Resusitasi cairan dalam Sepsis : pengkajian ulang terhadap Paradigma

Sepsis merupakan suatu respon inflamasi yang luas yang dapat mengubah homeostasis.
Hemostastis yang terkait dengan kelainan sirkulasi (vasodilatasi pembuluh darah perifer,
penurunan volume intravaskular, peningkatan metabolisme sel, dan depresi miokard)
menyebabkan ketidakseimbangan antara pengangkutan dan permintaan oksigen yang
akhirnya memicu cedera organ dan berakhir pada kegagalan organ. Resusitasi cairan adalah
bagian penting dari pengobatan sepsis, tetapi ada sedikit kesepakatan pada pilihan , jumlah,
dan titik akhir untuk resusitasi cairan. Selama beberapa tahun terakhir , keamanan dalam
penggunaan beberapa cairan telah dipertanyakan. Makalah kami menyoroti keprihatinan saat
ini, ulasan ilmiah di balik praktik saat ini , dan tujuan untuk memperjelas beberapa
kontroversi seputar resusitasi pada sepsis .
1. Perkenalan
Insiden sepsis berat bervariasi antara 20 dan 30% di sebagian besar unit perawatan intensif
dan merupakan penyebab utama kematian. Resusitasi cairan adalah salah satu pilar
manajemen. Meskipun ada konsensus tentang perlunya terapi cairan yang adekuat baik
mengenai waktunya, jenis dan jumlah cairannya, hal itu tetap saja masih kontroversial.
Selanjutnya, teknik pemantauan optimal untuk petunjuk terapi cairan masoh terus
diperdebatkan dan kadang-kadang bertentangan bukti, dan strategi cairan yang ideal semakin
sulit dipahami. Pemahaman kontemporer tentang patofisiologi sepsis mendukung resusitasi
cairan intensif di awal tahap. SIRS dan sepsis menyebabkan inflamasi luas pada jaringan dan
tingkat seluler mengubah homeostasis. kelainan sirkulasi dihasilkan (vasodilatasi perifer,
deplesi volume intravaskular, meningkat seluler metabolisme, dan depresi miokard)
menyebabkan ketidakseimbangan antara pengiriman oksigen dan permintaan, memburuk
akhircedera organ dan kegagalan
Dalam sebuah makalah tengara , Rivers dan rekan menunjukkan Tujuan awal terapi adalah
menargetkan tekanan vena sentral ( CVP ) yang spesifik dan saturasi oksigen vena sentral
( ScVO2 ) , meningkatkan angka kematian sebesar 16 % [ 2 ] . Sebagai tanggapan, selamat
pedoman sepsis merekomendasikan awal cairan agresif resusitasi selama " emas " jam [ 3 ] .
meskipun memadai resusitasi cairan masuk akal fisiologis terkemuka , jumlah optimal , dan
jenis cairan tetap tidak jelas . Kami kertas bertujuan untuk mengklarifikasi masalah ini
dengan meninjau terbaru Bukti membimbing praktek-praktek ini .
2. Pemantauan Resusitasi Cairan
2.1. Monitor statis. Dalam sepsis, penting untuk mengidentifikasi yang pasien akan mendapat
volume resusitasi. Dalam sakit kritis, ini berarti mengidentifikasi pasien yang ardiac output
akan membaik dengan pemberian cairan, yang disebut preload responsif. indikator
tradisional, statis seperti CVP memiliki pertunjuk terapi. Namun, bukti sejarah dan baru-baru
ini menyarankan CVP merupakan prediktor buruk terhadap cairan. Di review sistematis pada
kegunaan dari CVP, Marik et al. menyimpulkan bahwa ini bukan indikator yang baik dari

