LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.S DENGAN PENYALAHGUNAAN

NAPZA DI BALAI REHABILITASI SOSIAL
PAMARDHI PUTRA YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH :
Muhammad Arief Najib
Nur Khalimah
Onny Wulandari

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIA KESEHATAN

PRODI DIV KEPERAWATAN MAGELANG
2016

BAB I
PENDAHULUAN

I.

KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguanpenggunaannapza

II. PROSES TERJADINYA MASALAH

Gangguanpenggunaanzatadiktifadalahsuatupenyimpanganperilaku

yang

disebabkanolehpenggunaanzatadiktif yang bekerjapadasusunansarafpusat yang

mempengaruhitingkahlaku,

memorialamperasaan,

pikiranakdanremajasehinggamengganggufungsi

social

proses

danpendidikannya.

Gangguanpenggunaanzatiniterdiridari :penyalahgunaandanketergantunganzat.
Penyalahgunaanzatadiktifadalahsuatupolapenggunaan
bersifatpatologis,

yang

menyebabkanremajamengalamisakit

yang
yang

cukupberatdanberbagaimacamkesulitan,
tetapitidakmampumenghentikannya.Ketergantunganzatadiktifadalahsuatukond
isicukupberatditandaidenganadanyaketergantungnfisikyaitutoleransidansindro
maputuszat.
A.

Rentang respon gangguan penggunaan zat adiktif

Rentang respon ini berfluktuasi dari kondisi yang ringan sampai dengan
yang berat. Indikator dari rentang respon berdasarkan perilaku yang
ditampakkanoleh remaja dengangangguan penggunaan zat adiktif.

Respon adaptif

Eksperiment
al

Rekreasional

respon maladaptive

Situasional

Penyalahgunaa Ketergantunga
n
n

Gambar 1: Rentang respon penggunaan zat adiktif

1. Penggunaan zat adiktif secara eksperimental ialah:
Kondisi penggunaan pada taraf awal, disebabkan rasa ingin tahu, ingin
memiliki pengalaman yang baru, atau sering dikatakan taraf cobacoba.
2. Penggunaan zat adiktif secara rekreasional ialah:
Menggunakan zat adiktif saat berkumpul bersama-sama dengan teman
sebaya, yang bertujuan untuk rekreasi bersama teman sebaya.
3. Penggunaan zat adiktif secara situasional ialah:
Orang yang menggunakan zat mempunyai tujuan tertentu secara
individual, sudah merupakan kebutuhan bagi dirinya sendiri, seringkali
penggunaan zat ini merupakan cara untuk melarikan diri atau
mengatasi masalah yang dihadapinya. Biasanya digunakan pada saat
sedang konflik, stress, frustasi.
4. Penyalahgunaan zat adiktif ialah:
Penggunaan zat yang sudah bersifat patologis, sudah mulai digunakan
secara rutin, paling tidak sudah berlangsung selama 1 bulan, dan

terjadi penyimpangan perilaku dan mengganggu fungsi dalam peran di

lingkungan social dan pendidikan.
5. Ketergantungan zat adiktif ialah:
Penggunaan zat yang cukup berat, telah terjadi ketergantungan fisik
dan psikologis. Ketergantungan fisik ditandai oleh adanya toleransi
dan sindroma putus zat. Yang dimaksud sindroma putus zat adalah
suatu kondisi dimana orang yang biasa menggunakan secara rutin,
pada dosis tertentu berhenti menggunakan atau menurunkan jumlah zat
yang biasa digunakan, sehingga menimbulkan gejala pemutusan zat.
B.

Faktor pendukung
1. Faktor biologis
a. Genetic: tendensi keluarga
b. Infeksi pada organ otak
c. Penyakit kronis
2. Faktor psikologis
a. Gangguan kepribadian: anti sosial (resiko relatif 19,9%)
b. Harga diri rendah: depresi (resiko relatif: 18,8%), faktor
social, ekonomi.
c. Disfungsi keluarga
d. Orang/ remaja yang memiliki perasaan tidak aman
e. Orang/ remaja yang memiliki ketrampilan pemecahan
masalah yang menyimpang

f. Orang/ remaja yang mengalami gangguan idetitas diri,

kecenderungan

homoseksual,

krisis

identitas,

menggunakan zat untuk menyatakan kejantanannya.

g. Rasa bermusuhan dengan orang tua
3. Faktor social cultural
a. Masyarakat yang ambivalensi tentang penggunaan dan
penyalahgunaan zatadiktif: ganja, alkohol
b. Norma kebudayaan
c. Adiktif untuk upacara adat
d. Lingkungan tempat tinggal, lingkungan sekolah yang
terdapat banyak pengedar (mudah didapat: resiko relatif
80 %)
e. Persepsi masyarakat terhadap pengunaan zat
f. Remaja yang lari dari rumah
g. Remaja dengan perilaku penyimpangan seksual dini
h. Orang/ remaja yang terkait dengan tindakan kriminal
C.

