TORACOTOMIA.

CAJA TORACICA: La caja torcica est compuesta por las costillas, el esternn y
las vrtebras dorsales. La forma del trax es en forma de embudo que tiene una
porcin superior que es ms estrecha y la base de esta estructura sea va hacer
el diafragma. EL DIAFRAGMA es el musculo plano respiratorio ms importante
que divide la cavidad abdominal de la cavidad torcica.
LA PARRILLA COSTAL: est conformada por costillas verdaderas o denominadas
tambin esternales estas son 7, en total son 12 costillas que tenemos (7
verdaderas o esternales y 3 falsas que se van a consolidar en el esternn y 2
flotantes que no estn en contacto con el esternn).
EL ESTERNN es un hueso plano, esponjoso y muy vascularizado, mide 15-18
cm. de altura y 5-6 cm. de ancho en su extremidad superior.
Presenta tres partes: manubrio o mango, cuerpo o meso esternn y la punta o
apndice Xifoide.
MSCULOS de la pared anterior de la pared torcica: pectoral mayor y menor,
intercostales internos y externos.
Msculos de la pared posterior: Trapecio, dorsal ancho, romboides.
A travez del diafragma pasan 3 orificios importantes.
El diafragma esta insertado a travez de
Pilares del diafragma: son anteriores y posteriores, estos dependen de la
insercin a la columna lumbar, estos pilares se van a insertar a la L3 y L4, de
acuerdo a esta porcin se van a denominar porcin vertebral, porcin costal y
porcin esternal. De acuerdo de los pilares a sus ligamentos de fijacin.
Fascias y aponeurosis: FASCIA PECTORAL SUPERFICIAL. Cubre la pared
anterolateral del trax e incluye la glndula mamaria.
FASCIA PECTORAL PROFUNDA. Envuelve el msculo pectoral mayor
FASCIA CLAVIPECTORAL. Envuelve al msculo subclavio y al msculo pectoral
menor, terminando en el suelo axilar.
En la parte anterior esta fascia pectoral superficial, fascia pectoral profunda y la
fascia clavipectoral. (Se incide en caso de esternotomia esteron laterales).
Irrigacin e inervacin: la inervacin est dada por las arterias intercostales y el
retorno venoso a travs de las venas intercostales, los nervios intercostales.
rganos dentro de la cavidad torcica: la pleura, trquea, rbol bronquial y los
pulmones.

PLEURA: es un tejido que recubre el parnquima pulmonar, es una serosa que

tiene doble hoja, una que va ser parietal y otra visceral. Entonces entre la pleura
parietal y la visceral existe un espacio virtual en el cual se va a drenar o se va a
ver las coleciones como ser el derrame pleural, este derrame se va a colecionar
en medio de estas 2 hojas, entonces no va a permitir que el pulmn se expanda.
Estas 2 hojas recubren al parnquima pulmonar.
La pleura .

tiene inervacin

LA TRAQUEA: Es un conducto fibromuscular y cartilaginoso comprendido entre la

laringe y el origen de los bronquios. La trquea a partir de la carina se va a dividir
en los bronquios que va a dar origen a los bronquiolos y a las ramas terminales
para el parnquima pulmonar.
EL PULMN: Es un rgano que es esencial para la homeostasis y el intercambio
de oxgeno y dixido de carbono.
El pulmn derecho tiene 3 lbulos y el pulmn izquierdo 2 lbulos. Aunque el
pulmn izquierdo tiene 3 lbulos uno que esta atrofiado que se llama LINGULA
pero se toma en cuenta solo 2 porque la lingula no se ha desarrollado como tal se
mantenido atro fiado pero para cirugas se toma como reparo anatmico a la
lingula.
El parnquima pulmonar tiene lbulos: estn divididos por las cisuras (cisuritis).
CAVIDADES TORACICAS: Son 3 hemitorax derecho (pulmn derecho),
hemitorax izquierdo (pulmn izquierdo), en cada hemitorax se encuentra un
pulmn y el centro se denomina mediastino que esta el corazn, la trquea.
El mediastino se divide en 3 segmentos: segmento antero superior, medio y
posterior.
MTODO DE DIAGNSTICO: broncoscopia, generalmente lo hacen en
consultorio.
TORACOCENTESIS: Puncin pleural. Que pueden ser teraputica o diagnostica.
TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA: para saber qu tipo de lquido es como ser
sangre, pus, otro tipo de colesiones, transudado.
TORACOCENTESIS TERAPEUTICO: Se aspira el lquido y se lleva a un cultivo y
antibiograma para saber qu tipo de germen est causando la infeccin.
La puncin pleural se realiza atravesando la pared torcica hasta llegar a la
cavidad pleural y por eso se considera una puncin transtorcica.
Para una toracocentesis siempre tiene que haber una radiografa de trax cuando
hay una sospecha de un derrame pleural, para saber el nivel y el volumen del
lquido que se encuentra entre las pleuras. Para ver a qu nivel se va hacer la

