Questionário de Mudança Cognitiva: um método para rastreio de demências

ANTONIO EDUARDO DAMIN
Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva

como mtodo para rastreio de demncias
Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo para obteno do
ttulo de Doutor em Cincias
Programa de Neurologia
Orientadora: Dra. Snia Maria Dozzi Brucki
So Paulo
2011
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
reproduo autorizada pelo autor

Damin, Antonio Eduardo
Uso do Questionrio de Mudana Cognitiva como mtodo para
rastreio de demncias / Antonio Eduardo Damin. -- So Paulo, 2011.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo.
Programa de Neurologia.
Orientadora: Snia Maria Dozzi Brucki.
Descritores: 1.Demncia/diagnstico 2.Questionrios 3.Cognio

4.Rastreio
USP/FM/DBD-020/11
Dedico
MEUS PAIS, Luiz Tadeu Damin e Terezinha Bachiega

Damin,
pelo
apoio
incondicional
por
sempre
compreenderem minhas escolhas e AOS MEUS AVS (In

memorian) pela importncia fundamental na minha formao.
AOS
PACIENTES
FAMILIARES
pelo
apoio
contribuio, tanto a este trabalho, quanto a minha formao

como mdico.
H quem passe pelo bosque e s veja lenha para a fogueira.

Lon Tolstoi
AGRADECIMENTOS
Dra Snia Maria Dozzi Brucki pela oportunidade de ser minha

orientadora.
Ao Prof Dr Ricardo Nitrini pelo incentivo a este trabalho e por despertar

meu interesse pela pesquisa clnica.
A meus amigos e familiares, por estarem juntos neste caminho desde o

comeo e compreenderem os momentos que nos distanciamos devido s nossas
obrigaes.
secretria da ps-graduao da Neurologia, Thais Figueira, secretria

do CEREDIC, Simone Oliveira, pela pacincia e ajuda para a realizao desta tese.
Bioestatstica, Mariana Carballo, pelas dicas e orientaes a esta tese.
Aos colegas que estiveram diretamente ligados tese ajudando nos

atendimentos aos pacientes, condutas e sem os quais esta tese no seria possvel; Dr
Tibor Perroco, Dra Viviane Rossi, Dr Norberto Ansio Nascimento Frota, Dr
Fabio Gobbi Porto, Dra Mari Nilva da Silva, Dra Melissa Castelo Branco e
Silva; meu profundo agradecimento e admirao.
Dra. Barbara Rzyski, pelas dicas valiosas, formatao e correo

ortogrfica e gramatical da presente tese.
SUMRIO
Lista de Abreviaturas e Siglas

Lista de Smbolos
Lista de Figuras e Quadros
Lista de Tabelas e Grficos
Resumo
Summary
1 INTRODUO ............................................................................................
01
1.1 Envelhecimento da populao e demncias ...............................................
03
1.2 O diagnstico das demncias .....................................................................
04
1.3 O problema do diagnstico das demncias ................................................
05
1.4 Comprometimento Cognitivo Leve: definio e epidemiologia ................
07
1.5 Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no

Comprometimento Cognitivo Leve............................................................
09
1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia ......................................................
11
1.7 Testes de rastreio e suas dificuldades na prtica clnica ............................
13
1.8 Testes cognitivos baseados em desempenho e suas dificuldades na

prtica clnica .............................................................................................
14
1.9 Avaliaes cognitivas baseadas em informantes - Vantagens e problemas

na prtica ...................................................................................................
1.10 O desenvolvimento do Questionrio
de
Mudana
15
Cognitiva
e justificativa do estudo .........................................................................
19
2 OBJETIVO ...................................................................................................
20
2.1 Geral ............................................................................................................
21
2.2 Especfico ....................................................................................................
21
3 CASUSTICA E MTODOS ......................................................................
22
3.1 Desenho do estudo .....................................................................................
23
3.2 Casustica ..................................................................................................
23
3.2.1 Critrios de incluso ...............................................................................
24
3.2.2 Critrios de Excluso ..............................................................................
25
3.2.3 Delineamento amostral tamanho da amostra ...................................
25
3.3 Avaliao clnica ........................................................................................
26
3.3.1 Testes aplicados aos indivduos controles ou pacientes ........................
26
3.3.2 Avaliaes aplicadas ao informante .......................................................
26
3.3.3 Notas de corte dos testes aplicados no estudo .......................................
27
3.4 O Questionrio de Mudana Cognitiva .....................................................
28
3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva ........
29
3.5 Investigao dos casos suspeitos ...............................................................
32
3.6 Interpretao dos dados .............................................................................
32
3.7 Diagnstico final dos grupos .....................................................................
33
3.8 Fluxograma de avaliao ...........................................................................
34
4 RESULTADOS ............................................................................................
36
4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias
38
4.1.1 Teste da normalidade das distribuies das variveis da amostra ...........
39
4.1.2 Escores mdios das variveis e suas comparaes entre grupos

controle, CCl e demncias ....................................................................
4.1.3 Correlao com outras variveis e consistncia interna do QMC22 ..
40
45
4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e

QMC22 ...................................................................................................
48
4.2 Avaliao do perfil dos informantes submetidos aos testes baseados em

informantes e do QMC22 .......................................................................
50
4.3 Anlises estatsticas das questes do QMC22 e formao do QMC8 .....
52
4.4 Modelo final do Questionrio de Mudana Cognitiva com oito questes

(QMC8) .....................................................................................................
58
4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8 ..............................................................
60
4.4.2 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo controle e

com Comprometimento Cognitivo Leve ................................................
63
4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle e

Demncias ...............................................................................................
64
4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e

Demncias ............................................................................................
65
4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos

normais daqueles com algum grau de comprometimento cognitivo (CCL e
ou Demncias) ..............................................................................................
66
4.5 Propriedades diagnsticas do QMC22 ......................................................
68
4.6 Comparao das reas sob a curva ROC de todos os testes realizados ...
69
4.7 Correlao
com
diagnstico
final
com
os
testes
aplicados no estudo e consistncia interna do QMC8 ...............................
71
5 DISCUSSO ................................................................................................
74
6 CONCLUSES ............................................................................................
89
7 ANEXOS ......................................................................................................
92
Anexo A - Critrios do NINCDS-ADRDA para o diagnstico da DA ............
93
Anexo B - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) .......................................
95
Anexo C - Questionrio de Atividades Funcionais .........................................
96
Anexo D - Critrios do DSM-IV para demncias ........................................
97
Anexo E - Modelo Seo B do CAMCOG ......................................................
98
Anexo F - IQCODE .........................................................................................
99
Anexo G - CDR modelo soma dos boxes ........................................................
100
Anexo H - AD8 ................................................................................................
101
Anexo I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................
102
Anexo J - Bateria Breve de Rastreio Cognitivo ...............................................
104
Anexo K - Inventrio Neuropsiquitrico (INP) ................................................
107
Anexo L - Questionrio de Fillenbaum ............................................................
108
Anexo M - ndice de Katz ................................................................................
109
Anexo N - Blessed dementia Scale ...................................................................
111
Anexo O - Histogramas da distribuio das variveis ...................................
112
Anexo P - Teste de Dunn e tabela com os valores de Q na anlise post hoc

para o teste de Kruskal-Wallis .........................................................
113
Anexo Q - Tabela com os valores da correlao e das curvas ROC dos

questionrios intermedirios...........................................................
114
Anexo R - Valores das coordenadas do curva ROC do QMC8 e do QMC22

para comparao entre controles e CCL .......................................
116
REFERNCIAS .............................................................................................
121
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABN
Associao Brasileira de Neurologia
ANOVA
Anlise de Varincia
AVDs
Atividades da vida diria
B-ADL
Escala Bayer de Atividades da Vida Diria
BBRC
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo
CAMCOG
Cambridge Cognitive Examination
CAMDEX
Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination
CCL
Comprometimento Cognitivo Leve
CDR
Clinical Dementia Rating
CEREDIC
Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos
DA
Doena de Alzheimer
DCV
Doena Cerebrovascular
DR
Desenho do Relgio
DSM-IV
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. Ed
DV
Demncia Vascular
FV animais
Fluncia Verbal para animais
HCFMUSP
Hospital
das
Clnicas
da
Faculdade
de
Medicina
da Universidade de So Paulo
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
IQCODE
Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly
INP
Inventrio Neuropsiquitrico
MEEM
Mini-Exame do Estado Mental
Minc
Memria Incidental (item da BBRC)
M1
Memria Imediata (item da BBRC)
M2
Memria de aprendizado (item da BBRC)
M5
Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC)
NINCDS-
National Institute of Neurological and Communicative Disorder and
ADRDA
Stroke and Alzheimer's Disease and Related Disorders Association
PET
Tomografia por Emisso de Psitrons
QAFP
Questionrio de Atividades Funcionais de Pfeffer
QMC
Questionrio de Mudana Cognitiva
QMC6
Questionrio de Mudana Cognitiva com 6 questes
QMC8
QMC22
SPECT
Tomografia por Emisso de Fton nico
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
Rec
Reconhecimento (item da BBRC)
ROC
Receiver Operating Characteristics
VPP
Valor preditivo positivo
VPN
Valor preditivo negativo
vs.
versus
LISTA DE SMBOLOS
min
minuto
segundo
>
maior
<
menor
maior ou igual
menor ou igual
por
porcento
LISTA DE FIGURAS, QUADROS E QUESTIONRIOS
Quadro 1
Verso final do QMC22 ......................................................
Figura 1
Fluxograma de avaliao dos indivduos no presente
Questionrio 1
31
estudo....................................................................................
35
Modelo final do QMC8 ................................................................
39
LISTA DE TABELAS E GRFICOS
Tabela 1
Critrios diagnsticos do comprometimento cognitivo Leve ...
08
Tabela 2
Notas de cortes dos testes aplicados no estudo .......................
28
Grfico 1
Etiologia dos quadros demenciais da amostra .........................
37
Grfico 2
Subtipos de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) da

amostra ....................................................................................
Grfico 3
38
Histograma de distribuio dos escores do QMC22 na amostra

total (3a) e nos grupos controle (3b), CCL (3c) e demncias
(3d) ........................................................................................
Tabela 3
Estatstica descritiva das variveis entre os grupos Controle,

Comprometimento Cognitivo Leve e Demncias ....................
Grfico 4
39
41
Mdias, intervalo de Confiana e nvel de significncia do

QMC22 nos grupos controle, CCL e demncias........................
42
Tabela 4
Distribuio quanto ao gnero nos grupos avaliados ................
43
Tabela 5
Nvel de significncia entre os grupos e testes realizados ........
44
Grfico 5
Grficos de disperso na comparao do QMC22 com as demais

variveis ..............................................................................................
Tabela 6
Correlao que utiliza o coeficiente de Spearman entre as

variveis com diagnstico ......................................................
Tabela 7
45
47
Valores da rea sob a curva ROC dos testes entre os diferentes

grupos ..................................................................................
49
Tabela 8
Caractersticas dos informantes .............................................
51
Tabela 9
Idade e escolaridade dos informantes ....................................
52
Tabela 10
Razo de verossimilhana das questes no Modelo Inicial......
54
Tabela 11
Avaliao das variveis que entram e saem para a formao do

modelo final..........................................................................
55
Tabela 12
Modelo final e estimativas do modelo final ............................
56
Tabela 13
Comparao das reas sob a curva dos questionrios QMC6,

QMC8 e QMC22 ....................................................................
58
Tabela 14
Correlao de Spearman do QMC6, QMC8 e QMC22 com o

diagnstico final .....................................................................
58
Tabela 15
Escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos ..................
60
Tabela 16
Valor de Q calculado na comparao dos grupos dois a dois.
61
Tabela 17
Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo

controle ....................................................................................
Tabela 18

CCL .........................................................................................
Tabela 19
61
62

demncias...................................................................................
62
Tabela 20
rea sob a curva ROC do QMC8 entre controles e CCL ..........
63
Tabela 21
Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre Controles

e CCL ....................................................................................
Tabela 22
rea sob a curva do QMC8 - comparao entre controles e

demncias e entre controle e demncias leves ....................................
Tabela 23
64
Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre controles e

demncias ............................................................................................
Tabela 24
63
65
rea sob a curva ROC do QMC8 - comparao entre CCL e

demncias .................................................................................
65
Tabela 25
Propriedades do QMC8 para o diagnstico entre CCL e demncias...
66
Tabela 26
rea sob a curva ROC do QMC8 na comparao entre

controles e pacientes (CCL e demncias) ..............................
Tabela 27
67
Propriedades do QMC8 no diagnstico entre indivduos

controles daqueles com disfuno cognitiva (CCL ou
demncias)...................................................................................
67
Tabela 28
Propriedades diagnsticas do QMC22 ......................................
68
Tabela 29
rea sob a curva ROC de todos os testes realizados com incluso do

QMC8. ................................................................................................
Tabela 30
70
Correlao do QMC8 com o diagnstico final e com os testes

aplicados no presente estudo com aplicao do coeficiente de
Spearman ...................................................................................
72
RESUMO
Damin AE. Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva como mtodo para

rastreio das demncias [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de
So Paulo; 2011. 148p.
INTRODUO: Apesar de existir uma ampla variedade de testes para deteco de

demncias, muitos deles possuem limitaes para a aplicao na prtica clnica,
principalmente em cenrios de ateno primria sade. Com o intuito de se obter
um questionrio de rpida aplicao, adequado realidade de nossa populao e que
tenha uma acurcia adequada foi criado o questionrio de mudana cognitiva
(QMC). O QMC foi desenvolvido por profissionais da rea cognitiva atravs da
seleo de questes com foco na deteco de estgios inicias das demncias.
OBJETIVOS: Avaliar se a aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva
(QMC) pode distinguir com boa acurcia indivduos normais daqueles com
Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e/ou demncias em estgios iniciais,
comparando-o com testes cognitivos utilizados na prtica clnica, e desenvolver, a
partir do questionrio inicial com 22 questes, um final com 8 questes que mostre
boa acurcia na identificao de indivduos com demncias em estgios iniciais, para
que seja utilizado na prtica clnica como um instrumento de rastreio cognitivo.
MTODOS: Trabalho prospectivo, realizado de abril de 2007 a setembro de 2010,
onde foram avaliados indivduos encaminhados de forma aleatria e sem diagnstico
prvio ao Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos (CEREDIC/HCFMUSP).
No total, 123 indivduos foram examinados, sendo 42 controles, 40 com CCL e 41
com demncias leves (CDR=1). A avaliao foi realizada atravs de testes baseados
em desempenho do indivduo como o Mini Exame do Estado Mental, o CAMCOG e
a bateria breve de rastreio cognitivo, alm de testes aplicados ao informante como o
questionrio
de
atividades
funcionais
de
Pfeffer(QFAP),
inventrio
neuropsiquitrico, o IQ-CODE, o Clinical Dementia Rating (CDR) e o QMC. O

QMC foi formado a partir da seleo de 22 questes que especialistas com
experincia na rea cognitiva achavam serem teis para o rastreio de demncia em
estgios precoces. O diagnstico final, utilizado como padro-ouro nas anlises
estatsticas e comparaes, foi realizado por consenso de uma banca formada por
clnicos atuantes na rea cognitiva e com critrios baseados no DSM-IV e
NINCDS/ADRDA. RESULTADOS: O QMC com 22 questes mostrou ter boa
acurcia no diagnstico entre indivduos normais daqueles com alteraes cognitivas
ou demncias leves. A partir deste questionrio, foram selecionadas, atravs de
modelos estatsticos, as oito questes com maior poder de discriminao entre os
grupos avaliados (controles, CCL e Demncias). As curvas ROC relacionadas
verso final do QMC com oito questes mostraram valores que variaram de
ROC=0,892 (comparao entre CCL e demncias) at ROC=0,999 (comparao
entre controles com demncias), demonstrando boa acurcia na diferenciao entre
os grupos. O QMC8 foi o teste com a melhor acurcia dentre todos os realizados, ao
se avaliar os valores da rea sob a curva (ROC) para a diferenciao entre indivduos
Controles daqueles com alteraes cognitivas associadas ao CCL ou s demncias. A
correlao de Spearman do QMC8 com o diagnstico final foi de r=0,861, menor
apenas em relao ao CDR. O QMC8 mostrou ter boa correlao os testes aplicados
no presente estudo e que j so validados para o diagnstico de demncias, alm de
apresentar uma adequada consistncia interna, com alfa de Cronbach de 0,876.
CONCLUSO: Tanto o QMC22, quanto o QMC8 so testes de boa acurcia para a
diferenciao entre indivduos normais daqueles com CCL e demncias em estgios
iniciais. O QMC8 apresentou boa correlao com testes j utilizados e validados em
nosso meio e adequada consistncia interna. Assim, como um questionrio breve,
com apenas 8 itens, parece adequado para uso como instrumento de rastreio
cognitivo em nosso meio.
Descritores: 1.Demncia/diagnstico 2.Questionrios 3.Cognio 4.Rastreio
SUMMARY
Damin AE. The Questionnaire of Cognitive Change as a method for dementia

screening [thesis]. So Paulo: School of Medicine, University of So Paulo, 2011.
148p.
BACKGROUND: Although there are a wide variety of tests to detect dementia,

many of them have limitations for application in clinical practice, especially in
settings of primary health care. In order to achieve rapid implementation of a
questionnaire, adapted to the reality of our population and has an adequate accuracy
was created the questionnaire of cognitive change (QMC). The QMC was developed
by professionals through the cognitive selection of questions focused on detecting
early stages of dementia. OBJECTIVES: To evaluate whether implementation of
the Questionnaire of Cognitive Change (QMC) can distinguish with good accuracy
normal subjects from those with mild cognitive impairment (MCI) and / or dementia
in the early stages, compared with the cognitive tests used in clinical practice, and
develop from the initial questionnaire with 22 questions, a final with 8 questions that
show good accuracy in identifying individuals with dementia in the early stages, to
be used in clinical practice as a tools for cognitive screening. METHODS:
Prospective study conducted from April 2007 to September 2010 were evaluated
individuals randomically referred and without a previous diagnosis to the Reference
Center for Cognitive Disorders (CEREDIC / FMUSP). In total, 123 individuals were
examined, 42 controls, 40 with MCI and 41 with mild dementia (CDR = 1). The
evaluation was performed using tests based on individual performance as the Mini
Mental State Examination, the CAMCOG and brief cognitive screening battery, and
testing as applied to the informant questionnaire on functional activities of Pfeffer
(QFAP), the Neuropsychiatric Inventory, IQCODE, the Clinical Dementia Rating
(CDR) and QMC. The QMC was formed from the selection of 22 questions that
experts with experience in cognitive evaluation thought to be useful for screening of
dementia in early stages. The final diagnosis used as the gold standard in the
statistical analysis and comparisons, was performed by consensus of a panel formed
by clinicians working in the cognitive settings and criteria based on DSM-IV and
NINCDS / ADRDA. RESULTS: The QMC with 22 questions showed have good
diagnostic accuracy in normal subjects from those with mild cognitive impairment
and / or dementia. From this questionnaire, were selected through statistical models,
the eight questions with the highest discrimination power among the groups
(controls, MCI and dementia). The ROC curves related to the final version of the
QMC with eight questions showed values ranging from ROC = 0.892 (comparison
between MCI and dementia) to ROC = 0.999 (comparing controls with dementia),
showing good accuracy in differentiating between groups. The QMC8 was the test
with the best accuracy among all done, we evaluated the values of area under the
curve (ROC) to differentiate between controls individuals those with cognitive
impairment associated with dementia or MCI. The Spearman correlation of QMC8
with the final diagnosis was r = 0.861. The QMC8 showed a good correlation
between the tests used in this study and that are already validated for the diagnosis of
dementia, and present an adequate internal consistency with Cronbach's alpha of
0.876. CONCLUSIONS: Both QMC22 and QMC8 were tests with good accuracy
for differentiating between normal subjects from those with mild cognitive
impairment and dementia in early stages. The QMC8 showed good correlation with
tests already used and validated in our environment and adequate internal
consistency. As it is a brief questionnaire, with only 8 items, it seems appropriate to
use as a tool for cognitive screening in our midst.
Descriptors: 1. Dementia/diagnosis 2. Questionaire 3. Cognition 4. Screening
1 INTRODUO
Introduo 2
1 INTRODUO
O envelhecimento populacional um fenmeno que ocorre em escala

mundial, mas que apresenta um impacto de proporo maior nos pases em
desenvolvimento. No Brasil, este fenmeno possui particular importncia, porquanto
este um dos pases em desenvolvimento onde o envelhecimento da populao
ocorre em maior velocidade (Scazufca et al., 2002). Estima-se que entre 1950 e 2025
o aumento da populao idosa ser da ordem de 15 vezes em relao atual,
enquanto a populao como um todo crescer cinco vezes (Herrera et al., 1998).
O impacto deste fenmeno se reflete na sade pblica, pois a elevao do
nmero de idosos acarreta um aumento de casos de doenas crnicas e degenerativas
que so particularmente incidentes nesta parcela da populao (Herrera et al., 1993),
o que influencia gastos com sade e planejamento de polticas de sade.
Segundo o Censo de 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
(IBGE, 2000), a populao com 60 anos ou mais no Brasil era de 14.536.029
pessoas, o que corresponde a 8,6% da populao total, com tendncia de crescimento
porcentual nos prximos anos impulsionada, em grande parte, pela queda da taxa de
natalidade e pelos avanos da biotecnologia, aumentando a expectativa de vida.
Desta forma, estima-se que no Brasil a porcentagem de idosos ser de 13%,
em 2020, e chegar a 20% da populao, em 2050 (IBGE, 2000).
Introduo 3
1.1 Envelhecimento da populao e demncias
Uma das principais consequncias do envelhecimento populacional o

aumento da prevalncia das demncias, especialmente da doena de Alzheimer
(DA), fato de grande relevncia, porquanto as sndromes demenciais so uma das
principais causas de incapacidade e morbimortalidade nesta parcela da populao
(Ramos et al., 1993; Machado et al., 2002).
Um dos principais estudos epidemiolgicos no Brasil mostrou que a
prevalncia de demncia em uma amostra populacional com mais de 65 anos foi de
7,1%. Outra constatao deste mesmo estudo que, aps os 65 anos, a prevalncia
das demncias praticamente dobra a cada cinco anos, com ndices de 1,6% na
populao entre 65 e 69 anos, e de 38,9% aps os 85 anos, e em 54,1% do total de
casos, o diagnstico etiolgico foi a doena de Alzheimer (Herrera et al., 2002).
Em outro estudo epidemiolgico foi mostrado que em uma amostra de
pessoas acima dos 60 anos na populao da cidade de So Paulo, a prevalncia de
demncias foi de 6,8%, mas ao se considerar o efeito do desenho e dos valores
preditivos, negativo e positivo, do estudo, a prevalncia estimada foi de 12,9%, com
59,8% dos casos diagnosticados como DA e 15,9% como Demncia Vascular (DV),
esta ltima a segunda etiologia mais frequente encontrada neste estudo (Bottino et
al., 2008).
Introduo 4
1.2 O diagnstico das demncias
O conceito de demncia se define como um declnio cognitivo e/ou

comportamental crnico, em geral progressivo, com restries graduais nas
atividades da vida diria e que no pode ser explicado por modificaes na
conscincia, na mobilidade ou em alteraes sensitivas (Mesulam et al., 2000).
Segundo
os
critrios
do
National
Institute
of
Neurological
and
Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer`s Disease and Related

