Disturbo Post Traumatico

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I.
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS ( DPTS)
CRITERI DSM-IV
A. La persona stata esposta ad un evento traumatico nel quale erano presenti
entrambe le seguenti caratteristiche:
1. la persona ha vissuto, ha assistito, o si confrontata con 1 evento o con eventi che
hanno implicato morte, minaccia di morte o gravi lesioni o una minaccia allintegrit
fisica propria e altrui;
2. la risposta della persona comprendeva paura intensa, sentimenti di impotenza o di
orrore ( comportamento disorganizzato o agitato nei bambini)
B. levento traumatico rivissuto persistentemente in uno o pi dei seguenti
modi:
1. ricordi spiacevoli ricorrenti e intrusivi dellevento che comprendono immagini, pensieri o
percezioni ( in b. piccoli giochi ripetittiv in cui vengono espressi temi o aspetti
riguardanti il trauma)
2. sogni spiacevoli ricorrenti delllevento ( in b. sogni spaventosi senza un contenuto
riconoscibile)
3. agire o sentire come se levento traumatico si stesse ripresentando: sensazioni di
rivivere lesperienza, allucinazioni, episodi dissociativi di flashback ( in b. piccoli
rappresentazioni ripetitive specifiche del trauma)
4. disagio psicologico intenso allesposizione a fattori scatenanti interni o esterni che
simbolizzano o assomigliano a qualche aspetto dellevento traumatico
5. reattivit fisiologica o esposizione a fattori scatenanti interni o esterni che simbolizzano
o assomigliano a un qualche aspetto dellevento traumatico
C. Evitamento persistente degli stimoli associati con il trauma e attenuazione
dellreattivit generale, come indicato da tre o pi dei seguenti elementi:
1. sforzi per evitare pensieri, sensazioni o conversazioni associati con il trauma,
2. sforzi per evitare attivit, luoghi, o persone che evocano il ricordo del trauma,
3. incapacit di ricordare qualche aspetto importante del trauma,
4. riduzione marcata dellinteresse o della partecipazione ad attivit significative
5. sentimenti di distacco o estraneit verso gli altri
6. affettivit ridotta
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7. sentimenti di diminuizione delle prospettive future

D. sintomi persistenti di aumentato arousal, come indicato da almeno 2 dei
seguenti:
1.difficolt ad addormentarsi o a mantenere il sonno
2. Irritabilit o scoppi dira
3. difficolt a concentrarsi
4. ipervigilanza
5. risposte di allarme esagerate
Cap. 3
Il DPTS la sindrome che racchiude e definisce le conseguenze del trauma, ma la definizione
del dsm-iv si basa su una caratterizzazione oggettiva, la definizione attuale attribuisce un peso
maggiore alla reazione soggettiva che allevento stesso.
Nella definizione di evento traumatico il dsm non include la trascuratezza grave, la separazione
dai genitori e la violenza psicologica. In molte condizioni traumatiche , la rispsta emotiva di
paura impotenza o orrore pu non essere percepita in quanto tale, a causa dei processi
dissociativi messi in atto come difesa dal trauma stesso. L atriade sintomatica del dsm tralascia
somatizzazione, dist. Della regolazione affettiva che sono correlati con DPTS.
Anche b. nelle prime fasi dello sviluppo possono sviluppare il dpts a seguito di eventi
traumatici, mala traumaticit degli eventi stessi pu essere percepita in maniera diversa e le
reazioni psicol. E neurofisiologiche a tali eventi possono essere esacerbate o attenuate dalla
presenza di fattori di rischio o protettivi.
DPTS NELLINFANZIA
La risperimentazione del trauma pu riemergere attraverso gioco post-traumatico, affermazioni
domande sullevento, reazioni di angoscia verbale e comportamentale quando il ricordo
sollecitato, incubi, episodi dissociativi.
Appiattimento affettivit pu manifestarsi con: isolamento sociale, minor interesse, gamma
affetti limitata, evitamento luoghi o persone che richiamano il trauma.
Iperattivit pu manifestarsi attraverso terrori notturni, alterazioni sonno difficolt di
attenzione, concentrazione, ipervigilanza, risp. Allarme esagerate, eccessi di rabbia.
I criteri del DPTS devono essere rivisti cosicch possano includere anche lesperienza dei b.

Cap. 4
VAN DER KOLK propone invece una nuova categoria diagnostica, che possa descrivere in
maniera appropriata lesperienza soggettiva e la sintomatologia di b. esposti ad un trauma
complesso.
Per TRAUMA COMPLESSO si intende lesperienza di eventi traumatici molteplici, cronici e
prolungati, soprattutto di natura interpersonale, ad esordio precoce spesso nel loro sistema di
accadimento primario.
La nuova categoria diagnostica: IL DISTURBO TRAUMATICO DELLO SVILUPPO
stata formulata in base alla quale esposizioni multiple a traumi interpersonali ( trauma
complesso)
abbiano conseguenze importanti e prevedibili in molte aree di funzionamento. Queste
esperienze provocano:
ESPERIENZA SOGGETTIVA:
-
affetti intensi ( rabbia, senso di tradimento, paura, rassegnazione, fallimento, vergogna)
sforzi per evitare il ripetersi di queste emozioni
PATTERN ATTIVATI DI DISREGOLAZIONE AFETTIVA RIPETUTA IN RISPOSTA AD INDICATORI

AUTOMATICI:
-
messa in atto sul piano comportamentale i traumi in veste di persecutori, con acting sex o
contro altri b, o con rigide reazioni di evitamento
molteplici problemi somatici
disregolazione emotiva e repentini cambiamenti comportamentali
una volta attivato lo stato di agitazione, difficolt a ripristinare lomeostasi e a tornare al

livello iniziale
ATTRIBUZIONI E ASPETTATIVE ALTERATE IN MODO PERSISTENTE

-
visione del mondo che incorpora il tradimento e la ferita subita
confusione, dissociazione, disorientamento
interperetazione erronea degli eventi
spaventati e iperreattivi
auto attribuzioni negative, perdita fiducia nei caregivers
organizzazione dei rapporti intorno allaspettativa o alla prevenzione dellesperienza di

abbandono o vittimizzazione
DISTURBI FUNZIONALI:

Tutti questi problemi si manifestano nel cattivo funzionamento delle aree: scolastica,
familiare, rapporti tra coetanei, problemi col sistema legale, difficolt a mantenere il lavoro.
Quindi 7 aree del funzionamento sono danneggiate dagli eventi traumatici:

-
attaccamento,
livello
biologico,
regolazione
dellaffetto,
dissociazione,
controllo
del
comportamento, cognizione e senso del s.

Implicazioni per il trattamento
-
stabilire sicurezza e competenza
affrontare i re-enactment traumatici
attenzione al corpo ( riacquisire lesperienza del controllo, sensazione di avere un ruolo

attivo, risvegliare la curiosit per lambiente circostante)
CORRELATI NEUROBIOLOGICI (TRATTO DA CAP. 2 )

La prima modalit di reazione allo stress ATTACCO FUGA x allontanare o neutralizzare una
minaccia allintegrit fisica o per la sopravvivenza, la seconda modalit lo STRESS DA
PERDITA causato da eventi di separazione e perdita che determinano una fenomenologia
identificabile nella depressione.
Quando uno stimolo nocivo viene riconosciuto come tale sulla base delle esperienze precedenti,
induce unattivazione emotiva che avvia una risposta di stress ma anche una risposta di
adattamento
dellorganismo
esposto.
Leccessiva
stimolazione
del
SNC
relativa
ad
unesperienza traumatica comporta mutamenti neurofisiologici che possono interferire con i

processi di apprendimento, adattamento e discriminazione degli stimoli, ci comporta il
considerare stimoli fisiologici innocui ala stregua di stimoli nocivi.
Stess intensi provocano la liberazione di neuro ormoni endogeni sensibili allo stress come
ormoni dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) e oppioidi endogeni.
La paura e/o il trauma attivano asse HPA che libera FATTORE DI RILASCIO DELLA
CORTICOTROPINA che stimola il rilascio del CORTISOLO dalla ghiandola del SURRENE.
IL CORTISOLO un ormone antistress: il suo aumento protegge contro le normali e immediate
risposte di paura allo stimolo.
Uno STRESS CRONICO E PERSISTENTE implica una prolungata e persistente esposizione ad alti

livelli di cortisolo (ipercortisolismo cronico) che provocano una riduzione di migrazione delle
cellule, della mitosi gliale, della mielinizzazione, atrofia dendriti, precoce degenerazione e
morte neuronale.
E stato osservato in soggetti che avevano subito maltrattamenti o con DPTS :
-
Livelli bassi di cortisolo, sembra un paradosso perch il maltrattamento uno stress

cronico e persistente, in realt il cortisolo basso perch lorganismo si difende dagli
effetti disastrosi del ipercorisolismo a scapito, per, di una ridotta competenza sociale.
Diminuizione
della
serotonina
che
comporta
problemi
comportamentali
quali
impulsivit, aggressivit, riattualizzazione compulsiva di schemi collegati allesperienza

traumatica.
-
Massiccia secrezione neurormoni, comporta un potenziamento a lungo termine e

quindi un consolidamento dei ricordi traumatici.
Aumento livello di corticotropina, che svcolge un ruolo causale nellinsorgenza di

sintomi psicotici
NEUROIMMAGING E TRAUMA, in soggetti con DPTS:

-
Alterazione volume ippocampo, x via della liberazione della serotonina durante

lesperienza traumatica
Riduzione volume cervelletto e corpo calloso
Iperattivit amigdala durante i ricordi di natura traumatica
Alterazione della corteccia prefrontale che non inibisce pi lamigdala, quindi i ricordi
sono ancora pi intensi
Inadeguato funzionamento cortex prefrontale dorso laterale sx, facilita esperienze di

de realizzazione, depersonalizzazione
Secondo Lanius, 2 tipi di DPTS :

-
Evento
vissuto
tramite
flashback,
iperattivazione
psicofisiologica
(RIDOTTA
ATTIVAZIONE PREFRONTALE, CORTEX ANTERIORE CINGOLO E TALAMO)

-
Sintomatologia dissociativa (MAGGIORE ATTIVAZIONE GIRO FRONTALE INFERIORE,

CORTEX PREFRONTALE, CORTEX ANTERIORE CINGOLO).

II.
EMOZIONI TRAUMATICHE E MEMORIE TRAUMATICHE
(CAP. 1 ) TEORIA NEUROBIOLOGICA SULLEMOZIONE DI PAPEZ
Ipotalamo, talamo, giro del cingolo e ippocampo sono le strutture che fanno parte del circuito
di Papez e regolano internamente le emozioni e contribuiscono ad organizzare le risposte
emotive.
Mentre lipotalamo sarebbe coinvolto nellattribuzione di un significato emotivo agli stimoli
sensoriali
allesppressione
emotiva,
La
cortex
sensoriale
sarebbe
responsabile
dellelaborazione cosciente dellesperienza emotiva.

Le Doux ha proposto una doppia via di elaborazione delle info sensoriali in risposta ad un
pericolo esterno:
-
VIA BREVE_ info passa da talamo direttamente ad amigdala, c unelaborazione veloce

dello stimolo, si garantisce una risposta immediata allo stimolo anche se c una
rappresentazione rozza dello stimolo;
VIA LUNGA_ info va da talamo a cortex sensoriale ad amigdala: la via corticale invia linfo
ad amigdala solo dopo che stata codificata e analizzata da strutture mentali neurali che
ne hanno permesso lidentificazione consapevole, solo grazie a questo si pu organizzare
una risposta complessa e adeguata alle sollecitazioni interne ed esterne. Questo ci che
permette la traduzione simbolica delle emozioni in sentimenti.
Ci che caratterizza le emozioni traumatiche la mancata lettura metacognitiva necessaria per

modulare gli stati affettivi che causata da una dissociazione primaria patologica , essa
impedisce la proiezione delle info viscerali, contenute nellamigdala, verso le strutture corticali.
Ad essere traumatico pi che levento in s per s lemozione che rimane esclusa dal
processo di integrazione simbolica.
Ci che avviene nei casi di trascuratezza emotiva lassenza di contenuti sentimentali leggibili
dal sogg. Attraverso il ricorso a schemi relazionali propri dei MOI sicuri.
Le emozioni traumatiche sono, dunque, emozioni non elaborate che destrutturano il soggetto
ed impediscono allo stesso di utilizzare le strategie di coping per fronteggiare levento
stressante.
MEMORIE TRAUMATICHE
Inconscio che si struttura a partire dai vissuti infantili mantenuti nella memoria implicita, un

inconscio che non pu essere frutto di rimozione perch le strutture della memoria esplicita
(ippocampo) indispensabili per la rimozione, non sono mature prima dei 2 anni di vita;
pertanto le esperienze presimboliche e preverbali depositate nella memoria implicita non sono
perdute anche se non sono ricordabili > > sono la struttura portante di un inconscio non
rimosso che condiziona la vita affettiva, emotiva e cognitiva dellindividuo in tutta la sua vita.
Basta un semplice stimolo a suscitare il ricordo, nella memoria implicita, di unesperienza
traumatica, esso attiver sensazioni ed emozioni legate a quellesperienza. Se esposti a
specifici
stimoli
sensazioni,
sogg.
Traumatizzati
possono
percepire
sensazioni
intraprendere azioni come se stessero nuovamente subendo il trauma.

C una fragilit della memoria esplicita quando sottoposta a forti sollecitazioni: lindividuo
non sorretto dallinteriorizzazione di 1 attaccamento sicuro pu sprofondare in un terrore
senza nome ( impossibilit di tradurre in parola qualcosa che non mai stato nominato
allinterno delle relazioni primarie.
III.
LA DISSOCIAZIONE
(Cap. 1 ) DISSOCIAZIONE PRIMARIA (Caretti ed equipe)
Carenza evolutiva di natura neuropsicologica che si produce in risposta a sollecitazioni
relazionali infantili emotivamente frustranti e che impedisce la formazione di un ponte che
consenta alle emozioni non simbolizzate nella relazione m-b di passare dalla memoria implicita
a quella esplicita.
Primaria perch si riferisce alle relazioni primarie. In contesti di attaccamento sicuro , la
dissociazione primaria si pone alla base di contenuti inconsci preverbali propri della memoria
procedurale. E come se le emozioni non tradotte creassero delle aree somatopsichiche che
rendono la nostra mente capace di ricorrere ad esperienze di ritiro mentale simili ad una
temporanea forma di trance autoindotta. Tale dimensione una precondizione necessaria per
la costituzione dello spazio transizionale, lo spazio in cui b. riesce a gestire il disagio emotivo
correlato allassenza del caregiver, oltre che i riflessi emotivi della propria separazione dalla
figura di accadimento.

Quando c trascuratezza emotiva cronica, possibile che la dissociazione divenga patologica,

in relazione ad un alterazione dei centri neurali coinvolti nei processi di rappresentazione
cosciente delle info emotive che si accompagna ad 1 indebolimento dei processi di integrazione
meta cognitiva degli stati affettivi e ideativi che emergono nelle relazioni interpersonali
traumatiche.
La forma patologica della dissociazione primaria si porrebbe alla base delle difese dissociative
patologiche tipiche di alcune patologie come laddiction.
CAUSE DELLA DISSOCIAZIONE PATOLOGICA: LATTACCAMENTO DISORGANIZZATO (cap.7)
Ipotesi che la dissociazione svolga un ruolo importante nellla genesi di molti disturbi patologici,
non solo nei disturbi dissociativi descritti nel DSM.
Lattaccamento disorganizzato presente nella genesi di disturbi schizofrenici con la stessa
frequenza con cui sembra intervenire nella genesi di disturbi pi comunemente ricondotti alla
dissociazione (borderline e dist. Dissociativi)
Il processo mentale che sottende lattaccamento disorganizzato influenzato pi da variabili
intersoggettive
che
intrapsichiche.
Lassetto
genetico
individuale
pu
facilitare
la
disorganizzazione ma non pu causarla da solo. Sono le forme di relazioni interpersonale e

