HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES:
Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Ica
Fecha: 22/06/2016
Servicio: Medicina
N de cama: 205- B
II. ANAMNESIS
Tipo: indirecta
A. FILIACION
Nombre: Espino de Hernandez Hilda Elvira
Edad: 68 aos
Sexo: Femenino
Raza: Trigueo
Fecha de nacimiento: 25/01/1947
Lugar de nacimiento: Ica
Estado civil: casada
Ocupacin: Docente Religin: catlica
Grado de instruccin: Superior
Idioma: Castellano
Lugar de procedencia: Ica
Domicilio actual: guadalupe
Fecha de ingreso: 22/06/2016
Persona responsable: ninguno
Parentesco: --B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:
mareos
fiebre
Sudoracin nocturna
Dolor de cabeza
Tiempo de la enfermedad: 1 da
Forma de inicio: Brusca
Curso de la enfermedad: Progresivo
Relato:
Paciente mujer refiere que el dia 22-06-16,amanece (6 am) mal con los
siguientes sntomas ,mareos de tipo agudo y episdico , alza trmica
cuantificada de 39c asociados a dolor de cabeza de intensidad 5/10 y de tipo
punzante en el rea frontal y que se irradia hacia la regin temporal, los
sntomas fueron progresando al pasar de la horas hasta las 10 am donde
decide acudir al hospital felix torrealva guitierres por emergencia.

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:
Apetito: normal ( desayuno, almuerzo y cena )
Sed: conservada ( 2 jarras diarias )
Orina: amarillo claro, sin olor, sin presencia de espuma
Deposiciones: Estreimiento (deposiciones cada 3 dias )
Sueo: sueo normal de aporximadamente 8 horas
III. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
Vivienda:
Material: Noble
Piso: Cemento
Techo: Noble
N de habitantes: 2
N de habitaciones: 6
Servicios Bsicos: Habilitados
Animales: perro corral de aves (pollo, gallinas.etc.)
Alimentacin:
Lcteos, frutas a media maana y tarde, resto de la
semana carnes blancas (pollo y pescado), harinas (arroz y fideos), verduras.
Vestimenta: Acorde con la estacin
Higiene: En mal estado de conservacin
Hbitos nocivos: Consumo de t, caf,
B.ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS
DESARROLLO PRE-NATAL
- Gestacin: no refiere
- Control prenatal: No refiere datos
DESARROLLO SEXUAL
Inicio de actividad sexual: No refiere
sexuales: 1
Aparicin de vello axilar y pbico: No refiere
Cambio de voz: No refiere
No refiere
MAC: No refiere

N de parejas
Alteraciones sexuales:

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedad de la infancia: Ninguna
Enfermedad de adolescencia, juventud, adultez:
Diabetes mellitus ( hace 9 aos)
Medicacin metformina (maana y noche)
Catarata en el ojo izquierdo (hace 3 meses)
Histeroctomia (hace 36 aos)
Apendicectomia (hace 13 aos)
Hipoacusia del odo izquierdo (hace 10 aos)
Hospitalizaciones (causa/tiempo):
Ninguna

Intervencion Quirurgica :
histerectoma
apendicectomia
Alergias: Ninguna
Transfusiones sanguneas: ninguna
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: fallecido, no refiere ninguna enfermedad
Madre: fallecido, no refiere ninguna enfermedad
Hermano: no refiere ninguna enfermedad
Hijos: vivos, no presentan ninguna enfermedad
IV. EXAMEN FISICO
A) ECTOSCOPIA
Paciente femenino de aprox. 68 aos; colaboradora, orientada en tiempo,
espacio y persona; en regular estado general, mal estado de hidratacin, mal
estado de nutricin, de constitucin leptosomica y posicin decbito dorsal
pasivo , con fascie no caracterstica..
B) FUNCIONES VITALES
PA: 130 / 80mmhg
Fq. Respiratoria: 12 Rpm
T. Axial: 37c
Talla: 1.56 cm

Fq. cardiaca: 60Lpm

Pulso: 86 Ppm
SAT: 98%