Med Clin N Am

92 (2008) 11151141

CLNICAS
MDICAS
CLNICAS
DICAS
DE NORTEAM RICA
DE NORTEAMRICA

Enfermedades mamarias:benignas y malignas

Angela L.W. Meisner, MPHa,
M. Houman Fekrazad, MDb,
MelanieE.Royce,MD,PhDb,
a Population Science, Cancer Health Disparities and Cancer Control, Cancer Research

and Treatment Center, University of New Mexico, Albuquerque, NM 87131, USA

bDivision of Hematology/Oncology, Department of Internal Medicine, Cancer Research

and Treatment Center, University of New Mexico, Albuquerque, NM 87131, USA

Las enfermedades mamarias, tanto benignas como malignas, son frecuentes.

Habitualmente, las mujeres jo venes presentan mas enfermedades benignas, pero
las neoplasias malignas tambien se dan a estas edades, sobre todo entre las portadoras de mutaciones en los genes de BRCA, con otros si
ndromes gene ticos
hereditarios asociados a un mayor riesgo de ca ncer de mama, o con una preas
disposicio n familiar hacia el. Si la mujer tiene 40 anos o mas y acude con anomali
mamarias, hay que descartar un ca ncer primario de mama porque es el ca ncer ma s
frecuente de las mujeres que viven en los pai ses desarrollados.

Enfermedades benignas de la mama

Epidemiologi a
Las enfermedades mamarias benignas (EMB) comprenden un grupo heteroa de ellas se relacionan con alteraciones broquisticas de cara cter
geneo y la mayori
benigno. En general se admite que estas enfermedades son frecuentes, aunque su
incidencia no se haya documentado apenas en la bibliografi a y probablemente se
encuentre muy infravalorada. Resulta un desafi
o estimar la incidencia de las
enfermedades mamarias benignas, ya que no comporta ningu n prono stico malo y
no todas las mujeres con estas enfermedades acuden al me dico. Por lo comu n, se
acepta que el 90% de las mujeres experimentan alteraciones broqui sticas y que
estas resultan ma s acusadas en la edad fertil. Las tasas de prevalencia y de incidencia acumulativa de las EMB se pueden calcular a partir de los resultados de los
estudios de autopsia y de cohortes, respectivamente [1,2]. En un estudio de
Autor para correspondencia. University of New Mexico, MSC 08-4630, UNM Cancer
Research and Treatment Center, 900 Camino de Salud N.E., Albuquerque, NM 87131-0001.
Direccionelectronica: MRoyce@salud.unm.edu (M.E. Royce).
r 2009. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos.

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MEISNER et al.

autopsias forenses de Bartow et al., se observo que el 61% de las mujeres cauca sicas
estudiadas mostraba quistes benignos [3].
En 1997, Goehring y Morabia [1] efectuaron un metaana lisis para determinar
la tasa de incidencia por cada 100.000 mujeres al an odelasdosEMBmas comunes
de las mujeres: alteraciones broqui sticas y broadenoma. En el caso de las
primeras, la tasa de incidencia por cada 100.000 mujeres al ano represento 137
en la franja de 25 a 29 an os, 411 en la de 40 a 44 an os y 387 en la de 48 a 49 an os,
loque da lugar a una curva en campana ligeramente sesgada. La tasa de incidencia
del broadenoma por cada 100.000 mujeres al ano alcanzo 115entrelos20y
los 24 anos, y luego descendio gradualmente hasta menos de 5 para las mujeres de
masde50an os. Aplicando este analisis, los autores del estudio calcularon la incidencia acumulativa de las alteraciones broqui sticas y del broadenoma, con rmados por biopsia, entre mujeres mayores de 65 an os en el 8,8 y el 2,2%,
respectivamente [1].
Etiologia
Los cambios en los valores hormonales durante los ciclos reproductivos de la
mujer y a lo largo de su vida contribuyen a la diferenciacio n de la estructura y
celularidad glandulares. Por eso, el riesgo de las EMB suele asociarse al estado
menopausico y hormonal [2]. Si se trata de una mujer premenopa usica, habra que
buscar problemas endocrinolo gicos. Los siguientes pueden considerarse factores
de riesgo con un grado diferente de asociacion: anticonceptivos orales, edad a la
que se tuvo el primer hijo nacido vivo, nuliparidad, lactancia materna, edad de
la menopausia, estado socioecono mico, educacio n, raza y antecedentes familiares
de cancer de mama [1].Estoscambiosresultannormalesparamuchasmujeres,sin
una causa identi cable.
Sintomas frecuentes y anatomi a patologica en las enfermedades
mamarias benignas
El tejido mamario es heterogeneo y contiene conductos y lobulillos, estroma y
grasa. Cualquiera de estas estructuras puede ser afectada por enfermedades
benignas. En la gura 1 se ilustra la anatomi adelaglandula mamaria.
Mastalgia
En el 90% de las ocasiones, la mastalgia o dolorimiento/dolor mamario reviste
clica.La
cara cter benigno[4].Existendos tipos generales de mastalgia: ciclica y noci
ciclica esta provocada por los cambios hormonales del ciclo menstrual. Aproximadamente 2 semanas antes de la menstruacion, los cambios hormonales desencadenan un aumentodel taman o y volumen glandulares que retornan a los valores
basales 1 semana mas tarde. Los cambios premenstruales de la mama pueden ir
precedidos de mastalgia y suelen denominarse mastitis o enfermedad broqui stica;
sin embargo, en realidad, constituyen un estado normal de las gla ndulas. Algunos
autores han observado que los si ntomas asociados a las alteraciones mamarias
ciclicas se alivian hasta cierto punto disminuyendo la ingestio n de cafei
na (cafe ,te ,

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1117

Msculo
Costillas
Piel

Pezn
Conductos
Grasa
Lobulillos
Figura 1. Anatomi adelagla ndula mamaria femenina.

Cuadro 1a. Medicamentos asociados a mastalgia

Anticonceptivos orales
Tratamiento hormonal sustitutivo
Antidepresivos
Digoxina
Metildopa
Espironolactona
Oximetolona
Clorpromacina

refrescos de cola y chocolate), con la aplicacion de cremas de vitamina E otomando

aceite de onagra [5].Quiza el alivio no resulte inmediato, pero los sintomas suelen
reducirse al cabo de 3 o 4 meses. No obstante, otros sen alan que estos tratamientos
no siempre surten efecto y en su lugar recomiendan colocar un sujetador bien
ajustado, y usar aceite de linoo gel de antiin amatorios no esteroideos to picos para
tratar la mastalgia [6].
La mastalgia no ci clicasedama s en las mujeres mayores y no se relaciona
con los ciclos menstruales, sino con una serie de medicaciones como la restitucio n
estrogenica, los diure ticos tiaci
dicos y la digoxina. La medicacion habitualmente
asociada a mastalgia y la usada para tratarla se enumeran en los cuadros 1ab.
Si una mujer acude con mastalgia, precisa una anamnesis y exploracio nfi sica
meticulosa para descartar una enfermedad de base. La mamografi a, la ecografiade
mama o la biopsia de mama pueden estar indicadas con nes diagno sticos.

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MEISNER et al.

Cuadro 1b. Medicamentos empleados para tratar la mastalgia

Anticonceptivos orales
Danazol
Tamoxifeno
Toremifeno
Bromocriptina
Antiin amatorios no esteroideos
Paracetamol
Magnesio
Aceite de onagra

Mastitis
La mastitis es un trastornoen el que se in aman las gla ndulas mamarias y puede
obedecer o no a una infeccio n. La mama suele mostrar eritema, calor y dolor. La
mastitis casi siempre es unilateral y a veces se confunde con un ca ncer in amatorio
de mama. Hay varios tipos de mastitis, comola ectasia periductal o de los conductos
mamarios, puerperal o de la lactancia, y la mastitis lobulillar granulomatosa idiopa tica (MLGI).
La mastitis puerperal o de la lactancia es una infeccion aguda de los conductos

mamarios y afecta casi exclusivamente a las mujeres lactantes. La in amacio nse

distribuye habitualmente en cuna, pero puede acabar propaga ndose por toda la
gla ndula [7].Adema s de la in amacion y el dolor mamarios aparecen otros
ntomas generales, como ebre, escalofri os, fatiga y molestias generales [8].
si
El microorganismo responsable suele ser Staphylococcus aureus que, generalmente, penetra en el organismo a trave sdelpezo n seco y surado de la madre
lactante. Casi siempre, el bebe actua como la fuente de infeccio n ya que aloja el
microorganismo infeccioso en su bucofaringe. La infeccion debe tratarse adecuadamente con antibioticos, como penicilinas, cefalosporinas, eritromicina, clindamicina, cipro oxacino o vancomicina. Si no se trata, puede producir un absceso
mamario que precise drenaje quiru rgico. Tambie n puede aparecer una necrosis,
causante de cicatrices brosas y de retraccio n mamilar, presentacio n que remeda
un carcinoma de mama [7]. La mastitis de las madres lactantes puede obedecer,
asimismo, a una in amacio n no infecciosa motivada por el aumento de la leche en
las gla ndulas.
Aunque la mastitis suele afectar a las madres lactantes, puede ocurrir en otros
momentos. La mastitis periductal, tambien llamada ectasia de los conductos
mamarios, no es una enfermedad ni se asocia a la lactancia [8,9]. Las mujeres
perimenopausicas y posmenopausicas tienen ma s probabilidad de sufrir una
ectasia de los conductos mamarios que las premenopausicas [8].
La ectasia de los conductos mamarios es una lesio n benigna descrita entre
lactantes, prepu beres y adultos. La lesio n suele ser unilateral en la infancia y
adolescencia. Los pacientes acuden con una secrecion mamilar, en ocasiones
sanguinolenta. El examenhistologico revela dilatacion de los conductos mamarios,
brosis periductal e in amacion. En la etiologi a intervienen causas infecciosas e