quindi di esperienze intersoggettive ad essere fattori importanti di dissociazione.
Quando memorie traumatiche affiorano nella mente del caregiver (da ora in poi C.), la
sofferenza legata a queste memorie fa attivare il sistema di attaccamento in C. proprio quando
attivo il sistema di accadimento verso il proprio bambino.
Quando affiorano queste memorie e in C. si attiva il sistema di attaccamento (una serie di
comportamenti di richiesta daiuto quando si in pericolo), C. non riceve alcuna risposta e
allora manifesta e emozioni di paura e collera. Nel mentre, c B. (bambino) che richiede delle
cure, ma avr da C. solo risposte di allarme e collera; B. si difende da queste risposte che sono
per lui fonte di ulteriore paura con delle reazioni difensive innate:
1. Lotta- reazioni di C. attaccate con aggressivit
2. Fuga- dalla fonte di paura (cio da C.)
Due tipologie di interazione:
1. NORMALE- quando B. motivato dal sistema di attaccamento e C. motivato dal sistema
di accudimento
2. ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO- quando C. motivato simultaneamente dal sistema di
attaccamento(a causa delle memorie traumatiche che riemergono) e dal sistema di

accadimento( per via delle richieste di B.); B. motivato simultaneamente dal sistema di
attaccamento e dal sistema di difesa( per via delle risposte di collera e allarme di C.).
Linnesco del sistema di difesa conduce ad 1 aumentata distanza relazionale, C. fonte e
soluzione della paura di B., un terrore senza sbocco che porta ad una disorganizzazione del
comportamento e alla formazione di Moi disorganizzati.
Stati affettivi non integrati sopravvivono nella memoria implicita del MOI DISORGANIZZATO e
possono rimanere ad 1 livello latente dellattivit mentale fino a quando, innescati da un
evento che attiva il sistema di attaccamento, intervengono a disorganizzare le funzioni
integrative della coscienza, della memoria e dellidentit.
Ricerche hanno dimostrato che lattaccamento disorganizzato dei primi 2 anni di vita d luogo
entro il 6 anno di et, ad un tipo di condotta controllante di B. verso C. che si esprime in 2
atteggiamenti:
1. Strategia controllante-accudente prevede uninversione delle interazioni di attaccamento, B.
attiva verso C. il sistema di accadimento e non quello di attaccamento
2. Strategia controllante- punitiva innesco di un altro sistema motivazionale a base innata, il
Sistema Competitivo.
Lattaccamento disorganizzato sembra quindi inibire lattivazione del sist. di attaccamento con
lattivazione del sist. di accudimento e/o competitivo nel seguente modo:
-
Se si attiva il sistema di attaccamento, si attiva il mio disorganizzato e compaiono i

fenomeni dissociativi
Se si attiva il sistema di accadimento, quello competitivo (o quello sessuale), lattivazione

del MOIdisorganizzato inibita ma non annullata.
Nel dialogo clinico la dissociazione talora suggerita da un improvviso assorbimento del pz nei
propri stati interni, tanto intenso che lattenzione usuale allambiente esterno ne risulta
seriamente limitata. Altri indicatori clinici di dissociazione sono improvvise perdite di continuit
e coerenza del discorso, del pensiero e del comportamento, quando tali perdite di coerenza e
continuit, delle quali la persona inconsapevole, si possono supporre dovute allintrusione di
contenuti mentali dissociati nel flusso di coscienza.
Pz con disturbi dissociativi possono:
-
Rivelare lacune di memoria troppo estese (AMNESIA PSICOGENA)
Descrivere momenti in cui perdono usuale senso di continuit e certezza nella percezione
cosciente del proprio corpo (DEPERSONALIZZAZIONE)

Cambiare la descrizione di s- con-laltro rispetto a quella offerta anche pochi minuti prima
(Cap.1)Unesperienza traumatica non elaborata (micro o macro trauma), un trauma evolutivo

portano il soggetto ad adottare meccanismi di esclusione difensiva delle memorie traumatiche
dalla coscienza che divengono estesi e sistematici, sono forme estese di distacco emotivo che
sembrano disattivare il sistema di attaccamento attraverso il diniego delle componenti affettive
dellesperienza relazionale, fino allo strutturarsi di personalit distinte, ove le personalit
altercmanifestano spesso sintomi inerenti le memorie traumatiche.
Bromberg parla della dissociazione come difesa, essa permette di limitare lautoriflessione a ci
che sentito come sicuro o necessario per la sopravvivenza del senso del s, ma negli individui
in cui il trauma stato pi grave la capacit di autoriflessione viene limitata per far si che la
cap. di riflettere non crolli completamente. La divisione in singoli stati del s permette di
proteggere il senso di coesione e di continuit.
DIFFERENZA TRA DISSOCIAZIONE E RIMOZIONE
EZIOLOGIA
CONTENUTI
FUNZIONE DIFENSIVA
LIVELLO ESPRESSIVO
DISSOCIAZIONE
RIMOZIONE
Esperienze traumatiche
Conflitto evolutivo relativo a
soverchianti
desideri inaccettabili
Ricordi traumatici non
Fantasie disturbanti,
trasformati
conflittuali
Da effetto disorganizzante di
Da
eventi traumatici
spiacevole e circoscritto
Esteriorizzato nel rapporto
Prevalentemente intrapsichico
un
contenuto
psichico
con la realt e nelle

dinamiche interpersonali
STRUTTURA
Scissione
verticale
ORGANIZZATA
diversi stati del s
contenuti particolari
STRUTTURA PSICHICA
Non integrata, discontinuit
Integrata, senza discontinuit
della coscienza
della coscienza
FUNZIONAMENTO
f.r. disturbato x lalienazione
Risente di atteggiamenti
RELAZIONALE
da
per
indecifrabili ma poco
del
disturbanti x gli altri
lautomatizzazione
tra
Scissione
orizzontale
comportamento
tra

MODELLO DEGLI STATI COMPORTAMENTALI DI PUTNAM

Sin dalla nascita ognuno ha una serie di stati comportamentali di base, 5:
Stato 1- B. riposa, sonno tranquillo fase non rem
Stato 2- sonno rem
Stato 3- inattivit vigile
Stato 4- attivit di veglia o pre-pianto
Stato 5- pianto
Gli stati separati sono collegati da percorsi direzionali, cos da formare la struttura di
personalit del soggetto. Il passaggio da uno stato allaltro avviene attraverso salti che il
soggetto metter in atto in risposta alle sollecitazioni ambientali. Nei primi anni di vita i
caregiver
dvono
aiutare
B.
ad
integrare
info
comportamento
tra
diversi
stati
comportamentali e contesti sociali; i caregivers aiutano a ricordare ci che hanno appreso in

altri stati e contesti e li aiutano a generalizzare queste info apprese in precedenza. In seguito,
B.
interiorizzer
modelli
relazionali
sufficientemente
adeguati
svilupper
capacit
metacognitive, sapr regolare i propri comportamenti e, tra i 2 e i 4 anni svilupper un s

dautore.
La dissociazione patologica il prodotto della mancata integrazione degli stati comportamentali
a causa di gravi esperienze traumatiche.
Quando avviene unesperienza traumatica seguir una mancata integrazione di diversi stati
comportamentali, stati normali di coscienza e stati organizzati intorno al trauma (che avranno
diverso ritmo cardiaco, respirazione, arousal), impossibilit di accedere ai contenuti codificati
negli stati dissociativi. Difficolt nellintegrazione di s in presenza di cambiamenti negli stati
affettivi di ansia e in quelli dissociativi.
Cap.15 NIJENHUIS ha dimostrato che i fenomeni dissociativi non si esprimono unicamente
attraverso manifestazioni psichiche ma chiamano in causa anche 1 alterazione nelle funzioni e
nella percezione degli stimoli.
La teoria della dissociazione strutturale
spiega la mancata integrazione tra le Parti
apparentemente normali (ANP) e le parti emotive (EP).

Le ANP sono la manifestazione dei sistemi di azione che regolano la vita quotidiana, le EP sono
la manifestazione di sistemi di azione che mediano la difesa di fronte alla minaccia e
controllano il panico alla separazione dal caregiver.

