FORMACI N MDI CA CONTINUADA

Ant ibiticos beta lactm icos

Mar Marn y Fran cesc Gudiol
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvi tge. Un ive rsidad de Barcelona. Hospita let de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Los betalactmicos, que actan inhibiendo la ltima etapa

de la sntesis de la pared celular bacteriana, constituyen la
familia ms numerosa de antimicrobianos y la ms utilizada
en la prctica clnica. Se trata de compuestos de accin
bactericida lenta, relativamente independiente de la
concentracin plasmtica, que presentan escasa toxicidad y
poseen un amplio margen teraputico. Su espectro se ha ido
ampliando a lo largo de los aos por la incorporacin de
nuevas molculas con mayor actividad frente a los bacilos
gramnegativos; pero la progresiva aparicin de resistencias
adquiridas ha limitado su uso emprico y su eficacia en
determinadas situaciones. Aun as, la penicilina sigue siendo
el tratamiento de eleccin en un buen nmero de
infecciones clsicas, las cefalosporinas lo son en la profilaxis
quirrgica y en infecciones comunitarias graves, las
carbapenemas en infecciones nosocomiales mixtas y por
bacterias multirresistentes y los inhibidores de
betalactamasas permiten el uso eficaz de las amino y ureido
penicilinas en infecciones de gran relevancia.

Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Bellvi tge.

Feixa Llarga, s/n. 08907 Hospita let de Llobregat. Barcelona. Espaa . Correo
electrnico: fgudiol@csub.scs.es
Manu scrito recibido el 20-11-2002; aceptado el 20-11-2002 .

Palabras clave: Betalactmicos. Indicaciones clnicas.

Antimicrobianos.

Betalactam ant ibiotics

Betalactams, which act by inhibiting the last phase of
bacterial cell wall synthesis, constitute the largest family of
antimicrobial agents and the most extensively used in
current clinical practice. These drug have a slow bactericidal
action that is relatively independent of plasma
concentrations, little toxicity and a broad therapeutic
margin. Their spectrum has increased over the years with
the incorporation of new molecules having greater activity
against gram-negative bacilli. Nevertheless, the progressive
emergence of acquired resistance has limited the empirical
use of betalactams and their efficacy in certain situations.
Despite this problem, penicillin is still the treatment of
choice for a large number of classic infections,
cephalosporins are widely used in surgical prophylaxis and
severe
community-acquired infections, carbapenems are the
choice for mixed nosocomial and multiresistant bacterial
infections

Correspondencia: Dr. F. Gudiol.

Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(1):42-55

and betalactamase inhibitors permit the effective use of

amino- and ureido-penicillins in highly significant infections.

nuestra labor, al proporcionarn os las bases raciona les

para el establecimiento de las distinta s indicaciones clnicas.

Key words: Betalactams. Clinical use. Antimicrobial

agents.

Clasi ficaci n y es truc tura qumica

Introd ucc i n
Tra s 70 aos de uso clnico, que se iniciaron con la
administra cin de penicilina a un pacient e con seps is es
tafiloccica en 19411, los beta lactm icos son los ant
imicrobianos m s prescritos, tant o en atencin primar ia como
en los hospita les (figs. 1 y 2). A pes ar de que no se dispone de
ningn beta lactm ico realment e nu evo desde hace m s de
dos dcadas, el aum ento inces ant e de las resis tencias y los
avances en el conocimiento de sus mecanismos molecular es
han condiciona do que exis ta una gran cant idad de informa
cin en la literatura sobre cada uno de los component es de es
ta fam ilia de ant ibiticos. El objetivo del prese nt e art culo
es ofrecer una visin concep tua l del conjunt o de ellos, de
orienta cin bsicam ent e clnica y adapta da a la realidad de
nu es tro medio. La propia E NFE RMEDADES INFE CCIOS AS Y
MICROBIOLOG A CL NICA ha
publicado recient ement e excele nt es revisiones sobre
mecan ismos de resis tencia y lectura int erpreta da
del ant ibiograma 2-4, que han facili ta do en gran man era

Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(1):42-55

La prese ncia de un an illo beta lactm ico define qumicam ent e a es ta fam ili a de ant ibiticos, de la que se han
origina do dive rsos gru pos: penicilina s, cefalosporina s,
car bapenema s, monobactama s e inh ibidores de las
betalactama sas (tabla 1) (fig. 3).
Las penicilina s son un grupo de ant ibiticos que cont ienen un
an illo betalactm ico y un an illo de tiazolidina , forman do el
cido 6-am inopeniciln ico, es tru ctura que deriva de la con
densacin de una molcula de valina y una de cistena para dar
lugar al doble an illo cara cterstico. Adem s tie nen una cadena
lateral, que vara de una s penicilina s a otra s en la posicin 6 del
anillo betalactm ico y que es la que define sus propiedades.
Las cefalosporina s son frma cos es tru ctura lment e similar
es a las penicilina s, cuya es tru ctura bsica es t constitu ida por
el ncleo cefem, que consiste en la fusin de un an illo
dihidrotiacnico (en lugar del an illo tiazolidnico cara cterstico
de las penicilina s) y un an illo betalactm ico. La intr oduccin
de modificaciones en las cadena s lat erales origina las dive rsas
cefalosporina s.
En el momento actua l nicam ent e se emplean en clnica inh
ibidores de las beta lactama sas de es tru ctura qumica

Marn M, et al. Ant ibiticos beta lactm icos

Otros
(12 %)

Cefalosporinas
(12 %)

Quinolonas
(8 %)

Macrlidos
(20 %)

Penicilinas
(48 %)

Macrlidos
(2 %)
Antianaerbicos (3 %)

Glucopptidos
(2 %)

Penicilinas
(48 %)

Aminoglucsidos
(3 %)
Otros
betalactmicos (5 %)

Otros
(6 %)

Cefalosporinas
(9 %)

Quinolonas
(21 %)

Figu r a 1. Venta s de ant ibiticos en at encin p rimar ia en un pe rodo de

12 meses (sep tiembre 2001 -sep tiembre 2002 ) en Esp aa . Los be ta lactm icos
rep rese ntan el 60% del tota l. Tota l mercado (comun idad) 64.776.100 U.

Figu r a 2. Consumo p roporciona l de ant ibiticos, aju s ta do por DDD/100

es tan cias, en el hospita l un ive rsitar io de Bellvi tge en un perodo de 12 meses .
Los beta lactm icos rep rese ntan el 62% del tota l.