Stressor presipitasi
1. Pernyataan untuk mandiri dan dan membutuhkan teman sebaya
sebagai pengakuan ( resiko relatif untuk terlibat NAZA: 81,3%)
2. Sebagai prinsip kesenangan, menghindari sakit/stress
3. Kehilangan seseorang atau sesuatu yang berarti
4. Diasingkan oleh lingkungan: rumah, teman-teman
5. Kompleksitas dari kehidupan modern

D.

Faktor kontribusi ( resiko relatif 7,9% terlibat penyalah gunaan NAZA)

Seseorang yang berada dalam disfungsi keluarga akan tertekan, dan
ketertekanan itu dapat merupakan faktor penyerta bagi dirinya terlibat
dalam penyalahgunaan / ketergantungan NAZA, kondisi keluarga yang
tidak baik itu adalah :
1. Keluarga yang tidak utuh : orang tua meninggal, orang tua cerai,
dll
2. Kesibukan orang tua
3. Hubungan interpersonal dalam keluarga tidak baik

E.

Tingkah laku
1. Tingkah laku klien pengguna zat sedatif hipnotik
a. Menurunnya sifat menahan diri
b. Jalan tidak stabil, koordinasi motorik kurang
c. Bicara cadel, bertele-tele
d. Sering datang ke dokter untuk minta resep
e. Kurang perhatian
f. Sangat gembira, berdiam, (depresi), dan kadang bersikap
bermusuhan
g. Gangguan dalam daya pertimbangan
h. Dalam keadaan yang over dosis, kesadaran menurun, koma dan
dapat menimbulkan kematian.
i. Meningkatkan rasa percaya diri
2. Tingkah laku klien pengguna ganja

a.

Kontrol didi menurun bahkan hilang

b.

Menurunnya motivasi perubahan diri

c.

Ephoria ringan
3. Tingkah laku klien pengguna alcohol
a. Sikap bermusuhan
b. Kadang bersikap murung, berdiam
c. Kontrol diri menurun
d. Suara keras, bicara cadel,dan kacau
e. Agresi
f. Minum alcohol pagi hari atau tidak kenal waktu
g. Partisipasi di lingkungan social kurang
h. Daya pertimbangan menurun
i. Koordinasi motorik terganggu, akibat cenerung mendapat
kecelakaan
j. Dalam keadaan over dosis, kesadaran menurun bahkan sampai
koma.
4. Tingkah laku klien pengguna opioda

a.

Terkantuk-kantuk

b.

Bicara cadel

c.

Koordinasi motorik terganggu

d.

Acuh terhadap lingkungan, kurang perhatian

e.

Perilaku manipulatif, untuk mendapatkan zat adiktif

f.

Kontrol diri kurang

5. Tingkah laku klien pengguna kokain

a.

Hiperaktif

b.

Euphoria, agitasi, dan sampai agitasi

c.

Iritabilitas

d.

Halusinasi dan waham

e.

Kewaspadaan yang berlebihan

f.

Sangat tegang

g.

Gelisah, insomnia

h.

Tampak membesar besarkan sesuatu

i.

Dalam keadaan over dosis: kejang, delirium, dan paranoid

6. Tingkah laku klien pengguna halusinogen

a.

tingkah laku tidak dapat diramalkan

b.

Tingkah laku merusak diri sendiri

c.

Halusinasi, ilusi

d.

Distorsi (gangguan dalam penilaian, waktu dan jarak)

e.

Sikap merasa diri benar

f.

Kewaspadaan meningkat

g.

Depersonalisasi

h.

Pengalaman yang gaib/ ajaib

F.

Mekanisme koping
Mekanisme pertahanan diri yang biasa digunakan:
1. Denial dari masalah
2. Proyeksi merupakan tingkah laku untuk melepaskan diri dari
tanggung jawab
3. Disosiasi merupakan proses dari penggunaan zat adiktif

G.

Data khusus
1. jumlah dan kemurnian zat yang digunakan
2. Sering menggunakan
3. Metode penggunaan (dirokok, intravena, Oral)
4. Dosis terakhir digunakan
5. Cara memperoleh zat (dokter, mencuri, dll)
6. Dampak bila tidak menggunakan
7. Jika over dosis, berapa beratnya
8. Stressor dalam hidupnya
9. Sistem dukungan (keluarga, social, finansial)
10. tingkat harga diri klien, persepsi klien terhadap zat adiktif
11. Tingkah laku manipulatif

III.

POHON MASALAH:
Resti Menciderai Diri

Intoksikasi

HDR

Gangguan Konsep Diri

Atau
Koping Individu tidak efektif

IV.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ancaman kehidupan
a. Gangguan keseimbangan cairan: mual, muntah berhubungan
dengan pemutusan zat opioda
b. Resiko terhadap amuk berhubungan dengan intoksikasi sedatif
hipnotik
c. Resiko cidera diri berhubungan dengan intoksikasi aklkohol,
sedatif, hipnotik
d.

2.
a.

Panik berhubungan dengan putus zat alkohol

Intoksikasi
Cemas berhubungan dengan intoksikasi ganja
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan

intoksikasi

sedatif hipnotik, alcohol, opioda

3.

Withdrawl
a. Perubahan proses piker: waham berhubungan dengan putus zat
alcohol, sedatif, hipnotik

b.