status volume atau prediktor terhadap Terapi cairan. Ia telah mengemukakan bahwa CVP
tidak lagi digunakan untuk memandu terapi cairan. meskipun masih dalam pedoman sepsis,
beberapa penulis menyarankan bahwa rekomendasi ini harus ditinjau kembali. Bahkan, barubaru ini bukti menunjukkan CVP pada resusitasi cairan mengarah ke kongesti vena
meningkatkan kejadian paru komplikasi syok septik [6]. Namun, penghapusan CVP
parameter dari pedoman dapat mengakibatkan tidak memadai volume resusitasi dan banyak
pusat terus menggunakan static pengukuran CVP, meskipun ada bukti bahwa itu adalah tidak
membantu panduan untuk pemberian cairan. Selanjutnya, variasi pernapasan di CVP berguna
untuk memprediksi respon cairan pada pasien dengan pernapasan spontan [7].
Demikian pula, kateter arteri pulmonalis (PAC) tidak dapat untuk memprediksi respon cairan.
Mungkin ini adalah sebagian alasan mengapa PAC tidak terkait dengan peningkatan hasil dan
yang penggunaan telah menurun selama dua dekade terakhir [8]. Meskipun variabel
hemodinamik tersedia dari PAC, seperti paru kapiler tekanan (PCWP), cardiac output (CO),
dan variabel berasal, yang membantu untuk menentukan Jenis shock peredaran darah dan
menilai respon terhadap terapi, tidak ada parameter ini memprediksi respon preload [9].
Selanjutnya, bukti terbaru meragukan keakuratan Data hemodinamik yang diperoleh dari
PAC [10].

2.2. Pemantauan dinamis.

The most useful indicators of preload responsiveness are phasic changes in stroke
volume and systolic blood pressure during positive pressure mechanical ventilation [11].
Stroke volume variation (SVV) is the ratio of maximal stroke volume difference during
several respiratory cycles and the mean stroke volume over the same period [12].

Indikator yang paling berguna pada preload yang tidak responsif adalah perubahan phasic
dalam stroke volume dan tekanan sistolik selama tekanan ventilasi mekanis yang positif.
Variasi stroke volume (SVV) adalah rasio perbedaan stroke volume maksimal selama
beberapa siklus pernapasan dan mean stroke volume atas periode yang sama [12]. Karena
tekanan nadi arteri tergantung pada jumlah darah yang dikeluarkan selama setiap sistol
(stroke volume), variasi tekanan nadi terkait dengan SVV [13]. Selama tekanan ventilasi
positif, inspirasi meningkatkan tekanan intrathoracic mengurangi pengisian ventrikel kanan
(RV) dan output ventrikel kanan jika RV memiliki volume yang responsif. Hal ini
menyebabkan pengisian ventrikel kiri dan output kiri ventrikel (LV) menurun lebih dari
denyut berturut-turut jika LV juga volume yang responsif [12]. Sebuah SVV dari> 15% di
pasien yang menerima volume tidal> 8 mL / kg atau SVV dari > 10% pada pasien yang
menerima volume tidal dari 6 mL / kg keakuratan memprediksi preload pada pasien.
monitor yang tersedia secara komersial seperti Picco, LiDCOplus, Volume View / EV1000,
dan FloTrac penggunaan analisis kontur nadi secara tidak langsung menentukan curah
jantung dan variasi stroke volume. Analisis kontur nadi didasarkan pada hubungan dari
volume stroke, kepatuhan aorta, dan resistensi pembuluh darah sistemik [17]. algoritma
kompleks bahwa account untuk gelombang refleksi dan impedansi aorta yang digunakan
untuk menganalisis gelombang arteri dan menurunkan stroke volume. The LiDCO
menggunakan daya analisis pulsa untuk mengkonversi arteri gelombang ke dalam volume-

