RICHARD TORRES VELARDE

MEDICO-NEFROLOGO
HNHU

INTRODUCCION.
DEFINICION

GLOMERULO- ESTRUCTURA
MECANISMO DE LESION
GLOMERULAR
CLASIFICACION.
MANIFESTACIONES CLINICAS Y
DIAGNOSTICO
GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS
GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS

Las glomerulopatas representan un grupo

amplio de enfermedades renales con dao
originado en el glomrulo. (de etiologa
inmunitaria-inflamacion)
Las glomerulopatias incluyen enfermedades
genticas, metablicas, de deposito o
inmunitarias.

Las enfermedades renales y entre ellas la glomerulares,

son un problema de gran frecuencia en la prctica
clnica de todo mdico especialista.

Considerar al glomrulo como rgano blanco de una

gran mayora de las enfermedades sistmicas,
expresndolas en forma variable.

Por su amplio diagnostico diferencial y en general

necesidad de diagnostico precoz implican un desafo en
para el clnico.

Aumento de riesgo CV.

Cuando el rin es afectado por enfermedades

sistmicas puede ser la afeccin principal o jugar un rol
menor dentro de otros compromisos de rganos.

Puede ser la manifestacin inicial o puede manifestarse

de una forma mas tarda

Diferenciar de manifestaciones sistmicas propias de

enfermedad renal

ESTA FORMADO CELULAS ENDOTELIALES

ENTRE UNA Y OTRA HAY HENDIDURAS DE 100 MICRONES
LAS HENDIDURAS ESTAN CUBIERTAS POR FINOS
DIAFRAGMAS DE 100 NANOMETROS (milimicrones)
LOS FINOS DIAFRAGMAS PREVIENEN EL CONTACTO
DE LA SANGRE CON LA MEMBRANA BASAL

G.R.

CAPA INTERNA rica en Glucoproteinas

DENSA de Colgeno
CAPA EXTERNA rica en Glucoproteinas
FIBRAS PERPENDICULARES PENETRANTES
Unen la Capa Externa con los Pedicelos de los
Podocitos

P
MB
E

LAS CELULAS EPITELIALES

O PODOCITOS TIENEN EXPANSIONES O PIES
pedicelos
CANALICULOS O HENDIDURAS ENTRE PODOCITOS
FINAS LAMINAS CITOPLASMATICAS CUBREN LAS
HENDIDURAS
COBERTURA DE ACIDO SIALICO

R.E.

RECONOCIMIENTO Y UNION

ANTICUERPOS

CONTACTO

Clula
Presentadora

Clula T

Ag

MHC

Clula B

receptor
+

+
+

Ej:IC
Ac Nefritognicos
C3Nef

AUTOACTIVACIN

LINFOQUINAS

Macrfagos
Complem.
PMN
Ag-Ac
Plaq

inmunomodulacin
(-)

Cel.mes

Helper

INJURIA
Cel. Interstic. renales
y residentes
glomerulares

(-)

+
T

efectoras
Quemotactinas, Citoq.moduladoras
Mitgenos
Factores de crecimiento

(-)

Med.de Inflamacin
Citotoxicidad
Hipers. Retardada

Exogenos
Antidrogas
Antisuero heterlogo
Vacunas
Ag Alimentarios
Antimicrobios
Micoplasma
Antihongos
Antiparsitos
Antivirus

Endgenos
DNA
Ribonucleoprotenas
Ig
Ag Tumorales
Ag Tiroideos
Ag de Gl Rojos
Beta 2 micro

Hipercelularidad glomerular
Asociado glomerulopatias inflamatorias
Existe Proliferacin endocapilar a partir de
clulas mesangiales y/o endoteliales,
infiltracin leucocitaria y proliferacin
extracapilar a partir del epitelio parietal de la
cpsula de Bowman.

Alteraciones de membrana basal.

Dao isqumico glomerular
Glomeruloesclerosis diabtica:
engrosamiento difuso y homogneo

Depsitos glomerulares
Complejos inmunes otro tipo de material (lpidos, amiloide,
material fibrilar no amiloide, cadenas ligeras, material hialino,
fibrina)
Cambios vasculares
Edema, congestin, hemorragia, necrosis, trombosis y embolismo
glomerular
Hialinizacin y esclerosis

1.Inmunolgica
2. Histolgica
3. Clnica

Clasificacin Inmunolgica
1. Enfermedades por inmunocomplejos
1.1. Por inmunocomplejos circulantes
Nefropata IgA (E. De Berger)
Prpura de Schonlein-Henoch
Nefritis LES
Endocarditis bacteriana

1.2. Por inmunocomplejos in situ

GN post-estreptoccica
GN membranosa
2. Enfermedades por Ac. Antimembrana basal glomerular
S. De Goopasture
GNRP idioptica
3. Enfermedades mediada por clulas
GN a cmbios mnimos
Glomerulonefritis focal y segmentaria

Clasificacin Histolgica
Glomerulonefritis Idiopticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cmbios mnimos
Focal y segmentaria
Mesangioproliferativa (IgA)
Mesangioproliferativa (IgM)
Aguda proliferativa
Membranoproliferativa
Membranosa
Con clulas en semiluna
Glomeruloesclerosa crnica

Grandes Sndromes Glomerulares

(Clasificacin Clnica)
1.
2.
3.
4.
5.