TABLA 1. Cl asi ficaci n de los antibiticos betalact micos

Va de administ racin

Gr upo
P aren teral

Penicilinas
Sensible s a las beta lactama sas
Espectro reducido
Activas frent e a ent erobacterias
Activas frent e a ent erobacterias
y Pseudomonas
Resis tent es a las beta lactama sas
Ant iestafiloccicas
Combina das con inhibidores
de las beta lactama sas

Or al

Bencilpenicilina
Ampicilina
Car benicilina, ticarcilina, mezlocili na,
azlocili na, piperacilina

Fenoxibe ncilpenicilina
Amoxicilina, am picilina
Indanil-car benicilina

Meticilina, oxacilina, na fcili na

Ticarcilina-cido clavulnico, am picilinasulbactam , piperacilina-ta zobactam
, amoxicilina-cido clavulnico

Cloxacilina, dicloxacilina
Amoxicilina-cido clavulnico

Marn M, et al. Ant ibiticos beta lactm icos

Cefalosporinas
Primera generacin
cefadroxilo Segun da generacin
Activas frent e a Haemophilus
Activas frent e a Bacteroides
zol Tercera generacin
Espectro am pliado
Espectro am pliado
y ant i-Pseudomonas

Cefazolina, cefalotina, cefra dina

Cefalexi na, cefra dina,

Cefaman dol, cefuroxima, cefonicida,

ceforan ida
Cefoxitina , cefotetn , cefmeta

Cefaclor, axetil cefuroxima, cefprozilo

Ceftriaxona, cefota xima, ceftizoxima

Ceftibut eno, cefdinir, cefixima,

cefpodoxima
Ninguna

Ceftacidima, cefope ra zona, cefepi ma

Carbap enmicos

Imipenem-cilastat ina, meropenem,

erta penem

Ninguno

Monobact micos

Aztr eonam

Ninguno

betalactm ica. El cido clavulnico tiene un ncleo similar al

cido peniciln ico de las penicilina s con la sustitucin del tomo
de azufre en posicin 3 por un tomo de oxge no (que
incrementa la reactividad de la molcula y proporciona una
afinidad ma yor por las beta lactama sas), y la falta de la cadena
lateral acilam ino en posicin 6. El sulb actam es una sulfona
semisinttica del cido peniciln ico. El tazobactam se

diferencia del sulbactam por la prese ncia de un grupo tr iazol en

posicin 3.
La estru ctura bsica de las carbapenema s consiste en un an
illo beta lactm ico fusiona do a uno pirrolidnico compart iendo
un nitrgeno. Esta s modificaciones y las cadena s lat era les, as
como la posicin esp acial de s ta s, condiciona la mayor
afinidad por las protena s fijadora s de

NCLEO DEL ANTIBITICO BETALACTMICO

H

GRUPO ANTIBITICO

R-NH
CH3
B

6-a-penicilnico

Penicilinas

CH3
N
O
H
COO

R1-NH

H
7-a-cefalospornico

Cefalosporinas

R2

N
O

COO
H

CH3

R-NH

Monobactmicos

Monobactanes

N
O
H

SO3
H

R1
R2

Carbapenmico

Carbapenmicos

S
O
COO

INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

O
O

O
S
CH3

CHCH2OH

cido clavulnico

Sulbactam
CH3

O
COO
O

COO

OH

N
Tazobactam

CH3
H

Figu ra 3. Estru ctura qumica de los beta lactm icos.

SO2

penicilina (PBP) diana , un incremento de la potencia, del

espe ctro ant ibacteriano y de la resis tencia a las
beta lactama sas, siendo los beta lactm icos de m s am
plio espectro y actividad.
Los monobactm icos son derivados del cido 3-am
inomonobactm ico (3-AMA). Tie nen una es tru ctura betalactm
ica sencill a con una estru ctura monocclica en la que el an illo
beta lactm ico no es t fusiona do a otro secundario.

Farmacoc in tica y farmacod inm ica

Las propiedades farma cocinticas de los betalactm icos, que
varan segn los compues tos, se resumen en la ta bla 2. Medi ant
e la administra cin intra venosa suelen alcanzar se con ra pidez
concentra ciones plasmt icas elev adas. Las penicilina s procana
y benzat ina se depositan a nivel mu scular y se reabsorben
lentam ent e; la administra cin

intramu scular de ceftr iaxona consigue concentra ciones plasmt

icas elevadas, con nivele s tera puticos durant e 24 h. Las sustan
cias nat ivas se absorben poco o na da por va digestiva, mientra s
que la absorcin de algunos derivados sintticos y semisintticos
es mejor (amoxicilina , cloxacilina , cefalosporinas ora les). En la
sangre circulan como sustan cias lib res o unidas a las protena s
plasmt icas, relacionn dose es ta un in con la semivida del ant
ibitico; slo la fra ccin lib re es activa y capaz de penetrar al
esp acio extra celular. Poseen una amplia distr ibucin corpora l,
con valores sricos y tisular es adecua dos, incluyendo bilis y lq
uido sinovial; cuan do exis te inflama cin del lq uido cefalorra
qudeo (LCR), la penetra cin a tra vs de la barr era hemat
oenceflica aum enta ha sta el 10-30%, siendo espe cialment e
elev ada para la cloxacilina y las cefalosporina s de tercera y
cuarta generacin. Al tratar se de sustan cias poco lipoflicas, su
penetra cin intra celular es escasa, no alcanzando casi nun ca
concentra ciones mayores del 25-50% de las concentra ciones
plasmt icas.

TABLA 2. Propiedades farmacoc in ticas de los betalact micos

Dosis

Concent racin
pico de dosis

Penicilinas naturales
Bencilpenicilina
Penicilina V
Penicilina procana
Penicilina benzat ina

2mU
250 mg
300.000 U
1,2 mU

20 g/ml
3 g/ml
0,9 g/ml
0,09 g/ml

0,5
0,5

50-60
75-85

70
20-40

S
S

Penicilinas resist entes

a penicili nasas
Cloxacilina ora l

500 mg

7,5-14 g/ml

0,5

95

80

Antibitico

Aminopenicilinas
Ampicilina IV
Amoxicilina ora l
Penicilinas de amplio
espectro
Ticarcilina
Piperacilina

Semivida
( h)

Unin a protenas
(%)

Ex crec i n uri na ri a
(%)

Ex crec i n biliar

1g
1g

40 g/ml
7,5 g/ml

1-1,3
1-1,3

20
20

70
70

S
S

3,5 g
4g

210 g/ml
240 g/ml

1,2
1,0

45
16

80
60-90

S
S

1,8
0,7

80
70

95
70

S
S

Cefalosporinas de
pri mera generacin
Cefazolina
Cefalotina

1g
1g

180 mg/l
50 mg/l

Cefalosporinas de
segund a generacin
Cefaman dol
Cefuroxima ora l
Cefoxitina
Cefonicid
Cefmeta zol
Cefotetn

1g
0,5 g
1g
2g
2g
0,75 g

90 mg/l
7 mg/l
110 mg/l
260 mg/l
140 mg/l
40-130 mg/l

0,8-1
1,4
0,8
4,5
1-1,5
1,7

75
40
7085
98
85
90

90
90
S
95
75
95

S
S

Cefalosporinas de
tercera generacin
Cefope ra zona
Cefota xima
Cefta zidima
Ceftizoxima
Ceftriaxona

1g
1g
1g
1g
1g

74-152 mg/l
80 mg/l
80 mg/l
80 mg/l
150 mg/l

2,1
1
1,8
1.8
8

87
40
20
30
90

30
80
85
90
50

S (nota ble)
S
S
S
S (nota ble)

