Herkutanto

GURU BESAR FAKULTAS KEDOKTERAN UI

Pendidikan dibidang Kedokteran
Doktor (S3), Dokter, Spesialis
Forensik - Universitas Indonesia

Aktifitas dibidang Keprofesian

Ketua Komite Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
Kementerian Kesehatan RI, 2012 2015

Ketua Konsil Kedokteran, Konsil

Kedokteran Indonesia, 2014 - 2019

Grad. Dip. Forens.Med. - Monash

University, Australia

Pendidikan dibidang Hukum

Sarjana Hukum (SH) Universitas
Indonesia, Fakultas Hukum
Master of Laws (LL.M) La Trobe
University, Australia School of Law

Clinical Risk Management Training Royal Children Hospital,

Melbourne, Australia

Root Cause Analysis Training Department of Health, Victoria, Australia

TUJUAN AKTIFITAS
pemahaman
konsep dasar Root
Cause Analysis
Mengenal
instrumen2
Patient Safety

ALUR MANAJEMEN RISIKO

Identifikasi risiko

Incident / Accident / Screening

48 jam

Grading risiko
Investigasi & Analisis risiko
or

Evaluasi risiko
Kelola risiko

Tidak

Ya

Eliminasi
risiko

Kontrol :
Mitigasi / Reduksi
risiko

Hindari
risiko

Transfer
risiko

DECISION ?

ROOT CAUSE ANALYSYS

Analisis Akar Masalah

Apa itu RCA .... ?

Untuk Apa RCA .... ?

Kapan RCA dilakukan ....?

Apa yang bisa dihasilkan dengan

melaksanakan RCA ..... ?

What Is Root Cause Analysis?

root cause analysis: a process for identifying
the basic or causal factor(s)underlying
variation in performance, including the
occurrence or possible occurrence of a
sentinel event.
sentinel event: unexpected occurrence
involving death or serious physical or
psychological injury or the risk thereof.

Purpose
Untuk apa RCA ?

PROBLEM SOLVING .. !!

KAPAN MEMULAI RCA ?

Bila setelah dilakukan risk grading, suatu
laporan Insiden termasuk dalam kriteria
SENTINEL EVENT
Didasarkan pada laporan insiden
Didasarkan pada Risk Matrix Grading

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES /

SEVERITY
Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

Insignificant

Minor

Moderate

Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara reguler dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Major

Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreguler, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

Cathastropic

Tidak ada cedera

Cedera ringan
Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

Kematian yang tidak berhubungan

perjalanan penyakit yang mendasarinya

dengan

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara

menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring
diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur

tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah
sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun

pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1

dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.

Risk Grading Matrix

Potential Concequences
Frekuensi/
Likelihood

Insignificant
1

Minor
2

Sangat Sering Terjadi

(Tiap mgg /bln)
5

Moderate

Sering terjadi
(Bebrp x /thn)
4

Moderate

Mungkin terjadi
(1-2 thn/x)
3

Low

Jarang terjadi
(2-5 thn/x)
2

Low

Low

Sangat jarang sekali

(>5 thn/x)
1

Low

Low

Dapat teratasi
dengan
perbaikan
prosedur

Moderate

Moderate

Moderate

Manajer tingkat harus

menilai konsekuensi perihal
biaya untuk mengendalikan
risiko tersebut

Moderate
3

Major
4

Catastropic
5

High

Extreme

Extreme

High

Extreme

Extreme

High

Extreme

Extreme

High

Extreme

High

Extreme

Moderate

Moderate

Review terinci dan &

tindakan segera harus
diambil oleh manajer
senior

Review terinci dan &

tindakan segera perlu
dilakukan pada
tingkat Direksi

REFERENSI

21 STEPS of RCA
1: Organize a Team
2: Define the Problem

12: Explore and Identify Risk Reduction

Strategies

3: Study the Problem

13: Formulate Improvement Actions

4: Determine What Happened

14: Evaluate Proposed Improvement Actions

5: Identify Contributing Process Factors

6: Identify Other Contributing Factors

7: MeasureCollect and Assess Data on

Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate
Changes
9: Identify Which Systems Are Involved
The Root Causes

