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Monografia
II
Ficha catalogrfica
SIBI/Biblioteca Gonalo Muniz: Memria da Sade Brasileira
III
Monografia
IV
EQUIPE
VI
FONTE FINACIADORA
FAPESB
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da
Bahia
VII
INSTITUIES PARTICIPANTES
SUMRIO
NDICE DE TABELAS E FIGURAS
I. RESUMO
II. OBJETIVOS
II.1 PRINCIPAL
II.2 SECUNDRIOS
III.1 INTRODUO
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10
10
11
11
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13
IV METODOLOGIA DA PESQUISA
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14
14
14
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15
rK39 E Rk26
IV.6 INTERPRETAO DO ELISA INDIRETO
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16
V RESULTADOS
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VI DISCUSSO
19
VII. CONCLUSES
21
VIII. SUMMARY
22
IX. REFERNCIAS
23
X ANEXOS
26
27
28
29
NDICE DE FIGURAS
Ttulo
Tabela
1
Pgina
19
Figura
1
18
19
I RESUMO
II OBJETIVOS
II.1 PRINCIPAL
II.2 SECUNDRIOS
III.1 Introduo
- dos
registrados 18.168 casos de LV no pas e em 2011 a incidncia da doena foi de 2,0 casos por
100.000 habitantes. Em 2010, a regio Nordeste representou 47,1% dos casos, seguidas pelas
regies Norte (10,8%), Sudeste (17,8%), Centro-Oeste (8,6%) e Sul (0,1%). (22)
A migrao e o processo de urbanizao so os principais fatores de risco para a expanso
da LV, tornando esta zoonose um crescente problema de sade pblica em diversos locais do
mundo. Grandes cidades brasileiras, tais como: Fortaleza, Jacobina, Joo Pessoa, Natal,
Petrolina, So Lus, Sobral, Teresina e, mais recentemente, Salvador tm sido afetadas pela
doena. (30) Na Bahia a doena era restrita regio central do estado, Chapada Diamantina,
at os anos 60. A partir da espalhou-se rapidamente, atingindo regies costeiras e periferia
das grandes cidades, locais onde a priori eram considerados inadequados para a distribuio
do vetor Lu. longipalpis. (25) Em 1991, Cunha e cols. identificaram um novo foco de LV em
Monte Gordo, distrito pertencente ao municpio de Camaari, e sua expanso para a rea
metropolitana. Aps esse estudo, outros casos foram identificados prximos a Salvador
Lauro de Freitas, Barra do Jacupe e Areia, com casos suspeitos em Itapu. (15)
A infeco pelo L. donovani pode gerar trs tipos de resposta no organismo parasitado: 1)
reao local com destruio do parasito fagocitado; 2) fagocitose por histicitos e interao
parasito-hospedeiro com persistncia do parasito no organismo de forma latente e por tempo
indeterminado infeco assintomtica; 3) fagocitose e multiplicao dos parasitos dentro
dos macrfagos com disseminao para o sistema mononuclear fagocitrio, determinando, na
dependncia de fatores de risco associados, um espectro de doena varivel, que vai de
formas subclnicas (oligossintomticas) at a sndrome completa ou calazar propriamente dito
forma clssica. (2)
Dessa forma, indivduos que apresentam anticorpos contra Leishmania spp. podem ser
divididos em quatro grupos de acordo com a sua evoluo clnica: i) um grupo que permanece
assintomtico (23.2%), ii) outro que desenvolve a doena dentro de semanas aps a deteco
da infeco pela sorologia (17.4%), iii) um terceiro que desenvolve a forma subclnica da
doena evoluindo em seguida para a doena (mdia de cinco meses) (15.1%) e iv) um ltimo
grupo que desenvolve a forma subclnica, porm resolvem os sintomas espontaneamente aps
um perodo prolongado (mdia de 35 meses). (3)
Vrios estudos tm documentado que a maioria dos indivduos que vivem em rea
endmica apresenta evidncias de infeco pelo L. donovani - sorologia positiva ou teste
intradrmico reator sem histria de doena clnica aparente, caracterizando uma infeco
assintomtica. (2)
Indivduos com o calazar clssico apresentam, aps um perodo de incubao que dura em
