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FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: ______________________________________________________________________
Sexo_________________ Edad________________
Escolaridad_________________________________
Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento______________________
No. De hermanos.
lugar que ocupa entre los hermanos______
Direccin actual___________________________________________________
Telfono_____________________
Fecha de la entrevista_____________________________________________________________
Nombre del Psiclogo______________________________________________________________
Nombre de la persona por la que fue
remitido_________________________________________________
Motivo de consulta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Terapias que realiza en el centro
_____________________________________
Desarrollo Psicomotriz:
Embarazo deseado Si
No
(Especificar en meses)
Embarazo deseado Si
No
______Sostener la cabeza
Edad:
______Sentarse
Controles.............................
______Gatear
Dificultades. ...
______Pararse solo
Amenaza de aborto Si No
______Caminar
Enfermedades..
______Hablar
.
______Comprensin de instrucciones
Parto: Normal
Cesara
______Control de esfnteres
Lugar:.
Seale las enfermedades que padeci de nio:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Anotar si se presentaron convulsiones, cadas golpes, etc, y describa brevemente:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibi:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Estado civil de los padres: _________________________________
Datos del Padre
Datos de la Madre
Nombres: ...
Nombres: ,
Edad actual
Ocupacin
Escolaridad
Lugar de Nacimiento
Con quien
vive
...
...........
Antecedentes Escolares:
Anotar el nmero total de aos estudiados: ___________________________________
_____Guardera
_____Inicial
_____Inicial II
_____1
_____2
_____3
_____4
_____5
_____6
_____7
_____8
_____9
_____10
--------Bachillerato
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES
......
Autonoma.
Se viste solo . desde
se baa solo. desde
Come solo .. desde ..
se amarra los cordones. . desde
sabe ocupar solo el sanitario. . desde
Hbitos
Tiene horarios definido para hacer tareas?..................
Con quin realiza las tareas?
En casa con quien pasa la mayor parte del tiempo?
Cuntas horas duerme?..............
Tiene problemas para dormir?
Exploracin, descripcin
______ Edad aparente y cronolgica
1. No difiere
2. Se observa de menor edad
3. Se observa de mayor edad
______Aspecto fsico:
1. Integro
2. Falta miembro superior
3. Falta miembro inferior
4. Defecto visual
5. Defecto auditivo
6. Defecto facial
Otro..
______Actividad general:
1. Normal
2. Muy activo
3. Pasivo
______Cooperatividad:
1. Coopera espontneamente
2. Coopera forzadamente
3. No coopera
4. Se resiste a cooperar
5. Coopera forzadamente
Actitud general
1.
2.
3.
4.
______Tono de voz:
1. No habla
2. Normal
3. Bajo
4. Alto
______Alio
1. Bien arreglado
2. Descuidado, limpio
3. Descuidado, sucio
4. Muy desaliado
______Lenguaje forma:
1. Coherente
2. Incoherente
____Contenido del lenguaje:
1. Normal para su edad
2. Perseverante
3. Pobre para su edad
4. Fantasioso en exceso
Deprimido
Enojado
Agresivo
Temeroso