PANCREATITIS CRNICA

Qu es?
Es una enfermedad que se caracteriza por la inflamacin del tejido pancretico
con prdida de sus funciones debido a la destruccin progresiva e irreversible
de las clulas y su sustitucin por tejido fibroso que comporta en fases
avanzadas insuficiencia exocrina y endocrina de la glndula. Adems del
atrofiamiento de la misma, es decir, su disminucin de tamao.
FIBROSIS DE LA PANCREATITIS CRONICA
En la actualidad, uno de los mayores avances en la fisiopatologa de la
pancreatitis crnica es el descubrimiento del papel que tienen las clulas
estrelladas (en ingls stellate cells) en la fibrosis pancretica
Las clulas estrelladas derivan su nombre por su morfologa en forma de
estrella. Tambin se encuentran en otros rganos como rin, pulmn e hgado
y se han relacionado con enfermedades que cursan con fibrosis como la
cirrosis.
En el pncreas se localizan en la porcin exocrina, especialmente los espacios
periacinar, perivascular y periductal, en condiciones normales, por sus
propiedades contrctiles ayudan a regular las presiones en estos
compartimientos, adems pueden contribuir a mantener la matriz extracelular y
tienen capacidades limitadas de migracin y proliferacin. En cuanto a su
origen algunos estudios sugieren que provienen de la medula sea en un
porcentaje muy importante, son clulas que tienen un estado basal de reposo y
un potencial de transformacin a clulas activadas similares a los
miofibroblastos en condiciones basales tienen la propiedad de acumular grasa
en su citoplasma , de acuerdo a la hiptesis conocida como necrosis-fibrosis,
se plantea que la necrosis y la inflamacin pancretica son procesos que
activan las clulas estrelladas , existen dos vas de activacin, la primera, por
factores liberados por otros tipos de clulas denominadas paracrinos
provenientes de las clulas acinares , los leucocitos y las clulas endoteliales
que liberan citoquinas Il 1, Il 6 Il 10, FNTalfa angiotensina II, endotelina I y
radicales de oxigeno en respuesta a la injuria pancretica. La segunda va de
activacin es por las mismas clulas estrelladas por factores denominados
autocrinos por medio de molculas proinflamatorias que adems aumentan la
secrecin de colgeno y la expresin de factor de crecimiento transformante
TGF-B1 y endotelina que estimulan la migracin, la contraccin y liberacin de
clulas inflamatorias, perpetuando sus efectos aun cuando el estimulo inicial
haya terminado favoreciendo el desarrollo progresivo de la fibrosis

Factores de riesgo asociados al desarrollo de pancreatitis crnica.

Clasificacin TIGAR-O:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Toxico-metablicas: 70%-90%
Alcohol, tabaco
Hipercalcemia, infuciciencia renal crnica
hiperparatiroidismo
Idioptica 10%-30%
inicio temprano ( primeras dos dcadas de la vida)
inicio tardio (cuarta y quinta dcada de la vida)
pancreatitis tropical calcificante
Gentica
autosomica dominante
mutaciones del gen PRSS1, SPINK1,CFTR
Autoinmune
tipo 1
tipo 2
Recidivante
Obstructiva

TIGAR-O (acrnimo de las diferentes causas de pancreatitis crnica)

1. Toxico- metablicas: es decir, producidas por la accin de
determinadas sustancias que son txicas para el pncreas, siendo las
ms importantes de stas el alcohol y el tabaco. Tambin por trastornos

o enfermedades del metabolismo, como la hipercalcemia (un exceso de

calcio en la sangre) o la insuficiencia renal crnica, que comporta un
aumento de sustancias txicas para el pncreas al no poder ser filtradas
adecuadamente por los riones.
Pancreatitis por alcohol
El alcohol es la etiologa ms frecuente de la pancreatitis crnica, es
probable que la ingesta crnica de licor ocasione disfuncin del CFTR
que conduce a la formacin de un lquido viscoso que puede producir
obstruccin mecnica, interferir con la secrecin enzimtica y facilitar la
activacin intracelular de las enzimas pancreticas.
El pncreas tiene la capacidad enzimtica de metabolizar el alcohol por
dos vas, la principal via metabolica es la no oxidativa que produce
esteres de colesterol y esteres de acidos grasos que aumentan el estrs
oxidativo y la fragilidad de las membranas lisosomales y de los granulos
de zimogeno facilitando la activacin enzimtica intracelular temprana, la
segunda via es la oxidativa que produce acetaldehdo el cual activa las
clulas estrelladas produciendo fibrosis.

