ESTETICISTA INTEGRAL EN TERAPIAS COMPLEMENTARIAS

HOJA DE CONTROL
Nombre: ________________________________________tlf:___________________________
Fecha de inicio: __________________________________PAQUETE:____________
ESTREIMIENTO: ____TOMA AGUA______ EJERCICIOS_______
Peso: _____ ALTURA: ________ esteticista integral _______________________-

CINTURA:

ABDOMEN:

CADERAS:

PIERNA DERECHA:

PIENA IZQUIERDA:

BRAZO DERECHO:

BRAZO IZQUIERDO:

ANTECEDENTES PERSONALES
PSICOSOCIALES:
Cigarrillo Alcohol Antidepresivos Alucingenos
PATOLGICO:
Hipotensin Cncer Hipotiroidismo Hepatitis
Epilepsia hipertiroidismo Diabetes Hipoglicemia
Bilis hiperglicemia pro. Hepticos Hipertensin
Sida Prtesis pro. Renales pro. Circulatorios
Asmas Rinitis Alergias pro. Cardiacos
Conjuntivitis Estados hebriles
Otros cules ?
________________________________________________________________________
_________________________
Est controlado?
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QUIRRGICOS:
Ritidoplastia Rinoplastia Mentoplastia Blefaroplastia
Bichect omia Marcapasos Osteoplastia mplate metlico
Otro?
________________________________________________________________________
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GINECOLGICOS:
Embarazada: si No Partos: Si No cuantos?
_______________________________________ Fecha ultima regla:
__________________________________
Menopausia: Si NO
Planifica: Si No mtodo:
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ALERGIAS: Contacto inhalacin Ingestin Ninguna MEDICAMENTOS: Si No Cules?
________________________________________________________________
NATECEDENTES FAMILIARES: Si No Cules?
_____________________________________________________________
ALIMENTACIN:
Desayuno: Si- No Que consume

______________________________________________________________________
Almuerzo: Si No Que consume
______________________________________________________________________
Cena: Si No Que consume
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ANALISIS DE PIEL
PIGMENTACIN:
Rosado Amarillo Grisceo Palidez Traslucida
ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIN:
Tincin de berlog Melasma Eflides Nevus Lentigo
Nevus acromico Vitligo Ubicacin:
_____________________________________________________

TIPO DE CICATRIZACION:
Hipotroficas hipertrficas Atrficas Hipocromas
Hipercromicas Acromicas Queloide Ninguna
QUERATINIZACIN:
Hiperqueratosis Queratosis ictiosis
PILOSOS:
Hirsutismo Hipertricosis Ubicacin: ___________________________________________
CIRCULACIN:
Eritema Telagiectasias Roscea Couperosis
Dermotografismo Ubicacin:
______________________________________________________________________
HIDRATACIN:
Superficial Profunda Deshidratada
SEBACEA:
Quistium folicular Comedones Ppulas Postulas
Millium Ndulos Quistes Ndulo qustico
Ubicacin:
________________________________________________________________________
___________________________
TEXTURA:
Fina

Muy fina Gruesa Muy gruesa

TIPO DE PIEL:
Normal Alipica Seca Grasa
Mixta Sensible Desvitalizada Asfctica
Ocluida Grasa acneica
OTROS:
Herpes simple herpes recidivante Zoster Micosis Dermatitis
Productos que usa?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CONCENTIMIENTO DE INFORMADO
AUTORIZACION PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS EN ESTETICA corporal
Yo_______________________________________________________, identificada (o)
con C.C No___________________________ ____________________________ en
nombre propio o con autorizacin de la representante legal
______________________________________________ identificado con C.C No
_________________________________ expedida en ________________________ por
medio de la presente manifiesto de voluntad de manera clara, consiente, libre y
espontanea, autorizo
a___________________________________________________identificado con C.C
No________________ expedida en _____________________, para que me sean
realizados los tratamientos y procedimientos que he solicitado, adems de los indicados o
recomendados de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de tratamiento
contenido en mi ficha tcnica de servicios.
Manifiesto que se me ha explicado perfectamente y he entendido el objeto del (o de los)
tratamientos solicitados y recomendados a realizarme y la forma como se me practicaran,
as como su naturaleza, mecanismos de aplicacin, de accin, efectos segundarios,
contraindicaciones e incapacidades, como los productos suministrado, aplicados y de los
productos indicados para uso de casa. Tambin reconozco, acept y declaro
expresamente que en todo caso y en virtud de la naturaleza del servicio prestado la
obligacin de la esteticista en el desarrollo de los procedimientos establecidos en el plan
de tratamiento, consulta, orientacin, procedimientos solicitados por m u ofrecido a
cualquier titulo, ser de medios y no de resultados.
En todo caso declaro que la informacin suministrada por m para efectos de la historia es
verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la
omisin y manifestacin errada sobre mi estado real de salud.
Para constancia de lo anterior firmo a los _____ das del mes de _____________ de
____________

Firma______________________________________
Documento_________________________________
Embarazada SI _____ NO______
Realizado por _________________