waktu gelombang yang membuatnya kurang bergantung pada bentuk gelombang pulsa [18].
Meskipun perangkat ini tergantung pada kalibrasi akurat untuk mengukur CO, SVV dan PPV
tidak tergantung pada kalibrasi dan, karena itu, kurang terpengaruh oleh masalah keandalan
terkait dengan perangkat tersebut.
2.3. Indikator Tissue Perfusion.
Tujuan utama dari cairan resusitasi adalah perfusi jaringan yang adekuat. Namun,
pemantauan dinamis tidak mengukur perfusi jaringan. Indikator perfusi yang adekuat adalah
SvO2, ScVO2, dan laktat. Kelompok sepsis hidup merekomendasikan menargetkan ScVO2
dari 70% dalam 6 jam pertama dari pengakuan sepsis [19]. Namun, ScVO2 mungkin normal
atau bahkan meningkat pada sepsis, misalnya, pada pasien dengan penyakit hati kronis.
Sebaliknya, hiperlaktatemia adalah temuan konsisten pada sepsis berat [20]. Normalisasi
laktat dapat menjadi sasaran berguna, bersama parameter hemodinamik lainnya. Jansen et al.
Ditunjukkan mengurangi kematian di rumah sakit bila menargetkan normalisasi laktat dalam
RCT multisenter [21]. Ukuran berpotensi berguna perfusi jaringan adalah lambung mukosa
pH. Sejak sirkulasi splanknik dikompromikan awal selama hipoperfusi, aliran darah lambung
berkurang. Perubahan pH mukosa lambung (pHi), diukur dengan menggunakan tonometer,
mencerminkan kecukupan perfusi splanknik [22]. The pHi ditentukan dengan menggunakan
balon cairan atau udara diisi tipped isi tube.The balon nasogastric menyeimbangkan dengan
gas dalam lumen lambung; Oleh karena itu, perubahan dalam karbon dioksida (CO2) di balon
mencerminkan lambung luminal CO2. The pHi dihitung dari CO2 lumen lambung dan darah
bikarbonat; nilai-nilai yang lebih rendah menunjukkan hipoperfusi lebih besar. Meskipun
berguna dalam kegagalan multiorgan prognosticating dan kematian pada beberapa kondisi
seperti pankreatitis akut [23], trauma [24], dan pasien sakit kritis lainnya [25], kesulitan
teknis dan potensi sumber kesalahan dalam panduan pemantauan tonometer telah dicegah
digunakan secara luas [22]. monitor perfusi jaringan lain seperti Sidestream Teknik gelap
Bidang pencitraan (SDF) [26], capnometry sublingual [27-29], dan spektroskopi inframerah
dekat (NIRS) [30-33] juga telah diteliti pada pasien sakit kritis. Meskipun beberapa penelitian
telah menunjukkan manfaat, monitor ini tidak tersedia secara luas dan utilitas klinis mereka
untuk pengiriman perawatan kritis samping tempat tidur masih harus dibentuk [33, 34].
3. Yang Fluid?
terapi cairan intravena berasal selama kolera besar wabah abad kesembilan belas [35-38].
Cairan dari berbagai komposisi yang digunakan, dan studi menelusuri komposisi mereka
menunjukkan mereka menyerupai kristaloid yang seimbang [39]. solusi yang seimbang
adalah mereka dengan komposisi elektrolit mirip dengan plasma. Namun, yang paling umum
digunakan kristaloid adalah 0,9% garam, yang tidak seimbang. sekitar 10 juta liter saline
digunakan setiap tahun di Inggris dan 200 juta liter dijual setiap tahun di Amerika Serikat
[40].
3.1. Kristaloid (Saline dan Solusi Seimbang). 0,9% saline sering disebut sebagai "normal"
saline. Namun, Awad dan rekan elegan menunjukkan bahwa istilah ini masuk praktek medis