2. Idiopticas: cuando no se llega a conocer la causa que lo produce tras

un exhaustivo estudio.
3. Gentica: la primera lnea de defensa contra la tripsina activada es una
proteasa conocida como inhibidor intrapancreatico de tripsina o como
proteasa de serina inhibidora de tripsina kasal tipo 1 en ingles (SPINK 1)
, inactiva la tripsina, otro mecanismo de proteccin es la existencia de
diferentes clases de tripsinogenos en el jugo pancretico. En la
actualidad se conocen 3 tipos de tripsinogeno que se clasifican de
acuerdo su movilidad en la electroforesis como trispinogeno cationico
tambin llamado proteasa de serina 1 o (PRSS1), tripsinogeno anionico
(PRSS2) y mesotripsinogeno (PRSS3), el tripsinogeno cationico (PRSS
1) se autoactiva con mayor facilidad y es ms resistente a la autolisis.
Inicialmente se encontraron mutaciones del gen
productor del
tripsinogeno cationico localizado en el brazo largo del cromosoma 7
siendo la mutacin mas frecuente la R122H que es causa de pancreatitis
hereditaria, con la disminucin de la capacidad de inactivacin de
tripsina intracelular (SPINK1) por la mutacin mas frecuente N34S y
con la alteracin de la secrecin de bicarbonato por una protena de
transmenbrana que secreta cloro y bicarbonato (CFTR). Se han descrito
diferentes mutaciones que pueden afectar la funcin del CFTR alterando
la formacin del liquido pancretico, produciendo un liquido viscoso, con
aumento de la formacin de tapones proteicos y posteriormente de
clculos intraductales. Adems la baja concentracin de bicarbonato
disminuye el pH y favorece la activacin enzimtica que favorece dao
pancretico.

4. Autoinmune: En la actualidad se reconocen dos tipos de pancreatitis

autoinmune. El tipo 1 se asocia a afectacin autoinmune de otros
rganos (colangitis esclerosante, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.)
y elevacin de los niveles sricos o tisulares de IgG4; por el contrario, el
tipo 2 afecta exclusivamente al pncreas y presenta niveles sricos de
IgG4 normales. El reconocimiento de esta etiologa autoinmune es de
suma importancia por su buena respuesta al tratamiento esteroideo.
5. Recidivante: se produce como consecuencia de una pancreatitis aguda,
es decir, una sbita inflamacin del pncreas (ya sea por alguna
sustancia txica como el alcohol, la existencia de piedras en la vescula,
enfermedades autoinmunes...) y que ocurre en varias ocasiones.
Tambin puede producirse tras un nico episodio de pancreatitis aguda
grave.
6. Obstructiva: plantea el dao primario sobre los conductos pancreticos
posiblemente por dao inmunolgico sobre el epitelio, en forma similar a
los que se observa en la colangitis esclerosante primaria, en algunos
casos las dos entidades coexisten, y se han detectado anticuerpos
antianhidrasa carbnica presentes en las clulas de los conductos
pancreticos; se propone que el dao afecta inicialmente a las clulas
epiteliales de los conductos pancreticos
MANIFESTACIONES CLINICAS
El dolor es el sntoma principal y lo presentan en algn momento de la
enfermedad ms del 90% de los pacientes. Es un dolor que se localiza en la
parte central y alta del abdomen y que se irradia hacia ambos lados y en
ocasiones a la espalda. Este dolor puede ser continuado o cursar a brotes
simulando episodios de pancreatitis aguda que en muchas ocasiones precisan
ingreso hospitalario. El dolor continuado es un dolor que se desencadena con
la comida y en ocasiones es tan intenso que el paciente adelgaza por el miedo
que tiene a comer. En la historia natural de la enfermedad el dolor aparece
entre la tercera y cuarta dcada de la vida en los pacientes alcohlicos y puede
desaparecer espontneamente cuando la enfermedad est ya muy avanzada.
En los pacientes con pancreatitis idioptica se diferencian dos formas ya bien
catalogadas: la juvenil que se inicia por crisis de dolor intenso en la segunda
dcada de la vida, y la senil, que generalmente es indolora.
La esteatorrea es la segunda manifestacin en frecuencia despus del dolor.
Esteatorrea es el exceso de grasa en las heces debido a la insuficiencia
pancretica exocrina (la falta de enzimas impide que la grasa de la dieta se
absorba). Esto ocurre habitualmente de forma tarda en la evolucin de la
enfermedad, aunque puede ocurrir que sea el primer sntoma como ocurre
frecuentemente en la pancreatitis idioptica senil. Se caracteriza por

deposiciones diarreicas, brillantes, pastosas y muy voluminosas por lo que no

pasan desapercibidas al paciente y habitualmente van asociadas a la prdida
de peso.
La diabetes mellitus es el tercer sntoma en frecuencia y se debe a la
insuficiencia pancretica endocrina. Habitualmente es un sntoma de la
pancreatitis crnica muy avanzada y generalmente aparece en pacientes que
ya tienen esteatorrea.
Otros sntomas ya mucho menos frecuentes son la ictericia (pigmentacin
amarilla de piel y mucosas) por compresin del conducto biliar, la ascitis
pancretica (formacin de lquido en la barriga) y la hemorragia digestiva por
varices gstricas.
http://www.manualgastro.es/manualgastro/ctl_servlet?_f=2&id=4151

Diagnostico de Pancreatitis Crnica

Exmenes de laboratorio

Determinacin de enzimas pancreticas (en sangre y en orina):

isoamilasa, lipasa, tripsingeno inmunoreactivo: se han detectado
concentraciones bajas de estas enzimas en la pancreatitis crnica.