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1119

in amatorias. Los datos de la ecografi a suelen resultar reveladores: conductos

mamarios dilatados y localizados radialmente en torno al pezo n. El proceso suele
desaparecer esponta neamente, por lo que, si no se tiene la certeza diagno stica, la
cirugia no esta recomendada [10].
La MLGI es una enfermedad benigna y rara que suele imitar una infeccio noun
carcinoma. Las pacientes acuden con signos y sintomas llamativos, consistentes en
una masa mamaria irregular, in amada y dolorosa, piel de naranja, retracciondel
pezo n y ningu n signo de infeccio n [11,12]. A pesar de los hallazgos espectaculares
en la mama, es raro encontrar adenopati as axilares [12]. Por eso, no debe confundirse esta lesion con el cancer de mama, si se desea evitar un tratamiento
inadecuado. Se desconoce la etiologia exacta y la respuesta al tratamiento varia. El
tratamiento suele consistir en medicacio n antiin amatoria, como antiin amatorios
no esteroideos (AINE) o prednisona, durante varios meses. En los casos mas
graves o persistentes se requiere un ciclo de inmunodepresores, como la ciclosporina o el metotrexato. Despues del tratamiento medico, algunas mujeres pueden
requerir una escisio n de los microabscesos residuales.
El abscesosubareolar, que suele afectar a las fumadoras, se caracteriza por dolor
y eritema del complejo mamiloareolar. En general, el absceso es polimicrobiano y
se trata mediante incision y drenaje; en ocasiones, pueden ser necesarios antibio ticos.
Secreciones y anomali as del pezon
El 70% de las mujeres presentan secreciones por el pezonenalgunmomentode
su vida. Muchos medicamentos pueden producir galactorrea, como los enumerados en el cuadro 2. La galactorrea o secrecio n de leche a veces se asocia a hipotiroidismo o a adenomas hipo sarios, y el estudio de las cifras de la hormona
tiroestimulante (TSH, del ingle s thyroid-stimulating hormone) y de la prolactina
puede indicar la etiologi a.
Las secreciones por varios conductos del pezo n, sobre todo si se trata de leche o
de secreciones de color verde oamarillo turbio, no constituyen una indicacion para
la biopsia quiru rgica, ya que la causa suele ser benigna; sin embargo, una secrecio n
sanguinolenta o serosa espontanea resulta preocupante. Aproximadamente
un tercio de estos casos revisten una naturaleza maligna, por lo que se precisa un
estudio mas profundo. Hay que efectuar una galactografi a o escisiondelosconductos mamarios; en la mayori a de las ocasiones se advierte un papiloma intraductal, una neoplasia benigna de los conductos mamarios, que representa la causa
mas frecuente de las secreciones sanguinolentas por el pezo n. Enla galactografi
a, la
lesio n aparece como un defecto de llenado intraluminal liso y lobulado o un conducto solitario obstruido [13].
Muchas mujeres presentan una inversio n congenita de los pezones, particularmente aquellas con mamas grandes. A veces se confunde con un si
ntoma de
ca ncer de mama [7]. El pezo npuedeinvertirseene pocas posteriores de la vida por
cicatrizacion secundaria a mastitis aguda. La inversio ndelpezon, salvo que se
asocie a otros signos mamarios, no suele plantear problemas importantes salvo,
quiza, di cultades para la lactancia.
Las lesiones cuta neas como el eccema y la dermatitis pueden afectar al pezonya
la areola. El tratamiento se parece al de las lesiones en otras regiones corporales; el
pilar del tratamiento son los corticoides por viatopica. La enfermedad de Paget del

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MEISNER et al.

Cuadro 2. Medicamentos habitualmente asociados

a galactorrea
Farmacos que bloquean los receptores dopaminergicos
Butirofenonas
Metoclopramida
Fenotiacinas
Risperidona
Inhibidores selectivos de la recaptacio n de la serotonina
Tioxantenos
Antidepresivos trici
clicos
Farmacos que reducen la dopamina
Metildopa
Reserpina
Farmacos que inhiben la liberacion de dopamina
Codei na
Heroi na
Mor na
Antihistami nicos
Cimetidina
Farmacos que estimulan las celulas lactotropas
Anticonceptivos orales
Verapamilo
Adaptado de Leung AK, Pacaud D. Diagnosis and management of galactorrhea. Am Fam Physician 2004;70(3):544; con autorizacion. Copyright r 2004
American Academy of Family Physicians. Reservados todos los derechos.

pezo n es una dermatitis persistente del pezon que presenta una lesio n eritematosa,
exudativa y costrosa sin respuesta habitual a los esteroides y antibio ticos por vi a
to pica. Rara vez se afectan ambas mamas [14]. Esta es una enfermedad poco
frecuente que nodebe despreciarse como unsimple eccema, ya que enma s del95%
de los casos se asocia a ca ncer de mama [15].Lamayori a de las pacientes diagnosticadas de enfermedad de Paget tienen masde50an os, pero se han diagnosticado algunos casos en la tercera decada de vida de algunas mujeres [15].Lacirugi
a
es la forma ma s habitual de tratamiento, el cual depende a menudo de las caracteristicas del carcinoma mamario de base. En la gura 2 se ofrece un algoritmo para
el estudio de las secreciones por el pezon.

Necrosis grasa
La necrosis grasa se mani esta por una masa dura asociada habitualmente a
antecedentes de traumatismos, cirugi a o radioterapia de la mama, aunque puede
aparecer por razones desconocidas. Las mujeres perimenopa usicas obesas y con
mamas grandes suelenexperimentar ma s veces necrosis grasa, que suele localizarse

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1121

Secrecin espontnea
por el pezn

Estudios
Exploracin clnica
Mamografa

Anmala

Normal
Secrecin de un solo conducto
Secrecin por varios conductos

Estudiar como una masa

o con mamografa

Sospechosa* o
molesta

Ciruga

No sospechosa ni
molesta

Sntomas
molestos

Sntomas no
molestos

Tranquilizar
Ciruga

Tranquilizar

Figura 2. Estudiode lassecrecionesporelpezon. * Sospechoso signi ca que la secrecionesta tenida

de sangre ocontiene cantidadesmoderadaso abundantesde sangre, se asocia a una masa o aparece
por primera vez en una mujer mayor de 50 anos y no tiene una consistencia espesa o caseosa.
(Tomado de Dixon MJ, Bundred NJ. Diagnosis and management of benign breast diseases. In:
Harris JR, Lippman ME, Morrow M, et al, editors. Diseasesofthe breast. 2nd edition. Philadelphia:
Lippincott Williamsand Wilkins; 2000. p. 48; con autorizacion.)

en la region super cial de la mama como una masa dura, no dolorosa e irregular
que en ocasiones retrae la piel [8]. Desde el punto de vista cli nico y monogra co,
resulta complicado diferenciarla de un carcinoma de mama. El diagno stico suele
establecerse mediante biopsia mamaria.
Alteraciones broqui sticas
Las alteraciones broqui sticas constituyen un grupo de alteraciones ma sque
una sola entidad y afectan a los tejidos estromal y glandular de la mama. En el
examen anatomopatologico se aprecian quistes, brosis del estroma y una serie
stica se usa
de lesiones proliferativas [7].Elte rmino enfermedad broqui
tambie n para describir estas lesiones, si bien las alteraciones morfologicas que se
producen no se ajustan a la de nicio n de una enfermedad. Estos cambios se dan
hasta en el 90% de las mujeres y representan alteraciones normales de la mama
que suelen ocurrir entre los 20 y los 40 an os. Los si ntomas de los cambios broquisticos, como la aparicio n de bultos palpables o la secrecio nporelpezo n, se
pueden confundir en un principio con un carcinoma [7].Lossi
ntomas de las
mujeres premenopausicas habitualmente se asocian al ciclo menstrual. En general,
las mujeres posmenopausicas y las adolescentes no experimentan ningu nsintoma
asociado a los cambios broqui sticos, aunque se han descrito en las mujeres
mayores.
Estas alteraciones broqui sticas se clasi can como no proliferativas o proliferativas segu n los signos anatomopatolo gicos. Los cambios no proliferativos, como
los quistes, la metaplasia apocrina, la brosis, la hiperplasia intraductal y los
broadenomas, no aumentan el riesgo de ca ncer de mama. En cambio, las lesiones
proliferativaspuedenmultiplicarligeramente,entre1,5y2veces,elriesgode

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MEISNER et al.