Disorders Association NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) (Anexo A), o
diagnstico de DA deve ser realizado por meio do exame clnico, documentado por
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al., 1975) (Anexo B) ou exames
similares e confirmado por avaliao neuropsicolgica. Alm disso, o paciente deve
apresentar declnio progressivo de memria e pelo menos outra funo cognitiva
(como linguagem, funo visuo-espacial, dentre outras).
Para efetuar o diagnstico de demncia, o clnico deve se certificar que o
declnio cognitivo apresentado grave o suficiente para interferir com atividades
profissionais ou sociais do indivduo, caracterizando declnio funcional, e esta
avaliao geralmente realizada por entrevistas com o paciente e/ou informante
(Nitrini et al., 2005a).
Testes aplicados aos informantes que avaliem as atividades funcionais e/ou
declnio cognitivo, como o Questionrio de Atividades Funcionais (QAFP) (Pfeffer
et al., 1982) (Anexo C); combinados com os testes cognitivos de desempenho dos
indivduos, podem melhorar a acurcia para a deteco de demncia em nosso meio
(Nitrini et al., 2005b).
Introduo 5
1.3 O problema do diagnstico das demncias
Apesar do aumento progressivo no nmero de casos, a triagem de demncias

no uma prtica comum nos servios de sade, o que pode refletir em um grande
contingente de pacientes sem diagnstico.
Um estudo mostrou que, embora 82,7% dos clnicos pesquisados
acreditassem que o rastreio cognitivo fosse necessrio, apenas 25,7% destes faziam
uma triagem utilizando o MEEM. Alm disso, estudos mostram que entre 50 a 66%
de todos os casos de demncias em ateno primria sade no recebem o
diagnstico correto, principalmente nas fases leve e moderada (Aprahamian et al.,
2008).
Apenas a avaliao clnica de rotina, por intermdio da histria clnica e do
exame fsico, no suficiente para o rastreio cognitivo, porquanto mais de 50% dos
indivduos com demncias, incluindo alguns em fase moderada, nunca receberam o
diagnstico pelo mdico que os acompanhava (Boustani et al., 2003).
Existem muitos motivos que podem explicar este significativo nmero de
casos subdiagnosticados, dentre estes esto a crena errnea de que o esquecimento
algo normal no envelhecimento, de que no existe nada a fazer em pacientes com
demncias ou mesmo pelo simples desconhecimento do mdico generalista a respeito
das sndromes demenciais. Um estudo no Reino Unido mostrou que 47,6% dos
clnicos generalistas achavam que haviam recebido treinamento adequado para o
diagnstico precoce das sndromes demenciais em suas formaes acadmicas, no
entanto, 54,4% no achavam importante rastrear alteraes da cognio, ideia que se
modificou, aps treinamento e conscientizao da evoluo das demncias com o
Introduo 6
tratamento atual, de modo que muitos declarassem que seriam benficos

treinamentos na rea cognitiva (Renshaw et al., 2000).
Alm disso, a existncia de condies no ideais de atendimento
(principalmente no Brasil), a falta de tempo para realizar testes cognitivos em uma
consulta breve ou mesmo o desinteresse do clnico generalista para o rastreio das
demncias, possivelmente contribuem com essa estatstica. O estudo de Lorentz et al.
(2002) mostrou que 76% dos mdicos generalistas canadenses e 61% dos
australianos no rastreiam cognitivamente seus pacientes, apesar de conhecerem os
mtodos disponveis, declarando que a aplicao destes instrumentos difcil e
demorada.
Jacinto (2008), em estudo feito no Brasil, avaliou idosos atendidos em
ambulatrios de clnica mdica geral de um hospital tercirio, e mostrou que havia
descrio de alteraes cognitivas em apenas 16,72% nos pronturios dos indivduos
posteriormente diagnosticados como Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou
demncias.
Apesar de pouco utilizado na prtica clnica, um dos motivos para realizar o
rastreio das alteraes cognitivas que a aplicao de testes de rastreio para
identificao de pacientes com CCL ou quadros demenciais permite aos pacientes e
seus cuidadores receberem orientaes e cuidados adequados nas fases precoces das
sndromes demenciais, alm da deteco e tratamento de causas secundrias
potencialmente reversveis (Boustani et al., 2003).
Introduo 7
1.4 Comprometimento Cognitivo Leve: definio e epidemiologia
O conceito de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) surgiu para

classificar indivduos que se encontram em um estado intermedirio entre a cognio
normal e a demncia, mais especificamente a Doena de Alzheimer (Petersen et al.,
1999).
Este conceito deixa evidente a ideia de que existe uma evoluo progressiva
em indivduos que inicialmente possuem seu estado cognitivo normal e passam a ter
deficits cognitivos associados a algum processo patolgico demencial, mas que ainda
tm preservao de seu funcionamento para as atividades da vida diria (AVDs);
estes so classificados como CCL. Com a piora progressiva deste processo, os
indivduos atingem o estgio de demncia, onde existe um deficit cognitivo de
intensidade suficiente para afetar a sua funcionalidade para as AVDs, ou seja, o
conceito deixa clara a idia de que no h uma dicotomia entre indivduos normais
daqueles com demncia e sim uma evoluo progressiva e insidiosa (Petersen et al.,
1999; Bischkopf et al., 2002).
Inicialmente os critrios diagnsticos do CCL enfatizavam o deficit de
memria e definiam um estado de risco de evoluo para a DA. Posteriormente se
reconheceu que o CCL era uma sndrome heterognea com relao sua
apresentao clnica, etiologia, prognstico, e deficits em outros domnios cognitivos,
alm da memria, passaram a ser aceitos, com consequente diviso do CCL em
subtipos. Assim, definiram-se quatro subtipos: CCL amnstico nico domnio, CCL
amnstico mltiplos domnios, CCL no amnstico nico domnio e CCL no
amnstico mltiplos domnios.
Introduo 8
Esta classificao em subtipos tentava definir os estados prodmicos de

outros tipos de demncias, que no apenas a DA (Petersen, 2004; Busse et al., 2006).
A Tabela 1 mostra os critrios diagnsticos estabelecidos pelo consenso
europeu de 2006 e utilizados no presente estudo para a definio dos pacientes com
CCL (Portet et al., 2006).
Tabela 1. Critrios diagnsticos do Comprometimento Cognitivo Leve.

1.
Queixas cognitivas provenientes do paciente e/ou familiar.
2.
Sujeito ou informante relatam declnio no funcionamento cognitivo em relao

a habilidades prvias no ltimo ano.
3.
Deficit cognitivo evidenciado por avaliao clinica em memria ou outro

domnio cognitivo.
4.
Comprometimento cognitivo no tem repercusso importante nas AVDs, no

entanto, pode haver dificuldade em atividades complexas.
5.
Sem evidncia de demncia.
FONTE: Adaptado de Portet et al. (2006)
Quanto ao prognstico, estudos mostram que os subtipos amnsticos possuem

maior chance de evoluo para demncias, particularmente o subtipo amnstico
mltiplos domnios. No entanto, o conceito de CCL estabelece um indivduo em
risco de evoluo para demncia e no o diagnstico definitivo de uma demncia.
Introduo 9
Assim, nem todos os indivduos com CCL apresentam evoluo inexorvel para o
estgio demencial, com uma parcela que permanece estvel e outra apresenta,
inclusive, melhora em seus deficits durante a evoluo (Alexopoulos et al., 2006;
Petersen et al., 2004)
Estima-se que a prevalncia de CCL entre idosos acima de 70 anos seja de 14
a 18% (Luck et al., 2007) e incidncia anual ao redor de 5% em pessoas acima de 65
anos (Manly et al., 2008).
1.5
Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no

Apesar da importncia das queixas subjetivas do paciente como fator de risco

de evoluo do declnio cognitivo em pacientes com CCL, importante ressaltar que
muitos idosos normais possuem queixas subjetivas e dificuldades em alguns
domnios cognitivos, particularmente na memria (Rieder-Heller et al., 1999).
O relato do informante pode contribuir para o diagnstico e o prognstico do
CCL. Um estudo de Tabert et al. (2002) mostrou que pacientes com CCL que
convertiam para DA possuam uma predominncia relativamente maior de sintomas
relatados pelo informante em relao aos sintomas relatados pelo prprio paciente .
Alm disso, a informao colateral fornecida pelo informante essencial para
avaliao de alteraes neuropsiquitricas como apatia, agitao, irritabilidade,
alucinaes e delrios, pois estas so significativamente mais frequentes nos
pacientes com CCL em relao a indivduos com cognio normal (Geda et al.,
2008). J em relao s demncias, pacientes com CCL possuem sintomas
Introduo 10
neuropsiquitricos de espectro semelhante, porm estes se apresentam com maior

frequncia e intensidade naqueles com demncias (Lyktesos et al., 2002).
A avaliao de pacientes com deficit cognitivo visa estabelecer a gravidade dos
sintomas e o diagnstico, investigao e tratamento corretos. Esta avaliao apia-se
no relato do paciente e de seu informante, e recomendada a realizao de testes
cognitivos de desempenho do paciente para avaliar se existe, de fato, um
comprometimento do funcionamento cognitivo e quais so os domnios afetados bem
como testes com informantes, para definir se h acometimento funcional, importante
para a diferenciao entre o CCL e uma sndrome demencial.
Os testes de desempenho dos indivduos, como o MEEM, no entanto, podem
ser insensveis para a aplicao em CCL e testes considerados como padro-ouro
para a classificao funcional nas demncias, podem ter valor limitado no
diagnstico do CCL, como o caso do Clinical Dementia Rating (CDR). O estudo
de Saxton et al. (2009) mostrou que a classificao CDR=0,5 discorda do diagnstico
de CCL feito por meio de avaliaes neuropsicolgicas em 37% dos indivduos.
Alm disso, o estudo de Isella et al. (2009) sugere que o CDR inespecfico para o
diagnstico de CCL , pois indivduos que foram classificados como CCL
fundamentado no CDR tiveram taxas de converso para demncia menores que
aqueles classificados a partir de testes neuropsicolgicos.
Ao considerar, deste modo, as limitaes de determinados testes, a realizao de
um questionrio de declnio cognitivo apoiado na descrio do informante pode
fornecer informaes relevantes a respeito do diagnstico e prognstico do CCL
(Isella et al., 2009).
Introduo 11
1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia
Os mtodos diagnsticos utilizados para a deteco de demncias tm se

desenvolvido e diversificado de forma importante nas trs ltimas dcadas.
Atualmente, existem inmeras alternativas disponveis de exames tanto para
os clnicos, quanto especialistas em cognio. Esta ampla diversidade inclui desde
testes cognitivos simples, fundamentados em algumas perguntas feitas ao paciente ou
ao informante, at exames mais complexos por neuroimagem funcional como a
Tomografia por Emisso de Fton nico (SPECT) ou a Tomografia por Emisso de
Psitrons (PET).
Em locais com menos recursos ou naqueles com foco em ateno primria
sade, no entanto, a realizao de testes de rastreio uma das principais aes para a
avaliao de pacientes com suspeita de uma sndrome demencial.
Em relao s sndromes demenciais, o rastreio cognitivo adquire
importncia, pois o estabelecimento do diagnstico e sua possvel etiologia permitem
ao mdico discutir com o paciente e seus cuidadores/familiares a respeito da doena,
de sua evoluo e prognstico, dos cuidados especficos e, por fim, do tratamento
farmacolgico adequado, pois existe um amplo espectro de medicamentos que
atualmente so utilizados nas sndromes demenciais e nas comorbidades a elas
associadas como depresso, quadros psicticos, dentre outros.
Tambm de fundamental importncia para o rastreio cognitivo a
investigao posterior que normalmente realizada nos casos suspeitos, por meio de
exames de imagem ou laboratoriais, e que permitem a deteco de causas
secundrias de demncia, muitas delas potencialmente tratveis.
Introduo 12
Um teste de rastreio de rpida e fcil aplicao, com boa acurcia, adequado

nossa populao e que pudesse ser introduzido de forma mais rotineira nas
avaliaes
clnicas,
aumentaria
chance
de
diagnosticar
realizar
acompanhamento adequado de sndromes demenciais (Aprahamian et al., 2008).

Segundo Aprahamian et al. (2008), um instrumento de triagem prximo do
ideal, que oferea maior segurana possvel para o rastreio da demncia deveria ser:
a) Rpido na sua administrao (poucos minutos) para ter adeso entre os
profissionais de diversas reas;
b) Ser bem tolerado e aceitvel pelos pacientes;
c) Ser facilmente interpretado;
d) Ter independncia cultural, de linguagem e de escolaridade;
e) Poder ser bem reproduzido em outros estudos e ter desempenho semelhante
entre os examinadores;
f) Ter valores elevados de sensibilidade e especificidade;
g) Apresentar correlao com outros testes tradicionais e bem validados na
literatura, alm de correlao com escalas de avaliao e diagnstico clnico
de demncia e
h) Ter bom valor preditivo.
Para que possam ser utilizadas como instrumentos de triagem e estratificao

de risco, portanto, as escalas de avaliao funcional para execuo de atividades da
vida diria (AVDs), que em geral so aplicadas aos informantes, devem ser breves,
simples e de fcil e rpida aplicao, para serem teis a profissionais com formaes
distintas e aplicveis em qualquer unidade bsica de sade (Costa et al., 2001).
Introduo 13
1.7 Testes de rastreio e suas dificuldades na prtica clnica
Apesar da ampla diversidade, a maioria dos testes cognitivos e funcionais foi

desenvolvida em outros pases e, com isso, por causa das caractersticas de nossa
populao, com grande heterogeneidade educacional e cultural, alguns testes
neuropsicolgicos elaborados para avaliar indivduos com grau de escolaridade
elevado e com uma cultura distinta podem no ser indicados para aplicao em nosso
meio.
Este fato tende a dar origem a adaptaes que podem produzir formas
diferentes de aplicao do mesmo teste, e que devem ser evitadas (Nitrini et al,
2005b). Alm disso, as condies de atendimento mdico na populao brasileira
ainda no so as ideais e so diferentes daquelas nas quais os testes originalmente
foram desenvolvidos, fato a ser considerado ao se avaliar a acurcia e economia de
tempo de um teste (Nitrini et al., 2005b).
Apesar da grande disponibilidade de testes diagnsticos, no entanto, as
sndromes demenciais so pouco reconhecidas na comunidade. Dentre os muitos
motivos j citados, inclui-se a ausncia de avaliaes de fcil e rpida aplicao
(condies essenciais para utilizao em ateno primria sade) e que sejam
confiveis, sensveis e especficas no que tange a discriminao entre indivduos
normais daqueles em estgios precoces das demncias (Boise et al., 1999).
Tambm se deve considerar o fato de que a maioria dos pacientes com
demncia no faz seu acompanhamento em centros especializados, mas em postos de
ateno primria sade, j que nestes se concentra o acesso da maior parte da
populao, tornando-se necessrio o desenvolvimento de instrumentos de rastreio
Introduo 14
adequados a esta realidade, mas que tambm possam ser utilizados em centros
especializados.
1.8
Testes cognitivos de desempenho e suas dificuldades na prtica clnica
Com a evoluo dos mtodos diagnsticos e de terapias mais eficazes e

especficas, a necessidade do diagnstico das sndromes demenciais em fases
precoces adquire importncia crescente. Nestas fases, os testes cognitivos breves
mais utilizados na prtica clnica, como o MEEM (Folstein et al., 1975), que
possivelmente o teste mais conhecido e difundido para o diagnstico e rastreio de
demncias, podem ser insensveis. Isto ocorre principalmente em indivduos de
escolaridade elevada (Royall et al., 2004), pois estes podem ter pontuao
considerada normal, mesmo que j estejam em fases iniciais de um processo
demencial.
Ao mesmo tempo, testes que avaliam o desempenho do indivduo podem
classificar como dementes os pacientes com baixo funcionamento cognitivo de base,
pois no levam em considerao como o indivduo era antes da realizao do teste
(no mostram a evoluo longitudinal do quadro, a no ser que sejam realizadas
avaliaes sucessivas).
Testes apoiados em desempenho, portanto, podem ser menos teis ao
diagnstico definitivo, pois para o diagnstico de uma sndrome demencial, segundo
os critrios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder - DSM-IV
(American Psychiatric Association, 1994) (Anexo D), necessrio haver um declnio
cognitivo em relao a um nvel prvio, informao no avaliada na maioria dos
Introduo 15
testes de desempenho. Outro problema que estes testes podem sofrer influncias
culturais considerveis entre os diversos pases e entre regies de um mesmo pas
(Brucki et al., 2010).
Por outro lado, testes cognitivos mais abrangentes, como o Cambridge
Cognitive Examination - CAMCOG (Roth et al., 1986) (Anexo E) ou mesmo
avaliaes neuropsicolgicas extensas, so mais sensveis na distino entre
indivduos normais daqueles em estgios iniciais de um quadro demencial, mas
necessitam de tempo e de profissionais treinados e experientes para a aplicao e
interpretao, tornando-os inviveis para serem utilizados por profissionais
envolvidos com ateno primria sade e em locais com poucos recursos humanos.
1.9 Avaliaes cognitivas aplicadas em informantes Vantagens e problemas na

prtica clnica
As avaliaes cognitivas apoiadas em entrevista com um informante

fornecem fontes colaterais de informaes que podem mostrar alteraes cognitivas
leves e precoces nas sndromes demenciais.
Muitas vezes, estas so mais sensveis que testes baseados em desempenho,
pois so questionrios que permitem avaliar as mudanas que ocorrem ao longo do
tempo na habilidade do indivduo para realizar as tarefas cotidianas e,por causa desta
particularidade, so menos sujeitas influncia de diferenas scio-culturais, de
fatores que interferem com a realizao do teste do indivduo em um determinado
momento, da impresso do prprio indivduo sobre sua doena (que pode estar
comprometida em certas demncias) e da sua escolaridade (Galvin et al., 2005).
Introduo 16
Outra vantagem da utilizao de avaliaes aplicadas ao informante que

estas podem ser utilizadas em associao com testes de desempenho, aumentando a
acurcia diagnstica.
Um estudo brasileiro (Bustamante et al., 2003), mostrou que ao ser utilizado,
isoladamente, o MEEM permitiu classificar corretamente 86,8% dos pacientes e
controles, ao passo que a combinao do MEEM com o Informant Questionnaire of
Cognitive Decline in the Elderly - IQCODE (Anexo F) classificou corretamente
92,1% dos sujeitos. A combinao do MEEM com a Escala Bayer de Atividades da
Vida Diria (B-ADL) permitiu classificar corretamente 92,1% dos indivduos, e isto
sugere que ao aplicar testes apoiados em desempenho associados com as escalas
funcionais aplicadas ao informante existe uma maior deteco de casos leves ou
moderados de demncia, mesmo em amostras populacionais heterogneas em relao
ao nvel scio-econmico e educacional, como o caso da amostra brasileira
(Bustamante et al., 2003).
Muitas avaliaes fundamentadas nas respostas do informante so utilizadas
por profissionais ligados cognio, como o caso do CDR (Morris et al., 1993)
(Anexo G) e do IQCODE (Jorm et al., 2000), mas estes tambm possuem limitaes.
O CDR, por exemplo, um questionrio semi-estruturado aplicado ao
informante e ao paciente, e utilizado por muitos autores como o padro-ouro de
classificao do grau de comprometimento nas sndromes demenciais, mas no
compatvel com o uso em ateno primria sade, porque longo, com aplicao
demorada e necessita, ao final, de uma interpretao mais elaborada para a definio
do estgio demencial entre leve (CDR=1), moderado (CDR=2) e grave (CDR=3).
Introduo 17
Alm disso, j foi observado antes que o CDR pode no ser especfico,
principalmente ao avaliar pacientes em estgios iniciais do declnio cognitivo, pois
mostrou prever menos a converso de CCL para demncias em comparao a testes
neuropsicolgicos (Isella et al., 2009). Por outro lado, um estudo que aplicou o
IQCODE a idosos e cuidadores (Areza-Fagyveres et al., 2008) mostrou que no grupo
de idosos com alteraes cognitivas avaliadas pelo MEEM, o IQCODE realizado
com os prprios pacientes mostrou alteraes mais acuradas e, possivelmente, mais
precoces e com resultados mais aproximados aos do MEEM do que quando aplicado
aos informantes.
Este estudo indica que o IQCODE, pode demonstrar baixa acurcia de se
aplicar aos informantes, pois ainda depende da subjetividade destes para avaliar o
quadro atual do paciente em relao h 10 anos, pois este o tempo de comparao
utilizado nas questes do IQCODE (Areza-Fagyveres et al., 2008).
Ainda em relao ao IQCODE, um estudo realizado no Brasil mostrou que
este teste apresentou uma rea sob a curva ROC com valor estatisticamente no
significante para a diferenciao entre CDR=0,5 de demncias leves(ROC=0,649;
p=0,089), o que no adequado para um teste que tem como objetivo principal a
avaliao do acometimento funcional, fundamental para a definio diagnstica de
indivduos com alteraes cognitivas (Perroco et al., 2008).
Como discutido, no ambiente de ateno primria sade os clnicos
necessitam de instrumentos para rastrear demncias, que sejam breves, de fcil
aplicao e interpretao, e com bom equilbrio entre a sensibilidade e especificidade
(Apramahian et al., 2008). Esta caracterstica tambm til para instrumentos
Introduo 18
utilizados em estudos populacionais, nos quais preciso avaliar uma quantidade

