SEMIOLOGIA DE LA TOS

Dr. Jorge Luis Ramirez Figueroa, Dr. Lorenzo Felipe Prez-Fernandez

Definicin:
La tos (del latin tussis. f.) es el sintoma respiratorio por excelencia y el ms frecuente motivo
de consulta al Neumologo Pediatra. Se describe como el ruido que se produce cuando el aire
contenido

en el arbol traqueobronquial es expulsado a presin a traves de la glotis

previamente cerrada, por efecto de la contraccin brusca de los musculos de la pared

abdominal y del diafragma. (1-2)
En trminos finalistas la tos debe considerarse como el mecanismo de defensa del cual se
vale el organismo para mantener limpia y permeable la traquea y el arbol bronquial
expulsando el exceso de moco secretado o retenido, el pus, la sangre, los exudados y los
trasudados provenientes del

propio aparato respiratorio y las partculas y substancias

extraas accidentalmente aspiradas.

La expresin clnica de la tos correlaciona estrechamente con el mecanismo fisiopatolgico
involucrado y permite una primera aproximacin diagnstica como parte de un conjunto
sindromtico.
Fisiopatologa:
La tos puede ser voluntaria o involuntaria. En la clinica constantemente se presentan ambas
formas en un mismo paciente. El mecanismo reflejo de la tos involuntaria se origina en
receptores de irritacin epiteliales y subepiteliales localizados en las vias aereas grandes y
en las ramificaciones distales del arbol traqueobronquial, excepto los bronquiolos
respiratorios y los alveolos. Son particularmente sensibles la mucosa laringea y la regin de
la bifurcacin de la traquea; otras localizaciones anatmicas de receptores capaces de iniciar
el reflejo de la tos son: la nariz, los senos paranasales, la faringe, la laringe, el conducto
auditivo externo, el interior de la membrana timpnica, la pleura parietal, el diafragma, el
pericardio, el esofago y el estomago. El parenquima pulmonar no constituye un area
anatomica sensible. (3)

Los estimulos desencadenantes pueden ser de naturaleza fsica, qumica, mecnica,

infecciosa, inflamatoria y aun emocional o psicolgica. La via aferente es el nervio vago para
todos los receptores excepto los localizados en la mucosa nasal y faringea que envian
informacin central a traves de los haces del trigemino y del glosofaringeo respectivamente.
La via eferente es tambien el nervio vago, el frnico y los nervios motores espinales del
diafragma y de los musculos espiratorios torcicos y abdominales. El centro respiratorio se
localiza en el piso del cuarto ventrculo. (4-5)
La tos es el resultado de una secuencia de hechos que ocurren en tres fases: durante la fase
inspiratoria la glotis se abre para dar lugar a la aspiracin rapida y profunda de una
considerable cantidad de aire. La aspiracin de grandes volumenes optimiza la relacin
longitud-tensin de los musculos espiratorios que de esta manera son capaces de generar
grandes presiones y flujos espiratorios que asi determinan el aclaramiento de las vias aereas
distales. La fase compresiva se caracteriza por el cierre de la glotis, lo cual diferencia a la tos
de otras maniobras de espiracin forzada. La contraccin de los musculos de la pared del
trax, diafragma, abdomen y piso plvico contra una glotis cerrada provocan un marcado
incremento en las presiones intratorcicas, subgltica, traqueobronquial y transpulmonar que
pueden alcanzar cifras hasta de 300 cm H2O. El cierre de la glotis no es crucial para el
desarrollo de una tos efectiva como se observa en el paciente intubado o traqueostomizado
que puede toser efectivamente, de igual manera, el adulto sano o enfermo no requiere
necesariamente del cierre de la glotis para aclarar la via aerea. La fase espiratoria se inicia
con la apertura de la glotis y la caida brusca de las presines intratoracicas y de la via aerea
central, lo cual da lugar a la funcin de la tos propiamente dicha, es decir, a la expulsin de
material indeseable en la luz del tracto respiratorio. Este proceso al inicio de la espiracin se
asocia con oscilaciones pasivas de los tejidos y del aire que producen el ruido que define a la
tos (6) y que de alguna manera refleja el estado inflamatorio de la mucosa respiratoria y las
caracteristicas de las secresiones traqueobronquiales.
Estudio clnico:
Las caracteristicas de la tos han dado lugar a descripciones y clasificaciones cuyo objetivo
final es el de orientar al clnico en el proceso diagnstico. El tiempo de evolucin, las
caracteristicas acusticas, el predominio horario, el carcter aislado o paroxistico, el origen

respiratorio o extrarespiratorio y la presencia de sintomas o signos acompaantes, son datos