Anomalas glomerulares asintomticas

Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulonefritis crnica

Cambios proliferativos

Cambios no
proliferativos

Nefropata por IgA

Enf de cambios mnimos

Enf membrana basal

Glomeruloesclerosis
focal y segmentaria

Glomerulopata
membranosa

Nefropata por IgM

GN Mesangioproliferativa

GN crecntica

GN
membranoproliferativa

Cambios proliferativos

Cambios no
proliferativos

LES

Vasculitis vaso pequeo

GN post infecciosa

GN relacionada a VHBVHC

DM

Amiloidosis

Nefropata de cadena liviana

VIH

Paraneoplasicas

Frmacos

Metablicas: Nefropatia diabtica

Reumatolgicas: Nefropatia Lupica

Otras: SAF, esclerodermia; AR, EMTC

Vasculitis vaso pequeo: ANA, Schonlein-Henoch,

crioglobulinemia.

Disproteinemias: amiloidosis, nefropatia cadenas livianas.

Paraneoplasicas

Infecciosas

Frmacos

Hematuria o proteinuria aislada

Sndrome nefrtico.
Sndrome Nefrtico agudo.
Glomerulonefritis Rpidamente
progresiva.
Glomerulonefritis crnica.

GLOMERULONEFRITIS
CLINICA
SINDROMES

NEFROTICO

PROTEINURIA >3.5g/24h
EDEMA
HIPOALBUMINEMIA
HIPERLIPIDEMIA
LIPIDURIA

NEFRITICO

HEMATURIA
HIPERTENSION
AZOEMIA
PROTEINURIA VAR

GNRP

HEMATURIA
OLIGURIA
FRA

CLINICA

GLOMERULONEFRITIS

CLINICA

SINDROME
NEFROTICO

SINDROME
NEFRITICO

+++++

GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA

++++

GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y
SEGMENTARIA

++++

+++

++

++

+++

GN POSTINFECCIOSA

++++

GN GOODPASTURE

++++

ENFERMEDAD DE CAMBIOS
MINIMOS

NEFROPATIA IgA
GN MEMBRANO PROLIFERATIVA

 Hematuria

o proteinuria asintomtica
Sndrome nefrotico
Sndrome nefrtico
Sndrome rin- pulmn
Sndrome dermato-renal
Enfermedad heptica- renal

Algoritmo de
proteinuria

La biopsia renal est indicada en la gran mayora de las

proteinurias nefrticas que se asocian a sndrome nefrtico,
a no ser que la situacin general del paciente la contraindique.
Las proteinurias en rango nefrtico sin repercusin clnica o
bioqumica, as como las superiores a 2 g/da persistentes,
requieren una valoracin ms detenida de cada caso.
Salvo que exista un diagnstico clnico que explique la
proteinuria, diabetes mellitus con retinopata, HTA mantenida
durante aos, reflujo vesicoureteral, etc., la mayora de estos
pacientes requerirn una biopsia renal diagnstica.
Por ltimo, en las proteinurias menores de 2 g/da se
recomienda un seguimiento del caso sin recurrir a la
biopsia, a no ser que se eleven los valores o surjan datos
clnicos especiales.

En todos los casos de proteinuria significativa o persistente, debe

disponerse de:

Informacin morfolgica del parnquima renal; generalmente una:

ecografa es suficiente, aunque se valorarn otras exploraciones,

ecografa-Doppler, uretrocistografa, en casos de asimetras renales,
muescas corticales o historia de infecciones urinarias de repeticin
o HTA grave.

Adems el estudio bioqumico se completa con la determinacin

complemento srico: C3, C4, CH50 y

cuantificacin de inmunoglobulinas: IgG, IgA, IgM.

La investigacin de infecciones virales: virus B y C de la hepatitis, VIH, por la

cada vez mayor incidencia de procesos glomerulares asociados a estos
agentes.
As como la de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN, crioglobulinas
o anticuerpos anticitoplasmticos de los neutrfilos y monocitos (ANCA)
ante cualquier dato que sugiera enfermedad sistmica.
La Inmunoelectroforesis en sangre y orina se realizar cuando se sospecha
mieloma u otra disproteinemia.

 80%

nios (< 16 aos)

20 % adultos
Incidencia:
Presenta:

Sindrome
Nefrtico

6 8 aos.

Sindrome Nefrtico
Sedimento Urinario Benigno
Microhematuria: 20% casos

Idiopatica
Asociada a Enfermedades Generales o Medicamentos
Nefritis Intersticial por AINES, Rifampicina, IFN
Enfermedad de Hodgkin y otras Enfermedades

Malignas Linfoproliferativas
Infeccion por VIH

Puede producirse despus de:

Infeccion de Vias Respiratorias Altas,
Vacunas y
Crisis Atpica + GCM Incidencia CMH B12 sugiere:
Predisposicion Genetica.

GCM remite con:

Infecciones viricas recurrentes (Sarampin) o
Inmunodepresores

Etiologia Inmunitaria

Nios: Proteinuria Selectiva:

Albumina,
Protenas de alto Peso Molecular (Ig G, 2- Macroglobulina)
Borramiento difuso de Podocitos sugiere:
Lesion de Podocitos.
Perdida de Carga Negativa de Barrera de FG para Proteinas.