Nyeri berhubungan dengan putus zat opioda, MDMA: extasy

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
putus zat opioda
4.

Pasca detoksikasi
a. Gangguan pemusatan perhatian berhubungan dengan dampak
penggunaan zat adiktif
b. Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan
tidak mampu mengenal kualitas yang positif dari diri sendiri.
c. Resiko melarikan diri berhubungan dengan ketergantungan tehadap
zat adiktif

Dari pohon masalah, diagnosa yang mungkin timbul :

1. Resiko tinggi menciderai diri sendiri berhubungan dengan
intoksikasi

V.

2.

Intoksikasi berhubungan dengan menarik diri

3.

Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan konsep diri

4.

Harga diri rendah berhubungan dengan koping mal adaptif

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Kondisi overdosis
a. Tujuan : Klien tidak mengalami ancaman kehidupan
Rencana tindakan:
-

Observasi tanda tanda vital, kesadaran pada 15

menit pada 3 jam pertama, 30 menit pada 3 jam
kedua tiap 1 jam pada 24 jam berikutnya

Bekerja sama dengan dokter untuk pemberian obat

Observasi keseimbangan cairan

Menjaga keselamatan diri klien

Menemani klien

Fiksasi bila perlu

2. Kondisi intoksikasi
Tujuan:

intoksikasi

pada

klien

dapat

diatasi,

kecemasan

berkurang/hilang
Rencana tindakan:
a. Membentuk hubungan saling percaya
b. Mengkaji tingkat kecemasan klien
c. Bicaralah dengan bahasa yang sederhana, singkat mudah
dimengerti
d. Dengarkan klien berbicara
e. Sering gunakan komunikasi terapeutik

f. Hindari sikap yang menimbulkan rasa curiga, tepatilah

janji, memberi jawaban nyata, tidak berbisik di depan
klien, bersikap tegas, hangat dan bersahabat
3. Kondisi withdrawl
a. Observasi tanda- tanda kejang
b. Berikan kompres hangat bila terdapat kejang pada perut
c. Memberikan perawatan pada klien waham, halusinasi:
terutama untuk menuunkan perasaa yang disebabkan
masalah ini: takut, curiga, cemas, gembira berlebihan,
benarkan persepsi yang salah
d. Bekerja sama dengan dokter dalam memberikan obat anti
nyeri
4. Kondisi detoksikasi
a. Melatih konsentrasi: mengadakan kelompok diskusi pagi
b. Memberikan konselin untuk merubah moral dan spiritual
klien selama ini yang menyimpang, ditujukan agar klien
menjadi manusia yang bertanggung jawab, sehat mental,
rasa bersyukur, dan optimis
c. Mempersiapkan klien untuk kembali ke masyarakat,
dengan bekerja sama dengan pekerja social, psikolog.

DAFTAR PUSTAKA
Cokingting, P.S., Darst,E, dan Dancy, B, 1992, Mental Health and Psichiatric
Nursing, Philadelpia, J.B.,Lippincott Company, Chapter 8
Shults. Y.M. 1968,Manual of Psichiatric Nursing Care Plans, Boston,
Little.Brown and Company, Chapter 20,21,22.
Stuart, G.W.,dan Sundeen, S.J., 1991, Pocket Guide to Psichyatric Nursing,
(2nd,ed), St. Louis Mosby Year Book, Chapter 17.
Stuart, Gail W.,1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Alih bahasa Yani, Achir,
Edisi 3, Jakarta, EGC
Hawari, Dadang.,2003, Penyelahgunaan dan ketergantungan NAZA,FKUI,
Jakarta, gaya baru
Carpenito,Lynda Juall. (2000).Buku Saku Diagnosa Keperawatan .Jakarta
:EGC
Herdman, T. Heather.(2012). Diagnosa Keperawatan:Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta : EGC
Nasir, Abdul dan Muhith, Abdul,(2011). Dasar-Dasar Keperawatan Jiwa:
Pengantar dan Teori. Jakarta:Salemba Medika

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN NAPZA

Tanggal Pengkajian

: 30 Mei 2016

Pukul

: 11.00

Oleh

: Kelompok 3

DATA BIOGRAFI
1. Residen
Nama
: An. S
Jenis kelamin
: Laki - laki
Tempat dan tanggal lahir
: Kebumen, 19 September 2002
Umur
: 14 tahun
Alamat
: Kebumen
Pendidikan terakhir
: Kelas 5 SD
Golongan darah
:Agama
: Islam
Tanggal masuk panti
: 5 Maret 2016
2. Keluarga atau penanggung jawab
Nama
: Dep Sos
Umur
:Hubungan dengan residen
:Alamat
:-

3. Riwayat Keluarga
Genogram

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Hubungan keluarga
: Tinggal satu rumah
: Klien

4. Riwayat Kesehatan
a. Alasan Masuk Panti
Responden mengatakan bahwa Ia tertangkap satpol PP di
Gembira Loka saat bersama teman-temannya saat masih dalam
pengaruh obat. Oleh dinas sosial, responden diantarkan ke
BRSPP untuk direhabilitasi.
b. Keluhan Utama
Residen mengatakan bahwa ingin cepat keluar dari BRSPP.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan bahwa saat ini hanya sedang menjalani
rehabilitasi di BPSTW karena ketergantungan obat.

d. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan bahwa telah menggunakan obat heksimer
selama 1 tahun, dengan sekali minum 10 butir. Residen juga
mengatakan ia pernah mengkonsumsi Alkohol, namun tidak
merokok.
Durasi penggunaan minuman keras dan obat-obatan terlarang :
1) SD : Klien hanya bersekolah sampai kelas 5 SD dan awal
mula Ia mengkonsumsi minuman keras, setelah itu 1
tahun terakhir mulai mengkonsumsi obat-obatan terlarang
yaitu heksimer sebanyak 10 butir sekali pemakaian yang
dikonsumsi 3x dalam seminggu.