que se deben investigar sistematicamente.
De manera convencional se considera aguda la tos que cuenta con un tiempo de evolucin
menor a tres semanas.(7) Se asocia con dao exgeno reciente del aparato respiratorio
como pueden ser las infecciones respiratorias agudas, la inhalacion de polvo, de solventes,
de agentes irritantes o alerggenos y el trauma, pero tambien puede ser el sintoma inicial de
enfermedades sistmicas graves como son: la neumonia, la insuficiencia cardaca, el
embolismo pulmonar y los accidentes por aspiracin de cuerpos extraos.
La tos seca, espasmdica, sibilante, en las primeras semanas de la vida, se asocia con
infeccin neonatal por grmenes del canal del parto del tipo de la C. Tracheomatis.
Las crisis de tos, asfixia y cianosis durante la alimentacin, sugiere dao neurolgico con
trastorno en el mecanismo de la deglucin y broncoaspiracin de alimentos.
La tos quintosa, espamodica, conocida como coqueluchoide, corresponde a la descripcin
clsica de la tosferina, afortunadamente cada vez menos frecuente, pero tambien puede
corresponder, entre otras muchas causas, a croup infeccioso viral o bacteriano, aspracin
accidental de cuerpo extrao, compresin extrinseca de traquea o laringe por masa
mediastinal o adenopatia tuberculosa, edema de glotis y malformaciones congnitas
traqueoesofgicas o cardiovasculares.
La tos ronca, tos de perro o tos de foca o de foca ronca acompaada de disfonia, es
propia de laringitis o laringotraqueitis que involucra a las cuerdas vocales.
La tos crnica es con frecuencia multifactorial. El asma, el escurrimiento nasal posterior y el
reflujo gastroesofgico patologico, aislados o en combinacin, se han encontrado presentes
en el 93% de los casos de tos crnica en adultos, razn por la cual ha dado en llamarse a
esta asociacin la triada patognica de la tos crnica. (8)
En escolares y adolescentes la tos seca, espasmodica, en accesos frecuentes, obliga a
descartar infeccin por germenes atipicos.
3

La tos seca, en tosiduras aisladas, poco intensa, que se acompaa de dolor pungitivo en
cara lateral del trax y que se modifica con los cambios de posicin sugiere inflamacin
pleural.
La tos mal sistematizada, de tonalidad alta, en graznido, que desaparece durante el sueo
y en situaciones emocionales placenteras, puede corresponder a la llamada tos psicgena.
La tos de origen extrarespiratorio siempre es seca.
La

tos

humeda

traduce

retencin

de

secresiones,

supuracin

broncopulmonar,

bronquiectasia, absceso pulmonar.

La causa ms frecuente de consulta al Neumologo Pediatra es la tos crnica o recidivante,
seca, paroxistica, de predomino nocturno, caracteristicamente afebril, que obliga a investigar
intencionadamente atopia personal y/o familiar, todo lo cual es fuertemente sugestivo de
asma alergica extrinseca. (9)
Complicaciones de la tos:
Como ya fue mencionado, el esfuerzo muscular de la tos intensa es capaz de elevar la
presin intratoracica hasta cifras al alrededor de los 300 cm de H2O lo cual da lugar a la tos
eficiente,

sin

embargo,

en

casos

aislados

es

posible

observar

complicaciones

cardiopulmonares y sistmicas, en ocasiones verdaderamente graves y preocupantes,

directamente relacionadas con la intensidad y la persistencia de la tos. Estas complicaciones
son, en rden aproximado de frecuencia: disfona, vmito, dolor muscular toracoabdominal,
fatiga, hemorragias subconjuntivales, arritmia cardaca, enfisema intersticial, mediastinal y
subcutaneo, neumotorax, incontinencia urinaria, prolapso rectal, herniaciones en la pared
abdominal, vertigo, sincope, insuficiencia respiratoria y cardaca. En la literatura
especializada

se

mencionan

como

complicaciones

de

la

tos

algunos

eventos

verdaderamente graves, que afortunadamente no hemos tenido oportunidad de constatar en

el paciente pediatrico, como son: la ruptura esplenica, las fracturas costales, la disrupcin del
musculo recto anterior del abdomen, el embolismo aereo cerebral y la salida de liquido
cefaloraquideo a traves de fosas nasales. (10)
4