Adultos: Proteinuria No Selectiva:

Mayor Alteracion de Permeabilidad de Membrana

 Denominada

enfermedad:

Nula
Nefritis Lipoidea
Enfermedad de Podocitos

Tamao

y Estructura de los glomrulos se

encuentran: NORMALES.

 No
C3
Ig

existe deposito de:

Hipercelularidad Mesangial,
Depsito de C3 Ig G: PEOR
PRONOSTICO

Microscopio Electrnico
Borramiento Difuso y caracterstico de Podocitos
de clulas del Epitelio Visceral

 30

40% nios: remisin espontanea.

90% nios
remisin a las 8 s de
Mitad de adultos
tto con GC a altas dosis
Prednisona:
Nios: 60mg/m2 x 4 s 40 mg/m2 dias alternos
x4s
Adultos: 1 1.5 mg/Kg/d x 4 s 1 mg/Kg/d
dias alternos x 4 s

Alquilantes no logran remision duradera, en pctes en tto con

GC remision despues de tto con GC, mayor de 3 recidivas
por aos.
Ciclofosfamida (2 3 mg/Kg/d)
Clorambucilo (0.1 0.2 mg/Kg/d)
Por 8 12 semanas, riesgo de: cistitis, alopecia, esterilidad,
infeccin, enfermedades Malignas Secundarias.
Citostticos: Ciclosporina riesgo: Nefrotoxicidad

PREVALENCIA GN PRIMARIA, LIMA PERU, 1976-2005

Porcentaje

40

GEFS

30

20

10
1976-1985
0

GNMP

1986-1995
GEFS

1996-2005
GNM

Incremento en la incidencia de GEFS

EEUU

afroamericanos y latinos

Dragovick, Clinical Nephrol, 2005, 63: 1-7

Clin Nephrol. 2004; 61: 90-7

Incidencia:
Idioptica: 1/3 adultos, mitad: raza negra
Secundaria: asociada a enfermedades generales e Hipertensin
Glomerular Capilar Sostenida (relacionada con prdida de mas de la
mitad de nefronas)

Presenta:

Sindrome Nefrtico
Proteinuria Subnefrtica
Hipertensin Arterial
Insuficiencia Renal leve.
Sedimento Urinario Patolgico

Idiopatica
Asociada a Enfermedades Generales o Medicamentos
Infeccion por VIH
DM
Enfermedad de Fabry
Enfermedad de Charcot Marie Tooth
Secundaria a Hipertension Glomerular Capilar Sostenida
Oligonefropatia Congenita:
Agenesia Renal Unilateral
Oligomeganefronia
Perdida Adquirida de Nefronas:
Extirpacion Qx
Nefropata por Reflujo
GN Tubulointersticial
Respuestas Adaptativas:
Nefropatia Drepanoctica
Obesidad con Sd. De Apnea de Sueo
Disautonoma Familiar
Otras:
Consumo de Herona

Microscopio
Optico

Atrapamiento de Material
Hialino amorfo con predileccin
en Glomrulos Yuxtamedulares

Microscopio
Electrnico

Dao de clulas de epitelio

Visceral

GEFS: TRATAMIENTO
Recomendacin 1 (Grado D)
Tx con PRD 0.5-2 mg/Kg/da debe ser considerado en GEFSP.
Tx por al menos 6 meses antes de considerar al paciente resistente a esteroides.
La Remisin esta asociada con dosis de al menos 60 mg/da.
Puede reducirse la dosis a 0.5mg/Kg/da solo despus de 3 meses de Tx

Recomendacin 2
El uso de CsA a dosis de 5mg/Kd/da podra ser efectiva en reducir la proteinuria.
La recada despus de disminuir o suspender el frmaco es muy frecuente (Grado B).
El uso a largo plazo de CsA puede requerirse para mantener la remisin (Grado D).
Recomendacin 3 (Grado D)
El uso de terapia citotxica (CFA y Clorambucil) podra ser considerada como de segunda
lnea, pero la evidencia no es concluyente.
Recomendacin 4 (Grado D)
La plasmaferesis o adsorcin de protenas puede ser recomendada para pacientes con
TR y con GEFSP recurrente.

Burgess, Kidney International,

1999,55: S70

Primum non nocere

Proteinuria Subnefrtica (< 2-3 g/da)

No glucocorticoides orales
IECA/BRA
Control estricto de PA (< 125/75 mmHg)
Hipolipemiantes
Diurticos

S. Nefrotico persistente
Lesin Tip: glucocorticoides VO
Lesin Colapsante: No glucocorticoides

Resistencia a esteroides:
Mas de 3 a 4 meses sin respuesta, disminucin progresiva
de la dosis.
Uso alternativo de la CsA.
Glomerular Disease Collaborative Network
Franceschini. Seminars Nephrol 2003; 23: 229

GLOMERULO ESCLEROSIS FOCAL SEGMENTARIA

TRATAMIENTO
IECA y/o BRATs

ESTEROIDES

dosis crecientes
Dosis: 0.5 a 2 mg/kg/d hasta 6 meses
Modificacin de acuerdo a respuesta

Resistencia Adultos:
No respuesta despus de 4 meses de tx con PRD
1mg/Kg/da.

