POSITIVA S.

A
Compaa de Seguros / ARL
-Gestin DocumentalFORMATO
EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN
TRABAJO - PYMES
Proceso
Promocin y Prevencin

1. INFORMACIN GENERAL
Razon social de la Empresa
NIT

CC

CE

Tiene
Sucursal
es

No.

SI

Actividad Econmica Principal

Cdigo Actividad Econmica

Actividad Econmica Secundaria

Cdigo Actividad Econmica

Actividad Econmica Secundaria

Cdigo Actividad Econmica

Nombre contacto de la Empresa

Correo electrnico del contacto:

Direccin

Cargo contacto:

Telfono (s)

Celular

Correo electrnico representante

Prima de Cotizacin Mensual $

Ciudad / Municipio
Clases de Riesgo de la empresa

Departamento

La empresa tiene una o ms sedes SI

No. De Trabajadores Dependientes

II

III
NO.

V
IV
Cuntas

No. Total de Trabajadores

En donde

Departamento

No. trabajadores Independientes afiliados a POSITVA C.S./ARL

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo con el grado de desarro
a calificar teniendo en cuenta los siguientes rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado o
Cumple comple completamente o o No cumple (NC) con el criterio enunciado (0 pun
N

CRITERIOS DE EVALUACION
DD MM AAAA
DD MM
Fecha evaluacin Inicial
Fecha al final del periodo definido

AAAA

Tiene definida una Poltica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestin; fue diseada de manera
participativa con los trabajadores. Evidencie registros.

La empresa cuenta con un Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la Ley 1562
2012 y especifico segn el decreto 1443 de 2014

La empresa dispone del Reglamento de Higiene y Seguridad y cuenta con los Procedimientos para Tareas de Alto Riesgo (TAR)
requiera (ejemplos: Reglamentos legales y tcnicos; Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, entre otros o que
aplique al sector econmico)
Otro reglamento tcnico que le aplique a la empresa,
escrbalo.

Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y el Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Traba
(antes COPASO), o si la empresa tiene menos de 10 trabajadores exista el Viga SST, se encuentra capacitado en SG-SST?

La empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios) e incluye a los contratistas

Dispone de Procedimientos Operativos Normalizados (PONs) para asegurar la continuidad de los procesos de la organizacin,
incluye a los contratistas y partes interesadas

Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de trabajo anual y un plan de capacitacin en temas de Seguridad y Salud
Trabajo

8
9
10

La empresa tiene procedimiento y lo aplica para realizar el registro, reporte de incidentes y accidentes de trabajo de sus traba
y contratistas.
El equipo investigador, esta capacitado en investigacin de incidentes y accidentes de trabajo cumpliendo con el Decreto 153
1996 artculo 4 y la resolucin 1401 de 2007.
Se identifican y registran los peligros y riesgos en el trabajo a los que estn expuestos los trabajadores, dispone del document
condiciones de trabajo.

11

Existe evidencia que la empresa realiza inspecciones de seguridad de condiciones inseguras

12

La empresa tiene conocimiento para realizar el registro, prevencin y reporte de las enfermedades laborales

13

Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de suministro y reposicin de equipos o elementos de proteccin

14

Existe evidencia que la empresa cuente con planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas

15

Existe evidencia que la empresa asigne los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestin de la Segu
Salud en el Trabajo

16

La empresa cuenta con diagnstico de condiciones de salud, utiliza como base los exmenes de ingreso, peridico y auto repo
actualiza peridicamente.

17

Existe evidencia que la empresa dispone de un programa para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables

18

Tiene implementado el Plan Estratgico de Seguridad Vial "PESVal"/ o No lo requiere (ver instructivo)

19

Gestiona y documenta el control de cambio en los procesos de la organizacin, verifique el o los cambio(s) en el sitio de
implementacin contra lo documental.

20

La empresa identifica y gestiona los requisitos legales aplicables en SST

21

La organizacin demuestra los resultados del programa de auditora y la revisin por la alta direccin. Revisar metodologa,
periodicidad, documentacin y divulgacin de estas actividades.

Sub Totales por perodo

3. PROCESOS DE CERTIFICACION EN SISTEMAS DE GESTION DESARROLLADOS POR LA EMPRESA

ISO ISO 9001

16

La empresa esta certificada o en proceso de certificacin en alguna de

las siguientes normas:

ISO 14001
OHSAS 18001

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRAB

a) Alto = Mayor o igual a 20 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de
19 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c)
puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestin del SG-SST

Resultado de la evaluacin
Inicial
Resultado de la evaluacin
final

Alt
o

Medio

Alt
o

Medio

Observaciones iniciales:

Observaciones al final del periodo evaluado:

Responsable ARL y/o

Aliado estrategico - Razon
social
Fecha Ev. inicial 0
0 0
Responsable Empresa
Responsable ARL y/o
Aliado estrategico - Razon
social
Fecha Ev. final 0
0 0

Nombre
-Firma
C.C.
Nombre
-Firma
C.C.
Nombre
-Firma
C.C.