2) SMP : Klien tidak melanjutkan SMP, karena belum lulus

SD

walaupun

umurnya

sudah

harus

mengenyam

pendidikan SMP.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada penyakit
seperti Hipertensi, DM dan tidak ada riwayat penyakit menular
seksual.
f. Alergi
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki alergi terhadap
makanan,atau obat-obatan jenis tertentu.
g. Pengalaman yang tidak menyenangkan
Residen mengatakan pengalaman tidak menyenangkan bagi
dirinya yaitu masuk kedalam Rehabilitasi karena konsumsi
obat-obatan terlarang
h. Riwayat trauma
1) Pernah mengalami penyakit fisik
Klien mengatakan bahwa pernah mengalami gatalgatal di seluruh tubuh karena konsumsi obat-obatan
terlarang berlebihan.
2) Riwayat NAPZA
Klien mengatakan sudah pernah mengkonsumsi
minuman keras dan obat-obatan terlarang yaitu
heksimer sebanyak 10 butir tiap kali pemakaian dan
penggunaanya 3x seminggu.
3) Riwayat trauma
Teman klien mengatakan bahwa klien

pernah

mengalami kekrasan secara fisik yang dilakukan

kakek dari ibunya.
5. Kemampuan bersosialisasi
Dalam bersosialisasi klien kurang membuka diri terhadap orang
yang pertama dia temui. Namun klien mengatakan bahwa dengan
teman-teman di BRSPP terjalin dengan baik, dengan pegawaipegawai BRSPP juga baik.
6. Status mental
a. Penampilan

Penampian

residen

rapi,

residen

menggunakan

pakaian yang sesuai, cara berpakaian residen seperti

biasanya, kaos dan celana pendek serta sandal jepit.
b. Pembicaraan
Residen saat berbicara menceritakan

tentang

permasalahan yang dia hadapi kurang jujur atau berbohong.

Namun

cara

pembicaraan,

intonasi

dan

kejelasan

pembicaraan baik.
c. Aktivitas motorik
Residen terlihat tenang, tidak tremor, residen dapat
berpindah tempat dan berjalan, residen setiap hari mengikuti
kegiatan yang ada di lingkungan BRSPP seperti ketrampilan
motor dan olahraga sepak bola.
d. Alam perasaan
Klien memiliki alam perasaan sadar.
e. Afek
Afek yang dimiliki residen sesuai.
f. Interaksi selama wawancara
Ada kontak mata antara perawat dan residen, residen
kooperatif, residen tidak tersinggung ketika di tanya oleh
perawat.

Namun

saat

membicarakan

masalah-masalah

tertentu klien tampak tidak mau kontak mata, kadang juga

sering melamun.
g. Persepsi
Persepsi residen baik. Klien mampu membedakan mana yang
baik dan mana yang buruk. Klien juga mengatakan apa yang
dilakukannya dahulu salah, dan tidak akan melakukannya
kembali.
h. Proses pikir
Proses pikir residen bagus, tidak ada masalah dalam berfikir.
i. Isi pikir
Isi pikir residen tidak bermasalah, residen tidak mengalami
waham.
j. Tingkat kesadaran
Kesadaran residen baik dan tidak disorientasi terhadap waktu,
tempat,dan orang.
k. Memori

Memori residen jangka panjang, residen dapat mengingat

masa lalu, dan dapat menceritakannya ulang kepada perawat.
l. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Residen dapat berkonsentrasi dalam menjawab pertanyaan
yang perawat

ajukan.

Residen dapat berhitung

dari

penambahan, pengurangan, perkalian dan pembagian.

m. Kemampuan penilaian
Kemampuan penilaian residen sesuai, dapat menilai tentang
orang, perilaku, dapat menilai mana yang benar dan mana
yang salah.
n. Daya tilik diri
Residen masih menyembunyikan tetang masa lalunya,
sepertiapa penyebab mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
Residen mengatakan tidak menyalahkan hal-hal diluar tetapi
residen lebih menyalahkan dirinya sendiri tentang apa yang
telah ia perbuat.
7. Pola fungsional Gordon
a. Persepsi Kesehatan/ Penanganan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa dirinya di bawa ke rahabilitas
oleh Dinas sosial karena terjaring kedapatan memakai obat
terlarang,namun sekarang ini pasien sekarang sadar bahwa
obat tersebut berdampak buruk bagi dirinya.
b. Nutrisi atau Metabolik
A :BB
: 42 KG
TB
: 147 Cm
BBI

