indebida expresin de capital para reconocer la
importancia de la capacidad productiva humana o social, obedece a
las mismas influencias, pero con resultados diferentes. Ratifica que
el valor que se agrega a las cosas materiales es aportado por el ser humano, a lo cual se aade el reconocimiento de las causas que hacen
variar su calidad.
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Hirschman, 215 afirma que el capital social es la nica forma de capital que no disminuye ni se agota con su uso, no se gasta; por el
contrario, crece con su empleo y dice al respecto algo que merece ser
destacado: El amor o el civismo no son recursos limitados o fijos, como
pueden ser otros factores de produccin; son recursos cuya disponibilidad, lejos de disminuir, crece con su empleo (Ver cuadro X-2).
Cuadro X-2
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Cuadro X-3
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Cuadros X-4
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Cuadro X-5
Es imposible pretender en pocas lneas, exponer todo el rico
contenido del pensamiento del autor y las proyecciones que hace
para diferentes aspectos del desarrollo. Por la relacin que tiene con
los postulados de la medicina social y por ser una expresin de innovadores conceptos del desarrollo vinculados ms al bienestar social
que a la acumulacin de bienes materiales, presentamos un resumen
en los cuadros X-6 y X-7.
El Cuadro X-6 muestra los indicadores habituales del desarrollo: producto nacional bruto, industrializacin y tecnologa; tres
elementos que suelen servir para calificar a los pases como ms o
menos desarrollados. Al examinarlos, Sen se pregunta si son constitutivos del desarrollo o solamente medios para alcanzarlo, ya que la
verdadera expresin del desarrollo la constituiran las instituciones
sociales slidas para beneficio colectivo de toda la poblacin, servicios que garanticen el derecho a la salud y el acceso a servicios de
educacin para todos y finalmente, la plena vigencia de derechos.
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Cuadro X-6
Cuadro X-7
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PNB per cpita (dlares americanos) y esperanza de vida al nacer. 1994
Cuadro X-8
Las tesis de Amartya Sen refuerzan la importancia del capital
humano y del social, no slo como beneficiarios del desarrollo sino
como sus impulsores. Al vincular estas expresiones sociales con el
goce pleno de todas las libertades, completa el concepto integral de
desarrollo en el cual son pilares fundamentales la salud, la educacin, el empleo, el crecimiento econmico y el goce pleno de los
derechos civiles, polticos y sociales. Se trata de un conjunto integrado donde cada una de las partes constituye homogneamente el
bienestar general.
7.
Reflexin final
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tiempo disponible para realizarlas. Generalmente, estn mal remuneradas, angustiadas por una permanente inestabilidad funcionaria
y por cumplir la parte que les toca de compromisos de gestin cada
vez ms ambiciosos y con menor financiamiento. No siempre tienen
tiempo para pensar.
Todos sabemos que mientras el comn de los animales se gua
por sus instintos, solamente el ser humano piensa antes de actuar.
Actuando racionalmente, el pensamiento precede y preside la accin, como tan bien lo ha explicado Carlos Matus. Lo triste es que
muchas veces ese pensamiento que precede la accin, no siempre la
preside. Frente a rutinas recargadas, con obligaciones ineludibles y
urgencias de actuar rpidamente, cada vez se tiene menos tiempo
para pensar.
Si este libro pudiera contribuir a que quien lo lea, piense un
poco ms sin perjudicar su accin y ms bien dndole sustento, nos
sentiramos reconfortados. Si todos los trabajadores de salud actuaran, pensando que las enfermedades contra las que luchan cada da,
no son estados separados y hasta contrarios a la salud, sino partes de
un mismo proceso: el proceso salud-enfermedad, que est inmerso
en el proceso econmico social que lo determina, y sobre el cual
simultneamente acta...
Si frente a cada enfermedad, lesin o accidente, pensaran que
no son casuales, ni fruto del descuido de alguien, sino resultado de
procesos en los cuales todos pueden intervenir... Si lejos de sentirse
salvadores, pensaran que son parte de la sociedad cuyos procesos
generan ms salud o ms enfermedad y que al ser parte activa de
ella, pueden influir a favor de la salud mejor que cuando trabajan
como caballos cocheros dedicados exclusivamente a curar heridas o
enfermedades, sin mirar lo que ocurre en su entorno...
Si la lectura de estas pginas lograra hacer pensar en temas
que parecen tan desvinculados de la medicina, como el desarrollo y
la libertad, como la justicia y la equidad... Si aun los que manejan
las ciencias exactas, pensaran en que la historia es indispensable para
interpretar el presente y orientar el porvenir...
Si lejos de limitarnos a mirar la apariencia de las cosas, pudiramos aproximarnos a conocer la esencia de los hechos... Si recordramos siempre que: -la salud es un derecho social, que como tal no se
vende, no se compra ni mendiga, se conquista-. Y si todo eso sirviera
341
Captulo XI
Los determinantes
sociales de la salud
345
CAPTULO XI
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
1. Antecedentes generales
La determinacin social de las enfermedades ha sido motivo
de estudio desde los albores de la revolucin industrial. Selectos pensadores de esa poca, conocidos como los pioneros de la medicina
social, fueron los primeros en observar la influencia de la calidad de
vida sobre la salud. Johann Peter Frank, de la Universidad de Pavia,
fue uno de los que se adelant a su poca estudiando audazmente en
aquel entonces el tema de la salud sexual y reproductiva; en 1790 escribi que la miseria del pueblo es madre de las enfermedades. Unos
aos despus, al comenzar el 1800, surgen otros investigadores que
sealan aspectos diferentes de la relacin de la salud con la sociedad.
Entre los que inician los estudios que culminaran en lo que conocemos hoy como Determinantes sociales podemos citar a Dubois, en
Francia en 1807. Turner Thackrah y Edwin Chadwick en Inglaterra
entre 1820 y 1840 e incluso filsofos y polticos como Federico Engels, quien en 1845 describi las condiciones insalubres en que viva
La Clase Obrera en Inglaterra.
Uno de los ms conocidos de estos legendarios pioneros es el
eminente patlogo alemn Rudolf Virchow quien sostuvo duros debates con Emile Behring ganador del premio Nbel de Fisiologa
Mdica en 1901. La polmica ms difundida es la que se produjo con
ocasin del estallido de una epidemia de fiebre tifoidea en Alta Silesia, Alemania. Virchow defenda la causalidad social mientras Bhe-
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entonces logramos articular una poltica de salud basada en los nuevos conceptos sociales emergentes. Poltica que nos permiti alcanzar metas que parecan imposibles para un pas que sufra una de las
peores crisis econmicas de su historia.
La difusin masiva del conocimiento de que la salud como la
enfermedad no constituyen estados separados sino que integran un
proceso. Que adems, este, no se desarrolla solamente en el mundo
biolgico sino que est inmerso en el otro proceso, el econmico
social, fue el punto de partida. Enseguida fue fcil comprender que
este ltimo proceso no depende del esfuerzo mdico sino de una
reestructuracin social en cuya ejecucin los sujetos son los sectores
populares como representantes legtimos de la lucha por sus reivindicaciones. Paso a paso el encadenamiento lgico dialctico permiti
a la poblacin organizada concluir que la defensa de la salud no se
restringe a la labor biolgica de los profesionales del sector sino que
demanda un esfuerzo social colectivo articulado con la lucha por todos los derechos civiles, polticos y sociales. La salud se constitua as
en uno ms y de los ms importantes derechos. Con esta evidencia
fue fcil comprender la indivisibilidad de los derechos y la necesidad
de defenderlos conjunta y solidariamente. El saber que la salud es
un derecho a conquistar junto a las otras reivindicaciones sociales
llev a los Comits Populares de Salud a madurar la consigna que se
encarn en la conciencia de todos: la salud no se compra ni se recibe
de regalo. Se conquista con movilizacin popular organizada Con
estas bases pusimos en marcha la serie de iniciativas prcticas y las
fecundas movilizaciones sociales. Cambiamos tambin el concepto
de participacin por el de movilizacin popular, entendiendo por
participacin la fuertemente criticada colaboracin de los ms pobres con los servicios y reservando el trmino de movilizacin popular para la accin colectiva dirigida por los sectores populares como
sujetos de sus propias reivindicaciones. De este modo todos aprendimos que la participacin popular no se reduce a la colaboracin de la
gente con los servicios sino que en las condiciones que nos toc vivir
eran los servicios los que tenan que contribuir a que la poblacin
movilizada conquiste sus derechos.
Las difciles condiciones econmicas de aquel momento no
obstaculizaron que los nuevos conceptos se expandieran en cada junta vecinal, sindicato o comunidad indgena originaria. Ms de 25
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aos antes de la elaboracin del informe de la OMS sobre los determinantes sociales, los sectores populares, comprendieron fcilmente
que todas las luchas de reivindicacin social ya sea por incremento
salarial, viviendas, caminos, obras de riego etc. etc. confluan en la
mejora de las condiciones de vida y por lo tanto de la salud que es
su expresin directa. La lucha por la salud pas a ser concebida con
sencilla lgica como la lucha por la vida. Como tal era un vnculo de
unidad que se sobrepona a cualquier diferencia adjetiva. Las inevitables diferencias polticas partidarias quedaban pospuestas ante la
poltica mayor de defensa colectiva de la salud, sin que tal postergacin cobije deseo alguno de monopolizacin del poder ni pretenda
la sumisin de algn grupo social frente a los otros.
Despus aprendimos la importancia de mantener la virtud democrtica y de hacer que la participacin emerja de la base misma de
las organizaciones porque cuando la iniciativa viene de arriba, de las
cpulas dirigentes, toma un sentido corporativo ms prximo al fascismo que a la reivindicacin social. El trabajar por una poltica de
salud democrtica y participativa nos ense que la salud no puede
mercantilizarse porque no es una cosa que se pueda comprar o vender y por la misma razn tampoco puede ser materia de transaccin
poltica o recurso de la demagogia.