puncin, porque no todos los derrames son abundantes porque hay de 10 ml y es

muy poco, entonces la radiografa nos va a mostrar donde est ubicado la
coleccin.
Hacer una antisepsia, colocar un campo fenestrado, realizar la infiltracin puede
ser con lidocana al 1% o al 2%, si es al 1% hay que diluir y si es al 2% no se
diluye, pero siempre sin epinefrina.
Agujas de punciones: Tughy
Una vez que se hace la infiltracin en la zona de la operacin se introduce la aguja
ms su trocar (una gua), se inserta la jeringa de 20 ml para que se pueda aspirar
el contenido y dependiendo si es para una medida teraputica o medida
diagnostica vamos a coleccionar en un frasco para muestra (cultivo y
antibiograma), otro mtodo de diagnstico es la toracoscopia o video asistida.
DRENAJE TORCICO que es el sello de agua. Son sistemas de drenaje con sello
bajo agua, que se conectan a un catter, tubo o sonda de toracotoma, para
extraer el aire o el lquido fuera del espacio pleural, evitando su retorno.
Estos drenajes existen de diferentes formas: de un solo sistema, dos sistemas,
tres sistemas, los mismos tienen el mismo principio todos funcionan a presin
negativa y funcionan con agua destilada. Dimetros de los drenajes varan.
MECANISMO-DRENAJE TORACICO: La presin espiratoria positiva, la gravedad,
y la aspiracin.
Al trasladar al paciente se cierra o clampea el drenaje y no tiene que estar a la
misma altura del paciente no puede haber retorno porque puede haber una
embolia gaseosa (el pulmn se colapsa).
OBJETIVOS:

Drenar el aire, sangre, pus o lquido del espacio pleural.

Restablecer la presin negativa de la cavidad pleural.

Reexpandir el pulmn colapsado.

PUNTO DE INSERCIN:

Insercin apical. En la parte anterior del trax al nivel del 2 - 3er espacio
intercostal lnea clavicular media, cuando hay que drenar AIRE.
Insercin basal. Lnea media axilar entre el 4 y el 6 espacio intercostal,
cuando hay que drenar LQUIDO.
Mediastino. Debajo del esternn, despus de ciruga cardiaca.

TORACOTOMA: Seccin quirrgica de la pared torcica.

TIPOS DE TORACOTOMAS: Anterolateral, Toracotoma lateral, Mediolateral,

Posterolateral.
TIPOS DE TORACOTOMAS COMBINADAS:
Toracoabdominal, Toracotoma transversa.

Estereotoma

media,

TORACOABDOMINAL: Se hace en caso de diseccin de aneurismas como ser

aneurisma de la aorta torcica o de la aorta abdominal.
TORACOTOMA POSTEROLATERAL: paciente en decbito lateral con el brazo
hiperextendido por debajo de la cabeza.
Explora la cavidad torcica permite exposicin mxima de pulmn, esfago
diafragma aorta descendente.
1. La incisin se ubica 2 cm por debajo del ngulo de la escapula desde el ngulo
de las costillas por detrs hasta el borde anterior del msculo dorsal ancho
paralela a los espacios intercostales, el cuerpo del dorsal ancho se secciona en el
lecho e la incisin es amplia va ir hasta parte anteroposterior. Se va a incidir el
musculo dorsal ancho a travs de los espacios intercostales, las incisiones
siempre van a ser travs de los espacios intercostales. En algunos casos se
secciona costilla pero en determinadas patologas, por ejemplo en defectos de la
pared torcica se secciona costilla, esternn, EXCAVATUM.
2. Se secciona la aponeurosis, se eleva el serrato mayor, se localiza el espacio
intercostal adecuando identificando la segunda costilla que es la ms prominente.
3. La incisin del espacio intercostal se realiza sobre el borde superior de la
costilla por la orientacin de los msculos intercostales la seccin de los mismos
debe ser de la zona posterior a la anterior.
4. El ingreso a la pleura debe ser de forma roma.
5. En pacientes de la tercera edad debe seccionarse una costilla por encima y otra
por debajo en el borde de los msculos espinosos para evitar las fractura de las
costillas al separar la herida. Como son huesos osteoporoticos hay que poner el
separador de Finochietto, como es autoesttico vas ampliando las costillas. Es
mejor seccionar.
6. En algunos pacientes con adherencias del pulmn al trax es recomendable la
seccin subperiostica de la costilla inferior.
TORACOTOMIA ANTEROLATERAL: Con el paciente en decbito dorsal se
colocan colchonetas para inclinar los hombros y poder extender la incisin hacia
la parte posterior
La incisin submamaria por debajo de la mama por encima del reborde costal
que se extiende desde la lnea axilar media o posterior

