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Rev Colomb Ortop Traumatol. 2014;28(1):26-30

ISSN 0120-8845

Revista Colombiana de

Ortopedia y
Traumatologa

Revista Colombiana de

www.elsevier.es/rccot

Marzo 2014
EDITORIAL
Derechos de autor y polticas de fraude
en REVISTA COLOMBIANA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
y sus revistas correspondientes por acuerdo de Cartagena

Imagen portada cedida por el Dr. Miguel Andrs Hernndez Murcia. Presidente Captulo de Tumores

Ortopedia y
Traumatologa

Volumen 28 - N. 1

ARTCULOS ORIGINALES
Resultados clnicos de pacientes intervenidos con reemplazos
articulares de cadera y rodilla en Clnica Soma, ao 2010
Callostasis con tutor monoplanar como alternativa
para el tratamiento de osteomielitis crnica de adultos
Signo del Hospital de San Jos, una alternativa sencilla para
el pivot shift para diagnstico de inestabilidad anterolateral
de la rodilla por lesin del ligamento cruzado anterior
Estudio biomecnico comparativo entre punto de Adelaide
y modicacin local para lesiones de tendones exores
en modelo cadavrico
CASOS CLNICOS
Luxacin patelar traumtica en una nia menor
de 10 aos: reporte de caso
Artritis sptica crnica de rodilla en una nia
de 2 aos: reporte de caso

www.elsevier.es/rccot

CASO CLNICO

Artritis sptica crnica de rodilla en una nia de 2aos:

reporte de caso
Diego Rincna,*, Jairo Camachob y Ricardo Guzmnc
Ortopedista y Traumatlogo. Universidad Industrial de Santander, Hospital Universitario de Santander,
Bucaramanga, Colombia
b
Residente primer ao posgrado de Ortopedia y Traumatologa Universidad Industrial de Santander,
Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia
c
Ortopedista y Traumatlogo. Docente, grupo de ortopedia infantil, Universidad Industrial de Santander,
Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga, Colombia
a

Recibido el 17 de octubre de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013

PALABRAS CLAVE
Artritis sptica;
Artritis crnica;
Nio
Nivel de evidencia: IV

KEYWORDS
Septic arthritis;
Chronic arthritis;
Child
Evidence level: IV

Resumen La artritis sptica en nios es una enfermedad relativamente frecuente, con una
incidencia de 5,5a 12/100.000habitantes, que se presenta en rodillas, caderas y tobillos en el
75% de los casos; el germen encontrado con ms frecuencia en menores de 2aos es Haemophilus
influenza tipo B, pero el agente etiolgico aislado con ms frecuencia en la mayora de los casos
de cualquier edad es Staphylococcus aureus. Los procesos monoarticulares pueden ser tambin
la manifestacin de enfermedades infecciosas, neoplsicas, sistmicas o relacionadas con
traumatismos. Por ello se reporta un caso de artritis sptica crnica en una menor de 2aos,
sedescribe la tcnica quirrgica y se revisa la literatura, ya que se trata de una afeccin poco
descrita en el mundo.
2013Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.

Chronic septic arthritis in a 2year old girl. Case report

Abstract Septic arthritis is a relative frequent pathology in children, with an incidence of
5.5to 12per 100,000habitants, with the knee, hip and ankle being the most frequently involved
joints (75% of cases). The most commonly isolated microorganism in children younger than
2years is Haemophilus influenza type B (HiB), but the most common etiologic agent, regardless
of age, is Staphylococcus aureus. Nevertheless, monoarticular arthritis could be a clinical
manifestation of neoplasia, systemic diseases or trauma. Acase of chronic septic arthritis in a
patient under 2years is presented, with a description of the surgical technique. Areview of the
literature was also performed due to it being scarcely reported worldwide.
2013Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.
All rights reserved.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jacc2288@hotmail.com (D. Rincn).
0120-8845/$ - see front matter 2013 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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Artritis sptica crnica de rodilla en una nia de 2aos: reporte de caso27

