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P R - REI TO RI A DE EN SI NO DE G RA DU A O
DEPARTA MEN TO DE PRO G RAM AS AC ADMI C O S
Segmento:
E-mail:
Cep:
Cidade/UF:
Cargo/Funo:
INSTITUIO DE ENSINO
Nome: Universidade Federal do Amazonas
Mantenedor: Fundao Universidade do Amazonas
CNPJ: 04.378.626/0001-97
Endereo: Av. Gal. Rodrigo Otvio Jordo Ramos, 3000
Bairro: Coroado
CEP: 69077-000
Cidade/UF: Manaus-Amazonas
Representante: Francisco Adilson dos Santos Hara
Cargo/Funo: Diretor do DPA
ESTAGIRIO
Nome:
Curso:
CPF:
Endereo:
Bairro:
Coordenador de Estgio:
Matrcula:
Turno:
Fone:
E-mail:
CEP:
Cidade/UF:
___________________________________
Concedente
(assinatura/carimbo)
__________________________________
Coordenador de Estgio
________________________________
Instituio de Ensino
(assinatura/carimbo)
____________________________________
Estagirio (a)
Av. Gal. Rodrigo Octvio Jordo Ramos, 3000, Coroado Centro Administrativo-Setor-Norte- CEP 69077-000, Manaus AM
Tel.: (92) 3305-1482 - e-mail: oogoncalves@ufam.edu.br