CICLOSPORINA

Dosis: 5 mg/K/d

MICOFENOLATO
TACROLIMUS
Korbert. IECA y Steroides in the treatment of the GFyS; Seminar Nep.2003( 23)
Korbert GFyS clinical course and response to therapy.AJKD 1995(23)
Ponticelli A randomized trial of ciclosporin in steroid resistant idheopatic nephrotic syndrome.K I ;1993 ( 43)
Cattran A randomized trial of ciclosporin in patient with steroid resistent FGyS. KI 1999 ( 53)
Mc Cauley FK506 in the management of steroid resistant nephrotic syndrome. NDT 1993 (8)

Factor Pronstico Desfavorable:

Raza negra
Hipertensin Arterial
Proteinuria Masiva y Resistente
Anomala de Funcin Renal

PREVALENCIA GN PRIMARIA, LIMA PERU, 1976-2005

Porcentaje

40

30

GNM

20

10
1976-1985
0

GNMP

1986-1995
GEFS

GNM

1996-2005

Adultos (30 40%)

Nios (<5%)

Sndrome
Nefrtico

Incidencia: 30 50 aos, varon-mujer:2:1

Presenta:

Sindrome Nefrtico (>80%)

Proteinuria No Selectiva
Microhematuria (50%)
10 30% HTA, progresa en pacientes con IRProgresiva

Pruebas Serologicas:
ANCA
anti MBG
Titulos de Crioglobulina
Valores de complemento

Microscopio ptico

Engrosamiento Difuso de la MBG,

sin signos de Inflamacin, ni
Proliferacin Celular.

Inmunofluorescencia

Deposito Granuloso de Ig G y C3,

componentes Terminales del
Complemento (C5b C9) en pared
Capilar Glomerular

G.N. Membranosa: detalle de un glomrulo con

engrosamiento de las paredes capilares

Idioptica
Asociada a Enfermedades o Medicamentos
Infecciosa:
Hepatitis B o C, Sfilis Secundaria o congnita, Paludismo,
Lepra
Enfermedades Autoinmunitarias Generales:
LES, AR, Sd. De Sjgren, Cirrosis Biliar Primaria, Miastenia
Grave
Neoplasia:
Carcinoma de Mama, Pulmn, Colon, Estmago, Melanoma,
Carcinoma de Clulas Renales,
Medicamentos:
Oro, Penicilamina, Captoprilo, AINES, Probenecida.
Otros:
Sarcoidosis, DM, Anemia Drepanoctica, Enfermedad de
Crohn, Dficit de 1 antitripsina.

Espectro de la GNM:

Remisin espontnea: 25 a 65%

Progresin a IRC: 20 a 40% a 10 aos

Factores de mal pronostico:

Proteinuria:
Nefrtica: 50% desarrollan IRC
No nefrtica: sobrevida 100% a 10 aos
Sexo masculino
Edad
Funcin renal alterada
2m > 0.5ug/min
Ig G > 250 mg/24 hs

Tratamiento Inmunosupresor en
GN membranosa del adultos

Tratamiento y proteinuria final

Inmunosupresor vs placebo

Esteroide vs placebo

Alquilante vs placebo

Ciclofosfamida vs placebo

Azatioprina vs placebo

Alquilante vs Esteroides

Ciclofosfamida vs esteroides

Clorambucil vs Ciclofosfamida

Am J Kidney Dis 44:385-401

Tratamiento Inmunosupresor en
GN membranosa del adultos

Tratamiento y creatinina final

Inmunosupresor vs placebo

Esteroide vs placebo

Alquilante vs placebo

Ciclofosfamida vs placebo

Azatioprina vs placebo
Alquilante vs Esteroides

Ciclofosfamida vs esteroides
Conclusin:
El meta anlisis no ha demostrar un efecto a largo plazo del tratamiento ni en
los
pacientes, ni en la sobrevida renal
Clorambucil vs Ciclofoisfamida
Hay dbil evidencia que los inmunosupresores incrementa la tasa de remisin
Existe un elevado numero de deserciones por eventos adversos
Ciclofosfamida tiene menos efectos secundarios que clorambucil
Am J Kidney Dis 44:385-401

TRATAMIENTO DE GN MEMBRANOSA
Grupo bajo riesgo
< 4g/d +
FR normal

Grupo mediano riesgo

4-8g/d +
FR normal

Dieta: restriccin protenas

Control PA y reduccin de
proteinuria con IECA o ARBs
Hiperlipidemia Rp Estatinas

Terapia de soporte x 6 meses

Dieta: restriccin protenas
Control PA y reduccin
Proteinuria con IECA o ARBs
Hiperlipidemia Rp Estatinas

Grupo alto riesgo

> 8g/d +
FR alterada

Terapia de soporte
Dieta: restriccin protenas
Control PA y reduccin
Proteinuria con IECA o ARBs
Hiperlipidemia Rp Estatinas
mas esteroides y
citostaticos

Persistencia de proteinuria
Rango nefrtico y presencia
De factores de mal pronostico
Persistencia de proteinuria
Rango nefrtico y deterioro
de funcin renal
Esteroide alternando
con citotoxicos
Cs A
Kidney International, 2007, 71: 841

Deterioro de FR

MMF

Tacro

TRATAMIENTO DE GN MEMBRANOSA
GN MEMBRANOSA

No Nefrtico
Esperar y
terapia de soporte

Nefrtico
Funcin renal normal

Insuficiencia renal

Evaluacin del riesgo

Rp Inmunosupresor

2m < 0.5ug/min
o
Ig G< 250 mg/24 hs

2m > 0.5ug/min
o
Ig G< 250 mg/24 hs

Bajo riesgo

Alto riesgo

Esperar y
terapia de soporte

Rp Inmunosupresor

Se les indicar el protocolo de Ponticelli modificado.