Introduccin
La artritis sptica en nios es una enfermedad relativamente
frecuente, con una incidencia de 5,5a 12casos/100.000habitantes, ms frecuente en nios que en nias; por otra
parte, los procesos infecciosos articulares se presentan con
mayor frecuencia en las extremidades inferiores, en especial rodillas, caderas y tobillos en aproximadamente 75% de
los casos; adems, muchas afecciones pueden concomitar
en un momento dado y distorsionar la forma de presentacin del cuadro clnico, que llega a ser un verdadero reto
para el mdico, lo cual retrasa el diagnstico y el tratamiento de una afeccin muy grave que tiene un pronstico devastador y secuelas irreparables13.
Las infecciones articulares se presentan por diferentes
vas de transmisin, entre las cuales se encuentran: la infeccin por va hematgena, por continuidad y por inoculacin
directa; la va hematgena es la transmisin ms frecuente.
En los cultivos, el germen encontrado con ms frecuencia en
menores de 2aos es Haemophilus influenza tipo B (HiB),
pero el agente etiolgico ms frecuente, en la mayora de
casos de cualquier edad, es Staphylococcus aureus4.
El abordaje del nio con un proceso inflamatorio monoarticular debe iniciarse con una evaluacin clnica completa y juiciosa de los signos y sntomas, ya que los procesos
monoarticulares son eventos poco frecuentes a esa edad,
y siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de enfermedad infecciosa, neoplsica, sistmica o relacionada con
traumatismos5. La anamnesis y el examen fsico deben realizarse de manera muy juiciosa y cautelosa para obtener la
mayor informacin posible que permita aclarar la gnesis de
la enfermedad, junto con conocimiento de las herramientas
de laboratorio disponibles para la confirmacin diagnstica
o descartar otras entidades que puedan semejarse a este
proceso patolgico.
La artritis sptica crnica es una entidad poco descrita en
la literatura. Entre las publicaciones cientficas, se encuentran reportes de casos que, en su mayora, corresponden a
infecciones producidas por grmenes atpicos. El presente
es un reporte de caso y revisin de la literatura sobre esta
entidad poco frecuente.

Caso clnico
Nia de 2aos de edad, con cuadro clnico de 2meses de
evolucin que se inici con aumento progresivo del volumen
articular de la rodilla izquierda junto con episodios febriles
no cuantificados, consult a otra institucin donde le realizaron artrocentesis y tratamiento antibitico por 1mes, sin
mejora. Se le aument el volumen articular y nuevamente
sufri episodios de fiebre asociados a disminucin de los arcos de movilidad de la rodilla y disminucin de peso de 2kg,
motivo por el cual consult a nuestra institucin. No se hallaron antecedentes de importancia ni datos a la revisin por
sistemas. Al examen fsico se observaba a una paciente en
buen estado general, con conjuntivas rosadas, sin alteracin
en otros sistemas; en su rodilla izquierda haba aumento del
volumen articular y de tercio distal del muslo, aumento de la
temperatura local, signo del tmpano positivo, deformidad
en extensin de menos 20, flexin hasta 120 con posterior
dolor, marcha antlgica izquierda ( figura1). Se realiz cua-

dro hemtico, que inform: leucocitos, 13.000 (neutrfilos,

36%; linfocitos, 61%); PCR, 13,6mg/dl; velocidad de sedimentacin globular, 57mm/h. La radiografa no evidenci lesiones compatibles con enfermedad tumoral sea, fracturas o
signos de luxacin articular (figura2); la resonancia magntica mostr lesin qustica a nivel de la bursa suprapatelar
que afectaba a la articulacin patelofemoral y femorotibial,
no infiltrante a estructuras seas o de tejidos blandos. Segn
el radilogo indicaba sarcoma sinovial, sinovitis y condromatosis de la rodilla (figura3). Se practic una gammagrafa
sea con imgenes de cuerpo entero, obtenidas mediante
rastreo total del sistema osteoarticular en proyecciones anteroposterior y lateral, que no mostraron alteraciones en la
biodistribucin del radiofosfato que indicaran actividad osteoblstica (figura4), motivo por el cual se decidi pasar
a ciruga para la toma de biopsia y cultivos. El reporte de
ciruga inform de retiro de material hematoseroso abundante (aproximadamente 100ml), con membranas sin presencia
de germen identificable en los cultivos; se tomaron muestras de la sinovial engrosada, que se llevaron al servicio de
patologa; este inform de un proceso inflamatorio articular
crnico agudizado y compatible con artritis sptica crnica
(figura5). Apesar de que el cultivo no revel el agente etiolgico implicado, se instaur tratamiento emprico basado en

Figura 1 Paciente con aumento del tamao articular de la

rodilla izquierda.