De este modo las movilizaciones por la salud no slo cambiaron la poltica biologista, elitista, autoritaria y mercantil sino que
descubrieron que estos defectos van juntos, se potencian recprocamente en funcin de intereses econmicos y estn siempre al acecho
para volver bajo cualquier signo poltico.
Las movilizaciones populares fueron protagonizadas por trabajadores, campesinos y gentes de clase media con la colaboracin de
mdicos especialmente capacitados en los nuevos conceptos del proceso salud enfermedad encarnado en el proceso econmico social,
(Mdicos PIAAS, llamados as por ser los responsables del Programa
Integral de Atencin de reas de Salud). Su esfuerzo permiti logros
que parecan imposibles de alcanzar y dej enseanzas inolvidables.
Las clases ms depauperadas de las ciudades y los indgenas excluidos asumieron con tal fuerza la defensa de su derecho a la salud, con
tanta energa y firme convencimiento, que cambiaron el perfil epidemiolgico de uno de los pases ms pobres del continente. El bocio
endmico que afectaba al 65.5% de la poblacin entre 6 y 18 aos
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y mora por afecciones comunes sin enterarse siquiera de los adelantos tecnolgicos.
Dedica un buen espacio a la consideracin del auge de los enfoques comunitarios en las dcadas sesenta y setenta, con el ejemplo de China y los llamados mdicos descalzos, a su repercusin
en varios otros pases y al impulso que le dio la OMS. Recuerda
la eleccin de Half Mahler como Director de la OMS en 1973 y
el avance del gran movimiento de la Atencin Primaria de Salud
que se concreta con la Declaracin de Alma Ata en 1978. Destaca
que entre los pilares de la APS estn la actuacin intersectorial y ya
desde aquel entonces los determinantes sociales de la salud. Relata
experiencias concretas de varios pases con la estrategia de Buena
Salud a Bajo Costo que se expandi principalmente en los pases de
menor desarrollo. Hace un anlisis de las causas polticas que frenan
las actividades intersectoriales y finalmente seala como la principal
causa que confabula contra la Atencin Primaria de Salud la promocin de la llamada Atencin Primaria de salud selectiva. Promocin
impulsada por las instituciones financieras como el Banco Mundial
y tambin por decisiones polticas de pases donantes motivados por
obtener resultados inmediatos y fcilmente medibles de sus inversiones.
Los autores del documento hacen referencia especial a la influencia del neoliberalismo preponderante en los aos ochenta y la
del Banco Mundial que lleg incluso a cambiar la orientacin de la
OMS en la dcada de los 90 frenando el avance social, pero hacen
notar que tal freno no impidi que se dieran pasos importantes para
develar la importancia de los determinantes sociales sobre la salud y
se plantearan polticas equitativas particularmente en Europa.
Mencionan la actividad del Grupo de Estudios sobre Salud
en el Desarrollo que organiz la OMS y trabaj de 1994 a 1997
presidido por Branford Taitt. Grupo que prepar el documento que
la OMS present a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en
1995 en Copenhague. En este documento al estudiar el efecto de la
globalizacin y la corriente privatizadora en la economa internacional alegaba ya por la equidad en el desarrollo y porque los asuntos de
salud podran abordarse ms eficazmente mediante la colaboracin
intersectorial
352
El documento hace tambin referencia a que el informe de Lalonde en Canad en 1974 profundiz el estudio de las inequidades
y la determinacin social de la salud. Finalmente relata las experiencias del trabajo con determinantes sociales en Suecia, Gran Bretaa,
Canad y Mxico.
En la segunda parte describe las actividades que la OMS recomienda cumplir a la Comisin, seala los objetivos, las resistencias
que pueden surgir y las estrategias a desarrollar con la clase mdica,
los gobiernos nacionales, el sector empresarial, las organizaciones
internacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. Hace referencia a los aliados sealando entre los principales a las instituciones mundiales, los gobiernos y los responsables
polticos nacionales, el sector empresarial y las organizaciones de la
sociedad civil. Finalmente en sus conclusiones seala los principales
aspectos del largo proceso histrico que ha permitido llegar a la situacin actual; las experiencias positivas y negativas que habr que
tomar en cuenta y destaca la importancia del trabajo que le toca
cumplir a la Comisin. Trascribimos una parte del primer prrafo
de las conclusiones:
Las causas de muchas inequidades en materia de salud y de una
gran parte del sufrimiento humano son sociales: los determinantes sociales de la salud. Durante este ltimo decenio, los conocimientos cientficos
sobre los determinantes sociales de la salud han avanzado extraordinariamente, y hoy las condiciones polticas para la accin son ms favorables que nunca. Esta oportunidad es demasiado importante para
dejarla escapar. Ahora bien, para aprovecharla se requerir liderazgo
basado en el dominio de la ciencia pertinente, pero tambin visin tica
y sabidura poltica. Esto explica la creacin ahora de la Comisin sobre
Determinantes Sociales de la Salud.
2.
353
de salud de distintos pases. Por la Amrica Latina particip Ricardo Lagos Escobar, abogado, economista y poltico, ex presidente de
Chile. Sus miembros fueron:
Michael Marmot, Frances Baum, Monique Bgin. Giovanni
Berlinguer, Mirai Chatterjee, William H. Foege Yan Guo,
Kiyoshi Kurokawa, Ricardo Lagos Escobar, Alireza Marandi, Pascoal Mocumbi, Ndioro Ndiaye, Charity Kaluki Ngilu,
Hoda Rashad, Amartya Sen, David Satcher, Anna Tibaijuka,
Denny Vger, Gail Wilensky. Ver datos personales en Anexo
3.1 Esta comisin entreg su informe a la nueva directora
Dra. Margaret Chan en 2008.
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud - 2005-2008
La Directora general de la OMS, Dra. Margaret Chan, acompaada de los miembros de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
El informe oficial lleva por ttulo SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACION. Alcanzar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Tiene 6 partes cuyo contenido es el siguiente:
Parte 1. Situacin actual: Necesidad de un movimiento mundial
para la equidad sanitaria. Tiene 3 captulos que abordan
los siguientes puntos: 1. Comisin sobre determinantes sociales de la salud: un nuevo programa de accin mundial.
2. La inequidad sanitaria mundial y la necesidad de accin
y 3. Las causas y sus soluciones.
Parte 2. Datos cientficos, acciones y actores, con un solo captulo,
el 4. Dedicado al estudio del marco conceptual, valoracin,
mbitos fundamentales y recomendaciones para su recopilacin.
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De todos modos la lectura del documento requiere como cualquier otro estudio un anlisis serio, ponderado y crtico. Navarro al
analizar su contenido, plantea crticas serias pero lo califica como
slido, riguroso y valiente. Hace notar que su impactante mensaje
de que las inequidades matan se queda corto, porque en la realidad, quienes matan no son las inequidades sino los que se benefician
de esas inequidades. 222
3.
El informe de la Comisin con el desafiante ttulo de: SUBSANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN y el
llamado que hizo a gobiernos, instituciones y sociedad civil a poner
en prctica este enunciado con una fundamentada argumentacin
que est contenida ms especficamente en la primera parte del informe, ha sido respondido con la ejecucin de trabajos especficos al
interior de varios pases y se han multiplicado estudios y proyectos,
naturalmente con orientaciones propias de cada pas, sobre el fondo
comn del informe de la CDSS.
Al ao siguiente de presentado el informe, la Asamblea Mundial de la salud del 2009 respald las recomendaciones mediante la
resolucin WHA 62.14 Reducir las inequidades en salud actuando
sobre los determinantes sociales de la salud Un buen nmero de
pases empez a ejecutar sus propios planes con base en las recomendaciones del Informe. Surgieron tambin crticas que contribuyen al
debate necesario para la aplicacin de tan importante documento.
El informe ha producido una movilizacin general y un intercambio activo de opiniones a veces encontradas lo que permite
esperar que el debate y las experiencias de su aplicacin sirvan para
reforzar con slidos fundamentos la defensa colectiva de la salud.
Despus de lograr la necesaria alianza entre la biologa y las
ciencias sociales, necesitamos seguir trabajando por una integracin
efectiva de ambas ciencias para que la medicina no sea simplemente
ciencia biolgica sino se enriquezca con los contenidos de las ciencias
sociales, integrando conocimientos y mtodos distintos, para constituirse en una ciencia humana al servicio de toda la humanidad.
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que a pesar de que algunos de sus dirigentes pueden estar honestamente convencidos de los cambios conceptuales el poder de decisin
est todava fuertemente influenciado por los intereses de las grandes
empresas comerciales y la competencia mundial. Sin embargo la difusin del conocimiento no solamente va de arriba abajo. Tambin
la voz de los necesitados empieza a ser escuchada en las altas esferas
dentro de los pases y tambin a escala mundial entre pases. En la
medida que el mundo se hace ms pequeo y el poder y los recursos
se concentran en menos manos la inequidad se agudiza pero al mismo tiempo se visibiliza ms claramente, la justicia no puede ignorarla y de un modo natural se constituye tambin en poder, poder que
con la masiva difusin del conocimiento nivela o supera el poder de
minoras y est en condiciones de defender sus derechos y lograr una
ciudadana plena para todos.
5. Corolario
En sntesis, podemos ver que el Informe de la Comisin de
la OMS sobre Determinantes Sociales en Salud, se ha constituido
en un slido respaldo para la tesis fundada en el anlisis histrico
que concibe el proceso salud enfermedad en interdependencia con el
proceso econmico social. La OMS al promover la aplicacin de las
tres recomendaciones del Informe est abriendo una puerta ancha
para nuevas innovaciones en la prctica gubernamental de todos los
Estados.
Mejorar las condiciones de vida, luchar contra la distribucin
desigual del poder, del dinero y los recursos y medir la magnitud del
problema analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones, son recomendaciones que innegablemente van ms all de la curacin, la
prevencin e incluso la promocin que eran el centro de las preocupaciones del sector salud.