In
soggetti
traumatizzati
le
ANP
le
EP
sono
sistemi
psicobiologici
diversi
non
sufficientemente integrati tra loro, ognuno dotato di un proprio senso di s.
VARI TIPI DI DISSOCIAZIONE

DISSOCIAZIONE
DISSOCIAZIONE
DISSOCIAZIONE
STRUTTURALE PRIMARIA
STRUTTURALE
STRUTTURALE TERZIARIA
SECONDARIA
Mancata integrazione tra una
Mancata integrazione
Mancata
integrazione
sola EP e una sola ANP
allinterno della EP: scissa in
allinterno
diverse EP che controllano
allinterno di ANP
di
EP
sia
che
strategie diverse tra

loro(rabbia, congelamento,
sottomissione totale)
In pz con DPTS, dist.
In pz con DPTS complesso,
In
Dissociativi somatoformi
dissociativi
dissociativo dellidentit
semplici
diversi e borderline.
somatoformi
pz
con
Disturbo
TEORIA POLIVAGALE DI PORGES

Ci sono 3 diversi sistemi nel Sistema nervoso Autonomo che si attivano a seconda del tipo di
sistema di azione attivato:
RAMO VAGALE VENTRALE
RAMO VAGALE DORSALE
RAMO DEL SN SIMPATICO
del SN PARASIMPATICO
del SN PARASIMPATICO
CATECOLAMINERGICO
Filogeneticamente pi recente
Filogeneticamente pi antico
Filogeneticamente non so
FUNZIONI: comunicazione
FUNZIONI: attivazione dei
FUNZIONI:
sociale, auto consolazione e
sistemi di difesa passivi come
sistemi di difesa attivi come
calma, inibizione del sn
sottomissione totale o
lotta o fuga
simpatico catecolaminergico
immobilismo
Controlla ANP
Controlla EP
attivazione
dei
Ci sono 2 modi per mettere in atto 1 sistema di difesa attivo:

-
attivazione del sn simpatico ( aumento battito cardiaco, pressione, frequenza respiratoria)

rilascio del freno vagale ventrale ( che di solito inibisce il simpatico)
Quando il tono del complesso vagale ventrale elevato c la messa in atto di

comunicazione sociale, quando basso c la mobilitazione di difesa attiva.
Quando il tono del complesso vagale dorsale elevato c la messa in atto di difesa di
sottomissione totale.
Per un comportamento adattivo, necessaria una buona integrazione tra i 3 sistemi ( e i 3
rami)
Invece, nella dissociazione strutturale :
primaria, no integrazione tra 1 EP e 1 ANP, no integrazione tra VENTRALE E DORSALE E
SIMPATICO
secondaria, no integrazione allinterno di EP, no integrazione alllinterno del SIMPATICO o
no integrazione tra DORSALE E SIMPATICO

terziaria, no integrazione allinterno di ANP o alliinterno di EP, no integrazione allinterno
del VENTRALE
Per Porges la mobilizzazione associata con alti livelli di cortisolo, limmobilizzazione con
bassi livelli di cortisolo.
Attivazione di EP (congelamento, lotta, fuga) , cortisolo elevato, aumento di battito cardiaco,
freq. Respiratoria, pressione.
Attivazione EP (sottomissione totale), cortisolo basso, decremento freq. Cardiaca, pressione,
respiro)
Attivazione ANP (comportamenti vita quotidiana, sicurezza), ossitcina elevata, percezione di
un ambiente sicuro.
IV.
STILI DI ATTACCAMENTO E MOI
(Cap. 7)Il sistema motivazionale di attaccamento si costruisce sulla base di una disposizione
innata a cercare la vicinanza protettiva d un membro ben conosciuto del proprio gruppo sociale
quando ci si trovi in condizioni di pericolo, vulnerabilit o dolore. Tale disposizione innata ma
non un istinto perch intrinsecamente plasmabile dalle contingenze ambientali fin dallinizio
del suo operare.

La vicinanza protettiva di un membro del gruppo sociale attiva una rete neurale in modo tale
che lincrementata produzione di endorfine mitighi la paura e il dolore.
Lassenza di una tale vicinanza protettiva attiva la rete neurale nella direzione di tipo paura e
dolore mentale, che si aggiunge a quello ambientale e pu diventare panico. Lirraggiungibilit
protratta delle figure protettive pu costituire un evento traumatico anche se non sono presenti
motivi immediati di pericolo o altre cause di dolore mentale nellambiente. Unesperienza
diviene traumatica non solo e non tanto per la presenza di paura e dolore ma per lassenza
simultanea delle relazioni sociali che per via innata ci si aspetta che intervengano a offrire
protezione o a mitigare il dolore.
Quattro stili di attaccamento:
-
sicuro
insicuro-ambivalente (ansioso/ambivalente resistente)
B. con questo stile di attaccamento devono far sentire la loro presenza con pianto e
manifestazioni di rabbia al genitore inaffidabile in modo da non essere ignorati
-
insicuro-evitante (ansioso/evitante)
B. che hanno imparato a mantenere la vicinanza con un C. rifiutante raggiungendo uno stato di
estraniamento, devono negare e denigrare lamore e le cure di cui hanno bisogno quando si
trovano a dover affrontare la perdita, limpotenza, la morte
-
disorganizzato (disorientato)
Ad una serie di risposte imprevedibili del C., B. reagisce con congelamento (freezing).
Strutture cognitive apprese,MOI, strutture di memoria e aspettativa che si formano a partire
dal primo anno e posso divenire in parte esplicite, in parte no.
I MOI si sviluppano in relazione ai diversi atteggiamenti della figura di attaccamento nel
rispondere concretamente alle richieste di cura di B. e corrispondono ai diversi tipi o a modelli
di attaccamento identificati. ( I MOI originari possono essere modificati grazie ad esp. di
intersoggettivit).
MOI
classificati
secondo
dimensioni
psicologiche,
sicurezza/insicurezza
organizzazione/disorganizzazione.
MOI disorganizzato caratterizzato da processi dissociativi, la sua attivazione di fronte ad
eventi dolorosi porta con s la comparsa di alcuni sintomi riferibili alla dissociazione.
(Cap. 13) MOI si sviluppano nella cortex frontale, l risiede infatti la capacit di astrarre
caratteristiche selettive da 1 immagine percettiva e di ricombinare le astrazioni in modelli che

guidano le decisioni e le azioni.

Lattaccamento sicuro una difesa primaria contro la psicopatologia indotta dal trauma perch
codifica 1 aspettativa implicita che le rotture dellomeostasi verranno riparate, permettendo a
B. di regolare funzioni che prima richiedevano una regolazione esterna da parte del C.
Il TRIANGOLO DRAMMATICO di Liotti
B. disorganizzato tende a percepire simultaneamente o in rapida sequenza, sia s che la figura
di attaccamento secondo 3 posizioni o ruoli, persecutore, vittima, salvatore.
- Rappresentazione implicita di C. come causa della paura sperimentata (PERSECUTORE), e s
come VITTIMA
- B. passa a rappresentare C. come il SALVATORE quando tenta di offrirgli conforto.
- B. si pu percepire come causa della paura che C. mostra, quindi pu percepirsi come
PERSECUTORE perch capace di indurre paura nelladulto.
- pu passare ad una rappresentazione di s quanto di C. come VITTIME impotenti di una
misteriosa fonte di pericolo.
V.
IL TRAUMA E LE SUE CONSEGUENZE
(Cap. 1) Le esperienze traumatiche sono un complesso di vissuti emotivi particolarmente
dolorosi e quindi non mentalizzabili a causa della mancata simbolizzazione avvenuta
nellambito delle relazioni primarie emotivamente trascuranti, che possono avere esiti
psicopatologici sullo sviluppo della personalit del soggetto.
La consistenza e il grado di questa esperienza dipendono dalla vulnerabilit e dalla resilienza
individuale, quindi la reazione psichica ai traumi in prevalenza soggettiva .
Il TRAUMA PSICOLOGICO una reazione psicologica, una ferita causata da un fattore
traumatico che comporta primariamente lessere sopraffatti da emozioni angoscianti e
intollerabilie tutto il coinvolgimento della persona per poterle gestire.
Scenari del disagio traumatico:
-
disorientamento
perdita del controllo
comportamento di fuga
Questi possono essere messi al servizio delladattamento oppure possono scomparire solo
apparentemente,
continuando
ad
avere
delle
conseguenze
psicopatologiche
nel

comportamento e nella personalit, oppure ancora diventare permanenti nella sofferenza dei
sintomi significativi del DPTS e dal dist. Acuto da stress.
Il trauma ha 2 aspetti, oggettivo (drammaticit intrinseca allevento), soggettivo (modo
individuale di elaborare levento traumatico e di reagire ad esso).
Lattaccamento sicuro certamente un fattore di protezione rispetto alla possibilit di
manifestare problemi psicologici/psichiatrici di fronte ad un trauma. Grazie allattaccamento
sicuro, il soggetto ha infatti pi probabilit di essere resiliente di fronte alle esperienze
traumatiche.
(Cap. 5) La resilienza prodotta da meccanismi psicologici interni, attraverso cui B. modifica
ad attivamente i processi di valutazione delle tensioni che vive e le modalit di fronteggiarle e
da determinanti ambientali e sociali che limitano nel tempo e nelle circostanze lesposizione di
B. ai fattori di rischio.
RESILIENZA
FATTORI AMBIENTALI
FATTORI INDIVIDUALI
funzioni genitoriali svolte adeguatamente
QI elevato
intimit e senso di vicinanza
Buone capacit gestione stress
presenza fig. di sostegno
Autonomia
esperienze scolastiche positive
Empatia
appartenenza comunit religiosa
Umorismo
VARI TIPI DI TRASCURATEZZA