Se puede Aumentar la exposicin hacia adelante para lo que secciona en forma

transversa al esternn y se contina la incisin por el espacio intercostal.
ESTEREOTOMA MEDIA: La incisin vertical se extiende a travs de la lnea
media desde la horquilla supraesternal hasta por debajo del apndice xifoides el
cual se extirpa.
Se emplea una sierra elctrica para seccionar el esternn utilizado en pacientes
con trastornos en la funcin pulmonar para la reseccin de las neoplasias
perifricas, en particular los lbulos pulmonares superior y medio.
TORACOTOMIA CERRADA: Se practica para establecer un drenaje continuo de
lquido del trax para ayudar a la restauracin de la presin negativa de la cavidad
torcica. (Insercin del drenaje torcico).
Consiste en la insercin de un tubo a travs de un espacio intercostal por medio
de un trocar. Material especfico: sello de agua.
TCNICA QUIRRGICA:
Anestesia: general
Posicin del paciente: Decbito lateral con la pierna que apoya a la mesa en
flexin y la otra en extensin aisladas entre s por una almohada, se fija al
paciente a la mesa de operaciones con tela adhesiva ancha a la altura de la
cresta iliaca.
Lavado de la zona operatoria.
Antisepsia de la piel
Colocacin de campo: 4 primeros campos, 1 campo ceflico, 1 campo podlico, 2
campos laterales, 1 Stery Drape.
Instrumental bsico: Ciruga Mayor
Instrumental Especifico: Separador de finochieto o de Tuffier, sello de agua,
Separadores de Richardson, Separadores de Ollier, Aproximador de Bailey (de
costilla), Legras intercostales de Doyen izq. der., Periostotomo Sedillot, Elevador
desperiostizador de Matson, Cizalla de Ruskin, Gubia de Ruskin, Tijeras de Potts,
Pinza Russian, Pinzas duval o lovelace, Pinzas mixter, Clamps satinsky, Clamps
de Glover,
Separador especifico de pulmn: De lbulo pulmonar separador Davinson.
Periostotomos de Lambotte, costotomos de doyen para legrar la costilla,
aproximador de costillas (aproximador de sellort).
Legras en caso de reseccin de costillas.

MATERIALES: Cera de hueso (josley), stery drape (sin yodopovidona), iovan tiene
yodopovidona (campo aislante ms antisptico). Seda 2/0.
OPERACIN PROPIAMENTE DICHA: Colocados los campos se aplica Stery
Drape, Se realiza una incisin interescapular con bistur #4 hoja 22 o 24
(toracotoma anterolateral).
Se profundiza la incisin con electrobistur TCSC se colocan los separadores de
Ollier. Secciona el musculo dorsal ancho, parte inferior del trapecio romboide y
serrato mayor preparar las Ligaduras o punto de transfixin de seda 2/0 para los
vasos sangrantes. Se llega al sexto espacio intercostal, en ocasiones se resecan
una o dos costillas para dicho procedimiento el cirujano incide periostio de las
costillas a lo largo de su cara anterior con bistur elctrico. Desperiostizar con una
legra de Sedillot o de Matson. Seccionara la costilla con cizalla de Ruskin se
regulariza los bordes con pinza Gubia Ruskin. Se coloca el separador autoesttico
de Finochietto y le dan la abertura correspondiente. Ya se visualiza el rgano a
operar.
SNTESIS DE PARED TORCICA: Previo recuento de gasas y compresas se
retira el separador de Finochietto. Se coloca el drenaje sello de agua por
contrabertura fijndolo con seda 0 o 1. Se coloca puntos pericostales estos puntos
se pone entre las costillas, rodeando las costillas con prolene 0 ( 4 prolenes), se
hacen 4 o 5 puntos con Kelly estos puntos se llaman pericostales, colocando en
ambos extremos de la hebra referencia. Se coloca el aproximador de costilla y
luego se anuda los puntos. Se sutura el periostio entre las costillas con vicryl 1,
musculo vicryl 1 se va aproximar todos los msculos que se han seccionado. Se
cierra en bloques.
TCSC. vicryl 2/0, Piel nylon 3/0 o con grapas. Acondicionamiento de la herida
operatoria.
EMPIEMA
Proceso infeccioso que se disemina desde el pulmn y que lleva a una
acumulacin de pus en el espacio pleural. El parnquima pulmonar est infectado
pero no tiene donde ms drenar entonces se va ir al espacio pleural y se va ir
haciendo un cumulo de pus sangre o de cualquier otro lquido. El momento en que
se vuelve infeccioso se denomina empiema.
BIOPSIA: se puede tomar del parnquima pulmonar, de la pleura visceral o de la
pleura parietal, extraer un pequeo pedazo de pulmn.
Paquipleuritis o fibrotorax: Paqui=endurecimiento o esclerosamiento la pleura se
vuelve duro que no permite que el pulmn no se pueda expandir libremente y
tampoco se va a expandir homogneamente. La ciruga es decorticacion pleural.