Despus de la aprobacin oficial de los Determinantes Sociales de la salud a nivel internacional, se reaviva la esperanza de que
la sociedad comprenda el concepto integral de salud, reconozca su
valor y lo defienda. Los principios esenciales que fueron incorporados a la Constitucin con la que naci la OMS en una poca de auge
del humanismo y la solidaridad social que sigui a la segunda gue-
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Captulo XII
Los determinantes
Sociales y los Sistemas
de Salud
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CAPTULO XII
LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS
DE SALUD
1. Consideraciones generales
Despus de la divulgacin del informe de la OMS sobre los
Determinantes Sociales de la Salud y de la Declaracin de Ro que
condena las inequidades sanitarias porque son poltica, social y econmicamente inaceptables, la preocupacin por el mejoramiento
de la salud se ha intensificado y paralelamente los servicios de salud,
conceptualmente mejor ubicados en el nuevo contexto internacional,
han recuperado importancia. Ya no son vistos como los constructores de Palacios de la Enfermedad sino como uno ms de los determinantes de la salud.
En el momento actual, cuando la salud es reconocida como
la clave para el logro de un desarrollo econmico sostenible, para la
seguridad global y para la promocin de los derechos humanos, los
sistemas de salud estn empezando a recibir mejor atencin de los
gobiernos y de las organizaciones internacionales. Sin embargo, los
avances no son homogneos. Paradjicamente los pases altamente
industrializados como los Europeos y el Canad son los que ms
rpidamente estn modificando sus servicios en beneficio de la salud
de su poblacin, mientras que los de menor desarrollo y por lo tanto
ms necesitados de cambios, caminan a la zaga. Estados Unidos, el
pas con un sistema de salud ms privatizado y menos eficiente, ha
dado un paso gigantesco al establecer el seguro obligatorio para toda
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proceso econmico social y que existe una interaccin recproca entre ambos. Interaccin de procesos de cuya direccionalidad depende el Desarrollo Humano Integral. Con este concepto los avances
logrados, vistos no como metas sino como inicio de otros procesos,
pueden servir de mucho para un mejor conocimiento de la realidad
y para contribuir a sus cambios consecuentes. Los sistemas de salud
en este nuevo contexto pueden constituir la base y el sustento del
Desarrollo.
2. Presupuestos para salud
Cada pas destina al cuidado de la salud de su poblacin, presupuestos diferentes que traducen la importancia que otorga cada
gobierno a este aspecto del desarrollo. Resulta ilustrativo comparar
las incongruencias entre unos y otros y tambin la incongruencia
entre el discurso poltico de algunos y la situacin de su respectivo
pas.
Los pases europeos invierten en salud alrededor de dos mil
dlares per cpita en cifras absolutas. Como porcentaje del PIB todos destinan ms del 6% con un rango que va de 6.0 % (Luxemburgo) a 10.7 que destina Alemania.233 En la Amrica Latina segn
datos de CEPAL 234 10 pases de 22 invierten menos de 60 $us. per
cpita, 5 invierten 60 a 100 $us. per cpita; 4 ms de 100 y solamente tres, Costa Rica, Panam y Argentina invierten ms de 200
$us. per cpita. Esta inversin medida como porcentaje del PBI es
en la mayora de pases menor a 2%, solo 4 pases llegan a ms de 2
y menos de 4% y 5 estn entre 4 y 6%.
La OMS acaba de publicar un atlas del gasto global en salud
actualizado a enero de 2012, 235 Atlas de gran valor informativo del
cual trascribimos el resumen general. Cuadro XII 1. En este Atlas,
publicado en abril de 2012, est registrado lo que corresponde a cada
uno de los pases en relacin a financiamiento e indicadores clave de
salud en los ltimos 15 aos. Con los datos del mismo Atlas, hemos
elaborado una tabla que resume los principales datos del financiamiento y la expectativa de vida al nacer de nueve pases seleccionados a voluntad propia.(Cuadro XII 2)
379
Cuadro XII-1
380
Cuadro XII-2
Estos valores de gasto en salud nos muestran que con excepcin de Cuba, los pases de la regin no importando cual sea su nivel
de ingreso per cpita, no han hecho los esfuerzos suficientes para
preocuparse por la salud, pese a los discursos y posiciones supuestamente encaminadas a buscar la inclusin social y a disminuir la brecha entre ricos y pobres a travs de la mejora de la inversin en salud.
Quisimos comparar tambin los presupuestos de salud y educacin con los de Defensa y Seguridad del Estado pero encontramos
dificultades que no pudimos vencer en esta ocasin. Casi todos los
pases gustan mostrarse como pacifistas sin renunciar a la adquisicin de armamento por vas no presupuestadas y de informacin
restringida.
3. Sistema y servicios de salud
Frecuentemente se confunde lo que es un Sistema de Salud
con la provisin de servicios o con la gestin de seguros sociales en
381
382
porque sera rebasar el objetivo de este libro y porque stos son de fcil acceso y pueden ser consultados por internet. La estructuracin y
funcionamiento de los sistemas de salud tienen una amplia gama de
variacin y matices que cambian con las necesidades especficas de
la poblacin y el contexto socioeconmico correspondiente; sin embargo existen principios generales que aunque tambin varan con
la orientacin poltica y el concepto que se maneje de la salud y el
desarrollo, es necesario conocer, precisamente para tomar en cuenta
esa relacin.
Aplicacin del Marco de Referencia sobre Sistemas
de Salud a la visin normativa de los autores.
Reproduccin de la fig. 8 del libro: Health Systems.
To make them stronger. Blgica 2010. P 70.
Cuadro XII-3
383
Los autores del centro Belga desarrollan su trabajo empleando un esquema genrico que lo complementan con su propia visin
normativa para unos casos y con otros puntos de vista como el financiamiento o el anlisis de componentes especficos en otros. No nos
vamos a referir sino al esquema normativo que es el que reproducimos, (Cuadro XII.3) traducido al castellano. En un crculo exterior
que rodea todo el sistema los autores colocan el Contexto que influye
sobre todo el Sistema, considerando en l la interaccin con actores internacionales y nacionales de otros sectores, con la situacin
socioeconmica y el desarrollo tecnolgico, cultural y poltico as
como la realidad del medio ambiente.
Tambin rodeando a todo el sistema, en la parte baja del esquema estn los valores y principios entre los que citan la salud como
derecho, la autonoma, la responsabilidad, eficacia y eficiencia y la
sostenibilidad del sistema.
En el interior del crculo est el sistema mismo, los autores colocan en lugar preferencial el Liderazgo y la Gobernanza, con accin
directa por un lado sobre los Recursos: infraestructura , equipo y
Recursos Humanos ms el conocimiento, la informacin y el financiamiento y por otro la organizacin de la prestacin de servicios
con un eficaz flujo de informacin con los pacientes. El sistema en
su conjunto asienta sobre una base que toca todos los componentes y
corresponde a la Participacin de la Poblacin y su Empoderamiento, siendo sus principales funciones la canalizacin de demandas y el
acceso a la informacin sobre el sistema en su totalidad para garantizar la transparencia de la gestin.
Todo lo anterior confluye en los resultados y metas: vale decir
el acceso universal, calidad y responsabilidad de los servicios por una
parte y por otra el mejoramiento de la salud y la proteccin social y
financiera de la poblacin.
Los autores hacen notar la influencia recproca entre uno y
otro componente y la interaccin de todo el sistema con el mundo
exterior donde ste se desarrolla. Destacan que el objetivo final del
mejoramiento de la salud no depende solamente del Sistema sino
de factores externos como la educacin, las condiciones higinicas
generales, el desarrollo de la industria farmacutica y lo que podemos aadir nosotros de acuerdo con lo examinado en el captulo
anterior, los determinantes sociales de la salud.
384
385
386
387
el pluralismo estructurado y la variedad de organizaciones introducidas para disimular el objetivo principal de privatizar la atencin
mdica son una de las tantas expresiones que parecen novedosas y
no lo son sino en apariencia. El captulo II de este libro contiene un
resumen sobre el origen y la evolucin de los servicios de salud cuya
lectura resulta indispensable para la mejor comprensin del tema que
tratamos. El financiamiento de los sistemas de salud, en trminos
generales no ha cambiado mucho en relacin a lo descrito por Romer
en 1970.
Sin embargo, actualmente, tanto la caridad como la atencin
mdica directa otorgada por la industria han variado y no sera correcto asignarles el mismo valor que tenan en 1970. Juan Arroyo,
socilogo peruano y destacado docente universitario, en una de las
clases que dict en el curso de Maestra en Salud Pblica de la Universidad Andina en 2002 en la ciudad de La Paz, explic que el
financiamiento de los sistemas actuales de salud puede hacerse por
tres vas claramente diferenciadas: 1) Seguros sociales de tesis laboral
o Bismarkiano. 2) Seguridad social de tesis universal o de Beveridge
y 3) Aporte directo del Estado para Salud, o mtodo de Shemasko,
quien fue ministro de salud de la URSS en 1930. Si a estas tres formas le agregamos el aporte privado de las personas, combinado con
cualquiera de las tres o en forma directa y exclusiva no quedan ms
formas de financiamiento. Las burocracias articulan y combinan
procedimientos con nominaciones aparentemente novedosas, algunas de ellas muy atractivas para el mercadeo social pero esencialmente no hay otras formas de financiar los sistemas de salud. (Ver cap.
II punto 2.) Las formas de copago y los subsidios que figuran unas
veces a la oferta otras a la demanda, exactamente como si se tratara
de transacciones comerciales, y la serie de ingeniosas medidas que
la administracin ha creado y sigue creando no son ms que combinaciones de los aportes privados con los estatales o los del seguro
social. Generalmente ms que aclarar el origen del financiamiento lo
tornan confuso para poder mostrarlo como social as en trminos
generales lo cual tampoco contribuye a develar su origen.
