BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada bab ini akan dibahas asuhan keperawatan pada An. A dengan Atrial
Septal Defect (ASD) dan Patent Ductus Arteriosus (PDA) di Ruang Anak (A)
RSUD Dr. Soedarso Pontianak dengan mengunakan proses keperawatan
meliputi

.pengkajian

keperawatan,

diagnosa

keperawatan,

perencanaan,

implementasi dan evaluasi. Penulis melakukan asuhan keperawatan dari tanggal

16 juni 2016 18 juni 2016.
A.

Pengkajian
1. DATA IDENTITAS
Nama

: An. A

Tempat/tanggal lahir : Pontianak, 8 Maret 2016

Agama

: Islam

Usia Anak

: 1 Bulan 8 Hari

Nama Ayah/Ibu

: Ny. A

Pekerjaan Ayah

: Guru

Pendidikan Ayah

: S1

Pekerjaan Ibu

: IRT

Pendidikan Ibu

: S1

Suku Bangsa

: Melayu

Alamat

: Jln. Komnas Soedarso

2. KELUHAN UTAMA
Orang tua klien mengatakan anaknya demam, sesak dan batuk. Selain
itu kulit klien berwana agak kekuningan dan orang tua klien mengatakan
warna kuning tersebut muncul sejak anaknya lahir.Saat di rumah sakit klien
gelisah, sesak, batuk-batuk dan kulit berubak kebiruan (sianosis) saat
menangis.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal
Kehamilan G2 P1 A0. Ibu klien melakukan pemeriksaan kehamilan hanya
satu kali yaitu pada usia kehamilan 4 bulan di klinik, pada saat
pemeriksaan tidak ditemukan masalah pada kandungan. Pada saat hamil
ibu klien juga tidak memiliki keluhan.
b. Intranatal
Klien lahir spontan, persalinan dibantu oleh bidan di klinik. Saat
persalinan air ketuban berwarna hijau.
c. Pasca Natal
Bayi lahir dalam keadaan sehat dengan BB: 3,5 kg dan langsung disusui
oleh ibu klien.
4. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Penyakit waktu kecil
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami sakit
sebelumnya.

b. Dirawat di rumah sakit

Orang tua klien mengatakan anaknya belum pernah dirawat di rumah
sakit
c. Obat-obatan yang digunakan
Orang tua klien mengatakan anaknya belum pernah mendapat obatobatan.
d. Tindakan (operasi)
Orang tua klien mengatakan anaknya belum pernah mendapatkan
tindakan operasi.
e. Alergi
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat.
f. Kecelakaan
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan
g. Imunisasi
Orang tua klien mengatakan anaknya tidak diberi imunisasi karena
anaknya masih diberi asi.
5. RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM
Dalam keluarga klien tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
seperti yang diderita oleh klien. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes militusdan penyakit jantung.

Genogram

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal Serumah

6. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh:
Klien diasuh oleh kedua orang tuanya
b. Hubungan dengan anggota keluarga:
Anak kandung
c. Hubungan dengan teman sebaya:
Klien belum memiliki teman sebaya
d. Lingkungan rumah:

Lingkungan rumah klien bersih, memiliki fentilasi, jendela rumah selalu

dibuka dan pencahayaan rumah terang.

7. KEBUTUHAN DASAR
a. Makanan yang disukai
Selera makan:
1) Frekuensi
Klien minum asi setiap 2 jam
2) Pola makan
Klien hanya mengonsumsi ASI (asi eksklusif)
3) Alat makan yang digunakan:
Tidak ada alat yang digunakan
b. Pola tidur
1) Ritual/kebiasaan sebelum tidur
Sebelum tidur klienb selalu diberi asi oleh ibu klien
2) Tidur siang
c. Mandi
Klien selalu dimandikan oleh ibu klien 2x sehari yaitu pagi dan sore
d. Aktivitas bermain
Aktivitas bermain klien hanya ditempat tidur
e. Eliminasi
BAK klien 3-4 x dalam sehari

BAB klien 1-2 x dalam sehari

8. KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosis medis
ASD + PDA
b. Tindakan operasi
Tidak ada rencana tindakan operasi
c. Status nutrisi
BB sebelum sakit : 3,5 kg
BB setelah sakit : 3,3 kg
Penurunan BB : 6%
Orang tua klien mengatakan anaknya rewel dan tidak mau menyusu
d. Status cairan
Mukosa lembab, kulit taraba lembab dan turgor kulit baik.
e. Obat-obatan
Furosemid