considervel de pacientes.
Ao avaliarem os problemas existentes em testes disponveis aplicados aos
informantes, Galvin et al. (2005) formularam um questionrio intitulado AD8
(Anexo H), que consiste de uma bateria inicial de 55 questes sobre o estado
cognitivo do paciente que foram desenvolvidas por meio de entrevistas semiestruturadas com pacientes e informantes, reviso de literatura especializada e por
consenso entre especialistas na rea de cognio. Neste estudo os especialistas
selecionaram as 55 questes que eles acreditavam ser as mais pertinentes para
detectar mudanas cognitivas nos estgios iniciais das sndromes demenciais.
Posteriormente, Galvin et al. (2005) realizaram anlises estatsticas para
detectar as questes que mais discriminavam os indivduos normais ou no dementes
(CDR=0) dos pacientes com comprometimento cognitivo ou em estgios iniciais de
demncias (CDR=0,5).Desta forma criaram uma verso final, denominada AD8, que
consiste de um conjunto com oito itens relacionados memria, orientao,
julgamento e funcionamento dirio, com escala que varia de 0 a 8, e o escore 2,
mostrou boa sensibilidade (74%) e especificidade (86%) para discriminao de
pacientes com CDR=0 e CDR=0,5, alm de ser um teste de boa acurcia (rea sob a
curva=0,834).
Convm ressaltar que as avaliaes apoiadas em respostas dos informantes
como o AD8 (Correia et al., 2010), a escala Bayer de atividades da vida diria
(Folquitto et al., 2007), o Questionrio de Atividades Funcionais de Pfeffer (QAFP),
o IQCODE, o DAD (Bahia et al., 2010), dentre outras que esto validadas no Brasil,
so tradues de questionrios estrangeiros que j possuem a formatao prpria com
Introduo 19
questes desenvolvidas para populaes com recursos e escolaridade em geral

superiores brasileira.
1.10 O desenvolvimento do Questionrio de Mudana Cognitiva e justificativa

do estudo
A partir dos problemas expostos nos tpicos anteriores e analisando as

vantagens e desvantagens dos testes e questionrios disponveis, com foco principal
no rastreamento das fases precoces das sndromes demenciais em nosso meio, foi
desenvolvido o Questionrio de Mudana Cognitiva (QMC), que detalhado no
tpico Casustica e Mtodos. Este questionrio e sua aplicao so a motivao
inicial para o desenvolvimento do presente estudo.
2 OBJETIVOS
Objetivos 21
2 OBJETIVOS
2.1
Geral
Avaliar se a aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva (QMC) pode

distinguir com boa acurcia indivduos normais daqueles com comprometimento
cognitivo leve e/ou demncia em estgios iniciais
2.2
Especfico
Comparar a acurcia diagnstica do questionrio de mudana cognitiva

com testes de desempenho do indivduo e com aqueles fundamentados em
relatos do informante j validados e utilizados na prtica clnica.
Desenvolver, a partir das 22 questes iniciais do QMC, um questionrio

final breve com aproximadamente 8 a 10 questes, e que mostre boa
acurcia na identificao de indivduos com demncias em estgios
iniciais, para que seja utilizado na prtica clnica como um instrumento de
rastreio, tanto em clnicas especializadas, quanto na ateno primria; e
que seja um instrumento de rpida aplicao e adequado realidade
brasileira.
3 CASUSTICA E MTODOS
Casustica e Mtodos 23
3 CASUSTICA E MTODOS
3.1 Desenho do estudo
Este um estudo clnico prospectivo, aprovado pelo Comit de tica em

Pesquisa do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo sob o protocolo de pesquisa no. 0089/07.
3.2 Casustica
Ao todo foram avaliados 123 indivduos: 42 controles, 40 com

comprometimento cognitivo leve e 41 com demncias. Os casos includos para
avaliao so indivduos provenientes de forma aleatria e sem diagnstico prvio
dos ambulatrios das disciplinas de Neurologia e de Geriatria do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP) e
encaminhados para avaliao no Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos do
HCFMUSP (CEREDIC/HCFMUSP).
Quanto aos controles, alm dos indivduos encaminhados dos ambulatrios
supracitados, a casustica formada pela busca ativa de indivduos provenientes do
banco de dados de controles dos profissionais ligados ao ambulatrio de neurologia
cognitiva e comportamental do HCFMUSP e do CEREDIC, e a participao de
acompanhantes dos indivduos que foram avaliados nos servios supracitados.
3.2.1 Critrios de incluso
Indivduos provenientes de forma aleatria e sem diagnstico prvio da triagem

de ambulatrios das disciplinas de Neurologia e de Geriatria do Hospital das Clnicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HCFMUSP), divididos
mediante diagnstico final realizado por consenso entre especialistas em:
1) Indivduos controles: Foram includos ao todo 42 controles que foram definidos

por aqueles indivduos que obtiveram escores dentro das faixas consideradas normais
nos testes cognitivos realizados e que no possuam limitaes funcionais para as
AVDs nas escalas aplicadas ao informante;
2) Indivduos com Comprometimento cognitivo leve: Foram includos 40 indivduos
com CCL, e este grupo definido por presena de deficits cognitivos evidenciados
em testes baseados em desempenho, mas que no possuem acometimento funcional
de acordo com os testes aplicados aos informantes. Os critrios para o diagnstico de
CCL utilizados nos presente estudo so aqueles definidos pelo consenso Europeu de
2006 e apresentados na Tabela 1 (pgina 08) (Portet et al., 2006);
3-) Indivduos com demncias: Foram includos 41 indivduos com demncia
estabelecida segundos os critrios do DSM-IV (Anexo D) e, para aqueles com
diagnstico de Doena de Alzheimer, utilizados os critrios do NINCDS-ADRDA
(Anexo A), segundo as recomendaes da Academia Brasileira de Neurologia
(Nitrini et al., 2005a, b).
Todos os indivduos e/ou seus responsveis receberam explicaes a respeito
da pesquisa por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo I) e
foram includos aps consentirem em sua participao na pesquisa, e serem
informados que seu tratamento e condutas no so afetados caso no aceitem

participar do estudo e/ou assinar o Termo em questo.
3.2.2 Critrios de excluso
Pacientes em que a presena de um familiar e/ou cuidador no foi possvel;

Indivduos com deficit visual e/ou auditivo importante a ponto de no ser
possvel realizar a avaliao cognitiva utilizada;
No aceitao por parte do indivduo e/ou responsvel legal de participar ou
assinar o Termo de Consentimento do estudo.
Pacientes com demncias em estgios moderado a grave (CDR= 2 e 3).
3.2.3 Delineamento amostral tamanho da amostra
O tamanho amostral foi calculado retrospectivamente na fase final do estudo

com base nas informaes dos escores do questionrio QMC22 e sua capacidade de
diferenciar os grupos de interesse (controles, CCL e demncias).
Neste caso, considerada Anlise de Varincia ANOVA para verificar a
diferena entre os trs grupos diagnosticados, com um nvel de significncia de 5%
(erro tipo I) e um poder do teste de 90% (1 erro tipo II), para identificar um efeito
de f = 0,40 (Cohen et al., 1988) o tamanho mnimo de amostra de 84 pacientes, 28
em cada grupo.
Como a amostra do presente estudo consiste de 123 pacientes, e o menor
grupo com 40 indivduos, o tamanho amostral utilizado foi adequado ao objetivo
proposto.
3.3 Avaliao clnica
Todos os indivduos foram avaliados no Centro de Referncia em Distrbios

Cognitivos do HCFMUSP (CEREDIC/HCFMUSP) no perodo de abril de 2007 a
setembro de 2010.
A avaliao clnica segue o padro comum de entrevista cognitiva, na qual
inicialmente realizada anamnese completa com o paciente e cuidador, mediante o
definido pelo protocolo do Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination
- CAMDEX (Roth et al., 1993). Posteriormente o paciente e o cuidador so postos
em salas separadas, com realizao de avaliaes especficas para cada um. Para
todos os indivduos foi realizado o protocolo seguinte:
3.3.1 Testes aplicados aos indivduos controles ou pacientes

Exame fsico e neurolgico completos;
Testes cognitivos baseados no desempenho dos indivduos, a saber:
o Mini-Exame do Estado Mental (Folstein et al., 1975; Brucki et al.,
2003) (Anexo B);
o CAMCOG (Roth et al., 1986) (Anexo E)
o CDR parte do paciente (Morris et al., 1993) (Anexo G modelo da
soma dos boxes)
o Fluncia verbal de um minuto para as letras P/F/A/S (Anexo J);
o Bateria breve de rastreio cognitivo (Nitrini et al., 1994) (Anexo J);
3.3.2 Avaliaes aplicadas ao informante:

Entrevista complementar por meio do CAMDEX;
Questionrio de atividades funcionais (QAFP) (Pfeffer et al., 1982)

(Anexo C);
IQCODE (Jorm et al., 2000) (Anexo F);
Inventrio
neuropsiquitrico
(INP)
(Cummings et
al.,
1994;
Camozzato et al., 2008) (Anexo K);

CDR parte do cuidador; e,
Questionrio de Mudana Cognitiva com 22 questes.
3.3.3 Notas de corte dos testes aplicados no estudo

O diagnstico final que foi utilizado como padro-ouro para a classificao dos
trs grupos do presente estudo foi resultante do consenso de uma banca examinadora
que aplicou informaes de mltiplas avaliaes realizadas. Assim, nenhum teste foi
utilizado isoladamente para estabelecer o diagnstico. A Tabela 2 mostra as notas de
corte adotadas no presente estudo e as referncias utilizadas para suas definies.
Tabela 2 - Notas de corte dos testes aplicados no presente estudo.

Teste
Nota de corte
MEEM
Escolaridade
Pontos
Analfabetos
< 20
1 a 4 anos
< 25
5 a 8 anos
< 26
8 a 11 anos
< 28
12 anos
<29
Referncia
Brucki et al. (2003)
CAMCOG
< 80 pontos
Roth et al. (1993)
M5
< 6 figuras
Nitrini et al. (1994)
Escolaridade
Fluncia
Verbal
< 8 anos
9/ min
semntica
8 anos
13/min
Nitrini et al. (2005b)
QAFP
> 5 pontos
IQCODE
> 3,41
DR
No foi utilizada nota de corte, mas

escores abaixo de 5 foram
considerados sugestivos de
demncias
INP
No foi utilizada nota de corte
MEEM: mini-exame do estado mental; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; M5: Memria
tardia de 5 minutos (item da BBRC); INP: Inventrio Neuropsiquitrico; QAFP: Questionrio de
Atividades Funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the
Elderly; DR: Desenho do Relgio
3.4
Questionrio de Mudana Cognitiva
A motivao inicial do desenvolvimento do Questionrio de Mudana

Cognitiva foi a criao de um teste cognitivo aplicado ao informante, desenvolvido
no Brasil a partir das caractersticas populao brasileira com a seleo de questes

que fossem pertinentes para a identificao de pacientes em fases precoces das
sndromes demenciais.
O QMC possui 22 questes (QMC22) que, em sua maioria, foram
selecionadas por profissionais com experincia na rea cognitiva a partir de testes
apoiados em respostas dadas por informantes e j utilizados na prtica clnica, como
o AD8, QAFP, IQCODE, Fillenbaum (Anexo L), Katz (Anexo M) e a Escala de
demncia de Blessed (Anexo N). O critrio utilizado foi a seleo de questes que
estes profissionais acreditavam ser as mais pertinentes para identificao de
indivduos que, supostamente, estavam no comeo de um quadro demencial.
Alm das questes selecionadas em questionrios pr-existentes, as questes
16 e 21 foram criadas para para complementar o QMC, com o objetivo de criar um
questionrio mais abrangente e as questes 10 e 22 foram modificadas a partir de
questionrios originais, por adaptaes que so teis em algumas situaes presentes
no Brasil, por exemplo, a aplicao em comunidades ribeirinhas que utilizam barco
como meio de transporte, pois o questionrio original no contemplava este meio de
transporte.
3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva

O QMC22 entregue ao familiar e/ou cuidador, juntamente com o questionrio
de atividades funcionais de Pfeffer (QAFP) e o IQCODE de forma aleatria durante
a espera das consultas. Antes do incio das avaliaes so dadas instrues para seu
preenchimento. Caso haja dvidas por parte do informante, o mesmo orientado a
assinalar o item no sei ou no se aplica que existe tanto no QMC22, quanto no
IQCODE. Em caso de informantes analfabetos ou que no entendam os questionrios

de forma adequada, o examinador l em voz alta as questes dos trs questionrios.
No caso do QMC22, explicado aos informantes que cada uma das questes
enfoca se ocorreu alguma mudana para determinada situao ao longo do tempo
(no h definio de um tempo especfico, como o caso do IQCODE que estabelece
10 anos para a comparao das mudanas). Em cada uma das questes so dadas as
possibilidades de marcar sim (sim, houve uma mudana em relao a um estado
anterior), no (quando no houve mudana) e no sei (quando o informante no
sabe responder determinada questo). Destarte, a formatao do teste aproxima-se
daquela estabelecida pelo AD8 (Galvin et al., 2005).
No final do processo de resposta ao questionrio, so computadas as respostas
assinaladas com sim, somando-se um ponto para cada sim marcado, chegando-se
ao escore final e, assim, espera-se que, quanto maior o grau de comprometimento
cognitivo e/ou funcional, a pontuao no teste seja mais elevada.
No Quadro 1 encontra-se o modelo do QMC em sua verso final e entre
parnteses, ressaltados em azul, os questionrios dos quais cada uma das perguntas
se originou. Convm ressaltar que as oito primeiras questes so derivadas
diretamente do AD8 e as demais de outros questionrios aplicados ao informante e
escolhidas por profissionais com experincia na avaliao de pacientes com
distrbios cognitivos, que utilizaram como critrio a escolha de questes que os
mesmos achem pertinentes na deteco precoce das demncias e que sejam
adequadas realidade brasileira.
Quadro 1 - Verso Final do QMC22.

Nome do participante (paciente ou voluntrio):
Idade:
Gnero:
Escolaridade:
Nome do informante:
Idade:
Gnero:
Escolaridade:
Telefone para contato:

Vinculo com o participante: ( ) filho(a)
Lembre-se: sim, uma mudana indica que
voc pensa que tem havido mudana (alterao)
nos ltimos anos causada por problemas
cognitivos (pensamento e memria)
( ) nora/genro
Sim,
uma mudana
(uma
alterao)
( ) outros
No,
nenhuma
mudana
(alterao)
N/A
(no se
aplica ou no
disponvel)
no sei
1. Problemas de julgamento (p. ex: cair em

contos do vigrio, ms decises financeiras,
comprar presentes inadequados para os que
recebem)
(AD8)
2. Interesse reduzido em hobbies/atividades
(AD8)
3. Repete perguntas, estrias, afirmaes (AD8)
4.Dificuldade para aprender como usar um
instrumento, eletrodomstico ou outro aparelho
(p.ex. videocassete, computador, microondas,
controle remoto
(AD8)
5. Esquece o ms e o ano corretos
(AD8)
6. Dificuldade para lidar com assuntos
financeiros complicados (p. ex. controle do
saldo no talo de cheques, imposto de renda,
pagamento de contas)
(AD8)
7. Dificuldade para lembrar-se de compromissos
(AD8)
8. Problemas constante com o pensamento e/ou
memria
(AD8)
9. Dificuldade para usar o telefone para fazer
ligaes
(Katz)
10. Dificuldade para usar carro, nibus, txi ou
barco sozinho
(Katz, modificado para barco)
11. Dificuldade para tomar remdios sem
superviso
(Pfeffer)
12. Dificuldade para compreender uma noticia
ou um filme ou um programa de rdio ou
televiso
(Pfeffer)
13. Dificuldade para se manter atualizado sobre
os fatos importantes da comunidade ou pas
(Pfeffer)
Continua
Continuao do Quadro 1
14. Dificuldade para se lembrar do que
conversou nos ltimos dias
(IQCODE)
15. Dificuldade para lembrar-se onde as coisas
so guardadas usualmente
(IQCODE)
16. Dificuldade para contar o que acabou de ver
ou ouvir
17. Dificuldade para lembrar uma mensagem
(Fillenbaum)
18. Dificuldade para expressar opinies prprias
sobre assuntos de famlia
(Fillenbaum)
19. Dificuldade para terminar alguma coisa
comeada
(Fillenbaum)
20. Dificuldade para lidar com pequenas somas
de dinheiro
(Blessed)
21. Dificuldade para tomar parte em alguma
conversa
22. Dificuldade para sair para uma caminhada
sozinho e voltar para casa sem perder-se
(Fillenbaum -adaptado)
TOTAL
3.5 Investigao dos casos suspeitos
Em todos os pacientes com suspeita de comprometimento cognitivo ou

demncia foi realizado ao menos um exame de imagem e exames laboratoriais
recomendados pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) (Nitrini et al., 2005a),
prosseguindo acompanhamento ambulatorial no CEREDIC/ HCFMUSP.
3.6 Interpretao dos dados
Para a avaliao estatstica descritiva foi utilizado o programa SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences) verso 16.0 e o programa STATISTICA
verso 9 trial. As comparaes das mdias foram feitas a partir da diviso entre trs
grupos: controles, CCL e demncias. Para os clculos das mdias foi utilizado o
ANOVA ao se analisar dados paramtricos e o teste de Kruskal-Wallis para dados
no paramtricos com anlise post hoc por meio do teste de Dunn. O valor de
significncia estatstica adotado no presente estudo de p<0,05.
Para a avaliao das correlaes entre os testes, foi utilizada a comparao
no paramtrica de Spearman. Para anlise do desempenho e acurcia dos testes foi
utilizada a curva ROC (Receiver Operating Characteristics). Os escores de corte de
cada um dos Questionrios de Mudana Cognitiva avaliados foram obtidos a partir
dos valores das coordenadas da curva ROC com seleo do valor que mostrava a
melhor relao entre sensibilidade e especificidade (acurcia).
A consistncia interna dos questionrios QMC22 e QMC8 foi avaliada por
meio do alfa de Cronbach, e os valores acima de 0,7 foram considerados com boa
consistncia interna (Maroco et al., 2006).
3.7 Diagnstico final dos grupos
O diagnstico final dos indivduos foi realizado por consenso de uma banca
formada por profissionais atuantes na rea cognitiva, entre eles neurologistas,
psiquiatras e geriatras pertencentes ao CEREDIC conforme o resultado dos exames
de imagens, exames laboratoriais e avaliaes neurolgica, cognitiva bem como
questionrios aplicados aos informantes.
Para a padronizao do diagnstico, a banca avaliadora foi sempre composta

pelos mesmos profissionais durante todo o estudo. O diagnstico final da banca foi
utilizado como o padro-ouro para definir os diagnsticos dos diferentes grupos que
foram submetidos s anlises estatsticas, e o CDR foi utilizado na classificao
funcional das demncias como: CDR=0 (indivduos normais), CDR=0,5 (possvel
demncia), CDR=1 (demncia leve), CDR=2 (demncia moderada) e CDR=3
(demncia grave). Como a funo do questionrio foi avaliar demncias em estgio
iniciais ou CCL, pacientes com demncia moderada a grave (CDR 2 ou 3) foram
retirados das anlises e encaminhados para seguimento ambulatorial adequado.
Ressalta-se que no presente trabalho o escore CDR=0,5 no foi utilizado como
sinnimo para CCL, assim, existiram indivduos , tanto no grupo controle, quanto no
grupo demncias, que possuam CDR=0,5, mas que no foram classificados como
CCL pela banca examinadora.
O QMC22 no foi utilizado pela banca examinadora para a classificao dos
casos, e os avaliadores foram considerados cegos para os resultados deste teste. Os
escores sugeridos pelas recomendaes da ABN foram utilizados para a interpretao
dos questionrios funcionais como o IQCODE e o questionrio de atividades
funcionais de Pfeffer (QAFP), e estes foram utilizados como complementares ao
CDR para definio do acometimento funcional dos pacientes.
3.8 Fluxograma de avaliao

A Figura 1 mostra o fluxograma da avaliao dos indivduos no presente
estudo.
Indivduos encaminhados para

avaliao no CEREDIC/HCFMUSP
Questionrios baseados no informante:

QMC22, QAFP e IQCODE
Anamnese conjunta: Indivduo e informante
Indivduo :
- Exame Fsico
- Exame Neurolgico
- MEEM
- CAMCOG
- BBRC
- CDR paciente
- Consentimento Livre e esclarecido
Informante:
- Anamnese complementar (CAMDEX)
- INP
- CDR informante
- Consentimento Livre e esclarecido.
Diagnstico inicial (membros do CEREDIC): Geriatra, psiquiatra e neurologista
Controles:
Testes cognitivos e
funcionais normais
Orientaes
CCL:
Testes cognitivos baseados
em desempenho alterados e
testes funcionais normais
Demncias:
Testes cognitivos e funcionais
alterados
Investigao:
Recomendaes da ABN
- Imagem
- Testes laboratoriais
- Testes especficos para cada caso se necessrio
- Avaliao neuropsicolgica se necessrio
Diagnstico final:
Consenso de especialistas
Anamnese
Exame Fsico e Neurolgico
Testes cognitivos e funcionais
Exames de imagem e laboratoriais
Figura 1 Fluxograma de avaliao dos indivduos no presente estudo.
4 RESULTADOS
Resultados 37
4 RESULTADOS
Foram avaliados 123 indivduos: 42 controles, 40 com comprometimento

cognitivo leve e 41 com demncias. No grupo de pacientes com demncia, foram
excludos das anlises aqueles em estgios moderado a grave (CDR=2 e 3),
mantendo-se apenas os com demncia leve (CDR=1), pois a idia inicial do QMC o
rastreio de quadros demenciais em estgios iniciais. O Grfico 1 mostra as etiologias
relacionadas aos quadros demenciais e o Grfico 2 os subtipos de comprometimento
cognitivo leve.
Grfico 1 - Etiologia dos quadros demenciais da amostra.
Etiologia das demencias
DCL
5%
Outros
12%
DA
47%
DFT
7%
DA+DV
7%
DV
22%
DA: Doena de Alzheimer; DV: Demncia Vascular; DA+DV: Doena de Alzheimer mais doena cerebrovascular;
DFT: Demncia lobar Frontotemporal; DCL: Demncia com corpos de Lewy
Resultados 38
Grfico 2 - Subtipos de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) da amostra.
CCL: Comprometimento Cognitivo Leve; M - ud: nico domnio no amnstico; M md: mltiplos domnios no amnstico;
M + ud: nico domnio amnstico; M + md: mltiplos domnios amnstico
A maioria dos casos de demncia desta amostra (47%) foi causada por DA e a
DV segunda causa mais frequente (22%). Quanto aos casos de CCL, a maioria de
etiologia amnstica mltiplos domnios (52%), seguida por nico domnio no
amnstico.
4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias
Os tpicos a seguir se relacionam com a estatstica descritiva e comparao

dos testes realizados nos grupos de indivduos controles, CCL e com demncias.
Resultados 39
4.1.1 Teste da normalidade das distribuies das variveis da amostra

O conjunto de grficos apresentados no Anexo L mostra os histogramas de
distribuio das variveis mais relevantes desta casustica. Foi realizado o teste de
normalidade de Kolmogorov-Smirnov e foram consideradas com distribuio normal
aquelas variveis que apresentavam valores de p>0,05. O Grfico 3
mostra a
distribuio do QMC22 e os grficos 3a, 3b e 3c a distribuio do QMC22 em cada

um dos grupos avaliados.
Grfico 3. Histograma de distribuio dos escores do QMC22 na amostra total (3a) e

nos grupos controle (3b), CCL (3c) e Demncias (3d).
QMC22 - Histograma
Teste de Kolmogorov-Smirnov
QMC22 - controles
8
16
14
12
D = 0.0895
p>0,05
Mdia=11.20
d.p=6.84
No of obs
10
No of obs
CV=0,86
D=0,1733
p>0,05
0
-4
-2
10
12
14
16
18
20
22
24
26
AD22
10
QMC22
(3a)
(3b)
QMC22 - CCL
QMC22 - Demncias
10
CV= 0,42
D = 0.09
p >0,05
9
8
CV=0,20
D = 0.1474
p > 0,05
8
7
6
No of obs
No of obs
6
5
4
5
4
0
-2
10
12
14
QMC22
(3c)
16
18
20
22
24
26
0
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
QMC22
(3d)
Mdia: mdia total da varivel; D: valor do teste de Kolmogorov-Smirnov; p>0,05 Teste compatvel com a normalidade; d.p:
desvio-padro; CV: coeficiente de varincia dos gruposx100
Resultados 40
As variveis que mostraram distribuio normal foram o QMC22, a idade, o

CAMCOG, o INP e a FV para animais, mas a anlise do coeficiente de varincia
demonstrou valores elevados para todas, exceto para a escolaridade. Portanto, optouse pela anlise das mesmas por testes no paramtricos e a escolaridade por testes
paramtricos.
4.1.2 Escores mdios das variveis e suas comparaes entre grupos controle, CCL e
demncias
A Tabela 3 permite comparar as mdias de cada um dos grupos

(Controles, CCL e Demncias) em relao aos vrios parmetros. A idade foi
avaliada por meio do teste ANOVA, por ser de distribuio normal com baixo
coeficiente de varincia, enquanto as outras variveis observadas no teste de
Kruskal-Wallis, pois no mostraram condies adequadas para serem consideradas
por meio de testes paramtricos como o ANOVA.
Resultados 41
Tabela 3 Estatstica descritiva das variveis entre os grupos Controle, Comprometimento

Cognitivo Leve e Demncias.
Varivel
Idade
Escolaridade
MEEM
CDR
QAFP
IQCODE
CAMCOG
QMC22
FV animais
Grupo
Media
DP
Mediana
Teste X2
(p)
Controles
42
68,27
7,34
69
ANOVA
CCL
40
67,05
9,80
68
Demncias
41
71,24
9,51
74
TOTAL
123
68,90
9,16
70
Controles
42
7,48
4,48
CCL
40
6,49
4,77
Demncias
41
5,44
4,32
TOTAL
123
6,40
4,57
Controles
42
28,39
1,61
29
CCL
40
25,68
3,62
27
Demncias
41
19,07
4,85
19
TOTAL
123
24,10
5,37
26
Controles
42
CCL
40
0,43
0,26
0,5
Demncias
41
0,96
0,13
TOTAL
123
0,50
0,42
0,5
Controles
31
1,27
1,94
CCL
40
5,93
5,25
Demncias
41
17,10
5,67
16,5
TOTAL
112
8,69
8,12
Controles
41
2,96
0,52
3,06
CCL
40
3,44
0,68
3,42
Demncias
41
4,35
0,43
4,5
TOTAL
122
3,66
0,79
3,62
Controles
31
92,04
10,95
94,5
CCL
37
78,84
13,65
83
Demncias
34
56,91
18,73
57,5
TOTAL
102
74,33
20,54
80
Controles
42
3,00
2,65
CCL
40
10,95
4,70
11
Demncias
41
17,54
3,56
18
TOTAL
123
11,02
6,93
11
Controles
37
15,30
3,65
15
CCL
38
11,50
3,65
11
Demncias
39
7,11
3,74
TOTAL
114
11,00
4,92
11
(0,104)
Kruskal-Wallis
5,12
(0,06)
Kruskal-Wallis
62,47
(<0,001)*
Kruskal-Wallis
95,68
(<0,001)*
Kruskal-Wallis
74,89
(<0,001)*
Kruskal-Wallis
63,04
(<0,001)*
Kruskal-Wallis
49,44
(<0,001)*
Kruskal-Wallis
79,77
(<0,001)*
Kruskal-Wallis
50,01
(<0,001)*
N = nmero de pacientes; DP: desvio padro; DR: desenho do relgio; M5: item memria de 5 minutos da BBRC; X2: Valor do
qui-quadrado; CCL: Comprometimento cognitivo leve; *: diferena estatisticamente significante; MEEM: miniexame do estado
mental; CDR Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionrio de Atividades Funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant
Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly ; CAMCOG = Cambridge Cognitive Ecamination; QMC22 = Questionrio de
mudana cognitiva com 22 questes; FV animais: Fluncia Verbal para animais;
NOTA: Algumas variveis possuem menos pacientes que o total de pacientes avaliados, pois o trabalho inicial contemplava
fazer todos os testes em 30 controles no total
Continua
Resultados 42
Continuao da Tabela 3
DR
INP
M5
Controles
33
8,96
1,59
Kruskal-Wallis
CCL
Demncias
33
34
6,85
4,36
2,80
2,89
8
7
36,87
TOTAL
100
6,55
3,13
Controle
27
11,00
11,12
Kruskal-Wallis
CCL
Demncias
31
35
27,61
30,53
16,08
22,06
28
25
15,81
TOTAL
Controles
93
37
24,87
8,60
19,31
1,35
21
9
Kruskal-Wallis
CCL
38
6,76
2,32
51,91
Demncias
TOTAL
39
114
3,79
6,22
2,48
2,90
4
7
(<0,001)*
(<0,001)*
(<0,001)*
DR: Desenho do relgio; INP Inventrio neuropsiquitrico; M5: memria tardia de 5min (item da BBRC)
NOTA: Algumas variveis possui menos pacientes que o total de pacientes avaliados, pois o trabalho inicial contemplava fazer
todos os testes em 30 controles no total
O Grfico 4 mostra a mdia, o intervalo de confiana de 95% e o valor de p

do QMC22.
Grfico 4. Mdias, intervalo de Confiana e nvel de significncia do QMC22 nos

grupos controle, CCL e demncias.
20
Mdia= 17,54
18
16
14
Mdia= 10,95
12
10
8
6
Mdia= 3,00
Kruskal-Wallis
P< 0,001
Controles
CCL
Diagnstico
Mdia
Demncias
Mdia 0.95 Interv. Conf.
Resultados 43
Como se pode observar, a mdia dos escores do QMC22 foi de 3,00 (IC95%:
2,40-4,19) no grupo controle, 10,95 no grupo CCL (IC95%: 9,51-12,54) e 17,54 no
grupo com demncias (IC95%: 16,41-18,66).
A Tabela 4 mostra a distribuio por gnero entre os grupos.
Tabela 4 - Distribuio quanto ao gnero nos grupos avaliados.

Controles
CCL
Demncias
TOTAL
Masculino
18 (43)
19 (48)
18 (44)
55 (45)
0,223
Feminino
24 (57)
21 (52)
23 (56)
68 (55)
Gnero
CCL: comprometimento cognitivo leve; p: nvel de significncia; X2: 0,217 (valor do Quiquadrado)
No houve diferena significativa na comparao entre os grupos utilizandose o teste ANOVA para idade (p=0,11) e o Teste de Kruskal-Wallis para
escolaridade (p=0,06). Quanto ao gnero, a comparao entre as propores de
homens e mulheres foi realizada pelo teste do Qui-quadrado, tambm sem diferenas
significativas (p=0,223).
A Tabela 5 mostra a anlise post hoc do teste de Kruskal-Wallis com
aplicao do teste de Dunn, utilizado para comparao dos grupos (controles, CCL e
Demncias) dois a dois. Nesta anlise, foi utilizado o valor de referncia de Q=2,39,
ao se considerar =0,05 para anlise de trs grupos diferentes, obtidos da tabela
contida no Anexo P. O Anexo P mostra a frmula de clculo do teste de Dunn e os
Resultados 44
valores de referncia de Q. Assim sendo, quando o Q calculado maior do que o Q

referncia, conclui-se que a diferena entre os dois grupos analisados significativa.
Tabela 5 - Nvel de significncia entre os grupos e testes realizados.

Controles vs.
CCL
Controles vs.
Demncias
CCL vs.
Demncias
QMC22
4,80*
8,92*
4,36*
MEEM
3,05*
7,73*
6,52*
CAMCOG
3,47*
6,97*
4,01*
CDR
4,17*
9,14*
5,27*
QAFP
3,53*
8,47*
5,39*
IQCODE
2,71*
7,63*
5,70*
FV animais
3,23*
7,01*
4,01*
DR
3,39*
5,98*
2,80*
INP
3,49*
3,65*
0,11
M5
3.03*
7,07*
4,29*
Q calculado
QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM: miniexame do estado mental;
CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionrio de
atividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly; FV
animais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); * : Qcalculado >
Qesperado = diferena significativa
Todos os testes mostraram diferenas significativas na avaliao entre os

grupos comparados dois a dois, exceto para os escores do INP nos grupos CCL
versus demncias. Os valores do QMC22 entre os trs grupos tiveram diferenas
estatisticamente significativas.
Resultados 45
4.1.3 Correlao com outras variveis e consistncia interna do QMC22

O Grfico 5 apresenta a correlao entre o QMC22 e as demais variveis do
estudo.
Grfico 5 - Grficos de disperso na comparao do QMC22 com as demais

variveis.
32
5.5
30
5.0
28
4.5
26
4.0
IQCODE
MEEM
24
22
20
18
3.5
3.0
2.5
16
2.0
14
1.5
12
1.0
10
r = -0.6497, p < 0.001
10
14
16
18
20
22
24
-2
30
120
25
100
20
80
15
10
10
12
14
16
18
20
22
24
12
14
16
18
20
22
24
12
14
16
18
20
22
24
12
14
16
18
20
60
40
20
r = 0.8353, p < 0.001
-5
-2
10
r = -0.5718, p < 0.001
-20
12
14
16
18
20
22
24
-2
30
12
25
10
20
15
10
DR
FV animais
r = 0.7897, p < 0.001
0.5
12
CAMCOG
QAFP
-2
10
r = -0.5880, p < 0.001
-5
-2
10
r = -0.5869, p < 0.001
-2
12
14
16
18
20
22
24
-2
12
10
90
80
10
70
60
50
M5
INP
40
4
30
20
10
0
0
r = -0.6675, p < 0.001
-2
-2
10
r = 0.4445, p < 0.001
-10
12
14
16
18
20
22
24
-2
10
22
r: coeficiente de correlao de Spearman dos grficos; p: nvel de significncia
24
Resultados 46
De acordo com a anlise grfica observa-se a correlao significativa entre o

QMC22 e os outros testes empregados no estudo (valores de p<0,001), e mostra a
mais forte correlao com o com o QAFP (r=0,8353) e a mais baixa com o INP
(r=0,4445). Em geral, o QMC22 mostrou correlao maior com testes que, como ele,
so aplicados ao informante (QAFP e IQCODE) em relao a testes apoiados em
desempenho do paciente (MEEM, CAMCOG, M5 e FV animais).
A Tabela 6 abaixo mostra os dados de comparao por meio da correlao
no paramtrica de Spearman entre os testes com o diagnstico (padro-ouro) e entre
os testes e o QMC22.
Resultados 47
Tabela 6 - Correlao que utiliza o coeficiente de Spearman entre as variveis com

diagnstico.
Coeficiente de correlao
QMC22
Diagnstico
Idade
0,035
0,151
Gnero
0,137
0,137
-0,248*
0,229*
QMC22
1,000
0,853*
MEEM
-0,665*
0,737*
CAMCOG
-0,646*
0,725*
CDR
0,859*
0,916*
QAFP
0,872*
0,823*
IQCODE
0,824*
0,751*
FV animais
-0,604*
0,690*
M5
-0,663*
0,702*
DR
-0,622*
0,629*
INP
0,475*
0,348*
de Spearman ( r )
Escolaridade
QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM: miniexame do estado mental;
CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionrio
de atividades funcionais de Pfeffer ; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the
Elderly; FV animais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC);
DR : desenho do relgio; INP: inventrio neuropsiquitrico; NOTA: anlise bicaudal; * = p<0,05
Ao considerar o diagnstico, pode-se ver que o teste que alcanou maior

correlao foi o CDR (r=0,916), seguido pelo QMC22 (r=0,853) e QAFP (r=0,823).
Um fato relevante que ao analisar os vrios testes e questionrios utilizados, em
geral, aqueles aplicados aos informantes (QAFP, IQCODE, QMC e CDR) se
correlacionaram mais ao diagnstico em relao a testes cognitivos baseados em
desempenho (MEEM, CAMCOG e bateria breve). Quanto ao QMC22, houve forte
Resultados 48
correlao com o diagnstico final e CDR, baixa correlao com escolaridade e INP
e no houve correlao significante com idade e gnero. Da mesma forma que para o
diagnstico final, em geral, testes baseados em respostas dos informantes tiveram
maior correlao com o QMC22 em relao a testes de desempenho.
Quanto consistncia interna, o alfa de Cronbach ao se parear as correlaes
entre os 22 itens foi de 0,936, e valores acima de 0,7 so considerados de boa
consistncia interna (Maroco et al., 2006).
4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e QMC22
A Tabela 7 mostra a rea sob a curva ROC dos testes realizados neste estudo
para a comparao entre diversos grupos, e os resultados assinalados em negrito no
teste apresentam a maior acurcia, indicada pelo maior valor de rea sob a curva em
cada uma das comparaes indicadas.
Resultados 49
Tabela 7 - Valores da rea sob a curva ROC dos testes entre os diferentes grupos
Controles vs.
CCL
Controles vs.
Demncias
CCL vs.
Demncias
Controles vs.
no normais
(CCL e
demncias)
QMC22
0,934*
0,999*
0,895*
0,966*
CDR
0,902*
1,000*
0,934*
0,951*
QAFP
0,839*
0,998*
0,917*
0,917*
IQCODE
0,742*
0,987*
0,882*
0,864*
INP
0,809*
0,782*
0,519
0,795*
MEEM
0,760*
0,971*
0,860*
0,865*
CAMCOG
0,844*
0,952*
0,833*
0,896*
FV
0,776*
0,950*
0,804*
0,863*
M5
0,759*
0,957*
0,820*
0,858*
DR
0,801*
0,910*
0,734*
0,854*
Valores da
rea sob a
curva
QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP:
Questionrio de atividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the
Elderly; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; MEEM: miniexame do estado mental; FV animais:
fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR: desenho do relgio; * =
p<0,05; vs. : versus
Como se pode ver no teste (Tabela 7), o QMC22 se mostrou com maior
acurcia para a distino entre controles e CCL e entre indivduos normais daqueles
considerados no normais (CCL e/ou demncias), indicado pela maior rea sob a
curva dentre todos os testes realizados. Para a discriminao entre controles e
demncia foi o segundo teste mais acurado, e o CDR apresenta maior acurcia, e
para a distino entre CCL e demncias o terceiro teste mais acurado, com as
maiores acurcia obtidas por meio do CDR e do QAFP, respectivamente. Todos os
Resultados 50
valores apresentaram significncia estatstica, exceto o valor do INP para a distino

entre CCL e demncias.
4.2 Avaliao do perfil dos informantes submetidos aos testes baseados em

informante e do QMC22
Neste tpico so discutidas as caractersticas dos informantes que responderam

aos testes. A Tabela 8 mostra as informaes coletadas no trabalho a respeito dos
informantes, como gnero do informante, grau de parentesco e se os mesmos
moravam ou no com os indivduos que foram submetidos aos testes baseados no
desempenho. A comparao entre os grupos foi realizada pelo teste do Qui-quadrado.
Resultados 51
Tabela 8 - Caractersticas dos informantes.

X2
Gnero
Grau
de
Parentesco
Mora com
indivduo
TOTAL
Controles
CCL
Demncias
Masculino
12 (30)
8 (22)
7 (18)
Feminino
26 (70)
27 (78)
32 (82)
Cnjuge
25 (66)
19 (54)
18 (46)
Filhos
7 (18)
15 (43)
14 (36)
(p)
1,89
(0,38)
11,83
Outros parentes
(0,06)
6 (16)
1 (3)
5 (13)
Cuidadores
2 (5)
Sim
28 (73)
23 (67)
27 (69)
1,18
No
10 (27)
12 (33)
12 (31)
(0,55)
38 (100)
35 (100)
39 (100)
CCL: comprometimento cognitivo leve; X2: qui-quadrado pelo teste de Kruskal-Wallis; p: nvel de
significncia
No foi observada diferena significante entre a composio dos informantes

em relao ao grau de parentesco, proporo entre o gnero e se moravam ou no
com os indivduos na comparao entre os trs grupos controle, CCL e demncia.
A estatstica descritiva em relao idade e escolaridade dos informantes nos
trs grupos avaliados encontra-se na Tabela 9 .O teste de normalidade de
Kolgomorov-Smirnov mostrou que a distribuio da idade dos informantes foi
compatvel com a normalidade (Z=0,60; p=0,858, ou seja, p>0,05) e a da
escolaridade no (Z=1,66;p=0,08), no entanto, como o coeficintes de varincia para a
idade foi elevado, optou-se analisar ambas variveis pelo teste de Kruskal-Wallis.
Resultados 52
Tabela 9. Idade e escolaridade dos informantes.
Varivel
Idade
X2
Grupo
Mdia
Mediana
Desviopadro
Controles
38
58,93
61
15,63
CCL
35
53,88
55
13,99
1,67
Demncias
39
55,57
54
14,01
(0,43)
TOTAL
112
56,1
55,5
14,49
38
8,04
4,67
CCL
35
9,00
5,09
1,00
Demncias
39
9,05
10
5,44
(0,60)
TOTAL
112
8,75
5,12
Escolaridade Controles
(p)
N = nmero de indivduos; X2: qui-quadrado pelo teste de Kruskal-Wallis; p: nvel de significncia;

CCL: comprometimento cognitivo leve
O perfil dos informantes nos trs grupos (controles, CCL e demncias)

mostrou ser homogneo quanto idade e escolaridade.
4.3 Anlise estatsticas das questes do QMC22 e formao do QMC8
Neste tpico analisa-se as questes contidas no QMC22 em relao ao seu

poder de discriminao entre os grupos controle, CCL e demncias.
O desfecho final na anlise foi considerado como o poder de discriminao
entre os trs grupos (controle, CCL e demncias). As questes que esto mais
Resultados 53
associadas com o desfecho foram identificadas por meio de um modelo linear

generalizado considerando a distribuio multinomial como distribuio subjacente e
a funo de ligao logito cumulativa. O mtodo de estimao considerado foi o de
Newthon-Raphson, considerando estimao robusta e o teste de razo de
verossimilhana para avaliar da significncia das variveis individuais.
As variveis individuais no significativas num primeiro momento foram
excludas e testadas uma a uma se deveriam ou no ficar no modelo final. As
variveis identificadas como significativas foram novamente acrescentadas no
modelo. A Tabela 10 mostra a razo de verossimilhana de todas as questes no
modelo inicial.
Resultados 54
Tabela 10 - Razo de verossimilhana das questes no Modelo Inicial.