Por un proceso infecciosos crnica o cuando no es tratado a tiempo la pleura se

convierte en una cascara atrapando al pulmn impidiendo su expansin.
ATELECTASIA: es el colapso del parnquima pulmonar.
NEUMOTRAX: acumulacin del aire en el trax. (es la entrada de aire en el
espacio interpleural).
NEUMOTRAX ABIERTO TRAUMTICO: por una perforacin debido a un arma
corto punzante, penetrante, herida de bala, un acuchillamiento.
NEUMOTRAX CERRADO ESPONTANEO: de causa patolgica, congnito en
caso del que paciente tenga bullas. De emergencia.
BULLA PULMONAR: consiste en un espacio que contiene aire, resultado de la
destruccin, dilatacin y confluencia de espacios areos distales a los bronquios
terminales. (Formaciones seculares que patolgicamente se forman en el
parnquima pulmonar. Alveolos dbiles que se llenan de aire).
TIPOS DE RESECCIONES: reseccin en cua, segmentectomia, lobectoma,
neumonectomia.
RESECCIN EN CUA: un segmento pequeo, para biopsia, para estudio
patolgico.
SEGMENTECTOMIA: un segmento de un lbulo.
LOBECTOMA: un lbulo completo.
NEUMONECTOMIA: es la extirpacin quirrgica de un pulmn completo. Est
indicada generalmente como tratamiento para el cncer de pulmn localmente
avanzado.
RESECCION DE UN SEGMENTO: un ndulo linftico para llevar a patologa.
LOBECTOMA TOTAL: es la extirpacin de un lbulo.
El pulmn se cierra con prolene 4/0 para la sntesis en caso de una lobectoma.
Clams de Glover para seccin y se incide con tijera metzembau, todo instrumental
largo. Una vez que se retira el lbulo se hace la sntesis con prolene 4/0 tambin
hay Suturas mecnicas
DECORTICACION PLEURAL: (retirar esta pleura que est afectado de forma
roma) quitando con tijera metzembau quitando todo lo que esta fibrosado, en
segmentos donde ha formado la paquepleuritis o donde se ha formado el
fibrotorax se retira y se aproxima los bordes con prolene (todo en pulmn es
prolene). Como consecuencia de una infeccin pleural antigua o de una
hemorragia pleural por traumatismo u otra causa, se puede formar una corteza
fibrosa sobre la superficie del pulmn que le impide ventilar adecuadamente y
reduce su volumen, con lo que se llega a un estado de insuficiencia ventilatoria

crnica. Para poder conseguir que el pulmn vuelva a estar libre y recuperar su
tamao normal, es preciso extirpar esa corteza realizando una intervencin que se
denomina DECORTICACIN.
QUISTE HIDATDICO EN PULMN:
PLASTIA COSTAL: las placas de reconstruccin (se aprietan contra las costillas),
TRAX FLOTANTE: todas las costillas se han fracturado, se pueden construir con
las placas.
PECTUS EXCAVATUM: deformidad congnita de la caja TORACICA caracterizado
por el hundimiento a nivel del esternn.
TORAX EN QUILLA O PECTUS CARINATUM: Es la protrusin o saliente del
trax sobre el esternn que generalmente le da la apariencia de pechuga de
pjaro. Se puede reparar con placas. Reseccin de los principales cartlagos
condro-esternales que estn afectando. Para poder seccionar los remanentes y
se pueda colocar el esternn en su lugar. O el cartlago costocondral ha
desarrollado mucho ms.