Cefalosporinas de
cuarta generacin
Cefepi me

2g

130 mg/l

20

85

No

Carbap enmicos
Imipenem
Meropenem

1g
1g

70 mg/l
55 mg/l

1
1

10
20

75
70

S
S

Monobact micos

S
S
No

Aztr eonam

1g

100 mg/l

1,7

60

70

El meta bolismo de la ma yora de beta lactm icos es casi

nulo, mant enindose en forma activa ha sta su eliminacin renal.
En algunos prepara dos predomina la excrecin por va biliar
(cefopera zona , ceftr iaxona). Muy pocos sufren metabolismo,
como la des acetilacin (cefalotina , cefota xima) o la
inactivacin por las hidroxipep tidasas rena les (imipenem).
Los beta lactm icos son ant ibiticos de actividad
bactericida lenta , relat ivam ent e indepe ndient e de la
concentra cin plasmt ica alcan zada, siempre que s ta
exceda la concentra cin inh ibi toria mnima (CIM) del agent
e causal 5 . La actividad bactericida y probablemente la eficacia
clnica se relacionan mejor con el tiempo durant e el cua l
dicha concentra cin excede la CIM (T CIM) 6. Para la
mayora de infecciones se conside ra adecua do que el tie mpo
que supera la CIM sea como mnimo del 40% del int ervalo
entr e dosis; pero en pacient es neutr opnicos o con
meningitis es probable que sea mejor es tar todo el tiempo
por encima de la CIM. El efecto postant ibitico (EPA)
consiste en la accin resid ual del ant ibitico sobre la
bacteria desp us de descender las concentra ciones
teraputicas en la sangre y los tejidos por deb ajo de la CIM.
En el caso de los ant ibiticos betalactm icos, el EPA es de
corta dura cin, con la excepcin de los car bapenmicos, que
prese ntan un EPA apreciable tant o sobre gram positivos
como sobre gramn egat ivos7. Estos parm etros indican que
alar gar los int ervalos entr e dosis puede llev ar a fracasos
tera put icos. Obvi am ent e es ta s conside raciones no son
vlidas en el caso de betalactm icos con semivida muy
prolongada, que se administran cada 24 h, como la ceftr
iaxona (par ent era l) o la cefixima (ora l). La actividad
bactericida de los betalactm icos disminuye cuant o ma yor es
el tama o del inculo bacteriano; es te hecho es espe
cialment e relevant e en el tratam iento de los abscesos,
donde adem s las poblaciones bacteriana s puede n hallar se
en fase es tacionar ia. En infecciones con un gran inculo,
como la neumona nosocomial cau sada por bacilos
gramn egat ivos (BGN) es tam bi n m s fcil seleccionar
mutant es resis tent es, por lo que puede no ser adecua do el
empleo de los beta lactm icos en monotera pia. La
combina cin de penicilina s y aminoglucsidos es sinrgica
frent e a es tr ep tococos y ent erococos y la de penicilina s y
cefalosporina s lo es tam bin frente a ciertos BGN, sobre todo
Pseudomonas aeruginosa 8 . Este hecho tiene espe cial
relev ancia en el tratam iento de la endocar ditis bacteriana , de
las infecciones por Pseudomonas y de las infecciones en
pacient es neutr opnicos.

Mecan is mo de accin
Los ant ibiticos betalactm icos son agent es bactericidas
que inh ibe n la snt esis de la par ed celular bacteriana e
inducen adem s un efecto aut oltico. La des tru ccin de la
pared celular bacteriana se produce como consecuencia de la
inh ibicin de la ltima eta pa de la snt esis del
pep tidoglucano. En las bacterias gram positivas, la par ed
celular es gru es a y su component e principal es dicha
protena . Las bacterias gramn egat ivas tienen una par ed ms
fina y compleja que consta de una membrana externa
forma da por lpidos y protena s y de una delgada capa
int erna de pep tidoglucano. Las bacterias cido-alcohol
resis tent es tienen una par ed similar a la de los
microorgan ismos gram positivos, pero con una capa de

pep tidoglucano fina y, por fuera , una capa mu y rica en lpidos.

El pep tidoglucano est constitu ido por largas cadena s de
glcidos (-glucan o), forma das por la repe ticin de molculas
de cido N-acetilmurm ico y N-acetilglucosam ina. El cido
murm ico fija cadena s de tetra pp tidos (pp tido-) que se un
en entr e s para formar una ma lla, bie n directam ent e (gramn
egat ivos) o medi ant e un penta pp tido de glicina (gram
positivos). Los betalactm icos inhibe n precisam ent e esta
unin o tran spep tidacin, ltima eta pa de la sntesis de la par
ed celular. De este modo, la par ed queda debilita da y puede
romperse por la presin osmtica intra celular. Para que acten
los betalactm icos es necesario que la bacteria se halle en fase
de multiplicacin, ya que es cuan do se sintetiza la pared celular.
Los component es del pep tidoglucano se sint etizan en el
citoplasma y son tran sporta dos a tra vs de la membrana
citoplasmt ica al esp acio que exis te entr e s ta y la par ed
celular . A es te nivel exis ten una s protena s con actividad
enzimt ica (tran spep tidasas y car boxipep tidasas), que son las
encar gadas de formar los tetra pp tidos un idos. Esta s enzima
s fijan a las penicilina s y otros betalactm icos, por lo que se
llaman PBP. La funcin de las PBP es alar gar, dar forma y
dividir la bacteria. Los an illos de los betalactm icos poseen
una estru ctura similar a los dos ltimos aminocidos del penta
pp tido (D-alanina-D-alanina) y eso permite una un in
covalent e en el lugar activo de la tran spep tidasa. Tam bin
puede n inhibir a las car boxipep tidasas y alguna s
endopeptidasas.
Los beta lactm icos tam bi n actan activan do una
aut olisina bacteriana endgena que des tru ye el
pep tidoglicano. La lisis se produce con concentra ciones que

superan entr e 4 y 10 veces la CIM de un determ ina do

microorgan ismo. Las bacterias que car ecen de aut olisina
son inhibidas pero no des tru idas, por lo que se dice que son
tolerant es. Se define el fenmeno de toleran cia como la
necesid ad de una concentra cin al menos 32 veces mayor a la
CIM para que un ant imicrobiano des tru ya una cep a
bacteriana .