Questo
p1
p2
p3
p4
p5
p6
p7
p8
p9
p10
p11
p12
p13
p14
p15
p16
p17
p18
p19
p20
p21
p22
Razo de Verossimilhana
Qui-quadrado
0,291
1,800
0,231
1,694
1,832
0,028
0,328
0,266
7,399
3,112
4,853
1,036
7,510
1,431
0,017
0,168
0,115
4,239
0,553
0,045
0,004
10,464
df
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
0,590
0,180
0,631
0,193
0,176
0,867
0,567
0,606
0,007*
0,078*
0,028*
0,309
0,006*
0,232
0,896
0,682
0,735
0,039*
0,457
0,832
0,947
0,005*
df: graus de liberdade; p: nvel de significncia; p <0,1
Foram selecionadas as variveis significativas a 10% , ou seja, as questes 9,

10, 11, 13, 18 e 22 do QMC22.
A partir deste questionrio inicial com seis questes (9,10,11,13,18,22),
foram acrescentadas, uma a uma, as outras questes do QMC22 para testar sua
verossimilhana em conjunto com estas seis questes e avaliar quais das demais
questes deveriam entrar e sair do modelo final, como mostrado na Tabela 11.
Resultados 55
Tabela 11 - Avaliao das variveis que entram e saem para a formao do modelo
final.
Verossimilhana sem
varivel
133,29
133,29
Verossimilhana com
varivel
134,849
1,559
p2
133,29
137,963
4,673
p3
133,29
141,442
8,152
p4
133,29
140,877
7,587
p5
133,29
140,773
7,483
p6
133,29
136,633
3,343
p7
133,29
137,449
4,159
p8
133,29
135,496
2,206
p12
133,29
138,393
5,103
p14
133,29
140,78
7,49
p15
133,29
134,459
1,169
p16
133,29
137,681
4,391
p17
133,29
140,744
7,454
p19
133,29
133,44
0,15
p20
133,29
133,382
0,092
p21
133,29
133,422
0,132
Questo
Modelo final
p1
Teste de
RV
RV= diferena entre as verossimilhanas
Retirando as questes no significativas no primeiro momento e recolocando

novamente, para avaliar se devem mesmo sair, observa-se que s as questes
assinaladas em negrito na Tabela 11 podem realmente ser eliminadas. As demais
questes, por causa da multicolinearidade no foram excludas no incio.
As questes 1, 6, 8, 19, 20 e 21, foram, assim, retiradas do modelo inicial por
causa de seu baixo poder de discriminao entre os grupos.
Resultados 56
Tabela 12 - Modelo final e estimativas do modelo final.

Razo de
Questo verossimilhana
df
RR
inf
sup
Qui-quadrado
p2
1,560
0,212
0,47
0,15
1,46
0,193
p3
0,115
0,734
0,77
0,20
2,96
0,700
p4
1,834
0,176
0,37
0,08
1,69
0,199
p5
1,862
0,172
0,34
0,08
1,49
0,150
p7
0,226
0,634
0,66
0,07
5,95
0,713
p9
7,145
0,008
0,14
0,02
0,78
0,026
p10
3,376
0,066
0,19
0,03
1,09
0,043
p11
6,756
0,009
0,15
0,04
0,61
0,008
p12
0,777
0,378
0,40
0,07
2,41
0,319
p13
7,751
0,005
0,08
0,01
0,48
0,005
p14
1,086
0,297
0,43
0,10
1,91
0,266
p15
0,018
0,892
1,09
0,27
4,38
0,900
p16
0,321
0,571
0,63
0,14
2,87
0,553
p17
0,167
0,683
0,71
0,12
4,11
0,705
p18
4,960
0,026
7,32
1,38
38,88
0,019
p22
10,825
0,001
0,09
0,02
0,42
0,003
df : graus de liberdade ; p : nvel de significncia; RR : risco relativo; inf = inferior; sup = superior
Desta forma pode-se selecionar as questes da coluna da direita na Tabela 12,

que tiveram maior poder de discriminao entre os grupos e possibilitar a montagem
do QMC com menor quantidade de questes.
A partir das seis questes que mostraram diferena estatstica para o desfecho
final (discriminao entre os grupos) mostradas na coluna da direita acima (questes
9,10,11,13,18 e 22) optou-se por acrescentar mais outras duas questes preparar um
questionrio final com oito questes, semelhante ao AD8 (Galvin et al., 2005).
Resultados 57
Foram preparados questionrios intermedirios com todas as combinaes

possveis entre as questes que, por meio da anlise de covarincia no puderam sair
do modelo final, pegando-se duas a duas e fazendo as correlaes de Spearman com
o diagnstico final e as curvas ROC para cada um dos 45 questionrios
intermedirios formados. Os valores so apresentados no Anexo Q.
Formou-se, desta forma, um questionrio final com a adio s seis questes
iniciais as de nmero 4 e 5 porque esta combinao mostra a mais forte correlao
de Spearman com o diagnstico final dentre todas as combinaes, bem como uma
das maiores curvas ROC para a discriminao entre os pacientes normais daqueles
com CCL e de pacientes normais para aqueles no normais, quesito fundamental em
um questionrio voltado para o rastreio de sndromes demenciais em estgios
iniciais. Assim, o questionrio final (QMC8) foi formado por meio de um parmetro
clnico fundamentado na anlise estatstica.
Na Tabela 13, observa-se que as reas sob a curva do questionrio com as seis
questes que demonstraram diferena estatstica no modelo final (QMC6)
apresentado na Tabela 12 acima (questes 9, 10, 11, 13, 18 e 22) e sua comparao
com o questionrio com as oito questes (QMC8) no qual foram acrescentadas as
questes 4 e 5 escolhidas por critrio clnico anteriormente descrito. Para efeito de
comparao, so mostradas reas sob a curva do QMC22.
Resultados 58
Tabela 13 - Comparao das reas sob a curva dos questionrios QMC6, QMC8 e
QMC22.
rea sob a
curva
Controles vs.
CCL
Controles vs.
Demncias
CCL vs.
Demncias
QMC6
0,863*
1,000*
0,884*
Normais vs.
No normais
(CCL+Demncias)
0,930*
QMC8
0,938*
0,999*
0,892*
0,968*
QMC22
0,934*
0,999*
0,895*
0,966*
CCL: comprometimento cognitivo leve; QMC6: questionrio de mudana cognitiva com seis
questes; QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; QMC22: questionrio de
mudana cognitiva com 22 questes
A Tabela 14 abaixo mostra o coeficiente de correlao de Spearman para os trs

questionrios em relao ao diagnstico final.
Tabela 14 - Correlao de Spearman do QMC6, QMC8 e QMC22 com o diagnstico

final.
Coeficiente
de
correlao
de
Spearman (r)
Diagnstico
QMC6
QMC8
QMC22
0,833*
0,861*
0,853*
QMC6: questionrio de mudana cognitiva com seis questes; QMC8: questionrio de mudana
cognitiva com oito questes; QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; *: p<0,05
4.4 Modelo final do Questionrio de Mudana Cognitiva com oito questes

(QMC8)
O modelo final do questionrio de mudana cognitiva (Questionrio 1)

foi desenvolvido utilizando-se as oito questes que possuam os maiores coeficientes
de correlao em relao ao diagnstico final para formar um questionrio breve
como mesmo nmero de questes do AD8 de Galvin et al. (2005) .
Resultados 59
Questionrio 1- Modelo final do QMC8

Nome do participante (paciente ou voluntrio
Idade:
Gnero:
Escolaridade:
Nome do informante:
Idade:
Gnero:
Escolaridade
Telefone para contato
Vinculo com o participante: ( ) Esposa/esposo; ( ) filho(a); ( ) nora/genro, ( ) outros
Lembre-se: sim, uma mudana indica
Sim, uma
No, nenhuma
N/A (no se
que voc pensa que tem havido mudana
mudana (Uma
mudana
(alterao) nos ltimos anos causada por
alterao)
(alterao)
problemas cognitivos (pensamento e

memria)
4.Dificuldade para aprender como usar
um instrumento, eletrodomstico ou
outro
aparelho
computador,
(p.ex:
video-cassete,
micro-ondas,
controle
remoto
(AD8)
5. Esquece o ms e o ano corretos

(AD8)
9. Dificuldade para usar o telefone para
fazer ligaes
(Katz)
10. Dificuldade para usar carro, nibus,

txi ou barco sozinho (Katz, modificado
para barco)
11. Dificuldade para tomar remdios sem
superviso
13.
(Pfeffer)
Dificuldade
para
se
manter
atualizado sobre os fatos importantes da

comunidade ou pas
(Pfeffer)
18. Dificuldade para expressar opinies

prprias sobre assuntos de famlia
(Fillenbaum)
22. Dificuldade para sair para uma
caminhada sozinho e voltar para casa
sem perder-se
TOTAL
(Fillenbaum -adaptado)
aplica ou
no disponvel)
no sei
Resultados 60
4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8

Ao aplicar o teste de Kolgomorov-Smirnov , foi observado que a distribuio
dos escores do QMC no foi compatvel com a normalidade (Z=1,748; p=0,004),
portanto, analisou-se este questionrio mediante testes no paramtricos.Os escores
mdios em cada um dos grupos so demonstrados na Tabela 15, e o clculo do p foi
obtido por meio do teste de Kruskal-Wallis.
Tabela 15 - Escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos.
IC 95%
QMC 8
Mdia
Mediana
Desviopadro
X2
Limite
superior
Limite
Inferior
Controles
42
0,39
0,61
0,21
0,87
CCL
40
3,17
2,02
3,01
4,64
Demncias
41
6,50
1,35
6,01
7,52
TOTAL
123
3,53
2,87
4,00
5,17
(p)
83,97
(<0,001)
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; N: Nmero de indivduos; IC:
Intervalo de confiana; X2: qui-quadrado pelo teste de Kruskal-Wallis; CCL: comprometimento
cognitivo leve; p: nvel de significncia
De acordo com a Tabela 15 pode-se ver que houve diferena significativa

entre as mdias de escore do QMC8 na comparao entre os trs grupos.
A avaliao post hoc utilizando o teste de Dunn demonstrada na Tabela 16,
e o Q esperado ao se considerar um =0,05 na anlise de trs grupos distintos de
Q=2,39.
Resultados 61
Tabela 16 Valor de Q calculado na comparao dos grupos dois a dois.
Controles vs.
Controles vs.
CCL
Demncias
4,74*
9,07*
Q calculado
CCL x Demncias
4,60*
CCL: comprometimento cognitivo leve; *: Q calculado>Q esperado = significncia estatstica
Como todos os Q calculados foram maiores do que o Q esperado, houve

diferena significativa dos escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos na
comparao dois a dois.
Os valores apresentados nas Tabelas 17, 18 e 19 mostram as mdias dos
escores do QMC8 em diferentes escolaridades e suas comparaes por meio do teste
de Kruskal-Wallis ao analisar cada um dos grupos (controle, CCL e demncias),
separando-os internamente em trs subgrupos de escolaridades diferentes: 0 a 4 anos;
5 a 8 anos; e acima de 8 anos.
Tabela 17 Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo controle.

QMC8
Controles
0-4 anos
X2
Mdia
Mediana
Desvio-padro
0,20
0,42
(p)
1,21
5-8 anos
0,45
0,69
>8 anos
0,42
0,51
TOTAL
0,36
0,55
(0,546)
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: valor de significncia; X2: quiquadrado pelo teste de Kruskal-Wallis
Resultados 62
Tabela 18 Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo CCL.

QMC8
Mdia
Mediana
Desvio-padro
0-4 anos
3,42
3,0
2,31
5-8 anos
2,72
3,0
1,42
>8 anos
3,11
2,0
2,03
TOTAL
3,17
3,0
2,01
CCL
X2
p
0,418
(0,811)
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; CCL: comprometimento cognitivo
leve; p: valor de significncia; X2: qui-quadrado pelo teste de Kruskal-Wallis
Tabela 19 - Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo demncias.

QMC8
Demncias
0-4 anos
Mdia
Mediana
Desvio-padro
6,61
7,0
1,23
X2
(p)
1,22
5-8 anos
6,75
7,0
1,16
>8 anos
5,87
6,5
1,88
Total
6,50
1,36
(0,542)
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: valor de significncia; X2 = quiquadrado pelo teste de Kruskal-Wallis
Ao analisar as trs ltimas tabelas, no houve diferenas estatisticamente

significativas nos escores do QMC8 ao avaliar diferentes escolaridades dos
indivduos dentro dos grupos controle, CCL e demncias.
Resultados 63
4.4.2 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo controle e com
A Tabela 20 apresenta dados da rea sob a curva ROC do QMC8 ao comparar

controles com CCL.
Tabela 20 - rea sob a curva ROC do QMC8 entre controles e CCL.
Questionrio
QMC8
rea sob a
curva
Erro
padro
0,938
0,026
<0,001
IC 95%
Limite inferior
Limite superior
0,886
0,990
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p = valor de significncia ; IC:
intervalo de confiana
A partir das coordenadas da curva presentes no anexo R, obtm-se os valores

mostrados na tabela 21 para o QMC8.
Tabela 21 Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre Controles e CCL
Questionrio
QMC8
Nota de
Sensibi
Especi
corte
lidade
ficidade
(%)
(%)
97,6
78,0
VPP
VPN
Acuidade
(%)
(%)
(%)
66,7
78,4
95,6
83,8
93,9
94,1
77,5
85,1
VPP: Valor Preditivo Positivo; VPN:= Valor Preditivo Negativo; QMC8: questionrio de mudana
cognitiva com oito questes
Resultados 64
A preciso do QMC8 dependente do valor adotado como nota de corte,

mostra ser um teste sensvel ao se adotar uma nota de corte 1 , porm menos
especfico. No entanto, ao se adotar a nota de corte 2, perde em sensibilidade, mas
adquire uma boa especificidade.
4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle e

Demncias
A Tabela 22 apresenta valores referentes rea sob a curva do QMC8 ao
comparar controles com demncias.
Tabela 22 - rea sob a curva do QMC8 comparao entre controles e demncias e

entre controle e demncias leves.
Questionrio
QMC8
rea sob a
curva
Erro
padro
0,999
0,01
<0,001
IC95%
Limite inferior Limite superior
0,997
1,000
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: nvel de significncia; IC95%:
intervalo de confiana 95%
A partir dos valores das coordenadas da curva ROC demonstradas no

Anexo R, e ao assumir uma nota de corte de 4, obtm-se os valores, para o QMC8,
mostrados na Tabela 23.
Resultados 65
Tabela 23 - Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre controles e

demncias.
Questionrio
Nota de
corte
QMC8
Sensibi-
Especi-
VPP
VPN
Acuidade
lidade
ficidade
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
97,5
100
100
97
98,6
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; QMC8: questionrio de mudana
cognitiva com oito questes
Ao adotar uma nota de corte 4, o QMC8 mostra sensibilidade excelente e

VPP de 100%, e evidencia acuidade adequada para a discriminao entre indivduos
normais e aqueles com demncias em estgios leves.
4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e Demncias
A Tabela 24 apresenta a rea sob a curva ROC do QMC8 ao comparar CCL e

demncias.
Tabela 24 - rea sob a curva ROC do QMC8 - comparao entre CCL e demncias.
Questionrio
QMC8
rea sob a
curva
Erro
padro
0,892
0,037
<0,001
IC 95%

0,819
0,965
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: valor de significncia;

IC95%:intervalo de confiana 95%
Resultados 66
A partir dos valores das coordenadas da curva ROC indicadas no Anexo R, e

ao assumir uma nota de corte 4 so obtidos os valores da Tabela 25 para o QMC8.
Tabela 25 - Propriedades do QMC8 para o diagnstico entre CCL e demncias.
Questionrio
Nota de
corte
QMC8
Sensibi
Especi
lidade
ficidade
(%)
(%)
97,5%
83,9%
VPP
VPN
Acuidade
(%)
(%)
(%)
72,2%
96,3%
80,2%
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; VPP: valor preditivo positivo; VPN:
valor preditivo negativo
Ao adotar-se uma nota de corte 4, para padronizar a mesma nota de corte na

distino entre controles e demncias, o QMC8 mostra ser um instrumento sensvel e
acurado para distino entre CCL e demncias leves.
4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos

normais daqueles com algum grau de comprometimento cognitivo (CCL e ou
Demncias)
A Tabela 26 apresenta a rea sob a curva ROC do QMC8 ao serem
comparados pacientes controle (cognio e testes funcionais normais), com aqueles
considerados no controles (pacientes com CCL ou demncias em quaisquer
estgios).
Resultados 67
Tabela 26 - rea sob a curva ROC do QMC8 na comparao entre controles e

pacientes (CCL e demncias).
Questionrio
QMC8
rea sob a
curva
Erro
padro
0,968
0,014
<0,001
IC95%
0,941
0,996
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: valor de significncia; IC: intervalo
de confiana 95%
A partir dos valores das coordenadas da curva ROC demonstradas no Anexo

R, e ao assumir uma nota de corte 1 e 2, obtm-se os valores apresentados na
Tabela 27.
Tabela 27 - Propriedades do QMC8 no diagnstico entre indivduos controles

daqueles com disfuno cognitiva (CCL ou demncias).
Questionrio
Nota de
corte
Sensibi-
Especi-
lidade
ficidade
(%)
(%)
VPP
VPN
Acuidade
(%)
(%)
(%)
QMC8
98,7
66,6
87,9
95,6
89,5
QMC8
88,9
93,9
97,3
77,5
90,3
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; VPP: valor preditivo positivo; VPN:
valor preditivo negativo
Para a distino entre indivduos normais daqueles com algum tipo de

acometimento (CCL ou demncias), o QMC8 mostrou boa sensibilidade, porm
baixa especificidade ao ser adotada uma nota de corte 1. Ao considerar uma nota de
Resultados 68
corte 2, a sensibilidade cai um pouco, mas ainda se mantm adequada (88,9%),

enquanto mostra uma especificidade e acuidade adequada.
4.5 Propriedades diagnsticas do QMC22
Ao serem utilizados os valores das coordenadas da curva ROC (Anexo R) em

relao ao QMC22 foram obtidos os valores contidos na Tabela 28 de acordo com as
notas de corte que refletem o melhor equilbrio entre sensibilidade e especificidade
para este questionrio.
Tabela 28 - Propriedades diagnsticas do QMC22.
QMC22
Nota de
corte
Sensibi
Especi
VPP
VPN
Acuidade
lidade
ficidade
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Controles vs. CCL
90,2
87,9
90,2
87,9
89,1
Controles VS.
demncias
100
93,9
95,2
100
97,2
CCL vs. demncias
14
92,5
75,6
78,7
91,1
83,9
Controles vs.
disfuno cognitiva
(CCL e demncias)
95
87,8
95
87,8
92,9
VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; CCL: comprometimento cognitivo leve
vs.: versus
Resultados 69
O QMC22 mostra acurcia razovel e com valores adequados de

sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, ao se adotar as notas de corte observadas
na Tabela 28.
4.6 Comparao das reas sob a curva ROC de todos os testes realizados
A Tabela 29 mostra a rea sob a curva ROC de todos os testes realizados no

presente estudo, com a incluso do QMC8. Em negrito se destacam os testes que
obtiveram um valor de acurcia mais elevado em cada um dos grupos de
comparao.
Resultados 70
Tabela 29 - rea sob a curva ROC de todos os testes realizados com incluso do
QMC8.
Valores da
rea sob a
curva
Controles vs.
CCL
Controles vs.
demncias
CCL vs.
demncias
Controles vs.
no normais
(CCL e
demncias)
QMC8
0,938*
0,999*
0,892*
0,968*
QMC6
0,863*
1,000*
0,884*
0,930*
QMC22
0,934*
0,999*
0,895*
0,966*
CDR
0,902*
1,000*
0,934*
0,951*
QAFP
0,839*
0,998*
0,917*
0,917*
IQCODE
0,742*
0,987*
0,882*
0,864*
INP
0,809*
0,782*
0,519
0,795*
MEEM
0,760*
0,971*
0,860*
0,865*
CAMCOG
0,844*
0,952*
0,833*
0,896*
FV
0,776*
0,950*
0,804*
0,863*
M5
0,759*
0,957*
0,820*
0,858*
DR
0,801*
0,910*
0,734*
0,854*
CCL: comprometimento cognitivo leve; QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito
questes; QMC6: questionrio de mudana cognitiva com seis questes; QMC22: questionrio de
mudana cognitiva com 22 questes; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionrio de
atividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the
Elderly; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; MEEM: miniexame do estado mental; FV
animais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR:
desenho do relgio;* : p<0,001; vs.: versus
O QMC8 mostra um valor de acurcia maior dentre todos os testes

empregados quando se faz a comparao entre controles e CCL, e entre controles e
aqueles casos em que o indivduo apresenta disfuno cognitiva seja por causa do
CCL ou demncias leves.
Resultados 71
Na discriminao entre controles e demncias, o QMC8 obteve, junto com o