: 1 x 25 mg

Digoxin

: 1 x 0,25 mg

f. Aktivitas
Aktivatas dibantu sepenuhnya oleh orang tua klien
g. Hasil laboratorium
Tanggal 13-06-2016

MVC : 93,0 fl

WBC : 10 x 103/ul

MCH : 30,8 p
MCHC: 33,29 g/dl
PLT

: 424 x 103 ul

RBC

: 4,41 x 106/ul

HGB : 13,6 g/dl

HCT

: 41,0%

h. Hasil roentgen
Foto thorak AP (tanggal 16-6-2016)
- foto asimetris, inspirasi dan kondisi cukup. Corakan bronkovaskuler
paru-paru kasar, perkabutan parahiler, paracardial, CTR 0,62, kedua sinus
lancip, diafragma licin
i. Data tambahan
Hasil Pemeriksaan Echocardigraphy tanggal 16 Juni 2016.
Nama

: By. Abdullah

Umur

: 1 bulan 7 hari

Tanggal : 16 Juni 2016

Klinis

: Susp. VSD

No.RM

: 5945

1) Katup 2 mitral valve prolap dengan regurgitasi ringan, aorta normal,

tricuspid normal. Pulmonal normal
2) Right atrium normal
3) Dimensi left atrium normal ASD (+) sekundum 0,35cm, left toright
shunt
4) Dimensi right ventricle normal, tapse = 1,24 cm
5) USD (-) PDA (+)flow dari aorta desenden ke left pulmonary artery

6) Dimensi left ventricle normal, nurmokinetik semua segmen, fungsi

segmen, fungsi sistolik normal (EF=84,39%)
Kesimpulan: Atrrial Septal Defect + Paten Ductus Arteriosus

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Klien lemah
Tingkat Kesadaran : Composmentis
b. TB / BB (Standar DepKes, Tahun 2010)
TB : 48 cm
BB : 3,3 kg
c. Lingkar kepala (anak usia < 2 tahun)
Lingkar kepala klien 27 cm
d. Mata
Sklera berwarna putih, konjungtiva tampak anemis, reflek pupil +/+, Pada
palpasi tidak terdapat masa ataupun nyeri.
e. Hidung
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi dan polip. Pada pemeriksaan palpasi
tidak terdapat nyeri
f. Mulut
Saat diinspeksi bentuk simetris tidak terdapat lesi atau masa, mukosa bibir
pucat dan kering,tidak terdapat stomatitis dan terpasang OGT.
g. Telinga

Bentuk simetris, tidak terdapat lesi atau peradangan. Pada pemeriksaan

palpasi tidak terdapat nyeri
h. Tengkuk
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan kaku kuduk.
i. Dada
Inspeksi

: Bentuk dada simetris

Palpasi

: Tidak teraba adanya masa dan ekpansi dada tidak simetris

Perkusi

: Terdengar suara resonan pada daerah paru-paru dan dulnes

pada ics 3-5 sebelah kiri

Auskultasi : suara nafas normal

j. Jantung
Inspeksi

: Tidak terlihat iktus kordis

Palpasi

: Tidak teraba iktu kordis

Perkusi

: Terdengar bunyi dulnes pada ics 3-5 sebelah kiri

Auskultasi : Terdengar suara bising jantung dan bunyi jantung tambahan

k. Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan paru asimetris dan terdapat retraksi dinding

dada

Palpasi

: Vokal premitus simetris

Perkusi

: Terdengar suara timpani

Auskultasi : Terdengar suara nafas crackle, nafas cepat : 130x/m dan

dyspnea
l. Perut

Inspeksi

: Bentuk perut simetris dan tidak ada lesi

Auskultasi : suara bising usus normal

Palpasi

: tidak teraba masa

Perkusi

: terdengar bunyi dulnes

m. Punggung
Tidak ada masa ataupun lessi pada punggung
n. Genitalia
Tidak ditemukan masalah pada genetalia
o. Ekstremitas
Atas : Pergerakan tangan kanan dan kiri baik
Bawah : Pergerakan kaki kanan dan kiri baik
Tonus otot :
4
4