Figura 2 A los rayos X no se evidencian lesiones que indiquen

enfermedad tumoral sea, fracturas o signos de luxacin articular.

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la epidemiologa, donde es claro que el agente causal ms

frecuente es Staphylococcus aureus. Se inici manejo con
oxacilina endovenosa a dosis de 300mg/kg/da por 2semanas, con mejora clnica y paraclnica, disminucin de los valores de PCR, velocidad de sedimentacin globular y cuadro
hemtico, con arcos de movilidad activos de 120 en flexin
y extensin normal al momento del control (figura6).

Discusin
Los procesos inflamatorios monoarticulares son afecciones
de difcil diagnstico y manejo debido a la gran cantidad de
enfermedades que pueden manifestarse de esta manera, lo
que exige realizar una adecuada historia clnica que permita
esclarecer el cuadro y hacer un diagnstico.
Entre las enfermedades reumticas, la artritis reumatoide
juvenil es la ms frecuente (el 70% de los casos de pacientes
preescolares), afecta a 1/1.000nios, se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino, produce sntomas ms de
6semanas a pacientes menores de 16aos y su etiologa
an se desconoce; la artritis reumatoide juvenil afecta principalmente a las rodillas; entre sus sntomas se encuentran
rigidez articular de predominio matutino, efusin articular

D. Rincn et al

que puede ser sutil en nios y dolor que se exacerba con el

ejercicio. Aproximadamente el 20% de los pacientes sufren
uvetis anterior, fiebre, sudoracin nocturna y prdida de
peso, que pueden indicar procesos neoplsicos o infecciosos. Por otra parte, el diagnstico es complicado; en el caso
del factor reumatoide, se dispone de una herramienta til,
pero que muchas veces no proporciona la informacin necesaria para el diagnstico; de igual manera, los anticuerpos
antinucleares pueden dar positivo en enfermedades no reumticas, como las virales, y en nios sanos, lo que puede
dar falsos positivos. La resonancia magntica tiene utilidad
clnica, ya que es sensible para detectar cambios tempranos
de artritis inflamatorias y orientar as el diagnstico6.
Entre los posibles diagnsticos, se debe tener en cuenta
las enfermedades tumorales, ya que pueden ser la causa de
los sntomas del paciente. El hemangioma sinovial es una
entidad rara, ms frecuente en mujeres adolescentes y adul-

Figura 4 Gammagrafa sea. Imgenes de cuerpo entero obtenidas mediante rastreo total del sistema osteoarticular, en
proyecciones anteroposterior y lateral, que no muestran alteraciones en la biodistribucion del radiofosfato que indiquen actividad osteoblstica.

Figura 3 La resonancia magntica muestra lesin qustica en

la bursa suprapatelar que afecta a la articulacin patelofemoral y femorotibial, no infiltrante a estructuras seas o de tejidos blandos. El radilogo informa de sarcoma sinovial, sinovitis
y condromatosis de la rodilla.

Figura 5 El reporte de ciruga informa de retiro de material

hematoseroso abundante (aproximadamente 100ml) con membranas. Muestras de la sinovial engrosada.

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Artritis sptica crnica de rodilla en una nia de 2aos: reporte de caso29