: (TB-100 ) 10 %
( 147-100) 10 %
47 4,7
= 42,3 kg

IMT

bb
kg
42
42
= 2=
=
=19,5 (normal)
2
2
( tb ) ( m) ( 2,15 ) 2,15

B:C : Turgor kulit lembab, Capilary Refil < 2 detik

D : Klien mengatakan makan 3 kali sehari,nafsu makan klien
baik yaitu dapat menghabiskan satu porsi makan sesuai dengan
menu dari rehabilitas.klien minum 3-4 gelas yaitu 600-800cc per
hari.
c. Eliminasi
Sebelum di Rehabilitasi :
BAB : Klien mengatakan bahwa klien BAB 1-2x sehari dengan
konsistensi lembek, kekuningan.
BAK : Klien mengatakan bahwa BAK 4-5x sehari, berwarna
kekuningan jernih.
Setelah di Rehabilitasi :
BAB : Klien mengatakan bahwa bisa BAB 1X setelah 2 hari
dengan konsistensi keras dan kecoklatan.
BAK : Klien mengatakan bahwa hanya BAK 4x dalam sehari
dengan warna kuning jernih.
d. Aktivitas atau Latihan
No

Aktifitas

Skor

Mandi

Berpakaian

Toileting

Makan dan minum

Berpindah

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Dibantu alat
2 = Dibantu Orang lain

3 = Dibantu alat dan orang lain

4 = Tergantung total
Klien mengatakan aktivitas sehari-harinya dapat dilakukan secara
mandiri, dari mulai bangun tidur jam 04.30 yaitu shalat,mandi,terus
makan setelah itu mengikuti ketrampilan brengkel mulai dari jam
08.00 11.30,dan setelah itu istirahat.
e. Tidur atau Istirahat
Klien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur, biasanya tidur
malam mulai jam 22.00 04.30 ,dan tidur siang jam biasanya 2
jam. Saat bangun klien merasa puas.
f. Kognitif atau Perseptual
Klien mengatakan tindakan mengkonsumsi heximer merupakan
tindakan yang salah. Ia menyesal akan tindakan yang sudah
dilakukannya tersebut.
g. Persepsi Diri/ Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan sekolah hanya sampe kelas 5 SD,namun
klien ada keinginan untuk bersekolah kembali.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin menjadi seorang pilot
c. Peran diri
Klien mengatakan ia adalah anak tunggal, klien sebagai pasien
rahabilitasi
d. Harga diri
Klien mengatakan akan merubah dirinya dan tidak memakai
obat-obatan terlarang lagi.
e. Identitas diri
Klien mengatakan senang mempunyai nama seto aldisar
karena itu adalah pemberian dari orang tuanya

h. peran atau hubungan

klien mengatakan kalau dirinya adalah anak satu-satunya,ibunya
berada di malaysia
i. Seksualitas atau Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki, dan tidak ada penyakit di alat
kelamin.
j. Koping atau Toleransi Stres

Klien mengatakan jika dulu saat Ia stress, maka Ia akan minum

minuman keras dan menelan obat-obatan terlarang, namun setelah
direhabilitasi klien mengatakan bahwa saat Ia stress, Ia akan
berbicara kepada teman-teman yang lain untuk menghilangkan
masalah.
k. Nilai atau kepercayaan
Klien mengatakan beragama islam,klien menjalankan shalat lima
waktu

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: CM
b. Tanda vital : Nadi : 100x/mnt
RR
c. TB
BB
d. Mata

: 22x/mnt

Suhu : 36,90C
TD

: 120/70

: 147
: 42

simetris, sclera putih, fungsi penglihatan masih jelas, tidak ikterik

e. Hidung
simetris, fungsi pembau baik, tidak ada polip
f. Mulut
mukosa bersih, gigi tidak karies, lidah bersih,
g. Telinga
simetris, tidak ada gangguan pendengaran
h. Dada
i. Jantung
I : Tidak ada kelainan bentuk dada, tidak terdapat bekas luka,
benjolan, ictus cordis terlihat pada linea media clavicularis
sinistra ICS 4,5
P : Tidak terdapat nyeri tekan, ictus cordis teraba kuat.
P: Pekak
A: Tidak ada bunyi tambahan yang muncul.
Reguler.
ii. Paru-paru
I : Gerakan inspirasi dan ekspirasi simetris, tidak ada kelainan
bentuk dada.
P : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada kanan dan kiri simetris.
P: Sonor
A: Vesikuler.
iii. Abdomen
I : Tidak ada bekas luka, simetris.
A: Peristaltik usus 16x/menit

I.

P : Tidak ada nyeri tekan.