QMC22, a terceira maior rea sob a curva, e o CDR e o QMC6 so os testes que
mostraram as melhores acurcias neste grupo. J na distino entre CCL e demncias
foi o quarto teste que apresentou acurcia melhor, em detrimento do CDR, do QAFP
e do QMC22, que mostraram as maiores reas sob a curva ROC. No entanto, mesmo
nestes grupos, o QMC8 foi um teste que demonstrou acurcia adequada ao ser
analisado o valor de sua rea sob a curva ROC.
4.7 Correlao com o diagnstico final e com os testes aplicados no estudo e

consistncia interna do QMC8
A Tabela 30 mostra as correlaes dos diferentes testes e do QMC8 em

relao ao diagnstico final mediante o coeficiente de correlao de Spearman e da
correlao entre os testes com o QMC8, medidos pelo mesmo coeficiente.
Resultados 72
Tabela 30 - Correlao do QMC8 com o diagnstico final e com os testes aplicados

no presente estudo com aplicao do coeficiente de correlao de
Spearman.
Coeficiente de
correlao de
Spearman (r)
QMC8
Diagnstico
Idade
0,012
0,151
Gnero
0,153
0,137
Escolaridade
-0,244*
0,229*
QMC6
0,964*
0,833*
QMC8
1,000
0,861*
QMC22
0,945*
0,853*
MEEM
-0,679*
0,737*
CAMCOG
-0,653*
0,725*
CDR
0,873*
0,916*
QAFP
0,858*
0,823*
IQCODE
0,769*
0,751*
FV animais
-0,607*
0,690*
M5
-0,659*
0,702*
DR
-0,630*
0,629*
INP
0,479*
0,348*
QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; QMC6: questionrio de mudana
cognitiva com seis questes; QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM:
miniexame do estado mental; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: Clinical
Dementia Rating; QAFP: Questionrio de atividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant
Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly; FV animais: fluncia verbal para animais; M5 =
Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR: desenho do relgio; INP: inventrio
neuropsiquitrico;
NOTA: anlise bicaudal; *: p<0,05
O QMC8 alcanou a segunda melhor correlao com o diagnstico final

(r=0,861), em detrimento do CDR (r=0,916), alm disso, mostrou ter uma correlao
Resultados 73
significante com todos os testes realizados no estudo, em geral,
com maior
correlao com os testes aplicados aos informantes do que aqueles apoiados no

desempenho do indivduo.
Ao avaliar a consistncia interna da correlao dos oito itens finais do QMC8,
o alfa de Cronbach resultou em 0,876, e um valor considerado como de
consistncia interna adequada.
5 DISCUSSO
Discusso 75
5 DISCUSSO
Com o envelhecimento da populao e o consequente aumento da quantidade

de casos de demncias, a necessidade de rastreio cognitivo ser cada vez mais
evidente, pois as sndromes demenciais so uma das principais causas de
incapacidade e de morbimortalidade nos idosos (Ramos et al., 1993; Machado et al.,
2002).
Apesar da importncia crescente, os mdicos, em especial aqueles que
trabalham com ateno primria sade, ainda tm dificuldade para diagnosticar as
demncias na prtica clnica.
A falta de instrumentos de rastreio cognitivo adequados realidade brasileira
um dos inmeros motivos do grande contingente de pacientes sem o diagnstico, o
que mostra a necessidade da existncia de um instrumento de rastreio cognitivo que
tenha acurcia adequada, fcil interpretao e que no afete o tempo disponvel para
o atendimento mdico de rotina, em geral escasso, principalmente na assistncia
primria.
A inteno inicial deste estudo foi o desenvolvimento de um instrumento que
pusesse ser til para o rastreio cognitivo de sndromes demenciais em geral e no
apenas para uma etiologia especfica como a Doena de Alzheimer, mas que
possusse acurcia significativa para a deteco precoce dessas sndromes, ou seja,
adequado tambm para a deteco de pacientes com CCL.
Em relao ao diagnstico etiolgico das demncias, a casustica do presente
trabalho se aproxima dos estudos epidemiolgicos realizados em nosso meio a partir
Discusso 76
de amostras da comunidade (Herrera et al., 2002; Bottino et al.,2008). A Doena de

Alzheimer foi a principal etiologia do estudo, responsvel por 47% dos casos de
demncias, e chega a 54% da amostra ao incluir os casos de DA com DCV. Como no
estudo de Bottino (2008), a segunda causa de demncia desta amostra a DV,
responsvel por 22% dos casos.
Quanto aos casos de CCL, o subtipo amnstico mltiplos domnios foi o mais
comum, e responsvel por 52% dos casos. Ao se considerar todos os casos de CCL
amnsticos, sejam nicos ou de mltiplos domnios, a prevalncia foi de 74% da
amostra, fato relevante, porque os subtipos amnsticos apresentam maior chance de
evoluo para demncia em relao aos no amnsticos e o subtipo amnstico
mltiplos domnios aquele que evolui mais rapidamente dentre todos (Petersen et
al., 2008).
No presente estudo a proporo entre os diferentes subtipos de CCL se
aproxima daquela citada no trabalho de Manly et al. (2005), no qual a frequncia do
subtipo amnstico mltiplos domnios foi a mais elevada dentre todos os subtipos.
Em relao aos perfis de idade, gnero e escolaridade dos indivduos que
compuseram os grupos controle, CCL e demncias, no houve diferenas
significativas dos trs parmetros de acordo com a anlise dos testes ANOVA, Quiquadrado e Kruskal-Wallis, respectivamente. Como indivduos de escolaridade baixa
apresentam escores menores em alguns testes cognitivos, por exemplo, o MEEM
(Brucki et al., 2003), conclui-se que as diferenas obtidas entre os escores dos testes
cognitivos no presente estudo no podem ser explicadas por diferentes perfis de
escolaridade, gnero e idade entre os grupos.
Na anlise dos testes empregados no presente estudo, todos demonstraram
Discusso 77
diferenas estatisticamente significativas entre as mdias dos grupos controle / CCL /

demncias, incluindo o QMC22 e o QMC8. Estas diferenas se mantiveram
significativas na anlise post hoc ao se comparar os grupos dois a dois para todos os
testes, exceto para o INP, que apresentou uma diferena de escores no significante
entre os grupos CCL e demncias.
Da mesma forma como no estudo de Geda et al. (2008), conclui-se que na
presente amostra, as alteraes neuropsiquitricas se iniciaram precocemente, e o
grupo CCL apresentou mais manifestaes se comparado ao dos indivduos controle.
Apesar disto, a frequncia e intensidade das manifestaes neuropsiquitricas no
foram maiores no estgio de demncia leve em relao aos CCL, o que vai de
encontro ao estudo de Lyktesos et al. (2002). No entanto, as demncias consideradas
no presente estudo foram aquelas em estgio leve e deve-se considerar que existe
uma tendncia de piora das manifestaes neuropsiquitricas em fases moderadas a
graves nas sndromes demenciais.
A comparao do QMC22 com outros questionrios mostrou que o mesmo
teve correlao estatisticamente significativa com todos os testes cognitivos
utilizados na prtica clnica e que, em geral, esta correlao foi maior com testes que,
como ele, eram aplicados aos informantes.
Em geral, os testes submetidos aos informantes tiveram maior correlao com
o diagnstico final do que com aqueles apoiados no desempenho dos indivduos.
Conclui-se pois, como relatado nos estudos de Galvin (2005) e Royall (2004), que
testes baseados em desempenho podem ter menor acurcia no diagnstico de
indivduos em fases precoces das sndromes demenciais, o que no adequado ao
rastreio cognitivo em ateno primria sade, em estudos populacionais ou mesmo
Discusso 78
em avaliaes iniciais de clnicas especializadas.

Quanto aos testes aplicados aos informantes (QMC22, QMC8, CDR, QAFP e
IQCODE), o IQCODE mostrou ser o de menor acurcia dentre todos na comparao
entre os grupos controle, CCL e demncias, reforando o que foi exposto nos
trabalhos de Areza-Fagyveres et al. (2008) e Perroco et al. (2008), de que o IQCODE
talvez no seja um instrumento de acurcia elevada para ser aplicado com o
informante de nosso meio populacional.
Em relao aos valores de acurcia dos testes, avaliados por meio das reas
sob a curva ROC, o CAMCOG foi o que apresentou melhor acurcia dentre os testes
de desempenho para a definio entre os grupos controle e CCL, e o MEEM o de
melhor acurcia para a definio entre os grupos CCL e demncias, o que reflete uma
melhor acurcia do CAMCOG para deteco de alteraes precoces nas sndromes
demenciais, mas que no pode ser extrapolado para aplicao em ateno primria
sade, pois um teste extenso.
Nas anlises dos dados para a distino entre os grupos CCL e demncias,
constatou-se que todos os testes aplicados aos informantes mostraram maior acurcia
nas curvas ROC que os referentes ao desempenho dos indivduos, valores que
possivelmente ficam superestimados, pois refletem a aplicao destes testes pela
banca avaliadora (consenso) para a definio diagnstica das demncias por meio do
acometimento funcional. No entanto, todos os modelos de QMC do estudo tambm
mostraram maior acurcia do que os apoiados em desempenho e estes no foram
avaliados pela banca examinadora.
Os testes aplicados aos informantes, portanto, podem ser sempre
considerados para a avaliao rotineira das sndromes demenciais, tanto em uso
Discusso 79
isolado no rastreio cognitivo, quanto associados aos testes de desempenho, pois

melhoram a acurcia na definio do diagnstico sindrmico.
Ao avaliar a acurcia diagnstica por meio dos valores da rea sob a curva
ROC, constatou-se que o QMC22 e o modelo final derivado deste, o QMC8,
estiveram entre os testes com maior acurcia dentre todos os grupos avaliados.
Grande parte dos testes aplicados no presente estudo foram submetidos ao
informante, por isso foram analisadas algumas caractersticas dos mesmos
que
poderiam influenciar na qualidade das informaes. Destarte, a idade e a

escolaridade dos informantes poderiam influenciar na compreenso dos questionrios
aplicados a eles. J informaes referentes sua relao com os indivduos aos quais
foram aplicados os testes de desempenho, como o grau de parentesco e se ambos
conviviam de maneira frequente (moravam juntos ou no) poderiam afetar o grau de
conhecimento a respeito das atividades dirias dos pacientes, bem como a percepo
da existncia de mudanas ao longo do tempo.
Na presente casustica, grande parte dos informantes eram mulheres (70 a
82%) com grau de parentesco prximo dos indivduos que foram submetidos aos
testes, a maioria cnjuges ou filhos (82 a 97%). Alm disso, ao redor de 70% dos
informantes moravam com os indivduos entrevistados por isso concluiu-se que o
grau de contato entre eles foi suficiente para fornecer informaes fidedignas a
respeito do funcionamento dirio, bem como sobre as mudanas que porventura
tivessem ocorrido, ou no, ao longo do tempo.
Em relao idade dos informantes, a mdia dos trs grupos se distribuiu
entre 50 e 60 anos e o grau de escolaridade entre 8 (controles) e 9 anos (CCL e
demncias), ou seja, um nvel mdio de escolaridade, com grau aceitvel em relao
Discusso 80
compreenso dos questionrios.

Na comparao entre os dados demogrficos dos informantes pertencentes
aos trs grupos distintos de indivduos submetidos aos testes cognitivos (controles,
CCL e demncias), no houve diferenas estatsticas significativas nos parmetros
avaliados como gnero, escolaridade e idade dos informantes, bem como quanto ao
grau de parentesco e se moravam com os pacientes. Assim sendo, concluiu-se que
estes parmetros no influenciaram na diferena entre os escores referentes aos testes
aplicados aos informantes dos trs grupos.
A partir do questionrio inicial com 22 questes (QMC22), havia seis
questes que foram as mais discriminantes entre os trs grupos de indivduos,
indicadas por meio de modelos lineares generalizados e teste de razo de
verossimilhana, utilizados na anlise das questes de modo individual. Destarte, foi
formado um questionrio modelo com estas seis questes (QMC6) e, mais tarde,
introduzidas mais duas questes para formar o questionrio final com oito questes
(QMC8). Ao avaliar os trs questionrios desenvolvidos no presente estudo
(QMC22, QMC8 e QMC6), o QMC6 mostrou ter os menores valores de reas sob a
curva ROC, exceto na discriminao entre controles e demncias. Alm disso, o
QMC6 foi o modelo que teve menor correlao com o diagnstico final quando
avaliado por meio do coeficiente de correlao de Spearman.
Dos trs questionrios, o QMC8 apresentou valores de acurcia nas curvas
ROC mais significativos, para a maioria dos grupos avaliados, alm de melhor
correlao com o diagnstico final. Ao considerar esta acurcia e o fato de ser um
questionrio mais breve do que o QMC22, foi adotado como modelo final para
aplicao em trabalhos futuros como instrumento de rastreio cognitivo.
Discusso 81
As oito questes que formam o modelo final do QMC8 originaram-se de

fontes diversas: duas do AD8 (Galvin et al., 2005), duas do Katz (uma modificada)
(Katz et al., 1963), duas do QAFP e duas do Fillenbaum (uma adaptada) (Fillenbaum
et al., 1999). As oito questes selecionadas se relacionam com as diversas esferas do
funcionamento cognitivo, como atividades da vida diria e funes executivas (usar
telefone, meio de transporte ou tomar remdios sem superviso), atividades ligadas
memria e aprendizado (dificuldade em se manter atualizado com fatos e aprender a
utilizar novos instrumentos), linguagem (expressar opinies prprias), orientao
temporal (esquecer o ms e o ano corretos) e orientao espacial (sair de casa sem se
perder).
Em relao ao AD8 desenvolvido por Galvin et al. (2005) e que serviu de
modelo para a formatao original do QMC, as questes originais no mostraram ser
as mesmas que tiveram as melhores correlaes no presente trabalho. relevante
salientar que as questes 1, 6 e 8 do AD8 esto entre as que menos discriminaram os
grupos ao se avaliar o diagnstico final nas anlises das questes individuais nos
modelos lineares generalizados e teste de razo de verossimilhana. Assim sendo, o
QMC final possui apenas duas questes do AD8 original, o que pode corroborar com
a ideia exposta na introduo de que as tradues de questionrios estrangeiros,
formados a partir de populaes diferentes da nossa, podem no refletir a realidade
brasileira, porquanto as oito questes do AD8 formuladas por Galvin et al. (2005)
so selecionadas de um banco inicial que possua 55 questes, ou seja, j eram
questes selecionadas e que melhor discriminavam os grupos na populao estudada
pelos autores.
O QMC8 mostrou boa acurcia, tanto para detectar alteraes precoces nas
Discusso 82
sndromes demenciais, quanto para classificar os grupos em normais, CCL ou

demncia, ao assumir escores mdios com intervalos de confianas de valores com
pouca sobreposio entre os grupos, e diferenas estatisticamente significantes no
teste de Kruskal-Wallis, da mesma forma que mostrou o modelo inicial do QMC22.
A mdia dos escores do QMC8 no grupo controle foi de 0,39 (IC95%: 0,21-0,87); 3,17
no grupo CCL (IC95%: 3.01-4,64); e, 6,50 no grupo demncias (IC95%: 6,01-7,52).
Ao analisar os escores mdios em cada um dos grupos para diferentes
escolaridades (0-4 anos; 5-8 anos e acima de 8 anos) no houve diferenas
estatisticamente significativas. Isto demonstra que o QMC8 no um teste
influenciado pela escolaridade, ao contrrio do MEEM e do CAMCOG, o que
confirma a ideia de Galvin et al. (2005), de que questionrios baseados em
informantes so menos influenciados pela escolaridade em relao aos testes
baseados em desempenho.
Os escores utilizados como notas de corte, portanto, no necessitam ser
adaptados para as diferentes escolaridades, e facilitam sua aplicao e interpretao
no rastreio cognitivo em ateno primria sade, em estudos populacionais e em
centros especializados.
O modelo final do QMC8 mostrou uma avaliao com maior acurcia para
distino entre os grupos Controle e CCL (ROC=0,938) e entre indivduos controles
daqueles com alteraes cognitivas associadas ao CCL ou demncias (ROC=0,968)
dentre todas as realizadas no presente estudo. Na comparao entre os grupos
controle e demncias a acurcia foi excelente (ROC=0,999), e de valor igual ao do
QMC22 e menor para o CDR e o QMC6. Ao fazer a comparao entre CCL e
demncias observou-se acurcia adequada (ROC=0,892) , porm menor que o CDR
Discusso 83
(ROC=0,934), o QAFP (ROC=0,917) e o QMC22 (ROC=0,895). Contudo,

necessrio levar em considerao que as informaes fornecidas pelo CDR e pelo
QAFP foram utilizadas pelo consenso da banca de especialistas para definir os
pacientes que possuam acometimento funcional e, portanto, uma sndrome
demencial como causa de suas alteraes cognitivas. Isto possivelmente provocou a
superestimao dos valores das curvas ROC destes testes, o que no ocorreu com o
QMC22, pois a banca no teve acesso aos seus escores na avaliao dos casos.
O QMC22, na distino entre os grupos controle e CCL apresentou o segundo
melhor valor de acurcia (ROC=0,934), e ficou atrs do modelo QMC8, da mesma
maneira para a definio entre indivduos do grupo controle daqueles com alteraes
cognitivas relacionadas ao CCL ou demncia (ROC=0,966).
Ao avaliar as notas de corte do QMC22, considerou-se uma nota de corte 6
para discriminar entre os grupos controle e CCL e entre o grupo controle e aqueles
com disfuno cognitiva associada CCL ou demncias. Nestes valores de corte o
QMC22 possui uma sensibilidade elevada, que maior do que a sensibilidade do
QMC8 ao se adotar uma nota de corte 2, porm menor do que o QMC8 se
considerada para o mesmo a nota de corte 1. Uma desvantagem clara do QMC22
em relao ao QMC8 que este ltimo admite apenas duas notas de corte, uma para
avaliar disfunes cognitivas (2) e outra para estabelecer o diagnstico de demncia
(4). J o QMC22 possui notas de corte com valores dspares ao se comparar
indivduos do grupo controle com o dos portadores de demncias (8) e entre
indivduos com CCL e aqueles com demncias (14), portanto so necessrios trs
valores diferentes de notas de corte.
Discusso 84
A distino entre indivduos cognitivamente normais com os que possuem

algum grau de comprometimento cognitivo e que devam ser adequadamente
investigados fundamental ao se pensar em um instrumento de rastreio cognitivo.
Acredita-se que o QMC8 adequado para este objetivo, pois foi o teste de maior
acurcia para esta distino. Alm disso, como o QMC8 mostrou ter boa acurcia na
distino entre os grupos controle e demncias, e entre os grupos CCL e demncias,
mostra ser um instrumento til para a definio diagnstica de indivduos com
alteraes cognitivas, tanto em ateno primria, quanto em centros especializados,
principalmente se combinado com testes de desempenho como o MEEM.
Ao analisar os valores fornecidos pelas coordenadas das curvas ROC na
comparao entre o grupo controle e pacientes com alteraes cognitivas, sejam elas
causadas por CCL ou demncias, sugere-se adotar uma nota de corte para o QMC8
2, e escores 4 que so sugestivos de demncias.
Para o rastreio de pacientes com alteraes cognitivas, ao utilizar uma nota de
corte 2, a sensibilidade do QMC8 de 88,9%, especificidade 93,9%, VPP 97,3% e
VPN 77,5%, que so considerados adequados para o rastreio cognitivo. Caso o
clnico deseje um instrumento mais sensvel, porm com especificidade baixa,
sugere-se uma nota de corte 1, e neste caso o QMC8 mostra uma sensibilidade de
98,7% e especificidade de 66,6% para detectar alteraes cognitivas.
Quanto distino entre o grupo controle e demncias, ao adotar uma nota
de corte 4, a sensibilidade de 97,5%, especificidade 100%, VPP 100% e VPN
75%, ou seja, se for utilizado como um instrumento de rastreio de demncias, no
considerando CCL, o QMC8 um instrumento prximo do ideal se for adotada esta
nota de corte.
Discusso 85
Quanto distino entre CCL e demncias, a nota de corte 4 mostra

sensibilidade de 97,5%, especificidade 83,9%, VPP 72,2% e VPN 96,3%, que so
valores adequados para distinguir o diagnstico sindrmico (CCL ou demncias
leves) dos pacientes com acometimento cognitivo.
Pacientes entrevistados com o QMC8 com escores 4 tm grande chance de
apresentar uma sndrome demencial como causadora de seus deficits, e a associao
do QMC8 com um instrumento de desempenho, como o MEEM, possivelmente
aumentar a acurcia para a definio diagnstica, tanto em ambientes de ateno
primria, quanto em clnicas especializadas em avaliaes cognitivas. Porm, so
necessrios estudos futuros para confirmar esta hiptese.
Em relao ao diagnstico final firmado pela banca de especialistas, utilizado
como padro-ouro para a definio dos casos, o QMC8 obteve o segundo maior valor
do coeficiente de correlao de Spearman (r=0,861), menor apenas que o CDR
(r=0,916), e o QMC22 a terceira melhor correlao (r=0,853). No entanto, deve-se
considerar que o CDR foi utilizado como um dos parmetros mais confiveis para a
avaliao do acometimento funcional, o que pode superestimar sua correlao com o
diagnstico final, ao passo que os escores do QMC22 no foram apresentados
banca de especialistas. Alm disto, o QMC8 possui apenas oito questes, s quais se
somam as respostas assinaladas com um sim, definindo se a pontuao est ou no
acima da nota de corte especificada. Destarte, um teste de rpida aplicao, ao
contrrio do CDR, que se constitui em uma entrevista semi-estruturada, que demanda
um tempo relativamente longo para sua aplicao e depende da interpretao final
dos aplicadores para definio do grau de comprometimento, ou seja, de difcil
Discusso 86
aplicao no contexto de rastreio cognitivo na ateno primria sade ou em