berdasarkan perkataan sehari-hari daripada suara Data fisiologis atau ilmiah [39] .Ada pasti
tidak ada biasa tentang "normal" saline. Dokumentasi yang digunakan pertama "Saline
normal" itu di Lancet pada tahun 1888 [41]; namun solusi yang dijelaskan kemiripan tidak
0,9% garam. Itu adopsi 0,9% saline mungkin didasarkan pada isotonisitas nya, seperti yang
dijelaskan dalam satu dalam percobaan in vitro pada merah lisis sel serta kenyamanan dan
biaya produksi yang rendah [42].
Meskipun tidak ada konsensus tentang superioritas solusi yang seimbang lebih 0,9% garam,
pemahaman kontemporer keseimbangan asam-basa dan bukti pengamatan baru-baru ini
nikmat solusi yang seimbang. The Stewart fisikokimia Pendekatan [43] untuk asam-basa
menyatakan bahwa infus jumlah besar 0,9% garam akan menghasilkan hiperkloremik
asidosis. Perbedaan ion kuat (SID-sum dari semua yang kuat kation dikurangi jumlah dari
semua anion kuat) dari plasma dipelihara oleh konsentrasi yang lebih besar dari natrium
relatif untuk klorida dalam plasma. Electroneutrality dipertahankan oleh anion seperti
bikarbonat (HCO3-), Asam lemah (HA), dan ion hidroksil (OH-). Penurunan penurunan SID
yang tersedia "ruang" untuk anion ini, pada akhirnya mengurangi [OH-]. Namun, disosiasi air
(kw) harus tetap konstan. Sejak kw berbanding lurus dengan produk [OH-] dan konsentrasi
ion hidrogen [H +], penurunan [OH-] menyebabkan peningkatan [H +] menyebabkan
asidosis. Menanamkan 0,9% saline memberikan relatif lebih klorida, dibandingkan dengan
natrium, mengakibatkan pengurangan perbedaan ion kuat yang pada gilirannya menurunkan
pH, menyebabkan asidosis hiperkloremik [44].
Beberapa penelitian telah membandingkan kristaloid seimbang dan 0,9% garam pada pasien
dengan sepsis. Namun, ada substansial Bukti binatang yang hyperchloremia menyebabkan
efek berbahaya. Pada anjing, hyperchloremia menyebabkan ginjal progresif vasokonstriksi
dan penurunan GFR di ginjal denervated
[45]. Dalam model sepsis hewan, infus 0,9% saline meningkatkan sitokin inflamasi,
memperburuk hipotensi dan hiperlaktatemia, lebih mungkin menyebabkan gagal ginjal, dan
akhirnya meningkatkan angka kematian [46-48]. Pada pasien tanpa sepsis menjalani
aneurisma aorta, penggunaan perbaikan salin 0,9% (NS), bila dibandingkan dengan Ringer
laktat (LR), dikaitkan dengan peningkatan penggunaan trombosit (223 kelompok mL LR vs
392 mL dalam kelompok NS, median perbedaan -169, 95% confidence interval (CI) -814 ke
-13) dan peningkatan intervensi untuk asidosis (Volume bikarbonat digunakan untuk asidosis;
40,2 64,0 mL NS Kelompok vs 3,8 15,5 mL kelompok LR) [49]. Di acak double-blind
perbandingan laktat larutan Ringer dan saline 0,9% selama transplantasi ginjal, Ringer laktat
dikaitkan dengan kurang hiperkalemia dan asidosis [50]. Dalam sebuah studi pengamatan
besar baru-baru, Shaw et al. Dibandingkan pasien dewasa yang menjalani operasi perut besar
terbuka menerima baik 0,9% saline (30.994 pasien) atau yang seimbang solusi kristaloid
(PlasmaLyte) (926 pasien). Disesuaikan kematian di rumah sakit lebih tinggi pada kelompok
saline (5.6% vs 2,9%; <0,001). Setelah kecenderungan skor pencocokan, pasien menerima
0,9% salin menerima lebih banyak cairan (1976 mL [ 1560] dibandingkan 1658 mL [
1288], <0,001), lebih banyak pesanan penyangga (6,3% [95% CI 5,5-7,3] dibandingkan
4,2% [95% CI 3,1-5,7], = 0,02), dan lebih transfusi (11,5% [95% CI 10,3-12,7] vs 1.8%