(Cap. 1 )Trascuratezza emotiva , provoca diverse fragilit psic. Sul senso dellidentit,
valutazione del proprio valore personalee sicurezza di s, assenza di reciprocit emotiva,
bisogni affettivi di B. sono assoggettati ad esigenze, conflitti, paure e proiezioni genitoriali.
Trascuratezza fisica, rifiuto o ritardo nel fornire a B. cure mediche necessarie, lasciarlo solo o
senza supervisione, non rispondere alle sue necessit primarie; i suoi effetti possono essere
nanismo psicosociale, problemi medici vari.
Trascuratezza educativa, rifiuto da parte di B. di adempiere ad obblighi scolastici, le ragioni

sono ascrivibili anche al mancato coinvolgimento dei genitori nelle iniziative e nei programmi di
insegnanti.
Trascuratezza ambientale, mancanza di sicurezza, opportunit e risorse nell ambiente di vita.
CONSEGUENZE
-
DISTURBO DEL COPMORTAMENTO ALIMENTARE (Cap. 10)
Soggetti che hanno subito traumi interpersonali infantili mostrano > vulnerabilit o > rischio di
sviluppare un DCA (se ci sono scarsi fattori protettivi e molti fattori di rischio), inoltre i pz
affetti da DCA con storie traumatiche mostrano livelli pi elevati di dissociazione rispetto a
soggetti non abusati. PZ DCA traumatizzati hanno una distorta percezione del loro corpo, essa
potrebbe non essere legata ad 1 desiderio di essere magri quanto al desiderio di non essere
attraenti e punire cos il proprio corpo per il senso di colpa.
Non c una correlazione diretta tra abuso e DCA, possibile infatti che lesperienza traumatica
abbia indebolito ulteriormente un senso di autostima scarso, cosicch il DCA diventa lunico
modo di esprimere 1 insoddisfazione verso il proprio corpo e verso se stessi.
-
SOMATIZZAZIONE E DISTURBI GASTROINTESTINALI (Cap.11)
Dalle ricerche emerso che molti pz affetti da dist. Gastrointestinali funzionali riferiscono >
storie pregresse di abuso sex/fisico/emotivo durante linfanzia o let edulta rispetto a
popolazione generale.
Luso di strategie disfunzionali di gestione dellemozioni (non consentono di modulare le
emozioni negative legate allesperienza traumatica) potrebero portare il soggetto a reagire in
senso disadattivo al disturbo, con la messa in atto di comportamenti che peggiorano i sintomi.
Associazione tra dist. Dansia e dist. somatoformi in pz con storie dabuso potrebbe spiegare
perch questi pz mostrino la tendenza a gestire la sofferenza psichica attraverso la produzione
di sintomi somatici.
Lipotesi di legame pi convalidata tra abuso e Dist. Gastrointestinali funzionali :

ABUSO
ATTACCAMENTO
INSICURO
Fallimento
nellattivaz. di comp.
protettivi
Dist. Della
regolazione
affettiva
Gestione
disfunzionale
dello stress
DISTURBO GASTROINSTINALE FUNZIONALE
PERVERSIONE
Caratteristica specifica della perversione la sessualizzazione, uno stato mentale che

permette di arrivare ad un piacere sessuale autoindotto.
Nella perversione sessuale, gli oggetti essistono solo in quanto realizzano il compito assegnato
loro dallimmaginazione; lincontro sex non altro che una ripetizione di quanto stato prepensato e immaginato, con poca spontaneit e nessuna libert dei partecipanti.
Per realizzare leccitamento il perverso deve attualizzare la sua fantasia, il partner non deve
essere avvertito come reale ma solo come 1 oggetto, xk lessere reale imporrebbe 1 limite
alla fantasia, una persona infatti ha suoi desideri, esigenze che potrebbero limitare la messa in
atto della perversione.
Non c un rapporto diretto tra trauma e perversione ma la lontananza emotiva del C. pu
favorire un collegamento tra trauma e perversione.
Lassenza psicologica del Caregiver causa spesso carenza relazionale ed emotiva e favorisce, in
alcuni soggetti, una piacevole fuga nel mondo dellimmaginazione o nel corpo, tramite
meccanismi masturbatori. Pz destinati a sviluppare perversioni, hanno una profonda carenza

relazionale ed emotiva nella primissima infanzia e, a causa di ci, siano andati incontro ad 1
ritiro sessualizzato. Questo lelemento traumatico che prepara lesperienza perversa
nelladulto.
Non si tratta di 1 evento circoscritto e doloroso in senso stretto ma piuttosto di risposte
emotive distorte o compiacenti che favoriscono la separazione dalla realt psichica (e relativa
erotizzazione della realt) ed esaltano in senso di onnipotenza di B.
A volte il trauma emotivo che spinge pz verso la perversione non causato dalla lontananza
emotiva del C., ma da una sua presenza intrusiva e patogena.
(Cap.13) VALUTAZIONE DELLATTACCAMENTO TRAUMATICO ATTRAVERSO IL TAIT (Traumatic

Attachment Induction Test)
Durata 1 o 2 min. al max.
Tp invita pz a partecipare al test, lo istruisce affinch si concentri sulle propie sensazioni
corporee xk limprovvisa e inaspettata risp. Di paura con le sue manifestazioni automatiche
ci che informa il pz di quanto sia terrorizzante la sua relazione di attaccamento con il genitore
abusante.
Pz dovr dire al C. di non aver pi bisogno di lui
A volte pu apparire pi appropriato chiedere a pz di portare avanti il Tait nella propria mente
in silenzio. Dopo che ha portato a termine il TAIT, pz invitato a dire che cosa accaduto e
quanto sia stato inquietante da un punto di vista delle sensazioni corporee.
Ci che
si
osserva
un
individuo che
reagisce fisicamente
ed
emotivamente alla
rappresentazione interna immaginaria di un C. da cui sta tentando di separarsi, in modo molto

simile al comportamento di B. disorganizzati in relazione al C. nella Strange Situation.
Questo test pu essere usato x valutare i progressi in terapia, in psichiatria forense per
valutare il rischio in termini di previsioni delle potenzialit aggressive di un individuo e il
cambiamento prima e dopo il trattamento.
TRATTAMENTO DI SINDROMI POST-TRAUMATICHE
1. INCREMENTO DELLA MENTALIZZAZIONE
Tp dovr assumere un atteggiamento mentalizzante, attenzione agli stati mentali propri e del
pz, interrogarsi su quello che succede nellhic et nunc
2. SVILUPPARE LA CAPACIT DI IDENTIFICAZIONE ED ESPLORAZIONE DELLE EMOZIONI
Pz mostrer modalit dissociativa di gestione dei contenuti affettivi rispetto ai quali sembra

non sapere nulla, Tp dovr sintonizzarsi con tali emozioni, incoraggiando pz nella loro
esplorazione, identificazione e modulazione.
3. LAVORARE CON GLI STATI MENTALI ATTUALI
Focus sulla condizione attuale e non solo sul passato.
4. SVILUPPARE LA CAPACIT DI ABITARE IL PROPRIO CORPO
Mindfulness, sviluppo della consapevolezza della propria unit psicocorporea come vettore
sostanziale dellessere nel mondo. Acquisire > consapevolezza della propria esperienza, di
sensazioni, percezioni, impulsi, emozioni, pensieri, parole,azioni e relazioni.
VI.
TRAUMA E FUNZIONE RIFLESSIVA
(CAP.6)
Funzione riflessiva (o mentalizzazione) riguarda la capacit di comprendere il proprio e laltrui
comportamento intermini di stati mentali.
La capacit dei genitori di leggere la mente del B., favorisce nellattaccamento sicuro la
comprensione generale degli stati mentali da parte di B.; lattaccamento sicuro favorisce la
mentalizzazione.
B. con attaccamento sicuro percepisce nellatteggiamento riflessivo di C. limmagine di se
stesso in grado di desiderare
e pensare, vede il C. che lo rappresenta come 1 essere
intenzionale ed questa rappresentazione internalizzata a formare il s. Lo sviluppo della