Responsable Empresa

Nombre
-Firma
C.C.

Cdigo:
VP-RE-ESGSSTP-02

RL

GURIDAD Y SALUD EN EL

Versin:

Fecha:

1/28/2015

Pgina 1 de ___

L
Fecha Evaluacin D/M/A

NO

No. Suc.

tividad Econmica

tividad Econmica

tividad Econmica

trnico del contacto:

otizacin Mensual $

partamento

l de Trabajadores

Ciudad

Departamento

RIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

o con el grado de desarrollo de la empresa en el tem

on el criterio enunciado o No Aplica (1 punto), Si No
criterio enunciado (0 puntos)
CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO

Si es COMPLETO o NA = 1 o
Si es INCOMPLETO/ o NC = 0

PLAN - PROGRAMA

AAAA

estin; fue diseada de manera

egn lo definido en la Ley 1562 del

Evaluacin
Inicial

PB-1
PB-1

ara Tareas de Alto Riesgo (TAR) que

ajo en Alturas, entre otros o que le

e Seguridad y Salud en el Trabajo

ra capacitado en SG-SST?

os procesos de la organizacin,

en temas de Seguridad y Salud en el

PB-3

PB-1
PB-2
SG-9
PB-1

Evaluacin al
final del
periodo

dentes de trabajo de sus trabajadores

cumpliendo con el Decreto 1530 de

jadores, dispone del documento de

PA-6
PB-5
PB-1
PB-2

des laborales

PA-7

ementos de proteccin

PB-3

s y herramientas

PB-3

Sistema de Gestin de la Seguridad y

e ingreso, peridico y auto reportes; se

abajo saludables

PB-1
PB-4
PB-1

NA PB-1

ctivo)

s cambio(s) en el sitio de

SG-9
PB-1

eccin. Revisar metodologa,

SG-9

Sub Totales por perodo evaluado

POR LA EMPRESA
Diferencia

RUC RUC/Norsok
BASC
Otro

DAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

ST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 13 a
acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 12
gestin del SG-SST
Bajo
Bajo

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO

INFORMACIN GENERAL
Nombre de la empresa:

Escriba el nombre de la empresa en la cual se realiza la actividad, como aparece registrada en cm

(sede principal de la empresa en caso de tener varias sucursales)

Tipo de documento:

Seale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadana, Cedula de extranjer

Nmero de documento:

Escriba el numero de identificacin de la empresa, incluya todos los nmeros sin el dgito de verifi
ni puntos de separacin.

Tiene sucursales:

Seale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene sucursales y a continuacin escrib
sucursales que tiene la empresa

Actividad econmica:

Escriba el nombre de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa (Extraccin de

urbano de pasajeros, etc.) segn el decreto 1607 de 2002

Cdigo actividad econmica: Escriba el cdigo de la actividad econmica principal desarrollada por la empresa segn el decreto
Nombre contacto de la
empresa:
Direccin:
Telfono:
FAX:

Escriba el nombre de la persona quien toma decisiones en la gestin de seguridad y salud ocupac
Escriba la direccin de la empresa en donde se aplicara el instrumento
Escriba el nmero o los nmeros de la persona lder en Salud Ocupacional de la empresa
Escriba el nmero en donde se pueda remitir la informacin

Correo electrnico:

Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la aplicacin d

Nmero total de
Trabajadores:

Escriba el nmero total de trabajadores que tiene la empresa: dependientes (dep) e independiente

Nmero total de
Escriba el nmero total de trabajadores dependientes que tiene la empresa
Trabajadores dependientes:
Nmero total de
Trabajadores
Escriba el nmero total de trabajadores independientes que tiene la empresa
independientes afiliados a
POSITIVA C.S./ARL:
Ciudad o Municipio:

Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa

Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa

Departamento:
Clases riesgos de la
Marque con una "X" la(s) clase(s) de riesgo(s) que tenga la empresa en sus diferentes sucursales
empresa:
La empresa tiene una o ms
marque SI cuando la empresa tenga mas sedes diferentes a la principal
sedes

Cuantas sedes
En donde

Si la respuesta anterior fue "SI" registre cuantas sedes tiene la empresa

Registre el Departamento y ciudad en donde tenga sedes la empresa

Prima Cotizacin mensual:

Escriba el valor de prima realizado por la empresa que se esta evaluando

Fecha evaluacin Inicial

Digite el da /mes/ ao de la evaluacin inicial al SG

Digite el dia /mes/ ao de la evaluacin fina del perido definido para medir el desarrollo de SG-SS
Fecha al final del perido definido

2. CRITERIOS DE EVALUACIN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO -

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificacin" de acuerdo al desarrollo de la empresa en el

teniendo en cuenta los siguientes rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado (1 punto) NO Cumple
enunciado (0 puntos)
1

Tiene definida una Politica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestin, fue diseada de manera pa
trabajadores (la empresa debe disponer de los cuatro items Politica, Metas y objetivos alineados y participativa, para calificar con u
punto). Recuerde los elementos basicos para identificar la alineacin entre indicadores, Objetivos y Politica son los de identificar lo
prioritarios de la organizacin.

Una vez verificado registre si La empresa cuenta con un Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) segn
Ley 1562 del 2012 y especifico segn el decreto 1443 de 2014 (anteriormente Programa de Salud Ocupacional), verifique si los tra
diferentes niveles tienen claro el papel frente a sus responsabilidades en el sistema general de riesgos laborales, indague a los tra
papel.

La empresa cuenta con los "Procedimientos de TAREAS DE ALTO RIESGO", estan documentados? y /o le aplican Reglamentos leg
segun su actividad economica ejemplo como; (Reglamento Tcnico Elctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, Reglamento Higiene y Seg
digite el que le aplique).Calificacin obtendr (1) un punto, si cumple con todos los que le aplique y (0) cero no cumple o si cumpl
caso de ser necesario debido a que surge una documentacin o reglamento tcnico, por favor escribalo en la celda correspondient
tenerlo presente para la evaluacin final.

Existe evidencia que en la empresa funcione el Comit de Convivencia y el Comit Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (a
la empresa tiene menos de 10 trabajadores exista el Viga Ocupacional?- Se reune por lo menos 4Horas a la semana? ley 1295 de
punto si cumple los dos requisitos, de lo contrario el puntaje es 0

Verifique si la empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios), registro de practicas y simulaciones o ejercicios pr

Verifique si la empresa cuenta con Procedimiento Operativos Normalizados PONs para asegurar la continuidad de los procesos de
con pruebas practicas e incluye a los contratistas y partes interesadas

Evidencie la existencia del plan de trabajo anual del SG-SST y el plan de capacitacin en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo

Dispone de un protocolo, instructivo o procedimiento e Indague si La empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte
trabajo de sus trabajadores e incluye a los contratistas evidencie registro de capacitacin.

Indague si la empresa cuenta con el equipo de investigacin de incidentes y accidentes de trabajo, que incluye a los supervisores
registro de conformacin del grupo(s) investigacin.

Si la anterior respuesta fue verdadera, indague si el equipo de investigacin de incidentes y accidentes esta capacitado para real
investigaciones de los incidentes y accidentes que llegasen a ocurrir, Recuerde si los dos puntos se evidenciaron bien califique co
10

Verifique si la empresa cuenta con la identificacin y registro de los riesgos laborales a los que estn expuestos los trabajadores

11

Verifique si existe evidencia que la empresa realice inspecciones de seguridad, que son realizadas por los diferentes niveles de la o
Directivos, trabajadores en su operacin, supervisores, operarios de mantenimiento entre otros.

12

Indague si la empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de las enfermedades laborales, dispone de un instruct

13

Verifique la existencia de un plan de suministro y reposicin de elementos de proteccin y evale que stos correspondan con los
estn expuestos los trabajadores

14

Verifique si existen planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas. Y se da cumplimiento a lo descrito.

15

Indague si la empresa asigna los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestin de la Seguridad y Salud e

16

Verifique si la empresa cuenta con diagnstico de condiciones de salud vigente y se utiliza como base los exmenes de ingreso, pe
reportes, se actualiza peridicamente. a las estructura actual de la empresa ejemplo cargo y actividades que desarrollen. califique
da cumplimiento total al punto.

17

Verifique si la empresa bajo el programa realiza actividades para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables alineadas a las
enfermedades identificadas en el anlisis de condiciones de salud, ejemplo riesgo cardio vascular, actividades motivar y hacer eje
cardiovascular dirigido y se actualiza permanentemente con la rotacin de los trabajadores.