Determinacin del polipptido pancretico en sangre: bajo en

pancreatitis crnica avanzada.

Prueba del pancreolaurilo: se determina en orina, o en suero, marcado

con fluorescena. Est elevado.

Prueba de la bentiromida: similar a la del pancreolaurilo, mide el PABA

urinario o srico, el cual puede estar aumentado

Dosificacin de grasas en heces fecales, segn el mtodo de Van de

Kamer. Se considera que existe esteatorrea cuando hay ms de 7 g de
grasas en 24 horas, despus de comidas ricas en aqullas.

Determinacin de enzimas pancreticas fecales:

Quimotripsina y elastasa 1. Sus concentraciones pueden ser bajas en
la pancreatitis crnica.

Prueba de secrecin exocrina pancretica mediante sondeo duodenal.

Es un mtodo muy sensible y preciso. Mide volumen del jugo
pancretico, concentracin de bicarbonato y concentracin de enzimas
pancreticas, parmetros que estarn disminuidos. Esta prueba puede
ser estimulada con la administracin de secretina y pancreocimina.

En presencia de ictericia, diabetes o calcificaciones, se debe realizar:

a. Bilirrubina srica.
b. Fosfatasa alcalina.
c. Gammaglutamiltransferasa.
d. Tiempo de aparicin de la bromosulftalena en la bilis.
Normal: eliminacin entre 8 min 20 min.
e. Calcio sanguneo y urinario.
f. Fsforo sanguneo.
g. Glicemia.
h. Prueba de tolerancia a la glucosa.
i. Insulina, pptido C y glucagn en sangre.
j. Determinacin del cloro y el sodio en el sudor. Resultado patolgico: valores
por encima de 70 mEq/l.
k. Dosificacin de lpidos plasmticos.
.Exmenes imagenolgicos:

Radiografa de abdomen simple: para determinar si existen

calcificaciones pancreticas. Est indicada si no contamos con otros
medios de diagnstico.

Radiografa de esfago, estmago y duodeno (con duodenografa

hipotnica). Se indicara en la misma situacin del examen anterior.

Ultrasonido abdominal (sensibilidad de 60 80%). Es la primera

investigacin que debe realizarse, ya que no es caro ni invasivo y est
disponible en casi todos los lugares.

Ultrasonido endoscpico (sensibilidad de 88% y especificidad de

100%).

Tomografa axial computarizada espiral o helicoidal: (sensibilidad entre

56 95%). La dilatacin irregular del conducto pancretico de ms de 4
mm es un signo patognomnico de pancreatitis crnica.

Resonancia magntica con colangiopancreatografa

(colangiorresonancia). Tiene similar sensibilidad y especificidad que la
colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y es ms inocua.

Arteriografa selectiva (con fase venosa). Indicada slo en casos

seleccionados.

Exmenes endoscpico radiogrficos: Colangiopancreatografa

retrgrada endoscpica (sensibilidad de ms del 90 %). Permite
visualizar las alteraciones del conducto pancretico principal tpicas de
la pancreatitis crnica como: dilatacin, litiasis, irregularidades,
estenosis en cadena de lagos y pseudoquistes., as como realizar
papilotomas y colocar endoprtesis.
TRATAMIENTO

La mayora de los pacientes acuden al mdico por el dolor continuado o a

brotes. La primera medida es la recomendacin de la supresin del alcohol y el
tabaco. El tratamiento ser primero con analgsicos menores como
paracetamol o metamizol para pasar posteriormente a antiinflamatorios no
esteroideos. Hay que intentar no utilizar derivados mrficos y si el dolor no se
puede controlar se pasar a otras opciones de tratamiento. La primera de ellas
y si se comprueba que existe una estenosis del conducto pancretico principal
ser la colocacin temporal de una prtesis (tubo) dentro del conducto
mediante una CPRE. Si no existiera estenosis una posibilidad sera la
neurolisis del plexo celiaco mediante la inyeccin de una sustancia en los
ganglios celiacos guiados por una tomografa computarizada o por una ecoendoscopia, tambin de forma temporal. Si no se puede controlar el dolor con
estos medios est indicada la intervencin quirrgica.
El tratamiento de la insuficiencia pancretica (esteatorrea) se realizar tomando
en las comidas las enzimas que el pncreas no produce. Existen preparados
de extractos de pncreas de cerdo muy efectivos y bien tolerados. El

tratamiento de la insuficiencia pancretica endocrina (diabetes) se basa en una

dieta especial y en la administracin de insulina.