consapevolezza dei propri stati mentali pu essere generalizzato e poi esteso al C.
Per lo sviluppo della funzione riflessiva importante che B. interiorizzi limmagine che il C. ha
di lui come essere intenzionale, questa rappresentazione andr a formare un s costituzionale
o primario. Per es., se B. ansioso il rispecchiamento di questansia fornito da C. verr
interiorizzata e servir da simbolo per lo stato interno.
Nel B. c una spinta soverchiante a sviluppare una rappresentazione degli stati interni, egli
ricerca nellambiente aspetti contingentemente collegati alle sue espressioni di s; che
riflettano o no la rappresentazione primaria (S COSTITUZIONALE) questi aspetti andranno poi
a formare la base per la rappresentazione secondaria di s.
Legame tra maltrattamento infantile e alcuni dist. Di personalit
Alcuni pz con disturbi di personalit che hanno subito un abuso infantile, si sono rifiutati di
concepire i pensieri della loro figura di attaccamento evitando cos di pensare al desiderio di C.

di far loro del male. Difensivamente, evitano di rappresentarsi gli stati mentali propri ed altrui
ma agiscono solo sulla base di impressioni imprecise circa i sentimenti e i pensieri.
Il maltrattamento indebolisce le cap. riflessive di B. eil suo senso del s, pu indurre al ritiro
dal mondo mentale.
PARADOSSO: il bisogno di vicinanza permane e perfino aumenta in conseguenza del disagio
provocato dall abuso perch, dal momento che la vicinanza mentale con labusante
intollerabile, il bisogno di intimit si esprimer a livello fisico (B. sar paradossalmente spinto
ad 1 > vicinanza fisica con labusante). La contraddizione tra la ricerca di vicinanza fisica ed
evitamento della vicinanza mentale alla base dellattaccamento disorganizzato.
B. riconosce lodio insito nellabuso perpetrato da C., ed spinto a considerare se stesso come
1 essere privo di valore e non degno damore. I genitori abusanti dichiarano credenze e
sentimenti che contrastano con i loro comportamenti, cos B. non pu modificare n verificare
le rappresentazioni degli stati mentali. La disfunzione pu essere causata non tanto dal
maltrattamento
quanto
dallatmosfera
familiare
che
lo
circonda.
Quando
la
mancata
considerazione per lintenzionalit di B. pervasiva, ci saranno conseguenze sia sul piano

funzionale che su quello neuro evolutivo (xdita delle funzioni corticali nelle aree frontotemporali che sono coinvolte nellinferenza degli stati mentali, ritorno molto pi lento del
cortisolo al livello base)
L comprensione degli stati mentali degli individui maltrattati evolutivamente ritardata,
TELEOLOGICA invece che INTENZIONALE.
C. di B. disorganizzato risponde spesso a disagio di B. con 1 comportamento spaventato o
spaventante, come se lespressione emotiva di B. provocasse nel C. una temporanea
incapacit di percepire la persona come dotata di intenzionalit.
Lattivazione
emotiva
di
questi
B.
pu
innescare
un
funzionamento
teleologico
non
mentalizzante, fa emergere 1 immagine del genitore che, in preda allansia e alla collera, si
allontana da B. che a sua volta reagisce con una risposta dissociativa complementare.
Quando B. maltrattato cerca nellambiente circostante aspetti che siano contingenti al suo S
COSTITUZIONALE per formare la RAPPRESENTAZIONE SECONDARIA DI S, non trover aspetti
positivi o che possano corrispondere alla rappresentazione primaria di s; al posto di 1
immagine
corrispondente
al
costituzionale,
la
rappresentazione
di
sar
la
RAPPRESENTAZIONE DELLALTRO, in particolare di un ALTRO TORTURATORE.

Una volta insediata e interiorizzata allinterno, questa rappresentazione aliena dovr essere

espulsa, non solo perch nn corrisponde al s costituzionale ma perch persecutoria.

I BORDER, per avere una coesione interna, devono esternalizzare la parte aliena, essa deve
essere vista come parte che appartiene allaltro, solo cos sar possibile odiarla, denigrarla,
distruggerla.
LALTRO deve essere fisicamente presente affinch tutto questo possa svolgersi, per questo i
border dipendono dallaltro; la mancanza dellaltro segnala il ritorno dei propri oggetti proiettati
allesterno e la distruzione dellillusoria coesione che Border raggiunge proiettandoli.
SINTOMATOLOGIA DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALIT
-
Instabilit del senso del s. impulsivit irritabilit e instabilit emotiva tendenze

suicidarie scissione sentimento di vuoto.
VII.
DISSOCIAZIONE E TRAUMA NELLA TEORIE DEL CODICE MULTIPLO
La teoria del codice multiplo spiega il funzionamento mentale come 1 insieme di processi fra
loro connessi e integrati, che elaborano le informazioni a 3 livelli differenti:
1. SUBSIMBOLICO NON VERBALE
Elaborazione che procede in parallelo e non pu essere tradotta in parole, avviene solo a livello
motorio, viscerale e sensoriale in assenza dellattenzione soggettiva.
2.SIMBOLICO NON VERBALE
Elaborazione dellinformazione che prevede una compattazione dei significati in simboli, a
questo livello sono protosimboli, cio immagini che possono essere attivate in uno dei 5 sensi
oppure attraverso lattivit motoria o la postura, o ancora attraverso la raffigurazione di
esperienze somatiche nello spazio interno al corpo (rappr. Sensoriali, motorie o organiche
dellesperienza)
3. SIMBOLICO VERBALE
Livello di elaborazione dellinformazione che prevede lutilizzo di simboli verbali (parole), si ha
la possibilit di rappresentare eventi interni ed esterni al corpo e di averne consapevolezza.
Lattivit referenziale espressa dal livello di attivazione dei processi che stabiliscono
connessioni tra i diversi livelli di elaborazione dellinformazione, i 3 livelli infatti sono collegati
da nessi che consentono di simbolizzare e verbalizzare le esperienze emotive e capire e
riflettere sulle parole altrui. Il processo referenziale compatta le info subsimboliche e le

trasforma in unit simboliche non verbali dalle quali si generano i simboli verbali.
Tutto questo processo = al tipo di processo attivato in psicoterapia: pz decodifica le proprie
emozioni, le trasforma in parole che vengono tradotte nuovamente in emozioni attraverso la
comprensione elinterpretazione di Tp.
Nel processo, sono attive 4 aree dellesperienza soggettiva:
1. esperienza conscia dellanalista
Esperienza che tp ha di pz e che pu esprimere a livello simbolico con interpretazioni o
resoconto clinico
2.esperienza inconscia subsimbolica
Che appartiene allanalista e non accessibile
3.Esperienza conscia
Che pz ha di se stesso, di tp e dellinterazione reciproca
4. esperienza inconscia di pz
non formulabile verbalmente e inaccessibile alla sua consapevolezza
La psicopatologia riconducibile a dissociazioni tra i vari livelli di elaborazione delle info, che
creano difficolt pi o meno gravi di integrazione del s.
Tre livelli a cui pu operare la dissociazione:
I. Disconnessione tra livello subsimbolico non verbale e simbolico non verbale
Quando uno schema emotivo si attiva, sar espresso a livello biologico (modifiche corporee) e
mentale ma, in assenza di connessioni tra questi 2 livelli, la persona non sar consapevole,
non riconoscer lemozione come qualcosa che sta accadendo a se stessa.
Questo il livello max di dissociazione, il senso di integrit del se e il senso di identit
personale sono fortemente in scacco.
II. Disconnessione tra rappresentazioni simboliche non verbali attivate nel presente e
recupero di ricordi autobiografici in working memory
Assenza del riconoscimento del significato emotivo dellesperienza. Il senso di efficacia
mantenuto ma risulta problematica la consistenza interna del senso di identit personale.
III. Disconnessioni parziali nella memoria autobiografica
Alcune componenti del significato emotivo sono accessibili, altre no. Parziale limitazione dle
senso di identit personale ma conservata lintegrazione e la coerenza del senso si s.
Pi in generale, i processi dissociativi implicano un de simbolizzazione che comporta successivi