4
4

p. Kulit
Kulit kering, turgor baik, dan warna kulit kebiruan (sianosis)
q. Tanda vital: Suhu : 37,7 C

Denyut Nadi: 130 x/menit

10. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (KPSP atau DENVER

II)
a. Kemandirian dan Bergaul
Klien masih sepenuhnye bergantung pada orang tuanya
b. Motorik Halus

Klien sudah dapat mengepalkan tangan dan memegang benda

c. Bernalar dan Berbahasa
Klien belum dapat bernalar dan berbahasa
d. Motorik Kasar
Klien sudah dapat menendang-nendang.

11. DATA TAMBAHAN

a. Kebutuhan cairan:
BB x 100ml = 3,3 100 = 330 ml/24 jam
Tetes permenit =

volume x faktor tetes

waktu

Tetes permenit =

330 x 60
24 x 60

Tetes permenit = 13,75 = 14 tpm

b. Asi : 20cc / 2 jam

B. ANALISIS DATA
N
O
DX

DATA KLIEN
(SYMPTOM)

KEMUNGKINA
MASALAH
N PENYEBAB
KEPERAWATAN
(ETIOLOGI)
(PROBLEM)
DS: - Orang tua klien mengatakan Defek struktural, Penurunan Curah
anaknya sesak dan batuk- disfungsi
jantung
batuk.
miokardium
- Orang tua klien mengatakan
anaknya gelisah
DO: - Klien lemah
- TTV : N : 130x/m
RR: 39x/m
S : 37,7
- Pucat
- Hasil Foto thorak AP (16-62016)
CTR
0,62
(kardiomegali)
- Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat
iktus kordis
Palpasi
: Tidak
teraba
iktu kordis
Perkusi
: Terdengar bunyi
dulnes pada ics
3-5 sebelah kiri
Auskultasi : Terdengar suara
bising jantung
dan
bunyi
jantung
tambahan
- Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan paru
asimetris
dan
terdapat retraksi
dinding dada
Palpasi
: Vokal premitus
simetris

Perkusi

: Terdengar suara
timpani
Auskultasi : Terdengar suara
nafas abnormal,
nafas cepat :
130x/m
dan
dyspnea
DS: - Ibu klien mengatakan
aanaknya gelisah
- Ibu klien mengatakan anaknya
sesak dan batuk-batuk
DO: - Terdengar suara nafas crackle
- Klien gelisan
- Pernafasan cepat : 130x/m
- Terdengar bunyi tambahan
pada jantung
- Hasil Foto thorak AP (16-62016)
Corakan bronkovaskuler paruparu
kasar,
perkabutan
parahiler, paracardial.
DS: - Orang tua klien mengatakan
anaknya sesak dan nafasnya
pendek
DO:- fase ekspirasi lebih panjang
dari respirasi
- Nafas cuping hidung
- Menggunakan otot bantu nafas
- Frekuensi nafas cepat :
130x/m
- Dypsnea
- Terpasang O2 1 lpm
- TTV : N : 130x/m
RR: 39x/m
S : 37,7
DS: DO: - TTV : N : 130x/m
RR: 39x/m
S : 37,7
- Lab : WBC : 10,7 x 103/ul
HGB : 13,6 g/dl
DS:- orang tua klien sekarang lebih
fokus untuk merawat anak
yang sakit
- Ibu klien mengatakan harus
dapat membagi tugas bersama

Gangguan
mekanisme
pengaturan

Kelebihan volume
cairan

kongesti paru

Ketidakefektifan
pola nafas

Penurunan
daya Risiko infeksi
tahan
tubuh,
kongesti paru

Anak
yang Perubahan
menderita
sakit keluarga
yang mengancam
jiwa

proses

suami
DO:- Perubahan pada partisipasi
dalam pengambilan keputusan
- Perubahan pada partisipasi
dalam penyelesaian masalah

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan
1
Penurunan Curah jantung
berhubungan dengan Defek
struktural,
disfungsi
miokardium ditandai dengan
DS: - Orang tua klien
mengatakan
anaknya
sesak dan batuk-batuk.
- Orang
tua
klien
mengatakan
anaknya
gelisah
DO: - TTV : N : 130x/m
RR: 39x/m
S : 37,7
- Terdengan suara bising
jantung
- Pucat
- Klien lemah