ca ncer de mama con respecto a la poblacion general. Ejemplos de lesiones proliferativas sin atipia son la hiperplasia orida, la adenosis esclerosante y la papilomatosis intraductal. Si una paciente sufre una hiperplasia ductal epitelial con una
proliferacio n moderada o orida de ce lulas ductales, tiene 1,6 probabilidades ma s
de presentar ca ncer de mama. El riesgo relativo aumenta hasta 2 si hay antecedentes familiares de ca ncer de mama [16]. Adema s, el riesgo de ca ncer de mama
se acentu a si hay ma s de cuatro capas de celulas mioepiteliales y epiteliales [7].
Cuando la lesion proliferativa se acompana de atipia, el riesgo de cancer de mama
pica corren un
au n es mayor. Las mujeres con una hiperplasia ductal o lobulillar ati
riesgo de 4,5 a 5 veces mayor de sufrir ca ncer de mama en comparacio nconla
poblacio n general; o una razo n de riesgos instanta neos de 5,8, una vez ajustados
la densidadmamaria, la etnia y los antecedentes familiares [17].Cuandoseanaden
antecedentes familiares positivos de ca ncer de mama, el riesgo duplica de 8 a
10 veces el de la poblacio n general.
Los cambios no proliferativos, como quistes y broadenomas, son frecuentes.
Las pacientes experimentan si ntomas y acuden al medico o se ve una lesio n
concreta en una imagen de la mama. Los quistes son lesiones llenas de li
quido
que suelen aparecer en el conducto o en el lobulillo terminales y pueden
manifestarse con metaplasia apocrina [7,8,16,18]. El dolor puede o no ser el si ntoma de presentacio n. La mayori adelasmujeresquere eredolorsuele
notarlo en el cuadrante superior externo de la mama y el dolor casi siempre es
bilateral.
Los broadenomas son lesiones macrosco picamente seudoencapsuladas que se
localizan en el estroma y en los conductos. Los broadenomas tienen cara cter
bilateral en el 10% de los casos. Las adolescentes y las jo venes son ma s propensas a
los broadenomas que las mujeres adultas mayores [8]. Los broadenomas vari an
en su tamano desde unos milimetros hasta varios centimetros [19].
La hiperplasia epitelial es un tipo de cambio proliferativo que no se observa
en la exploracio nfisica. Es el resultado de la proliferacio ndelacapadece lulas
neoepiteliales y epiteliales del sistema ductal de la mama o, masamenudo,de
la falta de apoptosis en la luz ductal [7]. Existen tres grados de proliferacio n
de las ce lulas ductales: leve, moderado y orido [8,20]. Puede o no haber atipia [7].
pica (HDA) o en un
Cuando existe, consiste en una hiperplasia ductal ati
hiperplasia lobulillar ati pica [8]. Estas lesiones proliferativas comparten caracteristicas parecidas a las de su correlato in situ [7]. El carcinoma ductal insitu (CDIS)
es una forma no invasiva de ca ncer de mama que se comenta masadelante
en el apartado Enfermedades mamarias malignas de este arti culo. El carcinoma
lobulillar in situ (CLIS), a pesar de parecer un ca ncer, suele considerarse una
forma de enfermedad proliferativa benigna de la mama. Las mujeres con CLIS
corren un riesgo entre un 15 y un 35% mayor de presentar un cancer de mama
en los 15 an os siguientes. Aunque muchas mujeres con este trastorno son
sometidas a mastectomi a pro la ctica bilateral, basta con un seguimiento cli nico
estrecho. Otra posibilidad es considerar la quimioprevencion, como con tamoxifeno, como una estrategia para la disminucio n del riesgo. El tipo histolo gico
mas comu n entre las mujeres con CLIS que posteriormente presentan un ca ncer
de mama es un carcinoma ductal in ltrante ma s que un carcinoma lobulillar
in ltrante, y el riesgo de apariciondecancer de mama es el mismo en ambas
gla ndulas.

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1123

Evaluacion de las enfermedades mamarias benignas

Para evaluar las anomali as mamarias, una de las consideraciones ma s importantes consiste en descartar un ca ncer. El contexto cli nico puede dar una idea
sobre si el cancer de mama debe ocupar un lugar preferente o secundario en
el diagno stico diferencial, entendiendo que existen siempre excepciones a la
norma.
Mamografia
Las mamografias son radiografias de la mama cuya sensibilidad depende de la
densidad mamaria. Conforme aumenta esta, la sensibilidad de la mamografi ade
cribado disminuye desde el 98% entre las mujeres con mamas adiposas hasta el
55% entre aquellas con las mamas masdensas[20]. En general, las mamas
mas densas son tipicasdelasmujeresma sjovenes y de las mujeres premenopa usicas en comparacio n con las posmenopausic as. La mamografi apuedeomitir
una masa si la mama es densa, por lo que a veces se precisan otras modalidades
de imagen mamaria como la ecografi a o la resonancia magnetica (RM), especialmente entre las mujeres masjovenes, para examinar mejor una lesio n, en
particular si se tiene una rme sospecha de una enfermedad maligna. Las calci caciones se observan mejor en la mamografi a. La necrosis grasa [8] y los cambios
broqui sticos [7] se mani estan enla mamografia comouna masa ountejidodenso,
con o sin calci caciones asociadas. En los broadenomas, las calci caciones
suelen adoptar el aspecto de palomitas de mai z [8,21]. La presencia de microcalci caciones y otras anomali as en la mamografi asistematica de cribado ha
aumentado la tasa de diagnosticos de hiperplasia ati pica. Del 12 al 17% de las
amamogra ca revelan una
biopsias realizadas para el estudio de una anomali
hiperplasia atipica [8].
Ecografia
La ecografia suele resultar un complemento u til para evaluar las anomali
as de la
mama e incluso la modalidad de imagen inicial, sobre todo entre mujeres jo venes
con mamas muy densas. Permite diferenciar ra pidamente las lesiones quisticas de
las so lidas, como un quiste simple frente al broadenoma; sin embargo, no resulta
adecuada para el estudio de las calci caciones, en particular si no se asocian a una
masa.La ecografianoesunmetodo e cazde cribadode toda la mama y lo mejor es
aplicarla para examinar un a rea concreta de la misma.
Resonancia magne tica de la mama
La RM se esta utilizando cada vez con ma s frecuencia por los especialistas con
nes diagno sticos y de cribado. Ellose debe a que la RM es muy sensible y facilita la
deteccio ndelca ncer de mama cli nica y mamogra camente oculto [22];sin
embargo, la RM de mama no sustituye a la mamografi a, sino que la complementa.
Pese a su gran sensibilidad, la RM posee una especi cidad limitada, del 65 al 79%,
por el realce de lesiones benignas como los broadenomas, la necrosis grasa y
algunos tipos de alteraciones broqui sticas. De hecho, las mujeres que tambie nson
cribadas mediante RM de la mama suelen afrontar ma s biopsias que las cribadas

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MEISNER et al.

so lo con mamografi
a. Por desgracia, hay informes de mujeres sometidas a mastectomias innecesarias sobre la base de los signos de la RM sin que luego se
con rme la neoplasia maligna en el examen histolo gico de la pieza mamaria
resecada [23].El coste es otro aspecto importante para sopesar el uso de la RM. Por
eso, los medicos deben aplicar la RM de mama so lo a un grupo selectode mujeres o
en determinadas situaciones cli nicas y han de conocer las ventajas y los inconvenientes de esta prueba cuando la soliciten.
Las recomendaciones actuales para el uso de la RM comprenden la evaluacio n
vocos en la
de una lesio n mamaria de pacientes que presentan: 1) signos equi
sica; 2) adenopatias axilares malignas con tumor
mamografia o en la exploracio nfi
primario desconocido; y 3) ca ncer extenso o localmente avanzado sometido a
tratamiento siste mico en el adyuvante, habitualmente quimioterapia [23].Como
instrumento de cribado, debera limitarse a las mujeres que correnun mayor riesgo
a lolargode su vida (superior al 20%) de presentar uncancer de mama [23].LaRM
resulta particularmente u til para las mujeres con una alta probabilidadde cancer de
mama a edades tempranas (p. ej., portadoras de la mutacio n BRCA), puesto que
las mamas mas densas de las mujeres jo venes suelen disminuir la sensibilidad de la
mamografia.
Extraccion de una muestra de tejido
sica o el examen por imagen de una anomalia mamaria
Cuando la exploracio nfi
no resultan concluyentes hay que proceder a un diagno stico histolo gico o citolo gico. Existen varias formas. Una de ellas es la puncio n-aspiracio n con aguja na
(PAAF). Los quistes se prestanespecialmente a este tipo de estudio citolo gico que
cumple un doble proposito diagno stico y tratamiento sintomatico [16].
Muchas veces, la lesio nno puede someterse a PAAF y se precisa una biopsia para el
diagno stico histolo gico. Se pre ere la biopsia con cilindro tisular a la biopsia quiru rgica o incisional, salvo que la lesio n no pueda someterse a la te cnica indicada o
este claro que se trata de una lesio n benigna. Por ejemplo, si la lesio n causante de
a quiru rgica
los sintomas es claramente un broadenoma, se puede tratar por vi
extirpando toda la lesio n.