Primer mes
Metilprednisolona intravenosa 20 mg/Kg, con un
mximo de 1 g/da, a pasar en 20 a 30 minutos, durante tres das desde el cuarto da, Prednisona 0.5 mg/Kg/da.
Segundo mes
Ciclofosfamida 2 mg/Kg/da (v/o). Control semanal
de leucocitos; si el nmero es menor de 5000 la dosis se desciende a
1 mg/Kg/da y si es menor de 3000 se suspende.
Si no se dispone de Ciclofosfamida v/o, se har Ciclofosfamida en
bolo i/v el primer da del mes, (15 mg/Kg/dosis en 200 de suero
fisiolgico, a pasar en 2 horas con hidratacin previa y posterior).
.
Tercer y quinto mes - igual a primer mes.
Cuarto y sexto mes - igual a segundo mes.

PREVALENCIA GN PRIMARIA, LIMA PERU, 1976-2005

Porcentaje

40

30

GNMP

20

10
1976-1985
0

GNMP

1986-1995
GEFS

1996-2005
GNM

Caracterizado por:
Engrosamiento de la MBG
Alteraciones Proliferativas

Microscopio
Optico

2 tipos; Caracteristicas:
Aumento difuso celularidad, matriz mesangial, engrosamiento y
repliegue de MBG.

Exagera el Patron Lobulillar del Ovillo glomerular

Conocida como MesangioCapilar

Deposito subendotelial y mesangial:

C3, Ig G, Ig M
A veces Ig A

Presenta:
Proteinuria Masiva
Sedimento Urinario Activo
FG normal o minimamente alterado
Valores de C3 disminuidos, C1q y C4 limitrofes o bajos

 Causas:
Infeccion Cronica (Endocarditis Bacteriana, VIH, Hepatitis B y C)
Enfermedad por IC (LES, Crioglobulinemia)
Enfermedades Malignas (Leucemia, Linfomas)

Curso Prolongado 50% IRT en 10 aos

Tratamiento:
Eliminacion: infeccion, neoplasia, proceso de base

Enfermedad por Depsitos Densos, dentro de MBG y

Membrana Basal Renal
C3, escaso Ig
Presenta:
Proteinuria y Sd. Nefrtico
Algunos Sd. Nefrtico: GNRP
Macrohematuria Recidivantes

Enfermedad Autoinmunitaria AutoAcIgG (fc. Nefrtico

C3), la cual se une a convertasa C3 y produce resistencia a
desactivacion

FGR estable y va a ir disminuyendo hasta IRT entre 5

10 aos.
No existe Tratamiento eficaz, Enfermedad va acompaada
por Lipodistrofia Parcial

Rara.
Depsito Inmunitario Subepitelial.

GN MEMBRANO PROLIFERATIVA
CARACTERISTICAS CLINICAS
(N: 54)
< 20 aos
n:8

> 20 aos
n : 46

172.6

38 13.3

Sexo Femenino

31

38

Masculino

15

16

Sndrome nefrotico

6 (87%)

33 (76%)

39 (80%)

Creatinina (mg/dl)

1.50.56

1.71.8

1.681.67

Proteinuria (gr/d)

5.83.9

5.32.7

5.42.9

Hematuria (%)

50

61

60

Hipocomplementemia (%)

12

35

32

Edad

TOTAL
n : 54
35 14.5

HNA Loayza, GNMP 1993-2002, se excluyeron a 21 pacientes

GN MEMBRANO PROLIFERATIVA
EVOLUCION
(N:23)
< 20 aos
n:5
Falla renal

> 20 aos
n : 18

TOTAL
n : 23

1(20%)

7 (39%)

8 (35%)

Remisin completa

2 (40%)

4 (22%)

6 (26%)

Remisin parcial

2 (40%)

3 (17%)

5 (22%)

Sin Remisin

1(20%)

11(61%)

12 (52%)

Proteinuria

Hemodilisis
Muerte

4 (22%)
1

Tiempo de seguimiento 3010 meses

HNA Loayza, GNMP 1993-2002, se excluyeron a 21 pacientes

SOBREVIDA DE PACIENTES CON GNMP

Porcentaje sobrevivientes

100
Placebo
ASA + DPD
Per

80
60
40
20
0
0

10

15

AOS
Cameron Am J Med 1983
Habib Clin Nephrol 1973
Donadio Am J K D 1989

IECA y/o BRATs

Adultos: No tratamiento
establecido

CICLOFOSFAMIDA
Cattran 1985

ESTEROIDES

ASA +DIPIRIDAMOL
Donadio Am J K D 1989
Nivel de evidencia B

dosis crecientes
(Giri,2002)
Menores de 18 aos
dosis: 2 mg / kg / ID por
un ao
Nivel de evidencia A

MICOFENOLATO
Jones, 2004
Un ao, 5 PTS

+ frecuente.
+ frecuente en personas de raza negra.
Anomalias renales y serologicas de la N. por Ig A y Purpura
de Henoch Schonlein, no se distinguen espectro de 1
sola Enfermedad.