Esp ec tro antibacte ri ano

El espe ctro de los beta lactm icos incluye bacterias gram
positivas, gramn egat ivas y espi roquetas. No son activos sobre
los micoplasma s porque stos carecen de pared celular, ni sobre
bacterias intra celular es como Chla mydia y Rickettsia . La resis
tencia natura l de las micobacterias se debe a la produccin de
beta lactama sas probable ment e unido a una lenta penetra cin
por las cara ctersticas de la pared.
El espectro ant imicrobiano de la penicilina G abarca cocos
gram positivos y gramn egat ivos y bacilos gram positivos, tant o
facultat ivos como ana erobios, as como espi roqueta s y algunos
bacilos gramn egat ivos ana erobios. La produccin de derivados
semisint ticos del cido 6-am inopeniciln ico perm iti disponer
de prep ara dos activos por va ora l, con mayor resis tencia a las
betalactama sas y mayor capacidad de penetra cin en las
bacterias gramn egat ivas, como las am inopenicilina s, las
penicilina s ant iestafiloccicas y las penicilina s ant iPseudomonas.
Los inh ibi dores de betalactama sas son molculas con una
elevada afinidad frente a las betalactama sas (mayor que la

de los ant imicrobianos a los que se asocian) a las que se unen

irr eve rsible ment e protegie ndo de su accin a los
beta lactm icos. Todos posee n una baja actividad
ant ibacteriana , con la excepcin de sulbactam frent e a
Acinetobacter baumannii y a otros bacilos gramn egat ivos no
fermenta dores. Su aporta cin fundamenta l es que restauran
al beta lactm ico con el que se asocian su actividad inicial
sobre organ ismos que se han hecho resis tent es por
produccin
de
beta lactama sas
(S.
aureus,
Enterobacteriaceae, Bacteroides spp.) y am plan el espe ctro
a bacterias que no eran sensible s intr nsecam ent e por
produccin natura l de estas enzima s (K. pneumoniae).
Las cefalosporinas de primera generacin son muy activas
frent e a los cocos gram positivos; en lneas genera les, las
sucesiv as ge neraciones han perdido part e de esta actividad, en
beneficio de una ma yor actividad frent e a bacilos gramn egat
ivos, con nota bles excepciones. Todas las cefalosporina s son
inactivas frent e a ent erococos, es tafilococos resis tent es a
la meticilina y Listeria monocytogenes.
Las carbapenmicos son los betalactm icos de ms amplio4.
espe ctro. Slo carecen de actividad frente a los estafilococos
resis tent es a meticilina , ent erococos resis tent es a vancomicina
, alguna s espe cies de Pseudomonas, Stenotrophomonas
maltophilia , y son poco activos frent e a Clostri dium difficile.
Erta penem es poco activo frent e a P. aeruginosa.
Aztr eonam , el nico monobactm ico disponible para uso
clnico, posee una excelente actividad sobre bacterias gram negat ivas aerobias y facultat ivas. Por el contrar io, carece de
actividad frente a gram positivos y bacterias ana erobias.
En las tablas 3, 4 y 5 se deta lla el espe ctro ant ib acteriano de
los principales betalactm icos disponible s en Espaa , as como
sus indicaciones clnicas y su dosificacin habitua l.

Mecan is mos de res ist enc ia

beta lactama sas son enzima s cata l ticas de natura lez a

proteica cuya produccin es t contr olada por un gen, bien
cromosmico o bie n tran sferido por plsmidos o
tran sposones 12 . Actan rompiendo el enlace am dico del
an illo betalactm ico, previa unin al gru po carboxilo, con lo
que s te pierde la capacidad de unirse a las PBP. El gra do
de resis tencia que determ inan se corr elaciona con su
concentra cin, afinidad por los diferent es betalactm icos y
propiedades hidrolticas. La produccin de betalactama sas
puede ser constitut iva (se producen siempre) o inducible (slo
en prese ncia de un betalactm ico). En este sentido no todos
los beta lactm icos tienen el mismo poder de induccin,
pudiendo ser desde poco a altam ent e inductores. En los
microorgan ismos gramn egat ivos, las beta lactama sas
plasmdicas son constitut ivas y su gra do de produccin est
en relacin con el nm ero de copias del plsmido, mientra s
que en los es tafilococos suele n ser inducible s. Las
beta lactama sas cromosmicas, que son producidas
fundamenta lmente por bacterias gramn egat ivas, puede n
ser constitut ivas o inducible s.
Expresin de bombas de eli minacin activa. Los mecan
ismos de exp ulsin consisten en bombas de flujo, depe ndie
ntes de energa, que bombean al ant imicrobiano al exterior.
Este mecanismo se ha demostra do en ciertos bacilos gramn
egat ivos, especialmente en P. aeruginosa.

Preva lenc ia loca l de la res ist enc ia

En la prctica clnica, adems del espectro ant ibacteriano,
perfil farma cocintico y propiedades farma codinm icas, es
ese ncial conocer la prevalencia local de las resis tencias de las
principales bacterias frent e a los ant ibiticos tericam ent e
indicados en su tratam iento.
En el caso de los
betalactm icos, la situa cin en Espaa es la siguient e:

S. aureus sensible s a la meticilina: m s del 95% son resis

Las bacterias puede n des arr ollar resis tencia a los betalactm tent es a las penicilina s, pero sensible s a cloxacilina ,
icos por varios mecanismos, que en ocasiones se asocian 9. El cefalosporina s, car bapenmicos e inh ibidores de
contr ol ge ntico de estos mecanismos puede ser cromosmico, betalactama sas.
plasmdico o por tran sposones. La resis tencia cromosmica apar S. aureus resis tentes a meticilina: son resis tentes a todos los
ece por muta cin, mientra s que los plsmidos y los tran beta lactm icos. Su prevalencia en hospita les y reside
sposones puede n ser aut otran sferible s entr e bacterias. No es ncias var a entr e el 10 y el 40%. Son bacterias emergent es
objetivo de es te art culo profun dizar en este tema, revis ado en la comun idad.
recie ntemente en esta misma seccin 3-4. Los mecanismos S. epidermidis. Alrededor del 75% son resis tentes a todos los
implicados son los siguient es:
betalactm icos.
S. pneu moniae. Alreded or del 40% de resis tencia a la
1. Alteraciones de la permeabili dad. La prese ncia de penicilina , es ta ble en los ltimos 10 aos, que afecta en
membrana externa en los bacilos gramn egat ivos dificulta la distinto grado a todos los beta lactm icos. Resis tencias de
penetra cin de sustan cias hidroflicas, como los alto nivel (criterios del Nat iona l Comm itt ee for Clinical
beta lactm icos, que necesi tan ut iliz ar los poros proteicos Laborat ory [NCCLS] 2002): penicilina , 15-20%; amoxicilina ,
(porina s) para ta l fin. La resis tencia es secun dar ia a 5%; ceftr iaxona -cefota xima, ha sta 10%, cefta zidima,
50%, carbapenmicos, 0%13-15.
alteraciones en dichas porinas.
2. Modificacin de las dianas. Los betalactm icos debe n Enterococcus faecalis. Resis tencia a ampicilina menor del 5%,
16
unirse a las PBP para ejercer su efecto bactericida. Cambios estable .
a nivel de las PBP implican una prdida de afinidad de los Neisseria gonorrhoeae. Resis tencia a penicilina s alrededor
17
betalactm icos por ellas, con la consiguient e disminucin de del 40-50%, estable .