Estrategias para el tratamiento de las enfermedades mamarias benignas

El tratamiento de esta enfermedad se dirige al control de los si ntomas y a la
evitacio ndeproblemasma s graves que podrian aparecer si no se tratara la lesio n.
En general, la mayori a de las alteraciones broqui sticas de la mama no precisan
ningu n tratamiento y mejoran con el paso del tiempo.
Modi caciones del estilo de vida
Las modi caciones en el estilo de vida pueden ser alentadas no so lo porque
alivien los sintomas de las EMB, sino tambien por sus efectos bene ciosos para
la salud y el bienestar generales. La ingestio n de una dieta pobre en grasas [24]yla
evitacio ndelacafei na pueden ayudar al tratamiento de las alteraciones broquisticas, sobre todo si se acompan an de dolor [25]. Aunque no se haya establecido

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1125

una asociacio n directa de nitiva, deben fomentarse la abstinencia al tabaco y los

ejercicios regulares. Las mujeres conuna necrosis grasa necesitan un sujetador con
un apoyo adicional.

Medicamentos
Las EMB con una causa infecciosa,como los abscesos o las mastitis, se tratan con
antibio ticos, pero la duracio n del tratamiento depende de la gravedad de los si ntomas y de la respuesta al mismo. En general, las pacientes precisan como mi nimo
1semanadeantibio ticos por vi a oral. La eleccio ndelantibio tico depende del
microorganismo sospechado, en general cocos grampositivos. La mastitis aguda
tambie n se trata con compresas calientes. En la mastitis de la lactancia debe
mantenerse la lactancia mientras la paciente recibe tratamiento [8].
La medicacio n antiin amatoria tambien sirve para aliviar el dolor o tratar las
formas benignas y no infecciosas de lesio n mamaria. Un ciclo breve de AINE
resulta muy u til para mitigar el dolor de las alteraciones broqui sticas y de otras
enfermedades malignas. En la MLGI, los AINE y el celecoxib son bastante u tiles,
pero este trastorno precisa un tratamiento mas duradero, en comparacio n con la
mastitis no infecciosa.
Como varias de las alteraciones asociadas a las enfermedades mamarias
malignas dependen de las uctuaciones hormonales, los anticonceptivos orales
pueden resultar utiles en su tratamiento. De esta manera, se previenen tambie n
otras lesiones o, por lo menos, se ayuda a modular sutamano, lo que alivia en ciert a
medida los sintomas [7].
Si la mujer corre un riesgo intermedio o alto de presentar cancer de mama, se
pueden aplicar estrategias de reduccio n del riesgo basadas en la quimioprevencio n
con tamoxifeno (para las mujeres premenopa usicas o posmenopa usicas) [26] o
raloxifeno (so lo para las mujeres posmenopausicas) [27]. La determinacionoel
ca lculo del riesgo de ca ncer de mama se comentan en el apartado Enfermedades
mamarias malignas en este arti culo.

Cirugia
El drenaje quiru rgico del absceso se aplica para prevenir la propagacio ndela
infeccio n y para el aliviosintoma tico de la molestia o dolor [7]. Los broadenomas,
cuando producensi ntomas, se puedenextirpar integramente.Otra posibilidad,si el
paciente tiene menos de 35 an os y la masa mamaria no altera la calidad de vida,
consiste enuna biopsia de un cilindro tisular, principalmente para con rmar que no
hay una lesio n de caracter ominoso, y despue sseprocedera al tratamiento conservador [8,21].La gura 3 contiene un algoritmo para el estudio y tratamiento de
una masa mamaria palpable.
En algunos centros estadounidenses se aplican operaciones mi
nimamente
invasivas frente a los broadenomas. Una de estas tecnicas es la crioablacio n, que
congela la lesio n in situ. Las celulas destruidas con el tratamiento crioablativo
acaban siendo eliminadas por los macro fagos. Este proceso lleva tiempo, de forma
odo
que la masa broadenomatosa puede permanecer palpable durante un peri
largo despue s del tratamiento.

1126

MEISNER et al.
Ecogr af a

No visu ali zado

M asa en l a m am a do m ina nt e

Q ui ste si m ple Q uist e com p lej o o m asa s lid a

M am og r af a y Aspir aci n y r epe ti cinM am o gr af a y

aspi r aci n con
de l a explo r aci n
aspi r aci n
ag uja f in a o bio psia cl nica d e la m am a co n agu ja
a
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cil ind r o ti sula r Aspi r aci n con ag uja f in a

M asa s lid a

Q uist e

M asa r e sidu al Nin

o gun a m asa M ali gno At pi co o
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so spech oso

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M am o gr af a T ie ne la p acie nt e
T ien e la pa cien teRep et ir la Tr at am ie nt Biop
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sia de ci lin dr o
40 a os o m s?
4 0 ao s o m s?exp lor a cin d ef ini ti vo t isul ar o bio psia
cl n ica de l a m am a
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o r em i sinPosit iva N ega ti va
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Ecog r af a o
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cili ndr o t isu lar
ti sula r

Figura 3. Algoritmo para el diagnostico de las pacientes con masas mamarias palpables. (Reproducido a partir de Evaluation of palpable breast masses. Am Fam Physician 2005;71:1736; con
autorizacion. Copyright r 2005 American Family Physicians. Reservados todoslos derechos.)

Enfermedades mamarias malignas

Epidemiologi a
EnEE. UU., el ca ncer de mama ocupa el segundolugar en frecuencia, detrasde
los canceres de piel, y representa la segunda causa de muerte por ca ncer entre las
mujeres, despuesdelcancer de pulmon. En 2007 se diagnosticara un ca ncer de
mama a 178.480 mujeres, y 40.460 falleceran por esta enfermedad [28]. Con la tasa
actual, 1 de cada 8 mujeres norteamericanas acabara sufriendo un ca ncer de mama
en algu n momento de su vida [29,30]. Las tasas de incidencia del ca ncer de mama,
tras haber crecido desde 1980, se nivelaron entre 2001 y 2003, posiblemente por la
saturacio n en el uso de la mamografia y la disminucionenlaaplicacio n del tratamiento hormonal sustitutivo [28,31].Ma s llamativo resulta el descenso en la mortalidad del ca ncer de mama desde comienzos de los an os noventa, en parte por el
diagno stico precoz y por las mejoras en el tratamiento adyuvante.
Etiologia
Enel riesgodel ca ncer de mama in uyenmuchos factores. El sexofemenino y la
edad son dos factores de riesgo que se subestiman demasiado a menudo,

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1127

probablemente porque nada puede hacerse por corregirlos. Otros factores conocidos son la genetica, los antecedentes familiares de cancer de mama, los antecedentes personales de cancer o de biopsia previa con atipia o el CLIS, y el uso del
tratamiento hormonal sustitutivo. La aportacio nalriesgodelcancer de mama de
algunos de estos factores se describira de manera sucinta.

Caracteristicas personales
El sexo femenino es el principal factor de riesgo para la aparicio ndelca ncer de
mama, ya que la relacio n entre el riesgo femenino y masculino se aproxima a 135 a
1.La edad es el segundofactor de riesgo en importancia. La probabilidad de que las
mujeres norteamericanas de 39 an os o menos sufran un cancer de mama es de 1
sobre 210,de 1 sobre 25 entre los 40 y los 60 an os, y de 1 sobre 15 a los 70 o mas [28].
ason
La edad del primer parto, la menarquia temprana y la menopausia tardi
otros factores de bilmente asociados a un aumento del riesgo relativo de ca ncer
de mama.
Los antecedentes personales de cancer tambien in uyen. Por ejemplo, las
mujeres con antecedentes personales de cancer endometrial u ova rico tienen
una probabilidad dos veces mayor de sufrir cancer de mama que aquellas sin
estos antecedentes. El riesgo de recidiva de un ca ncer de mama previo representa
desde luego un problema, pero estos antecedentes tambie n incrementan la probabilidad de un segundo ca ncer de mama, bien en la mama ipsilateral o en
la contralateral. Las mujeres sin antecedentes de ca ncer de mama que han
mostrado alteraciones proliferativas benignas en las biopsias mamarias
tambientienenma s riesgo de sufrir un cancer de mama. El riesgo se acentu aau n
mas si los cambios proliferativos se acompanan de atipia, sobre todo si a ello se
suman los antecedentes familiares de hiperplasia ati pica o de cancer de mama en
parientes de primer grado [16].Comoyasehasenalado, el CLIS en una biopsia
previa es un marcador del riesgo de carcinoma invasivo de mama en cualquiera de
las gla ndulas.