[95% CI 1,2-2,9], <0,001) dan penggunaan dialisis adalah hampir lima kali lipat lebih besar
(1,0% [95% CI 0,05-1,8] vs 4,8% [95% CI 4,1-5,7], <0,001) bila dibandingkan dengan
PlasmaLyte [51].
Pada anak-anak Afrika Sub-Sahara dengan sepsis berat, bolus cairan dengan saline atau 5%
Albumin dalam hasil saline peningkatan mortalitas bila dibandingkan dengan tidak ada bolus
cairan [52]. Meskipun dominasi sepsis malaria bisa menyebabkan anemia berat berikut bolus
cairan, secara teoritis kontribusi untuk pengamatan ini, itu adalah menarik untuk mendalilkan
bahwa, dengan tidak adanya intervensi ICU modern, efek negatif dari 0,9% garam dapat
diperbesar. Selanjutnya, analisis post hoc menunjukkan kolaps kardiovaskular menyumbang
kelebihan kematian pada kelompok bolus cairan [53]. Ada jelas pemasangan bukti yang
menunjukkan bahwa hyperchloremia terkait dengan penggunaan 0,9% garam tidak telah
implikasi klinis yang signifikan, tidak dapat diabaikan dan setidaknya harus memberikan jeda
untuk garam terus hanya resusitasi di sepsis. Tabel 1 merangkum studi memeriksa kristaloid.
3.2. Koloid. Ada perbedaan mendasar antara kristaloid dan koloid. Kristaloid didominasi
berdasarkan air steril yang elektrolit telah ditambahkan. Koloid memiliki tambahan "koloid"
komponen yang tidak bebas berdifusi melintasi membran semipermeabel, dalam teori
membuat mereka ekspander volume yang lebih efektif. Koloid adalah cairan resusitasi yang
disukai di Eropa dan Australasia [54]. Albumin, HES (HES), dan gelatin adalah tiga kelas
koloid umum bekas. Namun, profil keamanan koloid tertentu pada pasien dengan sepsis barubaru ini ditantang. Bahkan, keselamatan kekhawatiran telah ada sejak diperkenalkan.
Scheirhout dan rekan, dalam meta-analisis dari 37 studi pada kritis pasien sakit, menemukan
bahwa resusitasi dengan koloid (Albumin, gelatin, dekstran, dan pati) meningkatkan risiko
kematian 4% (95% CI 0-8%) [55]. Sebuah multisenter Prancis terpisah Studi menemukan
rasio gelatin [odds (OR) 4,81 (95% CI 2.01- 11.51 = 0,0005)] dan dekstran [OR 3,83 (95%
CI 1,17-12,60 = 0,02)] adalah faktor risiko independen untuk anaphilactoid Reaksi [56].
Selanjutnya, Dextran 70 telah terbukti untuk mengurangi aktivitas prokoagulan Factor VIII,
faktor VIII antigen terkait, dan ristocetin aktivitas kofaktor [57] dihasilkan di koagulopati.
Berdasarkan laporan hasil yang merugikan, seperti disfungsi ginjal dan koagulopati, pati
berat molekul tinggi memiliki sudah dihapus mendukung HES (130 / 0.42). Itu efek samping
dari HES dianggap jinak, sementara, dosis tergantung, dan terkait dengan berat molekul
tinggi hanya pati. Namun, HES (130 / 0.42) tidak siap dikeluarkan dan ada bukti
terakumulasi di kulit, hati, ginjal, dan sistem retikuloendotelial [58]. Disarankan bahwa
tingkat lebih rendah dari substitusi dan berat molekul rendah HES (130 / 0.42) memfasilitasi
penyerapan yang lebih besar di tubular yang epitel mengarah ke nephrosis osmotik dan
kebutuhan terapi pengganti ginjal dan, karena itu, bisa lebih berbahaya daripada
pendahulunya [58-60]. Dalam kristaloid baru-baru ini terhadap Hydroxyethyl pati Percobaan
(DADA), efek dari resusitasi cairan dengan HES (130 / 0.4) dibandingkan dengan 0,9%
saline antara 7000 pasien yang dirawat ke unit perawatan intensif [61]. Penelitian ini tidak
menemukan Perbedaan dalam 90 hari kematian antara kelompok; namun, pasien yang
menerima HES diperlukan studi terapi pengganti ginjal juga menunjukkan lebih banyak efek
samping dengan penggunaan HES. Sebuah uji coba kedua baru-baru ini secara acak 804