N.
meningitidis.
Resis
tencia de bajo nivel a penicilina s del
su actividad. Este mecanismo afecta fun dam enta lment e a
30-40%, en lige ro aum ento.
cocos gram positivos10-11.
3. Produccin de enzi mas. Actua lment e constitu ye el Haemophilus influenzae. Resis tencia a amoxicilina
principal mecan ismo de resis tencia a los beta lactm icos, alreded or del 30%; menos del 5% de es ta s cep as son
resis tentes a inh ibidores de betalactama sas pero sensible s a
sobre todo en las bacterias gramn egat ivas. Las
cefalosporina s de tercera generacin, car bapenmicos y

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TABLA 3. Caracte r sticas y ap li caciones de las penici li nas

Antibitico

Bencilpenicilina

Administ racin

Dosi ficaci n ha bit ua l

IV

1-4 MU/6 h

IM

0,6 MU/24 h

IM

0,6-1,2 MU/1-3 semana s

Esp ec tro de actividad

Gram positivos, ana erobios,

algunos gramn egat ivos

Ind icacio nes ms impo rt antes

1. Infecciones invasivas por es tr eptococos

betah emolticos
2. Neumona, artr itis, bacteriemia por
neum ococo
3. En docar ditis es tr eptoccicas
4. Ttan os, gangrena gaseosa, botulismo
5. Sfilis, borr eliosis
6. Lep tospirosis
7. Actinomicosis

Bencilpenicilina procana

1. Sfilis primar ia o secun daria

2. Celulitis es tr eptoccica, imptigo, erisipela

Bencilpenicilina benzat ina

1. Sfilis primar ia, secun daria o terciaria sin

afectacin del sistema nervioso centra l
2. Pr ofilaxis de la fieb re reumt ica

Cloxacilina

Ora l, IV

Ora l 0,5 g/6 h

IV: 250 mg/6 h-2 g /4 h

Stap hylococcus aureus,

S. epidermidis
penicilin-resis tent es.
Estr eptococos

1. Infecciones estafiloccicas sistmicas y

locales

Amoxicilina

Ora l

40 mg/kg/da en 3 dosis
(nios)
250-500 mg /6-8 h (adultos)

Ampicilina

IV

50-100 mg/kg/da en 4 dosis

(nios)
0,5-2 g/ 6-8 h (adultos)

Igua l que bencilpenicilina;

am plian do el espe ctro a cocos
gramn egat ivos, Haemophilus
influenzae y ent erobacterias
(Escherichia coli, Salmonella ,
Shigella , Proteus)

1. Far ingoam igdalitis es tr eptoccica

2. Infecciones otorrinolaringolgicas (otitis
medi a aguda, sinu sitis)
3. Neumona neum occica de bajo riesgo
4. Infecciones por Listeria monocytogenes
(am picilina)
5. Infeccin urinar ia por ent erococo
6. En docar ditis, meningitis por ent
erococos (am picilina, asociada a am
inoglucsidos)
7. Pr ofilaxis endocar ditis

Ticarcilina

IV

300-400 mg/kg/da en
4-6 dosis (nios)
3 g/4-6 h (adultos)

Piperacilina

IV

200-300 mg/kg/da en
3-4 dosis (nios)
1-3 g/6 h (adultos)

Igua l que las am inopenicilina s

am plian do el espe ctro a
bacilos gramn egat ivos y
algunos aerobios resis tent es a
am picilina, incluyendo
P. aeruginosa. Ticarcilina no es
activa frent e a Klebsiella

1. Infecciones docum enta das por Pseudomonas

aeruginosa y en ocasiones otros bacilos
gramn egat ivos no ferm enta dores, como
Acinetobacter spp. (asociadas a
am inoglucsido)

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TABLA 4. Caracte r sticas y ap li caciones de las pri nc ipal es ce falospo ri nas

Antibitico

Administ racin

Cefalexi na

Ora l

25-50 mg/kg/da en 4 dosis

(nios)
0,5-1 g/6-8 h

Cefazolina

Par ent era l

(IM, IV)

25-100 mg/kg/da en
2-3 dosis (nios)
0,5-2/6-8 h (adultos)

Cefuroxima

Ora l
(cefur oximaaxetilo)
Par ent era l
(IM, IV)

Ora l: 250-500 mg/8-12 h

(adultos)
30-40 mg/kg/da en
2-3 dosis (nios)
Par ent era l: 0,75-3 g/8 h
(adultos)
100-150 mg/kg/da en 3
dosis (nios)

Cefonicid

Par ent era l

(IM, IV)

20-50 mg/kg/da en dosis

nica (nios)
0,5-2 g/24 h (adultos)

Cefoxitina

Par ent era l

(IM, IV)

80-160 mg/kg/da en
4-6 dosis (nios)
1-2 g/6-8 h (adultos)

IV

100-150 mg/kg/da en
3-4 dosis (nios)
0,5-2 g/6-8 h (adultos)*

Par ent era l

(IV, IM)

50-100 mg/kg/da en
1-2 dosis (nios)
1-2 g/24 h (adultos)

Cefota xima
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Dosi ficaci n ha bit ua l

Ceftriaxona

IV
Cefta zidima

Par ent era l

Cefepi ma

49
*En meningitis, dosis de 300 mg/kg/da IV en 4-6 dosis.
EP OC: enferm ed ad pulmonar obs tru ctiva crnica.

100-150 mg/kg/da en 3
dosis (nios)
1-2 g/8-12 h (adultos)

100-150 mg/kg/da en 3
dosis (nios)
1-2 g/12 h (adultos)

Esp ec tro de actividad

Cocos gram positivos y algunos

bacilos gramn egat ivos de la
comun idad

Respe cto a cefalosporina s de

primera generacin, espe ctro
similar pero m s activas
contra bacilos gramn egat ivos
Cefuroxima es m s activa que
cefaclor sobre H. influenzae
y S. aureus

Ind icacio nes ms impo rt antes

1. Infecciones de piel y tejidos blan

dos (imptigo, forun culosis,
celulitis)
2. Far ingitis es tr eptoccica (alternat iva)
1. Infecciones sistmicas por Stap
hylococcus aureus y/o Streptococcus
pyogenes en
alrgicos a la penicilina (exceptuan do ana
filaxia y reacciones gra ves)
2. Pr ofilaxis quirr gica
1. Infecciones del tra cto respi rat orio
(sinu sitis, otitis medi a aguda, epiglotitis,
exacerbacin de la EP OC)
2. Infecciones urinar ias
3. Pr ofilaxis quirr gica

Similar al de las otra s

cefalosporina s de segun da
generacin, pero tam bin
activa frent e a ana erobios
Respe cto a cefalosporina s de
segun da generacin, m s
activa frent e bacilos
gramn egat ivos. Excelent e
actividad frent e neum ococo.
Regular actividad frent e
estafilococos

1. Infecciones intraa bdomina les aun que la

elev ada ta sa de resis tencias a Bacteroides
fragilis contra indica su ut iliz acin emprica

Discreta actividad sobre

gram positivos. Excelent e
cobe rtura de Pseudomonas
aeruginosa

1. Infecciones docum enta das por P. aeruginosa

Excelente cobe rtura de

gram positivos y gramn egativos
(incluyendo P. aeruginosa)
Ms activo que otra s
cefalosporina s frent e a
Enterobacter

1. Neumona comun itar ia gra ve

2. Meningitis bacteriana de la comun
idad, absceso cerebra l
3. Seps is de la comun idad (casos concretos)
4. Infeccin gonoccica
5. Peritonitis primar ia
6. Enferm ed ad de Lyme
7. En docar ditis por Streptococcus
viridan s no complicada

1. Neumona gra ve de la comun idad

con factores de riesgo para P.
aeruginosa
2. Tratam iento emprico de la seps
is nosocomial
3. Tratam iento emprico de la neutr openia febril

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TABLA 5. Caracte r sticas y ap li caciones de ca rb apenemas , mono ba ctams y com bi nac io nes betalact mico /inh ibidor de betalacta masas
Antibitico

Administ racin

Dosi ficaci n ha bit ua l

Esp ec tro de actividad

Ind icacio nes ms impo rt antes

Excelent e actividad frent e

gram positivos, gramn egat ivos,
incluyendo P. aeruginosa y
ana erobios

1. Sndrome febril en pacient e neutr opnico

2. Meningitis por bacilos gramn egat ivos (slo
meropenem)
3. Infecciones nosocomiales por organismos
multirr esis tent es
4. Infecciones gra ves polimicrobiana s
5. Infecciones por Acinetobacter spp.