P : Tympani
Eksremitas
5
5
5
5
Kaki kiri klien mengalami gangguan karena post
stroke 1 tahun yang lalu, dan yang terkena adalah syaraf
spinalis.
i. Akral

: hangat

APGAR KELUARGA
Status sosial lansia yag diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian : bila pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (point 2), kadangkadang (point1), hampir tidak pernah (point 0)

No
1

APGAR KELUARGA
Fungsi
Uraian
Adaptasi
Saya puas bahwa

Score
1

saya dapat
kembali pada
keluarga (temanteman) saya
untuk membantu
pada sesuatu
menyusahkan
2

Hubungan

saya
Saya puas

dengan cara
keluarga (temanteman) saya
membicarakan
sesuatu dengan
saya dan
mengungkapkan
masalah dengan
3

Pertumbuhan

saya
Saya puas bahwa
keluarga (temanteman) saya
menerima dan
mendukung
keinginan saya
untuk melakukan

aktivitas atau
4

arah baru
Saya puas

Afeksi

dengan cara
keluarga (temanteman) saya
mengekpresi
afek dan
berespon
terhadap emosiemosi saya,
seperti marah,
sedih atau ,
5

Pemecahan

mencintai
Saya puas

dengan cara
teman-teman
saya dan saya
menyediakan
waktu dengan
teman-teman
saya
Jumlah
Analisa hasil :

Skor 8-10

: fungsi sosial normal

Skor 5-7

: funsi sosial cukup

Skor 0-4

: fungsi sosial kurang/suka menyendiri

B. ANALISA DATA
No
1

DATA
DS

ETIOLOGI
Ketidakadekuatan

PROBLEM
Disfungsi

Teman klien mengatakan ketrampilan koping

bahwa klien
mengkonsumsi obatobatan terlarang dan
minum-minuman keras
karena tertekan dengan
perlakuan kakeknya yang
sering melakukan kerasan
fisik pada klien
Teman klien mengatakan
bahwa tidak berani
mengadu kepada orang
tua, takut malah dimarahi.

hubungan
keluarga

DO

Klien tidak mau

membicarakan tentang
keluarganya
Klien langsung tidak
kooperatif jika ditanya
tentang keluarganya
Klien benyak menyangkal
hal-hal yang ditanyakan
mengenai permasalahan
keluarganya.

DS

Klien mengatakan bahwa

ia hanya ingin coba-coba
mengkonsumsi obatobatan terlarang
Klien mengatakan bahwa
Ia dulu mengkonsumsi
minuman keras sejak SD
Klien mengatakan bahwa
Ia mencoba obat-obatan
terlarang 1 Tahun, yaitu
heksimer.
Klien mengatakan bahwa
sekali konsumsi, klien
menelan 10 butir, dan
intensitsas konsumsi 3x

Kurang percaya
pada orang lain

Koping Individu
tidak efektif

dalam seminggu.
DO

Klien kurang partisipasi

dalam terapi
Klien menyangkal
masalah yang terjadi
Klien tidak mau jujur
dalam perkataan, banyak
penyangkalan

DS

Klien mengatakan bahwa

tidak ada masalah
keluarga

Klien tidak mau menemui

keluarganya
Klien melarikan diri saat
dijenguk keluarganya
Klien saat dikaji
menunjukan sikap acuh
tak acuh

Kurang
pengendalian
situasi kehidupan

Ketidakefektifa
n penyangkalan

DO

DS

Klien mengatakan bahwa

dulu ia mengkonsumsi
obat heksimer

Komunikasi klien buruk

Klien tidak mudah
percaya pada orang lain
Klien tidak mau terbuka
dan menceritakan
permasalahan yang terjadi

DO

Resiko
ketidakefektifan
hubungan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No
1
2
3
4

Diagnosa Keperawatan
Disfungsi hubungan keluarga berhubungan dengan ketidakadekuatan
ketrampilan koping
Koping Individu tidak efektif berhubungan dengan kurang percaya pada
orang lain
Ketidakefektifan penyangkalan, berhubungan kurang pengendalian situasi
kehidupan
Resiko ketidakefektifan hubungan

D. Rencana Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
Disfungsi
proses keluarga
berhubungan
dengan
ketidakadekuata
n ketrampilan
koping

Perencanaan
Tujuan dan KH
Intervensi
Setelah dilakukan 1. Kaji
tindakan
permasalah
keperawatan
an didalam
selama 3x7 jam
keluarga
diharapakam
klien
2.
Lakukan
masalah disfungsi
pertemuan
proses keluarga
dengan
teratasi dengan
keluarga
kriteria hasil :
klien
1. Hubungan
3.
Interaksi
keluarga
dengan
terjalin baik
keluarga
2. Tidak ada
klien
permasalahan
4. Gali
dengan
permasalah
keluarga baik
an yang
secara psikis,
terjadi
fisik dan
5. Lakukan
emosional
pemeriksaa
n APGAR
KELUAR
GA
6. Diskusikan
kepada
klien dan
keluarga
mengenai
cara
pemecahan
masalah
7. Kolaborasi
dengan
keluarga
dalam
penangana
n klien.

