ESCUELA MANUEL RODRGUEZ

COPIAP

ACTIVIDAD EN TERRENO
Profesor Responsable: ___________________________________ Fecha: ___/___/_______
Curso: ______________
Asignatura: ________________________________________
Lugar de la actividad: ______________________________________________________
Direccin: ________________________________________________________________
Hora salida: __________________ Hora regreso: __________________
Nombre de la actividad: _________________________________________________
Objetivo(s)

Contenido

Actividad

Evaluacin

N
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Nombre del alumno

________________
Autorizacin UTP

Curso

___________________________
Autorizacin Inspector General

Rut

________________
Firma del profesor
Rut:

Observacin: Las actividades pedaggicas en terreno deben ser solicitadas con 48 horas de
anticipacin.