Imipenem

IV

40-60 mg/kg/da en 4 dosis

(nios)
0,5-1 g/6-8 h (adultos)

Meropenem

IV

40-80 mg/kg/da en 3-4 dosis

(nios)
0,5-1 g/6-8 h (adultos)

Aztr eonam

IV

100-150 mg/kg/da en
3-4 dosis (nios)
1-2 g/6-8 h (adultos)

Gramn egat ivos incluyendo

P. aeruginosa pero no cubre
gram positivos ni ana erobios

1. Seps is docum enta das por bacilos

gramn egat ivos (espe cialment e en pacient es
con riesgo de deterioro de la funcin rena l)
2. Seps is nosocomial, asociada a van comicina
3. Casos selecciona dos de alergia a los
beta lactm icos
4. Infecciones del tra cto urinar io por bacilos
gramn egat ivos

Amoxicilina-cido
clavulnico

Ora l, IV

Ora l: 40-80 mg/kg/da

(amoxi) 10 mg/kg/da
(clav) en 3 dosis (nios)
500/125 o 875/125 mg/8 h
(adultos)
IV: 100 mg/kg/da en 4 dosis
(nios)
500/100 mg o
1000 -2000 /200 mg /6-8 h
(adultos)

Respe cto a amoxicilina, am pla

el espe ctro contra bacterias
productora s de
beta lactama sas, cubriendo
cocos gram positivos y
gramn egat ivos, bacilos
gramn egat ivos y ana erobios

1. Otitis medi a (nios)

2. Reagudizacin EP OC y neumona bacteriana
EP OC
3. Infecciones de boca y dient es
4. Infecciones del aparat o urinar io
5. Infecciones intraa bdomina les y ginecolgicas
6. Pr ofilaxis en ciruga
7. Seps is de la comun idad sin foco apar ent e

Ora l, IV

Ora l (sultam icilina ):

50 mg/kg/da (am pi) en
2-3 dosis (nios)
375-750 mg*/ 8 h
(adultos)
IV: 150 mg/kg/da (am pi) en
3-4 dosis (nios)
1-2 g (am pi) 0,5-1 g (sulb)
/ 6 h (adultos)

Similar a amoxicilina-cido
clavulnico pero ma yor
espe ctro contra bacilos
gramn egat ivos, incluyendo
P. aeruginosa

1. Infecciones intraa bdomina les nosocomiales

(peritonitis secun darias)
2. Colangitis (tra s instrum enta cin)
3. Infecciones gra ves de piel y tejidos blan dos
4. Sndrome febril en pacient e neutr opnico
5. Neumona y seps is nosocomial

Ampicilina-sulbactam

IV
Piperacilina-ta zobactam

300/37,5 mg/kg/da en 3
dosis (nios)
4/0,5 g/6-8 h (adultos)

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*Por va ora l se emplea en forma de s ter de sulbactam con am picilina (sultam icilina). A nivel int es tina l se hidroliza y se lib eran los 2 component es en proporcin equimolecular. Por va par ent era l se emplea la asociacin en
proporcin 2:1.
EP OC: enferm ed ad pulmonar obs tru ctiva crnica.

Marn M, et al. Ant ibiticos beta lactm icos

1.La amoxicilina (500 mg/8 h) es de eleccin para las infecciones

producidas por S. pyogenes (celulitis, erisipela,
cefalosporina s de tercera generacin, car bapenmicos y
aztreonam .
Sal monella enterica. Resis tencia a amoxicilina del 2040%; resis tencia a amoxicilina-cido clavulnico del 1-5%.
Shigella sonnei. Resis tencia a am picilina del 15-20%;
ausencia de resis tencia a amoxicilina-cido clavulnico18.
Escherichia coli: resis tencia a amoxicilina y piperacilina
alreded or del 40%; aproxima damente el 10% de esta s cepas
son resis tentes a los inh ibidores de las betalactama sas, pero
casi siempre sensible s a cefalosporina s de segunda y tercera
generacin. Una peq uea proporcin de cep as ( 5%),
emergent es en la comun idad y en el hospital son resis tentes
a cefalosporina s y aztr eonam , pero sensible s a cefoxitina y
carbapenmicos 19 .
Klebsiella pneumoniae. La resis tencia a inhibidores de las
beta lactama sas, cefalosporina s de tercera y cuarta
generacin y aztreonam vara am pliamente entr e centr os y
un idades, depe ndiendo de las clona s prevalent es; se sita
entr e el 10 y el 30% y siempre es mayor en las unidades de
cuidados intensivos (UCI). La resis tencia a carbapenmicos
es prcticamente nula19.
En terobacter spp . La resis tencia
a piperacilina-ta
zobactam , cefalosporina s de tercera generacin y
aztreonam vara am pliam ente depe ndiendo de las clona s
prevalent es; se sita entr e el 15-50% y siempre es mayor en
las UCI. La resis tencia a cefepima es de alrededor del 12% y
prcticamente nula a carbapenmicos 20.
P. aeruginosa. Resis tencia a piperacilina, ceftazidima,
cefepi ma , aztr eonam y car bapenmicos entr e el 15-35%,
depe ndiendo de la epide miologa local9.
Prevotella spp . Resis tencia a inh ibidores de las
betalactama sas y carbapenmicos inferior al 5%.
Bacteroides spp . Resis tencia a inh ibidores de las
betalactama sas y carbapenmicos inferior al 5%.

Ind icacio nes cl nicas y dosi ficaci n

En las tablas 3, 4 y 5, junt o con el espectro ant imicrobiano, se
muestran las indicaciones clnicas de los distintos betalac- tm
icos, siempre que constitu yan el tratam iento de eleccin o una
opcin tera putica de primera lnea, as como las dosis habitua
les en pacient es adultos con funcin renal norma l.
El am plio mar gen tera put ico de los beta lactm icos permite
la ut iliz acin de dosis elevadas en infecciones gra ves o
producidas por organ ismos con sensibili dad disminu ida, con
buena toleran cia. La gran ma yora requieren ajustes modera dos
de dosis en pacient es con insuficiencia rena l, mientra s que slo
la mezlocilina y la cefopera zona requieren ajustes en pacient es
con insuficiencia heptica. Las guas de uso prctico, en espe cial
si recoge n datos locale s, son mu y t iles en el man ejo diario de
pacient es21.