Tujuan dan Kriteria Hasil

Curah jantung adekuat setelah
dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam dengan
kriteria hasil :
- Efektifitas pompa jantung
- Efektifitas perfusi jaringan
perifer
- TTV dalam rentang normal
N : 120-130 x/m
RR :30-40 x/m
S : 36,5 37,5 C
- Tidak terdapat suara bising
jantung
- Klien tenang

Kelebihan cairan dapat

dikurangi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam dengan kriteria hasil:
- Klien tenang

Kelebihan
volume
cairan
berhubungan dengan Gangguan
mekanisme pengaturan ditandai
dengan
DS: - Ibu klien mengatakan anaknya

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Intervensi
Kaji tekanan darah, adanya sianosis,
status pernafasan dan status mental
Kaji toleransi aktivitas klien dengan
memperhatikan adanya nafas pendek,
nyeri dan palpitasi
Kaji suara jamtung
Monitor TTV
Berikan terapi oksigen
Evaluasi respon terhadap terapi oksigen
Jelaskan kepada keluarga tujuan
pemberian oksigen
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

1. Kaji komplikasi pulmonal atau

kardivaskuler yang diindikasikan
dengan peningkatan tanda gawat nafas,
peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan tekanan darah, bunyi

Paraf

gelisah
Ibu klien mengatakan anaknya
sesak dan batuk-batuk
DO: - Terdengar suara nafas crackle
- Klien gelisan
- Pernafasan cepat : 130x/m
- Terdengar bunyi tambahan
pada jantung
- Hasil Foto thorak AP (16-62016)
- Corakan bronkovaskuler paruparu
kasar,
perkabutan
parahiler, paracardial.
Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan
dengan
kongesti
paru
ditandai
dengan :
DS: - Orang tua klien mengatakan
anaknya
sesak
dan
nafasnya pendek
DO:- fase ekspirasi lebih
panjang dari respirasi
- Nafas cuping hidung
- Menggunakan
otot
bantu nafas
- TTV : N : 130x/m
RR: 39x/m
-

Suara nafas bersih

TTV dalam rentang
normal
N : 120-130 x/m
RR :30-40 x/m
S : 36,5 37,5 C

Pola nafas efektif setelah

dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam dengan kriteria
hasil:
Status ventilaasi dan pernapasan
tidak terganggu
TTV dalam rentang normal
N : 120-130 x/m
RR :30-40 x/m
S : 36,5 37,5 C

jantung tidak normal atau suara nafas

tidak normal
2. Monitor balance cairan
3. Ajarkan klien tentang penyebab
kelebihan cairan dan cara mengatasi;
pembatasan diet; penggunaan, dosis,
dan efek samping obat yang
diprogramkan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian diuretik

1. Monitor adanya pucat atau sianosis

2. Kaji kecepatan, irama, kedalaman dan
upaya pernafasan
3. Kaji bunyi nafas
4. Berikan terapi oksigen
5. Informasikan kepada keluarga untuk
tidak merokok di lingkungan klien
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

: 37,7

4.

Risiko infeksi berhubungan

dengan
Penurunan
daya
tahan tubuh, kongesti paru
ditandai dengan:
DS: DO: - TTV : N : 130x/m
RR: 39x/m
S : 37,7
- Lab : WBC : 10,7 x 103/ul
HGB : 13,6 g/dl

Perubahan proses keluarga

berhubungan dengan Anak
yang menderita sakit yang
mengancam jiwa ditandai
dengan:
DS:- orang tua klien sekarang
lebih
fokus
untuk
merawat
anak
yang
sakit
- Ibu klien mengatakan
harus dapat membagi

Risiko infeksi tidak terjadi

setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan kritera hasil:
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
(Suhu 36,5-37,5)
- TTV dalam rentang normal
N : 120-130 x/m
RR :30-40 x/m
S : 36,5 37,5 C
- Nilai Leukosit dalam rentang
normal (9000-12.000/mm3)
Keluarga tidak memperlihatkan
perubahan proses keluarga
dengan kriteria hasil:
- Keluarga dapat
menjalankan fungsi
keluarga dengan baik
- Keluarga saling
mendukung dalam
mengatasi masalah
- Meningkatnya performa
menjadi orang tua