tas, descrita por primera vez por el cirujano francs J.Bouchut en 1856. Entre sus caractersticas clnicas, se puede
sealar dolor a la movilizacin, limitacin a la amplitud de
movimientos, aumento del volumen articular y atrofia del
cudriceps. Los hallazgos radiolgicos incluyen cambios osteoartrsicos tempranos, y la resonancia magntica puede
mostrar intensidad intermedia en T1y alta en T2, lo que
puede interpretarse como caractersticas tumorales. Debido
a que se presenta en la parte superficial del tejido sinovial,
el estrs mecnico puede producir hemartrosis de repeticin y manifestarse con efusin articular. Asimismo llama la
atencin que el hemangioma sinovial solo se reporta en la
literatura como afeccin propia de nios7,8.
La sinovitis crnica monoarticular tambin puede ocasionarla un lipoma arborescente, que produce proliferacin vellosa de la sinovial; tiene predileccin por la articulacin de
la rodilla, en especial la bursa suprapatelar; no se encuentran cambios radiogrficos caractersticos, pero se puede
encontrar osteopenia y disminucin del espacio articular. La
resonancia magntica es el examen que tiene ms sensibilidad y especificidad debido a que permite ver mejor el tejido
graso y caracterizar la enfermedad. El hemangioma sinovial,
la sinovitis vellonodular y la condromatosis sinovial son enfermedades muy raras en nios y producen cambios articulares mecnicos pero que caractersticamente no producen
fiebre al paciente9.
Como ya se ha visto, las enfermedades que pueden afectar a la articulacin de la rodilla en nios pueden ser de
etiologa poco usual. Cabe resaltar que la entidad de peor
pronstico es el sarcoma sinovial, un tumor originado en
las clulas precursoras mesenquimales que recubren la sinovial, pero tiene cierta tendencia a presentarse con mayor frecuencia en adolescentes y adultos. La localizacin
ms frecuente es las extremidades inferiores, en especial
las rodillas, en un 57% de los casos; una de las caractersticas de este tumor es que preserva la anatoma articular
y produce efecto de masa, adems de otros sntomas asociados a neoplasias malignas como prdida de peso y sntomas constitucionales. Entre los hallazgos radiogrficos,
se puede identificar calcificaciones intraarticulares; como
en las otras patologas, el examen de eleccin es la resonancia magntica, en la que se puede observar, adems de
las calcificaciones, el signo del tazn de frutas, la seal de
triple intensidad (Jones et al10determinaron reas de baja,
intermedia y alta seal en secuencias de T2), niveles fluidofluido y tambin lesin qustica septada o multilobulada.
El quiste suprapatelar es una entidad infrecuente en pacientes esquelticamente inmaduros, puede ser secundario
a traumatismo, infeccin, hemorragias, etc.; se forma por
la sobreproduccin de fluido en la bursa suprapatelar y su
comunicacin con la articulacin de la rodilla. Clnicamente
produce dolor y edema en los tejidos blandos parapatelares;
no presenta cambios radiogrficos, pero se considera que la
resonancia es la prueba de referencia que permite exponer
el carcter qustico de la lesin11.
Los procesos infecciosos articulares crnicos son cuadros
realmente poco frecuentes; los signos y sntomas son difciles de individualizar, y el retraso diagnstico y, an peor,
no llegar al diagnstico de esta condicin pueden producir
consecuencias graves para el paciente12. Muchos artculos
cientficos hacen descripciones muy completas respecto al
proceso agudo de la artritis sptica, de los cuales es impor-

Figura 6 Arcos de movilidad activos de 120 en flexin y

extensin normal al momento del control.

tante resaltar que los procesos infecciosos articulares son

ms frecuentes en rodillas, caderas y tobillos. Los procesos
monoarticulares spticos ocurren en el 94% de los casos, y la
mayora de los autores reportan que en el 36% de los casos
no se determina un agente causal. S.aureus es el germen
ms frecuente a todas las edades13. La va de contagio ms
frecuente es la hematgena; la fisiopatologa de la infeccin
articular se basa en la capacidad de las bacterias de migrar
a los capilares y, mediante transposicin, llegar al espacio
articular donde producen una respuesta inflamatoria que
puede tener dos escenarios: el primero, un husped con sistema inmunolgico intacto, en el que el proceso inflamatorio se resuelve sin complicaciones la mayora de las veces;
si, por el contrario, la respuesta del husped es insuficiente
o la bacteria tiene sus mecanismos de patogenicidad muy
agresivos, se producen proliferacin bacteriana y la consecuente infeccin articular. Por otra parte, los condrocitos
tambin hacen un papel importante en la defensa articular
produciendo interleucina 1, prostralgandinaE y colagenasa,
que pueden destruir protenas de colgeno y glucosaminoglucanos y lesionar el cartlago, en un tiempo mnimo estimado por algunos autores en 8h hasta la lesin articular
grave.
El proceso inflamatorio inicialmente agudo se convierte
en un proceso crnico debido a la accin de unos mecanismos de defensa puestos en marcha por el husped, entre
ellos el lquido sinovial, una de cuyas funciones conocidas
es preservar el cartlago articular de la actividad enzimtica, pero adems recientemente se ha postulado que tiene una funcin microbicida, en especial contra organismos
Gramnegativos. Se cree que el lquido sinovial inhibe el crecimiento bacteriano porque incrementa la permeabilidad de
la membrana celular. Algunos autores informan de que el
proceso infeccioso agudo no es muy frecuente debido a que
el efecto microbicida del lquido sinovial cumple una fun-