15: Design Improvements

16: Ensure Acceptability of the Action Plan

17: Implement the Improvement Plan

18: Develop Measures of Effectiveness and
Ensure Their Success

10: Prune the List of Root Causes

19: Evaluate Implementation of

Improvement Efforts

11: Confirm Root Causes and Consider

Their Interrelationships

20: Take Additional Action

Joint Commission International, Root Cause Analysis in

Health Care: Tools and Techniques, 4th Edition, Illinois, 2010

21: Communicate the Results

Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI

21 LANGKAH JCI Edisi 4
1: Organize a Team
2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying Causes
8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes
10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
13: Formulate Improvement Actions
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
15: Design Improvements
16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results

7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4

1

INISIASI & RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL

TETAPKAN CRITICAL EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR MASALAH

TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO

UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI

UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Tetap menggunakan rincian komponen yang sama

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1
INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

1: Organize a Team
2: Define the Problem

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Tersusunnya Tim RCA
Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan

Team Composition

Telah memahami teknik RCA

Memiliki cara pandang yang luas dan kredibel
Berjumlah Tidak lebih dari sembilan orang
Ekspert / ahli .... Dapat diminta bantuannya
kemudian

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!

1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
3. APA YANG TERJADI . ?
4. BILAMANA .. ?

Perumusan masalah yang lengkap

1. WHAT
what dari setiap masalah adalah akibat dari
konsekwensi
merupakan suatu efek yang tidak diharapkan
terulang ( primary effect )
primary effect adalah permulaan dari pertanyaan
dari mengapa
dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata
kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal )
Cont..

Perumusan masalah yang lengkap

2. WHEN
merupakan waktu relatif dari primary effect
dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau
suatu titik dari sebuah rentetan penyebab (
misalnya setelah jam dinding jatuh )
3. WHERE
lokasi relatif dari primary effect
dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta
atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain
(kolam renang disamping lapangan tenis )
Cont

Perumusan masalah yang lengkap

4.SIGNIFICANCE
nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi
jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian
masalah
Dapat untuk menentukan prioritas kasus yang akan diselesaikan
melalui RCA, bila dalam incident report terdapat beberapa sentinel
event, dengan memilih kasus mana yang memiliki dampak terbesar
pada organisasi / RS.

Praktek Problem solving

yang sering dilakukan
1. Terlalu cepat berhenti berproses karena
membutuhkan solusi segera
2. Kebutuhan untuk memblame
3. Mitos keliru tentang akar masalah
4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan
realitas yang seragam

Cont..

KAJI MASALAH
Pengumpulan Data
Fokus pada upaya pengumpulan data
Mengkaji Rumusan Masalah
Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN RUMUSKAN

MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
5: Identify Contributing Process Factors

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan

KONSEP PERISTIWA / EVENT

TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
Unsur waktu
Unsur tempat

KUMPULKAN DATA YANG RELEVAN

Proses Identifikasi Pasien

Ketersediaan Informasi

Jenjeang para Staf RS

Orientasi dan pelatihan staf

Kecukupan dukungan
teknologi

Penilaian Kemampuan /
Pelatihan

Pengelolaan /
pemeliharaan peralatan

Supervisi Staf

Lingkungan Fisik

Komunikasi antrar staf

Pengendalian Farmasi:
penyimpanan & akses
Pelabelan Obat2 pasien

STRATEGY OF PROBING
WHAT

What else
What if

WHY

Why not
What if

WHEN

Why that time

Who can proof

WHO
HOW

Why him
How could he .
How much
How long

STORYTELLING 1
Bentuk utama komunikasi kita adalah melalui
laporan kronologis kejadian (storytelling)
laporan kronologis terdiri dari 4 elemen yang
berhubungan dengan
Manusia (who)
Benda (what)
Kerangka waktu linier (when)
Tempat (where)

Contoh: Incident report

STORYTELLING 2
Hakekat suatu laporan kronologis kejadian
adalah suatu
urutan kejadian
dimulai dari suatu titik tertentu di masa lampau
Titik tertentu tersebut disepakati (arbitrer) dan
belum tentu benar