Desde la cada del muro de Berln y la desintegracin de la
Unin Sovitica el aporte directo del Estado como medio exclusivo de financiamiento del sector salud, solo se mantiene vigente
en Cuba. En la mayora de los pases europeos se combinan las tres
388
formas. En la Amrica Latina ha predominado el seguro social Bismarckiano combinado con el aporte directo del Estado. Ambos con
complemento del aporte privado.
El aporte exclusivamente privado ya sea a travs de seguros
voluntarios o de la consulta personal privada mdica, aunque est
presente en todos los pases su significado frente al deber social del
Estado de proteger la salud de toda la poblacin es poco significativo
en nuestro continente. Aunque el tema de la prctica mdica privada, tiene sus propias repercusiones y connotaciones esta vez nos
dedicaremos exclusivamente a los sistemas pblicos.
6.1 Seguro Laboral
El seguro laboral o Bismarckiano, muy difundido en los pases industrializados donde la mayora de la poblacin tiene un empleo con la debida proteccin social, ha sido menos expandido en
los pases subdesarrollados precisamente por la menor proporcin de
trabajadores asalariados. Sin embargo, en la Amrica Latina ha sido
durante un largo tiempo y se lo sigue considerando una conquista
de los trabajadores.
El financiamiento del seguro Laboral se hace por aporte tripartito del trabajador, el empleador y el Estado. Sus beneficios estn
limitados a los aportantes llamados derecho habientes del seguro.
Contablemente, tanto el aporte laboral como el patronal pueden reducirse a uno solo sin cambiar su esencia de ser fruto del trabajo, pero
lo que resulta ms importante es que el valor de ese aporte la empresa
lo carga al precio del producto terminado que llega al mercado. De
este modo quienes lo pagan efectivamente son los consumidores del
producto sin adquirir a cambio ningn beneficio si es que no son
derechohabientes de ese u otro seguro similar. El seguro es pues
ms inequitativo e injusto cuanto menor es el desarrollo industrial
de un pas. Sin embargo histricamente, desde que Bismarck lo introdujo en 1883 en Alemania y sus seguidores lo expandieron por
todo el mundo, el financiamiento de este seguro social ha permitido
la acumulacin de fondos con los cuales se ha mejorado la infraestructura de los servicios asistenciales, y aunque relativamente ha
sustentado una mejor remuneracin a los trabajadores en salud.
Las instituciones estatales mantuvieron servicios como ayuda
marginal a los menos favorecidos dentro del concepto de la filan-
389
tropa mdica. Subvaloraron el trabajo profesional y el no profesional, mientras que los seguros mdicos desde un inicio estuvieron
obligados a mantener calidad, eficacia y contratos de trabajo en un
marco de mayor racionalidad. Se atribuye a estos seguros, sostener
un enfoque predominantemente curativo, con segmentacin y otras
falencias relacionadas con su semejanza con los seguros privados
mercantiles La segmentacin de los sistemas de salud y la tendencia a monetizar funciones vitales de los servicios no es favorable ni
mdica ni econmica, ni administrativamente, pero la solucin de
este problema, que no es exclusivo del seguro laboral, requiere de
cambios profundos en la Gobernanza de todo el Sistema, particularmente en la eleccin de polticas claramente definidas, financiamiento suficiente etc. Atribuir a los seguros sociales defectos que no son
propios de stos, puede ser ms perjudicial que beneficioso. Todos
los Sistemas de Salud que buscan garantizar el acceso universal de la
poblacin, el brasileo, el espaol o cualquier otro europeo donde el
seguro laboral fue ms o menos desarrollado lo han complementado
o coordinado con otras formas de financiamiento, pero ninguno lo
ha suprimido.
Mxico, que es el pas que ha desarrollado ms este tipo de
seguro, fue el nico que super el 50% de poblacin asegurada y es
el primero que se ha propuesto expandirlo a toda la poblacin. En el
ao 2003 se inici la Reforma para crear el Seguro Popular de Salud
y es precisamente este ao de 2012 cuando entra en vigencia en forma integral. En los prximos aos podremos conocer sus primeros
resultados. Un anhelo largamente acariciado ha sido instrumentado
bajo los principios del Banco Mundial y del informe de la OMS
del ao 2000, Invertir en Salud. 242 Aunque entre sus fundamentos
se menciona el objetivo de garantizar el Derecho a la Salud de la
poblacin, su financiamiento mantiene el principio clsico de que
la familia es la responsable de su propia salud, siendo el Estado un
generoso contribuyente. Los aportes con los que se sostiene el Seguro
Popular de Salud son prcticamente los mismos que los del IMSS
(Instituto Mexicano de Seguros Sociales) y del ISSTE. (Instituto de
Seguros Sociales de los Tabajadores del Estado) Con la diferencia de
que el aporte del obrero o del empleado pblico es cubierto por el
de la familia asegurada voluntariamente. Para los indigentes existe la
alternativa de que el Estado correspondiente cubra adems el aporte
de la familia.
390
391
392
nio. A partir del 27 de mayo de 1996 con el 3.5% de la Coparticipacin Tributaria organizamos el Seguro Nacional de Maternidad y
Niez. El gobierno siguiente, con el 6 % conforma el Seguro Bsico.
Finalmente por ley de 21 de noviembre de 2002, elevando el aporte
al 10%, creamos el Seguro Universal Materno Infantil, mejor conocido por su sigla SUMI. La Ley del SUMI garantiza atencin mdica
totalmente libre de costo para los nios menores de 5 aos y para
todas las mujeres durante su embarazo y hasta 6 meses despus del
parto. Rompe as la barrera econmica que separaba a los ms pobres
de los servicios de salud y permite el establecimiento de un fondo
estable que garantiza la sostenibilidad de los servicios ofertados y que
adems tiene la potencialidad de crecer con el desarrollo pues ser
mayor cuanto ms aumente la coparticipacin tributaria.
Los impactos de estos cambios son claros y cuantificables. La
Mortalidad infantil que para 1992 haba descendido a 75 por mil,
como dijimos antes, baj en el censo de 2004 a 54 por mil. Pero
el efecto ms evidente del beneficio de atacar la barrera econmica
en los servicios se expres en la salud de las madres. La razn de
mortalidad materna que en 1994 era 390 por cien mil nacidos vivos
descendi a 229 en el censo de 2004. Ms de 40 % de reduccin en
10 aos. Se triplico el consumo de medicamentos esenciales y se gestiono el uso de tecnologa en salud de acuerdo a la necesidad sentida
de la comunidad.
El SUMI fue aceptado y difundido sin problemas. Sus primeros impactos sirvieron para superar el recelo de los Alcaldes que
ofrecieron fuerte resistencia inicial a invertir en salud parte de la coparticipacin tributaria. Tardaron en admitir que la inversin no era
ajena al desarrollo local pero finalmente comprendieron el beneficio
social evidente del SUMI. De este modo se afianz una nueva forma
de financiamiento que mostr firme estabilidad a pesar de todos los
cambios polticos que se sucedieron.
Lo que provoc resistencias y sigue causando polmica es el
modelo de gestin que iniciamos para aplicar la ley. Para hacer un
anlisis objetivo del pasado que sirva para orientar el presente, sin
dogmas ni apasionamientos, vamos a resumir las principales caractersticas del modelo tal como en aquel entonces fue aprobado.
Como parte de la descentralizacin del sector, el Ministerio
transfiri a los municipios toda la infraestructura de los servicios de
393
394
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396
7.
Equipamiento
397
Anexos
401
ANEXO 1
JUAN C. GARCIA
ENTREVISTA A
JUAN C. GARCIA 1
P.
R.
S y ha recibido diferentes denominaciones, entre otras, Medicina Social, Ciencias Sociales Aplicadas a Salud, Ciencias
Sociales En Salud. La primera que aparece histricamente
es Medicina Social y se refiere, en forma general, al objeto de
estudio en ese campo del conocimiento. Los otros nombres
designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo
del conocimiento y en algunas circunstancias se especifican
las disciplinas particulares. As, desde las ciencias sociales, la
sociologa medica, la economa medica, la economa poltica
de la salud, etc., y desde las ciencias medicas, la epidemiologa
social, la higiene social.
P.
R.
La variedad de nombres implica, en parte, diferentes definiciones sobre el objeto de estudio, distintas perspectivas para
abordar su anlisis y corrientes de pensamiento divergentes
en quienes participan en este campo del conocimiento. Sin
embargo, existe un cierto grado de acuerdo sobre los temas
fundamentales que abarcara esta esfera del conocimiento: el
1
Ultimo trabajo de Juan Csar Garca, publicado en su homenaje como presentacin
del libro editado por Everardo Duarte: Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina OPS-CIESU
1986. El Libro es una antologa de la reunin de investigadores en Ciencias Sociales aplicadas a Salud,
reunida en Cuenca, Ecuador, en 1983. Garca, fue el gran impulsor de la reunin y de la publicacin
del libro que se edit despus de su muerte.
402
Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el ao de nacimiento del concepto de Medicina Social. Es tambin el ao de los
grandes movimientos revolucionarios en Europa. Al igual que
las revoluciones, el concepto de medicina social surge casi simultneamente en varios pases europeos. Salomn Neumann
y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania; Jules Gurin en Francia; William Farr en Inglaterra; y Francesco
Puccinotti en Italia. Es tambin el ao de los poetas polticos:
Heinrich Heine y Lamartine. Qu relacin existe entre todos
estos acontecimientos? Una simple coincidencia o algo ms
profundo que liga hechos tan dispersos en un todo estructurado? En las respuestas a estas preguntas yace la fascinacin
de numerosos escritores, economistas, poetas, socilogos y polticos que se han dedicado a estudiar este particular perodo
histrico.
El Dr. Gurin 2 estampa el trmino en una revista mdica editada en Pars que tiene una duracin de pocos meses.