1. Pantau tanda dan gejala infeksi

2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi
3. Atasi jumlah pengunjung jika perlu
4. Jelaskan kepasa keluarga mengapa sakit
atau terapi meningkatkan risiko
terhadap infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antibiotik

1. Kaji perasaan bersalah yang mungkin

dialami keluargaa
2. Pantau hubungan keluarga saat ini
3. Ajarkan keterampilan merawat klien
yang diperlukan oleh keluarga
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi
dalam merawat klien
5. Bantu keluarga untuk berfokus pada
anak, bukan pada penyakit

tugas bersama suami

DO:- Perubahan pada
partisipasi dalam
pengambilan keputusan
- Perubahan pada
partisipasi dalam
penyelesaian masalah
D.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu
16-6-2016
07.30

No.
Dx
1

Implementasi Keperawatan
Mengkaji adanya sianosis, status pernafasan dan status mental
H: Klien tampak sianosis saat menangis, pernafasan cepat dan klien gelisan

08.00

Memonitor TTV: N : 130x/m

S : 37,7 C
RR : 39x/m

08.15

Mengkaji suara jantung

H: Terdengan suara jantung tambahan

2&3

Mengkaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat
nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal atau suara nafas
tidak normal
H: Klien mengalami peningkatan frekuensi nadi 130x/m, terdapat bunyi jantung tambahan dan suara nafas
crakle

08.20

08.30

Paraf

08.45
1&3

Memberikan terapi Oksigen

H: Klien mendapatkan terapi O2 1 lpm

09.15

Mengevaluasi respon terhadap terapi oksigen

H: Klien tampak lebih tenang

09.30

09.45

Menjelaskan kepada keluarga tujuan pemberian oksigen

H: Keluarga mengerti tujuan pemberian O2
Memonitor adanya pucat atau sianosis
H: Klien tampak pucat

09.00
09.10

10.00

Mengkaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan

H: Nafas klien cepas, irama teratur dan tampak upaya untuk bernafas dengan adanya penggunaan otot
bantu nafas.

Memberikan informasi kepada keluarga untuk tidak merokok di lingkungan klien

R: Keluarga kooperatif & mengikuti anjuran perawat
H: Kllien terbebas dari risiko terpapar udara yang dapat mengganggu kesehatan

Mengkaji tanda dan gejala infeksi

H: Tidak ada tanda-tanda infeksi

Pantau hubungan keluarga saat ini

H: Hubungan keluarga terjalin dengan baik

Ajarkan keterampilan merawat klien yang diperlukan oleh keluarga

R: Orang tua klien mengerti pemberian obat (waktu dan dosis)

10.15
10.30
12.00

H: Keluarga mengerti dalam merawat klien

5

Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam merawat klien

H: keluarga dapat ikut serta dalam perawatan klien

Memberikan obat diuretik 1x25mg

H: peningkatan pengeluaran urin

17-6-2016
07.30

Mengkaji adanya sianosis, status pernafasan dan status mental

H: Tidak ada tanda-tanda sianosis, pernafasan cepat dan klien tenang

07.35

Memonitor TTV: N : 120x/m

S : 37,5 C
RR : 32x/m

07.40

Mengkaji suara jantung

H: Terdengan suara jantung tambahan

08.00

2&3

Mengkaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat
nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal atau suara nafas
tidak normal
H: frekuensi nadi normal 120x/m, terdapat bunyi jantung tambahan dan suara nafas crakle

08.05

1&3

Memberikan terapi Oksigen

H: Klien mendapatkan terapi O2 1 lpm

08.15

Mengevaluasi respon terhadap terapi oksigen

H: Klien tammpak lebih tenang

08.25

Memonitor adanya pucat atau sianosis

H: Klien tampak pucat

08.30

08.45

Mengkaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan

H: Nafas cepat, irama teratur dan kedalaman normal
Mengkaji tanda dan gejala infeksi
H: Tidak ada tanda-tanda infeksi

09.00

Mengajarkan klien tentang penyebab kelebihan cairan dan cara mengatasi; pembatasan diet; penggunaan,
dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan
H: Orang tua klien mengerti tentang penyakit dan cara merawat anaknya.