Rasional
1. Mengetahui
permasalahan klien

2. Untuk
mendiskusikan
dengan keluarga

3. Menjalin komunikasi
yang terapiutik
4. Mengetahui
permasalahan yang
dihadapi klien dan
keluarga
5. Mengetahui skor
apgar keluarga

6. Dapat memecahkan
permasalahan klien
dan keluarga

7. Mempermudah
dalam mengatasi
permasalahan klien

Koping
Individu tidak
efektif
berhubungan
dengan kurang
percaya pada
orang lain

Setelah dilakukan 1. Kaji

1. Mengetahui
tindakan
permasalahan
permasalahan klien
keperawatan
klien
selama 3x7 jam
2. Kurangnya
diharapakam
2. Amati
keterampilan dalam
masalah koping
penyebab
memecahkan
individu tak efekti
tidak
masalahmenjadi
teratasi dengan
efektifnya
penyebab kurang
kriteria hasil :
penanggulan
percayanya kepada
1. Mengungkapka
gan seperti
orang lain
n kemampuan
konsep diri
untuk
yang buruk,
menanggulangi
kesedihan,
dan meminta
kurangnya
bantuan jika
ketrampilan
perlu
dalam
2. Menunjukkan
memecahkan
kemampuan
masalah,
untuk
kurangnya
memecahkan
dukungan,
masalah
atau
3. Mempertahank
perubahan
an bebas dari
yang ada
perilaku yang
dalam hidup.
destruktif pada
diri sendiri
3. Kemampuan untuk
maupun orang 3. Amati
menceritakan
lain
kekuatan
4. Mengkomunik
kenyataan
seperti
asikan
mempengaruhi koping
kemampuan
kebutuhan dan
individu
untuk
berunding
menceritakan
dengan orang
kenyataan
lain untuk
dan
memenuhi

kebutuhan
mengenali
5. Mendiskusikan
sumber
bagaimana
tekanan
tekanan
4. Ajarkan klien
kehidupan
cara
yang ada
mengatasi
melebihi
masalah.
strategi
penanggulanga
n yang normal
5. Ajarkan teknik
relaksasi

4. Agar klien mengerti

bagaimana mengatasi
masalah yang benar

5. Teknik relaksasi dapat

merilekskan tubuh

6. Anjurkan
6. Mendengarkan musik
untuk
dapat menurunkan
mendengarka
stresor
n musik,
ajarkan
guided
imagery

7. Motivasi klien
7. Motivasi dapat
untuk selalu
meningkatkan
menceritakan
kemampuan dalam
masalah yang
menceritakan masalah
terjadi pada
dirinya
dengan orang
terdekatnya

8. Kolaborasi
dengan tim
kesehatan
lain

8.mempermudah dalam
mengatasi permasalahan
klien

Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Kaji

1. Mengetahui
n penyangkalan, tindakan
permasalaha
permasalan klien

berhubungan
kurang
pengendalian
situasi
kehidupan

keperawatan
n klien
selama 3x7 jam
diharapakam
2. Lakukan
2. Menjalin
masalah
interaksi
hubungan/komunikasi
Ketidakefektifan
secara
yang terapiutik
penyangkalan
intensif
teratasi dengan
kriteria hasil :
3. Ajarkan
1. Klien tidak
3. Agar dalam
pada klien
menyangkal
merencanakan/menyel
tentang
akan masalah
esaikan masalah dapat
pentingnya
yang terjadi
secara tepat
2. Klien mau
mengeluark
berterus terang
an
akan
permasalaha
permasalahann
n yang
ya
terjadi
3. Klien tidak
dengan jujur
berbohong
dan benar
4. Kolaborasi 4. Mempercepat
dengan
pemecahan masalah
petugas atau
klien
teman dekat
mengenai
permasalaha
n yang
dihadapi
klien

Resiko
ketidakefektifan
hubungan

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x7 jam
diharapakam
masalah resiko
ketidakefektifan
hubungan teratasi
dengan kriteria
hasil :

1. Kaji
1. Mengetahui
kemampua
hubungan klien
n klien
dengan
dalam
keluarga,teman,dan
membina
orang lain
hubungan
dengan
keluarga,
teman dan
orang lain

1. Residen
dapat
menjalin
hubungan
dengan baik
2. Hubungan
dengan
keluarga,
teman dan
orang lain
terjalin baik

2. Lakukan
2. Menambah
pendekata
kedekatan/hubungan
n
klien dengan orang
terapeutik
lain
3. Ajarkan
3. Menambah intraksi
kepada
klien dengan orang
klien
lain.
pentingnya
menjalin
hubungan
4. Kolaborasi
4. Agar klien tidak
dengan
mengalami
staf dan
gangguan dalam
teman
berhubunga
untuk
dengan orang
mengajak
lain.
interaksi
klien.

E. Implementasi
Waktu No Implementasi
Dx
13.00 1
1. Mengkaji
permasalahan
didalam keluarga
klien

Respon
DS

DO :

13.10

2. Menggali
permasalahan yang
terjadi

DS :

DO :

13.25

2 1.Mengkaji permasalahan

klien

Paraf

Teman dekat klien

mengatakan bahwa
klien pernah terkena
kekrasan fisik yang
dilaukan oleh kakek
dari ibunya
Klien tidak mau
menceritakan
permasalahan
mengenai
keluarganya.