En Berln, el Dr. Virchow introduce el trmino en otra revista
cuya duracin tambin ser breve. En ambos casos, el contenido de las revistas tena un carcter combativo, apoyando
2
Gurin, Jules, Medicine Sociale. Gazette Medicale de Pars. Paris Tome troisime No.
11,11 de mars, 1848, No. 12 bis, 18 mars, 1848, No. 13, 22 mars, 1848.
403
R.
En el decenio de los cincuenta la OPS comienza a interiorizarse por una reformulacin de la enseanza de la medicina
preventiva y social, organizando seminarios regionales sobre
el asunto. Diversos acontecimientos como la creacin de SNS
404
en Inglaterra en 1948 y en chile en 1952 as como la conferencia de Colorado Spring impulsan la necesidad de formar
un mdico mas adecuado a la nueva situacin. La transformacin del mdico mediante cambios en la educacin mdica era
la premisa sobre la que se sustentaba esta nueva cruzada. La
educacin mdica latinoamericana era evaluada como atrasada cientficamente, desintegrada de la prevencin, indisciplinada, metodolgicamente anacrnica. La OPS, la Fundacin
Rockefeller, la Fundacin Milbank, el Punto IV, iniciaron un
esfuerzo para corregir estas diferencias. As, la OPS toma a
su cargo la Modernizacin de la enseanza de la medicina
preventiva y social; la Fundacin Rockefeller crea y apoya
pequeas escuelas modelos, en zonas relativamente aisladas de
los grandes centros urbanos nacionales. La Fundacin Milbank se concentra en las ciencias sociales en salud y el Punto
IV incorpora cientficos sociales, especialmente antroplogos,
en sus programas de accin.
La OPS organiza en 1955 y 1956 dos seminarios sobre la enseanza de la medicina preventiva y social. En el primer Seminario no haba representacin de cientficos sociales
y en el segundo solo se menciona uno. Es difcil determinar
el impacto que tuvieron estas actividades, aunque medidas
indirectas parecieran indicar que fue considerable. As, numerosas escuelas comenzaron a contratar cientficos sociales
aunque pronto surgieron problemas de status, de situacin
de trabajo, de jerarqua de autoridad y de diferencias metodolgicas y conceptuales en relacin a los problemas de salud
y la investigacin pertinente. Por una parte los profesores de
Salud Publica no tenan una concepcin clara del papel de los
cientficos sociales a quienes consideraban hbiles solo para
hacer cuestionarios, informes de la situacin cultural de una
regin y sobre todo para ensear conceptos bsicos. Por otra
parte, el cientfico social que se incorporaba a la enseanza, o
a otras actividades, provena de escuelas de ciencias sociales de
baja calidad y sin mayor experiencia en investigacin.
Hay que recordar que la Facultad Latinoamericana de
Ciencias Sociales, auspiciada por la UNESCO para elevar la
enseanza de las ciencias sociales, recin se crea a fines de los
405
50. Al mismo tiempo se adjudican becas para el extranjero intentando con este y otros mecanismos crear una masa critica
de cientficos sociales. Por su puesto, y no podra ser de otro
modo, la formacin se haca bajo la Hegemona del positivismo sociolgico, lo cual no quiere decir que se impidiera el
florecimiento de otras escuelas y que algunos alumnos reaccionaran contra la enseanza imperante.
P.
R.
406
P.
R.
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408
409
410
ms claramente su campo. Precisamente, al paquete estratgico le faltaba el cemento ideolgico que permitiera trascender
las relaciones amistosas, diferenciando la Medicina Social de
la Salud Pblica y separndola de la Medicina Preventiva.
Esta iniciativa se alcanza parcialmente en la reunin
de Cuenca. En dicha declaracin se ataca definitivamente al
positivismo como insuficiente para entender los problemas de
salud y destcase la necesidad de buscar nuevas metodologas
y marcos tericos que relacionen la estructura social con el
proceso social. La diferencia entre el paquete Milbank y el
de la OPS resida fundamentalmente en que ste tena una
cohesin ideolgica o adherencia a ciertos principios. Buscar
el nombre que no recordara un aspecto disciplinario y que
permitiera un enfoque de apertura multidisciplinaria era el dilema planteado. Frente a este dilema, y un poco antes, se inici
un estudio sobre el origen histrico, los usos y significados de
los conceptos ms comunes y sus cambios de significado histrico, especialmente en cuanto a Medicina Social. El material
era escaso y distorsionado por la concepcin de los autores de
los 40 (Sand, Ross). Se tradujeron, por lo tanto, los artculos relevantes de las revistas publicadas por Guerin (francs)
y Virchow (alemn) y se analiz su contenido en relacin con
los acontecimientos positivos del momento. En 1972 y 1973
termina el largo proceso de disciplinizacin, siendo unos de
sus indicadores la creacin de escuelas de postgrado. As, en la
escuela de Xochimilco se crea en 1972, en el Instituto de Medicina Social con el nombre de Medicina Social y su plan de
estudios era temtico integrado, evitando la mencin de disciplinas, incorporndose, por consiguiente, dentro de las nuevas
corrientes educacionales. Existan ya para esa poca tres tipos
de postgrados en este campo, reflejando diferentes corrientes,
empleadores y agencias auspiciadotas: a) las escuelas de Salud
Pblica, de larga tradicin, algunas apoyadas o dependientes del Estado para formar su personal tcnico-superior. Los
alumnos eran reclutados entre los funcionarios del Servicio y
eran absorbidos por el Ministerio; b) las escuelas de postgrado o internado en Medicina Preventiva y Social, directamente
dependiente de la Universidad, siendo la de los alumnos re-
411
R.
412
Segn algunas definiciones la OPS es una institucin ideolgica, es decir produce, analiza crticamente las ideas tcnicas
existentes y ayuda a su difusin y adaptacin crtica a los pases? Sin embargo, pareciera que poco se ha escrito o elaborado
sobre la teora y, por consiguiente, la metodologa, para lograr
especialmente la llamada difusin de innovaciones o nuevas tecnologas (incluidos nuevos procedimientos)
No necesariamente
3 de Junio de 1984
Juan Csar Garca
413
ANEXO 2
Informe conjunto del Director General de la Organizacin
Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia, presentado en la conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma-Ata
(URSS) 6-12 de septiembre de 1978 3
3
Fragmento del documento publicado en: OMS. UNICEF. Alma Ata 1978. Atencin
Primaria de Salud. No incluimos los puntos 3 y 4 del documento, por su larga extensin y por
referirse a los aspectos operativos que no han sido tema de este libro, abocado ms a la consideracin
conceptual. Sin embargo, su contenido es tan importante como el transcrito y remitimos al lector a
la necesaria consulta del documento original completo.
414
y lucha correspondientes; y el tratamiento apropiado para las enfermedades y los traumatismos comunes.
Para que la atencin primaria de salud sea, lo ms rpidamente posible, accesible a todos los miembros de la comunidad, es indispensable que la comunidad y los individuos contribuyan con su
mximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. Para que esto sea
as, la comunidad ha de participar plenamente en la planificacin, la
organizacin y la administracin de la atencin primaria de salud.
Esa participacin se consigue principalmente mediante una adecuada labor de educacin que permita a las comunidades enfrentarse, en
la forma ms conveniente, con sus verdaderos problemas de salud.
As estarn mejor situadas para adoptar decisiones racionales acerca de la atencin primaria de salud y para conseguir de los dems
niveles del sistema nacional de salud el apoyo que realmente sea necesario. Esos niveles superiores se deben organizar y fortalecer para
que puedan apoyar la atencin primaria de salud mediante conocimientos tcnicos, formacin de personal, orientacin y supervisin,
ayuda logstica, suministros, informacin, financiacin y sistemas e
instituciones de envo de enfermos o de consulta de problemas pendientes de solucin.
Todo da a entender que, para alcanzar su mxima eficacia, la
atencin primaria de salud habr de emplear medios que la comunidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda aplicar dentro de las posibilidades econmicas de la comunidad y del
pas. Ese personal sanitario de la comunidad, incluidas, cuando as
proceda, las personas que practican la medicina tradicional, dar el
mximo rendimiento si reside en la misma comunidad a la que ha de
atender y ha recibido una formacin social y tcnica adecuada a las
necesidades de salud expresadas por esa comunidad.
Como la atencin primaria de salud forma parte al mismo
tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo
econmico y social, sin el cual estara condenada al fracaso, se habr
de coordinar, en el plano nacional, con los dems niveles del sistema
de salud as como con los dems sectores que contribuyan a la estrategia para el desarrollo total del pas.
415
1. Generalidades
Introduccin
1. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar, en
todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salud,
que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espritu de
justicia. Es igualmente vlido para todos los pases, desde los ms
desarrollados hasta los de menor desarrollo, aunque adoptar diversas formas segn las diferentes modalidades polticas, econmicas,
sociales y culturales. Sobre todo para los pases en desarrollo es de
una necesidad apremiante, y sa es la razn de que este informe se
centre en las necesidades de esos pases.
La situacin actual
2. En el campo de la salud, va en aumento la distancia que
media entre los privilegiados , o pases ricos, y los desposedos ,
o pases del mundo en desarrollo. Esa distancia se aprecia tambin
dentro de ciertos pases, cualquiera sea su grado de desarrollo.
3. En todo el mundo cunde el desencanto acerca de la asistencia sanitaria, por razones que no son difciles de discernir. Con los
conocimientos tcnicos de que hoy se dispone se podra alcanzar un
estado de salud mejor que el actual, pero, por desgracia, en la mayor
parte de los pases esos conocimientos no se aplican en beneficio de
la mayora de la poblacin. Los recursos de salud suelen asignarse
principalmente a instituciones mdicas de alto nivel establecidas en
zonas urbanas. Aun dejando de lado la dudosa premisa social en que
se basa ese proceder, la concentracin de tecnologa complicada y
costosa en sectores limitados de la poblacin no presenta siquiera la
ventaja de mejorar la situacin sanitaria. De hecho, se viene confundiendo este mejoramiento con la prestacin de asistencia mdica a
cargo de un nmero cada vez mayor de especialistas, que emplean
tecnologas mdicas muy especficas en beneficio de la minora privilegiada. Las personas han pasado a ser casos sin personalidad, y se
ha perdido el contacto entre quienes prestan asistencia mdica y los
que la reciben.