Tratamiento:
Los recursos teraputicos especificamente indicados en funcin de la tos como sntoma o
signo predominante se pueden dividir en: etiolgicos o especificos, sintomticos o
inespecificos y medidas protusivas o facilitadoras de la tos.
El tratamiento ideal de la tos es el tratamiento etiolgico para lo cual se requiere de la
valoracin clnica integral del paciente, de manera de fundamentar el diagnstico nosolgico
e incidir sobre el mecanismo fisiopatologico; por ejemplo:
La extraccin endoscpia de un cuerpo extrao accidentalmente aspirado o deglutido.
La prescripcin de antiinflamatorios tpicos y B2 adrenergicos tpicos en casos de asma o
de hiperreactividad bronquial.
El tratamiento mdico y/o quirrgico del reflujo gastroesofgico patolgico y de la gran
variedad de enfermedades adquiridas o congenitos de las vias digestivas, que son causa
frecuente de tos crnica.
El tratamiento mdico y/o quirrgico de la rinitis y sinusitis alergica e infecciosa.
La prescripcin de antibioticos especificos en enfermedades infecciosas documentadas con
certeza como pudieran ser las bronconeumonias por germenes atipicos.
La supresin de agentes ambientales en el entorno del nio que son causa frecuente de tos
crnica: habitaciones frias y humedas, polvo casero, tabaquismo pasivo, detergentes y
cosmeticos, solventes, aire acondicionado, alimentacin chatarra.
La supresin de medicamentos que provocan tos como son los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y los beta bloqueadores. El captopril es un farmaco que
genera tos y que sin embago se indica con frecuencia en enfermedades cardiopulmonares,
concretamente, en hipertensin arterial pulmonar primaria. (11)

El tratamiento psicolgico en su caso, incluyendo por supuesto a todo el nucleo familiar.

El tratamiento inespecifico o sintomtico de la tos comprende la prescripcin de farmcos
antitusivos que desde luego no estan indicados de primera intencin toda vez que suprimen
un importante mecanismo de defensa del tracto respiratorio, con la consecuente retencin de
secresiones y el agravamiento del cuadro clnico, sin embargo, la persistencia y la severidad
de la tos seca, llamada tambien tos irritativa o tos inutil, y la presencia de alguna de las
complicaciones mencionadas, obligan al mdico tratante a considerar el beneficio de la
medicacin antitusiva contra el riesgo farmacolgico de sedacin, narcosis, retencin de
secresiones traqueobronquiales

eventual progresin de la enfermedad de base

subyacente
Existe una gran variedad de remedios antitusivos no especificos cuyo efecto farmacolgico,
central o periferico, ocurre en diferentes sitios del arco reflejo de la tos: los agentes opiaceos
del grupo alcaloide fenantreno son potentes farmacos narcoticos, analgsicos y antitusivos
que actuan aumentando el umbral o estado de latencia del centro bulbar de la tos. La
codeina es el prototipo de este grupo. Las presentaciones comerciales en jarabes contienen
algun expectorante agregado, sin embargo, los autores sealan insistentemente su formal
contraindicacion en pacientes pediatricos por el riesgo que supone la depresin selectiva del
centro respiratorio, ademas de producir resequedad de las secresiones, broncoespasmo,
constipacin, reacciones alergicas y eventual adiccin. En el asma bronquial se ha
mencionado como factor de riesgo de muerte.
El bromhidrato de dextrometorfano es un farmaco sinttico exclusivamente antitusivo, que
actua a nivel central aumentando el umbral del reflejo de la tos por un mecanismo asociado a
una interaccin con receptores opiaceos. Comparte las propiedades depresoras de este
grupo de medicamentos, si bien sus margenes de dosificacin son ms altos y seguros que
los de la codeina. No induce tolerancia ni adiccin. Se presenta en capsulas de accin
prolongada y en jarabes simples.
El benzononatato es un farmaco sinttico que aumenta el umbral o estado de latencia de la
via aferente. No tiene efecto central pero puede potenciar el efecto de los farmacos

depresores del sistema nervioso central. Su efecto antitusivo es discreto. Se presenta en