Idiopatica:
Limitada al rin o Secundaria a Purpura de Henoch Schonlein
Asociada a Enfermedades o Medicamentos:

Higado:

Hepatopata Crnica con afeccin del Arbol biliar

Aparato digestivo:

Enfermedad Celiaca, Enfermedad de Crohn, Adenocarcinoma

Aparato Respiratorio:

Neumonitis Intersticial Idioptica, Bronquiolitis Obstructiva, Adenocarcinoma

Piel:

Dermatitis Herpetiforme, Micosis Fungoide, Lepra

Ojos:

Epiescleritis, Uveitis Anterior

Otros:

Espondilitis Anquilosante, Sd. Sjogren, Gammapata Monoclonal por Ig A

Presenta:
Macrohematuria a las 24 48 horas de:
Infeccion faringea o digestiva,
Vacunacion
Esfuerzo agotador

HTA 20 30%
Sd. Nefrtico 10%

M.O

IF

M.E

Expansion del
Mesangio con aumento
de matriz y clulas.
Avanza el proceso:
proliferacion difusa,
semilunas celulares,
inflamacin intersticial
y rea de
glomeruloesclerosis.

Desposito de Ig A en
mesangio
C3 en zona de
depsitos Inmunitarios
e Ig G 50 %casos

Depsito electrodenso
en Mesangio, casos
graves se extiende hasta
espacio subendotelial
Paramesangial

Glomerulonefritis Rpidamente Evolutiva

Deterioro rpido (das-semanas) de la funcin renal
(>50%), acompaado de caractersticas de S. nefrtico.
Con frecuencia asociado a oliguria extrema (dialisis!!).
El sustrato histolgico muestra proliferacin de las
clulas epiteliales (o extracapilares), en forma de
semiluna, glomerular, afectando a ms del 50% de ellos.

Glomerulonefritis Rpidamente Progresiva

Etiopatogenia
Por Ac. Antimembrana basal glomerular (20%)
Idioptica tipo I
S. de Goodpasture

Por inmunocomplejos (40%)

Idioptica tipo II
Nefropata IgA
GN mesangiocapilar
Asociada a enfermedades sistmicas
LES, E. Shlein-Henoch
Asociada a enfermedades infecciosas

Sin depsitos glomerulares (40%)

Idioptica tipo III pauciinmune
Asociada a vasculitis

Se har en asociacin de corticoides e inmunosupresores.

Bolos i/v de Metilprednisolona 20 mg/Kg/da (500mg a 1g, a
pasar en 20 a 30 minutos) durante 3 das consecutivos. Desde el
cuarto da, Prednisona v/o 1 mg/Kg/da por 6 a 8 semanas. La
dosis diaria se disminuir progresivamente hasta llegar a 20 mg a
los 6 meses. La disminucin se realizar en forma lenta y de
acuerdo a la evolucin clnica.
Bolos i/v de Ciclofosfamida mensuales durante 3 a 6 meses.
El tratamiento de mantenimiento se har con Azathioprina
2mg/Kg/da y corticoides v/o a la dosis mnima que
mantenga al paciente libre de sntomas. El tratamiento se
mantendr entre 6 y 24 meses de acuerdo a la enfermedad
causal y la evolucin clnica.

Glomerulonefritis Crnica
Deterioro lento y progresivo de la funcin renal por afectacin
primaria del glomrulo
Va final comn de muchas glomerulopatas agudas
Evoluciona a una IRC terminal
Clnica: azoemia, anemia, HTA y proteinuria. Riones pequeos

Histologa:
Hialinizacin y esclerosis glomerular
Atrofia tubular
Esclerosis arteriolar
Inflamacin y fibrosis intersticial

Enfermedades Glomrulares
Anormalidades
asintomticas
Sndrome
nefrtico

GNRP

GN crnica

Sndrome
nefrtico

Cambios proliferativos

Cambios no
proliferativos

LES

Vasculitis vaso pequeo

GN post infecciosa

GN relacionada a VHBVHC

DM

Amiloidosis

Nefropata de cadena liviana

VIH

Paraneoplasicas

Frmacos

Generalidades

Ocurre en 20-40% de casos de DM II, 15% de DM tipo I

y es la causa principal de IR crnica terminal (40%).

En la DM1 la nefropata comienza 10-15 aos despus

del inicio de la enfermedad.

La microalbuminuria es el estadio inicial de la ND en la

DM 1 y es un marcador para el desarrollo de ND en la
DM 2. Adems es un FR cardiovascular.
Diabetes-2007

Standards of Medical Care in

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

El 50% (40-75%) presenta afectacin clnica pero el

100% presenta alteraciones histopatolgicas a la
Microscopia electrnica o Inmunofluorecencia como
depsitos de Igs y Complemento

Esclerodermia afecta glomrulo con microangiopata

trombtica.