Tratamiento hormonal sustitutivo

ntomas
Las ventajas del tratamiento hormonal sustitutivo (THS) de los si
menopausicos suscitan controversia, sobre todo por el mayor riesgo de cancer de
mama.En conjunto, se calcula que elTHS eleva la tasa anual de ca ncer de mama en
un 2% sobre la tasa de las mujeres que no siguen este tratamiento[32].Enelestudio
de referencia Womens Health Initiative (WHI), una cifra mayor de la mujeres que
siguieron el THS en forma de estro genos y gesta genos combinados presentaron
ca ncer de mama, en comparacio nconlas tratadas conplacebo [33]. Tras una media
an padecido
de 5,6 an os, 245 de las 8.506 mujeres que fuerontratadas con THS habi
un ca ncer de mama frente a 185 de las 8.102 tratadas conplacebo. Del numero total
de ca nceres, 349 casos resultaron invasivos; hubo 8 casos adicionales de ca ncer de
mama invasivo por cada 10.000 mujeres que siguieron el THS durante 1 an o. En
suma, los autores del estudio describieron un incremento del 24% en el riesgo
relativo del ca ncer de mama causado por el THS. Este parece razonable como
tratamiento de los sintomas menopausicas problema ticos, pero debiera aplicarse
durante el peri odo mas corto posible y con la dosis ma s baja posible. Los efectos

1128

MEISNER et al.

secundarios frecuentes y potencialmente mortales del THS debencomentarse a las

pacientes.
Antecedentes familiares y predisposiciongenetica
La mayoriadelaspacientesconuncancer de mama, hasta el 85%, no re eren
antecedentes familiares; sin embargo, si la madre, una hermana o una hija de la
mujer tienen una historia de ca ncer de mama, su riesgo dobla el de la poblacio n.
Aun mas, si una mujer tiene dos parientes en primer grado afectadas, su riesgo
relativo se multiplica por cuatro a seis con respecto al de una persona sin antecedentes familiares. Es ma s, el ca ncer bilateral de mama de un familiar en primer
grado puede multiplicar el riesgo por mas de seis.
So lo cerca del 5% de los canceres de mama se consideran formas hereditarias y
entre un 10 y un 15% adicional pueden guardar una predisposicio n familiar.
Se trata, en todos los casos, de un caracter autoso mico dominante con una
penetrancia generalmente alta. Es frecuente la bilateralidad, por lo que el diagnostico del ca ncer de mama puede ser sincronicoometacronico. A menudo se
a
olvida que el 50% de los ca nceres hereditarios de mama proviene de la vi
paterna. Las portadoras de una mutacio ngerminalcorrenunriesgodecancer de
mama pro ximo al 1,5-4% al ano. Los factores de riesgo gene tico mejor conocidos
esta n representados por las mutaciones germinales de BRCA1y BRCA2. Estos
genes supresores de tumores se asocian a un riesgo mucho mayor de canceres de
mama y de ovario [34,35]. Claus et al. [36] calcularon que el 36% de los canceres
de mama de las mujeres de 20 a 29 an os se podi an atribuir a un u nico gen de
susceptibilidad dominante, mientras que so lo el 1% de las mujeres mayores
de 80 an os diagnosticadas de ca ncer de mama presentan una mutaciongenica como
esta. El riesgo del ca ncer de mama a lo largo de la vida entre las mujeres portadoras
de una mutacion BRCA1 vari a entre el 36 y el 87%, y entre las portadoras de
una mutacio n BRCA2, entre el 45 y el 84%. Adema s, entre los portadores masculinos, las mutaciones BRCA2 se asocian a un riesgo inde nido de cancer de
mama del 6% [34].
Instrumentos para evaluar el riesgo de cancer de mama
Los bene cios o ptimos para la salud pu blica de las estrategias de reduccio ndel
riesgo de ca ncer de mama dependen de la posibilidad de examinar con exactitud
el riesgo individual del mismo. Para ello existen varios modelos. Es importante
recordar que estos indican la probabilidad de presentar ca ncer de mama, no de
muerte por esta causa. Los modelos Gail y Claus son dos modelos actualmente
aceptados para evaluar el riesgo del cancer de mama. Ambos se concibieron
principalmente para examinar el riesgo de mujeres cauca sicas, por lo que se
extremara la prudencia si se aplican a mujeres de otras razas.
El modelo Gail estima el riesgo de sufrir un ca ncer invasivo de mama en los
5an os siguientes y a lo largo de la vida de una mujer [37]. Contempla cincofactores:
1) edad actual; 2) edad de la menarquia; 3) biopsias anteriores de mama, teniendo
en cuenta si habia atipia en alguna de ellas; 4) edad a la que se tuve el primer hijo
nacidovivo; y 5) antecedentes de ca ncerde mama en los familiares enprimer grado.
Los inconvenientes de este modelo consistenen que no evalu an la edad, a la que se
diagnostica al familiar y si la enfermedadafecto a las dos mamas.Por eso,subestima

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1129

el riesgo para las pacientes que pueden portar una mutacio n BRCA.Ademas, el
modelo Gail no es va lido para las mujeres con CLIS, CDIS o antecedentes personales de cancer de mama.
El modelo Claus esta pensado para reconocer el riesgo de cancer de mama
asociadoa la herencia. Calcula el riesgo de cancer de mama especi copor edades y
acumulativopara una mujer conantecedentes de ca ncer de mama de algunfamiliar
en primer grado, basandose en la edad de diagno stico del familiar y en su relacio n
con la mujer de riesgo [36]. Al igual que el modelo Gail, el modelo Claus no
contempla otros ca nceres que pueden denotar un componente hereditario,como el
ca ncer de ovario o el de la mama masculina.
De todos los instrumentos de evaluacio n del riesgo de cancer, el modelo
Gail es el ma sfacil de usar y el ma s asequible. Si una persona desea evaluar su
riesgo personal, existe un instrumento computarizado de evaluaciondelriesgo
basado en el modelo Gail y disponible en la pa gina web http://www.cancer.gov/
bcrisktool [38].Elsoftware CancerGene de la University of Texas Southwestern,
stico BRCAPRO,
que calcula el riesgo de Gail, el de Claus y el modelo estadi
tambie n se puede encontrar en http://www4.utsouthwestern.edu/breasthealth/
cagene [39].
El BRCAPRO es otro programa que sirve para calcular el riesgo de portar una
mutacio n BRCA, pero no para calcular el riesgo de sufrir cancer de mama. Mide el
riesgo de una mutacio n BRCA basa ndose en los antecedentes personales y familiares de cancer de mama y de ca ncer de ovario [40].Ademas, tiene en cuenta
el ca ncer de la mama masculina, las edades de comienzo del cancer del mama y el
numero total de familiares que jama s han padecido cancer de mama o de ovario. El
software BRCAPRO se puede descargar desde http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html [41].
El riesgo de albergar una mutaciongenetica debe ser determinado por un asesor
gene tico ma squeporunmedico general, principalmente por el extenso asesoramiento que se requiere antes de las pruebas gene ticas.

Lesiones mamarias malignas

Hay varias maneras de clasi car las lesiones mamarias malignas. Segun uno de
los metodos, el cancer puede ser o no invasivo. Aunque las formas no invasivas
puedan transformarse en invasivas con el tiempo, los canceres invasivos de mama
resultan mas preocupantes porque pueden metastatizar en lugares remotos y en
otros o rganos desde el comienzo. Otro metodo para clasi car las lesiones se basa
en el subtipo histolo gico. El tipo histolo gico ma sfrecuentedelcancer de mama es
el ductal, seguido del lobulillar. Algunos tipos histolo gicos, como el tubular o el
mucinoso, presentan una biologi amas favorable, mientras que la diferenciacio n
escamosa o sarcomatosa denota un comportamiento ma s agresivo. Aunque a
menudo es de histologia es ductal, una forma especialmente agresiva del ca ncer de
mama es el carcinoma in amatorio. Este tipo de ca ncer sigue una evolucio nra pida
desde una mama con aspecto normal a otra de aspecto anormal en cuestio ndedias
o semanas y, a menudo, se diagnostica erroneamente como mastitis, lo que lleva a
retrasar el inicio del tratamiento adecuado. Por suerte, estos tipos histolo gicos y
formas agresivas del cancer de mama son menos frecuentes que los tipos
corrientes de cancer de mama.

1130

MEISNER et al.