clnicas especializadas em cognio.
Dos testes baseados em desempenho, o MEEM apresentou a melhor
correlao com o diagnstico final, e o INP teve a menor correlao dentre todos os
testes aplicados no estudo, mas se deve considerar que este avalia informaes
diferentes do restante (alteraes psiquitricas e comportamentais).
Tanto o QMC22, quanto o modelo QMC8 mostraram correlaes
estatisticamente significativas com os testes de desempenho ou as aplicadas aos
informantes, utilizados no presente estudo e que j so empregados e validados na
prtica clnica. No entanto, as correlaes foram maiores com testes, que como
aqueles, tambm so aplicados aos informantes, como o CDR, o IQCODE e o QAFP.
Quanto consistncia interna, o QMC8 apresentou um alfa de Cronbach de
0,876 e o QMC22 de 0,936. Valores do alfa de Cronbach maiores que 0,7 indicam
consistncia interna adequada entre as questes de um teste, porm valores maiores
que 0,9 indicam que a consistncia interna elevada a ponto de existirem itens
redundantes em um questionrio e que no acrescentam informaes teis, alm de
utilizarem um tempo para a aplicao maior. Destarte, o alfa de Cronbach do
QMC22 indica que o mesmo tem questes redundantes, o que no ocorre com o
modelo QMC8 (Maroco et al., 2006).
Quantos aos problemas e possveis vieses notados no presente estudo, o mais
evidente o fato de que as aplicaes dos questionrios foram feitas em um ambiente
de clnica especializada, o que pode no refletir as caractersticas de populaes de
outros centros ou amostras. Assim, as concluses do estudo podem no ser
Discusso 87
representativas para uma amostra comunitria, e necessitam estudos futuros destes

questionrios nessas populaes.
Em relao aos informantes questionados no presente estudo, a falta de uma
avaliao psicolgica adequada pode no mostrar influncias de que possveis
transtornos de humor ou estresse associado ao cuidado de um indivduo, que se
encontra com alteraes cognitivas, podem influenciar na forma de como os
informantes respondem aos questionrios. Alm disso, fatores como religio ou etnia
podem influenciar na forma como os cuidadores interpretam a carga deste cuidado.
No entanto, estas mesmas interferncias possivelmente estaro presentes em
respostas de informantes originrios de quaisquer tipos de ambientes, seja os de
ateno primria ou em clnicas especializadas, o que minimiza o efeito do vis no
questionrio aplicado.
Em relao aos informantes, apesar de apresentarem uma escolaridade entre
oito e nove anos de estudo, aparentemente adequada para a compreenso de um
questionrio como o QMC22 e o QMC8, seria mais adequado ter-se considerado a
avaliao da escolaridade tambm quanto alfabetizao funcional, ao aplicar um
instrumento como o S-TOFHLA.
Um estudo de Carthery-Goulart et al.(2009) mostrou que a avaliao da
escolaridade relatada pelas pessoas pode ser um indicador de menor acurcia do que
a avaliao da alfabetizao funcional por meio do S-TOFHLA e oferece mais
informaes a respeito da capacidade de leitura nos indivduos. Portanto, estudos
futuros devem considerar a aplicao de um teste como o S-TOFLHA aplicado aos
informantes, para avaliar sua capacidade de compreenso da leitura e alfabetizao
funcional. Contudo, deve-se considerar que o problema de alfabetizao funcional
Discusso 88
ocorre na populao como um todo e no apenas na amostra usada no presente

estudo.
Em resumo, observa-se que tanto o QMC22, quanto o QMC8, so
questionrios com acurcia adequada para a distino entre os grupos controle, CCL
e demncias. Alm disso, mostraram correlao adequada com o diagnstico final
dos casos e com testes j aplicados e validados em nosso meio, alm de possurem
boa consistncia interna. O modelo final rene todas estas caractersticas, alm de ser
de mais rpida aplicao, com apenas oito itens e mostra ser um questionrio mais
acurado que o QMC22, principalmente quanto a distino entre indivduos normais
daqueles com acometimento cognitivo (CCL ou demncias), que a informao
mais importante no caso de um teste de rastreio cognitivo.
O QMC8 um modelo obtido a partir do QMC22, e o prximo passo sua
aplicao em amostras populacionais diversas, seja originria de centros tercirios
como nos de ateno primria sade, para fortalecer os achados do presente estudo
e ser validado como um instrumento til ao rastreio cognitivo no Brasil.
6 CONCLUSES
Concluses 90
6 CONCLUSES
O QMC22 e o modelo final QMC8 mostraram boa acurcia para a distino

entre indivduos controles daqueles com CCL e demncias em estgios iniciais.
A comparao da acurcia dos questionrios QMC22 e QMC8 com testes j
validados e utilizados na prtica clnica mostrou que ambos apresentaram valores de
acurcia adequados e, em muitas vezes, superiores aos testes baseados em
desempenho e testes aplicados aos informantes utilizados no estudo..
Tanto o QMC22, quanto o QMC8, demonstraram ter boa correlao com o
diagnstico final e com os testes j conhecidos e validados utilizados em nosso meio.
O rastreio cognitivo com a utilizao do QMC8 possvel, o que pode
contribuir para aplicao mais frequente nas unidades de ateno primria sade
ou mesmo em ambulatrios especializados, podendo ser preenchido pelo
acompanhante do paciente enquanto este aguarda o atendimento.
O desenvolvimento do modelo final (QMC8) resultou em um instrumento
adequado para ser utilizado, tanto no rastreio cognitivo, quanto na definio do
diagnstico sindrmico de pacientes com acometimento cognitivo, pois o mesmo:
um questionrio com poucas questes, de rpida aplicao e de fcil
interpretao;
Possui boa correlao com o diagnstico final e com os testes cognitivos e
funcionais j conhecidos e validados em nosso meio;
No possui influncia da escolaridade dos entrevistados;
Concluses 91
Possui boa acurcia, demonstrada por alta sensibilidade e especificidade,

situando-se entre os testes com maior acurcia dentre todos os analisados
no presente estudo;
um questionrio desenvolvido em nosso meio a partir de uma amostra
da nossa populao (embora no tenha sido aplicado em amostra
comunitria);
Possui bons valores preditivos: positivo e negativo;
Possui boa consistncia interna.
ANEXOS
Anexo A 93
ANEXO A
Critrios do NINCDS-ADRDA para o diagnstico da DA
Doena de Alzheimer PROVVEL segundo critrios do NINCDS-ADRDA

(McKhann et al., 1984):
I. Critrios para o diagnstico clnico de doena de Alzheimer PROVVEL:
Demncia estabelecida por exame clnico e documentada pelo MiniExame do Estado Mental, escala de demncia de Blessed, ou avaliao
similar, e confirmada por testes neuropsicolgicos;
Deficits em duas ou mais reas da cognio;
Piora progressiva da memria e outras funes cognitivas;
Ausncia de distrbio da conscincia;
Incio entre os 40 e 90 anos, mais freqentemente aps os 65 anos; e,
Ausncia de doenas sistmicas ou outras doenas cerebrais que por si s
possam provocar declnio progressivo de memria e cognio.
II. O diagnstico de doena de Alzheimer PROVVEL auxiliado por:
Deteriorao progressiva de funes cognitivas especficas como

linguagem (afasia), habilidade motora (apraxia) e percepo (agnosia);
Prejuzo
nas
comportamento;
atividades
do
dia-a-dia
padres
anormais
de
Anexo A 94
Histria familiar de demncia (particularmente se confirmada por exame

neuropatolgico);
Exames laboratoriais compatveis com o diagnstico:
o
puno lombar: normal, pelas tcnicas usuais;
EEG: padro normal ou alteraes inespecficas, como aumento

de ondas lentas;
TC de crnio: atrofia cerebral, com progresso documentada por

exames seriados.
Anexo B 95
ANEXO B
Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)
(Folstein, Folstein & McHugh, 1975)
Orientao temporal
/5
Evocao
/3
dia da semana
/1
Linguagem
dia do ms
/1
Nomear relgio e caneta
/2
ms
/1
Repetir: "Nem aqui, nem ali,
/1
nem l."
ano
/1
hora aproximada
/1
Comando verbal: "Pegue este
/3
papel com sua mo direita,

dobre ao meio e coloque no
Orientao espacial
/5
cho."
local especfico (aposento
/1
Ler e obedecer: "Feche os
/1
olhos".
ou setor)
instituio (hosp., clnica)
/1
Escrever uma frase (anexo)
/1
bairro ou rua prxima
/1
Copiar desenho (anexo)
/1
cidade
/1
Pontuao total:
/30
estado
/1
Soletrar a palavra mundo de
/5
Memria imediata
/3
vaso, carro, tijolo
/3
trs p/ frente: __, __, __, __, __

Ateno e clculo
/5
100 - 7 sucessivos: 93 - 86 - 79 - 72 - 65
Pontuao total
/35
Anexo C 96
ANEXO C
Questionrio de Atividades Funcionais
(Pfeffer, 1982)
1)
Ele (Ela) manuseia seu prprio dinheiro?

normal
faz com dificuldade
nunca o fez, mas poderia faz-lo agora
necessita de ajuda
nunca o fez e agora teria dificuldade
no capaz
2) Ele (Ela) capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho (a)?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
3) Ele (Ela) capaz de esquentar a gua para o caf e apagar o fogo?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
4) Ele (Ela) capaz de preparar uma comida?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
5) Ele (Ela) capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da
vizinhana?
normal
faz com dificuldade
nunca o fez mas poderia faz-lo agora
necessita de ajuda
no capaz
6) Ele (Ela) capaz de prestar ateno, entender e discutir um programa de rdio ou televiso, um jornal ou
uma revista?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
7) Ele (Ela) capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos familiares, feriados?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
8) Ele (Ela) capaz de manusear seus prprios remdios?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
9) Ele (Ela) capaz de passear pela vizinhana e encontrar o caminho de volta para casa?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
10) Ele (Ela) pode ser deixado (a) sozinho (a) de forma segura?
normal
faz com dificuldade
necessita de ajuda
no capaz
Anexo D 97
ANEXO D
Critrios do DSM-IV para demncias
(American Psychiatry Association, 1994)
A - Reduo da memria a curto prazo;incapacidade para aprender informaes novas

(lembrar-se de trs palavras aps cinco minutos.
Reduo da memria em longo prazo: incapacidade de lembrar-se de informaes
pessoais passadas (eventos ocorridos ontem; data de nascimento;ocupao);
incapacidade de lembrar-se de informaes comuns a todos (presidentes passados; datas
memorveis).
B - Pelo menos um dentre os seguintes:
1. Dificuldade de abstrao : incapacidade de identificar similaridades e diferenas entre
palavras relacionadas;dificuldade para definir palavras.
2. Dificuldade para julgamentos e para controlar impulsos: incapacidade para lidar
adequadamente com problemas interpessoais, familiares do trabalho (linguagem
grosseira, brincadeiras inapropriadas, negligncia da aparncia e da
higiene,desconsiderao para com as regras convencionais de conduta social).
3. Outros distrbios de funes corticais superiores,como:
- Afasia (distrbio da linguagem);
- Apraxia (incapacidade para executar atividades motoras, apesar da compreenso e
da funo motora estarem normais);
- Agnosia; dificuldade construcional (incapacidade de copiar diagramas
tridimensionais; incapacidade de organizar blocos de madeira ou palitos de
fsforos formando padres especificados).
4. Modificaes da personalidade
a) Alterao de traos pr-mrbidos: indivduo muito ativo torna-se aptico e deixa
seus envolvimentos sociais;pessoa meticulosa e cuidadosa torna-se descuidada;
b) Acentuao de traos pr-mrbidos obsessivos:
- Compulsivos, histrinicos, paranide e outros;
C - Os distrbios A e B interferem significativamente com a ocupao ou com
atividades sociais e os relacionamentos.
D - Os problemas no ocorrem exclusivamente durante delirium.
E - Ou 1 ou 2:
1- Fator orgnico documentado. H evidncias, documentadas pela histria, por
exame fsico ou exames complementares, da presena de um fator orgnico
especfico, que se pensa estar relacionado etiologia do distrbio.
2 - Fator orgnico presumido. Na ausncia das evidncias acima, uma vez excludas as
doenas mentais no-orgnicas, ainda presume-se haver um fator etiolgico
orgnico.
Anexo E 98
ANEXO E
Modelo Seo B do CAMCOG
(Roth et al., 1986)
SEO B. EXAME COGNITIVO

Orientao
Nome de Figuras
Sapato, sandlia
_
Expresso: Repetio
144
019
019
Mquina de escrever
Data
019
Balanas
Expresso: discurso
espontneo
145
Descrio de figura
Ms
019
Mala
(opcional)
123
Ano
019
Relgio de parede
124
Semestre
019
Abajur
Temp
o
120
Dia
121
122
138
Local
Total
0123 456 9
125
126
Estado
Cidade
019
019
139
Fluncia
N de acertos
127
Ruas
019
Recodificao
128
Andar
019
Liste todos os itens:
129
Lugar
019
_ _
01234569
012389
Memria
Evocao
146
Evocao de figuras
Sapato, sandlia
_
Mquina de escrever
Balanas
Mala
Linguagem
Relgio de parede
Compreenso: Resposta motora
Abajur
130
Aceno
019
Total
131
Toque
019
132
Teto
019
Reconhecimento
147
Reconhecimento figuras
133
Toques no
ombro
019
Sapato, sandlia
Compreenso: Resposta verbal

134
Hotel
019
Mquina de escrever
Balanas
135
Vila
019
Mala
136
Rdio
019
Relgio de parede
Abajur
Expresso: Nomeao
137
Nome de objetos
Lpis
Relgio de
pulso
Total
0129
Total
01234569
0123 456 9
Expresso: Definies
Recuperao de informao
remota
140
Martelar
019
148
2a Guerrra
019
141
Farmcia
019
149
Golpe militar
019
142
Ponte
0129
150
Pres. Braslia
019
143
Opinio
0129
151
152
153
Pres. Renncia
Carmem Miranda
Pres. Suicdio
019
019
019
Anexo F 99
ANEXO F
IQCODE
(Jorm et al., 2000; Sanchez et al., 2009)
Anexo G 100
ANEXO G
CDR modelo soma dos boxes

(Morris et al., 1993)
Anexo H 101
ANEXO H
AD8
(Galvin et al., 2005)
Anexo I 102
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
HOSPITAL DAS CLNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Instrues para preenchimento no verso)
_________________________________________________________________________________
I DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL
LEGAL
1.
NOME DO PACIENTE: ......................................................................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N: ........................................................................................ SEXO: ( ) M

( ) F
DATA DE NASCIMENTO: ........./........./.........
ENDEREO: ...................................................................................................................N: .............. APTO: .....................
BAIRRO: ................................................................................... CIDADE: ...........................................................................
CEP: ...................................... TELEFONE: DDD (..............) ................................................
2. RESPONSVEL LEGAL: .....................................................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.): .........................................................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N: ................................. SEXO: ( ) M
( )F
DATA DE NASCIMENTO: ........./........./.........
ENDEREO: ..................................................................................................................N: .............. APTO: ......................
BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: ...............................................................................
CEP: ...................................... TELEFONE: DDD (..............) ................................................
II DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA

TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA: Avaliao da capacidade diagnstica da entrevista
clnica utilizada no Projeto Envelhecimento Cerebral: comparao com diagnstico estabelecido em
unidade de referncia.
1.
2. PESQUISADORES: Ricardo Nitrini
CARGO/ FUNO: Professor Associado do Departamento de Neurologia
INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 17011
UNIDADE DO HCFMUSP: Diviso de Clnica Neurolgica
3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO (X)
RISCO MNIMO ( )
RISCO MDIO ( )
RISCO BAIXO ( )
RISCO MAIOR ( )
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como conseqncia imediata ou tardia de
estudo)
4. DURAO DA PESQUISA: um ano
III REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Justificativa e os objetivos da pesquisa; 2. Procedimentos que sero utilizados e propsitos,
incluindo a identificao dos procedimentos que so experimentais; 3. Desconfortos e riscos
esperados; 4. Benefcios que podero ser obtidos; 5. Procedimentos alternativos que possam ser
vantajosos para o indivduo.
Estamos realizando um estudo para verificar se o diagnstico de declnio da capacidade
mental pode ser feito por meio de entrevista realizada com o familiar do indivduo. Para tanto, os
participantes sero investigados para estabelecer o diagnstico de ausncia ou de presena de
declnio e, neste caso, da causa do declnio. O diagnstico ser comparado com aquele feito
exclusivamente por meio de entrevista com o familiar. O conhecimento de que a entrevista com
familiar pode ter boa capacidade diagnstica importante para algumas pesquisas, especialmente
Anexo I 103
quando indivduo j faleceu e h necessidade de conhecer qual era seu estado antes do
falecimento.
Sero realizadas apenas entrevistas e avaliaes habituais em caso de suspeita de declnio
da capacidade mental. Quando o declnio for confirmado, sero realizados os exames
complementares indicados para o diagnstico da causa do declnio.
Os resultados desta pesquisa traro benefcio imediato para o paciente com declnio da
capacidade mental, pois poder ter beneficio do diagnstico e continuar em tratamento sob os
nossos cuidados, se assim desejar. Para aqueles sem declnio, no h beneficio imediato, a no ser
o conhecimento de que seu desempenho est normal.
______________________________________________________________________________
IV ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA CONSIGNANDO:
1. Acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios relacionados
pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas; 2. liberdade de retirar seu consentimento a
qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade
da assistncia; 3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade; 4. disponibilidade de
assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade, decorrentes da pesquisa, 5. viabilidade
de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da pesquisa.
Em qualquer momento o (a) senhor (a) poder solicitar mais esclarecimentos sobre os
procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa. Se no quiser participar da pesquisa
ou retirar seu consentimento em qualquer momento e deixar de participar do estudo, o (a) senhor
(a) continuar a ser atendido (a) neste servio sem qualquer prejuzo para o seu tratamento.
Todos os dados obtidos sero mantidos em sigilo, podendo ser utilizados em congressos e
publicaes cientficas, mas sem que nenhuma informao permita a identificao dos
participantes.
O (a) senhor (a) ter direito assistncia no Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo se houver algum dano sade relacionado pesquisa e
ter direito indenizao caso isso venha a ocorrer.
______________________________________________________________________________
V - INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS RESPONSVEIS
PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES ADVERSAS.
Responsvel pela pesquisa: Dr. Ricardo Nitrini
Diviso de Clnica Neurolgica Instituto Central do Hospital das Clnicas
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 455
Telefones: 3069-7877; 3069-7877
__________________________________________________________________________________
VI - OBSERVAES COMPLEMENTARES:
__________________________________________________________________________________
VII CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO
Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi
explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
So Paulo,
de
20
____________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
ou responsvel
_________________________________
Assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome legvel)
Anexo J 104
ANEXO J
Bateria Breve de Rastreio Cognitivo
(Nitrini et al., 1994)
1. Percepo Visual e Nomeao

Mostre a folha contendo as 10 figuras e pergunte: que figuras so estas?
2. Memria Incidental
Esconda as figuras e pergunte: que figuras eu acabei de lhe mostrar? (Tempo mx.
de evocao: 60s)
3. Memria Imediata 1
Mostre a figuras novamente durante 30 seg dizendo: Olhe bem e procure memorizar
esta figuras (Se houver deficit visual importante, pea que memorize as palavras que
voc vai dizer; diga os nomes dos objetos lentamente, um nome/segundo; fale a srie
toda duas vezes). Esconda as figuras e pergunte: que figuras eu acabei de lhe
mostrar? (Tempo mx. de evocao: 60s)
4. Aprendizado (Memria Imediata 2)
Mostre a figuras novamente durante 30s dizendo: Olhe bem e procure memorizar
estas figuras (Se houver deficit visual importante, pea que memorize as palavras
que voc vai dizer; diga os nomes dos objetos lentamente, um nome/segundo; fale a
srie toda duas vezes). Esconda as figuras e pergunte: que figuras eu acabei de lhe
mostrar? (Tempo mximo de evocao: 60s)
5. Teste de Fluncia Verbal

Voc deve falar todos os nomes de frutas que se lembrar, no menor tempo possvel.
Pode comear.
Anote o nmero de frutas lembrados em um minuto:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Anexo J 105
6. Desenho do relgio (Sunderland et al., 1989)

D uma folha de papel em branco e diga: Desenhe um relgio com todos os
nmeros. Coloque ponteiros marcando 2h45. (guarde o desenho com a ficha).
7. Memria tardia (5min)

Que figuras eu lhe mostrei h alguns minutos? Se necessrio, reforce, dizendo
figuras desenhadas numa folha de papel plastificada. (60 segundos)
8. Reconhecimento
Mostre a folha contendo as 20 figuras e diga: aqui esto as figuras que eu lhe
mostrei hoje e outras figuras novas; quero que voc me diga quais voc j tinha visto
h alguns minutos.
Percepo
Nomeao
Memria
Incidental
Memria
Imediata
Aprendizado
Memria
Tardia
(M5)
Reconhecimento
Sapato
Casa
Pente
Chave
Avio
Balde
Tartaruga
Livro
Colher
rvore
CORRETAS
INTRUSES
Fluncia Verbal Fonmica

F:__________________________________________________________________
A:__________________________________________________________________
S:__________________________________________________________________
Anexo J 106
Pontuao do Relgio (Sunderland et al., 1989)

Avaliao 10 6: Relgio e nmero esto corretos
10 - hora certa
9 - leve distrbio nos ponteiros (p. ex.: ponteiro das horas sobre o 2)
8 - distrbios mais intensos nos ponteiros (p. ex.: anotando 2:20)
7 - ponteiros completamente errados
6 - uso inapropriado (p. ex.: uso de cdigo digital ou de crculos envolvendo
nmeros)
Avaliao 5-1: desenhos do relgio e dos nmeros incorretos