En enfermedades mixtas del tejido conectivo y otros

sndromes lupus-like puede existir una Glomerulonefritis
por complejos inmunes.

La AR, puede causar dao renal a travs de diferentes

mecanismos: amiloidosis, arteritis, nefritis intersticial
crnica (por infeccin o drogas) aunque en general no
compromete rin.

 Principalmente

Mediadas

compromiso glomerular.

por ANCA (PAM- Wegener-Churg-

Strauss)
Mediadas

por CI (Schonlein-Henoch,
crioglobulinemia)

Necrosis fibrinoide focal

con infiltracin leucocitaria

Usualmente con
formacin de crecentes
que envuelven del 50 a
100% del glomrulo

A la IF son pauci-inmune
(ausencia o escasa
presencia de depositos
inmunes)

GN: hematuria con o sin acantocitos y proteinuria que puede

ser de leve a moderada (< de 1-2g) o en rango nefrotico (hasta 16g)
Primary systemic vasculitis. Lancet 1997

Expresin clnica mas frecuente: glomerulonefritis rpidamente

progresiva o subaguda con IRA mas sndrome nefrtico. Estos
casos si no se tratan con urgencia culminan en IRCT

Tambin como sndrome rin pulmn (PAM- Wegener-ChurgStrauss) o dermato-renal (Schonlein-Henoch, crioglobulinemia o
LES)

PAM: Compromiso renal aislado: 50% y se agrega compromiso

pulmonar en el otro 50%. Wegener: 80% GN

1/3 SVV ANCA y GN, presentan sntomas GI ( ulceras GI, isquemia

intestinal o compromiso pancretico)

Algunos casos pueden ser clnicamente indetectables con necrosis

focal y episodios de hematuria aislados, que culminan con
glomeruloesclerosis importante (GN crnica)

Compromiso intersticial granulomatoso necrotizante es raro

(Wegener)

Confirmacin histolgica mientras sea posible

Pronostico: El pronstico renal a plazo largo es asociado en

gran parte con el nivel de creatinina inicial.

Prognostic markers in patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated

microscopic polyangiitis and glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol,1996

Tipo de dao glomerular idntico a nefropatia por IgA

Clnica: vasculitis leucocitoclastica en piel, sntomas GI, artralgias,

artritis y GN. Mas frecuente en menores de 20 aos

El compromiso renal clnico se encuentra en el 65% de los casos;

mas frecuente en hombres que en mujeres y especialmente en ms
jvenes (siendo mejor el pronostico)

Se caracteriza en su mayora por hematuria microscpica y

proteinuria leve, pero puede presentarse como sndrome nefrtico.
Menos frecuente nefrotico o insuficiencia renal.

Proliferacin celular puede ser focal o

difusa, afectando predominantemente
el mesangio.

Inmunofluorescencia muestra
depsitos mesangiales de IgA.
Adems de C3, IgG y antifibrina.

Biopsia cutnea: depsitos IgA

En nios, la enfermedad es
autolimitada pero en adultos sigue un
curso de remisiones y recadas

Enfermedad rara que ocurre principalmente en

crioglobulinemia tipo II (mixta esencial), asociada con
VHC (80%).

Clnica: principalmente hay sndrome nefrtico, con o sin

falla renal. Puede asociarse a vasculitis sistmica.

Microscopa de luz: GN proliferativa intracapilar

Pronstico: Un tercio de los pacientes presentan

remisin total o parcial.

Las condiciones clsicas son el SHU y PTT

Otras condiciones:
Falla renal posparto
Preeclampsia y eclampsia intensa
Hipertensin maligna
Esclerodermia
Sndrome antifosfolpidos primario, LES
Neoplasias.
Rechazo agudo humoral, trasplante de mdula sea.
Nefritis por radiacin e infeccin por HIV.

Clnica: IRA, hematuria y grados variables de

proteinuria.

Microscopa de luz: Engrosamiento de capilares

glomerulares por clulas endoteliales tumefactas y
depsito de material amorfo en la pared capilar con
disminucin de los lmenes capilares glomerulares.

Pronstico: La mayora de los nios con SHU tpico

se recuperan totalmente. Los SHU atpicos y las
otras formas de MAT tienen peor pronstico.

La frecuencia de nefropata paraneoplasica en

pacientes con cncer es probablemente debajo de 0,1%
.

Neoplasia and glomerular injury [review].Kidney Int 30: 465-473

Opuestamente, la frecuencia de CA en pacientes mayores con GN

puede ser bastante alta.

Las nefropatias ms comnmente informadas incluyen:

GN membranosa
Enfermedad de cambios mnimos
GN membranoproliferativa (MPGN)
Crescentica con o sin GN rpidamente progresiva,
Nefropatia por IgA
Glomerulosclerosis focal y segmentaria (FSGS).