18

Verifique si esta implementado el Plan Estratgico de Seguridad Vial "PESVal"/ o No lo requiere Recuerde: "el plan especial de seg
requisito de la resolucin 1565 de 2014, la cual establece: "toda organizacin o empresa del sector pblico o privado que para cum
misionales o en el desarrollo de sus actividades posea, fabrique, comercialice, contrate o administre flotas de vehculos automotor
automotores superiores a (10) unidades, o contrate o administre personal de conductores, contribuirn al objeto de la Ley 1503 de
aplica seleccione NA y califique con uno (1) en la columna como completo. Si le aplica el requisito seleccione SA, evale el criterio
evidencia"

19

Verifique si esta gestionando y documentando el control de cambio en los procesos de la organizacin, evidencie registros.

20

Verifique si esta Identificando y gestionando los requisitos legales aplicables en SST, evidencie matriz legal con fechas de control.

21

La organizacin demuestra hechos y datos el programa de auditora y la revisin por la alta direccin. Revisar metodologa, period
documentacin y divulgacin de estas actividades. En el actuar de la organizacin se refleja el resultado de la mejora continua.

Marque con una "X" al frente de cada norma enunciada si la empresa esta certificada o en proceso de certificacin
RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

a) Alto = Mayor o igual a 14 puntos: la empresa tiene una buena gestin del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 7 a 1
empresa realiza algunas actividades del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 6 puntos: la empresa
prioridad a la gestin del SG-SST
Realice los clculos de la evaluacin segn los rangos establecidos e informe a la empresa el resultado
Registre las observaciones que considere pertinentes
Diligencia las firmas del formato segn se indica

Nota: Es importante identificar que las metodologas que implemente la empresa son de carcter voluntario, SUMA es un mo
contribuir y aportar a la mejora continua del Sistema de gestin que la empresa dispone o adopto.
Tabla de Control de Cambios
Descripcin del cambio

Fecha del cambio

Quien aprob el cambio

Nuevos requisitos legales Ley

1562 de 2014 y Decreto 1443 de
2012

1/28/2015

Gloria Morgan/ Vic. Presidente

de Promocin y Prevencin

MATO

mo aparece registrada en cmara de comercio

adana, Cedula de extranjera

meros sin el dgito de verificacin, sin guiones

sales y a continuacin escriba el nmero de las

r la empresa (Extraccin de carbn; Transporte

la empresa segn el decreto 1607 de 2002

de seguridad y salud ocupacional

onal de la empresa

o e informe de la aplicacin del instrumento

ientes (dep) e independientes (ind)

presa

mpresa

n sus diferentes sucursales

al

esa

ndo

medir el desarrollo de SG-SST

ALUD EN EL TRABAJO - PYMES

rollo de la empresa en el tem a calificar

ado (1 punto) NO Cumple con el criterio

fue diseada de manera participativa con lo

ticipativa, para calificar con un maximo de 1
itica son los de identificar los peligros y riesgos

n el Trabajo (SG-SST) segn lo definido en la

pacional), verifique si los trabajadores en los
s laborales, indague a los trabajadores sobre su

le aplican Reglamentos legales y tcnicos

s, Reglamento Higiene y Seguridad, entre otros
) cero no cumple o si cumple parcialmente. En
o en la celda correspondiente con el fin de

ridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO), o si

as a la semana? ley 1295 de 1994 obtendr 1
simulaciones o ejercicios prcticos.

ntinuidad de los procesos de la organizacin,

guridad y Salud en el Trabajo.

a realizar el registro y reporte de accidentes de

e incluye a los supervisores de rea y verifique

es esta capacitado para realizar las

videnciaron bien califique con 1.

expuestos los trabajadores

los diferentes niveles de la organizacin

ales, dispone de un instructivo para tal fin.

stos correspondan con los riesgos a los que

miento a lo descrito.

n de la Seguridad y Salud en el Trabajo

los exmenes de ingreso, peridicos y auto

es que desarrollen. califique que con (1) uno si

o saludables alineadas a las principales

vidades motivar y hacer ejercicio

rde: "el plan especial de seguridad vial es un

blico o privado que para cumplir sus fines
otas de vehculos automotores o no
n al objeto de la Ley 1503 de 2011. "Si no le
ccione SA, evale el criterio y califique segn

, evidencie registros.

legal con fechas de control.

Revisar metodologa, periodicidad,

do de la mejora continua.

ficacin

ES

mejora; b) Medio = De 7 a 13 puntos: la

igual a 6 puntos: la empresa requiere dar

voluntario, SUMA es un modelo que busca

esa dispone o adopto.

Quien aprob el cambio

ia Morgan/ Vic. Presidente

Promocin y Prevencin

Versin Anterior
1