Pape l potencia l de los betalact micos

en el trata mien to de los pri nc ipal es snd
romes infecc iosos de l adu lt o
Infecc i n de pie l y part es bla ndas22
Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(1):42-55

51

Marn M, et al. Ant ibiticos beta lactm icos

imptigo). En infecciones invasora s (seps is, fascitis) debe ut

inmensa ma yora en nu es tro pas. Tant o amoxicilinailiz arse penicilina G; en prese ncia de un sndrome de shock
cido clavulnico (1-2 g/8 h) como ceftriaxona (1 g/da),
txico debe aa dirse clindam icina.
asociadas a un macrlido o a una quinolona , constitu yen
2.Las celulitis es tafiloccicas puede n tratar se con una
buenos tratam ientos empricos de la neumona comun itar
cefalosporina ora l de primera generacin. El mismo
ia que precisa ingreso hospitalario. Amoxicilina -cido
tratam iento, o la combinacin amoxicilina-cido
clavulnico es preferible en casos de neumona aspirat iva,
clavulnico, es vlido si se dese an cubrir las dos
mientra s que cepepi ma es una buena opcin si se dese a
etiologas
simultn
eamente
(estafiloccica
y
ampliar el espectro a P. aeruginosa.
estreptoccica).
5. Cefuroxima y amoxicilina-cido clavulnico son buena s
3.Las infecciones gra ves de part es blandas, nosocomiales y a
opciones tera puticas para la neumona nosocomial precoz
menu do polimicrobiana s, puede n tratar se inicialment e
en pacient es intu bados (S. aureus, S. pneu moniae, H.
con un carbapenmico.
influenzae).
6. En el tratam iento emprico de la neumona nosocomial tar da
se emplea genera lment e una combinacin de ant
Infecc io nes de las vas resp iratorias 23-26
ibiticos, en la que suele figurar un beta lactm ico de am
1. La penicilina benzatina por va intramu scular en dosis n
plio espe ctro con actividad frent e a P. aeruginosa; entr e
ica y la amoxicilina ora l (500 mg/12 h) durant e una
ellos, imipenem/meropenem, piperacilina-ta zobactam y
semana constitu yen el tratam iento de eleccin de la
cefepi ma son los m s ut iliz ados. En oca siones se emplean
faringitis estreptoccica.
esq uemas rotat orios. La epide miologa local debe determinar
2. La amoxicilina-cido clavulnico (875-125 mg/8 h) es un
la pauta m s adecua da. La cefta zidima es una buena
buen tratam iento emprico de la otitis medi a aguda
eleccin en casos producidos por P. aeruginosa sensible. El
(neumococo, H. influenzae, Moraxella catarr halis). La
imipenem suele ser de eleccin en casos cau sados por
amoxicilina (1 g/8 h) es el mejor betalactm ico oral para la
enterobacterias productora s de betalactama sas de espe ctro
otitis media aguda neumoccica. La ceftriaxona (1 g/da), IM
extendido y por A. baumannii.
es la alternat iva parenteral m s razonable.
3. La amoxicilina-cido clavulnico (875-125 mg/8 h) es un
buen tratam iento emprico de los episodios de reagudizacin
Endoca rditis ba cte riana 27-29
de la bronquitis crnica.
1.La penicilina es el ant ibitico de eleccin en la endocar ditis
4. La penicilina G (2 mV/6 h) y la amoxicilina oral (1 g/8 h,
causada por estreptococos del grupo viridans; la ceftr iaxona
pacient es de bajo riesgo) son los ant ibiticos de eleccin para
es una buena alternat iva. La ut iliz acin simultn ea de
el tratam iento de la neumona neum occica producida por
gentam icina permite acortar el tratam iento de 4 a 2 semana
cepas con CIM inferior o igua l a 4 g/ml, que son la
s en muchos casos.

52

Enferm Infecc Microbiol Clin 2003 ;21(1):42-55

2.La endocar ditis enteroccica requiere la administra cin de am

picilina y gentam icina durant e un perodo mayor, de ha sta 6
semana s.
3.La cloxacili na (con o sin ge ntam icina al principio) es el tratam
iento de eleccin de la endocar ditis es tafiloccica
producida por cepas sensible s.
4.Las endocar ditis cau sadas por organ ismos del gru po
Hacek se tratan ha bitua lment e con una combinacin de
ampicilina y gentam icina durant e 4 semana s.
5.La combinacin de am picilina y ceftr iaxona (cefota
xima) es una alternat iva eficaz en el tratam iento de
endocar ditis por ent erococos con alta resis tencia a los
aminoglucsidos.
Infecc io nes de l sistema ne rvioso cent ral30-32
1. En la actua lidad, la ceftriaxona y la cefota xima son los ant
ibiticos de eleccin en el tratam iento, tant o emprico
como dirigido, de la ma yora de pacient es con meningitis
bacteriana de la comun idad. Una dosis diar ia de 4 g de
ceftriaxona es adecua da para la meningitis meningoccica,
por H. influenzae, S. agalactiae y S. pneu moniae
(CIM 0,5 g/ml). Para meningitis producidas por
neum ococos m s resis tentes o con sensibili dad no conocida,
debe n emplear se dosis elev adas
de cefota xima
(300 mg/kg/da), asociada inicialment e a vancomicina.
Listeria monocytogenes es resis tente a las cefalosporina s; la
am picilina es el ant ibitico m s adecua do para tratar las
infecciones por este organismo.
2. El meropenem (2 g/8 h) es la mejor opcin para tratar
meningitis por bacilos gramn egat ivos, en el cont exto
nosocomial. Si se usa empricam ent e, es m s pru dent e
asociar lo con van comicina . La cefta zidima, con am
ikacina por va sistmica o intra ventr icular , es adecua da
para la meningitis por P. aerugi nosa producida por cepas
sensible s.
3. La asociacin de cefota xima y metronidazol es la m s ut iliz
ada para el tratam iento del absceso cerebra l. La
cloxacilina (probable ment e asociada a rifam picina) es de
eleccin en el tratam iento de los abscesos producidos por S.
aureus.
Infecc i n intraabdo minal33,34
1.La cefota xima es una buena opcin para el tratam iento de la
peritonitis bacteriana esp ontn ea, que suele prese
ntar se en pacient es cirrticos con ascitis y es tar
producida por ent erobacterias (E. coli) o es tr ep tococos del
grupo viridan s.
2.La peritonitis secun dar ia es una infeccin polimicrobiana
que suele incluir ana erobios y aerobios facultat ivos. La
monotera pia con amoxicilina-cido clavulnico constitu ye
una opcin teraputica muy razona ble en los casos de inicio
en la comun idad. La elev ada ta sa de resis tencias de
Bacteroides fragilis a la cefoxitina contra indica su uso
actua l en monotera pia. Come alternat ivas puede ut iliz
ar se cefota xima/ceftr iaxona o aztreonam , en combinacin
con metronidazol o clindam icina.
3.Tant o los
car bapenmicos
como
la piperacili natazobactam se rese rvan habitua lmente para la peritonitis
postoperat oria (nosocomial).
4.Piperacilina-ta zobactam es un ant ibitico mu y adecua do
para la colan gitis, cau sada ha bitua lment e por

enterobacterias, estreptococos, enterococos y ocasiona lmente

por P. aeruginosa, en pacient es con instrum enta cin previa.