tentativi di attribuire significati sostitutivi allesperienza emotiva; per Bucci le somatizzazioni e

gli acting out sono i risultati dello sforzo di controllare in qualche modo attraverso una
risignificazione i processi sensoriali e corporei dissociati.
Lo schema emotivo dissociato si organizzato attorno ad un nucleo affettivo doloroso e
angosciante, quando lo schema emotivo dissociato si attiva si riacutizza il dolore e langoscia
del nucleo e cos la persona tende ad evitare i collegamenti con i ricordi dl passato ed evita di
integrare nuovi elementi che potrebbero modificare lo schema emotivo dissociato.
Come si formano gli schemi emotivi dissociati?
Interazioni precoci ripetute di rifiuto o eccessiva intrusivit sono dei fattori di rischio rispetto
allattivazione difensiva di dissociazione fra i diversi livelli di elaborazione dellesperienza.
Le interazioni di rifiuto o intrusivit causano una dissociazione patologica se c intensit della
paura sperimentata e incapacit del C. a regolare schemi emotivi, scarsa quantit di risorse.
Gli schemi organizzano aspettative, attenzione, interpretazione degli eventi, azioni del
soggetto, oppure spingono ad azioni non appropriate e disadattive.
Mantenendo una condizione di allerta, la persona si prepara costantemente ad affrontare un
disastro, perch grazie alla disconnessione che non permette di ricordare gli eventi del
passato, la mente ritiene che lesperienza soggettiva di terrore reale come paura di ci che sta
per accadere o potrebbe accadere, invece che come ricordo di ci che accaduto.
LA VALUTAZIONE DELLATTIVITA REFERENZIALE
Le misure della AR valutano il grado in cui chi parla o chi scrive capace di tradurre tali
esperienze in parole, cos da evocare esperienze corrispondenti nellascoltatore o nellattore.
Bucci messo a punto un metodo di rilevazione empirica delle oscillazioni della AR allinterno
delle sedute di psicoterapia.
Valutazione
della
AR:
segmentazioni
delle
narrazioni
in
unit
ideative
successiva
assegnazione a ciascuna unit di 1 punteggio da 0 a 10 su 4 scale che rappresentano

caratteristiche del linguaggio associate alla presenza di AR:
-
concretezza
chiarezza
specificit
immaginazione
Per ogni seduta c una curva che rappresenta le oscillazioni della variabile AR nella sequenza
delle unit ideative; possibile assegnare i punteggi della AR sia comunicazioni di pz che di tp.

Le sedute pi efficaci sono quelle con una migliore sintonizzazione 1 scambio comunicativo tra
tp e pz.
CICLO REFERENZIALE OTTIMALE DISTRIBUZIONE NORMALE
BASSO LIVELLO DI AR
ALTO LIVELLO DI AR
BASSO LIVELLO DI AR
FASE AROUSAL
FASE DEL PROCESSO

IMMAGINATIVO
Passaggio da subsimbolico al
simbolico non verbale
Pz esprime emozioni ma c
ancora integrazione tra tra
emozione e cognizione
Integrazione tra interventi
stimolanti di tp e narrazioni
ricche di immagini di pz
FASE DELLA RIFLESSIONE

EMOTIVA
Passaggio dal simbolico non
verbale al simbolico verbale
Pz ha collegato le emozioni
con lelemento cognitivo
Attivazione schema emotivo

dissociato
No integrazione tra
subsimbolico e simbolico non
verbale
Massima dissociazione tra i 3
livelli di elaborazione dellinfo
Integrazione tra
interpretazione di tp e
riflessione del pz, ottimo
livello di integrazione tra i
livelli
Lultima fase quella del CAMBIAMENTO, in cui c la ripetizione del pericolo della
dissociazione ma con nuove soluzioni che portano al consolidamento del processo di
integrazione.
VIII.
MODELLI OPERATIVI INTERNI DISSOCIATI
I MOI hanno 2 caratteristiche, sono molteplici (x es, alcuni deputati allelaborazione del senso
di coerenza interno, altri allelaborazione dellautenticit dei singoli stati) e hanno molteplici
livelli di funzionamento (implicito, esplicito).
Moi che funzionano a livelli impliciti mediano le funzioni riflessive e presimboliche, regolano la
distanza interpersonale e gli stati affettivi, fanno si che avvenga la valutazione intuitiva dei
significati dei gesti reciproci. Essi riguardano il sapere procedurale (sapere qualcosa) che
permette di struttura lazione, linterazione. Moi che funzionano a livello esplicito arricchiscono
la relazione di rappresentazioni simboliche per pensare e mentalizzare, agire intenzionalmente,
seguire valori e modelli ideali e morali. Riguardano lesperienza di sapere qualcosa, x
padroneggiare i significati nelle comunicazioni.
La funzione riflessiva favorisce la connessione tra i livelli di funzionamento, il trauma agisce
guastando queste potenzialit di connessione e impedisce in anticipo la loro realizzazione

attraverso lo strutturarsi dei MOID.

La dissociazione la mancata connessione sia tra i diversi livelli di funzionamento mentale
implicito ed esplicito, che tra i diversi MOI; provoca un danno retrospettivo, perch rende non
accaduta 1 esperienza, e prospettivo, perch si perdono le connessioni che costituiscono i
registri psichici x riconoscere, comprendere, formulare i significati della vita umana. La perdita
di questi registri comporta un mancato riconoscimento del significato dei gesti, lattesa di
qualcosa di disastroso, il mancato riconoscimento delle esperienze relazionali centrate a livello
procedurale.
Il trauma danneggia i livelli espliciti perch la dissociazione li esclude prioritariamente
dallelaborazione delle esperienze affettivamente cruciali; il trauma danneggia soprattutto i
livelli impliciti causando una perdita della consapevolezza dellesperienza interna, dellattitudine
ad integrare autoregolazione e regolazione dei propri e altrui stati, della capacit di fidarsi delle
valutazioni intuitive.
A seguito di unesperienza traumatica (che pu essere x es. 1 abuso), nella mente si struttura
un sistema di sottoprocessi che frammenta le esperienze relazionali tramite la rottura di nessi
che ne impediscono la significazione. Altri sottoprocessi che fanno parte di questa struttura
conservano gli aspetti motivazionali essenziali che sono stati bloccati (agency, regolazione stati
interni, bisogno di sicurezza, ricerca di significato, riconoscimento), che spingono a livello
procedurale senza connessioni con i livelli impliciti per una loro messa in atto nelle relazioni.
Dimensioni essenziali del trauma presenti nellabuso sessuale non sono prerogative esclusive di
questa esperienza, possono riguardare:
-
modalit ricorrenti di relazionarsi a B. con risposte pervasive caotiche
disconoscimento sistematico ma circoscritto in particolari e selettivi ambiti di significato

dellesistenza (sessualit, aggressivit, dipendenza, vicinanza, autonomia)
Alcune figure di accadimento non sono in grado di riconoscere, tollerare e prendersi carico di
queste dimensioni che vengono sottoelaborate da MOID di B., esse non saranno parte
dellesperienza mentale di B. (perch non c connessione tra implicito ed esplicito), saranno
solo messe in atto con degli enactment.
I MOID comprtano che il soggetto passi a particolari stati di coscienza dissociativi che si
possono realizzare frequentando luoghi che sono rifugi della mente (dipendenze).
I MOID non corrispondono ad un contenuto mentale, bens sono 1 processo che porta
allinterruzione della possibilit di integrare e regolare gli affetti (non solo quelli negativi ma

anche quelli positivi).