416
4. Al mismo tiempo, en todo el mundo existen grupos desfavorecidos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de
atencin de salud. Esos grupos, localizados principalmente en las
zonas rurales y los barrios urbanos mseros, representan en conjunto,
probablemente, las cuatro quintas partes de la poblacin mundial.
En algunos pases, aunque existen establecimientos de salud fsicamente accesibles para esos grupos, la imposibilidad de pagar o los
tabes culturales los sitan fuera de su alcance.
5. Viene a complicar la situacin el hecho de que, con demasiada frecuencia, los sistemas de salud se organizan al margen de la
corriente principal del desarrollo social y econmico. Casi siempre,
esos sistemas se limitan a la prestacin de asistencia mdica, aunque
la industrializacin y la alteracin deliberada del medio creen problemas de salud cuya solucin adecuada escapa, con mucho, al mbito
de esta clase de asistencia.
6. En consecuencia, la mayora de los sistemas tradicionales de
atencin de salud resultan cada vez ms complejos y costosos y de
dudosa eficacia social, deformados por las imposiciones de la tecnologa mdica y por los esfuerzos mal orientados de una industria que
facilita a la sociedad bienes de consumo de carcter mdico. Aun
algunos de los pases ms prsperos han acabado por advertir la disparidad existente entre los elevados costos de la asistencia y los escasos beneficios para la salud que reportan esos sistemas. Es evidente,
pues, que los pases en desarrollo no deben seguir importndolos y
que es indispensable buscar otros procedimientos.
Concepto de la atencin primaria de salud
7. La atencin primaria de salud es un medio prctico para
poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunidades la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos, y con su plena participacin. Ese
concepto ha evolucionado con los aos, en parte gracias a la experiencia, positiva y negativa, acumulada en varios pases en materia de servicios bsicos de salud. Pero la atencin primaria de salud es mucho
ms que una simple extensin de los servicios bsicos de salud; abarca
factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada
influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud.
417
8. Su forma viene determinada por los objetivos sociales, tales como el mejoramiento de la calidad de la vida y la obtencin
de beneficios sanitarios ptimos para el mayor nmero posible de
individuos; y esos objetivos se alcanzan con la aplicacin de medios
sociales, como la aceptacin de una mayor responsabilidad en materia de salud por parte de las comunidades y los individuos y su activa
participacin en el esfuerzo por alcanzarlos. Cuanto mejor sea el
estado de salud de la poblacin, ms probable ser que esa poblacin
contribuya al desarrollo social y econmico, desarrollo que, a su vez,
facilita los nuevos recursos y la energa social que favorecen el desarrollo de la salud. En consecuencia, la atencin primaria de salud
y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y
econmico tendrn en general mayores probabilidades de ser eficaces cuando se apoyen mutuamente. As como para que el sector de la
salud llegue a su mayor eficacia ha de funcionar en armona con los
dems sectores sociales y econmicos, es tambin necesario que en
el interior del sector de la salud se combine armnicamente el apoyo
que, de todos los dems niveles, debe recibir la atencin primaria de
salud.
9. Ha llegado el momento de que todos los niveles del sistema
de salud revisen con espritu crtico sus mtodos, tcnicas, equipos y
medicamentos, con el propsito de utilizar nicamente las tecnologas de valor probado y de costo proporcionado a los recursos disponibles. Para la atencin primaria de salud esto es vital, porque hasta
ahora ha habido tendencia a concentrar los recursos en beneficio de
tecnologas ms apropiadas para su empleo en el hospital que en los
servicios de primera lnea. El alcance y el objetivo de la atencin
primaria de salud, as como la preparacin tcnica de los que la dispensan, hacen que sea mas importante que nunca disponer de una
tecnologa apropiada.
10. La atencin primaria de salud est a cargo de agentes sanitarios de la comunidad. Los conocimientos que este personal debe
tener y, en consecuencia, su preparacin variarn mucho de unos a
otros lugares del mundo, de conformidad con el tipo de atencin
primaria de salud que se haya de dispensar. Cualquiera sea su nivel
de preparacin, es importante que ese personal comprenda las ver-
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420
muy posible que la introduccin de una distribucin ms equitativa de los recursos de salud tropiece con la resistencia de grupos de
presin polticos y profesionales, y que el empleo de una tecnologa
apropiada suscite oposicin por parte de las industrias mdicas.
16. Estos obstculos se podrn vencer si se han previsto con
antelacin. El factor que por s solo puede tener mayor importancia
para la promocin de la atencin primaria de salud y la superacin
de los obstculos es una voluntad y un apoyo polticos firmes, lo
mismo en el plano nacional que en el de la comunidad, fortalecidos
por medio de una resuelta estrategia nacional. Pero cabe emplear
tambin antdotos especficos. Por ejemplo, es posible influir en los
profesionales de la salud que an no estn persuadidos de la importancia de la atencin primaria de salud invitndoles a participar en su
desarrollo. Ser preciso hacerles comprender que, lejos de renunciar
a sus funciones mdicas, estn acrecentando sus responsabilidades
en materia de salud. De manera parecida, cabe desarmar la posible
resistencia entre el pblico en general mediante la celebracin de
debates en las comunidades y el uso de los medios de comunicacin
de masas. Esos debates deben tener por objeto hacer comprender a
la gente que la atencin primaria de salud es una solucin realista,
puesto que facilita a todos, a un costo asequible, la atencin sanitaria
indispensable, dentro de un espritu de justicia social, en lugar de
prestar una asistencia mdica muy elaborada a unos pocos privilegiados, en contra del espritu de equidad social.
17. La oposicin de las industrias mdicas se puede encauzar
en una direccin positiva, interesndolas en la produccin de equipo
apropiado para la tecnologa que se haya de aplicar en la atencin
primaria de salud. Cualquier prdida causada por la disminucin
de la venta de cantidades limitadas de equipo costoso podra perfectamente compensarse con creces con la venta, en mercados inexplorados, de mayores cantidades de equipo y de suministros menos
costosos para la atencin primaria de salud.
18. Es posible que algunas escuelas de planificacin econmica manifiesten reservas, partiendo de la creencia comn de que
el crecimiento econmico por s solo traer como consecuencia la
solucin de los problemas de salud. En respuesta a esa hiptesis debe
explicarse que, si bien es cierto que el verdadero desarrollo social y
econmico puede indudablemente contribuir al mejoramiento de la
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productiva y socialmente satisfactoria. Satisfaccin social y productividad econmica son trminos que se interpretan de modos muy
distintos, segn sean los valores sociales y culturales predominantes
en cada sociedad. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que
la impulsa a aumentar sus ingresos no es la simple acumulacin de
bienes, sino las mejoras sociales que el aumento del poder adquisitivo
puede reportarle, as como a las nuevas generaciones, por ejemplo
mejoras de alimentacin y de vivienda, mayor grado de instruccin,
ms tiempo libre, y por ltimo aunque no sea lo menos importante el disfrute de mejor salud. nicamente cuando alcanzan
un grado aceptable de salud pueden los individuos, las familias y
las colectividades disfrutar de los restantes beneficios de la vida. Por
ello, las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y
econmico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo estn
ntimamente relacionados. Por tal motivo, las medidas para mejorar
la salud y la situacin socioeconmica se han de ver como mutuamente complementarias, en vez de rivales. Los debates sobre si el
fomento de la salud no hace ms que consumir recursos, o si es un
factor econmicamente productivo que contribuye al desarrollo, ya
no tienen razn de ser.
Aportacin de la atencin primaria de salud al desarrollo
26. Como la atencin primara de salud es la clave para conseguir un grado aceptable de salud para todos, ayudar a las gentes a
contribuir a su propia evolucin social y econmica. Por ello es muy
natural que la atencin primaria de salud forme parte integrante del
desarrollo general de la sociedad.
27. La atencin primaria de salud contribuye al desarrollo mediante el mejoramiento de la situacin sanitaria y el estmulo de las
medidas que favorezcan ese proceso evolutivo. Por ejemplo, la lucha
contra ciertas enfermedades transmisibles mediante la atencin primaria de salud y por otros medios suele favorecer el desarrollo en
general. La lucha contra el paludismo, la enfermedad del sueo y la
oncocercosis puede abrir nuevas zonas geogrficas a la colonizacin,
pero esos xitos hay que consolidarlos manteniendo la salud y las
posibilidades de mejora de los colonos. Una nutricin adecuada y
la disminucin de las enfermedades, son factores que aumentan la
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los principales sectores sociales y econmicos se consulten constantemente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud
como parte de l. La atencin primaria de salud requiere tambin
el apoyo de otros sectores; stos pueden adems servir de puntos de
entrada para el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de
salud.
30. El sector agrcola es de particular importancia en la mayora de los pases. De l depende que la produccin de alimentos para
el consumo de la familia pase a ser parte integrante de la poltica
agraria y que los alimentos lleguen realmente a quienes los producen, lo que en algunos pases puede exigir cambios en el sistema de
posesin de la tierra. Asimismo, el estado nutricional se puede mejorar mediante programas de agricultura y de economa domstica
encaminados a atender las principales necesidades de la familia y de
la comunidad.
31. Es sobre todo importante lograr que las mujeres disfruten
los beneficios del desarrollo agrcola tanto como los hombres. En
muchos pases en desarrollo, la mayora de las mujeres de las zonas
rurales se ocupan simultneamente de la agricultura, de las labores
domsticas y del cuidado de los lactantes y nios pequeos. Necesitan una tecnologa apropiada que alivie su carga de trabajo y que
aumente su productividad. Tambin necesitan conocimientos nutricionales que puedan aplicar con los recursos de que disponen, en
particular respecto de la alimentacin conveniente para los nios y
para ellas mismas durante el embarazo y la lactancia.