torno de 2 a 6 meses, sintomas e sinais de infeco sistmica persistente (incluindo febre,
fadiga, fraqueza, perda de apetite e perda de peso) e a invaso parasitria do sangue e do
sistema retculo-endotelial (em geral o sistema fagoctico), apresentando linfonodomegalia,
esplenomegalia e hepatomegalia. A febre est comumente associada a calafrios e pode ser
intermitente. A fadiga e a fraqueza so agravadas pela anemia, causada pelo estado
inflamatrio persistente, hiperesplenismo e em alguns casos por sangramento. (14)
Com o avano da doena a esplenomegalia pode agravar-se, causando distenso
abdominal e dor, a qual pode ser potencializada por eventual hepatomegalia. Sintomas e sinais
de co-infeco bacteriana como pneumonia, diarria ou tuberculose pode confundir o quadro
clnico no momento do diagnstico inicial. Os doentes frequentemente aguardam semanas a
meses para procurar assistncia mdica, podendo vir a bito por co-infeco bacteriana,
sangramento macio ou anemia severa. (14)
Existe tambm a forma aguda disentrica da leishmaniose visceral com uma grande
semelhana no quadro sptico, com febre alta, tosse e diarria acentuada. As alteraes
hematolgicas so discretas e a hepatoesplenomegalia no expressiva; muitas vezes o fgado
de tamanho normal e o bao no ultrapassa 5 cm de megalia. A histria, mesmo imprecisa,
no ultrapassa dois meses de evoluo. Confunde-se com febre tifide, malria,
esquistossomose mansnica, doena de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose e
outras doenas febris agudas que cursam com hepatoesplenomegalia. A caracterstica
marcante a elevao de globulinas com grande quantidade de anticorpos especficos IgM e
IgG anti-leishmnia. O encontro de parasito no mielograma no to habitual como nos
casos de calazar clssico, apesar de um intenso parasitismo esplnico e heptico. (2)
A forma subclnica ou oligossintomtica da leishmaniose visceral est bem elucidada na
literatura e caracteriza-se por sintomas inespecficos, tais como mal-estar, febre baixa,
diarria, adinamia e tosse intermitentes associados a hepatomegalia discreta e esplenomegalia
eventual.(3) Essa a forma mais frequente da doena em reas endmicas. (2) A desnutrio
um dos fatores de risco para o desenvolvimento de doena potencialmente fatal. Observou-se
nveis elevados de desnutrio pr-infeco em crianas que desenvolveram a forma clssica
da doena. Essa relao no foi identificada naquelas que desenvolveram a forma subclnica.
(12)
10
A aspirao de medula ssea uma tcnica dolorida, enquanto que a aspirao do bao
est associada ao risco de hemorragia fatal em mos inexperientes. (28) Alm disso, a
acurcia do exame microscpico influenciada pela habilidade do tcnico de laboratrio e da
qualidade dos reagentes utilizados. (14)
O cultivo do parasito pode melhorar a sensibilidade na deteco do parasito, porm essa
tcnica raramente necessria na prtica clnica. Sua utilizao fica restrita a situaes
peculiares: obteno de parasitos para uso de antgenos no diagnstico imunolgico e
identificao de espcie; obter organismos para inoculao em animais experimentais; teste de
drogas; suplementar o diagnstico ou fornec-lo quando outros mtodos falharam. (28)
III.4.2 Testes imunolgicos
O imunodiagnstico da LV divido em trs categorias: i) deteco de anticorpo; ii)
deteco de antgeno, e iii) teste intradrmico. (28)
Os diversos mtodos disponveis para a deteco de anticorpos no soro de pacientes j
foram aplicados ao diagnstico da leishmaniose. Didaticamente podemos dividi-los em dois
grupos: testes que utilizam antgenos particulados (parasitos inteiros) reao de aglutinao
direta (DAT) e reao de imunofluorescncia indireta (RIFI); e testes que utilizam extratos ou
fraes antignicas especficas reaes imunoenzimticas (ELISA, Micro-ELISA, FastELISA, Dot-ELISA), testes imunocromatogrficos (TRALd, Ensure, Strip tests) e alguns