Il concetto dei MOID sottende molti paradossi e il fallimento della loro negoziazione:
-
Paradosso dellattaccamento disorganizzato
C. spaventante attiva il sistema di attaccamento di B. che paradossalmente ricerca > la

vicinanza col suo abusante
-
Paradosso del concetto di disorganizzazione nellattaccamento traumatico
Disorganizzazione fa pensare alla mancanza di struttura, mentre nellattacc. Traumatico c una

struttura che per disorganizzata e rigida
-
Paradosso delloloturia
Mollusco marino che x salvarsi si divide o perde parti del corpo, sogg. perde la propria mente
o parte di essa per continuare a vivere
-
Paradosso della regressio ad infinitum della dissociazione
I MOID funzionano tramite annullamento retroattivo/proattivo: rendono le cose non accadute e

implicano esclusioni anticipatorie degli eventi che dovranno accadere.
-
Paradosso delle memorie di cui non si ha ricordo
Le memorie dei Moid non sono ricordate ma messe in atto negli enactment.
-
Paradosso dellesternalit dei MOID
Pur essendo definiti interni, possono essere riconosciuti e ricordati se attualizzati negli
enactment
-
Paradosso dellintima estraneit dei MOID
Pz perde confidenza con il proprio mondo interno anche se lo riconosce come un caos familiare
-
Paradosso della preveggenza inconscia
Pz che chiede di essere compresa senza potersi comprendere, aspettativa di essere compresi in
anticipo rispetto allespressione di una richiesta personale
-
Paradosso della speranza nel riconoscimento perduto
Pz chiede che tp accolga le rappresentazioni di s primitive, testa il tp x vedere se sar in

grado di accettarlo
-
Paradosso della doppia faccia del cambiamento
Pz chiede di cambiare rimanendo quello che

-
Paradosso del lutto dei MOID
Elaborare la perdita di qualcosa che in realt non si mai avuto

-
Paradosso del senso di colpa dei MOID x essere stati traumatizzati

Sensazione di avere 1 difetto strutturale x cui non ci si merita lamore e ci si merita il rifiuto o il
comportamento spaventante di C.
-
Paradosso dellaltra faccia della luna
Pz sente che ci che lo fa sentire male lo fa sentire anche vivo (forme di vita patologiche, x es.
dipendenze, autolesionismo)
-
Paradosso della molteplicit dellidentit e delle relazioni
MOID portano il sogg. Al vissuto onnipotente ma terrorizzante di controllare e manipolare gli

altri inconsciamente, cos che gli altri possano trovarsi nei ruoli predisposti a confermare al
sogg. La sua condanna alla ripetizione patologica.
IX.
PARTO E SCRITTURA CREATIVA
Donne con sintomi da stress dopo lesperienza del parto, spesso non vengono adeguatamente
trattate o seguite x prevenire laggravamento dei loro disturbi e la loro eventuale evoluzione in
forme depressive.
Distinzione tra valutazione del parto come traumatico(presenti sintomi intrusivi o di evitamento
che per non soddisfano i criteri per il DPTS) e dpts vero e proprio.
Lesperienza del parto cmq unesperienza potenzialmente traumatica perch tutte le emozioni
negative provocate dai correlati dolorosi del travaglio e del parto, vengono confinate in uno
spazio di esperienze che non si traduce in parole n in elaborazione.
Alcune ricerche hanno evidenziato che lesercizio della scrittura influisce sullo stato di salute
fisica esercitando un effetto positivo sui marker ematici delle funzioni immunitarie e
incrementando la resistenza alla malattia.Grazie alla scrittura le persone vengono spinte ad
esplorare mentalmente le loro emozioni e a prendere contatto con esse.
Pennebaker ha scoperto che lelaborazione dellesperienza dl parto attraverso il compito di
scrittura espressiva riduce licidenza dei sintomi da stress sia dopo l parto che a distanza di 2
mesi.
I vissuti negativi connessi allesperienza del parto perdono la loro valenza traumatica quando
ne viene consentita lespressione e lelaborazione.
Prima fase
una settimana prima del parto somministrati questionario bografico e di personalit

Seconda fase
Chiedere di narrare, scrivendo per non pi di 1 quarto dora, i loro vissuti rispetto al parto. (4
sessioni
di
scrittura),
dopo
intervallo
di
giorno
dalla
riconsegna
dello
scritto,
somministrazione di 1 questionario x DPTS

Terza Fase
Dopo 2 mesi, risomministrazione di questionario x DPTS
Scrittura espressiva riduce i sintomi da stress ne tempo, incide sui pensieri intrusivi che
potrebbero portare ad una comparsa dei sintomi depressivi
La mancata elaborazione delle emozioni pu portare a meccanismi di evitamento che possono
portare ad una cronicizzazione dei sintomi di iperarousal.

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Attiva labbonamento a Liberamente (http://liberamente.opsonline.

it/) e comincia a scaricare appunti,

Attiva labbonamento a Liberamente (http://liberamente.opsonline.it/) e comincia a scaricare appunti,

7. sentimenti di diminuizione delle prospettive future

Attiva labbonamento a Liberamente (http://liberamente.opsonline.it/) e comincia a scaricare appunti,

affetti intensi ( rabbia, senso di tradimento, paura, rassegnazione, fallimento, vergogna)

sforzi per evitare il ripetersi di queste emozioni

PATTERN ATTIVATI DI DISREGOLAZIONE AFETTIVA RIPETUTA IN RISPOSTA AD INDICATORI

molteplici problemi somatici

disregolazione emotiva e repentini cambiamenti comportamentali

una volta attivato lo stato di agitazione, difficolt a ripristinare lomeostasi e a tornare al

ATTRIBUZIONI E ASPETTATIVE ALTERATE IN MODO PERSISTENTE

visione del mondo che incorpora il tradimento e la ferita subita

confusione, dissociazione, disorientamento

interperetazione erronea degli eventi

auto attribuzioni negative, perdita fiducia nei caregivers

organizzazione dei rapporti intorno allaspettativa o alla prevenzione dellesperienza di

Attiva labbonamento a Liberamente (http://liberamente.opsonline.it/) e comincia a scaricare appunti,

Quindi 7 aree del funzionamento sono danneggiate dagli eventi traumatici:

comportamento, cognizione e senso del s.

stabilire sicurezza e competenza

affrontare i re-enactment traumatici

attenzione al corpo ( riacquisire lesperienza del controllo, sensazione di avere un ruolo

CORRELATI NEUROBIOLOGICI (TRATTO DA CAP. 2 )

unesperienza traumatica comporta mutamenti neurofisiologici che possono interferire con i

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Livelli bassi di cortisolo, sembra un paradosso perch il maltrattamento uno stress

impulsivit, aggressivit, riattualizzazione compulsiva di schemi collegati allesperienza

Massiccia secrezione neurormoni, comporta un potenziamento a lungo termine e

Aumento livello di corticotropina, che svcolge un ruolo causale nellinsorgenza di

NEUROIMMAGING E TRAUMA, in soggetti con DPTS:

Alterazione volume ippocampo, x via della liberazione della serotonina durante

Riduzione volume cervelletto e corpo calloso

Iperattivit amigdala durante i ricordi di natura traumatica

Inadeguato funzionamento cortex prefrontale dorso laterale sx, facilita esperienze di

Secondo Lanius, 2 tipi di DPTS :

ATTIVAZIONE PREFRONTALE, CORTEX ANTERIORE CINGOLO E TALAMO)

Sintomatologia dissociativa (MAGGIORE ATTIVAZIONE GIRO FRONTALE INFERIORE,

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dellelaborazione cosciente dellesperienza emotiva.

VIA BREVE_ info passa da talamo direttamente ad amigdala, c unelaborazione veloce

Ci che caratterizza le emozioni traumatiche la mancata lettura metacognitiva necessaria per

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intraprendere azioni come se stessero nuovamente subendo il trauma.

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Quando c trascuratezza emotiva cronica, possibile che la dissociazione divenga patologica,

disorganizzazione ma non pu causarla da solo. Sono le forme di relazioni interpersonale e

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Se si attiva il sistema di attaccamento, si attiva il mio disorganizzato e compaiono i

Se si attiva il sistema di accadimento, quello competitivo (o quello sessuale), lattivazione

Rivelare lacune di memoria troppo estese (AMNESIA PSICOGENA)

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(Cap.1)Unesperienza traumatica non elaborata (micro o macro trauma), un trauma evolutivo

Conflitto evolutivo relativo a

Ricordi traumatici non

Esteriorizzato nel rapporto

con la realt e nelle

diversi stati del s

Non integrata, discontinuit

Integrata, senza discontinuit

f.r. disturbato x lalienazione

disturbanti x gli altri

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MODELLO DEGLI STATI COMPORTAMENTALI DI PUTNAM