Carcinoma no invasivo de la mama

Se conocen dos subtipos de carcinoma no invasivo, el CDIS y el CLIS, aunque
este u ltimo suele considerarse un marcador de riesgo mas que un cancer. El CDIS
es mucho mas frecuente que el CLIS y, loque es au nmas importante, es una lesio n
claramente maligna.
En el CDIS proliferan celulas cancerosas dentro del sistema ductal-lobulillar de
la mama. Puede aparecer como una masa o como microcalci caciones pleomorfas.
Como no es invasivo, la probabilidad de que induzca alteraciones en el contorno
de la mama o lesiones cuta neas es menor, pero a veces se asocia a signos
mamilares comosecrecion.Se han identi cadocinco subtipos anatomopatolo gicos:
comedocarcinoma, carcinoma papilar, carcinoma micropapilar, carcinoma cribriforme y carcinoma so lido. Una biopsia que revele CDIS aumenta el riesgo de
aparicio n de un futuro carcinoma ductal invasivo entre 8 y 10 veces, posiblemente
mas en el caso del comedocarcinoma. El tratamiento habitual consiste en una
reseccio n con margenes negativos, seguida de radioterapia de la mama ipsilateral.
En el ensayo B-17 del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project
(NSABP) se aleatorizo prospectivamente la radioterapia o la ausencia de radioterapia despue s de la tumorectomi
a a 818 pacientes y se comprobo que la radiacio n
posterior reducia la incidencia de recurrencias tumorales en la mama ipsilateral a la
mitad [42]. Tambie n se recomienda el tamoxifeno a las mujeres con un CDIS con
positividad para receptores estrogenicos o de progesterona (se conoce de manera
colectiva como carcinoma con positividad para receptores hormonales). En el
estudio B-24 del NSABP participaron 1.804 mujeres con CDIS que fueron asignadas de forma randomizada a tamoxifeno o a placebo despue s de un tratamiento
local. La adicion de tamoxifeno resulto ma s e cazque el tratamiento local solo a la
hora de prevenir las recurrencias invasivas y no invasivas del tumor en la mama
ipsilateral [43].
En el CLIS se observa una proliferacionso lida de pequen as ce lulas uniformes
dentro de varios lobulillos mamarios. Hay una afectacio ndifusa del tejido mamario
y debe considerarse que la lesio nafecta a ambas mamas. Aunque el CLIScomparte
algunos rasgos de su historia natural con el CDIS, se trata de una forma mas
benigna de carcinoma in situ de la mama que el CDIS. Por esta razon, no hay
ninguna razon forzosa para el tratamiento quiru rgico del CLIS [44]. No se precisan
margenes quiru rgicos negativos porque se presupone que es una lesionmultice ntrica [45]. Una mujer con CLIS corre un riesgo 10 veces mayor de sufrir un
ca ncer invasivo de mama que otras sin este diagno stico. Por eso, estas mujeres son
muy buenas candidatas a las estrategias de quimioprevencio n con el tamoxifeno o
el raloxifeno, si bieneste u ltimo se recomienda so lo a las mujeres posmenopausicas.
a bilateral programada supone una opcio n, pero al tratarse
Adema s, la mastectomi
de una intervencionma s invasiva y permanente debe dejarse en manos de la
paciente. Por otro lado, se precisa un seguimiento mas intensivo segu nlaedady
la situacio nclinica, por ejemplo si la paciente decide tomar quimiopro laxis,
someterse a mastectomia bilateral o seguir una vigilancia estrecha.

Carcinoma invasivo de la mama

Los ca nceres invasivos de la mama suelen ser tumores epiteliales de origen
ductal o lobulillar. El carcinoma ductal in ltrante es la forma ma s frecuente de

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1131

carcinoma invasivode la mama y da cuenta del 75% de los casos. Habitualmente se

mani esta por una masa dura palpable pero, con el uso creciente del cribado
mamogra co, cada vez se diagnostican ma sca nceres de este tipo en una fase no
palpable. El carcinoma lobulillar in ltrante tiene una incidencia mucho masbajay
representa el 15% de los canceres invasivos de mama. Tiende a ser mas multifocal.
Los demastiposhistolo gicos invasivos de origen epitelial, como los carcinomas
tubular, medular y papilar, asi comolos tumores no epiteliales de la mama, como el
linfoma mamario, son bastante menos frecuentes y en conjuntojusti canmenos del
10% de todos los ca nceres invasivos de mama.
El patro nylaevolucion en el tiempo de las metastasis de los carcinomas invasivos de mama resultan bastante imprevisibles. En general, estos ca nceres
metastatizan primero en los ganglios linfa ticos axilares regionales. Otros focos
frecuentes de meta stasis a distancia son los huesos, los pulmones y el hi gado. El
cerebro como u nico asiento de las metastasis es poco comu n (menos del 5% de las
pacientes con recidiva). Pueden presentarse meta stasis meni
ngeas (es decir,
enfermedad leptomeni ngea), las cuales son muy dificilesdetratar.Lasmetastasis
en las serosas o la carcinomatosis peritoneal tambien ofrecen grandes di cultades
terape uticas. Este tipo concreto de metastasis se da ma s en el carcinoma lobulillar
in ltrante.
Los marcadores moleculares del tumor se emplean cada vez masenlapra ctica
clinica para discernir el pronostico y la probabilidad de respuesta a un determinado
tratamiento. Actualmente, la expresion por el tumor de receptores estroge nicos
(RE), receptores de progesterona (RP) y el receptor 2 del factor de crecimiento
epide rmico humano (HER2, del ingle s human epidermal growth factor receptor 2)
se analiza de manera sistema tica en todoca ncer de mama recie ndiagnosticado. Los
tres revisten importantes implicaciones prono sticas y predictivas. Los RE y los RP
constituyenmarcadores valiosos de la supervivencia sinenfermedad y de la posible
respuesta a la hormonoterapia. Las pacientes con canceres de mama y positividad
para los receptores hormonales suelen seguir una evolucio nma s favorable con un
menor nu mero de recidivas, pero tambien tienden a mostrar una historia natural
as, al cabo de 10 a
prolongada, por lo que no son raras las recidivas muy tardi

15 anos. Au nma s importante, el tratamiento con antiestro genos como el tamoxifeno o un inhibidor de la aromatasa puede reducir e cazmente el riesgo de recidivas. Segu nlos resultados del Breast Cancer PreventionTrial (BCPTo P1 Trial),la
administracio n de tamoxifeno durante 5 anos redujo en un 49% (Po0,00001) el
riesgo, en comparacio n con un placebo, de que las mujeres con mayor riesgo de
ca ncer de mama sufrieran un cancer de mama invasivo. La reduccio nrelativadel
riesgo
mayortratamiento
entre aquellas
con antecedentes
de CLIS
(56%) o hiperplasia
pica resulto
(86%) [46].El
con tamoxifeno
de las mujeres
diagnosticadas
de
ati
ca ncer de mama mejora la supervivencia especi ca por ca ncer de mama, en comparacio n con un placebo [47].
La sobreexpresio n de HER2 ocurre en un 20 a un30% de los ca nceres de mama
y se asocia a una mayor incidencia de recidivas y de supervivencia corta. Las
pacientes con un cancer de mama HER2 positivo puedenrecibir tratamiento con el
anticuerpo monoclonal anti-HER2 trastuzumab. La adicio n de trastuzumab al
tratamiento convencional en la enfermedad en estadio incipiente o avanzado ha
mejorado la evolucio n y disminuido las recidivas y las muertes, respectivamente
[48]. A medida que se conozca mejor la biologia del cancer de mama, es de esperar
que el descubrimiento de otros marcadores moleculares noso loayude a establecer

1132

MEISNER et al.

el prono stico, sino tambien a ajustar el tratamiento a las anomali

observadas en el tumor individual.

as concretas

Evaluacion y diagnostico del cancer de mama

Todo sintoma o manifestacio n de la mama que resulte sospechoso requiere una
evaluacio n cuidadosa para descartar una enfermedad maligna. Existen varias
modalidades de estudio, la mayori adeellascomplementarias.
Anamnesis y exploracionfi sica
La anamnesis y la exploracionfi sica resultan claves para la evaluacio nyel
diagno stico de una lesion sospechosa de ca ncer de mama. Las dema spruebas
revisten intere s y utilidad complementaria, pero el primer paso determinante se
nica.La historia clinica suele llevar al cli
nico a subir o
basa en conocer la situacio ncli
bajar el grado de sospecha e in uye de manera radical en las pruebas complementarias.
La exploracio nfi
sica se basara enuna inspeccion de la paciente enbipedestacio n
y en decubito supino. A menos que haya una explicacio n clara, una discrepancia o
asimetria signi cativas enel taman ode las mamas,la depresion local,la retraccio ne
inversio ndelpezo n, la descamacio n, el eritema cuta neo, el edema (en piel de
naranja) o la formacio n de una cresta deben considerarse anomalias merecedoras
de estudio. La exploracio n de los ganglios linfaticos supraclaviculares, infraclaviculares y axilares forma parte de la exploracionfisica sistema tica. Una vez que
la paciente se coloca en decu bito supino con el brazo ipsolateral extendido sobre la
cabeza, se comprime el parenquima mamario contra la pared tora cica. De esta
manera pueden apreciarse anomali as, como una masa mamaria, que no se hayan
advertido anteriormente. Aunque no todos los canceres de mama se presentan en
forma de masa, cuando se observa una masa dura, generalmente indolora, se
requiere una evaluacio n posterior. Lo mismo sucede con la secrecio nsanguinolenta esponta nea por el pezo n. En resumen, un medico debe explorar toda masa
palpable de la mama para determinar si requiere estudio.
La autoexploracion mensual de la mama como estrategia preventiva sigue

ofreciendose generalmente como una alternativa a las mujeres a partir de los

18 an os, a pesar de que no hay datos rmes que respalden su e cacia para la
deteccio ntempranadelcancer de mama. De hecho, algunos estudios sen alan
que la autoexploracio n aumenta la incidencia de intervenciones diagno sticas y la
ansiedad de las pacientes sin modi car la incidencia de la mortalidad por el ca ncer
de mama. Si una mujer desea autoexplorarse las mamas cada mes, hay que ensennica
arlearealizarlaexploracio
Sean
recomienda
exploracio n
de la mama cada 3 anosna de
lasforma
mujerescorrecta.
de 19 a 40
osycadaanuna
oalasde40o
cli
mas [49].
Mamografiadiagnostica y otras tecnicas de imagen de la mama
En el pasado, el cancer de mama solia presentarse en forma de una masa palpable que habia sido descubierta por la propia paciente. Actualmente, la mayori a