perlas para ingestion oral y en supositorios infantil.
La dropropizina es un farmaco sintetico que actua a nivel periferico como un discreto sedante
de la tos. No tiene efecto central, tampoco tiene sinergismo ni se potencia con farmacos
depresores del sistema nervioso central. Se presentan en tabletas, jarabes y supositorios
infantil.
La Lidocaina en aplicacin tpica o por via intravenosa aumenta el umbral o estado de
latencia de la via aferente. Se emplea en procedimientos anestesicos y endoscopicos.
El tratamiento protusivo o facilitador de la tos se refiere al empleo de frmacos y de medidas
generales encaminadas a fluidificar las secresiones y disminuir la produccin de moco. (12)
Al mismo tiempo se incide sobre la inflamacin de la mucosa del aparato respiratorio, el
broncoespasmo y la hiperreactividad bronquial, disminuyendo de esta manera la intensidad y
la frecuencia de la tos.
La hidratacin del paciente y la humectacin de la via aerea con vapor de agua inhalado,
utilizando un control trmico, son reconocidos en la practica clnica como excelentes
sintomticos e inocuos fluidificantes de las secresiones bronquiales.
La teofilina es un broncodilatador, fluidificante, diuretico, tonicardiaco y estimulante del centro
respiratorio.
El maleato de profenpiridamina asociado con pseudoefedrina se utiliza en el tratamiento de la
tos del resfriado comun.
No existen datos concluyentes sobre la utilidad de fenoterol, cromoglicato de sodio y
carboximetilcelulosa. Tampoco existe evidencia en favor de bromhexina y acetylcisteina (13)
y si de sus efectos secundarios como son la irritacin de la via aerea.
Es importante sealar que la mayoria de los preparados comerciales en forma de jarabes,
capsulas o comprimidos, contienen alcohol, antihistaminicos y descongestivos con marcados
efectos secundarios como son: sedacin, irritabilidad, insomnio, gastritis y somnolencia,
7

ademas de encontrarse dentro de las primeras diez causas de intoxicacin en pacientes

pediatricos. (14)

LA TOMA DE DECISIONES PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Nio referido por tos
VALORACION CLINICA PEDIATRICA INTEGRAL Y PARTICULARIZADA
ESTUDIO DE LAS CARACTERISTICAS CLNICAS DE LA TOS
RADIOGRAFIA DE TRAX Y TC DE SENOS PARANASALES

INVOLUNTARI
A

VOLUNTARI
A

AGUDA

CRONICA

SECA

INVESTIGAR
EVENTOS
RECIENTES:
Cuerpo
extrao
Atragantamie
nto
Infeccin
Trauma
Polvo
Solventes
Irritantes

HUMEDA

DE ORIGEN
PULMONAR
Infecciosa
Hiperreactividad
bronquial
Enfermedad
sistmica
Trauma
Inhalacin de
irritantes
Dao estructural
broncopulmonar

DE ORIGEN
EXTRA
PULMONAR
Sinusitis
Diafragmtica
Pleural
Gstrica
Compresin extrnseca
neurolgica
Cardiaca
Atopia
tica
Cuerdas
vocales
Triada patognica de

PROCEDIMIENTOS ESPECIALIZADOS
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DESCARTAR COMPLICACIONES DE LA TOS

CON DIAGNOSTICO
NOSOLOGICO

TRATAMIENTO
ETIOLOGICO
MEDICO QUIRURGICO

VALORACIO
N
PSICOLOGIC
A
SIN DIAGNOSTICO
NOSOLOGICO

PRUEBA TERAPEUTICA
TRATAMIENTO
SINTOMATICO

Referencias bibliogrficas:
1. Enciclopedia Salvat. Diccionario. Barcelona: Salvat Editores; 1971. Tos; p. 3184.
2. Best Ch. El acto de la tos. En: Charles Herbest Best y Norman Burke Taylor, editores.
Bases Fisiologicas de la Practica Mdica. 5. ed. Mxico: Unin Tipogrfica Hispano
Americana; 1954. p. 412.
3. Tournier G. Semiologia clnica respratoria. En : Gerbeaux Jacques, Couvreur Jacques y
Tournier Guy, editores. Patologia Respiratoria en el Nio. Barcelona: Salvat Editores;
1977. p.19-23.
4. Levitzky MG. Control de la respiracin. En: Levitzky MG, editor. Fisiologia Pulmonar.
Mxico: Edit Limusa, 1987: 187-208.
5. Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough: a comprehensive review. Arch Intern Med 1977;
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6. Macklem P T. Physiology of cough. Ann Otol 1974; 83: 761-768.
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8. Palombini BC, Castilhos CA, Araujo E, Gastal OL, Carneiro D, Stolz DP, et al.
pathogenic

triad

in

chronic

cough.

Asthma,

postnasal

drip

syndrome,

A
and

gastroesophageal reflux disease. Chest 1999; 116: 279-284.

9. Prez-Fernndez L, Cuevas Schacht F, Alva Chaire A. Primer Consenso Nacional para el
estudio del nio con Neumopatia Crnica. Acta Pediatr Mex 2004; 25(3): 193-200.
10. Irwin RS, Boulet LF, Cloutier MM, Gold PM, Ing AJ, O,Byrne P, et al. Managing cough as a
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12. Bruce KR. The pharmalacologic approach to airway clerance: Mucoactive Agents. Respir
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10

14. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers G, Klein-Schwarz W, et al. 2004 Annual report of the
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Am J Emerg Med 2004; 20: 589-666.

11