32. Hacen falta, en otros sectores, polticas anlogas en favor
de la salud. El agua para usos domsticos es tan importante como
el agua para el ganado, el regado, la energa y la industria. Un suministro abundante de agua pura ayuda a reducir la mortalidad y la
morbilidad, especialmente entre los lactantes y nios de corta edad,
y hace tambin ms fcil la vida a las mujeres. Se necesitan planes
nacionales para abastecer de agua a la mayor parte de la poblacin
urbana y rural en el ms breve plazo posible. Este criterio concuerda con la meta del suministro de agua potable para todos en 1990
adoptada por Hbitat: Conferencia de las Naciones Unidas sobre los
Asentamientos Humanos. Tambin la evacuacin inocua de desechos y excretas puede influir mucho en la salud.
426
33. El sector sanitario puede promover inversiones en abastecimiento de agua y saneamiento, pero por lo general el grueso de
las inversiones viene de otros sectores. Sobre todo en zonas rurales,
la comunidad puede muy bien mostrarse activa en esas tareas como
parte de la atencin primaria de salud. Es importante la educacin
sanitaria sobre el uso y la conservacin adecuados de las instalaciones de agua y saneamiento.
34. La vivienda, si est debidamente adaptada a las condiciones climticas y ambientales de la localidad, influye positivamente
en la salud. Es preciso que las casas, lo mismo que los albergues para
animales y los almacenes de alimentos, estn no slo protegidos de
la intemperie sino tambin contra los insectos y roedores que transmiten enfermedades. Todas esas construcciones han de ser fciles
de limpiar, en particular las cocinas y las instalaciones higinicas.
Tambin en este caso es importante ensear a la poblacin la manera
de cuidar de las viviendas y del terreno circundante.
35. Ciertos aspectos de las obras pblicas y comunicaciones tienen importancia estratgica para la atencin primaria de salud, sobre
todo cuando se trata de poblaciones dispersas. Los caminos secundarios y vecinales no slo facilitan el acceso del agricultor a los mercados, sino que permiten la afluencia a las aldeas de personas que llevan
nuevas ideas a la vez que suministros necesarios para la salud y otras
atenciones. La radiocomunicacin bidireccional, en las localidades que
pueden disponer de ella, mantiene en contacto a las zonas aisladas con
niveles administrativos ms centrales y al mismo tiempo sirve de medio de instruccin. En varios pases en desarrollo se utiliza con xito
para las actividades de atencin primaria de salud el sistema de radiocomunicacin accionada por pedal, que resulta de muy bajo costo.
36. Asimismo, el sector docente tiene un importante papel
que desempear en el desarrollo y el funcionamiento de la atencin
primaria de salud. La enseanza comunitaria ayuda a la gente a comprender sus propios problemas sanitarios, sus posibles soluciones y el
coste de distintas alternativas. El sistema educativo puede preparar
y distribuir literatura instructiva. Las asociaciones de padres y maestros pueden asumir ciertas funciones de atencin primaria de salud
en las escuelas y en la colectividad, por ejemplo respecto de programas de saneamiento, campaas alimentaras en pro de la salud o
cursos sobre nutricin y primeros auxilios.
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ANEXO 3
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
ANEXO 3.1
LOS MIEMBROS DE LA COMISIN
Tomado de OMS, Comisin sobre Determinates Sociales de la Salud.
Declaracin provisional
Michael Marmot es el director del Instituto Internacional para
la Sociedad y la Salud y el jefe del Departamento de Epidemiologa
y Salud Pblica de la Escuela Universitaria de Londres (UCL). Es el
presidente de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud.
En 2000, le concedieron el ttulo de Sir por sus servicios a la epidemiologa y la comprensin de las desigualdades en la salud.
Frances Baum es la jefa y profesora del Departamento de
Salud Pblica en la Universidad de Flinders y directora fundadora
de la Unidad de Investigacin sobre Salud Comunitaria del Sur de
Australia. Es copresidenta del Consejo de Coordinacin Mundial
del Movimiento para la Salud de los Pueblos.
Monique Bgin es profesora en la Escuela de Administracin
de la Universidad de Ottawa, Canad y dos veces nombrada Ministra de Salud y Bienestar Nacional. Fue la primera mujer de Qubec
elegida para la Cmara de los Comunes.
Giovanni Berlinguer es miembro del Parlamento Europeo.
Actualmente es miembro del Comit Internacional de Biotica de
la UNESCO (2001 a 2007) y ponente del proyecto de Declaracin
Universal sobre Biotica.
Mirai Chatterjee es la coordinadora de Seguridad Social
para la Asociacin de Mujeres Trabajadoras Autnomas (SEWA) de
la India, un sindicato de ms de 900.000 trabajadoras autnomas.
Recientemente fue elegida para el Consejo Asesor Nacional y la Comisin Nacional para el Sector No Organizado.
William H. Foege es profesor emrito, distinguido por la
presidencia, de Salud Internacional en la Universidad Emory. Fue
director de los Centros para el Control y la Prevencin de Enferme-
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ANEXO 3.2
COMISIN SOBRE DETERMINATES SOCIALES
DE LA SALUD
INFORME FINAL
SUBSANAR LAS DESIGUALDADES
EN UNA GENERACIN
Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de la salud
LA COMISIN PIDE QUE SE SUBSANEN LAS
DESIGUALDADES SANITARIAS EN UNA GENERACIN
La justicia social es una cuestin de vida o muerte. Afecta al
modo en que vive la gente, a la probabilidad de enfermar y al riesgo
de morir de forma prematura. Vemos maravillados como la esperanza de vida y el estado de salud mejoran de forma constante en algunas partes del mundo, mientras nos alarmamos ante el hecho de que
eso no ocurra en otros lugares. La esperanza de vida de una nia que
nazca hoy puede ser de 80 aos, si nace en determinados pases o de
45 aos, si nace en otros. Dentro de cada pas hay grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de desfavorecimiento
social. Semejantes diferencias no deberan existir, ni dentro de cada
pas ni entre los pases.
Esas desigualdades y esa inequidad sanitaria, que podra evitarse, son el resultado de la situacin en que la poblacin crece, vive,
trabaja y envejece, y del tipo de sistemas que se utilizan para combatir la enfermedad. A su vez, las condiciones en que la gente vive
y muere estn determinadas por fuerzas polticas, sociales y econmicas.
Las polticas sociales y econmicas tienen efectos determinantes en las posibilidades de que un nio crezca y desarrolle todo su
potencial, y tenga una vida prspera, o de que sta se malogre. Cada
vez hay una mayor convergencia entre los pases pobres y los ricos
con respecto al tipo de problemas de salud que hay que resolver. El
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ANEXO 3.3
DECLARACIN POLTICA DE RO SOBRE
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
RO DE JANEIRO (BRASIL), 21 DE OCTUBRE DE 2011
1.
Nosotros, Jefes de Estado, Ministros y representantes de gobiernos, nos reunimos el da 21 de octubre de 2011, por invitacin de la Organizacin Mundial de la Salud, en Ro de Janeiro, con objeto de expresar nuestra determinacin de lograr
una equidad social y sanitaria mediante la actuacin sobre los
determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando
un enfoque intersectorial integral.
2. Entendemos que la equidad sanitaria es una responsabilidad
compartida que exige que todos los sectores gubernamentales,
todos los segmentos de la sociedad y todos los miembros de la
comunidad internacional se comprometan con un principio a
escala mundial: todos por la equidad y salud para todos.
3. Subrayamos los principios y disposiciones establecidos en la
Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud y en
la Declaracin de Alma-Ata de 1978, as como en la Carta
de Ottawa de 1986 y en la serie de conferencias internacionales sobre promocin de la salud, en las que se reafirma el
valor esencial de la equidad sanitaria y se reconoce que el
goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de
los derechos fundamentales de todo ser humano sin distincin
de raza, religin, ideologa poltica o condicin econmica o
social. Reconocemos que los gobiernos son responsables de
la salud de su poblacin, y que slo pueden cumplir con esta
obligacin adoptando las medidas sociales y de salud adecuadas, y que estas actividades nacionales tienen que contar con
el apoyo de un entorno internacional propicio.
4. Reafirmamos que las inequidades sanitarias dentro de las
naciones y entre ellas son poltica, social y econmicamente
inaceptables, as como injustas y en gran medida evitables,
y que la promocin de la equidad sanitaria es vital para un
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5.
6.
7.
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y las actividades intersectoriales, ofrece un enfoque prometedor para reforzar la rendicin de cuentas de otros sectores en
materia de salud, as como para promocionar la equidad sanitaria y una sociedad ms integrada y productiva. Al tratarse
de objetivos colectivos, la buena salud y el bienestar para todos
deberan gozar de alta prioridad en el mbito local, nacional,
regional e internacional.
8. Reconocemos que se necesitan ms esfuerzos para acelerar los
avances encaminados a resolver la distribucin desigual de los
recursos en materia de salud as como las condiciones perjudiciales para la salud a todos los niveles. A partir de las experiencias compartidas durante esta Conferencia, expresamos nuestra voluntad poltica de asignarnos como objetivo la equidad
sanitaria a escala nacional, regional y mundial y de abordar los
problemas actuales tales como la erradicacin del hambre y la
pobreza, la garanta de la seguridad alimentaria y nutricional,
el acceso un agua potable segura y al saneamiento, el empleo y
el trabajo digno y la proteccin social, la proteccin del medio
ambiente y el fomento de un crecimiento econmico equitativo, mediante una actuacin firme sobre los determinantes
sociales de la salud en todos los sectores y a todos los niveles.
Asimismo, reconocemos que ocupndonos de los determinantes sociales podremos contribuir al logro de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio.