5 - nmeros em ordem inversa ou concentrados em alguma parte do relgio
4 - nmeros faltando ou situados fora dos limites do relgio
3 - nmeros e relgio no mais conectados. Ausncia de ponteiros
2 - alguma evidncia de ter entendido as instrues, mas com vaga semelhana
com um relgio
1 - no tentou ou no conseguiu representar um relgio
Anexo K 107
ANEXO K
Inventrio Neuropsiquitrico (INP)
(Cummings et al., 1994; Cammozzato et al., 2008)
ITEM
NA
Aus
Freq
Int
(F)
(I)
F vs. I
Desgaste
DELRIOS
1234
123
012345
ALUCINAES
1234
123
012345
AGITAO
1234
123
012345
DEPRESSO/DISFORIA
1234
123
012345
ANSIEDADE
1234
123
012345
EUFORIA/ELAO
1234
123
012345
APATIA/INDIFERENA
1234
123
012345
DESINIBIO
1234
123
012345
IRRITABILIDADE/LABILIDADE
1234
123
012345
COMPORTAMENTO MOTOR
ABERRANTE
1234
123
012345
COMPORTAMENTOS NOTURNOS
1234
123
012345
APETITE/ALTERAES
ALIMENTARES
1234
123
012345
TOTAL
NA = no aplicvel; Aus: ausente; freq: frequncia; Int: intensidade; F: frequncia versus intensidade
Anexo L 108
ANEXO L
Questionrio de Fillenbaum
(Fillenbaum et al., 1999)
Anexo M 109
ANEXO M
ndice de Katz
(Katz et al., 1963)
AVALIAO DAS ATIVIDADES DA VIDA DIRIA
A - ndice de atividades rotineiras do paciente

Tentar obter essas informaes com o paciente, caso seja possvel
1. Tomar banho (esponja, chuveiro ou banheira):
( I ) No precisa de ajuda.
(A) Precisa de ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (costas ou pernas).
(D) Precisa de ajuda para higiene completa (ou no toma banho).
2. Vestir-se:
(I) Pega as roupas e veste-se sem nenhuma ajuda.
(A) Pega as roupas e veste-se sem ajuda, com exceo de amarrar os sapatos.
(D) Precisa de ajuda para pegar as roupas ou para se vestir, ou fica parcial ou
completamente no vestido.
3. Ir ao banheiro:
(I) Vai ao banheiro, faz a higiene, e se veste sem ajuda (mesmo usando um objeto
para suporte como bengala, andador, cadeira de rodas, e pode usar urinol noite,
esvaziando este de manh).
(A) Recebe ajuda para ir ao banheiro, ou para fazer a higiene, ou para se vestir
depois de usar o banheiro, ou para uso do urinol a noite.
(D) No vai ao banheiro para fazer suas necessidades.
4. Locomoo:
(I) Entra e sai da cama, assim como da cadeira, sem ajuda (pode essar usando
objeto para suporte, como bengala ou andador).
(A) Entra e sai da cama ou da cadeira com ajuda.
(D) No sai da cama.
5. Continncia:
(I) Controla a urina e movimentos do intestino completamente por si prprio.
(A) Tem acidentes ocasionais.
(D) Superviso ajuda a manter controle de urina ou intestino, cateter usado, ou
incontinente.
6. Alimentao:
(I) Alimenta-se sem ajuda.
(A) Alimenta-se, com exceo no caso de cortar carne ou passar manteiga no po.
(D) Recebe ajuda para se alimentar ou alimentado parcial ou completamente por
meio de tubos ou fluidos intravenosos.
Quando o paciente no souber informar, favor anotar que a informao no foi
dada por ele.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Anexo M 110
B - Sobre o paciente - Atividades instrumentais da vida diria

As alternativas devem ser escolhidas em relao aos ltimos 30 dias)
1. Telefone:
(I) capaz de olhar os nmeros, discar, receber e fazer chamadas sem ajuda.
(A) capaz de receber chamadas ou ligar para a telefonista em uma emergncia,
mas necessita de um telefone especial ou ajuda para pegar o nmero ou discar.
(D) incapaz de usar o telefone (escreva _ no se aplica _ se o paciente nunca
recebeu uma chamada ou usou o telefone).
2. Locomoo fora de casa:
(I) capaz de dirigir seu prprio carro ou andar em um nibus ou de txi sozinho.
(A) capaz de se locomover fora de casa, mas no sozinho.
(D) incapaz de se locomover fora de casa.
3. Compras:
(I) capaz de tomar conta de todas as compras, desde que o transporte seja
providenciado.
(A) capaz de fazer compras mas no sozinho.
(D) incapaz de fazer compras.
4. Preparar a comida:
(I) capaz de planejar e preparar uma refeio completa.
(A) capaz de preparar pratos simples, mas incapaz de cozinhar uma refeio
completa sozinho.
(D) Incapaz de preparar qualquer comida. (Se o paciente nunca foi responsvel
por preparar uma refeio, pergunte algo como fazer sanduche, pegar uma fruta
para comer, etc. Verificar se essas atividades diminuram e marcar da mesma
forma.)
5. Trabalho domstico:
(I) capaz de fazer o trabalho domstico pesado (exemplo: limpar o cho).
(A) capaz de fazer o trabalho domstico leve, mas precisa de ajuda nas tarefas
pesadas.
(D) incapaz de fazer qualquer trabalho domstico.
6. Medicao:
(I) capaz de tomar as medicaes na dose e hora certa.
(A) capaz de tomar as medicaes, mas precisa ser lembrado ou algum precisa
preparar a medicao.
(D) incapaz de tomar sozinho suas medicaes.
7. Dinheiro:
(I) capaz de fazer as compras de coisas necessrias, preencher cheques e pagar
contas.
(A) capaz de fazer as compras de uso dirio, mas necessita de ajuda com o talo
de cheques e para pagar as contas.
(D) incapaz de lidar com dinheiro.
Abreviaes: I = independente, A = assistncia, D = dependente. (traduo para o
portugus de Mrcia Scazufca)
Anexo N 111
ANEXO N
Blessed dementia Scale
(Blessed et al.,1968)
Activity
Score
One point for each, unless otherwise indicated.
CHANGES IN PERFORMANCE OF EVERYDAY ACTIVITIESInability to

perform household tasks
Inability to cope with small sums of money
Inability to remember shortlist of items; for example, in shopping list
Inability to find way about indoors
Inability to find way about familiar streets
Inability to interpret surroundings; for example, to recognize whether in
hospital or at home; to discriminate between patients, doctors, nurse,
relatives,other hospital staff, etc.
____
____
____
____
____
____
____
Inability to recall recent events; for example, recent outings, visits of relatives
or friends to hospital, etc.
____
Tendency to dwell in the past

CHANGES IN HABITS
Eating (0) = cleanly, with proper utensils
(1) = messily, with spoon only
(2) = simple solids (for example, biscuits)
(3) = has to be fed
Dressing 0) = unaided
(1) = occasionally misplaced buttons, etc.
(2) = wrong sequence, commonly forgetting itmes
(3) = unable to dress
Sphincter control(0) = complete control
(1) = occasional wet bed
(2) = frequent wet bed
(3) = doubly incontinent
____
____
____
CHANGES IN PERSONALITY, INTERESTS, DRIVE

Increased rigidity
Increased egocentricity
Impairment of regard of feeling for others
Coarsening of affect
Impairment of emotional control
(for example, increased petulance and irritability)
Hilarity in inappropriate situations
Diminished emotional responsiveness
Sexual misdemeanour (arising de novo in old age)
Hobbies relenquised
Diminished initiative or growing apathy
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Purposeless hyperactivity
TOTAL:
____
Anexo O 112
ANEXO O
Histogramas da distribuio das variveis avaliadas no estudo
MEEM - Histograma
IQCODE - Histograma
30
30
28
28
D = 0.1943
p < 0.0100
Mdia= 24.10
d.p= 5.37
26
24
22
D = 0.0638
p >0,05
Mdia= 3.65
d.p = 0.79
24
22
20
18
18
No of obs
No of obs
20
26
16
14
16
14
12
12
10
10
0.5
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
4.5
5.0
5.5
FV animais IQCODE
- Histograma
MEEM
QAFP - Histograma
40
40
D = 0.0636
p > 0,05
Mdia=11,00
d.p= 4.91
35
35
D = 0.1704
p < 0.01
Mdia= 8.69
d.p= 8.12
30
30
25
No of obs
25
No of obs
1.0
34
20
20
15
15
10
10
0
-5
10
15
20
25
30
-5
QAFP
14
20
25
30
26
D = 0.1589
p < 0.01
Mdia= 6.21
d.p= 2.90
24
22
20
D = 0.2471
p < 0.01
Mdia= 6.55
d.p=3,13
18
12
16
10
No of obs
No of obs
15
FV animais
18
16
10
DR - Histograma
M5 - Histograma
14
12
10
8
4
4
2
0
0
10
10
26
20
24
D = 0.1088
p>0,05
Mdia= 24.87
d.p=19.31
18
16
14
22
20
18
D = 0.1364
p >0,05
Mdia=73.55
d.p= 21.79
16
12
No of obs
No of obs
CAMCOG - Histograma
DR
M5
INP - Histograma
10
8
14
12
10
8
4
2
2
0
0
-10
10
20
30
40
50
INP
60
70
80
90
100
-20
-10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
CAMCOG
Mdia: mdia total da varivel; p>0,05 Teste compatvel com a normalidade; d.p: desvio-padro
120
Anexo P 113
ANEXO P
Teste de Dunn e tabela com os valores de Q na anlise
post hoc para o teste de Kruskal-Wallis
Qcalc=Ra-Rb/EP
Qcalc: valor de Q calculado

Ra: rank de maior valor obtido nas mdias dos dois grupos submetidos comparao no teste
Kruskal-Wallis
Rb: rank de menor valor obtido nas mdias dos dois grupos submetidos comparao no teste KruskalWallis
EP: erro padro
N: nmero total de indivduos da amostra estudada
a e b: nmero de indivduos em cada um dos grupos submetidos comparao dois a dois

k: nmero de grupos avaliados
: nvel de significncia estatstica
Anexo Q 114
ANEXO Q
Tabela com os valores da correlao e das curvas ROC
dos questionrios intermedirios
Cada um dos questionrios avaliados so formados pelo QMC6, com as seis

questes que mostraram o maior poder de discriminao entre os grupos com o
acrscimo das duas questes que so indicadas aps o QMC na primeira coluna.
Spearman
0x1
0x2
1x2
0x 1e2
(r)
(ROC)
(ROC)
(ROC)
(ROC)
QMC6
0,833
0,863
1,000
0,884
0,930
QMC22
0,853
0,934
0,999
0,895
0,966
QMC2e3
0,849
0,919
0,999
0,888
0,959
QMC2e4
0,851
0,931
0,997
0,887
0,964
QMC2e5
0,852
0,913
0,999
0,896
0,955
QMC2e7
0,843
0,913
0,998
0,883
0,955
QMC2e12
0,851
0,904
1,000
0,900
0,951
QMC2e14
0,844
0,914
0,999
0,883
0,956
QMC2e15
0,835
0,891
0,997
0,889
0,943
QMC2e16
0,842
0,897
0,999
0,892
0,947
QMC2e17
0,848
0,919
0,999
0,886
0,959
QMC3e4
0,851
0,929
0,999
0,884
0,964
QMC3e5
0,857
0,924
1,000
0,895
0,962
QMC3e7
0,40
0,911
1,000
0,879
0,955
QMC3e12
0,851
0,909
1,000
0,897
0,954
QMC3e14
0,840
0,906
1,000
0,881
0,952
QMC3e15
0,843
0,905
1,000
0,889
0,952
QMC3e16
0,842
0,895
1,000
0,892
0,947
QMC3e17
0,847
0,917
1,000
0,884
0,958
QMC4e5
0,861
0,938
0,999
0,892
0,968
QMC4e7
0,852
0,939
0,998
0,878
0,968
QMC4e12
0,857
0,925
1,000
0,893
0,962
Questionrios
Anexo Q 115
QMC4e14
0,851
0,932
1,000
0,880
0,965
QMC4e15
0,847
0,920
0,998
0,883
0,959
QMC4e16
0,852
0,922
1,000
0,888
0,960
QMC4e17
0,851
0,932
0,999
0,881
0,965
QMC5e7
0,849
0,910
1,000
0,892
0,954
QMC5e12
0,855
0,897
1,000
0,904
0,948
QMC5e14
0,849
0,909
1,000
0,892
0,954
QMC5e15
0,838
0,883
1,000
0,894
0,941
QMC5e16
0,848
0,891
1,000
0,901
0,945
QMC5e17
0,854
0,917
1,000
0,895
0,958
QMC7e12
0,841
0,888
1,000
0,893
0,943
QMC7e14
0,831
0,891
1,000
0,877
0,945
QMC7e15
0,829
0,882
0,998
0,882
0,940
QMC7e16
0,833
0,882
1,000
0,887
0,940
QMC7e17
0,838
0,905
1,000
0,878
0,952
QMC12e14
0,844
0,897
1,000
0,891
0,948
QMC12e15
0,831
0,865
1,000
0,895
0,932
QMC12e16
0,836
0,871
1,000
0,895
0,935
QMC12e17
0,847
0,903
1,000
0,892
0,951
QMC14e15
0,833
0,891
1,000
0,881
0,945
QMC14e16
0,834
0,888
0,999
0,885
0,943
QMC14e17
0,837
0,905
1,000
0,877
0,952
QMC15e16
0,822
0,856
1,000
0,888
0,927
QMC15e17
0,838
0,898
1,000
0,884
0,949
QMC16e17
0,839
0,893
1,000
0,887
0,946
Obs: Em negrito esto assinalados os cinco questionrios que mostraram o maior

valor em cada uma das colunas.
0x1: Controles vs. CCL
1x2: CCL vs. Demncias
0x2: Controles vs. Demncias
0x1e2: Controles vs. CCL+Demncias
Anexo R 116
ANEXO R
Valores das coordenadas da curva ROC do QMC8 e
do QMC22 para comparao entre controles e CCL
Controles x CCL
Test Result
Variable(s)
QMC22
Positive if
Greater Than or
Sensitivity
1 - Specificity
-1,0000
1,000
1,000
,5000
1,000
,758
1,5000
,976
,667
2,5000
,976
,606
3,5000
,951
,303
4,5000
,902
,273
5,5000
,902
,121
6,5000
,829
,121
7,5000
,805
,061
8,5000
,659
,061
9,5000
,610
,030
10,5000
,537
,000
11,5000
,488
,000
12,5000
,390
,000
13,5000
,244
,000
14,5000
,195
,000
15,5000
,146
,000
16,5000
,122
,000
17,5000
,098
,000
18,5000
,073
,000
19,5000
,049
,000
21,0000
,024
,000
23,0000
,000
,000
Equal To
Anexo R 117
QMC4e5
-1,0000
1,000
1,000
,5000
,976
,333
1,5000
,780
,061
2,5000
,537
,000
3,5000
,366
,000
4,5000
,220
,000
5,5000
,171
,000
6,5000
,098
,000
7,5000
,024
,000
9,0000
,000
,000
Controles x Demncias
Test Result
Variable(s)
QMC22
Positive if
Greater Than or
Sensitivity
1 - Specificity
-1,0000
1,000
1,000
,5000
1,000
,758
1,5000
1,000
,667
2,5000
1,000
,606
3,5000
1,000
,303
4,5000
1,000
,273
6,0000
1,000
,121
8,0000
1,000
,061
9,5000
,975
,030
11,5000
,975
,000
13,5000
,925
,000
14,5000
,875
,000
15,5000
,775
,000
16,5000
,700
,000
17,5000
,625
,000
18,5000
,500
,000
19,5000
,425
,000
20,5000
,250
,000
Equal To
Anexo R 118
QMC4e5
21,5000
,050
,000
23,0000
,000
,000
-1,0000
1,000
1,000
,5000
1,000
,333
1,5000
1,000
,061
3,0000
,975
,000
4,5000
,925
,000
5,5000
,775
,000
6,5000
,625
,000
7,5000
,225
,000
9,0000
,000
,000
CCL x Demncia
Positive if
Test Result Greater Than or
Variable(s)
QMC22
Equal Toa
Sensitivity
1 - Specificity
,0000
1,000
1,000
2,0000
1,000
,976
3,5000
1,000
,951
5,0000
1,000
,902
6,5000
1,000
,829
7,5000
1,000
,805
8,5000
1,000
,659
9,5000
,975
,610
10,5000
,975
,537
11,5000
,975
,488
12,5000
,975
,390
13,5000
,925
,244
14,5000
,875
,195
15,5000
,775
,146
16,5000
,700
,122
17,5000
,625
,098
18,5000
,500
,073
Anexo R 119
QMC4e5
19,5000
,425
,049
20,5000
,250
,024
21,5000
,050
,024
23,0000
,000
,000
-1,0000
1,000
1,000
,5000
1,000
,976
1,5000
1,000
,780
2,5000
,975
,537
3,5000
,975
,366
4,5000
,925
,220
5,5000
,775
,171
6,5000
,625
,098
7,5000
,225
,024
9,0000
,000
,000
Normais x no normais
Positive if
Test Result Greater Than or
Variable(s)
QMC22
Equal Toa
Sensitivity
1 - Specificity
-1,0000
1,000
1,000
,5000
1,000
,758
1,5000
,988
,667
2,5000
,988
,606
3,5000
,975
,303
4,5000
,951
,273
5,5000
,951
,121
6,5000
,914
,121
7,5000
,901
,061
8,5000
,827
,061
9,5000
,790
,030
10,5000
,753
,000
11,5000
,728
,000
Anexo R 120
QMC4e5
12,5000
,679
,000
13,5000
,580
,000
14,5000
,531
,000
15,5000
,457
,000
16,5000
,407
,000
17,5000
,358
,000
18,5000
,284
,000
19,5000
,235
,000
20,5000
,136
,000
21,5000
,037
,000
23,0000
,000
,000
-1,0000
1,000
1,000
,5000
,988
,333
1,5000
,889
,061
2,5000
,753
,000
3,5000
,667
,000
4,5000
,568
,000
5,5000
,469
,000
6,5000
,358
,000
7,5000
,123
,000
9,0000
,000
,000
REFERNCIAS
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Questionário de Mudança Cognitiva: um método para rastreio de demências

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Questionário de Mudança Cognitiva: um método para rastreio de demências

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ANTONIO EDUARDO DAMIN

Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva

Tese apresentada Faculdade de Medicina da

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

reproduo autorizada pelo autor

Descritores: 1.Demncia/diagnstico 2.Questionrios 3.Cognio

MEUS PAIS, Luiz Tadeu Damin e Terezinha Bachiega

compreenderem minhas escolhas e AOS MEUS AVS (In

contribuio, tanto a este trabalho, quanto a minha formao

H quem passe pelo bosque e s veja lenha para a fogueira.

Dra Snia Maria Dozzi Brucki pela oportunidade de ser minha

Ao Prof Dr Ricardo Nitrini pelo incentivo a este trabalho e por despertar

A meus amigos e familiares, por estarem juntos neste caminho desde o

secretria da ps-graduao da Neurologia, Thais Figueira, secretria

Bioestatstica, Mariana Carballo, pelas dicas e orientaes a esta tese.

Aos colegas que estiveram diretamente ligados tese ajudando nos

Dra. Barbara Rzyski, pelas dicas valiosas, formatao e correo

Lista de Abreviaturas e Siglas

1.1 Envelhecimento da populao e demncias ...............................................

1.2 O diagnstico das demncias .....................................................................

1.3 O problema do diagnstico das demncias ................................................

1.4 Comprometimento Cognitivo Leve: definio e epidemiologia ................

1.5 Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no

1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia ......................................................

1.7 Testes de rastreio e suas dificuldades na prtica clnica ............................

1.8 Testes cognitivos baseados em desempenho e suas dificuldades na

1.9 Avaliaes cognitivas baseadas em informantes - Vantagens e problemas

e justificativa do estudo .........................................................................

2.1 Geral ............................................................................................................

2.2 Especfico ....................................................................................................

3 CASUSTICA E MTODOS ......................................................................

3.1 Desenho do estudo .....................................................................................

3.2 Casustica ..................................................................................................

3.2.1 Critrios de incluso ...............................................................................

3.2.2 Critrios de Excluso ..............................................................................

3.2.3 Delineamento amostral tamanho da amostra ...................................

3.3 Avaliao clnica ........................................................................................

3.3.1 Testes aplicados aos indivduos controles ou pacientes ........................

3.3.2 Avaliaes aplicadas ao informante .......................................................

3.3.3 Notas de corte dos testes aplicados no estudo .......................................

3.4 O Questionrio de Mudana Cognitiva .....................................................

3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva ........

3.5 Investigao dos casos suspeitos ...............................................................

3.6 Interpretao dos dados .............................................................................

3.7 Diagnstico final dos grupos .....................................................................

3.8 Fluxograma de avaliao ...........................................................................

4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias

4.1.1 Teste da normalidade das distribuies das variveis da amostra ...........

4.1.2 Escores mdios das variveis e suas comparaes entre grupos

4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e

4.2 Avaliao do perfil dos informantes submetidos aos testes baseados em

4.3 Anlises estatsticas das questes do QMC22 e formao do QMC8 .....

4.4 Modelo final do Questionrio de Mudana Cognitiva com oito questes

4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8 ..............................................................

4.4.2 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo controle e

4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle e

4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e

4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos

4.5 Propriedades diagnsticas do QMC22 ......................................................

aplicados no estudo e consistncia interna do QMC8 ...............................

Anexo A - Critrios do NINCDS-ADRDA para o diagnstico da DA ............

Anexo B - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) .......................................