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1133

de los ca nceres de mama se reconocen en la mamografi a, cuando la masa au nes

pequen a y no se puede palpar. Por eso, el cribado mamogra co es important e
para detectar el ca ncer de mama en un estadio incipiente. La American Cancer
Society recomienda que las mujeres que se encuentren entre su tercera y cuarta
de cadas de vida se sometan a una exploracio ncli nica de la mama cada 3 anos
yquelasde40an os o ma s se sometan a mamografi as bilaterales y exploraciones
clinicas de la mama anualmente. Si la paciente corre un alto riesgo, por ejemplo,
si es portadora de las mutaciones BRCA1 o BRCA2, el cribado maximo
debe iniciarse a los 25 an os o 10 an os antes de la edad mas temprana a la que
aparecio el cancer de mama en algu nfamiliar. Estas mujeres deben ser revisadas en
un centro para mujeres de alto riesgo, si existe. (V. arti culo de Zebrack y Brown
enotrolugar de este nu merosobre directrices adicionales para el cribadodel ca ncer
de mama.)
La mamografiadiagno stica,contoma de proyecciones adicionales de la mama o
de la lesio n, se recomienda a menudo a las pacientes con si
ntomas o c on un
resultado ano malo de la mamografia de cribado. Asimismo, esta recomendada en
el seguimiento del cancer de mama (es decir, despues de la tumorectomi
a) y tras la
cirugia de aumento de la mama.
La ecografi a, como complemento de la mamografi a, puede resultar especialmente u til para las pacientes masjo venes o para las mujeres con mamas
broqui sticas. Su principal indicacio n sigue siendo la diferenciacio n de las lesiones
quisticas de las so lidas. Los resultados dependen mucho del te cnico y mejoran si se
puede sen alar la zona de la mama que requiere exploracio n. No es un me todo u til
para el cribado de toda la mama, porque exigiri a demasiado tiempo y pueden
pasarse por alto facilmente algunas regiones.
Las pacientes de alto riesgo son buenas candidatas al cribado de RM, por
ejemplo, aquellos con mamas muy densas, con antecedentes personales de
ca ncer de mama no visualizado inicialmente en la mamografi a o con una fuerte
predisposicion familiar o gene tica al ca ncer de mama (p. ej., portadoras de
mutaciones BRCA1 o BRCA2). La RM, como modalidad de cribado, es
bastante sensible, pero su especi cidad es signi cativamente menor que la de la
mamografia. En consecuencia, se realizan biopsias innecesarias en un nu mero de
ocasiones mayor del doble, puesto que se detectan muchas ma s anomali as que
acaban resultando benignas [50]. Si se diagnostica un ca ncer de mama, la RM
representa un instrumento enormemente valioso para conocer la extensio ndela
lesio n y evaluar si existe una afectacio n de la pared tora cica o de los ganglios
pues, constituye un complemento valioso para la planilinfa ticos regionales. Asi
cacion quiru rgica y para decidir si la paciente deberi
a recibir tratamiento
neoadyuvante desde el principio o recomendar la mastectomi
aenlugardela
tumorectomia.
Los implantes mamarios crean limitaciones para la aplicacio n de las modalidades convencionales de cribado del ca ncer de mama. Asi , los implantes pueden
di cultar la compresio n adecuada de la mama durante la mamografi
aparala
proyeccio nido nea del pare nquima mamario. Teniendo encuenta las diferencias en
el tipo, el taman o y la colocacio n de los implantes mamarios, la modi cacio ndelas
practicas de cribado dependera del hallazgo/anomali a que este investigando el
clinico. La RM se emplea cada vez mas en el examen de las lesiones mamarias
sospechosas de las pacientes con implantes.

1134

MEISNER et al.

Tecnicas para el diagnostico histologico

Para evaluar las lesiones sospechosas de cancer mamario se aplican los mismos
procedimientos que para las EMB.
Aunque la PAAF sigue siendo u til para masas como los quistes simples, ya no
supone la referencia para el estudio inicial de muchas masas palpables de la mama.
No obstante, todavi a se emplea para evaluar las adenopati as regionales sospechosas o a las mujeres ma sjo venes con un quiste simple. El motivo por el que se ha
reducido el uso de la PAAF para el estudio de las masas sospechosas es que la
citologia sola no diferencia el carcinoma invasivo de la enfermedad no invasiva,
y la con rmacion histolo gica de la invasio n requiere una biopsia. La biopsia con
cilindro tisular (BCT) es la tecnica diagno stica inicial de eleccio n cuando se sospecha una lesio n maligna de la mama. La mayor ventaja de la BCT es la capacidad
del pato logopara separar el cancer invasivodel CDIS, basa ndose enla informacio n
arquitecto nica proporcionada por una muestra tisular mas grande, como la obtenida en la BCT. Como la lesion puede ser heteroge nea, se pre ere la BCT guiada
por imagena la biopsia ciega, incluso enlas lesiones palpables,ya que aumenta la
probabilidad de obtener muestras representativas de la lesion. Si la lesio nno
resulta palpable, la imagen garantiza que se extrae tejido del a rea adecuada. Para
guiar la BCT se pueden emplear la ecografi a, la mamografi a y la RM, aunque
normalmente se utiliza la primera.
La extirpacio nquiru rgica completa de una lesio npalpable de la mama se conoce
como biopsia quiru rgica o abierta oescisional, mientras que el muestreo quiru rgico
(oextirpacio n incompleta) de la lesio n se denomina biopsia incisional. Las biopsias
escisional e incisional estan indicadas en las siguientes situaciones: 1) no resulta
te cnicamente factible la BCT ni la PAAF, 2) los intentos con la BCT y la PAAF no
aportan el diagnostico, o 3) el examen anatomopatolo gico resulta discordante con
la imagen radiolo gica. Lo mejor es evitar la biopsia escisional para establecer el
diagno stico histolo gico de ca ncer porque, a menudo, obliga a dos operaciones
diferentes de la paciente una para el diagno stico y otra para el tratamiento
de nitivo o estadi cacion axilar.

Estadi cacion
El sistema de estadi cacio n estandar es el del American Joint Committee on
Cancer (AJCC). Este sistema se basa en el taman odeltumorprimario(T),enla
afectacio n ganglionar (N, del ingles node, ganglio) y la existencia de metastasis
en el momento inicial (M) [51].Elca ncer de mama se clasi ca a grandes rasgos en
cinco estadios: la enfermedadno invasiva corresponde al estadio 0 (Tis N0 M0), los
pequen os tumores de 2 cm o menos sin afectacion ganglionar, al estadio I (T1 N0
M0), mientras que la enfermedad metasta sica es el estadio IV (cualquier T cualquier N M1). El estadio II se subdivide en a y b, y el estadio III, en a, b y c, para
re ejar el incrementoen el taman o deltumor o eldel numero de ganglios afectados.
La axila es el lugar principal de drenaje linfatico de la mama. El taman o del tumor
primario guarda una correlacio n positiva con las posibilidades de afectacio nganglionar. El numero de meta stasis en los ganglios linfa ticos axilares constituye un
factor prono stico muy signi cativo en el ca ncer de mama. Entre las mujeres con
adenopatias axilares tumorales, aquellas con un numero menor de ganglios

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afectados (es decir, entre uno y tres ganglios axilares positivos) evolucionan mejor.
La tincio n inmunohistoqui
mica de la citoqueratina detecta de un 10 a un 20% ma s
de casos de carcinoma con afectacion linfatica en comparacio n con las tecnicas
histolo gicas habituales. El uso de esta te cnica queda re ejado en la estadi cacio n
actual de ca ncer de mama segu n el AJCC (es decir, N0 (i)).
El trabajo de estadi cacion de las pacientes con una probabilidad baja de
meta stasis (es decir, tumores pequenos o ausencia de afectacionganglionar)
requiere u nicamente ana lisis de laboratorio y una radiografi adeto rax; sin
embargo, entre las pacientes con un estadio mas alto, la estadi cacio nobligaa
efectuar tomografias computarizadas (TC) y gammagrafias o seas. Actualmente, la
tomografia por emisio n de positrones (PET) no esta recomendada como te cnica
sistematica de estadi cacio ndelca ncer de mama recie n diagnosticado.