Dapat mengarahkan pembaca laporan pada

suatu konsekensi tertentu (dengan statement2
yang tersirat)

Bahasa Linier Cara Berpikir Linier

Laporan Kronologis TIDAK menggambarkan
hubungan sebab-akibat

Laporan Kronologis

Sebab - Akibat

Mulai dari waktu lampau

Mulai dari masa kini (critical

event)

Alurnya Berjalan Linier

Alurnya Berjalan mengikuti

cabang sebab akibat

Menggunakan inferensi
untuk mengkomunikasikan
suatu interpretasi

Masalah dapat diketahui dari

hubungan kausal yang
dirasakan

PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:
Contoh:
1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien
2. Monitor tidak berfungsi

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN CRITICAL EVENT /

CARE MANAGEMENT PROBLEM
7: MeasureCollect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes

8: Design and Implement Immediate Changes

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical evfent)

PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /

CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT

Primary Effect (PE) 1

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah
terjadinya
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya why
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE

Primary Effect (PE) 2

Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai Critical Event
Lambang:
CRITICAL
EVENT

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)

MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

KENYATAANNYA

PERBEDAAN
GAP

SEHARUSNYA

Incident
KTD

PE

ANALISIS PERUBAHAN / CHANGE ANALYSIS

Dikembangkan oleh Kepnev Treque (1976)

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja

sesuai rencana (Apa dan mengapa berubah ?)

Metode sederhana yg dapat membantu membandingkan

proses yg berjalan efektif atau gagal.
Analisis komparatif
Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian /
event
Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR
MASALAH

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes

10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah

Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI
AKIBAT

KONDISI

Tiap akibat mempunyai minimal 2 (dua) penyebab

dalam bentuk Aksi dan Kondisi
Hubungan sebab akibat fundamental :
a. Primary effect
b. Aksi :
penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama
sama untuk menimbulkan suatu akibat (action causes )
suatu gerakan atau sesuatu yang aktif
c. Kondisi :
penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan
sesuatu dalam keadaan pasif

Kondisi Majemuk
Aksi :
penyebab yang mudah dilihat karena adanya
gerakan
Kondisi :
penyebab yang diluar pengetahuan kita
dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat (
lihat gambar )

Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak

sehingga tidak sesuai dengan realita
Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh
karena harus sesuai dengan interest investigator

4 LANGKAH MENYUSUN BAGAN SEBAB - AKIBAT

1. Tanyakan MENGAPA (why) untuk setiap

Primary effect
2. Rumuskan setiap penyebab kedalam kategori
Aksi dan Kondisi
3. Hubungkan setiap penyebab dengan kata2
disebabkan oleh
4. Dukung setiap penyebab dengan bukti2
(evidences)

bukti2

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY
EFFECT

Disebabkan
oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat

KONDISI
bukti2

Penyebab Ganda

Korek api
Dipantik
KASUR
TERBAKAR

Disebab
kan oleh

Sumber
Letikan Api

Bahan
Mudah
Terbakar
Oksigen
Di Udara

AKSI

KONDISI

KONDISI

KONDISI

RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS

Sebab /
Akibat
Sebab /
Akibat

PRIMARY
EFFECT

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab /
Akibat

Disebab
kan oleh

Sebab / Disebab
Akibat kan oleh
Sebab / Disebab
Akibat kan oleh

What could happen?

Contributory Factors to Suicide

53

DIAGRAM TULANG IKAN

Tidak menunjukkan hubungan kausal yang
sebenarnya
Hubungan kausal tidak linier
Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi

Hanya sebagai panduan untuk melakukan

root cause dalam mengidentifikasi faktor2
yang perlu dipikirkan

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

13: Formulate Improvement Actions

14: Evaluate Proposed Improvement Actions

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi

Hazard, Barrier, Target Analysis

Hazard

Barrier

Target

Dog

High
Fence

Child

BARRIER
Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi
Instrumen untuk mengidentifikasi barier
keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan

ANALISIS PENGHALANG/

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1.
2.
3.

Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden

Mengapa penghalang gagal ?
Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1.
Penghalang Fisik
2.
Penghalang Natural
3.
Penghalang Tindakan manusia
4.
Penghalang Administrasi

KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
STAND ALONE
SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
Akar penyebab = HAZARD

SKALA EFEKTIFITAS (1 6)
Skala 1: paling tidak efektif
Skala 6: paling efektif

IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN

DIPASANG
Hazard

Dog

Barrier

1.
2.
3.

Target

Child

ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard

Barrier

Dog

1.
2.
3.

ROOT
CAUSE

USULAN UPAYA
PENCEGAHAN

Target

Child

CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat

Diagram Kronologi
Barrier

Hazard

Dog

ROOT CAUSE

1.
2.
3.

USULAN UPAYA
PENCEGAHAN
LAPORAN RCA PADA DIREKSI

Target
Child

CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT

APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK

TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak
Target: Anak Kecil

No.

(ROOT CAUSE)

BARRIER
(penghalang agar risiko tidak terjadi)
Anjing diikat

RATING
(1-6)
2-3

Anjing di berangus

Dibuat pagar setinggi 3 meter

Anak dididik agar tidak mendekati anjing

Rumah dikunci agar anak tidak keluar

Rating: angka 1 Paling tidak efektif

angka 6 Paling efektif

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN RISIKO

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

15: Design Improvements

16: Ensure Acceptability of the Action Plan

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Memilih upaya yang paling tepat dan mampu
laksana untuk menanggulangi risiko

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

7
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO
17: Implement the Improvement Plan
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts

20: Take Additional Action

21: Communicate the Results

TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP

TETAPKAN AKAR
MASALAH
TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO

TUJUAN & HASIL

Penerapan hasil uji coba lapangan
Monitor dan evaluasi

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur
Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu
dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring diatas kasur udara
yang harus digelembungkan dengan cara memompa.
Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur
tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit.
Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.
Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien
menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan
terjadi kebakaran.
Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan
derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri.
Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut.

HERKUTANTO

75

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL

ROOT CAUSE ANALYSIS

TUJUAN AKTIFITAS
Pemahaman konsep dasar
Root Cause Analysis

Penyusunan Laporan RCA

menggunakan
instrumen2 Patient Safety

PENYUSUNAN LAPORAN AWAL RCA

1 Rumusan Masalah
2

Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian

Critical Event /
Primary Effect / CMP

4 Risiko - Akar Masalah

Penanggulangan
Risiko

SUBSTANSI LAPORAN RCA

Uraian tentang
5

Upaya Penanggulangan
Risiko

4 Risiko - Akar Masalah

Didapat dengan
teknik
Hazard Barier Target
Analysis
Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

Effect / CMP

Diagram Analisis Perubahan

Investigasi Kejadian /
Pemetaan Kejadian

Wawancara - Probing

Rumusan Masalah

Incident Report

URUTAN AKTIFITAS
PENYUSUNAN LAPORAN RCA
Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya

Bahan dan Cara

Laporan Insiden, Risk Grading

Tentukan Tim Penelaah

SK Tim RCA, Top Mgt

Rumuskan Masalah

Laporan Insiden

Kumpulkan Informasi

Observasi, dokumen,
wawancara

Pilah dan Petakan Infomasi

Time line, Time Person Grid

Identifikasi CMP / Critical Event

Brain Storming, time line chart

Identifikasi Akar Masalah

Apollo, 5 why, fish bone

Identifikasi Solusi & Rekomendasi

Barier Analysis, Change

Analysis

LAPORAN HASIL RCA

Kasus 1:
Pasien terbakar ditempat tidur

Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara

menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien ditawari untuk berbaring
diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa.

Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur

tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah
sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut.

Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun

pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api,
kasur meledak dan terjadi kebakaran.

Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1

dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan
tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar
tersebut.

TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut

TUGAS KELOMPOK
1. Buatlah GRADING RISIKO kasus tersebut
2. Rumuskan MASALAH kasus tersebut
3. Susun PETA KEJADIAN kasus tersebut
4. Tetapkan PRIMARY EFFECT kasus tersebut
5. Susun diagram SEBAB-AKIBAT kasus tersebut
6. Buatlah ANALISA PENGHALANG kasus tersebut