Teman dekat klien

mengatakan bahwa
klien takut untuk
mengadu kepada
orang tuanya, karena
takut dimarahi.
Klien tidak kooperatif

DS:

DO :

Klien mengatakan
bahwa dulu ia
mengonsumsi heksimer
dan minum minuman
keras
Klien di bawa ke
rehabilitasi karena
terjaring oleh dinsos
kedapatan memakai
obat-obatan terlarang

2. Mengamati kekuatan
seperti kemampuan
untuk menceritakan
kenyataan dan
mengenali sumber
tekanan

13.35

DS :

Klien mengatakan
bahwa agar pikirannya
tenang klien
mengkonsumsi obatobatan terlarang dan
minum minuman keras

DO :-

3. Berkolaborasi dengan
tim kesehatan lain

14.00

DS :

DO :

14.10

14.15

1. Mengkaji kebenaran
permasalahan klien

2. Melakukan interaksi
secara intensif

DS :

DO :

DS :

DO :

Perawat poli
mengatakan bahwa
klien agak susah untuk
diajak interaksi

Klien ketika diajak

interaksi kurang
kooperatif

Klien tampak gugup

saat di ajak sharing

Klien mengatakan
bahwa mau diajak
interaksi pada hari ini

Klien mau diajak

interaksi oleh perawat.

14.20

1. Mengkaji
kemampuan
klien dalam
membina
hubungan
dengan, teman
dan orang lain

DS :

DO :

14.20

2. Mengajarkan
kepada klien
pentingnya
menjalin
hubungan

DS :

DO :

Klien mengatakan
bahwa hubungan
dengan staff BRSPP dan
teman-teman terjalin
baik
Hubungan klien dengan
karyawan BRSPP baik
Hubungan klien dengan
teman juga baik
Klien masih belum
percaya kepada
mahasiswa praktikan

Klien mengatakan akan

memperhatikan dan
mendengarkan
Klien terlihat sudah
tidak kooperatif

Hari ke 2

Waktu No Implementasi
Dx
13.00 1
1. Melakukan
pemeriksaan
APGAR
KELUARGA

Respon
DS : DO :

13.10

13.25

1. Mengajarkan klien cara

mengatasi masalah
( bercerita permasalahan
yang sebenarnya )

2. Melakukan teknik
relaksasi

DS :

DO :

DS :

DO :

13.35

1.

Melakukan
interaksi secara
intensif

Para
f

DS :

Hasil APGAR
KELUARGA klien : 3
Klien mengalami
gangguan hubungan
dengan keluarga

klien mengatakan
mau diajarkan
klien terlihat
mendengarkan apa
yang diajarkan

klien mengatakan
mau diajarkan teknik
relaksasi
klien memperagakan
teknik relaksasi yang
diajarkan

klien mengatakan
bersedia untuk
bertemu dan

mengobrol
DO :

bertemu dengan klien

di gazebo
Melakukan interaksi

13.40

2. Mengajarkan pada DS : klien tentang

DO :
pentingnya
klien terkadang ketika
mengeluarkan
becerita masih
permasalahan yang
berbohong
terjadi dengan jujur
dan benar

13.50

3. Berkolaborasi
dengan petugas
atau teman dekat
mengenai
permasalahan yang
dihadapi klien

DS :

perawat klinik
mengatakan belum
mengetahui
permasalahan yang
sebenarnya klien

DO : 14.00

14.15

1. Melakukan
pendekatan
terapeutik

DS : DO :
Klien mau diajak
bertemu dan mau
diajak ngobrol

2. Mengajarkan
kepada klien
pentingnya
menjalin hubungan

DS : klien mengatakan mau

mendengarkan
DO : klien terlihat
mendengarkan

F. Evaluasi
Tgl/jam No
Dx
1

Evaluasi
S : Teman klien mengatakan bahwa klien takut
bertemu kakeknya saat dijenguk.
O : -Klien masih enggan berbicara mengenai
permasalahannya dengan keluarganya, terutama

kakeknya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
S : Klien mengatakan bahwa belum betah di
Rehabilitasi
O : Klien terlihattidak betah, tetapi masih mau
mengikuti program terapi yang diberikan di
BRSPP
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan bahwa Ia tidak berbohong,

dan mengatakan yang sebenarnya.
O : Klien ketika di tanyakan kebenaran terlihat
gugup dan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S : klien mengtakan hubungan dengan para staff

BRSPP dan teman-teman yang lain terjalin baik
O : - Klien masih belum percaya pada perawat yang
baru dia temui
Klien masih menutup diri.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

paraf

Evaluasi hari ke 2
Tgl/jam No
Dx
1

Evaluasi
S:O : Klien diam saja tidak mau menjawab
Klien bertambah tertutup
Klien tidak kooperatif
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi

S : Klien masih mengatakan bahwa akan berubah

dan tidak mengkonsumsi minuman keras dan
obat-obatan terlarang lagi.
O : - Klien sekarang sudah mengikuti rehabilitasi
Klien sudah berhenti memakai obat-obatan
terlarang dan minum minuman keras
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

S
O
A
P

:: klien ketika berbicara masih berbohong

: masalah belum teratasi
: lanjutkan intervensi

S : klien mengatakan bahwa tidak ada masalah

dalam berhubungan dengan star BRSPP
O : - Klien masih belum percaya kepada mahasiswa
praktikan.
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

paraf