Tratamiento
El tratamiento del ca ncer de mama requiere un enfoque multimodal basado en
la cirugia, en la radioterapia y en el tratamiento siste mico. La cirugi aylaradioterapia se consideran tratamientos locales y se utilizan para tratar el tumor primario
y disminuir el riesgo de recidivas locales. Las modalidades de tratamiento sistemico, como la quimioterapia, el tratamiento antiestrogenico y el tratamiento biolo gico, se emplean para combatir la enfermedad micrometastasica y reducir el
riesgo de metastasis a distancia.
Tratamiento quirurgico
La evaluacio nquiru rgica inicial se basa en establecersi el tumor resulta operable
o no, lo que depende de que pueda extirparse completamente el tumor (con
margenes su cientes) y los ganglios axilares sin ocasionar una importante morbilidad. Si es posible operar, la decisio n siguiente dependera de que se proponga una
cirugia conservadora de la mama (es decir, tumorectomi a) o de que se precise una
mastectomia. A menudo, la tumorectomi a se sigue de radioterapia, lo que debe
atotalo
tenerse en cuenta durante la plani cacio nquirurgica. La mastectomi
simple consiste en extirpar el pare nquima mamario, incluido el complejo mamiloareolar, sin disecar los ganglios linfa ticos. La mastectomi a radical modi cada
consiste en la resecciondelparenquima mamarioy de los ganglios axilares situados
laterales y dorsales al borde medial del mu sculo pectoral menor.
Un componente esencial de la cirugi adelca ncer de mama es la exploracio n
axilar. En estos momentos se utilizan dos me todos: la biopsia del ganglio linfatico
centinela (BGLC) y la diseccio n ganglionar axilar (DGA). Los ganglios
linfa ticos centinelas son los primeros ganglios que reciben el drenaje de los
tumores. La te cnica consiste en inyectar una sustancia radiocoloidal, un colorante
azul o ambos en la mama y dejar que alcancen los ganglios linfaticos de drenaje.
Luego, se identi can y extirpan los ganglios linfa ticos encargados del
drenaje inicial. Posteriormente, se extirpan nuevos ganglios linfaticos (es decir,
DGA) solo si en la BGLC se descubren depositos metastasicos del ca ncer. Esta
te cnica produce menos morbilidad que la DGA inicial, en la que se extirpan los
ganglios axilares de los planos I (ma spro ximo a la mama) y II (bordean el mu sculo

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MEISNER et al.

Ganglios linfticos
axilares, nivel III
Ganglios linfticos
supraclaviculares
Ganglios linfticos
mamarios internos
Ganglios linfticos
axilares, nivel II
Ganglios linfticos
axilares, nivel I

Figura 4. Anatomi a de los ganglioslinfaticosde la mama.

pectoral). La DGA se precisa cuando existe la sospecha cli

nica de afectacio n
ganglionar. Despue sdelacirugi a axilar, la paciente puede experimentar parestesias o linfedema, que constituyen un problema duradero en algunos casos. La
gura 4 ilustra la anatomi a de los ganglios linfa ticos de la mama.
Radioterapia
La radioterapia esta indicada para las pacientes con ca ncer de mama que
cumplen estas condiciones: 1) operacio n conservadora de la mama, 2) tumores
primarios grandes, de mas de 5 cm, 3) afectac io n de la piel o de la pared tora cica,
o 4) afectacio n de varios ganglios linfaticos (cuatro o ma s). Habitualmente, se
radia toda la mama y se aplica un refuerzo sobre el lecho tumoral. Las
zonas regionales portadoras de ganglios linfaticos, como la axila y la fosa supraclavicular, tambien se radian si la paciente presenta afectacion multiganglionar,
porque se trata de areas con alto riesgo de recidiva local. Las te cnicas ma s
modernas, como la irradiacio n parcial de la mama, solo se dirigen a una porcio n
concreta. A pesar de su uso en algunos centros para casos concretos, estas tecnicas
siguen considera ndose experimentales y no deben aplicarse de forma rutinaria en
nica.
la pra ctica cli
Los efectos secundarios habituales de laradiacio nconsistenenlesiones cutaneas
yfatiga.

Tratamiento sistemico
El ca ncer de mama se considera una enfermedad siste mica; por eso, el tratamiento siste mico es un componente esencial que aumenta las posibilidades de
curacio n y de supervivencia. El tratamiento sistemico del cancer de mama que

ENFER MEDA DES MA MA RIAS: BEN IGNA S Y MA L IGNA S 1137

puede ser intervenido quiru rgicamente suele aplicarse en el postoperatorio

(tratamiento adyuvante). Algunas pacientes, candidatas al tratamiento sistemico,
pueden optar por recibir todo el tratamiento o parte de e l en el preoperatorio
(tratamiento neoadyuvante). Muchas veces, este se aplica para reducir el
volumentumoral y aumentar, sies posible, la tasa de operaciones conservadoras de
la mama. Ademas, esta medida permite evaluar la respuesta del tumor a un
determinado tratamiento. Si se considera que el caso inicialmente no puede
intervenirse quiru rgicamente, ya sea por tratarse de una enfermedad localmente
avanzada o por ser metasta sica, el pilar terapeutico reside en el tratamiento
sistemico.
La quimioterapia, el tratamiento antiestrogenico (tambie n conocido como tratamiento endocrino u hormonoterapia) y el tratamiento biolo gico mediante preparaciones con una diana molecular pertenecen a la categoria del tratamiento
sistemico. En el ambito adyuvante o neoadyuvante, la quimioterapia suele administrarse durante un nu mero jo de ciclos, mientras que para la enfermedad
metastasica el nu merode ciclos no esta tan bien de nido y depende de la respuesta
y de la tolerancia de la paciente al tratamiento. Los preparados quimioterape uticos
habitualmente empleados frente al cancer de mama son las antraciclinas y los
taxanos.Ejemplos de antraciclinas son la adriamicina y la epirubicina, y de taxanos,
el paclitaxel y el docetaxel. Los efectos secundarios habituales de la quimioterapia
abarcan alopecia, nauseas/vo mitos, mucositis, disminucio n del recuento de las
neas, fatiga y neuropati a sensitiva perife rica. Los efectos to xicos a
ce lulas sangui
largo plazo consisten en miocardiopati a, leucemia secundaria y menopausia prematura.
El tratamiento antiestroge nico endocrino se aplica a las pacientes cuyos tumores
contienen receptores hormonales ya sean RE o RP. Cuando se aplica en el
a mbito adyuvante, suele administrarse durante 5 an os, si bien algunas pacientes lo
toman hasta 10 anos. Como ocurre con la quimioterapia, la duraciondeltratamiento endocrino en la enfermedad metasta sica varia desde meses hasta anos. Los
tratamientos endocrinos mas empleados son el tamoxifeno y los inhibidores de la
aromatasa, como el anastrozol, el letrozol, el exemestano y el fulvestrant. Entre los
efectos secundarios frecuentes de la hormonoterapia destacan los sofocos de calor,
los sudores nocturnos, la labilidad emocional, el incremento en el riesgo de episodios tromboembo licos,el aumentodel riesgo de ca ncer uterino y la osteoporosis.
Como el tratamiento endocrino posee una diana molecular especi ca, los RE, se
puede considerar una forma de tratamiento dirigido.
Hasta la fecha so lo existen otros dos preparados con una diana molecular
aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para tratar el cancer de
mama: el trastuzumab y el lapatinib. Ambos se dirigen al receptor HER2. El
lapatinib tambien se dirige al receptor del factor de crecimiento epidermico
(EGFR, del ingles epidermal growth factor receptor), pero no se ha podido
demostrar claramente una correlacio n entre la respuesta al tratamiento y su accio n
sobre el EGFR. El trastuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que ha
mejorado la evolucio n de las pacientes que la han recibido en el ambito adyuvante
[52,53] como por un cancer de mama metasta sico [54]. Los efectos to xicos habituales del trastuzumab consisten en reacciones infusionales y miocardiopati a. En
raras ocasiones puede producir neumonitis pulmonar. El lapatinib es una pequena
mole cula inhibidora de la tirosina cinasa (TKI, del ingle s tyrosine kinase inhibitor)
que resulta util en la lucha contra la enfermedad metasta sica [55]. La toxicidad

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comu n del lapatinib consiste en diarrea y exantema. En la actualidad se investigan

otros tipos de tratamiento dirigido que se espera puedan incorporarse en un futuro
pro ximo al arsenal terapeutico frent e al ca ncer de mama.

Evolucio ndelcancer de mama

Se han realizado muchos progresos en el tratamiento del cancer de mama.
Las mujeres a las que actualmente se les diagnostica cancer de mama tienen
una probabilidad mayor de sobrevivir al mismo que las diagnosticadas en los
an os setenta u ochenta. De hecho, la mortalidad por el ca ncer de mama ha
estado disminuyendo desde los an os noventa. Probablemente esto se debe al
cribado e caz que permite un diagno stico del ca ncer de mama en estadios ma s
tempranos, con una mayor probabilidad de curacion, asi como al desarrollo de
tratamientos adyuvantes e caces. Como la curabilidad del ca ncer de mama se
correlaciona muchisimo con el estadiodiagnostico,es imprescindible que el medico
de Atencion Primaria vigile el cribado y la deteccio n precoz. Asimismo, conviene
que este me dico efectu e las remisiones oportunas (p. ej., asesoramiento gene tico y
cribado de mujeres con fuertes antecedentes familiares o estudio complementario
de lesiones sospechosas de la mama si no se tiene la certeza sobre la estrategia mas
correcta).
A pesar de los grandes avances realizados, quedan au n muchos interrogantes.
Por ejemplo, se sabe que no todos los ca nceres de mama son identicos, por lo que
habra que investigar mejor las diferentes biologi as tumorales. Los descubrimientos nuevos eneste campo probablemente tendra n una repercusio nenormeen
el tratamiento futuro del cancer de mama.

Agradecimientos
Los autores expresan su agradecimiento a James Swan del Department of
Biology de la University of New Mexico por su ayuda con las ilustraciones.

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