pasien dengan sepsis berat untuk menerima baik HES (130 / 0.42) atau Ringer asetat, sidang
6S [62]. Hasil utama kematian atau dialisis ketergantungan pada 90 hari terjadi pada 51% dari
HES kelompok dibandingkan dengan 43% pada kelompok Ringer ( = 0,03) dengan lebih
banyak pasien pada kelompok HES menerima penggantian ginjal Terapi (22% berbanding
16%, = 0,04). Sejak asetat ringer adalah pembawa HES pada kelompok intervensi, itu
diaktifkan para peneliti untuk meneliti hanya efek dari HES antara kedua kelompok. Bisa
dibayangkan bahwa studi DADA tidak mengidentifikasi perbedaan angka kematian akibat
efek berbahaya diberikan 0,9% garam pada kelompok kontrol. Selain itu, baru-baru ini metaanalisis oleh Zarychanski et al. menyimpulkan bahwa HES adalah terkait dengan peningkatan
yang signifikan dalam angka kematian dan akut cedera ginjal pada pasien dengan sepsis [63].
Namun, beberapa penelitian bertentangan temuan ini, menunjukkan manfaat penggunaan
HES. The CRYSTMAS sidang adalah calon multisenter, ganda studi acak buta
membandingkan hemodinamik efikasi dan keamanan HES (130 / 0.4) dengan 0,9% garam di
sepsis berat. Penulis menemukan secara signifikan volume kurang dari HES diperlukan untuk
mencapai hemodinamik stabilitas (1379 886 mL di HES dibandingkan 1709 1164 mL di
kelompok saline, = 0,0185) dan tidak menemukan perbedaan dalam tingkat AKI atau RRT
[64]. Sayangnya, ia tidak memiliki kekuatan untuk mengatasi keamanan ginjal, dan
berdasarkan bukti saat ini, FDA telah mengeluarkan peringatan kotak untuk HES. Akan
muncul risiko yang terkait dengan penggunaan HES di sepsis lebih besar daripada setiap
volume manfaat ekspansi dan penggunaannya dalam sepsis saat ini tidak dapat menjadi
direkomendasikan. Mengingat kekhawatiran dengan koloid sintetik, albumin telah muncul
kembali sebagai alternatif yang baik. baru-baru ini selamat pedoman kampanye sepsis
menganjurkan penggunaan albumin untuk ekspansi volume setelah penggunaan kristaloid
[19]. Terlepas dari khasiat hemodinamik yang albumin menganugerahkan, itu dilaporkan
memiliki antioksidan dan anti-inflamasi Kegiatan [65]. mekanisme mendalilkan mencakup
peningkatan di tingkat thiol plasma, modulasi aktivitas sitokin, mengikat endotoksin, dan
perlindungan glikokaliks. Juga mengubah obat mengikat dan mengurangi oksida nitrat,
menghaluskan vasodilatasi [66].

SAFE studi dibandingkan albumin dan resusitasi saline di 6997 pasien [67]. kematian dua
puluh delapan hari itu tidak berbeda antara kedua kelompok (726 kelompok albumin
dibandingkan 729 kelompok saline 0,9%, = 0,87). Studi ini menyimpulkan bahwa albumin
dan 0,9% garam setara klinis untuk cairan resusitasi di ICU. Namun, post hoc analisis sepsis
subkelompok menunjukkan bahwa resusitasi dengan albumin dapat mengurangi angka
kematian pada pasien dengan sepsis berat, membenarkan mungkin mekanisme pelindung
tambahan yang diberikan oleh albumin. Selain itu, besar meta-analisis menunjukkan
resusitasi dengan solusi albumin di sepsis dikaitkan dengan angka kematian yang lebih
rendah [68]. Meskipun banyak studi termasuk tidak menggunakan metodologi yang tepat,
hasil menunjukkan bahwa albumin tidak memiliki efek samping tertentu di sepsis. Tabel 2
merangkum studi meneliti koloid. Sebuah studi multisenter terpisah di Italia, sidang ALBIOS,
merekrut 1.800 pasien dengan sepsis atau syok septik dan dibandingkan resusitasi dengan
20% albumin atau kristaloid yang Hasil yang belum dipublikasikan. Demikian pula, lain