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cin protectora en la articulacin que disminuye la posibilidad de cronificar el cuadro. Los pptidos inflamatorios que
se forman, llamados defensinas y lactoferrinas, tienen gran
accin contra bacterias Gramnegativas.
Entre los estudios iniciales para el abordaje diagnstico
de los procesos infecciosos articulares, estn las pruebas de
laboratorio, que tienen buena sensibilidad, pero poca especificidad. Por otra parte el Gram, que clsicamente es
patolgico cuando el nmero de leucocitos es>80.000con
ms del 75% de neutrfilos, glucemia<25mg/dl y aumento
de lactato sinovial, alcanza una especificidad que puede
ser del 100%14; algunos autores han cuestionado el nmero
de leucocitos para determinar si es un proceso infeccioso o
inflamatorio; cifras<50.000leucocitos tienen sensibilidad
del 61%, muy baja para descartar un proceso sptico articular. Por el contrario, se reporta una sensibilidad del 90al
96% con cifras leucocitarias>80.000en la articulacin y, en
comparacin con la leucocitosis perifrica, una sensibilidad
del 48al 57%. La protena C reactiva (PCR) es un buen medidor de eficacia del tratamiento y del proceso inflamatorio
infeccioso en curso, con la ventaja de aumentar sus valores
46h luego del evento desencadenante, con una vida media
de 2448h; en comparacin con la velocidad de sedimentacin glomerular, la PCR presenta una diferencia significativa
en la media de los das mientras se normaliza (p=0,014), la
mayora de reportes sealan que son una herramienta valiosa para seguimiento y control de las patologas infecciosas
articulares15. El cultivo sinovial presenta una sensibilidad
mayor al 90%15, pero otros reportan que el 36% de los cultivos salen negativos16.
La biopsia articular es un examen que ayuda a describir
si los procesos inflamatorios son agudos o crnicos, determinando el crecimiento de la sinovial, la cantidad de neovascularizacin, la infiltracin de neutrfilos en especial
CD15+ y la persistencia de colonizacin bacteriana ayudan a
distinguir un proceso crnico17.
Entre las secuelas reportadas en la literatura de la artritis sptica, se encuentra el crecimiento seo anormal,
marcha con cojera, articulacin inestable y disminucin
en los rangos de movilidad; en el caso de la rodilla, solo
el 10% de los pacientes con este padecimiento presentan
complicac iones a posteriori. La gravedad de todas estas
complicaciones tienen una relacin directa con el retraso
en el tratamiento, terapia antibitica inadecuada, osteomielitis asociada, la infeccin por S.aureus, pacientes menores de 1ao por laafeccin metafisaria intraarticular y
recuento de glbulos blancos por encima de 15.000. De esta
manera, el estudio de Wang et al informa de que el retraso
del tratamiento >4das se relaciona con un 47% de posibilidad de sufrir secuelas.
La literatura sobre la artritis sptica crnica es muy escasa, es un cuadro muy raro, que en nuestro caso se relacion
con un manejo inadecuado. El tratamiento ptimo requiere
combinar intervencin quirrgica y mdica. Existen reportes de casos sobre procesos spticos crnicos de rodilla debido a grmenes poco frecuentes, como las infecciones por
hongos y Serratia; ltimamente hay reportes de un agente
emergente: Kingella kinagae1820.

D. Rincn et al

A pesar de que el cultivo no revel el agente etiolgico

implicado, se instaur tratamiento emprico basado en la
epidemiologa. Est claro que el agente causal ms frecuente es S.aureus, por lo que se instaur antibioterapia con
oxacilina endovenosa por 15das y luego 4semanas con rgimen oral, con lo que la paciente present mejora clnica
y paraclnica.

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