10.00

Pantau hubungan keluarga saat ini

H: Keluarga saling memberi dukungan

10.30

Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam merawat klien

H: keluarga dapat ikut serta dalam perawatan klien

12.00

18-6-2016
07.30

Memberikan obat diuretik 1x25mg

H: peningkatan pengeluaran urin
Mengkaji adanya sianosis, status pernafasan dan status mental
H: Tidak ada tanda-tanda sianosis, Pernafasan normal dan klien tenang

08.00

Memonitor TTV: N : 120x/m

S : 37,3 C
RR : 29x/m

08.15

Mengkaji suara jantung

H: Terdengan suara jantung tambahan

08.30

1&3

Memberikan terapi Oksigen

H: Klien mendapatkan terapi O2 1 lpm

08.40

09.00

2&3

Mengevaluasi respon terhadap terapi oksigen

H: Klien tammpak lebih tenang
Mengkaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat
nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal atau suara nafas
tidak normal
H: frekuensi nadi normal 120x/m, terdapat bunyi jantung tambahan dan suara nafas crakle

09.30

Memonitor adanya pucat atau sianosis

H: klien tidak pucat, perpusi jaringan adekuat.

10.00

Mengkaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan

H: kecepatan nafas normal, irama teratur dan kedalaman normal

11.00

Mengkaji tanda dan gejala infeksi

H: Tidak ada tanda-tanda infeksi

12.00

Memberikan obat diuretik 1x25mg

H: peningkatan pengeluaran urin

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal
16-6-2016

No.
Dx
1

S O AP
S: Orang tua klien mengatakan kulit anaknya berubah menjadi biru jika menangis
Keluarga mengatakan mengerti tujuan pemberian O2
O: Pernafasan cepat
Auskultasi jantung terdengan bising jantung
TTV: N : 130x/m
S : 37,7 C
RR : 39x/m
Klien tampak lebih tenang
A: Masalah Belum Teratasi
P: Lanjutkan Tindakan
1. Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan dan status mental
2. Kaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nafas pendek, nyeri dan
palpitasi

Paraf

3.
4.
5.
6.
7.

Kaji suara jamtung

Monitor TTV
Beikan terapi Oksigen
Evaluasi respon terhadap terapi oksigen
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

S: O: Klien mengalami peningkatan frekuensi nadi 130x/m,

terdapat bunyi jantung tambahan
suara nafas crakle
Peningkatan pengeluaran urin
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan tindakan
1. Kaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda
gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak
normal atau suara nafas tidak normal
2. Monitor balance cairan
3. Ajarkan klien tentang penyebab kelebihan cairan dan cara mengatasi; pembatasan diet;
penggunaan, dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik

S: Keluarga klien mengatakan akan menjaga lingkungan klien dengan tidak merokok di linkungan
klien
O: Klien tampak pucat
Nafas klien cepas, irama teratur dan tampak upaya untuk bernafas dengan adanya penggunaan
atot bantu nafas

Bunyi nafaas bersih

Kllien terbebas dari risiko terpapar udara yang dapat mengganggu kesehatan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan tindakan
1. Monitor adanya pucat atau sianosis
2. Kaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan
3. Kaji bunyi nafas
4. Berikan terapi oksigen
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
S: O: Tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
TTV: N : 130x/m
S : 37,7 C
RR : 39x/m
Klien tampak lebih tenang
A: Masalah teratasi
P: Lanjuutkan tindakan
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
3. Atasi jumlah pengunjung jika perlu
4. Jelaskan kepasa keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan risiko terhadap infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

5
S: Orang tua klien mengatakan akan selalu mendampingi anaknya
O: Hubungan keluarga terjalin dengan baik
Orang tua klien mengerti pemberian obat (waktu dan dosis)
keluarga dapat ikut serta dalam perawatan klien
A: Masalah terastasi sebagian

P: Lanjutkan tindakan
1. Kaji perasaan bersalah yang mungkin dialami keluargaa
2. Pantau hubungan keluarga saat ini
3. Ajarkan keterampilan merawat klien yang diperlukan oleh keluarga
4. Dukung keluarga untuk berpartisipasi dalam merawat klien
5. Bantu keluarga untuk berfokus pada anak, bukan pada penyakit
17-6-2016