Infecc i n uri naria35,36

cido clavuln ico y la cefuroxima constitu yen buena s
opciones, aun que la primera ofrece una mayor cobertura por
1. La cefuroxima axetil (500 mg/12 h) constitu ye una buena
su mejor actividad frent e a estr eptococos y bacterias ana
opcin tera putica de la cistitis no complicada.
erobias. En sepsis gra ves es convenient e aa dir un
2. El tratam iento definitivo de la pielonefritis aguda debe
aminoglucsido.
guiarse por el ant ibiograma . La cefixima oral (400 mg/da) y
la ceftr iaxona intramu scular (1 g/da) son adecua das 2. En los pacient es con seps is nosocomial el tratam iento
emprico debe abarcar tam bin P. aeruginosa, estafilococos
como tratam iento am bulatorio. Si exis ten criterios de
resis tent es a la meticilina (en espe cial en prese ncia de
ingreso, puede administrar se aztr eonam (1 g/8 h)
cat teres) y otra s bacterias mu ltirr esis tent es, segn la
combina do inicialmente con ampicilina o una quinolona.
epide miologa local. La ma yora de pauta s incluyen un
beta lactm ico con actividad anti-Pseudomonas como
Infecc i n osteoa rti cu lar22
piperacilina-ta zobactam o un imipenem, asociado a
1. Los beta lactm icos son el tratam iento de eleccin de un
amikacina y en ocasiones a vancomicina .
buen nm ero de artr itis sp ticas: cloxacilina en las artr
itis es tafiloccicas, penicilina en las es tr ep toccicas y
Neut ropenia febril 38-41
ceftriaxona en la gonoccica.
1. Los beta lactm icos son un component e fundamenta l del
2. Asimismo la cloxacilina es el tratam iento estn dar, por va
tratam ie nto emprico de los episodios febrile s en el pacie nte
intra venosa, de la osteomieli tis es tafiloccica; en la
neutr opnico. La pauta estn dar consiste en la asociacin de un
actua lidad exis ten mejores alternat ivas (rifam picina ,
beta lactm ico con actividad ant i-Pseudomonas y un am
quinolona s, cotr imoxazol) si se quiere ut iliz ar la va ora l.
inoglucsido, pero se han ut iliz ado tam bi n beta lactm
3. En la fase inicial de la osteomieli tis por P. aeruginosa es
icos en monotera pia (cefta zidima, imipenem) y asociaciones de
convenient e administrar un beta lactm ico con actividad
2 beta lactm icos (cefta zidima m s piperacilina). En la actua
ant i-Pseudomonas (cefta zidima) y un am inoglucsido,
lidad, debido al aum ento de las infecciones estreptoccicas
aun que una vez estabilizada la infeccin se cont ine con
docum enta do en estos pacie ntes, se prefie re ut iliz ar compues
otra pauta (por lo genera l ciprofloxacino).
tos con buena actividad frente a gram positivos y P. aeruginosa,
37
como cefepi ma , piperacilina-ta zobactam o carbapenmicos.
Sepsis de origen no clasi ficado
1. Los pacient es con seps is de la comun idad sin foco de orige
n apar ent e, debe n recibi r un tratam iento ant ibitico
Efec tos adve rsos
activo como mnimo frente a E. coli y S. aureus, que son los
microorgan ismos de ma s capacidad patgena que se aslan
Los efectos adversos son poco frecuent es (ta bla 6) y genera
con mayor frecuencia en esta situa cin. La amoxicilinalment e de poca importan cia clnica, ya que es tos

TABLA 6. Reacc io nes adve rsas de los antibiticos betalact micos

Reacc i n

Efec to

Local

Dolor, indura cin, miositis, flebi tis

Hipersensibili dad

Exant ema, prur ito, urt icar ia, fieb re, escalofros, exant ema maculopapular, sndrome de
Stevens-John son, ana filaxia, enferm ed ad del suero, ede ma lar ngeo, angiodede ma, dermat

itis Gastroint es tina l

Diarr ea, nu seas, vmitos, dolor abdomina l, colitis por Clostri dium difficile

Hemat olgica

Anemia, pru eba de Coombs positiva, an emia hemoltica, leucope nia, neutr openia, linfope nia,
eosinofili a, trombocitosis, trombocitope nia, tra stornos de la agregacin plaquetar ia, alargam
iento de los tiempos de coagulacin, hemorra gia

Hep t ica

Elev acin de las tran sam ina sas (ALT/AST), hep at itis, elev acin de la fosfata sa
alcalina y/o bilirru bina

Sistema nervioso centra l

Cefalea, mar eo, somnolencia, confusin, temblor, mioclonas, convulsiones, encefalopat a

Genitourinar io

Vaginitis, nefritis int ersticial

Sobreinfeccin

Muguet, can didiasis vagina l, infecciones por bacterias resis tent es

ALT/AST: alan ino am inotran sfera sa/asp artat o am inotran sfera sa.

frma cos actan sobre sustrat os enzimt icos no prese ntes en

las clulas eucariota s del hombre o de los animales. Poseen
una cierta accin irr itat iva directa sobre el aparat o digestivo
y sobre el msculo o la vena , depe ndiendo de la va por la que
se administran , pudiendo cau sar flebi tis o miositis. En
cam bio, su espe cial es tru ctura favorece la apar icin de
man ifestaciones de hipersensibili dad: exant ema s, ede ma
s, hemlisis, hemocitopenias y rar os accident es genera les
gra ves como el shock ana filctico 42. Se ha calculado en
1/104-1/105 los accide nt es gra ves por hipersensibili dad, en
espe cial con la administra cin va parenteral de penicilina.
La hipersensibili dad puede ser cru zada entr e los
beta lactm icos, part icularm ent e entr e las penicilina s
con car bapenema s y cefalosporina s (5-15%), pero no es t
demostra da entr e las penicilina s y los monobactan es.
Pu ede n cau sar acciones adversas por disbacteriosis, con
colonizacin y superinfeccin por bacterias endgena s resis
tentes u hongos, pudie ndo man ifestar se por tra stornos
digestivos o vaginales. Las disbacteriosis estn en relacin directa
con la amplitu d del espectro ant ibitico, con la dosis y con la
concentra cin del ant ibitico en las mucosas y la piel,
colonizadas por flora norma l43.
Pu ede n apar ecer convulsiones y crisis mioclnicas si se ut
iliz an dosis elev adas, sobre todo en pacient es con alteracin de
la funcin renal. En este sentido, el imipenem posee una ma yor
capacidad irr itat iva sobre el sistema nervioso centra l que el
resto de betalactm icos.

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