9. La actual crisis econmica y financiera mundial exige la urgente adopcin de medidas para reducir las crecientes inequidades sanitarias e impedir que empeoren las condiciones de
vida y se deterioren los sistemas de atencin de salud y proteccin social de carcter universal.
10. Reconocemos que es necesario reclamar una actuacin sobre
los determinantes sociales de la salud tanto dentro de los pases como a escala mundial. Subrayamos que, para contribuir
a las actividades nacionales y locales relacionadas con esos determinantes resulta esencial el incremento de la capacidad de
los actores mundiales gracias a una mejor gobernanza mundial, a la promocin de la cooperacin y el desarrollo internacionales, y a la participacin en la formulacin de polticas y
en el seguimiento de los progresos. La actuacin sobre los de-
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terminantes sociales de la salud debera adaptarse a los contextos nacionales y subnacionales de cada pas y de cada regin,
teniendo en cuenta los diferentes sistemas sociales, culturales
y econmicos. Sin embargo, la investigacin y la experiencia
en materia de ejecucin de polticas sobre determinantes sociales de la salud muestran que existen algunas caractersticas
comunes para lograr una aplicacin eficaz. Existen principalmente cinco esferas de actividad que son crticas para abordar
el problema de las inequidades sanitarias, a saber: i) adoptar
una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; ii)
fomentar la participacin en la formulacin y aplicacin de
las polticas; iii) seguir reorientando el sector de la salud con
miras a reducir las inequidades sanitarias; iv) fortalecer la gobernanza y la colaboracin en todo el mundo; y v) vigilar los
progresos y reforzar la rendicin de cuentas. Por lo tanto, la
actuacin sobre los determinantes sociales de la salud significa
que nosotros, los representantes de los gobiernos, con el apoyo de la comunidad internacional, tenemos que esforzarnos
individual y colectivamente para formular y apoyar polticas,
estrategias, programas y planes de accin que se centren en los
determinantes sociales de la salud y que abarquen lo siguiente:
11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del
desarrollo
11.1 Reconociendo que la gobernanza para abordar los deter
minantes sociales implica procesos transparentes e incluyentes de toma de decisiones que tengan en cuenta
a todos los grupos y sectores involucrados, as como la
formulacin de polticas eficaces que proporcionen resultados claros y cuantificables, propicien la rendicin de
cuentas y, lo ms importante, sean justas tanto en su
proceso de elaboracin como en sus resultados;
11.2 Nos comprometemos a lo siguiente:
i) trabajar con los diferentes sectores y los diversos
niveles de gobierno, incluso por conducto, segn
proceda, de las estrategias nacionales de desarrollo,
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disfrutar del ms alto grado posible de salud, lo cual representa uno de los derechos fundamentales de cada ser
humano, y que el sector de salud debera actuar con firmeza para reducir las inequidades sanitarias;
13.2 Nos comprometemos a lo siguiente:
i) mantener y formular polticas de salud pblica eficaces que aborden los determinantes sociales, econmicos, medioambientales y comportamentales
de la salud, centrndose particularmente en reducir
las inequidades sanitarias;
ii) fortalecer los sistemas de salud con miras a ofrecer
una cobertura universal equitativa y fomentar el
acceso a servicios de saludes de alta calidad, preventivas, curativas, de promocin y de rehabilitacin, durante toda la vida, centrndose particularmente en una atencin primaria de salud integral e
integrada;
iii) crear, consolidar y mantener las capacidades en
materia de salud pblica, y en particular la capacidad de actuacin intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud;
iv) establecer, consolidar y mantener sistemas de financiacin de la salud y de mancomunacin de
riesgos para evitar que la bsqueda de tratamientos
mdicos conlleve un empobrecimiento;
v) promover mecanismos que respalden y refuercen
las iniciativas comunitarias de financiacin de la
salud y de mancomunacin de riesgos;
vi) promover, cuando sea preciso, cambios en el sector de la salud con miras a ofrecer capacidad e
instrumentos que permitan actuar para reducir las
inequidades sanitarias, en particular gracias a actividades de colaboracin;
vii) integrar, con carcter prioritario, el concepto de
equidad en los sistemas de salud, as como en la
elaboracin y aplicacin de los servicios de salud y
en los programas de salud pblica;
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las instancias normativas de todos los sectores, y teniendo en cuenta los diversos contextos nacionales;
15.2 Nos comprometemos a:
i) establecer, fortalecer y mantener sistemas de vigilancia destinados a facilitar datos desglosados para
evaluar las desigualdades tanto en materia de resultados sanitarios como en lo referente a la asignacin y utilizacin de recursos;
ii) establecer y aplicar medidas de bienestar social slidas, respaldadas por datos probatorios y fiables,
basadas, cuando sea posible, sobre los indicadores,
patrones y programas existentes, y que abarquen
todo el gradiente social y vayan ms all del crecimiento econmico;
iii) promover la investigacin de las relaciones entre
determinantes sociales y resultados sanitarios equitativos, centrndose en particular en la evaluacin
de la eficacia de las intervenciones;
iv) compartir sistemticamente pruebas cientficas y
tendencias pertinentes entre los diferentes sectores
para fundamentar polticas y medidas;
v) facilitar a todos los sectores de la sociedad un mejor acceso a los resultados de la vigilancia y de las
investigaciones;
vi) evaluar los efectos de las polticas sobre la salud y
sobre otros objetivos sociales, y tenerlos en cuenta
en la formulacin de polticas;
vii) aplicar mecanismos intersectoriales tales como el
enfoque de la salud en todas las polticas para
abordar las inequidades sanitarias y los determinantes sociales de la salud; mejorar el acceso a la
justicia y consolidar un sistema de rendicin de
cuentas comprobable;
viii) prestar apoyo al papel rector que desempea la Organizacin Mundial de la Salud en las actividades
de colaboracin con otros organismos de las Na-
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ix)
x)
xi)
xii)
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ANEXO 3.4
EL DEBATE Y LA ACCIN SOBRE LA DETERMINACIN
SOCIAL DE LA SALUD
POSICIN DESDE LOS MOVIMIENTOS SOCIALES
Rio de Janeiro, Octubre 2011
Las organizaciones y movimientos sociales, frente a la crisis de
mltiples dimensiones que afecta al mundo, proponemos algunas
ideas para contribuir a un debate sobre la determinacin social de la
salud. Ya que no tuvimos el suficiente espacio para expresarnos en la
Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud por
la forma en que sta fue concebida, resumimos nuestra posicin en
este documento.
Valoramos la iniciativa del gobierno y pueblo de Brasil, de
promover y financiar esta CMDSS, en congruencia con su compromiso con el derecho a la salud. No obstante, debemos an discutir
salidas de fondo a la precaria y vergonzosamente desigual situacin
socio-sanitaria que caracteriza el panorama mundial, y encontrar los
puentes para unirnos, gobiernos y movimientos sociales, por la vida
y la salud.
Casi todos los pases de Amrica Latina, por ms de dos dcadas, han sido objeto de ensayos neoliberales a todas luces no sustentables y con funestas consecuencias para la calidad de vida de las
poblaciones. Hoy crece la indignacin y protesta en otros pueblos del
mundo, que estn siendo vctimas de medidas similares.
Es el momento de colocar sobre la mesa aquello que habitualmente se evita visibilizar. La determinacin social de la salud va mucho ms all de determinantes aislados y fragmentados que, bajo
una mirada reduccionista, son asociados con los clsicos factores de
riesgo y estilos de vida individuales. No debemos permitir que el
concepto de determinantes sociales sea banalizado, cooptado o reducido simplificndolo al tabaquismo, al sedentarismo, a la inadecuada
alimentacin, cuando lo que necesitamos reconocer es que detrs de
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basadas en el shock, en desprestigio de los sistemas pblicos, en manipulacin de la sociedad civil, en mltiples formas de violencia y
otras srdidas estrategias de colonizacin del pensamiento colectivo.
El actual modelo dominante de sociedad no es el nico o
definitivo: Si todas las personas pretendisemos vivir a la moda del
American way of live necesitaramos por lo menos cinco planetas Tierra. Los pueblos originarios nos han dejado la enseanza del
Vivir Bien, en comunidad solidaria, donde nos complementemos
respetando la diversidad de culturas, saberes, sentires y formas de
hacer, guardando la armona con la naturaleza y el cosmos, siendo
felices, sin competencias por ser mejores que otros ni queriendo tener
ms para ser ms.
Todas las manos, todas. Todas las voces, todas
Recuperemos la fuerza transformadora y la integralidad de la
determinacin social de la salud, a travs de la investigacin,
difusin y movilizacin en clave colectiva.
Establezcamos alianzas globales entre los gobiernos progresistas y
los movimientos sociales, para enfrentar la embestida neoliberal
que intenta cargar los costos sobre la vida de los pueblos, y para
construir soberana en la produccin de bienes de los que depende
la vida.
Acompaemos en especial a los jvenes de todo el mundo, herederos y actores indispensables de las transformaciones que demanda
el futuro, comenzando desde hoy.
Defendamos el Vivir Bien como paradigma esencial de un nuevo modelo de desarrollo ante la gran crisis civilizatoria que obliga
a la humanidad a repensarse.
Exijamos el compromiso de la OMS con la defensa a la salud.
Cualquier reforma que abra la puerta a ms privatizaciones y
negacin de derechos colectivos, tendr el rechazo de los pueblos.
Rescatemos las recomendaciones de la Comisin de DSS, en especial las referidas a luchar contra la injusta distribucin del poder,
el dinero y los recursos.
Interpelemos la mirada sobre la pobreza desde la contemplacin y
caridad, como si fuese una presencia inevitable del cuadro, a veces
molesta, pero las ms veces til para
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REFERENCIAS.
Captulo I. Resumen histrico del saber y la prctica mdicas
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93
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COMSIB. Documento de archivo personal entregado en 2007 a la Biblioteca del
Colegio Mdico de Bolivia.
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100
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148
149
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