S: Orang tua klien mengatakan tidak ada perubahan warna kulit menjadi biru (sianosis)
O: pernafasan cepat
TTV: N : 120x/m
S : 37,5 C
RR : 32x/m
Terdengan suara bising jantung
Klien tammpak lebih tenang
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Tindakan
1. Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan dan status mental
2. Kaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nafas pendek, nyeri dan
palpitasi
3. Kaji suara jamtung
4. Monitor TTV
5. Beikan terapi Oksigen
6. Evaluasi respon terhadap terapi oksigen
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
S: Keluarga mengatakan sudah mengerti tentang penyakit dan cara merawat anaknya
O: Frekuensi nadi normal 120x/m,
terdapat bunyi jantung tambahan

suara nafas crakle

Peningkatan pengeluaran urin
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan tindakan
1. Kaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda
gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak
normal atau suara nafas tidak normal
2. Monitor balance cairan
3. Ajarkan klien tentang penyebab kelebihan cairan dan cara mengatasi; pembatasan diet;
penggunaan, dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik
3

S: Keluarga klien mengatakan akan menjaga lingkungan klien dengan tidak merokok di linkungan
klien
O: Klien tampak pucat
Mengkaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan
Nafas cepat, irama teratur dan kedalaman normal
Bunyi nafaas bersih
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan tindakan
1. Monitor adanya pucat atau sianosis
2. Kaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan
3. Kaji bunyi nafas
4. Berikan terapi oksigen
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
S: O: Tidak ada tanda-tanda infeksi

TTV: N : 120x/m
S : 37,5 C
RR : 32x/m
A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan tindakan
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
3. Atasi jumlah pengunjung jika perlu
4. Jelaskan kepasa keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan risiko terhadap infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

18-6-2016

S: Orang tua klien mengatakan akan selalu mendampingi klien

Orang tua klien mengatakan sudah cukup mengerti cara merawat klien
O: Keluarga saling memberi dukungan
Keluarga dapat ikut serta dalam perawatan klien
A: masalah teratasi
H: Hentikan tindakan
S: Orang tua klien mengatakan tidak ada perubahan warna kulit menjadi biru (sianosis)
O: Tidak ada tanda-tanda sianosis, Pernafasan normal dan klien tenang
TTV: N : 120x/m
S : 37,3 C
RR : 29x/m
Terdengan suara bising jantung
Klien tidak pucat, perpusi jaringan adekuat.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Tindakan
1. Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan dan status mental

2.

2. Kaji toleransi aktivitas klien dengan memperhatikan adanya nafas pendek, nyeri dan
palpitasi
3. Kaji suara jamtung
4. Monitor TTV
5. Beikan terapi Oksigen
6. Evaluasi respon terhadap terapi oksigen
7. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
S: Keluarga mengatakan sudah mengerti tentang penyakit dan cara merawat anaknya
O: Frekuensi nadi normal 120x/m,
terdapat bunyi jantung tambahan
suara nafas crakle
Peningkatan pengeluaran urin
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan tindakan
1. Kaji komplikasi pulmonal atau kardivaskuler yang diindikasikan dengan peningkatan tanda
gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak
normal atau suara nafas tidak normal
2. Monitor balance cairan
3. Ajarkan klien tentang penyebab kelebihan cairan dan cara mengatasi; pembatasan diet;
penggunaan, dosis, dan efek samping obat yang diprogramkan
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik
S: Keluarga klien mengatakan akan menjaga lingkungan klien dengan tidak merokok di linkungan
klien
O: Kecepatan nafas normal, irama teratur dan kedalaman normal
Bunyi nafaas bersih
TTV: N : 120x/m
S : 37,3 C

RR : 29x/m
Klien tidak pucat, perpusi jaringan adekuat.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan tindakan
1. Monitor adanya pucat atau sianosis
2. Kaji kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan
3. Kaji bunyi nafas
4. Berikan terapi oksigen
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
S: O: Tidak ada tanda-tanda infeksi
TTV: N : 120x/m
S : 37,5 C
RR : 32x/m
A: Masalah teratasi
P: Lanjuutkan tindakan
1. Pantau tanda dan gejala infeksi
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi
3. Atasi jumlah pengunjung jika perlu
4. Jelaskan kepasa keluarga mengapa sakit atau terapi meningkatkan risiko terhadap infeksi
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik

31