outros testes j em desuso (reao de fixao do complemento, contra-imunoeletroforese e
reao de hemaglutinao). (6)
III.4.2.1. Deteco de anticorpo
III.4.2.1.1. Teste de Aglutinao Direta (DAT)
A reao ou teste de Aglutinao Direta um dos testes mais simples utilizados no
diagnstico da leishmaniose e, assim como o teste imunocromatogrfico baseado no antgeno
rK39, foi desenvolvido especificamente para utilizao em campo. (6, 14) Esse teste
sensvel, especfico e menos dispendioso. Adiciona-se o azul brilhante de Coomassie a uma
preparao de antgenos de promastigotas e prossegue-se incubao com o soro do
indivduo. A aglutinao observada aps uma noite inteira de incubao. (26) Ttulos iguais
ou superiores a 1/3.200 altamente sugestivo de calazar, porm nos ttulos positivos e
inferiores a esse limite, deve-se criteriosamente afastar reatividades cruzadas com outras
doenas, sobretudo doena de Chagas, tuberculose, hansenase, leishmaniose tegumentar e
histoplasmose. (2) Uma meta-anlise de estudos que utilizaram o DAT mostrou uma
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IV METODOLOGIA DA PESQUISA
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V. RESULTADOS
Dentre os 206 indivduos entrevistados, 202 foram includos, destes, 60,4% foram do
gnero feminino, e a idade variou de 2 a 90 anos, com mediana de 32 anos, e mdia de 36
21,5 anos. Ao todo, 197 indivduos foram submetidos sorologia por ELISA com antgenos
rK39, e rK26 aps puno venosa, e/ou 190 indivduos intradermorreao de Montenegro,
com 115 resultados vlidos. Cerca de 51% dos indivduos (n=103, IC95% 44,1% 57,8%)
apresentaram positividade em algum dos testes realizados, o que sugere que os mesmos foram
expostos ao Leishmania sp. (Algoritmo 1).
Indivduos selecionados
nas 94 residncias, n=206
Excluses, n=04
(falta de resultados de sorologia e
IDRM)
Indivduos includos na
pesquisa, n=202
Realizaram APENAS
sorologia, n= 87
Realizaram APENAS
IDRM, n= 5
Realizaram sorologia e
IDRM, n= 110
Sorologia e IDRM
negativos
Sugesto de no-Infeco
por Leishmania sp., n=
99
18
Tabela 1 Coeficiente de Prevalncia de infeco por Leishmania sp. por faixa etria dos
indivduos residentes em P de Areia, 2010.
Nmero de
indivduos com
sugesto de infeco
31
23
26
23
103
Nmero de
indivduos
Faixa etria
17 anos
51
18 32
51
33 49
49
50 anos
51
Total
202
Nota: IC=Intervalo de Confiana 95%
Coeficiente de
Prevalncia de
infeco (%)[IC]
60,8 [47,1 72,9]
45,1 [32,3 58,6]
53,1 [39,4 66,3]
45,1 [32,3 58,6]
50,9 [44,1 57,8]
Infectados, n= 103
ELISA rK39
IDRM
n= 29/115 = 25%
n= 76/197= 39%
[32,1 45,5]
[18,1 33,9]
2
10
16
9
5
13
ELISA rK26,
No-Infectados,
n= 99 indivduos
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VI. DISCUSSO
20
21
VII. CONCLUSES
1. A alta prevalncia da infeco por Leishmania sp. sugerida pela sorologia com ELISA
e/ou pela Intradermorreao de Montenegro em P de Areia nos induz a classificar
essa rea como um novo foco epidmico;
2. A faixa etria mais acometida pela infeco por Leishmania sp. foi de indivduos
jovens com at 17 anos;
3. O ELISA com os antgenos rK26 e rK39 sobressaram-se na identificao de
indivduos expostos a Leishmania sp., se comparados ao Teste de Montenegro.
Entretanto, recomendamos o uso combinado das tcnicas para identificao da
exposio ao parasito em inquritos sorolgicos em virtude das suas diferentes
populaes-alvo;
4. O conhecimento da distribuio geogrfica da infeco por Leishmania sp. em P de
Areia pelos dirigentes locais possibilitou a adoo de medidas de preveno e controle
na rea, antes negligenciada para o controle do Calazar.
22
5. VIII. SUMMARY
INTRODUCTION: Visceral leishmaniasis (VL) or kala-azar, considered a neglected
disease by WHO, has spread rapidly in Bahia because of the urbanization process.