besar percobaan yang melibatkan 800 pasien dengan sepsis di Perancis diresusitasi baik
dengan 20% albumin atau saline normal, yang dilakukan oleh kelompok belajar EARSS,
belum mempublikasikan hasil-hasilnya. Bersama, hasil dua uji coba besar ini akan membantu
mengkonfirmasi apakah albumin memiliki efek pelindung tambahan. The CRISTAL terakhir
uji coba secara acak meneliti Efek dari resusitasi cairan dengan koloid dibandingkan
kristaloid pada kematian pada pasien kritis dengan syok hipovolemik [69]. Itu multisenter
sebuah, label terbuka acak klinis percobaan dikelompokkan berdasarkan kasus campuran
(sepsis, trauma, atau syok hipovolemik tanpa sepsis atau trauma). Mereka menggunakan
koloid ( = 1414; gelatin, dekstran, pati hidroksietil, 4% atau 20% albumin) atau kristaloid (
= 1443; isotonik garam, saline hipertonik, atau Ringer laktat) untuk intervensi cairan, selain
pemeliharaan cairan di seluruh ICU tinggal. Sana Tidak ada perbedaan dalam kematian 28hari antara kedua kelompok (359 dalam kelompok koloid dibandingkan 390 dalam kelompok
kristaloid, = 0,26). Namun, hasil sekunder, angka kematian 90-hari, adalah lebih rendah
pada pasien yang menerima koloid, tetapi sulit untuk menarik kesimpulan yang kuat dari
penelitian ini karena heterogenitas komposisi cairan dalam dua kelompok. Dari banyak uji
coba yang telah dilakukan sejauh ini, jelas bahwa beberapa koloid sintetik harus dihindari di
sepsis dan 0,9% garam mungkin memiliki kelemahan lebih kristaloid seimbang. Namun,
apakah untuk memilih albumin lebih kristaloid sebuah masih belum jelas. Berdasarkan SAFE
studi, salah satu keuntungan potensial dari albumin adalah bahwa cairan kurang akhirnya
diperlukan untuk mencapai tujuan akhir hemodinamik. Ini hanya akan membuktikan
bermanfaat, jika keseimbangan yang lebih positif dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.

4. Berapa Banyak Cairan?

Boyd dan rekannya retrospektif asosiasi keseimbangan cairan positif di 12 jam dan pada 4
hari di 778 pasien dari Vasopresin di Septic shock (VASST) studi [70]. Mereka menemukan
bahwa kuartil yang memiliki setidaknya positif menyeimbangkan pada 12 jam [0,569 (0,4050,799) untuk Kuartil 1 dan 0,581 (0,414-0,816) untuk Kuartil 2] dan pada 4 hari [0,466
(0,299-0,724) untuk Kuartil 1 dan 0,512 (0,339-0,775) untuk Kuartil 2] memiliki lebih rendah
rasio hazard relatif kuartil yang dengan saldo positif maksimum. Selanjutnya kita tahu bahwa
strategi membatasi cairan yang bermanfaat pada pasien dengan ARDS bersamaan [71].
Meskipun diharapkan bahwa 3 untuk 4 kali volume kristaloid mungkin diperlukan untuk
mencapai keberhasilan hemodinamik koloid, studi AMAN menemukan bahwa volume garam
yang digunakan hanya 40% lebih dari albumin, mungkin karena clearance kristaloid menurun
selama respon stres penyakit kritis. Selain itu, ada keadaan di mana salah satu cairan jelas
lebih menguntungkan, seperti pasien sepsis dengan otak traumatis cedera di mana albumin
dan cairan resusitasi hipotonik harus dihindari. Demikian pula, pasien yang membutuhkan
cairan strategi membatasi, seperti yang dengan ARDS atau bersamaan sindrom kompartemen
perut, mungkin manfaat dari Strategi berdasarkan albumin (Gambar 1).
5. Kesimpulan
Kesimpulannya, sempurna satu ukuran cocok untuk semua strategi cairan tidak tidak ada.
Pada sepsis, dokter harus memahami keterbatasan dan potensi manfaat masing-masing
strategi. setiap cairan harus dipertimbangkan obat, dengan farmakokinetik tertentu,

farmakodinamik, dan profil efek samping, yang dapat hati-hati cocok untuk pasien. fluida
mana yang dipilih, resusitasi harus dititrasi untuk target berdasarkan bukti, menggabungkan
penilaian klinis, seperti tanda-tanda perfusi jaringan dengan pemantauan hemodinamik
dinamis. kristaloid yang seimbang mungkin lebih disukai pilihan pertama, diikuti oleh
albumin, berdasarkan profil keamanan komparatif mereka. 0,9% garam hanya boleh
digunakan setelah mempertimbangkan potensi untuk menyebabkan kerusakan dan bukti saat
akan menyarankan pati (HES) harus dihindari pada sepsis