Nefropata Membranosa:

En 5-10% sera por neoplasia subyacente

En >60 aos puede aumentar a 20%

Generalmente tumores slidos epiteliales: pulmn, bronquial, colon,

estomago, esfago, mama ( en estos justifica un 60-70% de compromiso
glomerular)

Patogenia: Ag del tumor se depositan en el glomrulo, seguido del

depsito de Ac con activacin del C injuria de clula epitelial y
membrana basal con proteinuria debido a mayor permeabilidad
glomerular

Proceso es revertido con remocin del tumor

Asociacin con neoplasias hematolgicas: aprox. 1%

Enfermedad de cambios minimos(MDC):

MCD es asociada con linfoma Hodgkin. Aunque su incidencia entre
pacientes con LH es bastante baja (0.4%: 7/1700 casos), pero, es
el hallazgo ms comn en pacientes con la LH y el SN.
Curso de SN varia segn evolucin de SN y pueden desaparecer
cuando entra en remisin.
MCD tambin ha sido asociado a LNH, LLC y carcinomas.

Glomerulonefritis proliferativa:
Descrita asociacin con MPGN y rpidamente proliferativa
Tumores slidos (hipernefroma, melanoma maligno) y linfomas,
pero sin relacin etiolgica probada. Fuerte asociacin con LLC

Produccin anmala de protenas (en su mayora

Gammapatias Monoclonales)

Incluyen: amiloidosis, nefropatia de cadenas livianas,

macroglobulinemia de waldenstrm, crioglobulinemia y
glomerulopata fibrilar y glomerulopatia inmunotactoide.

Distorsin de arquitectura glomerular por deposito de

protenas anormales

Hay afeccin glomerular en casi

todos los casos de amiloidosis
AA y en menos de la mitad de
AL con depsitos de amiloide
en los glomrulos.

Los depsitos glomerulares

pueden ser predominantemente
mesangiales, o preponderar en
la membrana basal. Menos
frecuente dems: membranas
bsales tubulares, intersticio
renal y vasos sanguneos.

Clnica: proteinuria (75%)

llegando a sndrome nefrtico, y
rara vez insuficiencia renal. No
inflamacin glomerular

Las propiedades tintoriales del amiloide son claves para

el diagnstico.
Es positivo para rojo congo, una tincin fcil de
realizar y relativamente especfica; la verdadera
positividad no es el color naranja intenso, sino, la
birrefringencia verde manzana con luz polarizada

El tratamiento con permanganato de potasio elimina la positividad para amiloide AA

Es la segunda enfermedad ms comn asociada a discrasia de

clulas plasmticas

Clnica similar a amiloidosis ( mas selectiva de rin)

Glomeruloesclerosis nodular (idntica a la diabtica)

Aunque la lesin ms llamativa es de glomrulos, la ms frecuente

es tubular

Pronostico: gran mayora progresa a IRC

VHB

Enfermedad del suero

Nefropatia Membranosa (CI)
PAN
En general terapia
inmunosupresora contraindicada

Paludismo y lepra:

Nefropatia membranosa

VHC

Mesangiocapilar

En infeccin por VHC: 30%

crioglobulinemia y solo 2%
tienen clnica florida.

SIFILIS
Nefropatia membranosa

La lesin caracterstica es Glomeruloesclerosis segmentaria focal.

Tambin se observa fibrosis intersticial, atrofia y dilatacin tubular.

Proteinuria es la regla, en su mayora en rango nefrtico de corta

evolucin. Asociado a cargas virales elevadas

Pronstico: Evoluciona a la falla renal en semanas o meses.

Terapia:
- Indicacin de inicio de TAR (enlentece progresin, pero no la
detiene)
- Evitar nefrotoxicos como Atazanavir ( nefrolitiasis), tenofovir (dao
tubular) o usar con monitoreo estricto

Protease inhibitors are associated with a slowed progression of HIV-related renal diseases. Clin
Nephrol. 2002
Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIV-infected patients:
recommendations of the HIV. Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis. 2005

BMJ 1994;309:1557-1563

Causado por diferentes cepas de estreptococo B-hemoltico grupo A,

principalmente cepa 12 (faringitis) y cepa 49 (infeccin cutnea).

Afecta mas frecuente a nios (2-6 aos), pero puede afectar adultos
(10%).
Afecta a slo el 15% de los infectados. En caso de epidemias, la
incidencia puede llegar hasta 5 10 % post-faringitis, y hasta 25 %
post-imptigo.

Presencia de IgG y C3 en glomrulo sugiere participacin de complejos

inmunes.

1 a 12 semanas post infeccin.

Varia de hematuria microscpica (mas frecuente) a sndrome nefrtico.

Proteinuria es leve.
Histologa: GN proliferativa difusa. Semilunas son infrecuentes.

Laboratorio: serologa (ASO, Anti- DNAsa,) mas hipocomplementemia.

Resolucin espontnea. Normalizacin de creatinina en 4 sem.

Hematuria entre 3-6 m, pero proteinuria leve puede durar hasta 3
aos en un 15 %. IRC hasta 20%.

Tratamiento de soporte. Terapia inmunosupresora no modifica curso

de enfermedad

Glomerulopatia no proliferativa: proteinuria a SN

Enfermedad de cambios mnimos: Aines, ampicilina,

penicilina.

Membranosa: sales de oro, la penicilamina, el captopril,

el probenecid y Aines

GSFS: Cocana.