Camaari, located in the metropolitan region of Salvador, Bahia, has been shown to be
endemic area of the disease. Therefore, it becomes essential to obtain information about
the distribution of infection by Leishmania sp. for the provision of subsidies to control
this epidemic by the local community. OBJECTIVES: 1) identify the prevalence of
infection with Leishmania donovani suggested by ELISA rK39 and rK26 antigens and /
or Montenegro skin test in individuals from an endemic area of P de Areia, Camaari,
2) describe the demographic profile of the subjects included in the study, 3) provide
assumptions for local authorities to adopt preventive measures to control infection with
Leishmania in the studied community. METHODS: We conducted a serological
survey between January and February 2011 in 206 individuals living in P de Areia,
Camaari-BA for antibodies against Leishmania donovani. As instruments, we adopted
the indirect-ELISA with antigens rK-39 and rK26, and Montenegro skin test (MST)
solution with leishmanina L. Amazonensis. RESULTS: About 51% of the individuals
were positive in any of the tests, the prevalence rate of infection was higher in the
group of persons aged 17 years; the ELISA with rK26 excelled in identifying
individuals with suggestive infection of Leishmania sp. DISCUSSION AND
CONCLUSION: The high prevalence of infection with Leishmania sp. in P de Areia
induces us to classify it as a new epidemic area; young individuals were the most
affected by infection; the ELISA with rK39 and rK26 proved to be good tools for
serological surveys; this study had a positive impact in P de Areia because it identified
places of infection.
23
IX. REFERNCIAS
24
25
23 Mohapatra TM, Singh DP, Sen MR, Bharti K, Sundar S. Compararative evaluation of
rK9, rK26 and rK39 antigens in the serodiagnosis of Indian visceral leishmaniasis. J Infect
Dev Ctries 2010 Feb;4(2):114-7.
24 Reed SG, Badaro R, Masur H, Carvalho EM, Lorenco R, Lisboa A, et al. Selection of a
skin test antigen for American visceral leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1986
Jan;35(1):79-85.
25 Sherlock IA. Ecological interactions of visceral leishmaniasis in the state of Bahia, Brazil.
Mem Inst Oswaldo Cruz 1996 Nov;91(6):671-83.
26 Srivastava P, Dayama A, Mehrotra S, Sundar S. Diagnosis of visceral leishmaniasis. Trans
R Soc Trop Med Hyg 2011 Jan;105(1):1-6.
27 Srividya G, Kulshrestha A, Singh R, Salotra P. Diagnosis of visceral leishmaniasis:
developments over the last decade. Parasitol Res 2012 Mar;110(3):1065-78.
28 Sundar S, Rai M. Laboratory diagnosis of visceral leishmaniasis. Clin Diagn Lab
Immunol 2002 Sep;9(5):951-8.
29 van GJ, Diro E. Visceral leishmaniasis. Infect Dis Clin North Am 2012 Jun;26(2):309-22.
30 WHO. Urbanization: an increasing risk factor for Leishmaniasis. Geneva; 2002 Nov 1.
Report No.: 77.
31 Zijlstra EE, Daifalla NS, Kager PA, Khalil EA, El-Hassan AM, Reed SG, et al. rK39
enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of Leishmania donovani infection.
Clin Diagn Lab Immunol 1998 Sep;5(5):717-20.
26
ANEXOS
27
28
ANEXO 2 - Questionrio utilizado no inqurito
Cria animais? ( ) No
Nome completo
01
02
03
04
05
06
07
08
Data de
nasc.
) / porco (
) No
Parentesco
) / gato (
) / coelho (
) / outro (
) ______________ ______
) Sim
Sadio?
(s/n*)
Histria de
Calazar (s/n)
Ano do
Calazar
*Se no for sadio, descreva o caso (sinais e sintomas, diagnstico, teraputica e resposta clnica) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _______________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
29
30
a pesquisa, poder sair a qualquer momento sem se desculpar. Isto no afetar o cuidado e a
ateno que seu mdico tem dado a voc.
3.5 - O que me acontecer se eu participar?"
Voc estar envolvido na pesquisa por um perodo de dois anos (2009 2012), receber seis
visitas, sendo a primeira para o recebimento deste convite e esclarecimento sobre o mesmo e,
as outras quatro para coleta de sangue por puno venosa, aplicao intradrmica da soluo
de leishmanina (Teste de Montenegro), e leitura do Teste de Montenegro. A ltima visita ser
para recebimento dos resultados dos exames realizados e, esclarecimentos sobre o mesmo.
Voc no ter qualquer despesa com a realizao dos exames. Caso tenha resultado
sorolgico positivo para Leishmaniose ser encaminhado para o Hospital das Clnicas para
avaliao e/ou tratamento gratuitos. Voc ter apenas despesas com o seu deslocamento para
o Hospital, caso seja necessrio. Esperamos contar com sua frequncia nas datas previstas e,
caso haja qualquer mudana que interfira na programao, avise-nos.
3.6 - "O que posso e o que no posso fazer?"
No existe nenhuma restrio quanto ao estilo de vida, dieta alimentar ou tratamento para
outras enfermidades.
3.7 - "Quais so as desvantagens e riscos em se participar do estudo?"
Pode acontecer de se diagnosticar uma condio no reconhecida por voc (por exemplo
presso arterial alta, HIV positivo, etc.). O que poder ser controlado ou ocultado de terceiros.
3.8 - "Quais so os benefcios em se participar do estudo?"
esperado que o resultado dos exames possam ajudar voc. Mas, isto no garantido. As
informaes que obtivermos deste estudo podero nos ajudar a tratar melhor no futuro de
outro paciente com Leishmaniose. Caso voc seja portador(a) da leishmaniose nas formas
clnica ou subclnica poder iniciar o tratamento precocemente. Diminuindo assim, a
possibilidade de agravamento da doena.
3.9 - "O que acontece quando a pesquisa termina?"
Voc tem acesso aos resultados dos exames realizados e recebe esclarecimentos sobre os
mesmos. Ocasionalmente, a empresa que patrocina a pesquisa poder parar o estudo
antecipadamente. Se este for o caso, as causas devem ser explicadas aos pacientes.
3.10 E se houver problema?
No foi estabelecida previamente nenhuma compensao especial para casos em que o(a)
paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se for
prejudicado(a) pelo erro ou desateno de algum profissional, poder acionar a pessoa na
justia, assumindo o custo normal do processo. Alm disso, se desejar apresentar queixa de
qualquer aspecto do modo como foi orientado(a) ou tratado(a) durante a pesquisa, voc
poder manter contato com o Comit de tica em Pesquisa do Complexo Hospitalar
Universitrio Professor Edgard Santos.
3.11 - "Minha participao nesta pesquisa ser mantida em sigilo?"
Todas as informaes coletadas sobre voc durante a pesquisa sero mantidas em sigilo.
Qualquer informao sobre voc que saia do hospital ter seu nome e endereo removidos, de
forma que voc no poder ser identificado(a).
3.12 - "O que acontecer aos resultados do estudo da pesquisa?"
31
Sero publicados em uma revista na rea de sade e os participantes podero obter uma cpia
atravs da mesma. Voc no ser identificado em qualquer relatrio de publicao. Qualquer
informao sobre voc que possibilite a sua identificao ser mantida em sigilo pelos
pesquisadores envolvidos no estudo.
3.13 - "Quem revisou o estudo?"
O estudo foi avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa em seres humanos do Hospital
Universitrio Professor Edgard Santos.
3.14 - "Contato para informao adicional e emergncias."
A pesquisadora Zuinara Pereira G. Maia estar disposio atravs do telefone (71) 81687703 para quaisquer informaes adicionais ou emergncias.
3.15 - Eu serei indenizado?
No foi estabelecido previamente nenhuma compensao especial para casos em que o(a)
paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se for
prejudicado(a) pelo erro ou desateno de algum profissional, poder acionar a pessoa na
justia, assumindo o custo normal do processo. Alm disso, se desejar apresentar queixa de
qualquer aspecto do modo como for orientado(a) ou tratado(a) durante a pesquisa, poder
manter contato com o Comit de tica em Pesquisa do Complexo Hospitalar Universitrio
Professor Edgard Santos, telefone (71) 3339-6394.
4 - Quanto aos Mtodos de Pesquisa
Sero utilizados mtodos sorolgicos a partir do ELISA indireto utilizando antgenos bruto e
recombinantes, e, Teste de Montenegro. Todo o material perfuro-cortante utilizado para
coletar seu sangue ou aplicar a soluo de leishmanina ser estril e descartvel.
4.1 - Delineamento do estudo
O estudo tem carter descritivo de cunho epidemiolgico.
32
___________________________
Nome do(a) Paciente
_____________________
Assinatura ou
Impresso Digital
___________________________
Nome do(a) Representante
do(a) Paciente
_____________________ ___________
Assinatura
Data
___________________________
Pessoa que apresentou a
pesquisa se no for o
Investigador-principal
_____________________
Assinatura
___________
Data
___________________________ _____________________
Nome do Investigador-principal
Assinatura
___________
Data
___________
Data